Оказание медицинской помощи пациентам с расстройствами зрелой личности и поведения у взрослых (взрослое и детское население)

18. Медицинские показания для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях – легкие или умеренно выраженные состояния декомпенсации расстройства зрелой личности и поведения у взрослых, требующие применения фармакотерапия и (или) психотерапии.

Медицинские показания для оказания медицинской помощи в условиях отделения дневного пребывания – умеренно выраженные состояния декомпенсации расстройства зрелой личности и поведения у взрослых, требующие применения фармакотерапии и психотерапии.

Медицинские показания для оказания медицинской помощи в стационарных условиях:
- тяжелые декомпенсации расстройств зрелой личности и поведения у взрослых, обусловливающие непосредственную опасность для пациента и (или) иных лиц, его беспомощность, либо возможность причинения существенного вреда своему здоровью вследствие ухудшения состояния психического здоровья, если пациент будет оставлен без психиатрической помощи;
- необходимость проведения диагностики, невозможной в иных, кроме стационарных, условиях для установления окончательного диагноза;
- суицидальные намерения.

19. Лечение расстройств зрелой личности и поведения у взрослых включает:
- купирование аффективных, выраженных поведенческих и других сопутствующих психических расстройств;
- психотерапию;
- при тяжелых декомпенсациях лечение рекомендуется начинать с фармакотерапии, которая облегчит начало работы с врачом-специалистом. При менее выраженных состояниях и фармакотерапию, и психотерапию рекомендуется начинать одновременно.

При фармакотерапии декомпенсаций расстройств личности применяют следующие ЛС:
антипсихотические ЛС (далее – антипсихотики):
галоперидол, таблетки 1,5 мг, 5 мг, внутрь 1,5–6 мг/сутки в 1–2 приема в течение 1–3 недель;
трифлуоперазин, таблетки 5 мг, внутрь 5–10 мг/сутки в 1–2 приема в течение 1–3 недель;
флупентиксол, таблетки 0,5 мг, 1 мг, внутрь 0,5–3 мг/сутки в 1–2 приема в течение 1–3 недель;
рисперидон, таблетки 1 мг, 2 мг, 4 мг, раствор для внутреннего применения во флаконе 30 мл (1 мл/1 мг), внутрь 1–3 мг/сутки в 1–2 приема в течение 1–3 недель;
оланзапин, таблетки 2,5 мг, 5 мг, внутрь 2–5 мг/сутки в 1–2 приема в течение 1–3 недель;
кветиапин, таблетки 25 мг, 100 мг, внутрь 50–200 мг/сутки в 1–2 приема в течение 1–3 недель;
перициазин, капсулы 5 мг, 10 мг, раствор для приема внутрь, флакон 30 мл, 125 мл (1 капля содержит 1 мг перициазина), внутрь 20–50 мг/сутки в 2 приема в течение 1–3 недель;
хлорпротиксен, таблетки 15 мг, 25 мг, 50 мг, внутрь 30–100 мг/сутки в 1–2 приема в течение 1–3 недель;
сертиндол, таблетки 4 мг, внутрь 4–6 мг/сутки 1 раз в сутки в течение 1–3 недель;

антидепрессанты:
флуоксетин, капсулы 10 мг, 20 мг, внутрь 10–40 мг/сутки в 1–2 приема в течение 2–6 месяцев;
флувоксамин, таблетки 50 мг, 100 мг, внутрь 100–150 мг/сутки в 1–2 приема в течение 2–6 месяцев;
эсциталопрам, таблетки 10 мг, внутрь 10–20 мг/сутки в 1–2 приема в течение 2–6 месяцев;
сертралин, таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг, внутрь 50–150 мг/сутки в 1–2 приема в течение 2–6 месяцев;
пароксетин, таблетки 20 мг, 30 мг, внутрь 20–40 мг/сутки в 1–2 приема в течение 2–6 месяцев;
венлафаксин, таблетки 37,5 мг, 75 мг и 150 мг, внутрь 150–225 мг/сутки в 2 приема в течение 2–6 месяцев;
миртазапин, таблетки 30 мг, внутрь 15–45 мг/сутки в 1–2 приема в течение 2–6 месяцев;
мапротилин, таблетки 25 мг, внутрь 25–75 мг/сутки в 1–3 приема в течение 2–6 месяцев;
тианептин, таблетки 12,5 мг, внутрь 12,5–25 мг/сутки в 1–2 приема в течение 2–6 месяцев;
миансерин, таблетки 10 мг, 30 мг, 60 мг, внутрь 20–60 мг/сутки в 1–2 приема в течение 2–6 месяцев;

