Оказание медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами и расстройствами поведения, связанными с послеродовым периодом, не классифицированными в других рубриках (взрослое и детское население)

- консультация психолога с целью психологической диагностики;
- использование перечня структурированных оценочных шкал и методик психологической диагностики согласно приложению;
- общий анализ крови (далее – ОАК) – однократно при поступлении, далее при отсутствии патологических показателей и отсутствии симптомов соматических расстройств – 1 раз в месяц;
- общий анализ мочи (далее – ОАМ) – однократно при поступлении, далее при отсутствии патологических изменений и отсутствии симптомов соматических расстройств – 1 раз в месяц;
- биохимическое исследование крови (далее – БИК): определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, общего билирубина, определение уровня аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ), аланинаминотрансферазы (далее – АлАТ), общего холестерина, липопротеинов низкой и высокой плотности, триглицеридов, глюкозы – однократно при поступлении, далее при отсутствии патологических изменений и отсутствии симптомов соматических расстройств – 1 раз в месяц;
- обследование на сифилитическую инфекцию – однократно при поступлении (совершеннолетним пациентам);
- флюорография органов грудной клетки (далее – ОГК) не реже 1 раза в год (совершеннолетним пациентам);
- электрокардиография (далее – ЭКГ) – однократно при поступлении, далее по медицинским показаниям;
- консультация врача-акушера-гинеколога – однократно при поступлении (для женщин);
- мазок на кишечно-патогенную флору – однократно при поступлении, далее – по медицинским показаниям.

11. Перечень обязательного обследования в условиях отделения дневного пребывания и кратность проведения:
- консультация психолога с целью психологической диагностики;
- использование перечня структурированных оценочных шкал и методик психологической диагностики согласно приложению;
- ОАК – однократно при поступлении, далее – по медицинским показаниям;
- ОАМ – однократно при поступлении, далее – по медицинским показаниям;
- БИК: определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, общего билирубина, определение активности АсАТ, АлАТ, глюкозы – однократно при поступлении (несовершеннолетним пациентам), далее – по медицинским показаниям;
- обследование на сифилитическую инфекцию (совершеннолетним пациентам);
- флюорография ОГК – 1 раз в год (совершеннолетним пациентам).

12. Перечень обязательного общеклинического обследования в амбулаторных условиях и кратность проведения:
- консультация психолога с целью психологической диагностики;
- использование перечня структурированных оценочных шкал и методик психологической диагностики согласно приложению;
- ОАК – при первичном обращении, далее кратность определяется медицинскими показаниями, но не реже 1 раза в год;
- ОАМ – при первичном обращении, далее кратность определяется медицинскими показаниями, но не реже 1 раза в год;
- флюорография ОГК – 1 раз в год (совершеннолетним пациентам).

13. Перечень дополнительного обследования (по медицинским показаниям):
- консультация врача-невролога;
- консультация врача-детского невролога;
- консультация врачей иных специальностей;
- индекс массы тела;
- электроэнцефалография;
- ЭКГ;
- магнитно-резонансная томография головного мозга;
- компьютерная томография головного мозга;
- ультразвуковое исследование сердца;
- ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга;
- определение уровня тиреотропного гормона;
- определение уровня гликированного гемоглобина;
- определение уровня пролактина;
- определение уровня церулоплазмина и меди в крови при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова;
- анализ мочи на токсические вещества (медь, свинец, ртуть, толуол, бензол) при подозрении на интоксикацию;
- анализ мочи на бензодиазепины и барбитураты;
- анализ мочи на дельта-аминолевулиновую кислоту при подозрении на острую перемежающуюся порфирию;
- исследование спинномозговой жидкости/крови – на маркеры вирусных, бактериальных инфекций, антинейрональные антитела при подозрении на инфекционную этиологию заболевания либо аутоиммунный энцефалит;
- тест на беременность;
- медико-генетическое консультирование для исключения наследственных заболеваний.

14. Допускается не проводить обязательное обследование при предоставлении пациентом выписки из медицинских документов с результатами обследований, указанных в пунктах 10–13 настоящего клинического протокола, и проведенных не позднее чем за три месяца до обращения.

