Окклюзия сосудов сетчатки

Клиническая классификация [1,2]

Тромбоз ретинальных вен:

По стадии и локализации процесса:

I. Претромбоз:
1) центральной вены сетчатки;
2) артериовенозной аркады:
·     верхневисочной;
·     нижневисочной;
·     верхненосовой;
·     нижненосовой.
 
II. Тромбоз или ретромбоз:
1) центральной вены сетчатки:
·        полный;
·        неполный.
2) артериовенозной аркады:
·     верхневисочной с отеком макулы (без ишемии, с ишемией) и без отека макулы (без ишемии, с ишемией);
·     нижневисочной с отеком макулы (без ишемии, с ишемией) и без отека макулы (без ишемии, с ишемией);
·     верхненосовой;
·     нижненосовой.
 
III. Посттромботическая ретинопатия:

По течению:
·          острое – 1-1,5 месяца;
·          подострое – 1,5-3 месяца;
·          хроническое – более 3 месяцев.

По степени облитерации сосуда:
·      полный;
·      неполный.
 
Непроходимость ретинальных артерий [1,2]

По локализации поражения:
непроходимость центральной артерии сетчатки
непроходимость артериальной ветви:
·     верхневисочной;
·     нижневисочной;
·     верхненосовой;
·     нижненосовой.
 
По степени облитерации сосуда:
·     полная;
·     неполная.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии постановки диагноза [1-12]:

Жалобы на внезапную (полную или частичную) потерю зрения на одном глазу, чаще в утренние часы (при непроходимости артериальных сосудов), после физической нагрузки или нервного стресса. Снижению зрения могут предшествовать   периодические «выпадения» в поле зрения или кратковременная преходящая слепота, появление искр, мелькания перед глазами.

При сборе анамнеза необходимо выяснить:
·          когда и в какое время суток снизилось зрение, не было ли ранее кратковременных потерь зрения, если были, то какова их частота и длительность;
·          наличие артериальной гипо- или гипертонии, атеросклероза, СД, заболеваний крови, васкулитов, системных заболеваний, травм, хирургических вмешательств, офтальмогипертензии,  перенесенных инфаркта миокарда, инсульта, тромбоза глубоких и поверхностных вен нижних конечностей;
·          какие лекарственные препараты принимает больной (пероральные контрацептивы, мочегонные средства, препараты, влияющие на свёртывающую систему крови, могут провоцировать развитие тромбоза);
·          выяснить семейный анамнез (указание на имеющиеся острые сосудистые заболевания у кровных родственников в молодом возрасте могут свидетельствовать о врождённой тромбофилии).
 
Физикальное обследование:
·          наружный осмотр глазного яблока (УД - С) [7].
 
Лабораторные исследования:
·          коагулограмма:  увеличение времени свертывания крови (в норме по Ли-Уайту в несиликонированной пробирке - 5-7 мин, в силиконированной – 14-20 мин.;  по Сухареву - 2-5 мин);  времени рекальцификации плазмы (в норме 60-120 сек.);  активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)  (в норме30-40 сек); протромбинового времени  (в норме14-16 сек); протромбинового индекса (более 80%); концентрации фибриногена (в норме 5,9-11,7 мкмоль/л); тромботеста (в норме IV-V степень). Показатели коагулограммы могут существенно колебаться в зависимости от свойств реагентов, поэтому сдавать анализы для контроля желательно в одной лаборатории.
·          биохимический анализ крови: холестерин крови, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности, триглицериды.
 
Инструментальные исследования (УД - С) [1,2,6,7,8,12]:

· визометрия*: острота зрения при претромбозе ЦВС и её ветвей может не снижаться или снижается незначительно. При тромбозе носовых ветвей ЦВС, ветвей второго и третьего порядка острота зрения может не снижаться или снижаться незначительно. При тромбозе височных ветвей без значительного ишемического компонента острота зрения обычно выше 0,1; при выраженном ишемическом компоненте (особенно при поражении верхне-височной ветви или макулярной веточки верхне-височной ветви ЦВС) -  острота зрения ниже  0,1, т.е. может составлять сотые и тысячные, при этом из-за выпадения центральной части поля зрения зрение может быть эксцентричным.
При непроходимости ЦАС стойкое снижение зрения: до сотых, светопроекции или слепоты. При непроходимости ветвей ЦАС острота зрения – от 0,02 до 0,1 и зависит от локализации и распространенности патологического процесса. При наличии цилиоретинальной артерии – острота зрения высокая.

·     рефрактометрия: изменение рефракции в сторону гиперметропии по сравнению с предыдущими данными - признак отека сетчатки.

·     периметрия: претромбоз – поле зрения в норме, может быть относительная центральная скотома. Окклюзия сосудов сетчатки - центральные или парацентральные скотомы в соответствующих поражению квадрантах сетчатки, концентрическое сужение полей зрения.
Неполная непроходимость ветвей ЦАС – секторальные абсолютные скотомы, не доходящие до точки фиксации взора на 2–10° (при отсутствии поражения макулярной зоны) или сливающиеся с абсолютными центральными скотомами в случае ее поражения. При неполной непроходимости ЦАС  - центральная абсолютная скотома.

