Оказание медицинской помощи пациентам с половыми (сексуальными) расстройствами (дисфункциями), не обусловленными органическим расстройством или заболеванием (взрослое и детское население)

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
8 ноября 2022 г. № 108

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с органическими, включая симптоматические, психическими расстройствами (взрослое и детское население)» (прилагается);
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ (взрослое и детское население)» (прилагается);
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами (взрослое и детское население)» (прилагается);
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с аффективными расстройствами настроения (взрослое и детское население)» (прилагается);
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами (взрослое и детское население)» (прилагается);
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с расстройствами приема пищи (взрослое и детское население)» (прилагается);
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с расстройствами сна неорганической этиологии (взрослое и детское население)» (прилагается);
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с половыми (сексуальными) расстройствами (дисфункциями), не обусловленными органическим расстройством или заболеванием (взрослое и детское население)» (прилагается);
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами и расстройствами поведения, связанными с послеродовым периодом, не классифицированными в других рубриках (взрослое и детское население)» (прилагается);
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с расстройствами зрелой личности и поведения у взрослых (взрослое и детское население)» (прилагается);
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с умственной отсталостью (взрослое и детское население)» (прилагается);
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с расстройствами психологического (психического) развития (взрослое и детское население)» (прилагается);
клинический протокол «Оказание медицинской помощи пациентам с поведенческими и эмоциональными расстройствами, обычно начинающимися в детском и подростковом возрасте (взрослое и детское население)» (прилагается).

2. Признать утратившими силу:
приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31 декабря 2010 г. № 1387 «О клиническом протоколе оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами»;
приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 мая 2016 г. № 502 «О внесении дополнения в приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31 декабря 2010 г. № 1387».

3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Первый заместитель Министра Е.Н.Кроткова

СОГЛАСОВАНО
Управление делами Президента Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Государственный комитет судебных экспертиз
Республики Беларусь Министерство внутренних дел
Республики Беларусь Министерство обороны
Республики Беларусь Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
08.11.2022 № 108

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Оказание медицинской помощи пациентам с половыми (сексуальными) расстройствами (дисфункциями), не обусловленными органическим расстройством или заболеванием (взрослое и детское население)»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи, предоставляемой врачами-специалистами в области оказания психиатрической помощи (далее – врач-специалист) в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях отделения дневного пребывания организаций здравоохранения, а также вне организаций здравоохранения, пациентам с половыми (сексуальными) расстройствами (дисфункциями), не обусловленными органическим расстройством или заболеванием, соответствующими шифру F52 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10).

2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении, осуществляющих медицинскую деятельность в соответствии с законодательными актами.

3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь от 7 января 2012 г. № 349-З «Об оказании психиатрической помощи», Законом Республики Беларусь от 30 июня 2022 г. № 183-З «О правах инвалидов и их социальной интеграции», Законом Республики Беларусь от 1 июля 2010 г. № 153-З «Об оказании психологической помощи», Законом Республики Беларусь от 19 ноября 1993 г. № 2570-XII «О правах ребенка».

4. Госпитализация пациентов с половыми (сексуальными) расстройствами (дисфункциями), не обусловленными органическим расстройством или заболеванием в больничные организации здравоохранения осуществляется в порядке, установленном Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», Законом Республики Беларусь «Об оказании психиатрической помощи».

5. Продолжительность оказания медицинской помощи определяется временем, необходимым для купирования симптоматики, достижения стабилизации психического состояния.

6. Лечение назначают в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом индивидуальных особенностей пациента (возраст, степень тяжести заболевания, наличие осложнений и сопутствующей патологии), клинико-фармакологической характеристики лекарственного средства (далее – ЛС) и характеристик медицинского изделия.

7. При отсутствии возможности оказания экстренной психиатрической помощи врачом-специалистом такая помощь может быть оказана медицинским работником, имеющим высшее медицинское образование с иной квалификацией, чем у врача-специалиста и (или) медицинским работником, имеющим среднее специальное медицинское образование.