– в амбулаторных условиях или в условиях отделения дневного пребывания;
при средней степени тяжести – в амбулаторных условиях, в условиях отделения дневного пребывания или в стационарных условиях;
при тяжелом расстройстве – в стационарных условиях.

16. В лечении Легких психических расстройств и расстройств поведения, связанных с послеродовым периодом, неклассифицируемых в других рубриках (F53.0 по МКБ-10) применяются фармакотерапия, психотерапия, психологическое консультирование.

Показано:
- недирективное психологическое консультирование;
- краткосрочное психотерапевтическое вмешательство;
- когнитивно-поведенческая психотерапия.

Психотерапевтическое вмешательство направлено на повышение уровня информированности о механизмах формирования типичных проблем этого периода и организацию адекватных поведенческих паттернов.

Лечение умеренно выраженной депрессивной симптоматики требует назначения антидепрессантов, среди которых предпочтение отдается ЛС, обладающим анксиолитической активностью, так как в 50 % случаев послеродовая депрессия сопровождается тревожной симптоматикой. При выраженной тревожной симптоматике и нарушениях сна могут назначаться ЛС, обладающие анксиолитическим действием, и небензодиазепиновые снотворные.

Антидепрессанты:
- флувоксамин, таблетки 50 мг, 100 мг, внутрь, в начале лечения суточная доза составляет 50–100 мг, рекомендуется принимать на ночь, при недостаточной эффективности суточная доза может быть увеличена до 150–200 мг, максимальная суточная доза – 300 мг, суточную дозу более 100 мг следует делить на 2–3 приема;
- флуоксетин, капсулы 10 мг, 20 мг, по 20–40 мг/сутки внутрь, в 1–2 приема;
- венлафаксин, таблетки 37,5 мг, 75 мг и 150 мг, внутрь, одновременно с приемом пищи, рекомендуемая начальная доза 75 мг в 2 приема ежедневно, в зависимости от переносимости и эффективности возможно повышение дозы постепенно до 300–375 мг/сутки;
- сертралин, таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг, по 50–200 мг/сутки внутрь, в 1–2 приема;
- миртазапин, таблетки 30 мг, 15–45 мг/сутки внутрь в 1–2 приема;
- эсциталопрам, таблетки по 5 и 10 мг, 10–20 мг/сутки внутрь, 1 раз в сутки;
- пароксетин, таблетки 20 мг, 30 мг, по 20–40 мг/сутки внутрь, в 1–2 приема;
- кломипрамин, таблетки 25 мг, лечение начинают с 25 мг 2–3 раза в день, дозу ЛС постепенно повышают, на 25 мг через каждые несколько дней до достижения суточной дозы 100–150 мг, максимальной суточная доза 250 мг;
- мапротилин, таблетки по 25 мг, по 50–100 мг, внутрь в 1–3 приема, при необходимости дозу увеличивают до 150–200 мг;
- дулоксетин, капсулы по 30 и 60 мг, начальная доза 60 мг в 1–2 приема, максимальная – 120 мг/сутки в 2 приема.

Анксиолитики и небензодиазепиновые снотворные:
- тофизопам, таблетки 50 мг, по 50–100 мг/сутки внутрь, в 1–3 приема, 7–14 дней;
- буспирон, таблетки 5 мг, 10 мг, по 5 мг внутрь, 3 раза в сутки, при необходимости ее можно увеличивать на 5 мг каждые 2–3 дня, средняя суточная доза составляет 20–30 мг, максимальная разовая доза – 30 мг;
- феназепам, таблетки 1 мг, внутрь, независимо от приема пищи, начальная доза составляет 0,5–1 мг 2–3 раза в день. Через 2–4 дня с учетом эффективности и переносимости доза может быть увеличена до 4–6 мг/сут; оксазепам, таблетки 10 мг, внутрь независимо от приема пищи, по 10–20 мг 2–3 раза в день;
- диазепам, таблетки 2 мг, 5 мг, 10 мг, по 2–10 мг/сутки внутрь, в 1–3 приема до 10 дней, отмена постепенная, ампулы, раствор для инъекций 10 мг/2 мл, парентерально 10 мг до 3 раз в сутки, рекомендованная продолжительность не более 7 дней;
- клоназепам, таблетки 0,5 мг, 2 мг, по 1,5–6 мг/сутки внутрь, в 1–3 приема, первоначальная суточная доза не более 1,5 мг, не более 10 дней;
- зопиклон, таблетки 3,75 мг, 7,5 мг, внутрь, по 3,75–7,5 мг, на ночь однократно, не более 4 недель.