противоэпилептические ЛС, обладающие нормотимическим действием:
карбамазепин, таблетки 200 мг, внутрь 400–600 мг/сутки в 2 приема в течение 2–6 месяцев;
соли вальпроевой кислоты, таблетки 300 мг, 500 мг, внутрь 300–1200 мг/сутки в 1–2 приема в течение 2–6 месяцев;
окскарбазепин, таблетки 150 мг, 300 мг, 600 мг, внутрь 300–900 мг/сутки в 2 приема 2–6 месяцев;
ламотриджин, таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг, внутрь 25–150 мг/сутки в 1–2 приема в течение 2–6 месяцев;

анксиолитические ЛС (далее – анксиолитики):
буспирон, таблетки 5 мг, 10 мг, внутрь 10–30 мг/сутки в 2–3 приема в течение 1–4 недель;
этифоксин, капсулы 50 мг, внутрь 100–200 мг/сутки в 2–3 приема в течение 1–4 недель;
мебикар, таблетки 300 мг, 500 мг, внутрь 600–1800 мг/сутки в 2–3 приема в течение 1–4 недель;
алпразолам, таблетки 0,25 мг, 0,5 мг, 1 мг, внутрь 0,5–2 мг/сутки в 2–3 приема в течение 1–2 недель;
тофизопам, таблетки 50 мг, по 50–100 мг/сутки внутрь в 1–3 приема в течение 7–14 дней;
клоназепам, таблетки 0,5 мг, 2 мг, внутрь 0,5–4 мг/сутки в 2–3 приема в течение 1–2 недель.

Следует избегать применения нескольких ЛС (полипрагмазии), безопаснее использовать одно ЛС. Если назначенное ЛС не уменьшило симптомы, на которые было ориентировано лечение, необходимо увеличить его дозу, а при отсутствии эффекта – перейти на другое ЛС данной группы; при отсутствии эффекта – перейти на ЛС другой группы.

Выбор ЛС и доз зависит от преобладающих симптомов.

При преобладании симптомов нарушения восприятия и оценки окружающей действительности эффективны малые дозы антипсихотиков: галоперидола, трифлуоперазина, флупентиксола, рисперидона, оланзапина, кветиапина. Начинают подбор ЛС с антипсихотиков второго поколения и лишь в случае их неэффективности переходят к ЛС первого поколения. При возникновении нежелательных реакций рекомендовано понижение дозы антипсихотка, при сохранении нежелательных реакций – переход на другой атипичный антипсихотик. Если нежелательные реакции сохраняются и после этого, назначать корректор нецелесообразно, лучше перейти на анксиолитик.

При преобладании агрессивности и импульсивности применяются антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (далее – СИОЗС) (флуоксетин, флувоксамин, эсциталопрам, сертралин), противоэпилептические ЛС, обладающие нормотимическим действием (карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, окскарбазепин, ламотриджин). В случае их неэффективности или выраженной враждебности возможно применение малых доз антипсихотиков (галоперидол, трифлуоперазин, перициазин, хлорпротиксен, оланзапин, кветиапин).

При преобладании эмоциональной лабильности показаны ЛС нормотимического действия (соли вальпроевой кислоты, карбамазепин, окскарбазепин, ламотриджин).

При преобладании тревожности эффективны антидепрессанты, анксиолитики, малые дозы некоторых антипсихотиков. Показаны антидепрессанты группы СИОЗС с выраженным противотревожным действием (эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин, сертралин). Из трициклических и тетрациклических антидепрессантов допустимо назначение мапротилина, тианептина, миансерина, миртазапина. Поскольку пациенты с расстройствами личности склонны к формированию зависимостей, бензодиазепиновые анксиолитики назначаются короткими курсами.

Рекомендованы анксиолитики, не являющиеся бензодиазепиновыми: буспирон, этифоксин, гидроксизин, мебикар. Из антипсихотиков назначаются хлорпротиксен, кветиапин. Антипсихотики должны применяться с большой осторожностью из-за вероятности нежелательных реакций, что может отрицательно повлиять на приверженность к лечению.