·     тонометрия  – в  первые сутки от начала заболевания ВГД на глазу с тромбозом ретинальных вен  может быть ниже на 2-4 мм рт. ст., чем на  парном. ТРВ - повышение ВГД, так как он часто сочетается с первичной глаукомой. При подозрении на глаукому следует назначить суточную тонометрию и оценить ВГД в динамике.

·     биомикроскопия:  в первые сутки после ТРВ может быть измельчание передней камеры глаза. Симптом Маркуса-Гунна (при слепоте одного глаза освещение его не сопровождается прямой или содружественной реакцией зрачков, освещение зрячего глаза вызывает содружественную реакцию на свет зрачка слепого глаза). При посттромботической ретинопатии - неоваскуляризация радужки (первые новообразованные сосуды - в зоне зрачковой каймы,  в стекловидном теле взвесь крови или плавающие сгустки.
Биомикроскопия сетчатки при помощи асферических линз является эффективным методом диагностики.

·     офтальмоскопия: претромбоз – вены темные, расширенные, повышенной извитости, с широким аспидно-серым неравномерным рефлексом. Хорошо просматриваются мельчайшие венозные стволики. Артерии имеют тенденцию к сужению. Более выражены артериовенозные перекресты. По ходу сосудов - мелкоточечные геморрагии, реже – белые ишемические очаги. Для претромбоза сосудистой аркады характерно резкое расширение венозной ветви, отек сетчатки, петехиальные геморрагии, иногда – мягкий экссудат, расположенные по ходу пораженной аркады.

Неполный тромбоз ЦВС – прогрессирование венозного застоя, увеличение транссудативного отека ЗН и сетчатки. Выражен отек макулярной зоны. Отечная сетчатка постепенно теряет прозрачность. Увеличивается количество кровоизлияний, локализующихся не только на периферии глазного дна, но и в центре в виде мазков, штрихов, пятен.  Вены резко растянуты, темные, теряются в отечной сетчатке, ход их просматривается не на всем протяжении; артерии сужены.

Полный тромбоз ЦВС – картина «раздавленного помидора», структуры глазного дна не различимы, лишь местами выступают отдельные участки застойных вен. Характерно наличие ишемических зон различной формы и величины.
При тромбозе ветви ЦВС вдали от ДЗН чёткость его контуров сохраняется, при поражении ветви ЦВС у края ДЗН – его контуры в этом секторе стушеваны из-за перипапиллярного отёка сетчатки.  Пораженная ветвь полнокровна, патологически извита, может иметь форму чёток, отличается более тёмной окраской, соответствующая ей артерия имеет более прямолинейный ход, сужена, выражен симптом «серебряной» или «медной» проволоки.  По ходу пораженного сосуда сетчатка отёчна, отёк может распространяться на область макулы, но может и не затрагивать её, отмечается большое количество кровоизлияний в виде языков пламени. Ишемический компонент (очаги мягкого экссудата – зоны инфарктов сетчатки) тем более выражен, чем больше поражен артериальный сосуд. Область изменённой сетчатки напоминает по форме треугольник, вершина которого обращена к месту окклюзии и, как правило, совпадает с зоной артериовенозного перекреста.

Полная непроходимость ЦАС – отек сетчатки (мутная, молочно-белого цвета), на фоне которого выделяется ярко-красное пятно в области макулы («вишневая косточка»). При наличии цилиоретинальной артерии, симптом «вишневой ко­сточки» отсутствует - на фоне распространенного отека сетчатки папилломакулярная область глазного дна имеет нормальный цвет.

Неполная непроходимость ЦАС - артерии неравномерного калибра местами резко сужены, ток крови «сегментарный» – «сладж-феномен» (склеивание форменных элементов крови с медленными поступательными или маятникообразными движениями). ДЗН - в начальной стадии розовый, с последующим побледнением и стушеванностью границ.

Непроходимость ветви ЦАС - ограниченный ишемический отек сетчатки в зоне пораженной артерии. Пораженная артерия резко сужена, «сладж-феномен» (при неполной непроходимости)  или полностью обескровлена (при полной).

· офтальмохромоскопия - в бескрасном свете макулярный отек визуализируется лучше.

· циклоскопия – позволяет оценить состояние периферии сетчатки

· оптическая когерентная томография: выявляет вид макулярного отека (диффузный, кистозный, наличие витрео-ретинальной тракции), утолщение сетчатки, накопление интраретинальной жидкости.

· электроретинография: Даже при нарушении проходимости ЦВС снижения амплитуды а-волны на скотопической ЭРГ может не быть. Выявляется уменьшение амплитуды b-волны, может быть увеличение латентности b-волны или отсутствовать осцилляторные потенциалы.  Изменяется  соотношение b/а. При наличии макулярного отёка снижение показателей ритмической ЭРГ (особенно на красный стимул с частотой 30 гц).
При непроходимости ЦАС - снижение амплитуды b-волны или её полное отсутствие Реже снижение a-волны.

