Общие расстройства психологического (психического) развития. Расстройства аутистического спектра

Также: общие расстройства развития, аутистические расстройства, первазивные расстройства развития, ранний детский аутизм, аутизм в детстве

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2021 (Казахстан)

Категории МКБ: Атипичный аутизм (F84.1), Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями (F84.4), Детский аутизм (F84.0), Синдром Аспергера (F84.5)

Разделы медицины: Психиатрия

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «30» июля 2021 года
Протокол №145

Клинический протокол диагностики и лечения: Общие расстройства психологического (психического) развития (Расстройства аутистического спектра)

Определение:
«Расстройства аутистического спектра» имеет синонимы: Общие расстройства развития, аутистические расстройства, первазивные расстройства развития, ранний детский аутизм, аутизм в детстве [1,2,3,61,64,66,68,76,77].
«В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра Расстройства аутистического спектра отнесены к рубрике F84 «Общие расстройства психологического (психического) развития» (F84.0-F84.8) и не имеют возрастных ограничений. Пациенту, страдающему детским аутизмом, c установленным диагнозом до 18-летнего возраста, сохраняется диагноз и после достижения им 18 лет» [1,86].

Общие расстройства развития – это группа расстройств, характеризуемая качественными аномалиями в социальном взаимодействии и общении и ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и деятельности. Эти качественные нарушения являются общими чертами индивидуального функционирования во всех ситуациях, хотя они могут варьировать по степени. В большинстве случаев развитие нарушено с младенчества и, только с небольшими исключениями, проявляются в первые 5 лет. Обычно, но не постоянно, для них характерна некоторая степень нарушения когнитивной деятельности, но расстройства определяются по поведению как отклоняющемуся по отношению к умственному возрасту (независимо от наличия или отсутствия умственной отсталости) [1,2,12,60,66,68,85].

F84.0 - Детский аутизм – это общее расстройство развития, определяющееся наличием аномального и/или нарушенного развития, которое проявляется в возрасте до 3 лет, и аномальным функционированием во всех трех сферах социального взаимодействия, общения и ограниченного, повторяющегося поведения. У мальчиков расстройство развивается в 3-4 раза чаще, чем у девочек [1,2,12,60,66,68,85].

F84.1 - Атипичный аутизм – это тип общего расстройства развития, который отличается от детского аутизма (F84.0х) либо возрастом начала, либо отсутствием хотя бы одного из трех диагностических критериев. Так, тот или иной признак аномального и/или нарушенного развития впервые проявляется только в возрасте после 3-х лет; и/или здесь отсутствуют достаточно отчетливые нарушения в одной или двух из трех психопатологических сфер, необходимые для диагноза аутизма (а именно, нарушения социального взаимодействия, общения и ограниченное, стереотипное, повторяющееся поведение) вопреки характерным аномалиям в другой сфере(ах). Атипичный аутизм наиболее часто возникает у детей с глубокой умственной отсталостью, у которых очень низкий уровень функционирования обеспечивает небольшой простор для проявления специфического отклоняющегося поведения, требуемого для диагноза аутизма; он также встречается у лиц с тяжелым специфическим расстройством развития рецептивной речи. Атипичный аутизм, таким образом, представляет собой состояние, значительно отличающееся от аутизма [1,2,12,60,66,68,85].

F84.4 - Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями — это расстройство неопределенной нозологии. Эта категория предназначена для группы детей с выраженной умственной отсталостью (IQ ниже 50), проявляющих гиперактивность, нарушение внимания, а также стереотипное поведение на фоне аутистических черт. У этих детей стимулирующие препараты могут вызвать не положительный ответ (как у лиц с нормальным уровнем IQ), а, напротив, тяжелую дисфорическую реакцию (иногда с психомоторной ретардацией). В подростковом возрасте гиперактивность имеет тенденцию сменяться сниженной активностью (что нетипично для гиперактивных детей с нормальным интеллектом). Данный синдром часто связан с различными отставаниями в развитии общего или специфического характера. Неизвестна степень этиологического участия в этом поведении низкого IQ или органического поражения мозга [2,3,12,60,63,64,77,78,85].

F84.5 - Синдром Аспергера – это легкий вариант аутизма, отличается от классического аутизма и в нескольких отношениях:

небольшая задержка развития словаря и грамматики или отсутствует, хотя другие аспекты языка аномальны. Так, речь часто высокопарна и педантична, с аномальной интонацией; жестикуляция может быть ограниченной или чрезмерной, и монологи на любимую тему легко вызвать и трудно остановить.
Ранняя отчужденность менее характера, чем при ДА, ребенок часто интересуется другими людьми, хотя его/ее социальные взаимодействия неуклюжи из-за нарушения эмпатии и социальной отзывчивости.
Ограниченное и повторяющееся поведение больше всего проявляется в увлечениях или ограниченных интересах, а не в моторных стереотипиях [2,3,12,24,60,63,64,77,78,85].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
F84.0	Детский аутизм
F84.1	Атипичный аутизм
F84.4	Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями
F84.5	Синдром Аспергера

Дата разработки протокола: 2021 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

РК	Республика Казахстан
АЛТ	Аланинаминотрансфераза
АСТ	Аспартатаминотрансфераза
БХАК	Биохимический анализ крови
ВВК	Военно-врачебная комиссия
ВКК	Врачебно-консультативная комиссия
КТ	Компьютерная томография
ЛС	Лекарственные средства
МЗ	Министерство здравоохранения
МРТ	Магнитно-резонансная томография
МСЭК	Медико-социальная экспертная комиссия
ОАК	Общий анализ крови
ОАМ	Общий анализ мочи
ОКР	Обсессивно-компульсивное расстройство
ПАВ	Психоактивные вещества
ПАП	Прикладной анализ поведения (англ. Applied behavior analysis, ABA-терапия)
ПМПК	Психолого-медико-педагогическая комиссия
РАС	Расстройства аутистического спектра
РКИ	Рандомизированное когортное исследование
РеоЭГ	Реоэнцефалография
ЩФ	Щелочная фосфатаза
ЭКГ	Электрокардиограмма
ЭПО	Экспериментально-психологическое обследование
ЭЭГ	Электроэнцефалограмма
ADOS-2;	Autism Diagnostic Observation Schedule Second Edition
(ADI-R)	Autism Diagnostic Interview, Revised
IQ	Коэффициент интеллекта
M-CHAT	Модифицированный скрининговый тест на аутизм для детей (Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised)
СОПЗ	Служба охраны психического здоровья
фМРТ	Функциональная магнитно-резонансная томография

Пользователи протокола: врачи - психиатры взрослые, детские; врачи общей практики, педиатры, врачи - неврологи взрослые, детские.

Категория пациентов: дети и взрослые,

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким(+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация [по Международной Классификации Болезней-10го пересмотра: 1, 66, 68]:

F84.0 Детский аутизм
F84.01 Детский аутизм, обусловленный органическим заболеванием головного мозга (Включаются: аутистическое расстройство, обусловленное органическим заболеванием головного мозга).
F84.02 Детский аутизм вследствие других причин (Включаются: аутистическое расстройство; инфантильный аутизм; инфантильный психоз; синдром Каннера. Исключается: аутистическая психопатия).
F84.1 Атипичный аутизм (Включаются: умственная отсталость с аутистическими чертами; атипичный детский психоз).
F84.11 Атипичный аутизм с умственной отсталостью (Следует отметить: Первым кодом ставится данный шифр, а вторым - код умственной отсталости (F70.хх - F79.хх). Включается: умственная отсталость с аутистическими чертами).
F84.12 Атипичный аутизм без умственной отсталости (Включается атипичный детский психоз).
F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями.
F84.5 Синдром Аспергера (Включаются: аутистическая психопатия, шизоидное расстройство детского возраста).

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

ПМСП
Рекомендуется проведение скрининга в ПМСП:
- M-CHAT-R - Модифицированный скрининговый тест на аутизм для детей.
Рекомендуется проведение скрининга всем детям в возрасте двух лет для выявления риска возникновения нарушений психического развития, в том числе РАС, в рамках профилактических медицинских осмотров в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
Комментарии: вышеуказанное является дополнительным скрининговым методом, показания к его проведению определяются врачом.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2) [72].

СОПЗ:
Рекомендуется проведение скрининга в СОПЗ:
- Шкала диагностического обследования при аутизме ADOS-2;
- Интервью для диагностики аутизма – переработанное (ADI-R);
Каждый из методов в отдельности также характеризуется высокими показателями чувствительности и специфичности) [15].
Комментарии: вышеуказанное является дополнительными методами исследования, показания к его проведению определяет лечащий врач.

