Опухоли средостения

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)

Злокачественное новообразование вилочковой железы (C37), Злокачественное новообразование сердца, средостения и плевры (C38)
Онкология

Общая информация

Краткое описание


Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» марта 2019 года
Протокол №58

Опухоли средостения – собирательный термин, служащий для обозначения новообразований различного генеза, происходящих из разнородных тканей и объединенных в одну нозологическую форму лишь благодаря единым анатомическим границам [1-4] (УД-А).

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Опухоли средостения

Код(ы) МКБ-10:
МКБ-10
Код Название
С37 Злокачественные новообразования вилочковой железы
С38 Злокачественные новообразования сердца, средостения и плевры
С38.0 Сердца
С38.1 Переднего средостения
С38.2 Заднего средостения
С38.3 Средостения неуточненной части
С38.4 Плевры
С38.8 Поражение сердца, средостения и плевры, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 г./2018 г.
 
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ – аланинтрансаминаза;
АСТ – аспартаттрансаминаза;
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения;
в/в – внутривенно;
в/м – внутримышечно;
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
Гр – грей;
ЕД – единицы;
ЖКТ – желудочно – кишечный тракт;
ЗНО – злокачественное новообразование;
ИГХ – иммуно-гистохимическое исследование;
ИФА – иммуноферментный анализ;
КТ – компьютерная томография;
ЛТ – лучевая терапия;
МРТ - магнитно-резонансная томография
ПХТ – полихимиотерапия;
ПЭТ – позитронно – эмиссионная томография;
РОД – разовая очаговая доза;
СОД – сумарно-очаговая доза;
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
ССС – сердечно - сосудистая система;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ЭКГ – электрокардиография;
ЭКГ – электрокардиограмма;
ЭхоКГ – эхокардиография.
TNM – Tumor Nodulus Metastasis – международная классификация.
per os- перорально;
 
Пользователи протокола: онкологи, хирурги, терапевты, врачи общей практики, пульмонологи, фтизиатры.
 
Категория пациентов: взрослые.
 
Шкала уровня доказательности:
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.риском систематической ошибки.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
D Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
GPP Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация


ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ [5] (УД-А):


Эпителиальные опухоли:
  • Тимома;
  1. Тип А (веретеноклеточный, мозговой);
  2. Тип АВ (смешанный);
  3. Тип В1(лимфоцитарный);
  4. Тип В2 (кортикальный);
  5. Тип В3 (эпителиальный).
  • Микронодулярная тимома);
  • Метапластическая тимома;
  • Склерозирующая тимома;
  • Липофиброаденома.

Рак вилочковой железы (включая нейроэндокринные, эпителиальные опухоли тимуса):
  • Плоскоклеточный рак;
  • Базалиоидный рак;
  • Мукоэпидермоидный рак;
  • Лимфоэпителиомаподобный рак;
  • Карциносаркома ;
  • Светло клеточный рак;

Аденокарцинома:
  • Папиллярная аденокарцинома;
  • Карцинома с t транслокацией;

Высокодифференцированная нейроэндокринная карцинома (карциноид):
  • Типичный карциноид;
  • Атипичный карциноид;

Высокодифференцированная нейроэндокринная карцинома:
  • Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома;
  • Мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома;
  • Недифференцированная карцинома.


Смешанные эпителиальные включая нейроэндокринные карциномы:
Герминогенные опухоли средостения;
Одного гистологического типа:

  • Семинома;
  • Эмбриональная карцинома;
  • Опухоль желточного мешка;

Хориосаркома :
  • Тератома взрослая;
  • Тератома невзрослая.

Более одного гистологического типа:

  • Полиэмбриома;

Герминогенные опухоли средостения с соматическим типом озлокачествления;

Герминогенные опухоли средостения ассоциированные с гематологическим озлокачествлениями;
  • Медиастинальная лимфома и гемопоэтические неоплазмы;
  • Б-клеточные лимфомы;
  • Первичная  Б-клеточная лимфома;
  • Экстранодулярная тимусная Пограничная Б-клеточная лимфома  MALT типа;
  • Б-клеточная лимфома Б-клеточная лимфома клеточная лимфома;

Т – клеточные лимфомы:
  • Предшественник Т-лимфобластной лимфомы;
  • Предшественник Т-лимфобластной лейкемии.

Ходжкинская лимфома средостения:
  • Серой зоны между Ходжкинскими и неХоджкинскими лимфомами;
  • Гистиоцитарные,дендритические опухоли;
  • Лангергансоклеточный  гистиоцитоз;
  • Лангергансоклеточная саркома;
  • Гистиоцитарная саркома;
  • Злокачественный  гистиоцитоз;
  • Фолликулярная дендритические опухоли;
  • Фолликулярная дендритические саркома;
  • Интердигититационная дендритические опухоли;
  • Интердигититационная дендритические саркома;
  • Миелоидная саркома и острая миелоидная лейкемия.

Мезенхимальные опухоли тимуса и средостения
  • Тимолипома;
  • Липома средостения;
  • Липосаркома;
  • Солирная фиброма;
  • Синовиальная саркома;
  • Сосудистый неоплазмоз;
  • Рабдомиосаркома;
  • Лейомиоматозная опухоль;
  • Опухоли периферических нервов;
  • Редкие опухоли средостения;
  • Эктопированные опухоли тимуса;
  • Эктопированные тиреоидные опухоли;
  • Эктопированные паратиреоидные опухоли.

 
ТNМ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ [5] (УД-А)

Т – первичная опухоль:
ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО – нет доказательств первичной опухоли;
Т1 – опухоль полностью инкапсулирована или распространяющаяся в средостенный жир, может включать медиастинальную плевру
Т1а – опухоль не переходит на медиастинальную плевру
Т1b – опухоль переходит на медиастинальную плевру
Т2 – опухоль прорастает в перикард (частично или на всю толщину)
Т3 – опухоль переходит на соседние структуры такие как:

  • перикард;
  • медиастинальная плевра;
  • грудная стенка;
  • легкие;
  • диафрагмальный нерв;
  • верхняя полая вена;
  • брахиоцефальная вена;
  • внеперкардиальная легочная артерия или вена.

Т4 – опухоль переходит на соседние структуры такие как:

  • аорта;
  • внутриперкардиальная легочная артерия;
  • миокард;
  • трахея;
  • пищевод;

 
N - региональные л/узлы:
NХ – недостаточно данных для оценки л/узлов;
NО – нет региональных метастазов;
N1 – метастазы в передние медиастинальные л/узлы;
N2 – метастазы в глубоких внутригрудных или шейных лимфатических узлах.
 
M - отдаленный метастаз:
M0 – нет плеврального, перикардиального или отдаленного метастаза;
M1 – отдаленный метастаз;
M1a – отдельный плевральный или перикардиальный узел(ы);
M1b – отдаленные метастазы вне плевры или перикарда.
 
Классификация стадий тимомы:
Стадия I       -    T1N0M0
Стадия II      -    T2N0M0
Стадия IIIA  -    T3N0M0
Стадия IIIB  -    Т4N0M0
Стадия IVA  -    Любой TN1M0
                          Любой TN0-N1M1a
Стадия IVB   -   Любой TN2M0-M1a
                          Любой T Любой NM1b
Доброкачественными считают только инкапсулированные тимомы без имплантатов или метастазов.
 

Диагностика


МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Клинические проявления в зависимости от стадии и локализации:

  • боли за грудиной;
  • синдром верхней полой вены (отсутствие или наличие расширение, набухание вен шеи, отечности лица, шеи или верхнего плечевого пояса);
  • одышка при физической нагрузке;
  • осиплость голоса;
  • слабость;
  • потливость по ночам;
  • субфебрильная температура;
  • похудание.