· зрительные вызванные потенциалы – снижение амплитуды и удлинение латентности

· флюоресцентная ангиография:  Петромбоз - замедление кровотока: удлинение всех временных фаз циркуляции флюоресцеина по сосудам, неравномерность заполнения вен флюоресцеином, зернистость кровотока. При полном тромбозе  ветви ЦВС - симптом гипофлюоресценции в зоне пораженного сосуда и кровоизлияний; при неполной – неравномерное заполнение сосудистого русла флюоресцеином, «сладж-феномен». Посттромботическая ретинопатия – сосудистые коллатерали, шунты. Гипофлюоресценция в зоне преретинальных геморрагий.
При полной  непроходимости ЦАС ФАГ неинформативно, так как флюоресцеин не поступает в поражённые артерии. При окклюзии ветви ЦАС  - можно установить место нахождения эмбола или тромба, определить степень окклюзии. При полной непроходимости ветви  ЦАС  - симптом «обрыва сосуда»,  при неполной - замедленный и сегментарный ток крови, возможно экстравазальное пропотевание флюоресцеина в зонах гипоксии сетчатки. Могут быть зоны гипофлюоресценции хориоидеи. В вены соответствующего сектора флюоресцеин также  не  поступает, иногда - ретроградный ток в венулах. При окклюзиях, причиной которых является  ангиит - окрашивание стенок сосудов.

·   Ультразвуковая допплерография позволяет выявить окклюзирующие поражения в бифуркации каротидных артерий.

·   УЗИ глаза – наличие гемофтальма, витреоретинальных тракций.
 
Диагностический алгоритм

 

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы на внезапную (полную или частичную) потерю зрения на одном глазу, чаще в утренние часы (при непроходимости артериальных сосудов), после физической нагрузки или нервного стресса. Снижению зрения могут предшествовать   периодические «выпадения» в поле зрения или кратковременная преходящая слепота, появление искр, мелькания перед глазами.

При сборе анамнеза необходимо выяснить:
·          когда и в какое время суток снизилось зрение, не было ли ранее кратковременных потерь зрения, если были, то какова их частота и длительность;
·          наличие артериальной гипо- или гипертонии, атеросклероза, СД, заболеваний крови, васкулитов, системных заболеваний, травм, хирургических вмешательств, офтальмогипертензии,  перенесенных инфаркта миокарда, инсульта, тромбоза глубоких и поверхностных вен нижних конечностей;
·          какие лекарственные препараты принимает больной (пероральные контрацептивы, мочегонные средства, препараты, влияющие на свёртывающую систему крови, могут провоцировать развитие тромбоза);
·          выяснить семейный анамнез (указание на имеющиеся острые сосудистые заболевания у кровных родственников в молодом возрасте могут свидетельствовать о врождённой тромбофилии).
 
Физикальное обследование:
·          наружный осмотр глазного яблока [7].

Лабораторные исследования (УД - С) [7]:
·          биохимический анализ крови: холестерин крови, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности, триглицериды;
·          коагулограмма;
·          свертываемость крови.

Инструментальные исследования (УД - С) [7]:
·          визометрия * (без/с коррекцией) с целью выявление снижение остроты зрения от 0 до 0,02-0,1. Степень снижения зрения зависит от уровня окклюзии и площади участка ишемии;
·          рефрактометрия с целью снижение показателя остроты зрения;
·          тонометрия* с целью выявления начальных форм глаукомы, определение степени ее выраженности, оценку динамики внутриглазного давления на фоне лечения;
·          биомикроскопия позволяет предварительно судить о степени окклюзии центральной артерии сетчатки. Так, при неполной окклюзии определяется афферентный зрачковый дефект (зрачок Маркуса-Гунна); при тотальной окклюзии - реакция зрачка на свет отсутствует или резко снижена;
·          офтальмоскопия (выявляет отек, потерю прозрачности, побледнение сетчатки и ДЗН. На этом фоне отчетливо выделяется центральная ямка макулярной области (синдром «вишневой косточки»), имеющая более яркую окраску за счет хориоидального кровоснабжения. Ретинальные артериолы сужены, имеют неравномерный калибр; в первые дни после развившейся окклюзии центральной артерии сетчатки в них могут просматриваться эмболы);
·          периметрия обнаруживаются дефекты периферического зрения (секторальные или центральные скотомы, соответствующие ишемизированной зоне сетчатки, концентрическое сужение поля зрения);
·          оптическая когерентная томография (УД - С) [7];
·          свертываемость крови (УД - С) [7].
 
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень
 
Перечень основных диагностических мероприятий:
·           визометрия * (без/с полной коррекцией) (УД – С) [7];
·          рефрактометрия (УД – С) [7];
·          измерение внутриглазного давления  (УД – С) [7];
·          биомикроскопия (УД – С) [7];
·          офтальмоскопия (УД – С) [7];
·          периметрия (УД – С) [7];
·          оптическая когерентная томография  ( УД - С) [7];
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·          УЗИ глазного яблока * (УД – С) [7];
·          УЗДГ сосудов глаза, головы, шеи (УД – С) [7];
·          флуоресцентная ангиография глазного дна (УД - С) [7];
·           компьютерная периметрия (УД - С) [7];
·          электроретинография (УД - С) [7];
·          регистрация вызванных зрительных потенциалов (УД - С) [7];
·          циклоскопия (УД - С) [7];
·          МРТ сосудов головного мозга и/или орбиты (УД - С) [7]

Таблица 1 – Дифференциальный диагноз непроходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей
 

 
Таблица 2 – Дифференциальный диагноз непроходимости центральной артерии сетчатки и ее ветвей