Психотерапия:
- когнитивно-поведенческая терапия;
- схемофокусированная терапия;
- поддерживающая психотерапия;
- терапия средой;
- терапия, направленная на формирование адекватной самооценки;
- психодинамическая терапия;
- групповая терапия;
- обучение социальным навыкам.

Параноидное расстройство личности (F60.0 по МКБ-10):
проводится фармакотерапия согласно частям первой–третьей настоящего пункта;
психотерапия:
эффективна долгосрочная когнитивная психотерапия с акцентом на реальности. Используются стратегии стимулирования навыков связей и доверия к межличностным отношениям, а также фокусирование на области конкретных межличностных кризисов и конфликтов. Врачу-специалисту необходимо действовать в качестве модели эмпатии. Не проводить конфронтацию с негативными компонентами расстройств личности, вместо конфронтации – активировать ресурсы. Групповые формы психотерапии нежелательны.

Шизоидное расстройство личности (F60.1 по МКБ-10):
проводится фармакотерапия согласно частям первой–третьей настоящего пункта;
психотерапия: долгосрочная психодинамическая, тренинг социальных навыков, возможна групповая терапия. Используются стратегии гибкого стимулирования открытости новому опыту и стратегии стимулирования навыков связей и доверия к межличностным отношениям. Когнитивная терапия используется в случае, если структура личности включает склонность к дисфории/депрессии.

Диссоциальное расстройство личности (F60.2 по МКБ-10):
проводится фармакотерапия согласно частям первой–третьей настоящего пункта;
психотерапия оказывает незначительное влияние на пациентов с диссоциальным расстройством личности. Используются групповые формы работы, социотерапия, когнитивно-поведенческая терапия. Применимы директивные формы работы, так как под угрозой наказания поведение пациента может меняться в положительную сторону.

Эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3 по МКБ-10):
проводится фармакотерапия согласно частям первой–третьей настоящего пункта;
психотерапия:
долгосрочная психодинамическая терапия, диалектическая поведенческая терапия, а также другие виды психотерапии. Психотерапия включает в себя индивидуальную и групповую формы работы. Психотерапия должна быть сфокусирована на области конкретных межличностных кризисов и конфликтов, иметь четкие и однозначные цели.

Истерическое расстройство личности (F60.4 по МКБ-10):
проводится фармакотерапия согласно частям первой–третьей настоящего пункта;
психотерапия:
долгосрочная психодинамическая, групповая, индивидуальная, ориентированная на создание адекватной самооценки.

Ананкастное расстройство личности (F60.5 по МКБ-10):
проводится фармакотерапия согласно частям первой–третьей настоящего пункта;
психотерапия:
вначале лечения предпочтительны индивидуальные формы работы, ориентированные на создание адекватной самооценки, с возможным переходом в последующем на групповую психотерапию с целью приобретения необходимых социальных навыков, эффективна и семейная психотерапия;
психотерапевтическая коррекция может осуществляться в рамках когнитивно-поведенческого, психодинамического, экзистенциального подходов, а также в рамках гештальт-терапии.

Тревожное расстройство личности (F60.6 по МКБ-10):
проводится фармакотерапия согласно частям первой–третьей настоящего пункта;
психотерапия: психодинамическая, когнитивно-поведенческая, групповая, обучение социальным навыкам и формирование уверенности в себе;
когнитивные техники помогают пациенту изменить свои болезненные взгляды и мысли, стать более устойчивым к эмоциональному дискомфорту и сформировать правильное представление о себе и социальной среде;
поведенческие техники способствуют обучению социальным навыкам и методам контролируемого негативного воздействия, способствующие постепенному расширению социальных контактов. групповая терапия помогает попрактиковаться в социальных ситуациях.

Расстройство типа зависимой личности (F60.7 по МКБ-10):
проводится фармакотерапия согласно частям первой–третьей настоящего пункта;
психотерапия:
вначале лечения предпочтительны индивидуальные формы работы, с возможным переходом в последующем на групповую психотерапию с целью приобретения необходимых социальных навыков, эффективны семейные формы работы, выработка уверенности в себе;
психотерапевтическая коррекция может осуществляться в рамках когнитивно-поведенческого, психодинамического подходов, а также в рамках гештальт-терапии.