Наиболее эффективно сочетание антидепрессантов и психотерапии.

В связи с недостатком информации о влиянии приема антидепрессантов на ребенка во время грудного вскармливания, лактацию при фармакотерапии целесообразно прекратить, для чего назначаются агонисты D2-дофаминовых рецепторов:
бромокриптин по 2,5 мг/сутки первый день, по 2,5 мг 2 раза/сутки, в течение 14 дней;
или каберголин для предотвращения лактации 1 мг однократно в течение 24 часов после родов, для прекращения установившейся лактации – по 0,25 мг каждые 12 часов в течение 2 дней.

17. Среди Тяжелых психических расстройств и расстройств поведения, связанных с послеродовым периодом, неклассифицируемых в других рубриках (F53.1 по МКБ-10) встречаются два состояния: тяжелый депрессивный эпизод в послеродовом периоде (возможно с наличием психотических симптомов) и послеродовый психоз.

В зависимости от преобладающего психопатологического симптомокомплекса применяются:

антипсихотики:
- оланзапин, таблетки 5 мг, по 2,5–20 мг/сутки, внутрь, в 1–2 приема внутрь в дозе от 5 до 20 мг/сутки;
- кветиапин, таблетки 25 мг, 100 мг, 200 мг внутрь в 2 приема в суточных дозах 100 мг/сутки (1-й день), 200 мг/сутки (2-й день), 300 мг/сутки (3-й день), 400 мг/сутки (4-й день), дальнейшее повышение дозы не больше 200 мг/сутки, максимальная суточная доза – 800 мг;
- рисперидон, таблетки 1 мг, 2 мг, 4 мг, или раствор для внутреннего применения во флаконе 30 мл (1 мл/1 мг), внутрь в дозе от 2 до 6 мг/сутки;
- галоперидол, таблетки 1,5 мг, 5 мг, внутрь или раствор для инъекций 5 мг/мл внутримышечно в дозе от 2 до 10 мг/сутки;
- трифлуоперазин, таблетки 5 мг внутрь или раствор для инъекций 0,2 % 1 мл внутримышечно в дозе 5–15 мг/сутки;
- клозапин, таблетки 25 мг, 100 мг, внутрь в дозе от 50 до 400–500 мг/сутки;
- арипипразол, таблетки 10 мг, 15 мг, внутрь в дозе 10–30 мг/сутки;
- карипразин, таблетки, капсулы 1,5, 3, 4,5 и 6 мг, внутрь в дозе 1,5–6 мг/сутки.

ЛС с нормотимическим действием:
- карбамазепин, таблетки 200 мг, по 400–600 мг/сутки внутрь, в 2 приема;
- соли вальпроевой кислоты, таблетки 300 мг, 500 мг, по 300–1000 мг/сутки внутрь, в 1–2 приема;
- лития карбонат, таблетки 300 мг, начальная доза 600 мг/сутки внутрь, в 1–2 приема, с последующим увеличением суточной дозы до 1200 мг/сутки.

Для психотических и депрессивных состояний в послеродовом периоде характерна волнообразность течения, что проявляется в спонтанных ухудшениях состояния на фоне успешного лечения. В этих случаях необходимо повышение дозы ЛС или перевод на парентеральное введение ЛС в течение нескольких дней до улучшения состояния. В резистентных случаях возможно проведение электросудорожной терапии.

Показана психотерапия, а также психообразовательная работа с близкими родственниками.

18. При лечении Других психических расстройств и расстройств поведения, связанных с послеродовым периодом, неклассифицируемых в других рубриках (F53.8 по МКБ-10), а также Послеродового психического расстройства, неуточненного (F53.9 по МКБ-10) в зависимости от преобладающего симптома применяются ЛС в дозировках и формах выпуска согласно пунктам 16, 17 настоящего клинического протокола.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.