Рекомендуется проведение экспериментально – психологического исследования детей с РАС в возрасте 2-18 лет.
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств –3).
Комментарии: Экспериментально-психологическое (патопсихологическое) исследование является дополнительным методом исследования, показания к его проведению определяет лечащий врач. Патопсихологическое исследование проводится медицинским (клиническим) психологом и направлено на выявление индивидуальных особенностей ребенка, характеристику его коммуникативных возможностей, познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы и должно дать информацию об индивидуально-психологических свойствах и психическом состоянии пациента, которые необходимы для уточнения диагноза и психофармакотерапевтических тактик [72].

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-психиатра всем детям и подросткам, имеющим риск РАС для обследования с целью установления диагноза [72].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: дети и подростки, у которых отмечается нарушение развития навыков речи и коммуникации, нарушения поведения и эмоциональные расстройства, а также есть сиблинги с диагнозом общего расстройства развития и при положительном результате скрининга находятся в группе риска по развитию РАС и нуждаются в обследовании для установления диагноза. Существующие диагностические критерии и диагностические инструменты позволяют надежно диагностировать РАС у детей уже со второго года жизни, что позволяет обеспечивать раннее начало реабилитации и улучшает прогноз.

Рекомендуется оценка имеющейся симптоматики и анамнеза развития всем пациентам с подозрением на РАС при обследовании у психиатра для постановки диагноза [72].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: диагноз РАС устанавливается при выявлении в истории развития и текущей клинической картине сочетания симптомов качественных нарушений социального взаимодействия, аномалий коммуникации и ограниченного, стереотипного, повторяющегося поведения с помощью критериев постановки диагноза, указанных МКБ-10.

Рекомендуется проведение приема (осмотра, консультации) и сбора анамнеза всем пациентам с установленным диагнозом общего расстройства развития для выявления сопутствующих психических расстройств [72].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: пациенты с диагнозом общего расстройства развития имеют значительно больший риск развития сопутствующего психиатрического расстройства, чем в популяции. При каждом осмотре врачам-психиатрам рекомендуется уточнять наличие симптомов, не относящихся к проявлениям общего расстройства развития, в частности наличии раздражительности, агрессии, аутоагрессии, расстройств настроения, повышенной тревоги и других симптомов. Для значительной части сопутствующих расстройств существуют методы терапии, способные значительно улучшить качество жизни детей и подростков с общим расстройством развития.

Рекомендуется проводить прием (осмотр, консультацию) врача-педиатра/терапевта (участкового) пациентам с подозрением на общее расстройство развития и установленным диагнозом общего расстройства развития для оценки наличия сопутствующих соматических расстройств [72].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: наличие общего расстройства развития у пациента значительно увеличивает риск сопутствующих соматических расстройств, в частности нарушений желудочно-кишечного тракта, аллергических расстройств, аутоиммунных заболеваний, астмы и прочих соматических нарушений. Соматические расстройства и болевые синдромы часто связаны с наличием поведенческих расстройств у пациентов с РАС. Для значительной части соматических расстройств, наблюдаемых при общем расстройстве развития существуют эффективные методы терапии, доступ к которым может значительно улучшить качество жизни детей и подростков с общим расстройством развития.

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-сурдолога и/или оториноларинголога всем детям с подозрением на наличие общего расстройства развития и установленным диагнозом общего расстройства развития при наличии задержки развития речи для проведения аудиологического тестирования и исключения нарушений слуха [72].
Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: нарушения слуха могут быть как сопутствующими общим расстройствам развития, так и приводить к задержке в развитии речи, схожей с проявлениями диагноза общего расстройства развития, что требует проведения дифференциального диагноза у каждого ребенка или подростка при наличии задержки в развитии речи.

Клинические критерии [1,2,3,12,60,63,66,68,78,85]:
Общие расстройства развития, начинающиеся в детском возрасте с установлением клинического диагноза в детском возрасте.

F84.0 - Детский аутизм

Жалобы на:

Анамнез:

отсутствие эмоционального контакта с людьми, в первую очередь - с родителями, отсутствие реакций на эмоции других людей;
проблемы в социализации, приступы агрессии, слабый интерес к игрушкам, стереотипность поведения, боязнь перемен;
нарушение речи в виде отсутствия социального использования имеющихся речевых навыков, низкой синхронности и отсутствия взаимности в общении, недостаточной гибкости речевого выражения, нарушение использования тональностей и выразительности-голоса для модуляции общения и отсутствие жестикуляции при разговорной коммуникации;
ограниченные, повторяющиеся и стереотипные поведение, интересы и активность (устанавливание жесткого и заведенного порядка в повседневной жизни, привычек и игровой активности, привязанность к необычным, чаще жестким предметам, настаивание на особом порядке выполнения ритуалов нефункционального характера; стереотипная озабоченность датами, маршрутами или расписаниями; частыми являются моторные, стереотипии;
характерное проявление особого интереса к нефункциональным элементам предметов (таким как запах или осязательные качества поверхности);
ребенок может противиться изменениям заведенного порядка или деталей его окружения (таких как украшения или меблировка дома).
возможные страхи, нарушения сна и приема пищи, вспышки гнева, агрессивность и самоповреждения.
недостаточность спонтанности, инициативности и творчества.

Предшествующего периода, несомненно, нормального развития обычно нет, но если есть, то аномалии выявляются в возрасте до 3 лет.
Помимо специфических диагностических признаков дети с аутизмом часто обнаруживают ряд других неспецифических проблем, таких как: страхи (фобии), нарушения сна и приема пищи, вспышки гнева и агрессивность, часты самоповреждения.
Характерные для детского аутизма специфические проявления дефекта меняются по мере взросления ребенка и сохраняется во взрослом периоде, проявляясь во многом сходным типом проблем социализации, общения и интересов.
Для постановки диагноза аномалии развития должны отмечаться в первые 3 года жизни, но сам синдром может диагностироваться во всех группах детско-подросткового возраста.
При детском аутизме могут быть любые уровни умственного развития, но примерно в трех четвертях случаев имеется отчетливая умственная отсталость.

F84.1 Атипичный аутизм

Жалобы на:

Анамнез:

Атипичный аутизм с умственной отсталостью

Атипичный аутизм без умственной отсталости (Атипичный детский психоз)

(Недостаточно отчетливые нарушения в одной или двух из трех психопатологических сфер, необходимые для диагноза аутизма (а именно, нарушения социального взаимодействия, общения и ограниченное, стереотипное, повторяющееся поведение).

нарушение социального взаимодействия ребенка (отсутствие реакции на обращенную речь и имя, сниженный интерес к совместным играм, неспособность длительное время удерживать внимание на том, во что вовлекают ребенка взрослые или дети);
двигательные стереотипии; выборочность в еде и одежде.

Чаще проявления характерных аномалий в другой сфере:

специфические расстройства развития рецептивной речи (отсутствие речи совсем или стереотипная речь, эхолалии);
интеллектуальные нарушения (глубокий уровень задержки развития или умственное недоразвитие);
низкий уровень функционирования, навыков опрятности;
поведенческие особенности – наивность, простодушие, сниженная способность понимания сарказма и юмора, сложности в поддержании диалогов и понимании неписанных правил, стремление придерживаться негибких правил общения и однообразие социальных контактов.

Начало процесса от 0 до 3 лет. Процесс начинается аутохтонно с падения активности, нарастания индифферентности, угасания реакций на родных. Рано развиваются стереотипии. Позднее выявляются движения и жесты: потряхивания кистями рук, подпрыгивания, кружения, покачивания. Исчезает интерес к общению с родными. Речь упрощается, появляются эхолалия, неологизмы. Дети теряют навыки самообслуживания и пропадают навыки опрятности. У некоторых изменяется аппетит: они отказываются от каш, киселя, мяса, молока. Постепенно наступает полное отрешение от окружающего. Перечисленные расстройства обычно формируются в течение 3—5 мес, редко дольше.

Между 2 и 5 годами наступает относительная стабилизация состояния. Наблюдаются нарушения контактов с родными и окружающими, бедность аффективных реакций, утрата речи и навыков, стереотипные движения регрессивного типа, тяжелый псевдоолигофренический дефект с аутистическим поведением.
Взрослые больные самостоятельно жить не могут, поэтому в большинстве случаев их помещают в специализированные медицинские учреждения.