ГЛАВА 2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЛОВЫХ (СЕКСУАЛЬНЫХ) РАССТРОЙСТВ (ДИСФУНКЦИЙ), НЕ ОБУСЛОВЛЕННЫХ ОРГАНИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ ИЛИ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

8. Половые (сексуальные) расстройства (дисфункции), не обусловленные органическим расстройством или заболеванием, включают различные варианты неспособности пациента участвовать в половой жизни в соответствии с его желанием, в том числе:
отсутствие влечения;
отсутствие удовлетворения;
отсутствие или снижения физиологических реакций, необходимых для эффективного сексуального взаимодействия (например, эрекции, оргазма);
укорочения или удлинения (затяжные варианты) продолжительности полового акта;
отсутствие или снижение эмоционального ощущения оргазма.

9. Отсутствие или потеря сексуального влечения (F52.0 по МКБ-10):
потеря полового влечения проявляется низкой сексуальной активностью и отсутствием у пациента желания проявлять эту активность.

Психогенные факторы подавления либидо:
перенесенная травма сексуального насилия;
низкая самооценка, связанная с убежденностью в своей сексуальной непривлекательности;
болезненные личностные реакции на критику партнера или расставание с ним;
бессознательное торможение желания близости как психологическая защита от глубинных страхов по поводу сексуальной жизни;
равнодушие или отрицательное отношение к партнеру; неосознаваемые (вытесненные) гомосексуальные импульсы, которые тормозят гетеросексуальное влечение;
длительное половое воздержание (по любым мотивам);
дезактуализация сексуальных проявлений у людей, всецело поглощенных карьерой, бизнесом или зависимым поведением.

Отсутствие или потеря сексуального влечения может наблюдаться при следующих психических расстройствах (заболеваниях):
при расстройствах личности;
шизофрении;
аффективных расстройствах настроения;
психических и поведенческих расстройствах вследствие употребления психоактивных веществ (далее – ПАВ) (опиоидов, алкоголя).

Потеря полового влечения отмечается также при:
височной эпилепсии;
эндокринных нарушениях:
у мужчин:
первичный (связанный с патологическими изменениями в яичках); вторичный (обусловленный патологией гипофиза и гипоталамуса) гипогонадизм;
пролактинсекретирующие опухоли гипофиза и другое;
у женщин:
патология надпочечников, яичников, гипоталамо-гипофизарная недостаточность;
нежелательные реакции ряда ЛС: антипсихотиков, анксиолитиков группы бензодиазепинов, антидепрессантов, гипотензивных ЛС;
длительно существующих половых дисфункциях, которые существенно затрудняют или делают невозможным сексуальные контакты (снижение или отсутствие либидо в этих случаях является вторичным, например, по отношению к нарушению функции эрекции).

10. Отвращение к половым сношениям и отсутствие полового удовольствия (F52.1 по МКБ-10):
при сексуальном отвращении (аверсии) половая связь с партнером вызывает сильные негативные чувства, страх или тревогу, достаточные для уклонения от половой активности.

Психологические факторы, формирующие сексуальное отвращение (мишени для психотерапевтической коррекции):
негативное, брезгливое отношение к сексу и страх перед проявлениями сексуальности, связанные с неправильным воспитанием;
изнасилование, инцест в прошлом;
выдвижение партнером, неприемлемых, с точки зрения пациента, требований к сексуальным контактам (выходящих за рамки допустимых форм сексуального общения, то есть индивидуального «диапазона приемлемости»);
регулярное отсутствие удовлетворения от половой близости из-за длительно существующей сексуальной дисгармонии.

Отсутствие сексуального удовлетворения рассматривается как проявление невротических реакций диссоциативного типа, отделяющих аффективный компонент оргазма от сознания. В их основе могут лежать конфликтные партнерские отношения, сексуальные комплексы (бессознательный запрет на чувственное наслаждение). Текущие депрессивные эпизоды различной тяжести также могут приводить к снижению или утрате удовольствия от переживания оргазма.

11. Недостаточность генитальной реакции (F52.2 по МКБ-10):
у мужчин заключается в отсутствии или недостаточности эрекции полового члена для осуществления полового акта, у женщин выражается в отсутствии или недостаточности любрикации, полового возбуждения (эрекции клитора, набухания малых половых губ, дилатации влагалища, образовании оргастической манжетки).