Анамнез:

часто новообразования средостения длительное время протекают бессимптомно, и их случайно обнаруживают при профилактическом рентгенологическом исследовании грудной клетки.
При более поздних стадиях наиболее частыми симптомами являются боли, возникающие вследствие сдавления или прорастания опухоли в нервные стволы или нервные сплетения.
Поражение возвратного гортанного нерва проявляется осиплостью голоса, диафрагмального нерва - высоким стоянием купола диафрагмы.
Проявлением компрессионного синдрома является и сдавление крупных венозных стволов и, в первую очередь, верхней полой вены (синдром верхней полой вены). У больных появляются боли в груди, одышка, отечность и синюшность лица, верхней половины туловища, набухание вен шеи и грудной клетки. При сдавлении трахеи и крупных бронхов возникает кашель и одышка. Сдавление пищевода может вызвать дисфагию.
 
Физикальное обследование:

  • ассиметричность грудной клетки;
  • синдром верхней полой вены (отсутствие или наличие расширение, набухание вен шеи, отечности лица, шеи или верхнего плечевого пояса);
  • цианоз или полнокровие лица (плетора);
  • тахипное.

 
Лабораторные исследования:

  • Цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
  • Гистологическое исследование (крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток). 

Инструментальные исследования:
  • Рентгенологическое исследование
Неврогенная опухоль - о

т 2-3 до 25 см. Форма полуокруглая. Тень однородная, интенсивность ее зависит от размеров, очертания четкие и ровные, иногда волнистые. Широко примыкает к позвоночнику. В боковой проекции тень неврогенной опухоли в подавляющем большинстве случаев накладывается на тень позвоночника. При многопроекционном исследовании выясняется, что опухоль не отводится от позвоночника и располагается в реберно-позвоночном желобе. Неврогенная опухоль обычно не смещается при дыхании.
 
Лимфомы - Неравномерное расширение тени средостения с полициклическими контурами, свидетельствующее о наличие конгломератов увеличенных медиастинальных лимфоузлов.
 
Опухоли тимуса - доброкачественная опухоль вилочковой железы на рентгенограмме представляет собой тень овоидной или грушевидной формы, контур слегка волнистый, четкий; ассиметричное положение, слева или справа от срединной линии. Злокачественные опухоли тимуса рентгенологически проявляются тенью с бугристыми, неровными краями, распространение двухстороннее.
 
Целомическая киста перикарда - от 3 до 20 см. Форма полукруглая или полуовальная. Видимые контуры кисты четкие, иногда волнистые. Медиальный контур кисты, как правило, сливается с более интенсивной тенью сердца и не дифференцируется. Примыкает к сердцу, куполу диафрагмы и передней грудной стенке. Целомические кисты перикарда часто изменяют свою форму при различных фазах дыхания, удлиняясь на вдохе и уплощаясь при выдохе.
 

  • Трепанобиопсия из опухоли средостения

При цитологическом исследовании материала - увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек. При гистологическом исследовании материала - крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно – плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток.
 

  • Тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов

При цитологическом исследовании материала – увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек.
 
Показания для консультации специалистов:

  • консультация кардиолога – пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС;
  • консультация невропатолога – при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
  • консультация гастроэнтеролога – при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
  • консультация нейрохирурга – при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
  • консультация эндокринолога – при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов);
  • консультация нефролога – при наличии патологии со стороны мочевыделительной системы;
  • консультация фтизиатра – при подозрении на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз

Диагноз

Клинические проявления

Обследования

Критерии исключения диагноза
Загрудиный зоб Клиническое прявление в виде одышки и утомляемости. Выявленные изменения при рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки (наличие затемнения в верхнем отделе переднего средостения). 1)R-графия органов грудной клетки
2)КТ органов грудной клетки
3)УЗИ щитовидной железы		 Загрудиный зоб - это аномально низко расположенная и патологически увеличенная щитовидная железа.
Пальпаторно определить увеличенную железу можно у верхнего края грудины или при проведении пробы Вальсавы, когда во время кашля из-за повышения внутригрудного давления происходит смещение загрудинного зоба;
Рентгенологическое исследования является одним из самых информативных методов диагностики. Характерным рентгенологическим признаком загрудинного зоба является наличие затемнения в верхнем отделе переднего средостения.
Более точно определить загрудинную узловую форму заболевания можно при помощи УЗИ.
Доброкачественные опухоли и кисты средостения Выявленные изменения при рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки (наличие затемнения в средостении). R-графия органов грудной клетки
КТ органов грудной клетки		 Доброкачественные опухоли средостения медленно увеличивается и раздвигает окружающие ткани и органы, но не прорастая внутрь.
Кисты представляют собой тонкостенные, округлые образования с жидким содержимым. Различают бронхиальные, перикардиальные. Информативным методом исследования является компьютерная томография. Этот метод исследования позволяет определить его размеры, оценить толщину стенок кисты, характер содержимого, взаимоотношение с соседними анатомическими образованиями.
Целомическая киста перикарда Выявленные изменения при рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки (наличие затемнения в переднем средостении). R-графия органов грудной клетки
КТ органов грудной клетки		 Целомическая киста перикарда представляет собой тонкостенную кисту, наполненную бесцветной или светло-желтой жидкостью. Для целомических кист перикарда характерно наличие округлой или овальной тени с четкими контурами, расположенной в правом, реже в левом кардио-диафрагмальном углу или в верхних отделах срединной тени. В боковой проекции тень проецируется на переднее средостение.
Аневризма аорты и сердца Выявленные изменения при рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки (наличие затемнения в средостении). 1)R-графия органов грудной клетки
2)КТ органов грудной клетки
3)Ангиоргафия		 Аневризма – представляет собой характерное расширение стенки артерии (реже – вены) или сердца вследствие ее истончения или растяжения. Для аневризмы характерно расширение тени сосудистого пучка. У большинства больных отмечается смещение контрастированного пищевода. УЗИ позволяет выявить наличие и размер аневризм восходящей, нисходящей аорты, дуги аорты, брюшной аорты, состояние отходящих от аорты сосудов, а также наличие порока аортального клапана, характер изменений аортальной стенки. При выполнении компьютерной томографии имеется возможность определить вовлечение в процесс крупных артерий и выявить признаки расслоения стенок.
Туберкулез внутригрудных лимфоузлов Клинические прявление в виде кашля и утомляемости.
При рентгенографии и томографии органов грудной клетки отмечаются признаки увеличения лимфатических узлов корня легкого.		 R-графия органов грудной клетки.
КТ органов грудной клетки.		 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - развивается в результате первичного заражения туберкулезом. При рентгенографии и томографии органов грудной клетки отмечаются признаки увеличения лимфатических узлов корня легкого. Клинический проявляется наличием интоксикаци, с присущими ей клиническими симптомами: субфебрильной температурой, ухудшением общего состояния, потерей аппетита, падением массы тела, потливость, плохой сон.  
Саркаидоз Выявленные изменения при рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки (наличие затемнения в средостении). R-графия органов грудной клетки.
КТ органов грудной клетки.		 Саркоидоз - это системное воспалительное заболевание с поражением легких, бронхопульмональных, трахеобронхиальных, внутригрудных лимфоузлов. Одна из форм острого течения саркоидоза — синдром Лефгрена с триадой симптомов: двусторонняя внутригрудная лимфоаденопатия, узловая эритема, артралгия.
 