Предшествует этап нормального развития ребенка. В возрасте 3—5 лет наступает период психоза сложной позитивно-негативной структуры. Обязательно имеются позитивные психопатологические симптомы — неврозоподобные, аффективные, полиморфные, кататонические, регрессивные. Сдвиг в линии психического развития наступает аутохтонно, подостро, реже остро, на фоне нормального или искаженного развития. Общая длительность состояний подобного типа приступов обычно колеблется от 2 до 6 мес. В 3/4 случаев атипичного аутизма по истечении 6—24 мес от начала позитивные симптомы начинают стихать. В клинической картине на первый план выступают симптомы искаженного, задержанного развития. Возможны следующие варианты аутистических дефицитарных нажитых состояний: с чертами психофизического инфантилизма, с чертами дисгармоничного инфантилизма, с олигофреноподобным дефектом с аутистическим поведением. Актуальны и периодически усиливаются кататонические и кататоно-гебефренные расстройства, страхи, обманы чувств примитивного уровня.
Более чем у трети подросших детей с атипичным аутизмом развиваются расстройства аффективной сферы и тревожные расстройства, часто отмечаются симптомы обсессивно-компульсивного расстройства и кататонический симптомокомплекс.
У взрослых пациентов могут сохраняться аутистически дефицитарные нажитые состояния с чертами психофизического или дисгармоничного инфантилизма, с олигофреноподобным дефектом с аутистическим поведением; ОКР; вторичные кататонические или аффективные симптомы.

F84.4 - Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями

Жалобы на:

Анамнез

выраженная гиперактивность ребенка (неусидчивость, невозможность усидеть на одном месте, быстрая смена деятельности без завершения предыдущей)
нарушение внимания
обязательные стереотипные действия
стереотипные игры с минимальным количеством предметов
нарушение интеллектуального развития.

Характерно ранее начало – к 7 летнему возрасту или раньше, но направление к врачу обычно к дошкольному возрасту. Уже от 0 до 3 лет имеются проявления гиперактивности. С возрастом становятся заметными невнимательность, проблемы с обучением, деструктивность поведения, которые начинают причинять все больше и больше неприятностей. Гиперактивность проявляется в разных обстановках, например и дома, и в детском саду или в школе. При этом аутистические проявления имеют превосходства над гиперактивными расстройствами.
Выявляются обычные сопутствующие признаки, такие как: вызывающее, агрессивное и антисоциальное поведение; проблемы с социальными отношениями; коэффициент интеллекта ниже 50 у многих; специфические проблемы с обучением; легкие неврологические знаки, специфические задержки развития.
Чрезмерная активность обычно идет на убыль в подростковом возрасте, хотя у многих сохраняются и во взрослой жизни с риском развития антисоциального поведения и злоупотреблениями психоактивными веществами.
Симптомы продолжаются не менее 6 месяцев.

F84.5 - Синдром Аспергера

Жалобы на:

Анамнез:

малая контактность с окружающей средой;
нарушения ритма и темпа речи, речь высокопарная и педантичная, с аномальной интонацией;

ограниченная или чрезмерная жестикуляция;
легко вызвать и трудно остановить монологи на любимую тему;
неуклюжесть социальных взаимодействий из-за нарушения эмпатии и социальной отзывчивости;
ограниченное и повторяющееся поведение с увлечениями или ограниченными интересами;
отрешенное выражение лица с бедной мимикой;
взгляд, обращенный мимо собеседника, и неожиданная фиксацией взора на случайных предметах и окружающих лицах; брови сдвинуты, взгляд направлен как бы внутрь себя;
недостаточность выразительных мимических движений, парамимии (несоответствие мимики стимулам);
угловатая моторика, недостаточно гармоничные и неловкие движения;
стереотипии типа раскачиваний, временами стереотипии могут быть сложными и пластичными, даже сверхпластичными (редко).

Глубокий аутизм и малая контактность с окружающей средой проявляется с первых дней жизни. Первые слова обычно формируются без отставания к 12—18 мес (редко позже). Становление самосознания отстает. Проявляются патологически привычные и другие навыки. У большинства детей игровая деятельность уже после первого года жизни носит односторонний характер, не связана с конкретной реальностью. У этих детей рано появляются односторонние интересы к собирательству вещей. В преддошкольном возрасте многие овладевают чтением, увлечения редко способствуют творческому развитию личности ребенка. Общение со сверстниками не привлекают таких детей, стремятся к уединению. Привязанности к родным носят симбиотический характер. Тупость и бесчувствие сочетаются с гиперестетичностью и мимозностью у одного и того же ребенка. В поведении легко возникают противоположные аффекты, трудно формируются социальные навыки. Умственное развитие неравномерное, логическое мышление обычно у них достаточное, но знания крайне неравномерны, трудно репродуцируются. Активное и пассивное внимание неустойчиво и взаимосвязано с аутистическими интересами. Также неустойчивы воля и побуждения к деятельности. На протяжении всей жизни сохраняются аутистические, перечисленные выше, особенности в личностной структуре, поведении.

Симптомы РАС по степени тяжести [31]

Распространённые проявления самоповреждающего поведения и возможные факторы со стороны состояния здоровья [31]

Самоповреждающие действия	Возможные причины	Потенциальные травмы и последствия
Бьется головой о стену	Головная боль, зубная боль, синусит, отит	Отслоение сетчатки, ссадины, ушибы
Бьет рукой или шлепает по голове	Головная боль, зубная боль, синусит, отит	Перелом кисти, отслоение сетчатки, ссадины, ушибы
Тыкает пальцем в глаза	Ухудшение зрения, боль в глазах	Травмы роговицы
Ковыряет десны и зубы, бьет по ним	Зубная боль, гингивит	Повреждения десен, выпадение либо перелом зуба
Кусает и расцарапывает пальцы и ногти	Боль	Инфицирование, удаление ногтя, врастание ногтей, панариций
Бьет или стучит ногами по полу	Синдром беспокойных ног, боль в ногах	Синяки, переломы
Руминация (отрыгает и снова глотает пищу)	Гастроэзофагеальный рефлюкс, эозинофильный эзофагит	Язвы пищевода и кровотечение, повреждение зубов, снижение качества питания, предраковые поражения пищевода
Расцарапывает и расчесывает кожу	Аллергия, экзема, реакция на медикаменты, кожная инфекция или паразитарная инвазия (блохи, чесотка)	Инфицирование, зарубцовывание

Физикальное обследование: диагностически значимых изменений в показателях роста относительно кривых типичного развития (включая окружность головы), дисморфий, органомегалий, нейрокожных синдромов (например, туберозного склероза и нейрофиброматоза) и неврологических отклонений нет.

Лабораторные исследования ОАК, ОАМ, БХАК - АСТ, АЛТ, билирубин, ЩФ, креатинин, калий, натрий, сахар крови - проводятся для контроля фармакотерапии, позволяют оценить работу внутренних органов (печень, почки, поджелудочная железа, желчный пузырь и др.), получить информацию о метаболизме (обмен липидов, белков, углеводов), выяснить потребность в микроэлементах и выявляют изменения при сопутствующих заболеваниях.

Инструментальные исследования проводятся по показаниям при коморбидных расстройствах.
Рекомендуется электроэнцефалография для диагностической оценки активного течения болезни в гетерогенной группе РАС, для оценки динамики ЭЭГ на фоне проводимой фармакотерапии, выявления косвенных признаков органического поражения ЦНС, обнаружения признаков эпиактивности [75, 76, 84].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: с помощью электроэнцефалографии можно обнаруживать связь определённых изменений в электрической активности мозга с клинической симптоматикой РАС, устанавливать степень их патогенетической значимости для решения вопросов диагностики, подбора терапии. Кроме того, ЭЭГ позволяет оценивать уровень зрелости и функциональной активности мозга.

Рекомендуется проведение нейровизуализации, в том числе фМРТ, детям с РАС в случаях подозрения на объемное образование головного мозга, дегенеративное заболевание или демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы [75].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: на практике необходимость нейровизуализации не превышает 10%. Это обусловлено и сложностями организации проведения исследования пациентам в раннем и дошкольном возрасте с необходимостью введения наркоза в ряде случаев. Поэтому следует рекомендовать проведение нейровизуализации в случаях подозрения на объемное образование головного мозга, дегенеративное заболевание или демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы.

Консультации специалистов:

консультация врача-психиатра всем детям и подросткам, имеющим риск РАС для обследования с целью установления диагноза.