 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)

Афлиберцепт (Aflibercept)

Бетаметазон (Betamethasone)

Бринзоламид (Brinzolamide)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Диклофенак (Diclofenac)

Калия аспарагинат (Potassium aspartate)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Магния аспарагинат (Magnesium aspartate)

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Пиридоксин (Pyridoxine)

Ранибизумаб (Ranibizumab)

Тиамин (Thiamin)

Тимолол (Timolol)

Тобрамицин (Tobramycin)

Токоферол (Tocopherol)

Триметазидин (Trimetazidine)

Тропикамид (Tropikamid)

Фторурацил (Fluorouracil)

Фуросемид (Furosemide)

Цетиризин (Cetirizine)

Цианокобаламин (Cyanocobalamin)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Этамзилат (Etamsylate)

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Режим общий 3, стол № 15.
 
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания) [17-24]
При неполной непроходимости ЦАС, полной или неполной непроходимости ее ветвей: медикаментозная терапия, направлена  на восстановление кровотока в пораженном сосуде и профилактику прогрессирования процесса, путем применения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и антиоксидантов;
При ТРВ лечение направлено на восстановление кровотока в поврежденной вене, профилактику развития отечной макулопатии или резорбцию отека в макулярной зоне.  
·        Медикаментозная терапия;
·        Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза;
·        Лазерная коагуляция сетчатки;
·        Хирургическое лечение.
 
Перечень основных лекарственных средств:

Дегидратационная терапия: (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
·               дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки;
·               цетиризин 10 мг 1 раз в сутки – 3 курса через каждые 3 дня – с целью уменьшения отека в макулярной зоне сетчатки (УД – С) [1,2,7,10,12].

Антикоагулянты и дезагреганты (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
·                    с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки - гепарин 5000 МЕ/мл, 5000 ЕД/мл -  750 ЕД парабульбарные инъекции – 5 дней, гепарин Ед в подкожную клетчатку живота  каждые  6 часов 5000 Ед -10000 Ед -5000 Ед - 10000 3 дня;  каждые 8 часов -5000 Ед -10000 Ед -5000 -3дня, каждые 12 часов -  Ед  5000 Ед -10000 Ед  -3дня,  5000 Ед 1 раз в день 3дня с последующим назначением дезагрегантов (контроль свертываемости крови каждые 3 дня) (УД – С) [1,2,7,10,12,21].
·                   триметазид с целью дезагрегации и  оптимизации метаболизма в клетках сетчатки и зрительного нерва. Применяется у взрослых по 20 мг 3 раза в день не менее 1-3 месяца (УД – С) [7, 20,21,22]. 
 
Мидриатики, глазные капли для расширения зрачка:
·                тропикамид,  глазные капли 0,5 и 1% - при диагностических и лечебных процедурах, циклоскопии (УД – В) [7,21].
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:

Антикоагулянты и дезагреганты (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
·               надропарин 3800 ME анти-Ха/0,4 мл - 0,07 мл в 0,3 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции, 10 дней, в подкожную клетчатку живота назначают из расчета на килограмм массы тела: при массе больного 45 кг – 0,4 мл, 55 кг – 0,5 мл, 70 кг – 0,6 мл, 80 кг – 0,7 мл, 90 кг – 0,8 мл, 100 кг и более – 0,9 мл в сутки 5 дней - с целью снижения вязкости крови, активации  процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки (УД – В) [7,10,21,24];
·               эноксапарин 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл - 0,07 мл  1 раз в сутки парабульбарные инъекции – 10 дней, в подкожную клетчатку живота 20 мг 1 раз в день 5 дней с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки (УД – С) [7,10,21,24].

Дегидратационная терапия:  (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
·               бетаметазона дипропионат, 2 мг – 1 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции - каждые 7-12 дней, на курс 5-7 – с целью пролонгированного эффекта дегидратации - снижения отека макулярной зоны сетчатки (УД - С) [1,7,10,11,12,21];
·               фуросемид 1% 2 мл внутримышечно 3-5 дней один раз в сутки – с целью уменьшения отека макулярной зоны сетчатки (УД - С) [1,7,10,11,12,21].
·                   цианокобаламин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [1,2,7,10,11,12].
    Этамзилат – раствор для инъекций -2,0 мл: по 0,5 -1,0 парабульбарно и/или по 1,0-2,0 внутримышечно 5-7 дней, с гемостатической и ретинопротекторной целью при гемофтальме на фоне посттромботической ретинопатии (УД - С) [1,7,10,11,12,21].

Антибактериальная терапия
•        тобрамицин, глазные капли  0,3% по 5 мл, для профилактики инфекционного процесса в послеоперационном периоде, после диагностических процедур, в том числе  циклоскопии, после проведения лазеркоагуляции,  ИВВИА (УД - С) [7,10,21];
·                   левофлоксацин, глазные капли 0,5%, 1,0 мл, по 1-2 капли в конъюнктивальную полость 4 раза в день, 5 дней  для профилактики воспалительного процесса в послеоперационном периоде (УД - С) [7,10,21];
·                   офлоксацин, глазные капли.0,3%, 1 мл по 1-2 капли в конъюнктивальную полость 2-4 раза в сутки 7-10 дней для профилактики воспалительного процесса в послеоперационном периоде (УД - С) [7,10,21].