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid)
Апрепитант (Aprepitant)
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
Винбластин (Vinblastine)
Винкристин (Vincristine)
Гемцитабин (Gemcitabine)
Гранисетрон (Granisetron)
Дарбэпоэтин альфа (Darbepoetin alfa)
Даунорубицин (Daunorubicin)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Диклофенак (Diclofenac)
Доксорубицин (Doxorubicin)
Железа (III) гидроксид декстран (Ferric (III) hydroxide destrane)
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (Ferric (III) hydroxide sacharose complex)
Железа карбоксимальтозат (Ferric carboxymaltosate)
Ифосфамид (Ifosfamide)
Капецитабин (Capecitabine)
Карбоплатин (Carboplatin)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Лапатиниб (Lapatinib)
Ленограстим (Lenograstim)
Липэгфилграстим (Lipegfilgrastim)
Месна (Mesna)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Нетупитант (Netupitant)
Оланзапин (Olanzapine)
Ондансетрон (Ondansetron)
Паклитаксел (Paclitaxel)
Палоносетрон (Palonosetron)
Парацетамол (Paracetamol)
Преднизолон (Prednisolone)
Пэгфилграстим (Pegfilgrastim)
Ролапитант (rolapitant)
Талидомид (Thalidomide)
Темозоломид (Temozolomide)
Тенипозид (Teniposide)
Трастузумаб (Trastuzumab)
Трописетрон (Tropisetron)
Филграстим (Filgrastim)
Фолиевая кислота (Folic acid)
Фосапрепитант (Fosaprepitant)
Фторурацил (Fluorouracil)
Цианокобаламин (Cyanocobalamin)
Циклофосфамид (Cyclophosphamide)
Цисплатин (Cisplatin)
Эмпэгфилграстим (Empegfilgrastimum)
Эпирубицин (Epirubicin)
Эпоэтин альфа (Epoetin alfa)
Эпоэтин бета (Epoetin Beta)
Эпоэтин тета (Epoetin theta)
Этамзилат (Etamsylate)
Этопозид (Etoposide)

Лечение (амбулатория)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: нет.

Лечение (стационар)


ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:
  • Двигательные режимы, используемые в больницах и госпиталях, делятся на:
I – строгий постельный, II – постельный, III – палатный (полупостельный) и IV –свободный (общий).
  • При проведении неоадъювантной или адъювантной химиотерапии - режим III (палатный). В раннем послеоперационном периоде - режим II (постельный), с дальнейшим его расширением до III, IV по мере улучшения состояния и заживления швов.
  • Диета. Для больных в раннем послеоперационном периоде – голод, с переходом на стол №15. Для пациентов получающих химиотерапию стол - №15

Лучевая терапия:
Целевая функция лучевой терапии при опухолях средостения:
  • радикальная лучевая терапия;
  • паллиативная лучевая терапия;
  • симптоматическая лучевая терапия.
В самостоятельном, пред-или послеоперационном режиме.
Показания к лучевой терапии:
  • при лечении нерезектабельных опухолей;
  • отказа пациента от операции;
Противопоказания к лучевой терапии
Абсолютные противопоказания:
  • психическая неадекватность больного;
  • лучевая болезнь;
  • гипертермия >38 градусов;
  • тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше
Относительные противопоказания:
  • беременность;
  • заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, печени, почек);
  • сепсис;
  • активный туберкулез легких;
  • распад опухоли (угроза кровотечения);
  • стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
  • кахексия.
 
Виды лучевой терапии:
  • фотонная терапия (тормозное излучение высоких энергий, гамма терапия); Корпускулярная терапия (быстрые электроны высоких энергий, протонная, ионная, нейтронная).
 
Методы лучевой терапии (Режимы фракционирования дозы во времени):
а) Классический (стандартный) режим фракционирования: РОД 1,8-2,4 Гр до 5 фракций в неделю, расщепленный или непрерывный курс, до СОД 20,0-70,0 Гр.
б) Режим гипофракционирования РОД >2,5 Гр до 5 фракций в неделю, расщепленный или непрерывный курс, до СОД > 15,0 Гр.
в) Режим гиперфракционирования (мультифракционирования): РОД 1,0-1,25 Гр 2 раза в день через 4-6 и 20-18 часов, расщепленный или непрерывный курс,  до  СОД 20-70 Гр.
г) Стереотаксическая радиохирургия (SRS) – одномоментное подведение высокой дозы (РОД 12 Гр и более) с использованием стереотаксической техники; применяется при небольших опухолях (до 3 см в максимальном измерении) с четкими границами;
д) Стереотаксическая радиотерапия (SRT) - крупнофракционное облучение от 2-х до 5 фракций РОД > 7,0 Гр ежедневно до СОД >14 Гр.
е)  томотерапия на томоаппаратах. Одним из вариантов высокотехнологичной лучевой терапии РТМ является Томотерапия – спиральное (гелическое “helical”)  облучение, проводимое на специализированных линейных ускорителях – томоаппаратах. При их работе происходит одновременное ротационное движение во время сеанса облучения головки аппарата и лепестков (секторное IMRT) с одновременным поступательным продольным смещением стола. Спиральная томотерапия это сверхточная лучевая терапия управляемая по изображениям (IGRT), с помощью, которой осуществляется прецизионное подведение луча вращающего радиационного пучка к опухоли с одновременной защитой окружающих здоровых тканей, за счет визуализации и локализации анатомическихструктур на протяжении процесса лечения.Используемые в каждом направлении модулированные пучки, не только сверхточно фокусируется, но и характеризуется высокой конформностью. Существует много систем, которые позволяют создать сферическое распределение мелких доз, но томотерапия, позволяет изменить форму этой дозы при несферических и даже весьма сложных, вогнутых мишенях. Используются как стандартные методики фракционирования при подведении разовых и суммарных очаговых доз. Однако упор при томотерапии делается на гипофракционирование при РОД<2,5 Гр
 
Способы лучевой терапии:
- Дистанционная ЛТ:
  • 2-х мерная конвенциальная (стандартная) лучевая терапия (2D RT);
  • 3-х мерная конформная лучевая терапия (3D CRT);
  • интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT);
  • лучевая терапия, управляемая по изображениям (IGRT);
  • лучевая терапия, синхронизированная с дыханием (4D RT);
  • стереотаксическая радиохирургия (SRS);
  • стереотаксическая радиотерапия (SRT);
  • томотерапия на томоаппаратах
- Интраоперационная лучевая терапия (IORT);
- Брахитерапия.
 
Оборудование для лучевой терапии:
  • рентгеновский симулятор;
  • компьютерный томограф с функцией виртуальной симуляции (плоская дека стола, система наружных лазеров и т.п.);
  • магнитно-резонансный томограф с функцией виртуальной симуляции (плоская дека стола, система наружных лазеров и т.п.);
  • аппарат для дистанционной гамма  терапии на Co-60;
  • низкоэнергетический линейный ускоритель с граничной энергией 4-6 Мэв;
  • высокоэнергетический линейный ускоритель с граничной энергией 6-15-18 Мэв;
  • аппарат для интраоперационной лучевой терапии;
  • аппарат для брахитерапии с ионизирующими источниками излучения Co-60 или Ir-192;
 
Лучевая терапия при метастазах в головной мозг.
1. Тотальное облучение головного мозга до С1 шейного позвонка:
  • РОД 2,0 Гр 5 фракций в неделю СОД 30-40 Гр;
  • РОД 2,5 Гр 5 фракций в неделю СОД 30-35 Гр;
  • РОД 3,0 Гр 5 фракций в неделю СОД 30-33 Гр;
  • РОД 4,0 Гр 5 фракций СОД 20 Гр.
 
