Оспа обезьян

Классификация ^{[1, 2]}:  

• В 04 - Инфекция, вызванная вирусом обезьяньей оспы, легкой степени. Подтвержденный случай (ПЦР положительный, дата) 
• В 04 - Инфекция, вызванная вирусом обезьяньей оспы, (ПЦР положительный, дата) тяжелой степени. Осложнение: Сепсис, септикопиемия. Флегмона правого бедра. ИТШ 1 ст.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-8,12]

Инкубационный период – 5-21 дней (в среднем от 6 до 13 дней)

Жалобы и анамнез:

• острое начало лихорадки (> 38,5^oC);
• головная боль;
• лимфаденопатия:
• миалгия (мышечная боль);
• боль в спине;
• слабость (выраженная астения);
• необъяснимая острая сыпь на разной стадии развития (макула, папула, везикула, пустула).

 
Выделяют следующие периоды развития заболевания:

1. начальный период (продолжительностью 0-5 дней), для которого, характерна:

• лихорадка;
• головная боль;
• лимфаденопатия (локальная или генерализованная);
• боли в спине;
• миалгия;
• выраженная астения.

Лимфаденопатия является патогномоничным симптомом оспы обезьян по сравнению с другими болезнями со схожими первоначальными симптомами (ветряная оспа, корь, натуральная оспа); характерная локализация лимфаденопатии – шейная и паховая области.

2. период высыпаний на коже, который обычно начинается через 1-3 дня после повышения температуры. Высыпания чаще концентрируются на лице и конечностях, чем на туловище. В основном, они поражают лицо (95%), ладони и подошву стоп (75% случаев).  Энантема локализуется на слизистой оболочке полости рта (70%), гениталий (30%), конъюнктивы и роговицы глаз (20%), прямой кишки (ассоциируется с болью в области заднего прохода, проктитом, тенезмами, диареей).

• появление в первые 2 дня макул (поражений кожи с плоским основанием) на языке и в ротовой полости, затем на лице, туловище с распространением на верхние и нижние конечности, затем на кисти и стопы, включая ладони и подошвы стоп;
• к 3-му дню высыпаний очаги прогрессируют от пятнистых (плоских) до папулезных (приподнятых);
• к 4-5-му дню поражения становятся везикулезными (возвышаются и заполнены прозрачной жидкостью);
• к 6-7-му дню поражения становятся пустулезными (заполненными непрозрачной жидкостью), резко приподнятыми, обычно круглыми и твердыми на ощупь (глубоко расположенными). В пустулах развивается углубление в центре (пупок). Пустулы сохраняются в течение 5-7 дней, прежде чем начнут покрываться коркой;
• к концу 2-й недели пустулы покрываются корками и струпьями. Струпья сохраняются в течение недели, прежде чем начнут отпадать;
• часто элементы экзантемы болезненны, в периоде образования корочек характерен выраженный зуд;
• элементы высыпаний варьируются в размере от 0,5 до 1 см в диаметре, от единичных высыпаний до нескольких тысяч элементов у одного пациента.

 
Шкала тяжести кожных проявлений (ВОЗ):

• легкие (менее 25 элементов);
• средней тяжести (25-99 элементов);
• тяжелые (100-250 элементов);
• очень тяжелые (более 250 элементов).

Факторы риска тяжелого и осложненного течения оспы обезьян [2,4,5]:

Наиболее тяжелое течение оспы обезьян может отмечаться:

·у детей в возрасте до 10 лет;

·у лиц, живущих с ВИЧ и с другими иммунодефицитными состояниями;

·у лиц с ослабленным иммунитетом (например: лейкемия, лимфома, генерализованное злокачественное новообразование, трансплантация солидных органов, терапия алкилирующими агентами, антиметаболитами, облучением, ингибиторами ФНО, кортикостероидами в высоких дозах, реципиентов с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток <24 месяцев после трансплантации или ≥24 месяцев, но с заболеванием "трансплантат против хозяина" или рецидивом заболевания, или с аутоиммунным заболеванием с иммунодефицитом в качестве клинического компонента).