Нестероидные противовоспалительные средства:
•        диклофенак, глазные капли по 5мл, по 1-2 капли в конъюнктивальную полость 4-5 раз в день, 1-3 недели, для профилактики инфекционного процесса в послеоперационном периоде, после диагностических процедур, в том числе  циклоскопии, после проведения лазеркоагуляции, ИВВИА (УД - С) [7,10,21].
Глюкокортикоиды для местного применения:
• дексаметазон, глазные капли, 0,1% раствор 1.0 мл, по 1-2 капли 2-3 раза в сутки, 1 -3 недели, для профилактики инфекционного процесса в послеоперационном периоде, после диагностических процедур, в том числе  циклоскопии, после проведения лазеркоагуляции, ИВВИА (УД - С) [7,21].
·               дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с противовоспалительной целью в послеоперационном периоде, после диагностических процедур, в том числе  циклоскопии, после проведения лазеркоагуляции, хирургического лечения (УД - С) [1,2,7,11,12,21,24].

Гипотензивные (антиглаукомные) препараты, глазные капли при повышении внутриглазного давления:
•        бринзоламид глазные капли, суспензия 1% 5 мл, для профилактики повышения ВГД в послеоперационном периоде, после ИВВИА (УД - С) [7];
•        тимолол глазные капли 0,25% и 0,5% 5 мл, для профилактики повышения ВГД в послеоперационном периоде, после ИВВИА (УД - С) [7].

Антиметаболиты:
Фторурацил  - раствор 1мл (50 мг) – по 0,1 в субтеноновое пространство при проведении дозированной криоретинопексии, затем по 0,1 в субтеноновое пространство №4, через день, с целью подавления неовакуляризации при посттромботической ретинопатии (УД - С) [7,21,24]. 
 
Алгоритм действий при неотложных ситуациях по приложению №2
 
Другие виды лечения:

Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза   (УД - А) [15-18]:   
Основное действие направлено на связывание и инактивацию биологически активного эндотелиального фактора роста А (VEGF), индуцирующего рост новообразованных сосудов.
 
Показания к ИВВИА:
·               отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм при отсутствии витреоретинальных тракций;
·               неоваскуляризация ДЗН или любой зоны сетчатки.
 
Противопоказания к ИВВИА:
•      витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;
•      макулярные разрывы;
•      наличие любого воспалительного процесса в глазу;
•      перенесенный инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в сроки до 3 месяцев.
 
При ИВВИА используется 2-фазный режим введения:
·               1 фаза – фаза стабилизации остроты зрения (ежемесячные введения в течение первых 3 месяцев – «загрузочные» инъекции);
·               фаза - поддержания остроты зрения. Ежемесячная проверка и повторные инъекции при наличии признаков прогрессирования процесса (нарастания макулярногго отека или неоваскуляризации сетчатки или  ДЗН).
 
Применяемые препараты (УД- А) [15-18]:    
·               афлиберцепт по 2 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций;
·               ранибизумаб по  0,5 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций.
 
Показания к продолжению ИВВИА:
·               снижение остроты зрения, связанное с прогрессированием заболевания более чем на 0,1;
·               положительная динамика или сохраняющийся отек (неполный эффект) по данным ОСТ;
·               отрицательная динамика по данным ОСТ (увеличение отека более чем на 100 мкм);
·               появление неоваскуляризации или ее прогрессирование на глазном дне.
При отсутствии эффекта от 3 «загрузочных» инъекций ингибиторов ангиогенеза дальнейшее их применение бесперспективно.
 
Лазерная коагуляция сетчатки (УД- С) [1,6,7,11, 13]:

Показания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:
·          обширные зоны ишемии сетчатки, без ишемической макулопатии;
·          неоваскуляризация ДЗН и/или в любой зоне сетчатки;
·          массивный геморрагический компонент;
·          отечная макулопатия (отек не более 300 микрон) без ишемии макулы.
 
Противопоказания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:
·          отек в макулярной зоне более 300 микрон по данным ОСТ;
·          витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;
·          макулярные разрывы;
·          ишемическая макулопатия.
 
Методы лазеркоагуляции:
·          при  фокальном  отеке сетчатки в макулярной зоне, единичных зонах ишемии сетчатки - фокальная лазеркоагуляция;
·          при диффузном отеке  сетчатки в макулярной зоне - лазеркоагуляция по типу «решетки»;
·          при  неоваскуляризации ДЗН и/или в любой зоне сетчатки, а также при обширных участках ишемии – панретинальная лазеркоагуляция.
 
Не допускается использование  ЛК  в макулярной зоне (ближе 500 микрон к фовеоле).
 
Показания для консультации узких специалистов:
·          консультация терапевта – для оценки общего состояния организма;
·          консультация кардиолога – высокий уровень артериального давления - один из главных факторов риска развития окклюзий сосудов сетчатки;
·          консультация невропатолога – инсульт – одна из основных причин развития  окклюзии сосудов сетчатки;
·          консультация эндокринолога – при наличии сахарного диабета/другой патологии эндокринной системы;
·          консультация гематолога (при подозрении на заболевания крови);
·          консультация ревматолога (при подозрении на системный васкулит);
·          консультация инфекциониста (при подозрении на васкулит вирусной этиологии или при диф. диагностике с токсическим некрозом сетчатки вирусной этиологии).
 