2. Локальное облучение головного мозга
  • стереотаксическая радиохирургия (SRS) - РОД 10,0 – 30,0 Гр 1 фракция при размерах метастаза не более 3 см в диаметре;
  • стереотаксическая радиотерапия (SRT) – РОД 6,0-10,0 Гр 3-5 фракций при размерах метастаза от 3,0 до 6,0 см;
  • локальное облучение метастазов РОД 2,0-3,0 до СОД 20-60 Гр.
 
Лучевая терапия при метастазах в кости скелета.
  • РОД 2,0 Гр 5 фракций в неделю СОД 40-50 Гр;
  • РОД 2,5 Гр 5 фракций в неделю СОД 40-50 Гр;
  • РОД 3,0 Гр 5 фракций в неделю СОД 39-45 Гр;
  • РОД 4,0 Гр 3-5 фракций в неделю СОД 20-40 Гр;
  • РОД 8,0 Гр 1-2 фракции

Предоперационная лучевая терапия: на область средостения по 2 Гр ежедневно до СОД 38-40 Гр.
Существует понятие "ургентная лучевая или химиотерапия". Чаще всего к ней прибегают именно при злокачественных опухолях средостения, осложненных синдромом сдавления верхней полой вены. У таких больных в виде исключения допускается начать лечение без морфологической верификации диагноза, если из-за тяжелого состояния пациента нельзя применить инвазивные методы диагностики. Решение о начале противоопухолевого лечения без морфологического подтверждения диагноза может принять только консилиум с участием хирурга, лучевого терапевта, химиотерапевта и рентгенолога с соответствующим оформлением этого решения в истории болезни. По мере улучшения состояния больного возобновляют попытки верификации диагноза.
 
Медикаментозное лечение

Химиотерапия
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
  • неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
  • адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
  • лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.
 
Показания к химиотерапии:
  • цитологически или гистологически верифицированные ЗНО средостения;
  • при лечении нерезектабельных опухолей;
  • метастазы в других орагнах или регионарных лимфатических узлах;
  • рецидив опухоли;
  • удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов – более 200, тромбоцитов – более 100000;
  • сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
  • возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
  • отказа пациента от операции;
  • улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
 
Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
  • гипертермия >38 градусов;
  • заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
  • наличие острых инфекционных заболеваний;
  • психические заболевания;
  • неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
  • распад опухоли (угроза кровотечения);
  • тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (смотри приложение 1).
 
Относительные противопоказания:
  • беременность;
  • интоксикация организма;
  • активный туберкулез легких;
  • стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
  • кахексия.
 
При проведении как неоадъювантной, так и адъювантной полихимиотерапии при опухолях средостения возможно применение следующих схем и комбинаций химиопрепаратов:
1.
Доксорубицин 40мг/м2 в/в в 1 день
Цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1 день
Винкристин 0,6 мг/м2 в/в в 3-й день
Циклофосфамид 700 мг/м2 в/в в 4-й день
Повторение цикла каждые 4 нед при октреитид-положительной тимоме.
 
2.
Доксорубицин 50мг/м2 в/в в 1 день
Цисплатин 30 мг/м2 в/в в 1-3 день
Повторение цикла каждые 3 нед.
 
3.
Цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1-й день
Доксорубицин 50мг/м2 в/в в 1 день
Циклофосфамид 500 мг/м2 в/в в 1-й день
Повторение цикла каждые 3 нед.
 
4.
Цисплатин 30 мг/м2 в/в в 1-3 день
Циклофосфамид 500 мг/м2 в/в в 1-й день
Доксорубицин 20мг/м2/сут постоянная инфузия
Преднизолон 100мг внутрь в 1 – 5 день
Повторение цикла каждые 3 нед.
 
5.
Цисплатин 80 мг/м2 в/в в 1-й день
Этопозид 120 мг/м2 в/в в 1-3 день
Повторение цикла каждые 3 нед.
 
6.
Этопозид 75 мг/м2 в/в в 1-4-й день
Ифосфомид 1,2 мг/м2 в/в в 1-4-й день
Месна 240 мг/м2 в/в 3 раза в сутки в 1-4-й день
Цисплатин 20 мг/м2 в/в в 1-4-й день
Повторение цикла каждые 3 нед.
 
7.
Доксорубицин 40мг/м2 в/в в 1 день
Цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1-й день
Ифосфомид 1мг/м2 в/в во 2-й и 3-й дни + месна по схеме.
Повторение цикла каждые 3 нед.
 
8.
Темозоломид 150 мг/м2 внутрь в 1-7-й день, перерыв 1 нед., затем повторение.
Талидомид 50 – 400 мг/м2 внутрь ежедневно.
 
9.
Карбоплатин AUC 5-6 в 1-й день
Паклитаксел 175мг/м2 в 1-й день
Повторение цикла каждые 3 нед.
 
10.
Гемцитабин 1г/м2 в 1-й и 8-й дни
Капецитабин 650мг/м2 2 раза в день с 1-14 дни
 
Сопроводительная терапия с целью профилактики и лечения побочных эффектов лекарственной терапии представлено в приложении 1.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Хирургическое вмешательство, оказываемое на стационарном уровне: 
Вид операции Показания
Диагностическая операция С целью верификации диагноза, проведение открытой или торакоскопической операции для взятия биопсийного материала на морфологическое исследование.
Радикальное удаление Злокачественные опухоли без инвазии окружающих органов, не склонные к лимфогенному метастазированию (за исключением тимогенных)
Расширенное радикальное удаление Злокачественные опухоли без и с ограниченной инвазией окружающих органов, склонные к лимфогенному метастазированию; опухоли вилочковой железы
Комбинированное радикальное удаление Злокачественные   опухоли   с   инвазией   окружающих структур (за  исключением опухолей, высокочувствительных к химиолучевой терапии)
Декомпрессия средостения Опухоли, высокочувствительные к химиолучевой терапии, с инвазией окружающих структур; невозможность комбинированного радикального удаления злокачественной опухоли
Паллиативная операция
 		 Удаление торакотомно - стернотомным  доступами основной массы опухоли

Хирургическое лечение больных с опухолями средостения   остается одной  из сложных проблем торакальной онкологии. Это обусловлено сходством клинических и рентгенологических признаков различных по гистогенезу первичных опухолей и симулирующих их образований грудной полости, трудностью морфологической верификации диагноза, что нередко ведет к ошибкам в диагностике и лечебной тактике.
Только знание точного морфологического диагноза позволяет определить оптимальный вариант лечебной тактики.
После верификации диагноза в первую очередь следует оценить резектабельность опухоли.

Абсолютные противопоказания к хирургическому лечению:
  • выраженный синдром сдавления верхней полой вены II-Ш степени
    (расширения вен шеи, лица, грудной стенки, цианоз, венозное давление
    свыше 200 мм. рт. ст.);
  • метастазы в отдаленных органах, исключая надключичные и подмышечные лимфатические узлы;
  • рентгенологический и эндоскопический выявляемое прорастание опухолью
    пищевода (необходимо оценить возможность его резекции);
  • рентгенологические и эндоскопические симптомы прорастания трахеи и
    главных бронхов;

В случае отсутствия морфологической верификации диагноза и абсолютных противопоказаний к оперативному лечению начинают с хирургического этапа. Такая же тактика оправдана при злокачественных тимомах I-II стадии и неврогенных опухолях заднего средостения, имеющих четкие контуры. Больным с целомическими кистами перикарда показано хирургическое лечение. Бронхогенные и энтерогенные кисты склонны к кровотечению и нагноению, а возможность их малигнизации диктуют хирургический метод лечения.