·у лиц с наличием атопического дерматита, с другими активными эксфолиативными кожными заболеваниями (например: экзема, ожоги, импетиго, инфекция, ветряной оспа, герпетическая инфекция, тяжелые угри, тяжелый пеленочный дерматит с обширными участками оголенной кожи, псориаз или болезнь Дарье [фолликулярный кератоз]);

·у лиц с тошнотой и рвотой, болезненной шейной лимфаденопатией вызывающей дисфагию и нарушения глотания; у лиц расстройствами зрения, гепатомегалией, сепсисом, дегидратацией, респираторный дистресс синдромом или расстройством сознания;

·у лиц с измененными лабораторными показателями, в частности повышенными трансаминазами (АЛТ, АСТ), низким плазменным альбумином, лимфоцитозом, тромбопенией.

Осложнения:

·бактериальная инфекция кожи (целлюлит, абсцесс, некротизирующие очаги);

·экстравазация (в фазе образования корочек) ведущая к дистрибутивному шоку;

·массивная эксфолиация кожи, требующая проведения хирургической кожной пластики;

·обезвоживание за счет диареи и рвоты (7%);

·абсцедирующий процесс в ротоглотке с обструкцией дыхательных путей;

·бронхопневмония;

·энцефалит;

·сепсис;

·кератит.

Стандартное определение случая оспы обезьян (С учетом рекомендации ВОЗ от 24 июня 2022 г.) ^[12].  

 
Физикальное обследование:

• оценка уровня сознания;
• осмотр кожных покровов;
• пальпация лимфатических узлов, живота, печени, селезенки
• оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей;   
• (гиперемия задней стенки глотки, конъюнктив);
• ректальное исследование
• термометрия (предпочтительна бесконтактная);
• измерение АД, ЧСС, ЧДД;
• аускультация
• пульсоксиметрия в покое и при нагрузке (по показаниям).

 
Критерии степени тяжести оспы обезьян:

Специфические методы исследования:

·Детекция ДНК методом ОТ- ПЦР. Мазок из ротоглотки и носоглотки (только на стадии лихорадки – 1-4 день, как дополнительный образец, так как может быть отрицательным), в стадии высыпаний – биоматериал из пораженных участков кожи (мазки экссудата, покрышки с везикул или пустул или струп с участка поражения). Определение антигенов не рекомендуется, так как не специфично на оспу обезьян.

·В качестве проб для диагностического исследования (в порядке приоритетности) используют:

Øсодержимое кожных поражений (в зависимости от стадии болезни – везикул, пустул, корочки, соскоб со дна пузырьков, макул или папул – требуется инвазивная пункционная биопсия. Взятие биопсии с участка поражения на макулярной стадии следует рассматривать только при наличии клинических показаний (данную манипуляцию должен выполнять только персонал с соответствующей подготовкой);

ØОТ-ПЦР тестирования крови не рекомендуется, виремия возникает на ранних стадиях инфекции, обычно в продромальном периоде, и до того, как кожные поражения проявятся. Поэтому тестирование крови на вирусную ДНК не рекомендуется;

Øв случае смерти – аутопсийный материал.

Сроки взятия материала в зависимости от стадии болезни:

 
Общеклинические методы исследования:

• общий анализ крови с определением абсолютного и относительного количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита (гемоконцентрация), лейкоцитов, тромбоцитов, показателей лейкоцитарной формулы (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения; при присоединении или активации бактериальной флоры: лейкоцитоз, «сдвиг формулы влево», повышение СОЭ;
• общий анализ мочи: альбуминурия, лейкоцитурия, гемоглобинурия (на высоте температуры).