Профилактические мероприятия [1,3,4,6,7]:
·          правильное питание (ограничение пищи, богатой жирами; включение в рацион фруктов, овощей, рыбы);
·          исключить факторы, провоцирующие окклюзию сосудов (курение, чрезмерные физические и эмоциональные нагрузки, посещение саун и бань, принятие горячих ванн, длительные авиаперелёты, подводное плавание и т.п.).
·          прием антиоксидантов, дезагрегантов;
·          контроль артериального давления, холестерина, сахара и свертываемости  крови;
·          наблюдение и лечение у терапевта, кардиолога  или  врача другой специальности (в зависимости от основного заболевания).
 
Мониторинг состояния пациента [1,7,8,11,24]:
·          пациента с полной непроходимостью ЦАС наблюдает и лечит врач общего профиля. Цель лечения – предотвращение повторного развития острых сосудистых нарушений.
·          пациент с неполной непроходимостью ЦАС или непроходимостью ветвей ЦАС подлежит осмотру у окулиста 1 раз в год.  Наблюдение и лечение проводит врач общего профиля. Цель лечения — предотвращение повторного развития острых сосудистых нарушений.
·          пациент после ТРВ находится на диспансерном наблюдении офтальмолога: проводится контроль визометрии, тонометрии, биомикроскопия, офтальмоскопия, ОСТ в динамике, периметрия (частота осмотров в зависимости от тяжести поражения глазного дна и вида проводимого лечения): 
·          при тромбозе носовых ветвей  - не реже одного раза в год;
·          после ИВВИА – ежемесячно, если была  выполнена хирургическая операция - повторный осмотр – через 7 дней и  1 месяц после операции, после лазеркоагуляции – через месяц. Дальнейшие осмотры  - не реже 1 раза в 3 месяца.
 
Индикаторы эффективности лечения:

При непроходимости ЦАС и ее ветвей:
·          при неполной непроходимости ЦАС или непроходимости (полной или неполной) одной из ветвей ЦАС:
·          повышение электрической чувствительности сетчатки на 5% (по данным компьютерной периметрии) и/или
·          снижение соотношения волн b/а на 5% (по данным ЭРГ).
При ТРВ:
·          уменьшение макулярного отека на 5-10 % по данным ОСТ;
·          повышение электрической чувствительности сетчатки на 5% (по данным компьютерной периметрии)
·          снижение соотношения волн b/а на 5% (по данным ЭРГ).

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Режим общий 3, стол № 15.
 
Медикаментозное лечение [1-24]

Перечень основных лекарственных средств:

Ретинопротекторы:
·                   аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно один раз в день 5 дней при любой форме, с целью снижения проницаемости стенки сосудов и стабилизации мембран эндотелиоцитов (УД – С) [1,2,7,8,9,10,11,12,13].

Витаминотерапия:
·                   тиамин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [1,2,7,10,11,12];
·                   пиридоксин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [1,2,7,10,11,12].

Антиоксидантная терапия:
·               токоферола 100 МЕ 3 раза в сутки – 10 дней (с целью растворения свежего тромба,  предотвращения эмболии, улучшения коллатерального кровообращения, укрепления сосудистой стенки) (УД – С) [1,2,7,10,12].

Препараты, улучшающие обменные процессы:
·               калия, магния аспарагинат 175 мг 1-3 раза в сутки до 20-25 дней (при сухой форме) одновременно с приемом диуретиков – с целью восстановления электролитного баланса и профилактики электролитных нарушений (УД – С) [1,2,7,10,12].

Дегидратационная терапия: (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
·               дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки;
·               цетиризин 10 мг 1 раз в сутки – 3 курса через каждые 3 дня – с целью уменьшения отека в макулярной зоне сетчатки (УД – С) [1,2,7,10,12].

Антикоагулянты и дезагреганты (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
·                с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки - гепарин 5000 МЕ/мл, 5000 ЕД/мл -  750 ЕД парабульбарные инъекции – 5 дней, гепарин Ед в подкожную клетчатку живота  каждые  6 часов 5000 Ед -10000 Ед -5000 Ед - 10000 3 дня;  каждые 8 часов -5000 Ед -10000 Ед -5000 -3дня, каждые 12 часов -  Ед  5000 Ед -10000 Ед  -3дня,  5000 Ед 1 раз в день 3дня с последующим назначением дезагрегантов (контроль свертываемости крови каждые 3 дня) (УД – С) [1,2,7,10,12,21].
·               триметазид –  с целью дезагрегации и  оптимизации метаболизма в клетках сетчатки и зрительного нерва. Применяется у взрослых по 1 таблетке (20 мг) 3 раза в день не менее 1-3 месяца (УД – С) [7, 20,21,22]. 
 
Мидриатики, глазные капли для расширения зрачка:
·                тропикамид,  глазные капли 0,5 и 1% - при диагностических и лечебных процедурах, циклоскопии (УД – В) [7,21].