Консультации специалистов по показаниям (при выявлении сопутствующей сомато-неврологической и другой патологии с проведением диагностики и лечения с соответствующими клиническими протоколами):

консультация педиатра/терапевта – исключение соматических заболеваний;
консультация невролога – исключение текущих неврологических расстройств;
консультация гастроэнтеролога – исключение нарушения ферментной деятельности желудочно-кишечного тракта.
консультация эндокринолога – исключение эндокринологических заболеваний;
консультация офтальмолога – исключение офтальмологических заболеваний;
консультация логопеда – уровень развития речи;
консультация дефектолога – исследование уровня интеллектуального дефекта и разработка индивидуальной программы обучения;
консультация сурдолога – исследование слуха;
консультации иных узких специалистов – по показаниям;
психологическое консультирование (поддержка) семьи.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики отдельных видов психических расстройств, включенных в раздел F84	Обследования	Критерии исключения диагноза на основании отличительных признаков
Детский аутизм F84.0	Основанием для дифференциальной диагностики, являются их общие признаки рубрики F84 в МКБ-10: 1. Начало в детском возрасте до 5 лет. 2. Повреждение или задержка в развитии функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы 3. Течение без ремиссий и рецидивов, характерных для многих других психических расстройств 4. Наличие качественных аномалий в социальном взаимодействии и общении 5. Наличие стереотипно повторяющегося набора интересов и деятельности 6. Нарушения когнитивной деятельности определяются в поведении, отклоняющемся по отношению к умственному возрасту (независимо от наличия или отсутствия умственной отсталости) 7. Расстройство должно диагностироваться на основании поведенческих признаков, независимо от наличия и отсутствия сопутствующих медицинских (соматических) состояний.	1. Динамическое клинико-психопатологическое обследование и наблюдение. 2. Экспериментально-психологическое исследование	Общее расстройство развития, определяющееся наличием аномального и/или нарушенного развития, которое проявляется в возрасте до 3 лет, и аномальным функционированием во всех трех сферах социального взаимодействия, общения и ограниченного, повторяющегося поведения. У мальчиков расстройство развивается в 3-4 раза чаще, чем у девочек. У взрослых встречается чаще у мужчин, чем у женщин, примерно в 5 раз.
Атипичный аутизм F84.1		1. Динамическое клинико-психопатологическое обследование и наблюдение. 2. Экспериментально-психологическое исследование	Отличается от аутизма либо возрастом начала, либо отсутствием хотя бы одного из трех диагностических критериев. Признаки аномального и/или нарушенного развития впервые проявляются только в возрасте после 3 лет. Отсутствуют достаточно отчетливые нарушения в одной или двух из трех психопатологических сфер, необходимые для диагноза аутизма. Часто возникает у детей с глубокой умственной отсталостью. При Синдроме Каннера: Аутизм в тяжелой форме сохраняется на протяжении жизни, останавливает психическое развитие. Поздно начинают говорить, эхолалии, в половине случаев речь плохо развита. Моторика не нарушена, если нет сопутствующего заболевания. Когнитивные нарушения отмечаются с рождения. К пубертатному возрасту интеллект диссоциированно снижен (IQ<70).
Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями F84.4		1. Динамическое клинико-психопатологическое обследование и наблюдение. 2.Экспериментально-психологическое исследование 3. Консультация невролога	Дети с тяжелой умственной отсталостью (коэффициент умственного развития ниже 50), обнаруживающие большие проблемы в гиперактивности и внимании. Для постановки диагноза необходимы все 3 составляющие: -несоответствующая развитию ребенка тяжелая гиперактивность, -двигательные стереотипии, -выраженная умственная отсталость. В подростковом возрасте гиперактивность имеет тенденцию сменяться сниженной активностью (что нетипично для гиперактивных детей с нормальным интеллектом).
Синдром Аспергера F84.5		1. Динамическое клинико-психопатологическое обследование и наблюдение. 2. Экспериментально-психологическое исследование	В отличие от аутизма - нет общей задержки или отсталости в речи или когнитивном развитии. Характерен нормальный общий интеллект. Встречается чаще у мальчиков (в соотношении 8:1). Расстройства сохраняются в подростковом и зрелом возрасте и не подвержены влияниям среды. У взрослых пациентов могут сохраняться проблемы с социализацией и общением, при этом они могут быть адаптированными в обществе.

Лечение

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных методов лечения в сочетании с психообразовательной и социальной работой с семьей пациента является одним из основополагающих принципов ведения больных с РАС.

Высокая эффективность комплексной терапии возможна только при тесном, межведомственном эстафетном взаимодействии специалистов: психиатров, неврологов, педиатров, психологов, педагогов, дефектологов и социальных работников.

Все виды лечебных воздействий при РАС применяют на основе индивидуальной клинической оценки состояния пациентов [60,63,76,78,81].

Цели лечения:

1) Воздействие на психологические симптомы и связанные с ними нарушения поведения, а также на психосоматических и неврологические проявления;

2) стимуляция развития функциональных систем, когнитивных функций, речи, моторики, необходимых навыков или поддержание их сохранности;

3) создание предпосылок к возможности обучения.

Виды и методы оказания медицинской помощи:

В случаях «Требуется помощь», т.е. относительно упорядоченного поведения и отсутствии опасных для самого пациента и окружающих тенденций у пациентов с расстройствами аутистического спектра, назначается преимущественно немедикаментозная коррекция в амбулаторных условиях.
В случаях «Требуется значительная помощь», т.е. средней степени тяжести состояния, а также для обеспечения преемственности в оказании помощи при переводе из стационара в амбулаторную сеть может применяться дневной стационар, где также проводится психофармакотерапия (с учетом передвижения детей, сменой обстановки назначаются препараты в минимальных дозировках), всем больным проводится абилитация/реабилитация, социальная коррекция.
В случаях «Требуется очень значительная помощь», т.е. остроты состояния с выраженными неспецифическими кататоническими, поведенческими нарушениями, представляющими опасность для себя или окружающих, рекомендуется назначать психофармакотерапию, особенно атипичными нейролептиками, и проводить в условиях стационара, сочетая с немедикаментозной коррекцией.

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Амбулаторный этап помощи (при сохранении относительно упорядоченного поведения и отсутствии опасных тенденций для самого больного и окружающих) следует за стационарным, или является самостоятельным и включает более расширенную педагогическую коррекцию и при показаниях возможна медикаментозная терапия [77,80,81].

Первичное установление диагноза, определение маршрута ведения осуществляется врачом-психиатром взрослым, детским.
В случаях относительно упорядоченного поведения и отсутствия опасных для самого больного и окружающих тенденций, психические нарушения купируются при динамическом наблюдении.

После установления диагноза общего расстройства развития:

решается врачом-психиатром взрослым, детским вопрос о необходимости медикаментозного лечения коморбидных расстройств, обсуждается с родителями или законными представителями ребенка, опекуна взрослого пациента при лишении дееспособности и/или при их информированном согласии;
решается врачом-психиатром взрослым, детским вопрос о виде динамического наблюдения и его необходимости – обсуждается с родителями или законными представителями ребенка, опекуна взрослого пациента при лишении дееспособности и/или при их информированном согласии.

Оформляется заключение ВКК [70, 71, 73, 74]:

для ПМПК (о включении в инклюзию, необходимости выделения тьютора, коррекционной педагогике);
для МСЭК (в соответствии с действующими нормативно правовыми актами);
для ВВК – для лиц допризывного и призывного возраста;
заключение для физических лиц, организаций любой формы собственности для проведения мероприятий по лечению, абилитации/реабилитации.

Немедикаментозное лечение (при необходимости и наличии показаний)

Комплексные программы вмешательств (при наличии соответствующего оборудования и специалистов)

комплексная программа вмешательства, основанная на принципах прикладного анализа поведения - раннее интенсивное поведенческое вмешательство (early intensive behavioral intervention, EIBI) для развития когнитивных способностей (вербальный и невербальный IQ), речевых навыков (экспрессивных и рецептивных) и адаптивного поведения (включая социальные навыки, навыки коммуникации и жизненные навыки) для детей дошкольного возраста [34,41];
комплексная программа Денверская модель раннего вмешательства, ESDM (Early Start Denver Model) для детей с РАС в возрасте от 14 до 30 месяцев с целью развития речевых навыков [10, 14, 42];
комплексная инклюзивная программа LEAP (Learning Experiences - An Alternative Program for Preschoolers and Parents - опыт обучения и альтернативная программа для дошкольников и их родителей) детям дошкольного возраста с РАС от 4 лет для развития когнитивных, речевых и социальных навыков, а также снижения симптомов РАС [53];
комплексная программа TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children – лечение и обучение детей с аутизмом и сопутствующими коммуникативными проблемами) для детей, подростков и молодых людей с РАС с целью улучшения социального поведения и снижения частоты нежелательного поведения, развития когнитивных, вербальных, моторных навыков, навыков восприятия [58].