Показания для консультации специалистов:

• консультация реаниматолога – для диагностики осложнений, определения показаний перевода в ОРИТ;
• консультация пульмонолога - для пациентов с сопутствующей патологией бронхолегочной системы;
• консультация кардиолога – при изменениях на ЭКГ, ЭхоКГ, для коррекции лечения пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией;
• консультация эндокринолога – пациентов с сопутствующим сахарным диабетом в случае трудностей в коррекции гипергликемии;
• консультация нефролога – для лиц с хроническими болезнями почек, в том числе на гемодиализе;
• консультация проктолога – для лиц с проктитом, жалобами на боль в аноректальной области;
• консультация дерматолога – для диагностики изменений на коже и слизистых оболочках, для коррекции лечения пациентов с сопутствующими дерматозами и ИППП;
• консультация невролога – при развитии неврологических проявлений;
• консультация психолога, психиатра (по показаниям) – для обеспечения психологической поддержки;
• консультация клинического фармаколога – для рационального подбора лекарственных средств с учетом их взаимодействия;
• консультация офтальмолога – для пациентов с имеющимися поражениями глаз.

Диагностический алгоритм:(схема)


 

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

· Серологическая диагностика (ИФА) – обнаружение специфических антител, сыворотка крови: обнаружение специфических антител IgM. Обнаружение антител в плазме или сыворотке не следует использовать как самостоятельное исследование для диагностики оспы обезьян. Однако обнаружение антител IgM у пациентов, недавно перенесших острое заболевание, или IgG в парных образцах сыворотки, взятых с промежутком не менее 21 дня с первым образцом, взятым в течение первой недели болезни, может помочь в диагностике, если протестированные образцы дают неоднозначные результаты, однако обнаружение антител, так же, как и обнаружение антигена, неспецифично для оспы обезьян.

Процедура забора и тип биологического материала для диагностического подтверждения инфекции вирусом оспы обезьян: (Методы забора и транспортировки биологического материала для диагностического подтверждения инфекции вирусом оспы обезьян.

1)    Процедура сбора мазков из носоглотки и ротоглотки

После маркировки стерильной пробирки или контейнера, используется стерильный сухой тампон из полиэстера (или с вирусной транспортной средой) для взятия образца с миндалин, глотки или носоглотки. Ношение перчаток, халата, маски и очков может защитить вас, если у пациента появляется рвотный рефлекс или кашель. Затем поместите весь тампон в стерильную пробирку или отломите конец ручки тампона в 1,5 или 2 мл пробирку. Сбор не менее двух образцов от каждого пациента.

2)    Процедура сбора экссудата и корки с участка поражения (везикул и пустул)

Обязательно маркируйте все стерильные контейнеры необходимыми данными о пациенте. Используйте одноразовый скальпель или ланцет, чтобы вскрыть и удалить верхнюю часть везикулы или пустулы (не макулы или папулы). Вы можете сохранить корку поражения для тестирования и поместить ее в стерильный контейнер.

После этого возьмите мазок у основания поражения стерильным тампоном из полиэстера, чтобы собрать жидкость или материал. Либо отломите конец аппликатора в пробирку с завинчивающейся крышкой объемом 1,5 или 2 мл, либо поместите весь тампон в стерильный контейнер, повторите процедуру как минимум еще на одном поражении в другой части тела.

Необходимо собрать как минимум два образца для каждого пациента из двух разных частей тела.

3)    Процедура сбора струпьев (корок).

Сбор корок проводится таким же образом, как описано для корки поражения кожи.  Сначала пометьте все стерильные контейнеры необходимыми данными о пациенте, продезинфицируйте поражение спиртовой салфеткой и дайте ему высохнуть. Затем с помощью стерильного скальпеля, ланцета, кюретки или иглы удалите не менее двух корок с разных частей тела и каждую поместите в отдельные подходящие стерильные пластиковые пробирки.