Другие специфические расстройства личности (F60.8 по МКБ-10):
проводится фармакотерапия согласно частям первой–третьей настоящего пункта;
психотерапия определяется потребностями конкретного случая.

20. Стойкие изменения личности, не связанные с заболеванием или повреждением мозга (F62 по МКБ-10):
фармакотерапия направлена на коррекцию наиболее выраженных нарушений. Формы выпуска, дозировки и способы применения ЛС указаны в части второй пункта 19 настоящего клинического протокола;
психотерапия определяется потребностями конкретного случая.

21. Расстройства привычек и влечений (F63 по МКБ-10).

Основным методом лечения патологических привычных действий является психотерапия, которая включает когнитивно-поведенческую, групповую, игровую и семейную.

Фармакотерапия показана в случаях упорного и затяжного течения, зависит от наблюдаемых симптомов и может включать:
антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, сертралин);
неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов (венлафаксин и другие);
трициклические и гетероциклические антидепрессанты (мапротилин, миртазапин);
анксиолитики короткими курсами (алпразолам, клоназепам);
противоэпилептические ЛС (карбамазепин, вальпроевая кислота, топирамат, ламотриджин);
антипсихотики (в резистентных случаях) в малых и средних дозах (хлорпротиксен, галоперидол, флупентиксол, рисперидон, перициазин, кветиапин).

Формы выпуска, дозировки и способы применения ЛС указаны в части второй пункта 19 настоящего клинического протокола.

22. Расстройства половой идентификации (F64 по МКБ-10):

Транссексуализм (F64.0 по МКБ-10):
проявляется стойким и неизменным осознанием своей принадлежности к противоположному полу, выраженным психоэмоциональным дискомфортом, ощущением чуждости и полного несоответствия строения собственного тела половому самосознанию и полоролевому поведению;
возраст старше 18 лет.

Медицинские противопоказания для изменения половой принадлежности определяются постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 декабря 2010 г. № 163 «О некоторых вопросах изменения и коррекции половой принадлежности».

Хирургическая коррекция анатомических половых признаков, маскулинизирующая маммопластика и фаллопластика, экстирпация матки с придатками у женщин-транссексуалов, феминизирующая маммопластика и вагинопластика с кастрацией у мужчин-транссексуалов проводится в организации здравоохранения, определенной Министерством здравоохранения.

Гормональное заместительное лечение проводится с целью подавления врожденных и стимулирования развития желаемых вторичных половых признаков и назначается врачом-эндокринологом.

Психотерапия (индивидуальные и групповые формы) первоначально направлена на примирение с врожденным гендерным статусом, социальную адаптацию и облегчение процессов самораскрытия; перед половой переориентацией включает информационно-разъяснительную, рациональную методики, семейную терапию с близкими родственниками, партнером; в процессе смены пола и после направлена на социализацию, работу с супругом и близкими родственниками, партнером, и стабилизацию психоэмоционального состояния (при его нарушении).

Во всех случаях применяется когнитивно-поведенческая психотерапия, при необходимости антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, капсулы 10 мг, 20 мг, внутрь 40–60 мг/сутки в 1–2 приема в течение 2–6 месяцев; сертралин, таблетки 50 мг, 100 мг, внутрь 150–200 мг/сутки в 1–2 приема в течение 2–6 месяцев).

Трансвестизм двойной роли (F64.1 по МКБ-10):
основной метод лечения психотерапия: релаксационный тренинг, когнитивная, психодинамическая, семейная и супружеская, когнитивно-поведенческая и другие методы. Психотерапия направлена на устранение имеющихся межличностных и внутриличностных конфликтов, повышение самооценки, расширения коммуникативных навыков;
фармакотерапия: анксиолитики и антидепрессанты при имеющихся коморбидных психических расстройствах определяется конкретной нозологической формой.

Расстройство половой идентификации в детском возрасте (F64.2 по МКБ-10):
основной метод лечения – длительная (до периода полового созревания) психотерапия, направленная на устранение имеющихся межличностных и внутриличностных конфликтов, повышение самооценки, расширения коммуникативных навыков, улучшение социальной адаптации.