Причинами нарушения недостаточности генитальной реакции являются психогенные факторы:
ситуационные факторы (неблагоприятные условия для проведения полового акта и другие);
травмирующие переживания (навязчивые воспоминания о предшествующих сексуальных срывах, тревожные опасения потерпеть новую неудачу и другие), травматический опыт (насилие, инцест), негативное родительское программирование в процессе воспитания, которое является причиной задержки психосексуального развития и тормозит развитие генитальных эрогенных зон;
партнерские проблемы (нарушения межличностной коммуникации и конфликтные отношения в паре, сексуальные дисгармонии);
личностные факторы (тревожно-мнительные черты характера, повышенная склонность к самоанализу; сниженная самооценка, ошибочные убеждения и установки в отношении половой жизни и прочее).

У пациентов обоих полов отсутствие генитальной реакции может наблюдаться при эндогенных и органических психических расстройствах, а также эпилепсии.

Органические факторы:
сосудистая патология (артериальная, венозная и сочетанная недостаточность генитального кровотока вследствие атеросклероза, травм, врожденных аномалий и другого);
неврологические нарушения (церебральные, спинальные и экстраспинальные);
эндокринные расстройства (патология гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, тестикулярные нарушения, сахарный диабет, другие эндокринопатии);
патология мочеполовой системы (пороки развития, опухоли, заболевания и травмы);
токсические влияния (зависимость от ПАВ, отравление гербицидами, свинцом и другими);
осложнения фармакотерапии – известны около 250 ЛС, способных вызывать нарушения эрекции. В их числе большинство ЛС для лечения психических расстройств (заболеваний) и гипотензивные ЛС, антиандрогены, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов желудка, ингибиторы синтеза простагландинов, антигистаминные ЛС и другие;
органические причины у женщин: инфекционные, эндокринные расстройства половой сферы (эстрогенная недостаточность в постменопаузе), рубцовые изменения в тканях гениталий после родовых травм.

12. Оргазмическая дисфункция (F52.3 по МКБ-10):
неспособность или сниженная способность получения сексуальной разрядки при сексуальной стимуляции у женщин. Отсутствие сексуальной разрядки и (или) отсутствие эякуляции у мужчин.

Оргазмическая дисфункция встречается чаще у женщин и связана с целым рядом психологических факторов подавления оргазма:
ситуационные факторы:
боязнь забеременеть;
неблагоприятные условия для сексуального контакта;
периодическое отсутствие в момент коитуса сексуального желания;
личностные факторы:
ложные и негативные установки по отношению к сексуальной жизни и к мужчинам;
страх полной потери контроля над своим поведением во время оргазма;
тревожное ожидание наступления оргазма и попытки сознательно усилить его приближение;
самореализующееся предсказание на отсутствие оргазма, вытесненный в бессознательное травматический сексуальный опыт, незрелость генитальных и экстрагенитальных эрогенных зон на фоне задержки психосексуального развития;
партнерские факторы:
сексуальный партнер не создает женщине благоприятных условий для переживания оргазма (как в эмоциональном плане, так и чисто технически);
конфликтные отношения с партнером, обусловленные его пьянством, изменами и другим.

При психогенном (невротическом) подавлении оргазма у женщин половое влечение может сохраняться или может быть незначительно снижено, эрогенные зоны реактивны (чувствительны) или гипоактивны. Могут сохраняться эротические сновидения с оргазмом, возможен мастурбационный оргазм.

Выделяют первичную и вторичную аноргазмию.

Первичная аноргазмия характеризуется неспособностью достижения сексуальной разрядки с начала половой жизни, либо при попытках мастурбаторной практики.

Вторичная аноргазмия (приобретенная), чаще всего, развивается после периода проявления относительно нормальных сексуальных феноменов (половая жизнь, мастурбаторная практика с оргазмом, эротические сновидения).

Аноргазмия чаще является вторичной, то есть развивается после периода относительно нормального сексуального функционирования и может носить селективный (избирательный) характер, проявляясь с конкретным партнером, либо может развиться по различным психогенным причинам, связанным с конкретным местом или с конкретной ситуацией, а также при стереотипных сценариях и формах эротической стимуляции.

Причины:
атипичные формы мастурбаторной практики (оргазм достигается только особым способом, например, при мастурбации струями душа или ритмичном сжатии бедер (миотоническая форма мастурбации), уретральная мастурбация и другие, которые нарушают нормадаптацию при половых актах);
женщины изначально не испытывают высокой степени полового возбуждения и оргазма при коитусе (в некоторых случаях отсутствие развития и созревания эрогенных зон на фоне задержки психосексуального развития).

У мужчин оргазмическая дисфункция отмечается значительно реже и сочетается с отсутствием эякуляции при коитусе – анэякуляторное расстройство. В 2/3 случаев оно наблюдается с самого начала половой жизни и обусловлено задержками психосексуального развития. У таких мужчин ночные поллюции являются единственным источником семяизвержения (иногда мастурбация или петтинг), тогда как половой акт любой продолжительности никогда не приводит к эякуляции.

Изменение и отсутствие оргастических ощущений часто наблюдается при шизофрении, аффективных и органических психических расстройствах, зависимостях от употребления ПАВ, девиантных формах сексуальных предпочтений и парафилиях. Органические патогенетические причины вызывающие нарушение оргазмической функции:
осложнения при сахарном диабете;
заболевания щитовидной железы;
поражение иннервационных и сосудистых структур оргастического рефлекса;
нарушения половой гормональной регуляции;
интоксикации ПАВ;
прием ЛС (антипсихотики, анксиолитики, антидепрессанты, гипотензивные ЛС и другие).

13. Преждевременная эякуляция (F52.4 по МКБ-10):
невозможность контролировать эякуляцию в той мере, которая достаточна, чтобы оба партнера получили удовлетворение от полового акта.

Исключения:
дисфункция не является результатом длительного полового воздержания и не может быть приписана психическому расстройству или фармакотерапии.

Причины:
нерегулярная половая жизнь;
тревога или беспокойство мужчины во время полового акта (часто на фоне проблем взаимоотношений с партнершей);
привычка («самореализующееся предсказание») к быстрому наступлению эякуляции;
сильное возбуждающее эротическое влияние партнерши;
отсутствие перцептивного осознания мужчиной ощущений, предваряющих наступление эякуляции, что лишает его возможности пролонгировать коитус;
органические факторы (заболевания предстательной железы застойного или воспалительного генеза, присоединение к ним симптомов регионального симпатоза, синдром парацентральных долек с формированием очень низких порогов возбудимости эякуляторного рефлекса).

14. Вагинизм неорганического происхождения (F52.5 по МКБ-10):
вагинизм считается психогенным расстройством. В тех случаях, когда обнаруживается органическая причина для болевых проявлений (воспалительные процессы, травмы и другое), речь идет о «псевдовагинизме». Среди нередко встречающихся психических нарушений у женщин, страдающих вагинизмом, следует отметить различные виды невротических расстройств (тревожно-фобические, диссоциативные, ипохондрические), а также специфические расстройства личности: шизоидные, истерические, тревожные (уклоняющиеся). Вагинизм может наблюдаться у женщин, страдающих шизофренией.

15. Диспареуния неорганического происхождения (F52.6 по МКБ-10):
диспареуния характеризуется болевыми ощущениями во время полового акта, возникает, как у мужчин, так и у женщин.

16. Повышенное половое влечение (F52.7 по МКБ-10):
характеризуется чрезмерным сексуальным влечением. Повышенное половое влечение может быть как самостоятельной проблемой, так и вторичным: на фоне аффективных расстройств настроения (F30-F39 по МКБ-10), на ранних стадиях деменции (F00-F03 по МКБ-10), у пациентов с умственной отсталостью (F70-F79 по МКБ-10).

Патологическая гиперсексуальность отличается не только количественным увеличением половых контактов, но и качественным изменением поведения – когда удовлетворение высоких сексуальных потребностей становится сверхценной идеей, целиком поглощающей индивида в ущерб другим сферам жизни.

Повышенное половое влечение проявляется в настоятельной потребности вступать в очень частые сексуальные контакты и всячески их разнообразить, а также в очень высоких физических возможностях в половой жизни либо сочетанием обоих этих качеств. Чрезмерная выраженность либидо обычно приводит к беспрерывной смене сексуальных партнеров, многократным в течение суток половым актам с ними, сексуальным оргиям, эксцессивной мастурбации.

17. Другая сексуальная дисфункция, не обусловленная органическим нарушением или болезнью (F52.8 по МКБ-10):
включает сексуальные дисфункции, обусловленные психическими расстройствами или психогенными факторами: посткоитальная дисфория (встречается в основном у мужчин и проявляется тем, что после успешного коитуса у них возникают напряжение, тревога, сильная раздражительность и пониженное настроение), посткоитальные головные боли, компульсивная мастурбация и другие.

Приложение

к клиническому протоколу

«Оказание медицинской помощи пациентам с половыми (сексуальными) расстройствами (дисфункциями), не обусловленными органическим расстройством или заболеванием (взрослое и детское население)»

ПЕРЕЧЕНЬ

структурированных оценочных шкал и методик психологической диагностики, рекомендуемых к применению при половых (сексуальных) расстройствах (дисфункций), не обусловленных органическим расстройством или заболеванием

1. Краткое нейропсихологическое обследование когнитивной сферы (КНОКС) И.М.Тонконогий;

2. Батарея лобной дисфункции (FAB);

3. Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE);

4. Методика «Заучивание 10 слов» А.Р.Лурия;

5. Методика «Кратковременная память на числа»;

6. Метод «Пиктограммы» (С.В.Логинова, С.Я.Рубинштейн);

7. Воспроизведение рассказов (под ред. Е.Ю.Балашовой, М.С.Ковязиной);

8. Шкала памяти Д.Векслера;

9. Методика «Таблицы Шульте»;

10. Корректурная проба (Б.Бурдон);

11. Методика «Счет по Э.Крепелину»;

12. Методика диагностики ассоциативного процесса «Пиктограммы» С.В.Логинова, С.Я.Рубинштейн, Л.С.Выготский, В.Г.Херсонский;

13. Методика «Классификация предметов» (К.Гольштейн, Л.С.Выготский, Б.В.Зейгарник);

14. Методика «Исключение четвертого лишнего» (Т.Д.Марциновская);

15. Методика «Сравнение понятий» (Л.С.Выготского, Л.С.Сахарова);

16. Методика «Соотношение пословиц, метафор и фраз» (Б.В.Зейгарник);

17. Методика исследование интеллекта Д.Векслера (взрослый и детский);

18. Прогрессивные матрицы Равена;

19. Методика многостороннего исследования личности (ММИЛ – модификация MMPI Ф.Б.Березиным, М.П.Мирошниковой, Е.Д.Соколовой);

20. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ, Л.Н.Собчик);

21. Методика изучения структуры темперамента Я.Стреляу;

22. Опросник личностной и ситуативной тревожности Спилбергера-Ханина;

23. Шкала для самооценки тревоги Цунга;

24. Личностная шкала проявлений тревоги (J.Teylor), адаптирован Т.А.Немчиным;

25. Методика «Дифференциальная диагностика депрессивных состояний» (В.Жмуров);

26. Методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний В.Зунга (адаптация Т.И.Балашовой);

27. Опросник депрессивных состояний (И.Г.Беспалько, Л.И.Вассерман), для дифференциального различия невротической и эндогенной депрессии (мужской и женский варианты);

28. Готландская шкала мужской депрессии (В.Рютц, З.Ример);

29. Шкала депрессии Т.Бека (взрослый и подростковый вариант);

30. Шкала суицидальных намерений SSI (Т.Бек, М.Коувэкс) и ее модификация MSSI;

31. Шкала суицидальных интенций (SIS);

32. Шкала безнадежности Т.Бека;

33. Тест «Оценка агрессивности в отношениях» А.Ассингера;

34. Опросник уровня агрессивности Басса–Перри (адаптация С.Н.Ениколоповым, Н.П.Цибульским);

35. Метод портретных выборов Сонди (адаптация С.Н.Собчик);

36. Цветовой тест Люшера (адаптация С.Н.Собчик);

37. Методика фрустрации Розенцвейга;

38. Опросник эмоциональных отношений в семье Е.И.Захаровой (методика ОДРЭВ);

39. Опросник АСВ (анализ семейных взаимоотношений) Э.Г.Эйдемиллера.