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Антикоагулянты и дезагреганты (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
·               надропарин 3800 ME анти-Ха/0,4 мл - 0,07 мл в 0,3 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции, 10 дней, в подкожную клетчатку живота назначают из расчета на килограмм массы тела: при массе больного 45 кг – 0,4 мл, 55 кг – 0,5 мл, 70 кг – 0,6 мл, 80 кг – 0,7 мл, 90 кг – 0,8 мл, 100 кг и более – 0,9 мл в сутки 5 дней - с целью снижения вязкости крови, активации  процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки (УД – В) [7,10,21,24];
·               эноксапарин 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл - 0,07 мл  1 раз в сутки парабульбарные инъекции – 10 дней, в подкожную клетчатку живота 20 мг 1 раз в день 5 дней с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки (УД – С) [7,10,21,24].

Дегидратационная терапия:  (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
·               бетаметазона дипропионат, 2 мг – 1 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции - каждые 7-12 дней, на курс 5-7 – с целью пролонгированного эффекта дегидратации - снижения отека макулярной зоны сетчатки (УД - С) [1,7,10,11,12,21];
·               фуросемид 1%  2 мл внутримышечно 3-5 дней один раз в сутки – с целью уменьшения отека макулярной зоны сетчатки (УД - С) [1,7,10,11,12,21].

Витаминотерапия:
·                   цианокобаламин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [1,2,7,10,11,12].

Ретинопротекторы:
    Этамзилат -    раствор для инъекций -2,0 мл: по 0,5 -1,0 парабульбарно и/или по 1,0-2,0 внутримышечно 5-7 дней, с гемостатической и ретинопротекторной целью при гемофтальме на фоне посттромботической ретинопатии (УД - С) [1,7,10,11,12,21].

Антибактериальная терапия
•        тобрамицин, глазные капли  0,3% по 5 мл, для профилактики инфекционного процесса в послеоперационном периоде, после диагностических процедур, в том числе  циклоскопии, после проведения лазеркоагуляции,  ИВВИА (УД - С) [7,10,21];
·                   левофлоксацин, глазные капли 0,5%, 1,0 мл, по 1-2 капли в конъюнктивальную полость 4 раза в день, 5 дней  для профилактики воспалительного процесса в послеоперационном периоде (УД - С) [7,10,21];
·                   офлоксацин, глазные капли.0,3%, 1 мл по 1-2 капли в конъюнктивальную полость 2-4 раза в сутки 7-10 дней для профилактики воспалительного процесса в послеоперационном периоде (УД - С) [7,10,21].

Нестероидные противовоспалительные средства:
·                   диклофенак, глазные капли по 5мл, по 1-2 капли в конъюнктивальную полость 4-5 раз в день, 1-3 недели, для профилактики инфекционного процесса в послеоперационном периоде, после диагностических процедур, в том числе  циклоскопии, после проведения лазеркоагуляции, ИВВИА (УД - С) [7,10,21].
Глюкокортикоиды для местного применения:
·                   дексаметазон, глазные капли, 0,1% раствор 1.0 мл, по 1-2 капли 2-3 раза в сутки, 1 -3 недели, для профилактики инфекционного процесса в послеоперационном периоде, после диагностических процедур, в том числе  циклоскопии, после проведения лазеркоагуляции, ИВВИА (УД - С) [7,21].
·               дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с противовоспалительной целью в послеоперационном периоде, после диагностических процедур, в том числе  циклоскопии, после проведения лазеркоагуляции, хирургического лечения (УД - С) [1,2,7,11,12,21,24].

Гипотензивные (антиглаукомные) препараты, глазные капли при повышении внутриглазного давления:
•        бринзоламид глазные капли, суспензия 1% 5 мл, для профилактики повышения ВГД в послеоперационном периоде, после ИВВИА (УД - С) [7];
•        тимолол глазные капли 0,25% и 0,5% 5 мл, для профилактики повышения ВГД в послеоперационном периоде, после ИВВИА (УД - С) [7].

Антиметаболиты:
  5-фторурацил  - раствор 1мл (50 мг) – по 0,1 в субтеноновое пространство при проведении дозированной криоретинопексии, затем по 0,1 в субтеноновое пространство №4, через день, с целью подавления неовакуляризации при посттромботической ретинопатии (УД - С) [7,21,24]. 
 
Хирургическое вмешательство:

Аутолимфодренирование супрахориоидального пространства с одномоментным введением антиметаболитов (5-фторурацила) в субтеноновое пространство  [7,22] (МКБ 9 - 14.84):
Показания к АЛД:
·        отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм;
·        отсутствие возможности   ИВВИА.

Дозированная криоретинопексия с одномоментным введением антиметаболитов (5-фторурацила) в субтеноновое пространство (УД – В) [7, 24]
 
Показания к дозированной криоретинопексии:
·     посттромботическая ретинопатия  при наличии общих противопоказаний к проведению витреоретинальнорй хирургии.
 
Витреоретинальная хирургия (устранение тракций, удаление задней гиалоидной мембраны) (УД – В) [6,23] (МКБ 9 - 14.74).
Показания к витреоретинальной хирургии:
·     посттромботическая ретинопатия, осложненная  рецидивирующим гемофтальмом или при отсутствии эффекта от консервативного лечения гемофтальма в течение месяца;
·     наличие эпиретинальной мембраны;
·     наличие витреоретинальных тракций в макулярной зоне;
·     разрыв сетчатки в макулярной зоне.
 