Целевые вмешательства (при наличии соответствующего оборудования и специалистов)

PACT (Preschool Autism Communication Trial – Развитие коммуникативных навыков у детей дошкольного возраста с аутизмом) для снижения симптомов РАС у детей возраста от 2 до 5 лет [25,37];
JASPER (Joint Attention, Symbolic Play, Engagement and Regulation) для развития социальных (совместного внимания и социальной вовлеченности) и игровых навыков у детей c РАС в возрасте до шести лет [50];
тренинг ключевых реакций (PRT – pivotal response training/teaching/treatment) для развития речевых навыков у детей 2-6 лет [8, 22,27];
методика альтернативной коммуникации PECS (Picture Exchange Communication System - система коммуникации с помощью карточек) для детей с РАС с низким уровнем функциональной речи с целью развития навыков функциональной коммуникации, речевых навыков, социальных навыков, академических навыков (письма), уменьшения частоты нежелательного поведения [18,19];
методика социальных историй для обучения социальным навыкам и снижения частоты нежелательного поведения у детей и подростков с РАС [4,32];

Группы целевых вмешательств, направленных на развитие определенных навыков (при наличии соответствующего оборудования и специалистов)

обучение родителей работе с нежелательным поведением детей и подростков с РАС до 18 лет с целью снижения проявления нежелательного поведения [5];
занятия адаптивной физической культурой пациентам с РАС для улучшения моторных, физических и социальных навыков [28];
когнитивно-поведенческая психотерапия для снижения тревожности у пациентов с РАС без интеллектуальной недостаточности [54];
групповое обучение социальным навыкам пациентов с РАС в возрасте от 5 лет без интеллектуальной недостаточности для развития социальной коммуникации, а также преодоления ограниченности интересов и повторяющегося поведения [21, 59];
методик альтернативной и дополнительной коммуникации для детей с РАС с низким уровнем функциональной речи с целью развития навыков функциональной коммуникации, речевых навыков, социальных навыков, академических навыков (письма), уменьшения частоты нежелательного поведения [18,19];

Методики и принципы прикладного анализа поведения (ПАП), как фундаментальные, так и направленные на обучение новым навыкам и на избавление от нежелательного поведения (при наличии соответствующего оборудования и специалистов)

метод функциональной оценки/анализа поведения для пациентов с РАС различных возрастов при проведении вмешательств, направленных на избавление от нежелательного поведения для разработки индивидуального плана их коррекции [26,30,32,33,34,40,58].

Медикаментозное лечение:
Ни одно существующее медикаментозное лечение не корректирует ключевые социальные и коммуникативные симптомы РАС. Терапия должна основываться на точной диагностике сопутствующих психических заболеваний [9,11,12,13,22,31,35,36,38]

Медикаментозное лечение используется для помощи в следующих случаях

Сопутствующие поведенческие нарушения (например, СДВГ, эмоциональные расстройства, тревожные расстройства);
Коморбидные поведенческие симптомы, вызывающие существенные ограничения или страдания.

Примеры: психотические, кататонические, обсессивно-компульсивные, аффективные симптомы; возбуждение/агрессия, самоповреждающее поведение, гиперактивность, импульсивность, невнимательность, страхи, нарушения сна и приема пищи, заторможенность, раздражительность и другие поведенческие нарушения.

Медикаментозное лечение следует рассматривать лишь после проведения следующих мероприятий:

Тщательный анализ момента возникновения поведения и усугубляющих поведение условий;
Тщательный сбор анамнеза и медицинский осмотр в поиске факторов состояния здоровья, которые могут усиливать проблемное поведение (например, гастроэзофагеальный рефлюкс и источники острой боли, такие как отит, травмы зубов, переломы, а также влияние факторов окружающей среды;
если поведенческие симптомы вызывают значительные нарушения функционирования и не откликаются на немедикаментозные вмешательства.

Рекомендуется назначение психофармакотерапии пациентам с РАС в целях коррекции неспецифических проявлений [72]:
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Этиотропной терапии для лечения ядерных симптомов аутизма, как нарушения социализации и коммуникации, стереотипного поведения не существует (как и уровня доказательности А). Однако, неспецифические проявления РАС нуждаются в медикаментозной коррекции. Назначение психофармакотерапии пациентам с РАС основывается на клинической (психопатологической) картине заболевания. Выбор психотропной терапии определяется наличием особенностей проявлений заболевания с учетом возможности наступления спонтанной трансформации синдромов в процессе лечения, что меняет тактику лечения и предполагает присоединение других форм и методов терапии. Выбор конкретного препарата осуществляется с учетом спектра психотропной активности препарата и возможностью возникновения нежелательных побочных эффектов, оценивается возможность назначения препаратов для каждого пациента индивидуально. При этом учитываются противопоказания и возможные риски возникновения лекарственных взаимодействий, что также позволяет избежать полипрагмазии.

Перечень лекарственных средств для лечения коморбидных расстройств при РАС
Данный перечень не исключает использование при лечении коморбидных расстройств других лекарственных средств в соответствии с рекомендациями и стандартами по каждому расстройству

*Лекарственная группа*	*Международное непатентованное наименование ЛС*	*Коморбидные симптомы, являющиеся показанием* *к применению*	*Способ применения*	*Уровень* *доказате-льности*
Антидепрессант	Сертралин	Тяжелые депрессивные симптомы, обсессивно-компульсивные расстройства	Внутрь. Для детей с 6 до 12 лет – начальная доза 25 мг внутрь однократно. Поддерживающая доза – от 25 до 200 мг в сутки. Повышение дозы по необходимости можно производить еженедельно. Для детей с 13 лет - начальная доза для составляет 50 мг в сутки. Взрослым: Внутрь, 50 мг, 1 раз в сутки утром или вечером, независимо от приема пищи. При отсутствии эффекта возможно постепенное (в течение нескольких недель) увеличение дозы до 200 мг/сут (на 50 мг/нед). При проведении длительной поддерживающей терапии назначают в минимальной эффективной дозе, которую в последующем меняют в зависимости от эффекта.	В [39,44]
Антидепрессант	Флувоксамин	Обсессивно-компульсивные расстройства	Внутрь. Для детей с 8 до 11 лет начальная доза 25 мг в сутки однократно, поддерживающая доза варьируется от 25 до максимальных 200 мг в сутки. Для детей с 11 до 17 лет максимальная доза 300 мг в сутки. Дозу более 50 мг рекомендовано делить на 2 приема, а повышение дозы производить с шагом 25 мг каждые 4-7 дней. Для взрослых рекомендуемая начальная доза составляет 50 мг или 100 мг 1 раз/сут, вечером. Повышение дозы рекомендуется проводить постепенно. Эффективную дозу, составляющую обычно 100 мг/сут, подбирают индивидуально в зависимости от реакции пациента на лечение. Суточная доза может достигать 300 мг. Дозы более 150 мг/сут следует распределять на несколько приемов. В соответствии с официальными рекомендациями ВОЗ лечение антидепрессантами следует продолжать, по крайней мере, в течение 6 месяцев ремиссии после депрессивного эпизода. Для профилактики рецидивов депрессии Флувоксамин рекомендуется назначать в дозе 100 мг 1 раз/сут ежедневно.	В [11,16]
Нейролептик	Рисперидон	Острый или хронический психоз; стойкая либо тяжелая агрессия;	Внутрь. Детям в возрасте с 5 лет - в каплях, с 15 лет – в таблетках. Для пациентов с массой тела 50 кг и более начальная доза 0,5 мг один раз в день. Для пациентов с массой тела < 50 кг рекомендована начальная доза 0,25 мг один раз в день. Взрослым: Режим дозирования препарата индивидуальный. При приеме внутрь начальная доза для взрослых составляет 0.25-2 мг/сут, на 2-й день - 4 мг/сут. Далее дозу можно либо сохранить на прежнем уровне, либо, при необходимости, скорректировать. Обычно оптимальная терапевтическая доза, в зависимости от показаний, находится в диапазоне 0.5-6 мг/сут. В ряде случаев может быть оправдано более медленное повышение дозы и более низкие начальная и поддерживающая дозы. При психотических эпизодах, а также при сопутствующих заболеваниях печени и почек рекомендуется начальная доза по 500 мкг 2 раза/сут. При необходимости дозу можно увеличить до 1-2 мг 2 раза/сут. Максимальная доза: при применении рисперидона в дозе более 10 мг/сут не наблюдается повышения эффективности по сравнению с меньшими дозами, но возрастает риск развития экстрапирамидных симптомов. Безопасность применения рисперидона в дозах более 16 мг/сут не изучена, поэтому дальнейшее превышение дозы не допускается.	В [13,29,45]
Нейролептик	Хлорпромазин	Детская шизофрения и другие психозы; Острый психоз.	Внутрь. Для детей с 3 до 6 лет 500 мкг/кг каждые 4-6 часов (максимально 40 мг в день); 6-12 лет 10 мг 3 раза в день (максимально 75 мг.в день); 12-18 лет 25 мг 3 раза в день или 75 мг на ночь, средняя доза 75-300 мг в день (максимально 1 г). Взрослым: Внутрь, начальная суточная доза - 25-100 мг, разделенная на 1-4 приема. Затем дозу постепенно повышают (с учетом переносимости) на 25-50 мг каждые 3-4 дня, до достижения желаемого терапевтического эффекта. В случае малой эффективности средних доз хлорпромазина дозу увеличивают до 700-1000 мг/сут, в некоторых, крайне резистентных, случаях без соматических противопоказаний дозу можно повысить до 1200-1500 мг/сут, разделенную на 4 приема (последняя - перед сном). Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая - 0.3 г, суточная 1.5 г. В/м или в/в в виде 2.5% раствора. При в/м введении разбавляют 2-5 мл 0.25-0.5% раствора лидокаина или 0.9% раствора натрия хлорида. Раствор вводят глубоко в мышцу. При в/в введении необходимое количество раствора разбавляют 20 мл 5% раствора декстрозы или 0.9% раствора натрия хлорида. Вводят медленно, в течение 5 мин, под контролем АД. Психотические расстройства (тяжелые): в/м 25-50 мг, при необходимости дозу повторяют через 1 ч, а затем при необходимости и с учетом переносимости - каждые 3-12 ч в течение нескольких дней.	С [87,88]