Злокачественные опухоли в резектабельных стадиях, при установленном морфологическом диагнозе предпочтительнее лечить комбинированным методом (оперативное удаление опухоли в сочетании с лучевой терапией) при радиочувствительных формах поражения (эпителиальные и лимфоидные тимомы, ангиосаркома, рабдомиосаркома, липосаркома). После радикального удаления радиорезистентных опухолей (фибросаркомы, хондросаркомы, карциноиды, злокачественные шваномы, лейомиосаркомы) послеоперационное облучение не показано. Последовательность проведения лечебных мероприятий определяются индивидуально в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Под радикальной операцией при злокачественных опухолях средостения следует подразумевать полное удаление опухоли вместе с оболочками и окружающей жировой клетчаткой, часто с резекцией структур и органов, в которые она прорастает (легкие, перикард, нервы, сосуды и др.). После паллиативных операций и пробных торакотомий и стернотомий показано облучение по радикальной программе даже при радиорезистентных опухолях, так как это единственный шанс помочь больным.

При нерезектабельных злокачественных опухолях средостения в зависимости от результатов облучения, проведенного по радикальной программе, и гистогенеза опухоли в последующем оценивают целесообразность общерезорбтивной химиотерапии.

При злокачественной лимфоме с изолированным поражением средостения, установленной при срочном гистологическом исследовании, даже резектабельных формах лечебная тактика может быть двоякой: удаление опухоли либо завершение хирургического этапа биопсией. В обоих ситуациях назначают соответствующие варианты консервативного противоопухолевого лечения.

При относительно ограниченных формах лимфогранулематоза, злокачественных лимфомах, а также злокачественной тимоме, резектабельность которой сомнительна, лечение начинают с полихимиотерапии. Подобная тактика способствует купированию общих симптомов заболевания, уменьшению опухолевых масс, а в дальнейшем сокращению размеров полей облучения средостения и соответственно снижению вероятности развития осложнений со стороны жизненноважных органов. В случаях неполной резорбции новообразования возможно оперативное вмешательство, удаление "остаточной опухоли" гистологическое исследование которой определяет дальнейшую тактику.
 
Профилактические мероприятия
Первичная профилактика:
  • Борьба с табакокурением, алкоголем;
  • Рационализация питания;
  • Повышение физической активности и борьба с избыточным весом;
  • Уменьшение воздействия канцерогенных химических и физических факторов (производство, природная среда, жилище);
  • Профилактика воздействия инфекционных канцерогенных факторов.
 
Вторичная профилактика:
  • Наблюдение за группами риска;
  • Выявление и лечение предраковых заболеваний, воспалительных процессов.
 
Третичная профилактика:
Применение лекарственных препаратов позволяющих восстановить иммунную систему после противоопухолевого лечения (антиоксиданты, поливитаминные комплексы), полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи)
 
Дальнейшее ведение:
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения  – 1 раз в год в течение 5 лет.

Методы обследования:
  • Общий анализ крови
  • Биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза  крови)
  • Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность, тромботест)
  • Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции)
  • Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
Индикаторы эффективности лечения:
  • «ответ опухоли» - регрессия опухоли  после проведенного лечения;
  • безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
  • «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.
 
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям классификации RECIST:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель;
Частичный эффект – уменьшение очагов на 30% и более;
Прогрессирование – увеличение очага на 20%, или появление новых очагов;
Стабилизация – нет уменьшения опухоли менее чем 30%, и увеличение более чем на 20%.

Госпитализация


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

  • наличие опухолевого процесса, верифицированного гистологически или/и цитологически, а так же наличие процессов которым показана верификация путем эндовидеоторакоскопии или диагностической торакотомии.

 
Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
    1. 1. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под редакцией Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. Москва 2015г; 2. TNM Классификация злокачественных опухолей. James D. Brierley BSc, MB, FRCP, FRCR, FRCPC Mary K. Gospodarowicz MD, FRCPC, FRCR (Hon) Christian Wittekind MD, 2017. 3. The chemotherapy Source Book, Fourth Edition, Michael C. Perry 2008 by Lippincot Williams&Wilkins 4. Tu Lai-Hui, Wu Tao, Jian-Ming Acad. J. Second Mil. Med. Univ.-2003; 5. Xue Zhi-giang,Wang Ru-wen. Chin. J. Clin. Thorac. And Cardiol. Surg.-2003. 6. Оkumura Meinoshi, Ohta Mitsunori Jap.J. Thorac. and Cardiov. Surg.-2001;. 7. American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009; 8. Лучевая терапия. Учебник. Г.Е. Труфанова «ГЭОТАР Медицина»2012г; 9. Основы лучевой терапии. Россия, РОНЦ им Н. Блохина, Москва 2012г; 10. Гагуа РО, Мачарашвили Л.И. Грудн. и серд-сосуд.хирургия. 2002;

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
  1. Карасаев Максат Исмагулович – кандидат медицинских наук,  АО КазНИИОиР, руководитель ЦТО.
  2. Баймухаметов Эмиль Таргынович – доктор медицинских наук,  АО КазНИИОиР, врач ЦТО.
  3. Габбасова Сауле Тлембаевна – АО КазНИИОиР, заведующая отделением гемобластозов.
  4. Ким Виктор Борисович – доктор медицинских наук, АО КазНИИОиР, врач ЦНО.
  5. Нурсеитов Ильяс Ержанович – АО КазНИИОиР, врач онколог.
  6. Уколова Елена Андреевна – АО КазНИИОиР, врач отделения ДСХТ.
  7. Бабажанова А.Б. – клинический фармаколог ООД Мангыстауской области.
 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
 
Рецензенты:
1. Нурманов Султанбек Рахимгалиевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии АО КазНМУ
2. Есентаева Сурия Ертугыровна – доктор медицинских наук,  зав. кафедры онкологии и маммологии с курсом визуальной диагностики НУО КРМУ
 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его  опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.


Приложение 1
СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
 
Антиэметическая терапия
Тошнота и рвота являются одним из наиболее частых побочных эффектов химио- терапии (ХТ) и существенно ухудшают качество жизни больных.
Тошнота и рвота, сопутствующие химиотерапии, относятся к числу наиболее неприятных аспектов этого вида лечения (1,2). Не будучи самым серьезным побочным эффектом химиотерапии, рвота, тем не менее, сильно ухудшает качество жизни и снижает ощущение благополучия (1,3). В некоторых случаях пациенты откладывают или полностью прекращают химиотерапию из-за непереносимой тошноты и рвоты (1).
Кроме того, рвота, как таковая, может представлять угрозу здоровью, поскольку неконтролируемая рвота приводит к обезвоживанию, нарушению баланса метаболитов и к анорексии (4,5).
Факторы, связанные с терапией:
Высокая эметогенная способность некоторых препаратов,
Комбинированная терапия
Режим и способ введения препаратов
Высокие дозы химиотерапевтических препаратов (6).
Под уровнем эметогенности понимается риск развития рвоты у больных, получающих тот или иной цитостатик в монорежиме без противорвотной терапии. Например, высокий уровень эметогенности означает, что после введения препарата рвота будет развиваться более чем у 90 % больных. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO представлена в табл. 1.
 