Другие виды лечения

Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (УД- А)[15-18]:
Основное действие направлено на связывание и инактивацию биологически активного эндотелиального фактора роста А (VEGF), индуцирующего рост новообразованных сосудов.
 
Показания к ИВВИА:
·     отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм при отсутствии витреоретинальных тракций;
·     неоваскуляризация ДЗН или любой зоны сетчатки.
 
Противопоказания к ИВВИА:
·     витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;
·     макулярные разрывы;
·     наличие любого воспалительного процесса в глазу;
·     перенесенный инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в сроки до 3 месяцев.
 
При ИВВИА используется 2-фазный режим введения:
·     1 фаза – фаза стабилизации остроты зрения (ежемесячные введения в течение первых 3 месяцев – «загрузочные» инъекции);
·     фаза - поддержания остроты зрения. Ежемесячная проверка и повторные инъекции при наличии признаков прогрессирования процесса (нарастания макулярногго отека или неоваскуляризации сетчатки или  ДЗН).
 
Применяемые препараты:
·     афлиберцепт по 2 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций;
·     ранибизумаб по  0,5 мг (0,05 мл) в виде интравитреальных инъекций.
 
Показания к продолжению ИВВИА:
·     снижение остроты зрения, связанное с прогрессированием заболевания более чем на 0,1;
·     положительная динамика или сохраняющийся отек (неполный эффект) по данным ОСТ;
·     отрицательная динамика по данным ОСТ (увеличение отека более чем на 100 мкм);
·     появление неоваскуляризации или ее прогрессирование на глазном дне.
При отсутствии эффекта от 3 «загрузочных» инъекций ингибиторов ангиогенеза дальнейшее их применение бесперспективно.
 
Лазерная коагуляция сетчатки (УД- С) [1,6,7,11, 13]:
Показания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:
·     обширные зоны ишемии сетчатки, без ишемической макулопатии;
·     неоваскуляризация ДЗН и/или в любой зоне сетчатки;
·     массивный геморрагический компонент;
·     отечная макулопатия (отек не более 300 микрон) без ишемии макулы.
 
Противопоказания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:
·     отек в макулярной зоне более 300 микрон по данным ОСТ;
·     витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;
·     макулярные разрывы;
·     ишемическая макулопатия.
 
Методы лазеркоагуляции:
·     при  фокальном  отеке сетчатки в макулярной зоне - фокальная лазеркоагуляция;
·     при диффузном отеке  сетчатки в макулярной зоне - лазеркоагуляция по типу «решетки»;
·     при  неоваскуляризации ДЗН и/или в любой зоне сетчатки, а также при обширных участках ишемии – панретинальная лазеркоагуляция.
 
Не допускается использование  ЛК  в макулярной зоне (ближе 500 микрон к фовеоле).
 
Показания для консультации узких специалистов:
·          консультация терапевта: для оценки общего состояния организма; (УД - С) [7];
·            консультация кардиолога – высокий уровень артериального давления - один из главных факторов риска развития окклюзий сосудов сетчатки; (по показаниям) (УД - С) [7];
·          консультация невропатолога: инсульт – одна из основных причин развития  окклюзии сосудов сетчатки; (по показаниям) (УД - С) [7];
·          консультация эндокринолога: при наличии сахарного диабета/другой патологии эндокринной системы;
·          консультация гематолога при подозрении на заболевания крови (по показаниям) (УД - С) [7];
·          консультация ревматолога при подозрении на системный васкулит (по показаниям) (УД - С) [7];
·          консультация инфекциониста при подозрении на васкулит вирусной этиологии или при дифференциальной диагностике с токсическим некрозом сетчатки вирусной этиологии (по показаниям) (УД - С) [7].
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: нет.
 
Индикаторы эффективности лечения:

При непроходимости ЦАС и ее ветвей:
при неполной непроходимости ЦАС или непроходимости (полной или неполной) одной из ветвей ЦАС:
·     повышение электрической чувствительности сетчатки на 5% (по данным компьютерной периметрии)
и/или
·     снижение соотношения волн b/а на 5% (по данным ЭРГ).

При ТРВ:
·     уменьшение макулярного отека на 5-10 % по данным ОСТ;
·     повышение электрической чувствительности сетчатки на 5% (по данным компьютерной периметрии)
·     снижение соотношения волн b/а на 5% (по данным ЭРГ).

Показания для плановой госпитализации:
·     наличие отека макулярной зоны сетчатки (более 300 мкм по данным ОСТ) на единственном в функциональном отношении глазу;
·     наличие отека макулярной зоны сетчатки (более 300 мкм по данным ОСТ) на глазах с сопутствующей офтальмологической патологией – глаукомой;
·     наличие эпиретинальной мембраны;
·     разрыв сетчатки в макулярной зоне;
·     витреоретинальная тракция в макулярной зоне.
·     неваскуляризация и/или наличие витреоретинального компонента.
 
Показания к экстренной госпитализации: 
·     тромбоз ретинальных вен, неполная непроходимость ЦАС, полная и неполная непроходимость ветвей ЦАС в острый период заболевания;
·     полная непроходимость ЦАС в первые 7 дней от момента заболевания.

1. ( Окклюзия_сосудов_сечатки.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.