Хирургическое вмешательство – нет.

Дальнейшее ведение:

Применение методов абилитации/реабилитации

Оказание психокоррекционной и социально-реабилитационной помощи, с формированием навыков социального взаимодействия и адаптации, является важным разделом абилитации. Комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных методов лечения (дефектологическая, психологическая, педагогическая коррекция, психотерапевтическая, социальная работа с пациентом и его семьей - один из основополагающих принципов коррекции аутистических расстройств у пациентов [12,21,28,37,40,55,56,59,77,81].

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

№ п/п	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Выполнено клинико – психопатологическое, параклиническое обследование	Да/Нет
2	Верифицирован окончательный диагноз	Да/Нет
3	Проведена терапия лекарственными препаратами, влияющими на коморбидную симптоматику (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний )	Да/Нет
4	Достигнута существенное смягчение симптоматики (в т.ч. продуктивной), снижающих качество жизни
5	Проведена немедикаментозная терапия	Да/Нет
6	Оказана психокоррекционная и социально-реабилитационная помощь	Да/Нет
7	Достигнуто повышение уровня социального функционирования с формированием навыков социального взаимодействия и адаптации	Да/Нет
8	Достигнуто обучение в инклюзии в сопровождении/ без тьютора	Да/Нет

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Алгоритм мероприятий на стационарном уровне

Немедикаментозное лечение (см. Лечение на амбулаторном уровне)

Медикаментозное лечение (см. Лечение на амбулаторном уровне)

Хирургическое вмешательство - нет.

Дальнейшее ведение (см. Лечение на амбулаторном уровне)
Определяется комплекс необходимых мероприятий третичной профилактики, задачами которой является решение вопросов социальной защиты (социальной поддержки и социального обслуживания), определение маршрута реабилитации и социальной адаптации, определение профиля обучения, трудовой адаптации взрослых пациентов, межведомственное взаимодействие.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

№ п/п	Критерии качества	Оценка выполнения
1	Выполнено развернутое клинико – психопатологическое и параклиническое обследование	Да/Нет
2	Верифицирован окончательный диагноз	Да/Нет
3	Проведена терапия лекарственными препаратами, влияющими на коморбидную симптоматику (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	Да/Нет
4	Проведена терапия лекарственными препаратами, влияющими на сопутствующие сомато-неврологические расстройства (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	Да/Нет
5	Проведена немедикаментозная терапия	Да/Нет
6	Достигнута существенная редукция коморбидной симптоматики (продуктивной) на момент выписки из стационара	Да/Нет
7	Достигнута существенная редукция сомато-неврологических расстройств на момент выписки из стационара	Да/Нет
8	Определена дальнейшая тактика и даны рекомендации в целях повышения уровня социального функционирования на амбулаторном уровне	Да/Нет

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Стационарная помощь оказывается при выраженности и остроте психопатологических расстройств, грубом нарушении поведения, опасности для себя или окружающих, отсутствии навыков самообслуживания и опрятности в детско – подростковых отделениях или в условиях дневного стационара, пациентам старше 18 лет – круглосуточном, дневном стационаре организаций, оказывающую медико – социальную помощь в области психического здоровья. Основным принципом лечения является биопсихосоциальный комплексный подход, включающий медикаментозную помощь (при коморбидных расстройствах) с немедикаментозной коррекцией [73, 74].

Показания для плановой госпитализации:

С целью обследования и установления клинического диагноза при невозможности уточнить диагноз на амбулаторном уровне;
В целях подбора психофармакологического лечения (при коморбидных расстройствах);
В случаях средней степени тяжести состояния;
Для обеспечения преемственности в оказании помощи при переводе из круглосуточного стационара в амбулаторную сеть может применяться дневной стационар.