Таблица 1. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO.
Уровень эметогенности Противоопухолевые препараты для внутривенного введения Противоопухолевые препараты для приема per os
Высокий (рвота у 90 % больных и более) Цисплатин
Мехлорэтамин
Стрептозоцин
 Циклофосфан ≥ 1500 мг / м2 Кармустин (BCNU)
Дакарбазин		 Гексаметилмеламин Прокарбазин
Схема «АС»: • эпирубицин 100 мг / м2 или • доксорубицин 60 мг / м2 + – циклофосфамид 600 мг / м2 .
2) Режимы на основе карбоплатина
Умеренный (рвота у 30–90 % больных) Оксалиплатин
 Цитарабин > 1 г / м2 Карбоплатин
Ифосфамид
 Циклофосфамид < 1500 мг / м2
Доксорубицин
Даунорубицин
Эпирубицин
Идарубицин
Иринотекан
 Азацитидин
Бендамустиин
Клофарабин
Алемтузумаб
Трабектидин
Ромидепсин
Тиотепа		 Циклофосфамид
Темозоломид
Винорельбин
Иматиниб
Кризотиниб
Церитиниб
Босутиниб
Низкий (рвота у 10–30 %) (Nab-) Паклитаксел
Доцетаксел
 Митоксантрон
Доксорубицин липосомальный Иксабепилон
Топотекан
Этопозид
 Пеметрексед
Метотрексат
Митомицин
Гемцитабин
Цитарабин ≤ 1000 мг / м2
5-фторурацил
 Винфлунин
Темсиролимус
Бортезомиб
Цетуксимаб
Трастузумаб(-эмтанзин) Панитумумаб
Катумаксумаб
Пертузумаб
Афлиберцепт
Ипилимумаб		 Капецитабин
Тегафур
Флюдарабин
Этопозид
Сунитиниб
Эверолимус
Лапатиниб
Леналидомид
Талидомид
Афатиниб
Дабрафениб
Дазатиниб
Ибрутиниб
Олапариб
Нилотиниб
Пвзопаниб
Регорафениб
Вандетаниб
Вариностат
 
Минимальный (< 10 % больных) Блеомицин
Бусульфан 2-хлордеоксиаденозин Флюдарабин
 Винбластин
Винкристин
Винорельбин
 Бевацизумаб
Офатумумаб
Ниволумаб
Пембролизумаб
Пискантрон
Пралатрексат		 Хлорамбуцил
Гидроксиуреа
 L-фенилаланин мустард
6-тиогуанин
Метотрексат
Гефитиниб
 Эрлотиниб
Сорафениб
Мелфалан
Вемурафениб
Помалидомид
Руксолитинб
Висмодегиб
 
 
 
ТИПЫ ТОШНОТЫ И РВОТЫ
По срокам и механизму развития выделяют 3 основных типа тошноты и рвоты, вызванной цитостатиками: острую, отсроченную и условно-рефлекторную (anticipatory – переводят также как «предшествующую», «преждевременную», «рвоту ожидания»), дополнительно выделяют неконтролируемую (breakthrough – «прорывную») и рефрактерную (7, 8).
Острая рвота развивается в первые 24 ч после химиотерапии, отличается высокой интенсивностью, редко сопровождается тошнотой.
 Отсроченная рвота развивается на 2-е–5-е сутки после начала химиотерапии, менее интенсивна, чем острая, и, как правило, сопровождается постоянной тошнотой. Механизмы развития остаются неясными. Ведущая роль отводится субстанции P, серотонин имеет меньшее значение.
Условно-рефлекторная рвота представляет собой классический условный рефлекс на химиотерапию и / или сопутствующие ей манипуляции и окружающую обстановку. Формируется в тех случаях, когда противоопухолевая терапия сопровождается тошнотой и рвотой. Риск ее развития увеличивается пропорционально числу проведенных курсов и может сохраняться в течение длительного времени после окончания химиотерапии. Ведущую роль в формировании условного рефлекса играет многодневная умеренная или тяжелая тошнота. Лучшим методом профилактики условно-рефлекторной тошноты и рвоты является адекватная антиэметическая защита пациента уже с первого курса химиотерапии.
Неконтролируемая (breakthrough – «прорывная») тошнота и рвота развивается на фоне адекватной антиэметической профилактики и требует дополнительной коррекции. Рефрактерная рвота возникает на последующих циклах химиотерапии при неэффективности противорвотной профилактики и / или препаратов резерва на предыдущих курсах лечения. 
 
ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ПРОТИВОРВОТНОЙ ТЕРАПИИ
1. Обязательность проведения, начиная с первого курса химиотерапии.
2. Введение антиэметиков до начала введения первого цитостатика.
3. Применение наиболее эффективных стандартных противорвотных комбинаций.
4. Применение каждого антиэметика, входящего в комбинацию, в адекватных дозах.
5. Соблюдение адекватной продолжительности противорвотной терапии.
6. Соблюдение необходимых для сохранения эффективной концентрации интервалов между приемами антиэметиков.
Критерием эффективности противорвотной терапии является полное отсутствие (полный контроль) рвоты и тошноты в течение 24 часов (период развития острой рвоты) с момента введения противоопухолевых препаратов.
 
Алгоритм профилактики и терапии тошноты и рвоты
1. Определить эметогенный потенциал назначенного режима ХТ.
2. Назначить профилактическую терапию, исходя из эметогенности режима ХТ.
3. Назначить лечение в случае развития тошноты и рвоты на фоне профилактической терапии.
4. Внести изменения в профилактическую терапию тошноты / рвоты на последующих циклах ХТ.
 
Антиэметики:
 
I. Антагонисты серотониновых рецепторов (5-HT3):
  • Ондансетрон
  • Гранисетрон
  • Трописетрон
  • Палоносетрон

II. Кортикостероиды:  Дексаметазон
 
III. Антагонисты рецепторов NK1 :
  • Апрепитант
  • Фосапрепитант
  • Ролапитант
  • Нетупитант
 
IV. Антипсихотическое средство (нейролептик):
  • Оланзапин  (проявляет антагонизм в отношении серотониновых 5-НТ-, допаминовых и холинорецепторов). 

Профилактика острой и отсроченной тошноты и рвоты при высокоэметогенной однодневной химиотерапии и  при умеренно эметогенной однодневной химиотерапии.
В настоящее время наиболее эффективной антиэметической комбинацией при высокоэметогенной однодневной химиотерапии  является комбинация противорвотных препаратов, включающая антагонистов NK1-рецепторов + антагонистов рецепторов серотонина (5-HT3) + дексаметазон.
Профилактика тошноты и рвоты, возникающей при проведении химиотерапии с умеренно эметогенным потенциалом, должна начинаться до начала химиотерапии и проводиться не менее 3 дней после проведения химиотерапии. Наиболее эффективной антиэметической комбинацией является комбинация противорвотных препаратов, включающая антагонистов рецепторов серотонина (5-HT3) + дексаметазон (табл 2,3) (9, 10).
 
Таблица 2. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Острая тошнота и рвота.
Группы эметогенного риска Антиэметики
Высокий (не АС) 5-НТ3 + DEX+NK 1
Высокий (АС) 5-НТ3 + DEX+NK 1
Карбоплатин 5-НТ3 + DEX+NK 1
Умеренный (кроме карбоплатина) 5-НТ3 + DEX
Низкий 5-НТ3 или DEX или DOP
Минимальный Нет рутинной профилактики
 
ТРВХ – тошноты и рвота, вызванная химиотерапией
MASCC - Multinational Association of Supportive Care in Cancer; ESMO – European Society for Medical Oncology
5-НТ3 - антогонисты серотиновых рецепторов
DEX-  дексаметазон
NK 1 - антагонисты рецепторов нейрокинина такие как Апрепитант или
Фосапрепитант или
Ролапитант или NEPA (комбинация нетупитант и палоносетрон).
DOP-  антогонист допаминовых рецепторов
ВНИМАНИЕ: Если антагонисты NK1 рецепторов недоступны при использовании схемы AC, палоносетрон является предпочтительным антагонистом 5-НТ3 рецепторов.
 