4)    Процедура забора сыворотки (ИФА)

После дезинфекции места сбора наберите 10 мл венозной крови в вакутейнер. Пробирка для сыворотки только с активатором свертывания или пробирка для отделения сыворотки, которая содержит как активатор свертывания, так и гель. После сбора цельной крови дайте крови свернуться, оставив ее при комнатной температуре. Обычно это занимает около 15-30 минут, не более 60 минут. После этого отцентрифугируйте образец, чтобы полностью отделить сыворотку от клеток крови. После центрифугирования сыворотки используйте стерильную технику для переноса сыворотки в криопробирки с герметичными завинчивающимися крышками

Хранение образцов

Храните образцы в холоде (+4°C) во время транспортировки

Образцы следует хранить в холодильнике (2-8° C) или замораживать (-20 °C) (особенно >7 дней) в течение часа после сбора и доставлять в лабораторию как можно скорее после сбора.

Тройная упаковка

Инфекционный образец помещается в первичный водонепроницаемый контейнер с надлежащей идентификационной маркировкой. Затем этот контейнер заворачивают в абсорбирующий материал. Далее первичные контейнеры, каждый из которых обернут абсорбирующим материалом, помещают во вторичную водонепроницаемую упаковку, такую как герметичный пластиковый пакет или пластиковый контейнер с крышкой. Эти вторичные упаковки также маркируются для целей идентификации и помещаются в окончательную жесткую внешнюю коробку. Очень важно поместить заполненную форму направления и другую необходимую документацию в эту коробку, а не непосредственно в первичный или вторичный контейнер. Наконец, после того как мы убедились, что упаковка герметична, поместите транспортировочный контейнер в холодильник или на пакеты со льдом, чтобы сохранить холодовую цепь во время транспортировки.

При отсутствии у больного кожных поражений, что может иметь место в ранней стадии болезни берут мазки с задней стенки глотки и миндалин. Можно брать как сухие мазки, так и мазки с транспортной средой для вирусов (вирусологическая транспортная среда, содержащая противогрибковые и антибиотиковые добавки). Процедуру осуществляют с помощью тампонов на стержне, который затем опускают в пластиковую пробирку или флакон и герметически её закрывают. Мазки из зева следует брать и при недостаточном количестве материала из кожных поражений.

• Кровь берут из локтевой вены в количестве 4.5 мл в вакуумную пробирку с ЭДТА (категорически нельзя использовать гепарин).
• В случае смерти больного с подозрением на оспу обезьян при аутопсии берут фрагменты кожи с поражениями, кусочки лимфатических узлов и внутренних органов (лёгких, печени, почек, селезёнки) (предпочтительнее с макроскопически видимыми поражениями).

• определение   электролитов (К+, Na+,Mg ++,Ca++), АЛТ, АСТ, билирубина (изменения при нарушении водно-электролитного обмена, при наличии сопутствующей патологии печени и развитии осложнений);
• определение общего белка и альбумина (снижение при вирусном и сопутствующем поражении печени, развитии осложнений);
• мочевина и креатинин (повышение - сопутствующая патология почек, развитие осложнений);
• глюкоза (повышение - сопутствующая патология);
• исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови: (уровень СРБ коррелирует с тяжестью воспалительного процесса;
• прокальцитонин – при подозрении на сепсис
• коагулограмма с определением ПВ, МНО, АЧТВ, фибриногена - для оценки состояния системы гемостаза (повышение содержания фибриногена может коррелировать с выраженностью воспалительного процесса)
• тропонин (повышение при тяжелом течении заболевания, миокардите и риске коронарного события);
•  исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH,   бикарбонатов, лактата проводится госпитализированным пациентам с признаками ОДН (и при SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки).

• рентгенография грудной клетки необходима для дифференциального диагноза, исключения легочных осложнений; 
• УЗИ брюшной полости, лимфатических узлов определяет признаки лимфаденита, лимфаденопатии, реже гепатоспленомегалии, сканирование мягких тканей рекомендуется для исключения гнойных инфильтратов и абсцессов;
• по показаниям проводят тонкоигольную биопсию лимфоузлов.

• посев крови на стерильность и гемокультуру (по показаниям- при подозрении на сепсис);
• посев мокроты, мазка из носоглотки (по показаниям - при подозрении на присоединение бактериальной флоры для подбора рациональной антибиотикотерапии.

• электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях по показаниям.
• эхокардиография (ЭхоКГ) показано пациентам при подозрении на миокардит, эндокардит, острую сердечную недостаточность (кардиогенный шок), инфаркт миокарда по ЭКГ, в случае увеличения уровня тропонина, признаках тампонады сердца, при желудочковой аритмии (по показаниям в ОРИТ).  

1. Бессимптомные контактные лица;
2. Пациенты после выписки из стационара.

1. прямой физический контакт кожа к коже (например, прикосновение, объятие, поцелуй, интимный или сексуальный контакт);
2. контакт с загрязненными материалами, такими как одежда или постельное белье, включая материал, смещенный с постельного белья или поверхностей во время обработки белья или уборки загрязненных помещений;
3. длительное контактирование с дыхательными путями лицом к лицу в непосредственной близости;
4. воздействие на дыхательные пути (т. е. возможное вдыхание) или воздействие материала поражения на слизистую оболочку глаз (например, струпья/корочки) от инфицированного человека.

• вдыхание капель или пыли при уборке загрязненных помещений;
• воздействие на слизистую из-за брызг биологических жидкостей;
• физический контакт с больным обезьяньей оспой, включая прямой контакт во время полового акта. Это включает контакт лицом к лицу, кожа к коже или рот к коже или контакт с биологическими жидкостями или загрязненными материалами или предметами (фомиты);
• обычно совместное проживание (постоянно или время от времени) в течение предполагаемого инкубационного периода с человеком, у которого была диагностирована оспа обезьян;
• ранение проникающими острыми предметами из зараженного устройства или через загрязненные перчатки.

• без прямого контакта, но в непосредственной близости в той же комнате или в помещении, где находится больной обезьяньей оспой с симптомами, если он не носит соответствующие СИЗ.

• контакт с человеком с подтвержденным, вероятным или подозреваемым заболеванием оспы обезьян или с окружающей средой, которая может быть контаминирована вирусом оспы обезьян, при ношении соответствующих СИЗ и без каких-либо известных нарушений СИЗ или процедур надевания и снятия;
• контакт с населением, например, нахождение на открытом воздухе с симптоматическим случаем без непосредственной близости или физического контакта;
• отсутствие известных контактов с больным обезьяньей оспой с симптомами за последние 21 день, ИЛИ
• лабораторный персонал, работающий с рутинными клиническими пробами крови или другими образцами, не имеющими прямого отношения к диагностическому тестированию на оспу обезьян.

• Пассивный мониторинг – контактным лицам  предоставляется информация о признаках/симптомах заболевания,  в случае их появления   как связаться с врачом общей практики (ВОП), медицинским работником  первичной медико-санитарной помощи (ПМСП).
• Активный мониторинг — сотрудники ПМСП несут ответственность за проверку не реже одного раза в день, чтобы увидеть, есть ли у человека, находящегося под наблюдением, признаки / симптомы, о которых он сообщил сам.
• Прямой мониторинг — это вариант активного мониторинга, который включает как минимум ежедневные физические посещения или визуальный осмотр с помощью видео на наличие признаков болезни.
• Контактное лицо, у которого появились первоначальные признаки/симптомы, без сыпи, должно быть изолировано и в течение следующих семи дней для внимательного наблюдения  за появлением признаков сыпи.

• После выписки из стационара медицинское наблюдение реконвалесцентов, перенесших заболевание в среднетяжелой, тяжелой степени продолжается в домашних условиях под наблюдением врача ПМСП.
• Сроки наблюдения определяются индивидуально в зависимости от общего состояния реконвалесцента. Рекомендуется всем пациентам с оспой обезьян воздержаться от сексуальной активности до момента отшелушивания корок и формирования реэпителизированного слоя кожи под ними.
• Очень важно обеспечить пациентам поддержку психического здоровья и социальную поддержку. Обеспечение психологической поддержки осуществляется на уровне ПМСП психологом или социальным работником, или специально обученной медицинской сестрой. Ненавязчиво, аккуратно предлагается практическая помощь с целью:

• Режим постельный - до нормализации температуры тела.
• Диета - ввиду поражения ротовой полости и сложностей при проглатывании пищи следует исключить никотин, острую, кислую пищу и маринады; блюда необходимо подавать комнатной температуры.

• Парацетамол 1г каждые 6-8 часов (не более 4г сутки, 2г в сутки при хроническом заболевании печени), детям 10-15мг/кг разовая доза до 40-60мг/кг/сутки.

Этиотропное лечение – Тековиримат

Режим дозирования у взрослых: пероральное введение по 600 мг х 2 раза в день в течение 14 дней. Доступен также и для в/в введения (медленное введение дозы в течение 6 часов): при весе пациента от 35 кг до 120 кг – 200 мг каждые 12 часов, более 120 кг – 300 мг каждые 12 часов. Длительность лечения – 14 дней.

Из-за ограниченной доступности противовирусных препаратов их использование может рассматриваться у лиц с риском тяжелого заболевания или для тех, у кого развивается тяжелое течение заболевания.

1. Питьевой режим при отсутствии противопоказаний должен быть усилен с целью оральной дезинтоксикации: вода, супы, чай, растворы для пероральной регидратации и увлажнения слизистых оболочек.
2. Внутривенные растворы следует назначить по показаниям с целью дезинтоксикации, коррекции гемоконцентрации – только пациентам при наличии рвоты, диареи и невозможности перорального приема жидкостей.
3. купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения, в том числе снятие одежды или применение НПВС:

• Взрослые: 1 г внутривенно каждые 6-8 часов. Максимальная доза 4 г каждые 24 часа или 2 г, если в анамнезе хроническое заболевание печени.
• Новорожденные: пероральная доза 10-15 мг/кг каждые 6 часов. Максимальная доза 40 мг/кг/сут; внутривенная доза 7,5 мг/кг каждые 6 часов, максимальная доза 30 мг/кг/сут.
• всем остальным детям: 10-15 мг/кг каждые 6 часов, максимальная доза 60 мг/кг/сут.

4. с целью умеренного обезболивания – Парацетамол.

• вводить в течение короткого периода времени под наблюдением врача.

5. при выраженном болевом синдроме – Трамадол.

6. при выраженном болевом синдроме – морфин (предпочтительна пероральная доза, если пациент может переносить; используйте только таблетки с немедленным высвобождением при острой боли)

• контролируйте САД и ОР перед введением морфина (подождите до низкого САД или частоты дыхания).

7. Антигистаминные лекарственные средства:
   • Взрослые: Лоратадин по 10 мг один раз в день.
   • Дети (> 30 кг): Лоратадин по 10 мг один раз в день.

• Взрослые: 8 мг внутривенно каждые 12 часов или 4 мг внутривенно каждые 8 часов по мере необходимости.
• Детям: 0,15 мг/кг перорально или внутривенно по 0,15 мг/кг каждые 12 часов, максимальная доза 8 мг.

• Только для взрослых: 12,5–25 мг перорально каждые 4-6 часов по мере необходимости (может увеличить интервал QT).

• Взрослым: Омепразол в дозе 40 мг внутривенно каждые 24 часа.
• Детям: Омепразол: 5-10 кг: 5 мг один раз в день; 10-20 кг: 10 мг один раз в день; ≥ 20 кг: 20 мг один раз в день.

• Терапия первой линии заключается в беседе с консультантом по психическому здоровью.
• При умеренной или сильной тревоге можно рассмотреть возможность применения диазепама, но его применению должна предшествовать оценка психического состояния пациента профильным специалистом.

• Взрослые: Диазепам 2-10 мг внутривенно каждые 6-8 часов по мере необходимости, пока пациент может защитить свои дыхательные пути.

Показания для экстренной госпитализации:
Заболевания с клиникой интоксикации и сыпи независимо от степени тяжести.
 

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.