Показания для экстренной госпитализации:
В случаях остроты состояния с выраженными неспецифическими кататоническими, поведенческими нарушениями, представляющими опасность для себя или окружающих.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2021
1. 1.«Классификация болезней в психиатрии и наркологии». Пособие для врачей (Класс V МКБ-10) / Под ред. М.М.Милевского - М.: Издательство «Триада-Х». - 2009. – 184 стр. 2.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed. Arlington: American Psychiatric Association, 2013 3.American psychiatric association. Practice guideline for the treatment of Patients With Schizophrenia (Second Edition).–2004 (Copyright 2010).–184p. 4.Bauman M. L. Medical comorbidities in autism: challenges to diagnosis and treatment //Neurotherapeutics. – 2010. – Т. 7. – №. 3. – С. 320-327. 5.Beers A. N. et al. Autism and peripheral hearing loss: a systematic review //International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. – 2014. – Т. 78. – №. 1. – С. 96-101. 6.Bernhard B., Ellery P., Ryley S. Array CGH: what is the diagnostic yield for autism referrals? // Amerigroup Partnership Plan LLC. Chromosomal Microarray Analysis (CMA) for Developmental Delay, Autism Spectrum Disorder, Intellectual Disability (Intellectual Developmental Disorder) and Congenital Anomalies. // Medical policy – 2018. 7.Cappuccio G., Vitiello F. New insights in the interpretation of array-CGH: autism spectrum disorder and positive family history for intellectual disability predict the detection of pathogenic variants. // Italian J of Pediatrics. – 2016 – Vol. 42 – P. 39. 8.Chawarska K. et al. Autism spectrum disorder in the second year: Stability and change in syndrome expression //Journal of Child Psychology and Psychiatry. – 2007. – Т. 48. – №. 2. 9.Cooper TE, Heathcote LC, Clinch J, Gold JI, Howard R, Lord SM, Schechter N, Wood C, Wiffen PJ. Antidepressants for chronic non-cancer pain in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 8. Art. No.: CD012535. DOI: 10.1002/14651858.CD012535.pub2. 10.Dawson G. et al. Randomized, controlled trial of an intervention for toddlers with autism: The early start Denver model // Pediatrics. – 2010. – № 1 (125). – C. e17–e23. 11.DeLong GR, Ritch CR, Busch S. Fluoxetine response in children with autistic spectrum disorders: correlation with familial major affective disorder and intellectual achievement // Developmental Medicine & Child Neurology. – 2002. – 44 (10). – P. 652-659. 12.Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition. American Psychiatric Association (APA) – Arlington, VA - American Psychiatric Publishing, 2013. — 992 p. —ISBN-978-0-89042-554-1. DOI-https://doi.org/10.1176/APPI.BOOKS.9780890425596 13.Elbe D., Lalani Z. Review of the pharmacotherapy of irritability of autism //Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry. – 2012. – Т. 21. – №. 2. – С. 130- 146. 14.Estes A. et al. Long-term outcomes of early intervention in 6-year-old children with autism spectrum disorder //Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. – 2015. – Т. 54. – №. 7. – С. 580-587. 15.Falkmer T. et al. Diagnostic procedures in autism spectrum disorders: a systematic literature review //European child & adolescent psychiatry. – 2013. – Т. 22. – №. 6. – С. 329-340. 16. Fluoxetine Dosage. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.com/dosage/fluoxetine.html (дата обращения 3.12.2019) 17.Franz J. Kallmann, Bernard Roth (1956). «Genetic aspects of preadolescentschizophrenia». American Journal of Psychiatry. American Psychiatric Publishing. 112 (8): 599—606. DOI:10.1176/ajp.112.8.599. ISSN 0002-953X. 18.Ganz J. B. et al. A meta-analysis of single case research studies on aided augmentative and alternative communication systems with individuals with autism spectrum disorders //Journal of autism and developmental disorders. – 2012. – Т. 42. – №. 1. – С. 60-74. 19.Ganz J. B. et al. Interaction of participant characteristics and type of AAC with individuals with ASD: A meta-analysis // American Journal on Intellectual and Developmental Disabilities. – 2014. – № 6 (119). – C. 516–535. 20.Garralda M.E., Raynaud J.P. Brain, mind, and developmental psychopathology in childhood, UK, Copyringht 2012 by international Association of Child and Adolescent Psychiatry and Allied // Professions (IACAPAP), 2012, p. 317 21.Gates J. A., Kang E., Lerner M. D. Efficacy of group social skills interventions for youth with autism spectrum disorder: A systematic review and meta-analysis // Clinical Psychology Review. – 2017. – № 52. – C. 164–181. 22.Gengoux G. W. et al. A pivotal response treatment package for children with autism spectrum disorder: An RCT // Pediatrics. – 2019. – № 3 (144). – C. e20190178. 23.Gengoux G. W. et al. Pivotal response treatment parent training for autism: Findings from a 3-month follow-up evaluation // Journal of Autism and Developmental Disorders. – 2015. –№ 9 (45). – C. 2889–2898. 24.Gillberg C. Asperger syndrome and high-functioning autism // British Journal of Psychiatry. – 1998. – Vol. 172. – P. 200-209. 25.Green J. et al. Parent-mediated communication-focused treatment in children with autism (PACT): a randomised controlled trial // The Lancet. – 2010. – № 9732 (375). – C. 2152– 2160. 26.Grigorenko E. L. et al. Evidence-based interventions for ASD: A focus on applied behavior analysis (ABA) interventions // Psychology. Journal of the Higher School of Economics. – 2018. – № 4 (15). – C. 711–727. 27.Hardan A. Y. et al. A randomized controlled trial of Pivotal response treatment Group for parents of children with autism // Journal of Child Psychology and Psychiatry. – 2015. – № 8 (56). – C. 884–892. 28.Healy S. et al. The effect of physical activity interventions on youth with autism spectrum disorder: A meta-analysis // Autism Research: Official Journal of the International Society for Autism Research. – 2018. – № 6 (11). – C. 818–833. 29.Hirsch L. E., Pringsheim T. Aripiprazole for autism spectrum disorders (ASD) //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2016. – №. 6. – CD009043 30.Hurl K. et al. Does a pre-intervention functional assessment increase intervention effectiveness? A meta-analysis of within-subject interrupted time-series studies // Clinical Psychology Review. – 2016. – № 47. – C. 71–84. 31.Identification, Evaluation, and Management of Children With Autism Spectrum Disorder (Выявление, оценка и коррекция нарушений у детей с расстройством аутистического спектра)/ Susan L. Hyman, Susan E. Levy, Scott M. Myers and council on children with disabilities, section on developmental and behavioral pediatrics // Clinical report Guidance for the Clinician in Rendering Pediatric Care/ American Academy Pediatrics 2020;145; DOI: 10.1542/peds.2019-3447 originally published online December 16, 2019 32.Kokina A., Kern L. Social Story interventions for students with autism spectrum disorders: A meta-analysis // Journal of Autism and Developmental Disorders. – 2010. – № 7 (40). – C. 812–826/ 33.Lovaas O. I. Behavioral treatment and normal educational and intellectual functioning in young autistic children. // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1987. – № 1 (55). – C. 3–9. 34.Makrygianni M. K. et al. The effectiveness of applied behavior analytic interventions for children with Autism Spectrum Disorder: A meta-analytic study // Research in Autism Spectrum Disorders. – 2018. – (51). – C. 18–31. 35.McCracken J.T. Safety issues with drug therapies for autism spectrum disorder // Journal of Clinical Psychiatry. – 2005. – 66 (Suppl). – 10. – P. 32-7. 36.Muskens J. B., Velders F. P., Staal W. G. Medical comorbidities in children and adolescents with autism spectrum disorders and attention deficit hyperactivity disorders: a systematic review //European Child & Adolescent Psychiatry. – 2017. – Т. 26. – №. 9. – С. 1093-1103. 37.Pickles A. et al. Parent-mediated social communication therapy for young children with autism (PACT): long-term follow-up of a randomised controlled trial // The Lancet. – 2016. № 10059 (388). – C. 2501–2509. 38.Postorino V. et al. A systematic review and meta-analysis of parent training for disruptive behavior in children with autism spectrum disorder //Clinical Child and Family Psychology Review. – 2017. – Т. 20. – №. 4. – С. 391-402. 39.Potter L.A., Scholze D.A., Biag H.M.B. et al. A Randomized Controlled Trial of Sertraline in Young Children With Autism Spectrum Disorder // Front Psychiatry. 2019. – 10. – 810. 40.Raichel K. et.al. Gluten, Milk proteins and Autism: dietary intervention effects on behavior and peptide secretion//Jour Applied Nutricion.-1990;42(1);1-11. 41.Reichow B. et al. Early intensive behavioral intervention (EIBI) for young children with autism spectrum disorders (ASD) // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2018. 42.Rogers S. J. et al. A multisite randomized controlled two-phase trial of the early start Denver model compared to treatment as usual // Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. – 2019. – № 9 (58). – C. 853–865. 43.Sagoo G. S. Array CGH in patients with learning disability (mental retardation) and congenital anomalies: updated systematic review and meta-analysis of 19 studies and 13.926 subjects. // Genetics in Medicine – 2009 – Vol. 11 – P. 139-146. 44.Sertraline Dosage. [Электронный ресурс]. URL: https://www.drugs.com/dosage/sertraline.html (дата обращения 3.12.2019). 45.Sharma A., Shaw S. R. Efficacy of risperidone in managing maladaptive behaviors for children with autistic spectrum disorder: a meta-analysis //Journal of Pediatric Health Care. – 2012. – Т. 26. – №. 4. – С. 291-299. 46.Sharma A., Shaw S. R. Efficacy of risperidone in managing maladaptive behaviors for children Kowalski J.L., Wink L.K., Blankenship K. et al. Paliperidone palmitate in a child with autistic disorder // Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. – 2011. – № 21 (5). – P. 491-493 47.Sharma A., Shaw S. R. Efficacy of risperidone in managing maladaptive behaviors for children with autistic spectrum disorder: a meta-analysis // Journal of Pediatric Health Care. – 2012. – 26 (4). – P. 291-299. 48.Shen Y., Kira A. Clinical Genetic Testing for Patients With Autism Spectrum Disorders. // Pediatrics. - 2010 April. – Vol. 125(4) – P. 727–735. 49.Sigman M, Dijamco A, Gratier M, Rozga «Early detection of core deficits in autism, Ment Retard DevDisabil Res Rev A. 2004.-10 (4): 221–33. DOI:10.1002/mrdd.20046. PMID 15666338. 50.Simonoff E. et al. Psychiatric disorders in children with autism spectrum disorders: Prevalence, comorbidity, and associated factors in a population-derived sample // Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. – 2008. – № 8 (47). – C. 921– 929. 51.Stigler K.A., Mullett J.E., Erickson C.A. et al. Paliperidone for irritability in adolescents and young adults with autistic disorder // Psychopharmacology (Berl). – 2012. – 52.Stone W. L. et al. Can autism be diagnosed accurately in children under 3 years? // Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines. – 1999. – № 2 (40). – C. 219–226. 53.Strain P. S., Bovey E. H. Randomized, controlled trial of the LEAP model of early intervention for young children with autism spectrum disorders // Topics in Early Childhood Special Education. – 2011. – № 3 (31). – C. 133–154. 54.Sukhodolsky D. G. et al. Cognitive-behavioral therapy for anxiety in children with high- functioning autism: A meta-analysis // Pediatrics. – 2013. – № 5 (132). – C. e1341–e1350. 55.Test D. W. et al. A comprehensive review and meta-analysis of the Social Stories literature// Focus on Autism and Other Developmental Disabilities. – 2011. – № 1 (26). – C. 49–62. 56.Tiede G., Walton K. M. Meta-analysis of naturalistic developmental behavioral interventions for young children with autism spectrum disorder // Autism. – 2019. – № 8 (23). – C. 2080–2095. 57.Tienari P., Wynne L. C., Läksy K.; et al. (September 2003). «Genetic boundaries of the schizophrenia spectrum: evidence from the Finnish Adoptive Family Study of Schizophrenia». The American Journal of Psychiatry. 160 (9): 1587-1594. 58.Virues-Ortega J., Julio F. M., Pastor-Barriuso R. The TEACCH program for children and adults with autism: A meta-analysis of intervention studies // Clinical Psychology Review. – 2013. – № 8 (33). – C. 940–953. 59.Wolstencroft J. et al. A systematic review of group social skills interventions, and meta- analysis of outcomes, for children with high functioning ASD // Journal of Autism and Developmental Disorders. – 2018. – № 7 (48). – C. 2293–2307. 60.Башина В.М., Аутизм в детстве. – М.: Медицина, 1999. – 240с. С.18-20. 61.Воронков Б.В., Рубина Л.П., Макаров И.В. Детский аутизм и смысловая наполненность термина «расстройства аутистического спектра». Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина. 2017; 01:62-67. 62.Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций. Резолюция 67 – сессии № А/Res/67/141 «Удовлетворение социально-экономических потребностей отдельных лиц, семей и обществ, затрагиваемых проблемами расстройств аутистического спектра и других расстройств развития», прил.1. Журнал Организации Объединенных Наций, № 2012/243 63.Гудман Р., Скотт С. Детская психиатрия. – 2-е изд. Пер. с англ. - М.: Издательство «Триада-Х». - 2008. – 405 стр. 64.Е.Б. Мукаетова-Ладинска, Н.В. Симашкова, М.С. Мукаетова, М.В. Иванов, И.С. Бокша. Расстройства аутистического спектра у детей и взрослых: подходы к проблеме в разных странах. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018; 12: 92-99 стр. https://doi.org/10.17116/jnevro201811812192 65.Зенков Л.Р., Шевельчинский С.И., Константинов П.А., Мясников В.Н., Сиразитдинова Э.Б. Бессудорожные эпилептические энцефалопатии, аутизм и другие расстройства психического развития. Аутизм и нарушения развития. 2004;1:2-19. 66.Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. / Под ред. Ю.Л. Нуллера и С.Ю. Циркина - СПб.: Оверлайд. - 1994. - 303с.С.222. 67.Клюшник Т.П., Андросова Л.В., Симашкова Н.В., Зозуля С.А., Отман И.Н., Коваль-Зайцев А.А. Состояние врожденного и приобретенного иммунитета у детей с психотическими формами расстройств аутистического спектра. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011; 111(8):41-45. 68.Многоосевая классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте. Классификация психических и поведенческих расстройству детей и подростков в соответствии с МКБ-10. –М.:Смысл; СПБ.: Речь, 2003. - С.32-40. 69.Никольская О.С., Костин И.А. Психологическая помощь подростку и взрослому с аутизмом и его семье: задачи и направления. Дефектология. 2017;3:12-17. 70.Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 5 мая 2015 года № 321 «Об утверждении Положения о деятельности врачебно-консультативной комиссии» 71.Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 30 января 2015 года № 44 «Об утверждении Правил проведения медико-социальной экспертизы» 72. Приказ Минздрава РФ от 13.06.2019 N 396н «О внесении изменений в порядок проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 августа 2017 г. N 514н» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 03.10.2019 N 56120) [Электронный ресурс]. URL: https://minjust.consultant.ru/special/documents/document/44211 (дата обращения 27.12.2019)
2. 72. Приказ Минздрава РФ от 13.06.2019 N 396н «О внесении изменений в порядок проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 августа 2017 г. N 514н» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 03.10.2019 N 56120) [Электронный ресурс]. URL: https://minjust.consultant.ru/special/documents/document/44211 (дата обращения 27.12.2019) 73.Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 29 сентября 2015 года № 761 «Об утверждении Правил оказания стационарной помощи» 74.Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 17 августа 2015 года № 669 «Об утверждении Правил оказания стационарозамещающей помощи» 75.Психиатрия. Стандарты медицинской помощи. Критерии оценки качества. Фармакологический справочник /Сост. А.И.Муртазин. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 672 с. - DOI: 10.33029/9704-5526-5-2020-PSI-1-671. 76.Психиатрия: национальное руководство / под. Ред. Т.Б.Дмитриевой, В.Н.Краснова, Н.Г.Незнанова, В.Я.Семке, А.С.Тиганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1000 с. 77.Расстройства аутистического спектра у детей. Научно-практическое руководство. Под редакцией Н.В.Симашковой. - М.: Авторская академия, 2013. - 264 с.:ил. 78.Ремшмидт Х. Аутизм. Клинические проявления, причины и лечение: Пер. с нем.-М.: Медицина, 2003.-120с.: ил. 79.Симашкова Н.В. Атипичный аутизм в детском возрасте. Дисс. докт. мед. наук.-М,, 2006.-218с 80.Симашкова Н.В. Ранняя профилактика инвалидизации больных расстройствами аутистического спектра. В кн.: Клинико-биологические аспекты расстройств аутистического спектра. Под ред. Симашковой Н.В., Клюшник Т.П. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 81.Симашкова Н.В. Терапия и реабилитация больных расстройствами аутистического спектра. В кн.: Клинико-биологические аспекты расстройств аутистического спектра. Под ред. Симашковой Н.В., Клюшник Т.П. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. Ссылка активна на 29.03.18. 82.Симашкова Н.В., Клюшник Т.П. Расстройства аутистического спектра. В кн.: Клинико-биологические аспекты расстройств аутистического спектра. Под ред. Симашковой Н.В., Клюшник Т.П. М.: ГЭОТАР- Медиа; 2016. 83.Симашкова Н.В., Клюшник Т.П., Коваль-Зайцев А.А., Якупова Л.П. Клинико-биологические подходы к диагностике детского аутизма и детской шизофрении. Аутизм и нарушения развития. 2016;14(4):51-67. 84.Симашкова Н.В., Клюшник Т.П., Якупова Л.П. Клинико-биологическое обоснование персонифицированной терапии у пациентов с расстройствами аутистического спектра. Клинико-биологические, психологические и социальные аспекты психических расстройств у детей и подростков. В кн.: Клинико-биологические, психологические и социальные аспекты психических расстройств у детей и подростков. Сб. материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Москва, 16 февраля 2018г.) Под ред. Симашковой Н.В. М.: ФГБНУ НЦПЗ; 2018;23-36. 85.Скворцов И.А., Башина В.М. Нарушения развития коммуникативных функций у детей при заболеваниях аутистического спектра. Тула: Имидж Принт; 2013. 86.Циркулярное письмо заместителя министра Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 04.10.2017, за № 17-1/10/1-6371. 87.[Электронный ресурс] https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/1199/treatment-algorithm. 88.[Электронный ресурс] https://www.nice.org.uk/guidance/cg155/ chapter/Recommendations. 89.[Электронный ресурс] www.ema.europa.eu (официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств). 90.[Электронный ресурс]www.fda.gov (официальный сайт Управления по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США).