Таблица 3. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Отсроченная тошнота и рвота.
Группы эметогенного риска Антиэметики
Высокий (не АС) DEX или (если APR 125мг для острой: (МСР+DEX) или (DEX+APR)
Высокий (АС) Нет или (если APR 125мг для острой:APR+DEX)
Карбоплатин Нет или (если APR 125мг для острой:APR)
Средний (не карбоплатин) DEX можно использовать
Низкий Профилактика не предусмотрена
Минимальный Профилактика не предусмотрена
 
DEX - дексаметазон
APR - апрепитант
MCP - метоклопромид
 
Ключевые обновления в рекомендациях по контролю ТРВХ, NCCN 2017:
Карбоплатин категоризируется как высокоэметогенный препарат при введении с площадью под кривой (ППК) ≥4, при введении с ППК <4, является умеренноэметогенным препаратом.
Инъекция подкожного гранисетрона пролонгированного действия теперь включена в рекомендации по профилактике тошноты и рвоты при высокоэмегоненной и умеренноэметогенной ХТ.
Новая схема профилактики ТРВХ из четырех препаратов теперь включена в рекомендации по профилактике ТРВХ при высокоэметогенной ХТ  (11, 12).
 
Ключевые обновления в рекомендациях по контролю ТРВХ, ASCO 2017:
Взрослым пациентам, получающим высокоэметогенную химиотерапию цисплатином, либо комбиницией циклофосфамидов и антрациклина, к стандартному антиэметическому режиму (комбинация антагонистов рецепторов 5-НТ3  + антагонисты рецепторов NK1 + dex) следует добавить оланзапин.
Взрослым пациентам, получающим карбоплатин содержащую химиотерапию, а также детям, получающим высокоэметогенную химиотерапию, антагонисты рецепторов NK1  должны быть добавлены к стандартному антиэметическому режиму (комбинация антагонистов рецепторов 5-НТ3 + dex).
Если пациенты получают комбинацию антрациклина и циклофосфамида, прием дексаметазона можно ограничить с первым днем химиотерапии.Экспертная комиссия рекомендует начинать антиэметическую терапию с  самой эффективной схемы, подходящей к химио- и радиотерапии, вместо того чтобы оценивать эметический ответ пациента на менее эффективную антиэметическую терапию (13).
 
Таблица 4. Обновленные рекомендации ASCO 2017.
Взрослые пациенты.
Группы эметогенного риска Антиэметики
Высокий (не АС) 5-НТ3 + DEX* +NK 1+Olanzapine*
Высокий (АС) 5-НТ3 + DEX* +NK 1+Olanzapine*
Карбоплатин 5-НТ3 + DEX+NK 1
Умеренный (кроме карбоплатина) 5-НТ3 + DEX
Низкий 5-НТ3 или DEX или DOP
Минимальный Нет рутинной профилактики
* - дексаметазон и оланзапин нужно продолжать на 2-4 день 
  
Таблица 5. Рекомендуемые дозы антогонистов серотониновых рецепторов (5-НТ) для острой тошноты и рвоты. 
Препарат Путь введения Доза
Ондансетрон в/в 8мг или 0,15мг/кг
пероральный 16мг*
Гранисетрон в/в 1мг или 0,01мг/кг
пероральный 2мг (или 1мг**)
Трописетрон в/в 5мг
пероральный 5мг
Палоносетрон в/в 0,25мг
пероральный 0,5мг
 * В рандомизированных исследованиях был протестирован режим 8 мг два раза в день.
 ** Некоторыми панелистами доза 1 мг более предпочтительна
 
Таблица 6. Рекомендуемые дозы кортикостероидов (дексаметазон)* 
Дексаметазон Дозы и Кратность
Высокий риск Острая рвота 20мг однократно (12мг когда используется апрепитант или нетупитант) )**
Отсроченная рвота 8мг в течение 3-4 дней (8мг один раз в день когда используется апрепитант или нетупитант )
Умеренный риск Острая рвота 8 мг однократно
Отсроченная рвота 8 мг ежедневно в течение 2-3
 дней
Низкий риск Острая рвота 4-8 мг один раз в день
* Несмотря на то, что другие кортикостероиды также являются эффективными антиэметиками, режим дозирования для дексаметазона, как препарата выбора, основан на широком распространении препарата, с несколькими формами дозирования
** Только 12 мг дексаметазона было исследовано с (фос) апрепитантами/нетупитантами в рандомизированных исследованиях
 
Таблица 7. Рекомендуемые дозы антагонистов NK1 рецепторов.  
Антагонисты  NK1 Рецепторов Дозы и кратность
Апрепитант* и фосапрепитант 
острая рвота		 Апрепитант 125мг внутрь однократно в день химиотерапии*
-или- Фосапрепитант 150 в/в, однократно в день химиотерапии
Апрепитант* и фосапрепитант 
отсроченная рвота		 Апрепитант 80мг внутрь однократно в течении 2-х дней после химиотерапии
Ролапитант 180мг внутрь однократно в день химиотерапии
Нетупитант 300 мг нетупитант / 0,5 мг палоносетрон перорально один раз в день химиотерапии
* Апрепитант 165 мг, одна доза перед химиотерапией (не применяется на 2-3 день). Рекомендовано ЕМА и другими органами.
 
Рекомендации по профилактики преждевременной тошноты и рвоты
Наилучший подход для профилактики преждевременной рвоты это наилучший контроль над острой и отсроченной рвотой.
Психотерапия, особенно прогрессивное обучение мышечной релаксации, систематическая десенситизация и гипноз, могут быть использованы для лечения преждевременной тошноты и рвоты.
Только бензодиазепины уменьшают частоту преждевременной тошноты и рвоты, но их эффективность имеет тенденцию к снижению при продолжающейся химиотерапии.
 
Кардиотоксичность
Кардиотоксичность возникает в основном при лечении антрациклинами- доксорубицин, фарморубицин, даунорубицин- и редко при использовании других препаратов: циклофосфамид, фторурацил, этопозид, тенипозид, паклитаксел, трастузумаб, лапатиниб. Различные препараты по разному воздействуют на сердечно- сосудистую систему в связи с неодинаковым механизмом кардиотоксичости: препараты, вызывающие снижение сократительной или расслабляющей функции миокарда(антрациклины), препараты, вызыващие или обостряющие ишемию(фторурацил, винкристин, винбластин, цисплатин), препараты, влияющие на проводящую систему, в результате чего возникает аритмия/ блокада проводимости(антрациклины, паклитаксел).
Основной способ предупреждения развития кардиотоксичности I типа(необратимые повреждения) при лечени анрациклинами- соблюдение предельных суммарных доз препаратов(доксорубицин ˃550мг/м2, фарморубицин ˃720мг/м2),  использование пегилированного липосомного доксорубиина (келикс ˃900мг /м2). Необходмио раннее выявление кардиотоксичности с помощью Эхо КГ и ЭКГ(для пациентов всех возрастов при планировании системной ХТ препаратами антрациклинового ряда, трастузумабом- перед каждым введением, при назначении препаратов таксанового ряда, циклофосфамид, лапатиниб, этопозид, фторурацил- каждые 3 месяца).
При снижении Фракции выброса до 55-50%, необходима отсрочка введения химиопрепаратов до восстановления ФВ в норму, консультация кардиолога.
При снижении ФВ 50% и менее необходима отсрочка системного лечения до 3 месяцев, проведение коррегирующего лечения по назначению кардиолога.
 