Другое расстройство половой идентификации (F64.8 по МКБ-10):
основное лечение – психотерапия, направленная на ослабление психического дискомфорта, связанного с непринятием себя как носителя определенного пола, формирование у пациента когнитивных поведенческих паттернов, способствующих улучшению его психосоциальной адаптации и расширяющих возможности для установления полноценных партнерских/супружеских отношений. Используют методы когнитивно-поведенческой психотерапии, гипносуггестию, семейную и групповую психотерапию, психодинамические подходы.

Расстройство половой идентификации, неуточненное (F64.9 по МКБ-10):
в случаях семейно-сексуальных дисгармоний либо при неудачных попытках наладить удовлетворяющие партнерские отношения проводится корригирующее лечение, которое предусматривает проведение реконструктивной психотерапии с акцентом на исправление искажений этапа формирования полоролевого поведения.

23. Расстройства сексуального предпочтения (F65 по МКБ-10):
лечение:
контроль парафилических фантазий и поведения для снижения риска совершения сексуального преступления;
контроль парафильных сексуальных влечений;
снижение уровня дистресса у пациентов с парафилическими расстройствами;
усиление непарафильных сексуальных интересов и поведения.

Выбор лечения зависит от приверженности пациента лечению, интенсивности парафилических сексуальных фантазий и риска сексуального насилия.

При парафилических сексуальных фантазиях, навязчивостях и поведении без влияния на обычную сексуальную активность и сексуальное желание (случаи вуайеризма, фетишизма без риска изнасилования или жестокого обращения с детьми) применяется когнитивно-поведенческая психотерапия.

При парафилических сексуальных фантазиях, навязчивых идеях и поведении с незначительным влиянием на обычную сексуальную активность и сексуальное желание без риска изнасилования или насилия над детьми (эксгибиционизм, фроттеризм) применяется когнитивно-поведенческая психотерапия, антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, капсулы 10 мг, 20 мг, внутрь 40–60 мг/сутки в 1–2 приема в течение 2–6 месяцев; сертралин, таблетки 50 мг, 100 мг, внутрь 150–200 мг/сутки в 1–2 приема в течение 2–6 месяцев).

Педофилия (F65.4 по МКБ-10):
во всех случаях применяется когнитивно-поведенческая психотерапия, при необходимости антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, капсулы 10 мг, 20 мг, внутрь 40–60 мг/сутки в 1–2 приема в течение 2–6 месяцев; сертралин, таблетки 50 мг, 100 мг, внутрь 150–200 мг/сутки в 1–2 приема в течение 2–6 месяцев);
при умеренном риске сексуального насилия (при отсутствии в прошлом актов насилия) показано по решению врачебного консилиума назначение ЛС: медроксипрогестерон ацетат, суспензия для инъекций 500 мг/3,3 мл во флаконах, внутримышечно 500 мг еженедельно, затем ежемесячно;
при высоком риске сексуального насилия показано назначение через врачебный консилиум аналога гонадотропин-рилизинг гормона длительного действия (трипторелин или лейпрорелин) в сочетании с антиандрогеном (ципротерон ацетатом) или гормональным контрацептивом для системного применения (медроксипрогестерона ацетатом):
трипторелин, лиофилизат для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия в комплекте с растворителем 3,75 мг, внутримышечно один раз в месяц, длительно;
лейпрорелин, порошок лиофилизированный для приготовления суспензии для инъекций 3,75 мг, 7,5 мг, в комплекте с растворителем, подкожно в дозе 3,75–7,5 мг один раз каждые 4 недели, длительно.

Антиандроген назначается за неделю до и в течение первого месяца приема агонистов гонадорелина для предотвращения эффекта вспышки и для контроля риска рецидива парафильного сексуального поведения, связанного с эффектом вспышки.

В случае нежелательных реакций (тромбоэмболия или тяжелая печеночная дисфункция печени) лечение ципротерон ацетатом или медроксипрогестерон ацетатом должно быть заменено на аналог гонадотропин-рилизинг гормона. В случае тяжелого остеопороза: необходимо назначить ЛС кальция, витамина D и/или бисфосфонаты, остеоденситометрия должна проводиться ежегодно.

При рецидиве парафилических сексуальных фантазий и/или поведения с умеренным или высоким рисками сексуального насилия гормональное лечение возобновляется.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.