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Ешимбетова Саида Закировна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой психиатрии, наркологии и неврологии НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет», врач психиатр.
Распопова Наталья Ивановна – д.м.н., доцент кафедры психиатрии наркологии т неврологии НУО «Казахстанско – Российский медицинский университет», врач психиатр высшей квалификационной категории.
Абетова Айгулим Абдурасуловна – к.м.н., руководитель отдела менеджмента и образования РГП на ПХВ «Республиканский научно – практический центр психического здоровья» МЗ РК, врач психиатр высшей квалификационной категории, врач-психиатр детский (сертификат).
Вихновская Марина Владимировна - заведующая детско-подростковым отделением РГП на ПХВ «Республиканский научно – практический центр психического здоровья» МЗ РК, врач психиатр детский высшей квалификационной категории.
Сатбаева Эльмира Маратовна – к.м.н., ассоциированный профессор, заведующая кафедрой фармакологии НАО «Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

1. Счастный Евгений Дмитриевич, д.м.н., профессор, заведующий отделением аффективных состояний научно-исследовательского института психического здоровья Томского национального исследовательского медицинского центра Российской академии наук.

2. Оспанова Наргуль Наримановна, к.м.н., доцент кафедры психиатрии НАО «Медицинский университет Семей».

3. Дженгарина Жанна Ерсаиновна, врач психиатр высшей квалификационной категории, ассистент кафедры психиатрии и наркологии НАО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Общие_расстройства_психологического_(психического)_развития._Расстройства_аутистического_спектра_.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.