Колониестимулирующая терапия:
Целесообразность назначения Г-КСФ для стимуляции кроветворения и преодоления миелосупрессии при фебрильной нейтропении (ФН) изучалась в нескольких рандомизированных исследованиях. На основании имеющихся данных сделаны следующие выводы относительно роли Г-КСФ в период ФН:
  • Г-КСФ статистически значимо снижает длительность нейтропении на 1–2 дня;
  • Г-КСФ не сокращает продолжительность лихорадки и длительность антибактериальной (АБ) терапии в случае развития ФН;
  • Г-КСФ не снижает стоимости лечения одного эпизода ФН.
Г-КСФ могут применяться в случае высокого риска ФН при состояниях, сопровождающихся повышенной смертностью, таких как гипотония, сепсис, пневмония, инфекции тканей, системная грибковая инфекция, длительная нейтропении (>7 дней) или глубокой нейтропении.
 
Большинство медицинских онкологических сообществ (NCCN, ASCO, EORTC, RUSSCO) рекомендуют использовать следующие Г-КСФ: липэгфилграстим, эмпэгфилграстим, пэгфилграстим (филграстим, соединенный с полиэтиленгликолем), филграстим (негликозилированный Г-КСФ), ленограстим (гликозилированный Г-КСФ). Липэгфилграстим, эмпэгфилграстим и пэгфилграстим представляют собой препараты пролонгированного действия и вводятся однократно после курса ХТ. Пролонгированное действие обусловлено тем, что препарат не выводится с мочой и дольше циркулирует в крови.

Таблица 8. Перечень препаратов Г-КСФ
МНН Группа КСФ Режим введения
Филграстим Рекомбинантный человеческий негликолизированный Г-КСФ 5 мкг/кг массы тела 1 раз/сут. п/к или в/в ежедневно через 24–72 часа после последнего дня ХТ до необходимого стабильного АЧН
Пэгфилграстим Рекомбинантный пегилированный Г-КСФ (филграстим), конъюгированный с полиэтиленгликолем, пролонгированного действия 6 мг (без учета массы тела) однократно п/к не ранее чем через 24 часа и не позднее 14-ых сут. после курса ХТ
Липэгфилграстим Гликопегилированный Г-КСФ пролонгированного действия 100 мкг/кг или 6 мг (без учета массы тела) п/к однократно через 24 ч после окончания цикла ХТ
Эмпэгфилграстим Ковалентный коньюгат филграстима с одной молекулой полиэтиленгликоля, пролонгированного действия 7,5 мг (без учета массы тела) п/к однократно не ранее чем через 24 часа и не позднее 14-ых сут. после курса ХТ
Ленограстим Рекомбинантный человеческий гликолизированный Г-КСФ 19,2 млн. МЕ (или 150 мкг) на м² поверхности тела (0,64 млн. МЕ или 5 мкг на кг массы тела) в день п/к или в/в ежедневно через 24–72 часа после последнего дня ХТ до достижения необходимого стабильного АЧН
 
Таблица 9. Показания для назначения колониестимулирующих факторов 
Первичная профилактика Вторичная профилактика
  • при режимах ХТ с высоким риском ФН (≥20%);
  • в других ситуациях, ассоциирующихся с высоким риском ФН:
  • – небольшой резерв костного мозга (АЧН <1,5 × 109 /л), например, при облучении более 20% костного мозга;
  • – ВИЧ-инфекция;
  • – пациенты в возрасте ≥65 лет, получающие ХТ с целью излечения;
  • – для обеспечения оптимальной интенсивности лечения в тех случаях, когда редукция доз цитостатиков может негативно влиять на сроки жизни.
 
  • Вероятность возникновения жизнеугрожающей инфекции во время следующего курса ХТ;
  • невозможность изменить протокол лечения (редукция доз цитостатиков ниже порогового уровня или увеличение интервала между курсами ХТ);
  • нейтропения, не позволяющая начать ХТ;
  • модификация режима лечения (интервал, дозы) может привести к уменьшению эффективности (частоты эффектов, времени без прогрессирования и общей выживаемости).
  • на фоне ЛТ; показано только при вероятном или очевидном риске смерти пациента из-за угнетения функции костного мозга на фоне ЛТ, при этом РОД от 3 до 10 Гр.
 
 
!!! Первичная профилактика Г-КСФ не показана во время ХЛТ на область грудной клетки, так как увеличивает частоту миелосупрессии и риск осложнений и смерти.
 
 
Коррекция анемии:
Анемия при новообразованиях (В63.0 код по МКБ 10) определяется как снижение концентрации Hb ниже нормального значения (обычно 120 г/л) и может быть обусловлена как наличием самой опухоли, так и ее лечением. Слабая степень анемии представляет собой снижение концентрации Hb в диапазоне от 100 до 119 г/л, анемия средней степени – концентрация Hb от 80 до 99 г/л, тяжелая анемия – концентрация Hb ниже 80 г/л.
 
Таблица 10. Препараты рекомендованные для лечения анемии у онкологических больных 
Группа препарата Препарат, рекомендованная доза
Эритропоэзстимулирующие препараты Эпоэтин альфа
150 МЕ/кг × 3 раза в нед. п/к
12 000 МЕ × 3 раза в нед. п/к
40 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
Эпоэтин бета 30 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
Эпоэтин тета 20 000 МЕ × 1 раз в нед. п/к
Дарбэпоэтин альфа
2,25 мкг/кг × 1 раз в нед. п/к
500 мкг × 1 раз в 3 нед. п/к
Препараты железа Железа [III] гидроксид сахарозный комплекс
200 мг × 3 раза в нед. в/в струйно
7 мг железа/кг массы тела, в однократной дозе не более 500 мг железа, в/в инфузия не менее 3,5 часов
Железа карбоксимальтозат
200 мг железа × 3 раза в нед. в/в струйно
20 мг максимального железа/кг массы тела в однократной дозе не более 1000 мг, в/в капельно не менее 15 мин.
Железа [III] гидроксид декстран
100–200 мг × 2–3 раза в нед. в/в струйно
20 мг/кг железа в/в инфузия 4–6 часов
Витамины Цианкобаламин (Витамин В12) 0,5 мг/мл – 1,0 мл, п/к через день
Фолиевая кислота 2 мг/сут. внутрь
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой медицинской помощи:
Гемостатическая терапия;
Аминокапроновая кислота 5% -100мл, по 100 мл в/в 1 раз в день;
Этамзилат 12,5%-2мл,  по 2 мл в/м 2 раза в день;
Дицинон 1 мл, по 1,0 мл в/м 1 – 2 раза в день.
 
Жаропонижающая терапия;
Ацетилсалициловая кислота 0,5 гр, по 0,5 гр peros2 раза в день;
Парацетамол0,5гр, по 0,5 гр peros, 3 раза в день.
 
Аналгетическая терапия;
Кетопрофен 1мл, по 1 мл, в/м 2-3 раза в день;
Диклофенак натрия в/м 2 – 3 раза;
Трамадола гидрохлорид 1 мл, по 1мл в/м 2 – 3 раза в день;
 
Гормональные терапия
Преднизолон 30мг, по 30 – 60 – 90 мг в/в 1 раз в день;
Дексаметазон 4 мг, по  4 – 8 – 12 – 16 – 20 мг 1 раз в день;

Прикреплённые файлы

1. ( Опухоли_средостения.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх