Оказание медицинской помощи пациентам с невротическими, связанными со стрессом, и соматоформными расстройствами (взрослое и детское население)

ГЛАВА 3
ДИАГНОСТИКА НЕВРОТИЧЕСКИХ, СВЯЗАННЫХ СО СТРЕССОМ, И СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ

15. Перечень обязательного общеклинического обследования в стационарных условиях:
- консультация психолога с целью психологической диагностики; использование перечня структурированных оценочных шкал и методик психологической диагностики согласно приложению;
- общий анализ крови (далее – ОАК) – однократно при поступлении, далее при отсутствии патологических показателей и отсутствии симптомов соматических расстройств – 1 раз в месяц;
- общий анализ мочи (далее – ОАМ) – однократно при поступлении, далее при отсутствии патологических показателей и отсутствии симптомов соматических расстройств – 1 раз в месяц;
- биохимическое исследование крови (далее – БИК): определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, общего билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ), аланинаминотрансферазы (далее – АлАТ), общего холестерина, липопротеинов низкой и высокой плотности, триглицеридов – однократно при поступлении, далее при отсутствии патологических показателей и отсутствии симптомов соматических расстройств – по медицинским показаниям;
- обследование на сифилитическую инфекцию – однократно при поступлении в стационар (совершеннолетним пациентам);
- флюорография органов грудной клетки (далее – ОГК) не реже 1 раза в год (совершеннолетним пациентам);
- электрокардиография (далее – ЭКГ) – однократно при поступлении, далее при нормальных показателях и отсутствии симптомов соматических заболеваний – 1 раз в месяц;
- консультация врача-акушера-гинеколога – однократно (для женщин);

16. Перечень обязательного общеклинического обследования в условиях отделения дневного пребывания:
- консультация психолога с целью психологической диагностики; использование перечня структурированных оценочных шкал и методик психологической диагностики согласно приложению;
- ОАК – однократно при поступлении, далее – по медицинским показаниям;
- ОАМ – однократно при поступлении, далее – по медицинским показаниям;
- БИК: определение концентрации мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка, общего билирубина, определение активности АсАТ, АлАТ – однократно при поступлении (совершеннолетним пациентам), далее – по медицинским показаниям;
- обследование на сифилитическую инфекцию (совершеннолетним пациентам);
- флюорография ОГК – 1 раз в год (совершеннолетним пациентам).

17. Перечень обязательного общеклинического обследования в амбулаторных условиях:
- консультация психолога с целью психологической диагностики;
- использование перечня структурированных оценочных шкал и методик психологической диагностики согласно приложению;
- ОАК – при первичном обращении, далее кратность определяется медицинскими показаниями, но не реже 1 раза в год;
- ОАМ – при первичном обращении, далее кратность определяется медицинскими показаниями, но не реже 1 раза в год;
- флюорография ОГК – 1 раз в год (совершеннолетним пациентам).

18. Перечень дополнительного общеклинического обследования:
- консультация врачей иных специальностей;
- ЭКГ;
- магнитно-резонансная томография головного мозга – однократно;
- компьютерная томография головного мозга – однократно;
- электроэнцефалография;
- ультразвуковое исследование сердца;
- ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга;
- определение уровня тиреотропного гормона;
- определение уровня витамина В12 в крови;
- определение уровня церулоплазмина и меди в крови при подозрении на болезнь Вильсона-Коновалова;
- анализ мочи на токсические вещества (медь, свинец, ртуть, толуол, бензол) при подозрении на интоксикацию;
- анализ мочи на бензодиазепины и барбитураты;
- анализ мочи на дельта-аминолевулиновую кислоту при подозрении на острую перемежающуюся порфирию.

19. Допускается не проводить обязательное обследование при предоставлении пациентом выписки из медицинских документов с результатами обследований, указанных в пунктах 15–18 настоящего клинического протокола, проведенных не позднее чем за три месяца до обращения.

 

ГЛАВА 4
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ С НЕВРОТИЧЕСКИМИ, СВЯЗАННЫМИ СО СТРЕССОМ, И СОМАТОФОРМНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

20. Фобические тревожные расстройства (F40 по МКБ-10):
продолжительность лечения в стационарных условиях определяется клинической целесообразностью (продолжительностью и тяжестью симптоматики), в условиях отделения дневного пребывания – на период проведения диагностических мероприятий, в амбулаторных условиях – на протяжении жизни.

Медицинские показания для госпитализации:
необходимость проведения дифференциально-диагностических мероприятий невозможных в иных, кроме стационарных условиях, для установления окончательного диагноза.

Лечение:
для фармакотерапии используются следующие ЛС:
селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (далее – СИОЗС):
пароксетин 20–40 мг/сутки;
эсциталопрам 10–20 мг/сутки;
флувоксамин – 100–200 мг/сутки;
сертралин – 50–150 мг/сутки;
флуоксетин – 20–40 мг/сутки.

ЛС назначаются в течение 4–6 месяцев. Вариант лечения следует выбирать индивидуально для каждого пациента с учетом психотропного и соматотропного действия ЛС, возможных нежелательных реакций. Терапия этими ЛС начинается с минимальных дозировок и постепенно повышается до терапевтических, анксиолитический эффект антидепрессантов развивается индивидуально в течение 2–8 недель. Поэтому целесообразно применять комбинацию с производными бензодиазепина, особенно при выраженной интенсивности фобических переживаний.

При недостаточной эффективности антидепрессантов группы СИОЗС рекомендуется назначение антидепрессантов группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (далее – СИОЗСН) (венлафаксин, начальная доза – 75 мг, терапевтическая – 150–225 мг/сутки; дулоксетин, начальная доза 30 мг, терапевтическая 60–120 мг/сутки).

При отсутствии эффекта от СИОЗС и антидепрессантов группы СИОЗСН назначаются трициклические антидепрессанты: кломипрамин – 50–250 мг/сутки, амитриптилин – 75–150 мг/сутки.

Для более быстрого достижения эффекта в первые 2–3 недели рекомендуется сочетание антидепрессантов группы СИОЗС с анксиолитическими ЛС (далее – анксиолитиками) – производными бензодиазепина с целью снижения уровня тревоги и интенсивности фобических переживаний.

Анксиолитики группы бензодиазепинов:
клоназепам (начальная доза – 0,5–1 мг/сутки; максимальная доза – 0,5–4 мг/сутки);
алпразолам 0,25–2 мг/сутки;
феназепам, таблетки 1 мг, внутрь, независимо от приема пищи, начальная доза – 0,5–1 мг 2–3 раза в день, максимальная до 4–6 мг/сут.

Бета-адреноблокаторы используются кратковременно, преимущественно для купирования соматических проявлений тревоги. Применяются бисопролол в дозе 2,5–10 мг 1 раз в сутки, пропранолол (10–40 мг за 45–60 минут до попадания в ситуацию психоэмоционального и физического стресса), при генерализации тревоги – атенолол (50–100 мг/сутки).

Пациентам с фобическими расстройствами можно назначать прегабалин 300–600 мг/сутки с целью снижения уровня тревоги и интенсивности фобических переживаний. Имеются исследования, подтверждающие некоторую эффективность габапентина 900–3600 мг/сутки в отношении тревожно-фобических расстройств.

Для пациентов с тревожно-фобическими расстройствами рекомендуемая длительность фармакотерапии – от 6 до 12 месяцев после наступления терапевтического эффекта от применяемой терапии с целью стабилизации эффекта и профилактики рецидивов.

Для медицинской профилактики развития зависимости прием анксиолитиков из группы бензодиазепинов не должен превышать 2–4 недель и сопровождаться медицинским наблюдением.

Пациентам с недостаточным ответом на монотерапию рекомендуется назначать антипсихотические ЛС с целью снижения интенсивности сенестопатических ощущений, психовегетативных нарушений, ипохондрической фиксации:
хлорпротиксен 15–100 мг/сутки;
сульпирид 200–400 мг/сутки;
оланзапин 2,5–20 мг/сутки;
арипипразол 10–15 мг/сутки;
рисперидон 0,5–6 мг/сутки;
кветиапин – 25–300 мг/сутки.

Учитывая ведущую роль психологических факторов в развитии тревожнофобических расстройств, психотерапия имеет приоритетное значение для лечения по сравнению с фармакотерапией.

Используются когнитивно-поведенческая терапия, десенсибилизационные стратегии (например, метод градуированной экспозиции пугающей ситуации), когнитивное реконструирование, релаксация, аутотренинг, гипнотерапия и другие.

Пациентам с тревожно-фобическими расстройствами рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, интенсивности фобических переживаний, преодоления социальной тревожности, ограничительного поведения, улучшения коммуникативных навыков, проведение групповой краткосрочной интерперсональной психотерапии – 20 сеансов по 1,5 часа – 5 сеансов в неделю.

Использование биообратной связи позволяет пациенту обучиться регуляции своего состояния и возможности его мониторирования.

Агорафобия (F40.0 по МКБ-10):
лечение проводится согласно частям первой–четырнадцатой настоящего пункта.

21. Генерализованное тревожное расстройство (F41.1 по МКБ-10): Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2 по МКБ-10); Другие смешанные тревожные расстройства (F41.3 по МКБ-10); Другие уточненные тревожные расстройства (F41.8 по МКБ-10):

лечение включает фармакотерапию и психотерапию. Выбор стратегии терапии и соотношении фармакотерапии и психотерапии должны оцениваться с учетом персонализированного подхода в каждом конкретном случае.

Применяемые группы ЛС:
антидепрессанты групп СИОЗС и СИОЗСН;
трициклические и гетероциклические психоаналептики;
анксиолитики группы бензодиазепинов;
небензодиазепиновые анксиолитики и снотворные ЛС;
противоэпилептические ЛС с нормотимическим действием;
бета-адреноблокаторы.

Алгоритм лечения и дозы ЛС указаны в пункте 20 настоящего клинического протокола.

Анксиолитик группы бензодиазепинов показан как наиболее быстродействующее ЛС в виде кратковременного курса (не более 4–6 недель) в связи с опасностью развития зависимости.

Пациентам с ГТР при неэффективности терапии антидепрессантами или их сочетания с производными бензодиазепина с целью снижения тревоги и коррекции ее соматовегетативных проявлений рекомендуется назначение некоторых антипсихотических ЛС в сочетании с антидепрессантами, дозы ЛС указаны в пункте 20 настоящего клинического протокола.

Пациентам с ГТР рекомендуется проводить терапию длительностью не менее 6 месяцев после наступления терапевтического эффекта применяемой терапии с целью стабилизации эффекта. В большинстве случаев целесообразен более длительный период лечения – 12 месяцев и более, поскольку ГТР имеет высокий риск рецидивирования. Для медицинской профилактики рецидивов при достижении стабилизации на фоне применения антидепрессантов, целесообразно продолжить их применение в той же дозировке, на которой был достигнут терапевтический эффект еще 6–12 месяцев. При стабильном состоянии отмена терапии осуществляется постепенно под контролем врачаспециалиста в течение не менее 3 месяцев. Длительность поддерживающей терапии при ГТР и скорость отмены терапии определяется также исходя из индивидуальных особенностей пациента.

Психотерапия является обязательной частью лечебных мероприятий. В лечении пациентов с ГТР рекомендовано использовать различные виды психотерапии в комбинации с фармакотерапией с целью более эффективного и стойкого снижения тревоги, обучению релаксации, коррекции иррациональных установок, осознания глубинных механизмов и противоречий. Психотерапию рекомендуется начинать сразу же после снижения уровня тревоги и достижения состояния, при котором пациент способен конструктивно оценивать свои проблемы.

Применяются:
когнитивно-поведенческая терапия;
стратегии релаксации (дыхательные упражнения, медитация, аутогенная тренировка);
гештальт-терапия;
динамическая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (индивидуальная и/или групповая) с целью снижения тревоги и напряжения, осознания глубинных механизмов заболевания, разрешения внутренних противоречий, реконструкции системы отношений, психодинамическая терапия. Пациентам с ГТР рекомендовано так же использование методики биообратной связи – 10 сеансов с целью снижения тревоги и напряжения, обучения навыкам саморегуляции и для снижения уровня напряжения.

22. Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное (F42.9 по МКБ-10):
всем пациентам с установленным диагнозом обсессивно-компульсивное расстройство (далее – ОКР) рекомендуется фармакотерапия и (или) психотерапия (когнитивно-поведенческая терапия), экспозиционная терапия с целью коррекции обсессивных и компульсивных симптомов.

Используются антидепрессанты, с выраженным ингибированием механизма обратного захвата серотонина, в первую очередь, СИОЗС.

Особенности тактики лечения ОКР антидепрессантами:
назначение максимально переносимых дозировок;
длительный латентный период – до развития эффекта может пройти 2–3 месяца.

Антидепрессант применяют в максимально переносимой дозировке 3 месяца, при полной неэффективности его заменяют другим.

Для вывода о резистентности к лечению необходимо испробовать кломипрамин и последовательно два психоаналептика группы СИОЗС, причем каждый из них должен применяться в максимальной дозировке не менее 3 месяцев. При частичном ответе на лечение прием его продолжают, прибавляя к психоаналептику другие ЛС.

Рекомендуется применение венлафаксина в дозе 75–300 мг/сутки.

В качестве альтернативного ЛС рекомендуется применение дулоксетина в дозе 30–120 мг/сутки. Дулоксетин демонстрирует эффективность в отношении симптомов ОКР. Лечение нужно продолжать не менее 1 года после формирования ремиссии.

Если монотерапия антидепрессантами оказалась малоэффективной или неэффективной, то возможно проведение комбинированной фармакотерапии.

Наиболее часто антидепрессант комбинируют с антипсихотиком или клоназепамом. В самых тяжелых случаях оправдана комбинация психоаналептик, антипсихотик и клоназепам.

При сочетании ОКР с тиками или шизофренией назначают антипсихотики, а при их неэффективности используют сочетание антипсихотика и антидепрессанта. При сочетании ОКР с тиками возможно использование сульпирида в дозе 200–600 мг/сутки. 

Психотерапия рекомендуется на любом этапе лечения при любой выраженности симптомов ОКР. Комбинированная терапия (фармакотерапия и психотерапия) демонстрирует лучшие показатели эффективности, чем только фармакотерапия.

Показана когнитивно-поведенческая терапия.

При преобладании компульсий показана поведенческая психотерапия, при преобладании обсессий – когнитивная психотерапия.

Близких родственников необходимо информировать о природе заболевания и правилах поведения с пациентом, они не должны поддерживать ритуалы пациента. В некоторых случаях для достижения результата может потребоваться проведение семейной психотерапии.

У несовершеннолетних пациентов с хроническим течением заболевания навязчивостей нет сопротивления определенным ритуалам, они интегрируют их в свою повседневную жизнь. Наиболее часто встречающимися у несовершеннолетних пациентов навязчивыми действиями являются ритуал умывания и навязчивый контроль за своими действиями. Содержанием навязчивых мыслей являются опасения испачкаться грязью или выделениями, а также страх перед собственными агрессивными импульсами.

Особенностью лечения несовершеннолетних пациентов с ОКР является активное участие близких родственников.

При фармакотерапии предпочтение отдается антидепрессантам группы СИОЗС, в частности, сертралину (с 6–12 лет – 25–50 мг/сутки; 13–17 лет – 50–200 мг/сутки) и флувоксамину (с 6 лет – 25–200 мг/сутки). Возможно применение кломипрамина с 6 лет – 3 мг/кг/сутки.

Из антипсихотиков используются: сульпирид несовершеннолетним пациентам до 6 лет – 5–10 мг/кг/сутки, 6–10 лет – 25 мг/сутки, 11–16 лет – 25–50 мг/сутки, рисперидон рекомендуется для несовершеннолетнего пациента весом более 25 кг по 0,25–2 мг/сутки.

Наращивать терапевтическую дозу следует постепенно, 1 раз в неделю. Прекращение лечения или замена психоаналептика не должна происходить ранее, чем через 10–12 недель. При эффективности фармакотерапии терапевтическая доза психоаналептика должна сохраняться в течение 10–12 месяцев.

23. Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43 по МКБ-10), включает Острую реакцию на стресс (F43.0 по МКБ-10):
эффективны фармакотерапия (производные бензодиазепина, анксиолитики, бетаадреноблокаторы, антипсихотические ЛС, противоэпилептических ЛС с нормотимическим действием и других), так и психотерапии (кризисное вмешательство, целью которого является быстрое достижение состояния эмоционального спокойствия, различные варианты когнитивно-поведенческой терапии, техники гипнотерапии, семейное консультирование и другие).

Выбор стратегии терапии и соотношение фармакотерапии и психотерапии зависят от проявлений симптоматики, этапа лечения, особенностей личности, установок и ожиданий пациента, актуальных ресурсов и организационных возможностей.

Имеются медицинские показания и медицинские противопоказания как для фармакологического, так и для психотерапевтического лечения. Они преимущественно связаны с состоянием пациента, нежелательными реакциями и организационными условиями.

Используются следующие ЛС:
анксиолитики группы бензодиазепинов: клоназепам (начальная доза – 0,5–1 мг/сутки; максимальная доза – 0,5–4 мг/сутки), алпразолам 0,25–2 мг/сутки.

Не рекомендуется назначать их пациентам пожилого возраста в связи с увеличением риска нарушений координации и падений. ЛС группы производных бензодиазепина могут формировать зависимость и имеют синдром отмены при резком прекращении терапии. Поэтому длительность их применения должна быть ограничена 3–4 неделями.

Бета-адреноблокаторы используются кратковременно, преимущественно для купирования соматических проявлений тревоги. Применяются пропранолол (10–40 мг за 45–60 минут до попадания в ситуацию психоэмоционального и физического стресса), при генерализации тревоги – атенолол (50–100 мг/сутки).

Пациентам с острой реакцией на стресс можно назначать прегабалин 300–600 мг/сутки с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний. Имеются исследования, подтверждающие некоторую эффективность габапентина 900–3600 мг/сутки в отношении тревожнофобических расстройств.

Пациентам с острой реакцией на стресс, для более быстрого воздействия на тревожную и фобическую симптоматику можно применять ЛС из группы анксиолитиков (гидроксизин, буспирон, этифоксин).

Пациентам с острой реакцией на стресс рекомендуемая длительность фармакотерапии – от 2 недель до 2 месяцев после наступления терапевтического эффекта от применяемой терапии с целью стабилизации эффекта и медицинской профилактики рецидивов.

Для медицинской профилактики развития зависимости прием анксиолитических ЛС из группы бензодиазепинов не должен превышать 2–4 недель и сопровождаться медицинским наблюдением.

Пациентам с острой реакцией на стресс с недостаточным ответом на монотерапию рекомендуется назначать антипсихотические ЛС с целью снижения интенсивности сенестопатических ощущений, психовегетативных нарушений, ипохондрической фиксации:
хлорпротиксен 15–100 мг/сутки;
сульпирид 200–400 мг/сутки;
оланзапин 2,5–20 мг/сутки;
арипипразол 10–15 мг/сутки;
рисперидон 0,5–6 мг/сутки;
кветиапин 25–300 мг/сутки.

Психотерапия, в особенности если психологические механизмы формирования и поддержания тревоги играют существенную роль, дает более качественный эффект и более стойкую ремиссию. В ряде случаев оптимальным является сочетание фармакотерапии и психотерапии, поскольку это в максимальной степени соответствует современной биопсихосоциальной концепции формирования психических расстройств и позволяет повысить эффективность терапевтических вмешательств.

Используются когнитивно-поведенческая терапия, десенсибилизационные стратегии (например, метод градуированной экспозиции пугающей ситуации), когнитивное реконструирование, релаксация, аутотренинг, гипнотерапия.

Пациентам с острой реакцией на стресс рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, преодоления социальной тревожности, улучшения коммуникативных навыков проведение групповой краткосрочной интерперсональной психотерапии – 20 сеансов по 1,5 часа – 5 сеансов в неделю, использование релаксационных методов – 10–15 сеансов. Использование биообратной связи позволяет пациенту обучиться регуляции своего состояния и возможности его мониторирования.

ПТСР (F43.1 по МКБ-10):

эффективны СИОЗС:
пароксетин 20–40 мг/сутки;
эсциталопрам 10–20 мг/сутки;
флувоксамин – 100–200 мг/сутки;
сертралин – 50–150 мг/сутки;
флуоксетин – 20–40 мг/сутки.

Целесообразно применять комбинацию с производными бензодиазепина, особенно при выраженной интенсивности фобических переживаний. При недостаточной эффективности антидепрессантов группы СИОЗС рекомендуется назначение антидепрессантов группы СИОЗСН (венлафаксин, начальная доза – 75 мг, терапевтическая – 150–225 мг/сутки; дулоксетин, начальная доза 30 мг, терапевтическая 60–120 мг/сутки).

При отсутствии эффекта от СИОЗС и антидепрессантов группы СИОЗСН назначаются трициклические антидепрессанты: кломипрамин – 50–250 мг/сутки, амитриптилин – 75–150 мг/сутки.

Для более быстрого достижения эффекта в первые 2–3 недели рекомендуется сочетание антидепрессантов группы СИОЗС с анксиолитиками – производными бензодиазепина с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний.

Анксиолитики группы бензодиазепинов: клоназепам (начальная доза – 0,5–1 мг/сутки; максимальная доза – 0,5–4 мг/сутки), алпразолам 0,25–2 мг/сутки.

Бета-адреноблокаторы используются кратковременно, преимущественно для купирования соматических проявлений тревоги. Применяются пропранолол (10–40 мг за 45–60 минут до попадания в ситуацию психоэмоционального и физического стресса), при генерализации тревоги – атенолол (50–100 мг/сутки).

Пациентам с ПТСР можно назначать прегабалин 300–600 мг/сутки с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний. Имеются исследования, подтверждающие некоторую эффективность габапентина 900–3600 мг/сутки в отношении ПТСР.

Пациентам с ПТСР, учитывая отставленный эффект антидепрессантов, для более быстрого воздействия на тревожную и фобическую симптоматику применять ЛС из группы анксиолитиков (гидроксизин, буспирон, этифоксин).

Для пациентов с ПТСР рекомендуемая длительность фармакотерапии – от 6 до 12 месяцев после наступления терапевтического эффекта от применяемой терапии с целью стабилизации эффекта и медицинской профилактики рецидивов.

Пациентам с ПТСР с недостаточным ответом на монотерапию рекомендуется назначать антипсихотические ЛС с целью снижения интенсивности сенестопатических ощущений, психовегетативных нарушений, ипохондрической фиксации: хлорпротиксен 15–100 мг/сутки; сульпирид 200–400 мг/сутки; оланзапин 2,5–20 мг/сутки; арипипразол 10–15 мг/сутки; рисперидон 0,5–6 мг/сутки; кветиапин 25–300 мг/сутки. Комбинированная терапия (антипсихотические ЛС и их сочетание с антидепрессантами) рекомендуется при недостаточном ответе на монотерапию антидепрессантами, при высокой представленности сенестопатического компонента, что часто встречается при затяжном течении ПТСР, при наличии сверхценной ипохондрической фиксации, выраженных психовегетативных нарушениях. В лечении пациентов с ПТСР рекомендовано использовать различные виды психотерапии в комбинации с фармакотерапией с целью более эффективного и стойкого снижения тревоги, интенсивности фобических переживаний, обучению релаксации, коррекции иррациональных установок, осознания глубинных механизмов и противоречий, преодоления ограничительного поведения. Используются когнитивно-поведенческая терапия, десенсибилизационные стратегии (например, метод градуированной экспозиции пугающей ситуации), когнитивное реконструирование, релаксация, аутотренинг, гипнотерапия, проведение метода десенсибилизации и переработки (травм) движениями глаз. Пациентам с ПТСР рекомендуется с целью снижения уровня тревожности, снижения интенсивности фобических переживаний, преодоления социальной тревожности, улучшения коммуникативных навыков проведение групповой краткосрочной интерперсональной психотерапии – 20 сеансов по 1,5 часа – 5 сеансов в неделю. Расстройство приспособительных реакций (F43.2 по МКБ-10): алгоритм лечения представлен в частях второй–четырнадцатой настоящего пункта. 

24. Диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44 по МКБ-10):
оказание медицинской помощи осуществляется в стационарных условиях, в условиях отделения дневного пребывания, в амбулаторных условиях;
для фармакотерапии используются:
трициклические антидепрессанты:
кломипрамин, амитриптилин и другие при выраженных депрессивных расстройствах, в том числе в сочетании с бензодиазепинами или антипсихотиками; антидепрессанты групп СИОЗС и СИОЗСН: флуоксетин, эсциталопрам, флувоксамин, сертралин, пароксетин, венлафаксин при тревоге, депрессии, дисфории; антипсихотики, с преимущественно седативным действием: перициазин, хлорпротиксен, рисперидон, сульпирид, флупентиксол;
небензодиазепиновые снотворные ЛС (зопиклон) при нарушениях сна; противоэпилептические ЛС с нормотимическим действием: карбамазепин, вальпроевая кислота, оксакарбамазепин, прегабалин при дисфоричности, аффективной лабильности, агрессивности; бета-адреноблокаторы для купирования сопутствующей вегетативной симптоматики.

Дозы ЛС указаны в частях второй–четырнадцатой пункта 23 настоящего клинического протокола.

Используемые методы психотерапии:
поддерживающая психодинамическая и личностно-ориентированная терапия;
телесно-ориентированная терапия; гипнотерапия;
другие суггестивные методы;
когнитивно-поведенческая терапия;
терапия, направленная на формирование адекватной самооценки.

25. Соматоформные расстройства (F45 по МКБ-10):
лечение в стационарных условиях показано при выраженных расстройствах и нарушениях адаптации, для удаления пациента из актуальной психотравмирующей ситуации, в диагностически сложных случаях, а также для подбора необходимого лечения при резистентных случаях.

Основная роль в лечении соматоформных расстройств принадлежит психотерапии, фармакотерапия имеет цель создать возможности психотерапии и проводится при наличии сопутствующих тревожных, депрессивных, болевых и других расстройств. Выбор ЛС в каждом случае определяется особенностями симптоматики и сопутствующих проявлений.

Используются ЛС:
антидепрессанты группы СИОЗС: пароксетин 20–40 мг/сутки, эсциталопрам 10–20 мг/сутки; флувоксамин – 100–200 мг/сутки, сертралин – 50–150 мг/сутки, флуоксетин – 20–40 мг/сутки; антидепрессанты группы СИОЗСН: венлафаксин, начальная доза – 75 мг, терапевтическая – 150–225 мг/сутки; дулоксетин, начальная доза 30 мг, терапевтическая 60–120 мг/сутки; трициклические и гетерециклические антидепрессанты: в терапевтических дозах кломипрамин – 50–200 мг/сутки, амитриптилин – 75–150 мг/сутки;
антипсихотики с седативным эффектом: оланзапин, квеатипин, сульпирид, флупентиксол; хлорпротиксен – как резерв при выраженной тревоге; бета-адреноблокаторы для купирования вегетативной симптоматики: пропранолол – 10–40 мг/сутки или атенолол – 50–100 мг/сутки;
противоэпилептические ЛС с нормотимическим действием в невысоких дозах (прегабалин – 150–600 мг/сутки, карбамазепин – 400–600 мг/сутки, вальпроевая кислота – 300–900 мг/сутки) показаны при колебаниях аффекта, болевых и вегетативных расстройствах. 

Возможно сочетание антидепрессанта с анксиолитиками группы бензодиазепинов. Антипсихотики с седативным эффектом: оланзапин, квеатипин, сульпирид, флупентиксол, хлорпротиксен – как резерв при длительной тревоге, которую не удается купировать бензодиазепинами в рекомендованные сроки. Рекомендуемые ЛС и их дозы указаны в частях второй–четырнадцатой пункта 23 настоящего клинического протокола.

Для медицинской профилактики развития зависимости прием анксиолитических ЛС из группы бензодиазепинов не должен превышать 2–3 недель ввиду опасности формирования зависимости. Необходимо избегать назначения этих ЛС с коротким периодом полувыведения (предпочтительнее диазепам, клоназепам).

Комбинированная терапия (антипсихотические ЛС и их сочетание с антидепрессантами) рекомендуется при недостаточном ответе на монотерапию антидепрессантами, при высокой представленности сенестопатического компонента.

Обязательной частью лечебных мероприятий является психотерапия. Применяются различные методы и техники психотерапии: когнитивно-поведенческая, рациональная терапия, когнитивная терапия, рационально-эмотивная терапия, релаксационные методы, нейролингвистическое программирование, психодрама, эриксонианский гипноз, гештальт-терапия, психодинамическая терапия и другие.

Необходимым является выявление возможных психологических причин и источников симптомов, нивелирование психотравмирующей ситуации или ее дезактуализация. Психотерапия должна быть направлена на осознание пациентом дезадаптивных форм реагирования в кризисной ситуации.

Постоянно включается использование принципов рациональной психотерапии (демонстрация связи симптомов с психологическими проблемами), психообразовательная работа с пациентом и его близкими родственниками, супругом, информирование о влиянии психологического состояния на самочувствие пациента, тренировка способностей разрешения межличностных конфликтов.

Несовершеннолетним пациентам рекомендованы:
антидепрессанты: сертралин с 6–12 лет – 25–50 мг/сутки, с 13–17 лет – 50–200 мг/сутки; амитриптилин с 6 лет – 1 мг/кг/сутки; флувоксамин с 6 лет – 25–200 мг/сутки; флуоксетин для ребенка весом более 25 кг, 5–10 мг/ сутки; кломипрамин с 6 лет – 3 мг/кг/сутки;

антипсихотики: сульпирид до 6 лет – 5–10 мг/кг/сутки, с 6–10 лет – 25 мг/сутки, с 11–16 лет – 25–50 мг/сутки;

анксиолитики: диазепам, раствор для инъекций 0,2–0,3 мг/кг/сутки, таблетки: 6–12 лет – 2,5–10 мг/сутки, 13–18 лет по 5–20 мг/сутки.

26. Другие невротические расстройства (F48 по МКБ-10):
медицинская помощь, как правило, оказывается в амбулаторных условиях. Медицинским показанием для госпитализации пациентов являются нарушение трудоспособности (невозможность выполнять свои профессиональные обязанности), а также необходимость подбора адекватной терапии при отсутствии эффекта от лечения в амбулаторных условиях.

Лечение:
психосоциальные вмешательства, направленные на изменения режима труда и отдыха;
нормализация режима сна;
фармакотерапия: антидепрессанты группы СИОЗС, трициклические, гетероциклические в терапевтических дозах и не вызывающие нежелательные реакции – эсциталопрам, сертралин, мапротилин и другие;
анксиолитики группы бензодиазепинов, предпочтительнее «дневные» (тофизопам) короткими (2–3 недели) курсами в невысоких дозах, а также ноотропные ЛС (фенибут);
небензодиазепиновые снотворные ЛС – зопиклон;
при выраженных вегетативных симптомах используют бета-адреноблокаторы: пропранолол (10–40 мг/сутки) или атенолол (25–50 мг/сутки);
при наличии выраженной аффективной лабильности – противоэпилептические ЛС с нормотимическим действием в невысоких дозах (карбамазепин или вальпроевая кислота).

Прием анксиолитиков группы бензодиазепинов не должен превышать 2–3 недель во избежание развития зависимости;
физические методы лечения: рефлексотерапия;
психотерапия: релаксационные методы, аутотренинг;
психодрама, когнитивная терапия, гештальт-терапия;
тренинг социальных навыков.

Синдром деперсонализации–дереализации (F48.1 по МКБ-10):
в качестве изолированного синдрома встречается крайне редко. Как правило, встречается в структуре других психических заболеваний – органических мозговых поражений, шизофрении и шизоаффективных расстройств.

Лечение проводится согласно пункту 25 настоящего клинического протокола.