Нефротический синдром у детей
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)
Нефротический синдром (N04)
Нефрология детская, Педиатрия
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «5» октября 2017 года
Протокол № 29
Нефротический синдром (НС) – симптомокомплекс, который характеризуется тяжелой протеинурией >40мг/м2/час или отношение белок/креатинин в моче >200мг/ммоль, гипоальбуминемией <25г/л), гипопротеинемией, гиперлипидемией и генерализованными отеками.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) по МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| N04 | Нефротический синдром |
| N04.0 | Нефротический синдром, незначительные гломерулярные нарушения |
| N04.1 | Нефротический синдром, очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения |
| N04.2 | Нефротический синдром, диффузный мембранозный гломерулонефрит |
| N04.3 | Нефротический синдром, диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит |
| N04.4 | Нефротический синдром, диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит |
| N04.5 | Нефротический синдром, диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит |
| N04.6 | Нефротический синдром, болезнь плотного осадка |
| N04.7 | Нефротический синдром, диффузный серповидный гломерулонефрит |
| N04.8 | Нефротический синдром, другие изменения |
| N04.9 | Нефротический синдром, неуточненное изменение |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен в 2017 г.).
Сокращения, используемые в протоколе
| МКБ | Международная классификация болезней |
| НС | нефротический синдром |
| ФСГС | Фокально-сегментарный гломерулосклероз |
| БМИ | Болезнь минимальных изменений |
| ЦМВ | Цитомегаловирус |
| TORCH | Токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес |
| ВИЧ | Вирус иммунодефицита человека |
| СКВ | Системная красная волчанка |
| ГУС | Гемолитико-уремический синдром |
| СЧНС | Стероидчувствительный нефротический синдром |
| СРНС | Стероидрезистентный нефротический синдром |
| МПГН | Мембранопролиферативный гломерулонефрит |
| МН | Мембранозная нефропатия |
| dsDNA | Антитела к двуспиральной ДНК |
| ISN | International Society of Nephrology |
| АД | Артериальное давление |
| ЦРБ | Центральная районная больница |
| ГДБ | Городская детская больница |
| ОДБ | Областная детская больница |
| ОАК | Общий анализ крови |
| СОЭ | Скорость оседания эритроцитов |
| СРБ | С-реактивный белок |
| НЖСС | Ненасыщенная железосвязывающая способность сыворотки |
| ПВ | Протромбиновое время |
| АЧТВ | Активированное частичное тромбопластиновое время |
| МНО | Международное нормализированное отношение |
| АТ III | Антитромбин III |
| КЩС | Кислотно-щелочное состояние |
| ИФА | Иммуноферментный анализ |
| ПЦР | Полимеразная цепная реакция |
| ВЭБ | Вирус Эпштейн-Барра |
| АНФ | Антинуклеарный фактор |
| ОАМ | Общий анализ мочи |
| УЗИ | Ультразвуковое исследование |
| ОГК | Органы грудной клетки |
| ЭКГ | Электрокардиограмма |
| ЭхоКГ | Эхокардиография |
| ММФ | Микофенолат мофетил |
| ЦсА | Циклоспорин А |
| иАПФ | Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента |
| БРА | Блокатор рецептора ангиотензина |
| ПЗ | Преднизолон |
| МП | Метипреднизолон |
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские нефрологи.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| A | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| B | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| C | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
| Степень | Следствия | ||
| Для пациентов | Для клиницистов | Организация здравоохранения | |
|
Уровень 1 «мы рекомендуем» |
Большинство людей в Вашей ситуации согласятся с рекомендуемыми действиями и только меньшинство – не согласятся | Большинство пациентов должны получать рекомендуемое лечение | Рекомендация может быть оценена как потенциальная база для разработки инструкции и оценки критериев качества |
|
Уровень 2 «мы предлагаем» |
Большинство людей в Вашей ситуации согласятся с рекомендуемыми действиями, но многие не согласятся | Различные варианты могут подойти разным пациентам. Каждому пациенту следует помочь принять решение о лечении в соответствии с его предпочтениями | Рекомендация может потребовать длительного обсуждения с привлечением заинтересованных сторон, прежде чем будут разработаны инструкции |
Классификация
Классификация [1]:
Клиническая классификация:
· Приобретенный нефротический синдром:
− стероидчувствительный нефротический синдром (стероидзависимый вариант, вариант с частыми и редкими рецидивами);
− стероидрезистентный нефротический синдром;
− врожденный нефротический синдром.
Определения, используемые при Нефротическом синдроме [1-3]:
| Виды | Определение |
| Полная ремиссия | Отношение белок/креатинин<20мг/ммоль или белок <1+ при определении тест-полосками) в течение 3 последовательных дней [1]. |
| Частичная ремиссия | Снижение протеинурии на 50% и более от исходного уровня и абсолютный уровень отношения белок/креатинин 20-200мг/ммоль [1]. |
| Отсутствие ремиссии | Невозможность снизить экскрецию белка с мочой более чем на 50% от исходного уровня или постоянное отношение белок/креатинин 20-200мг/ммоль [1].. |
| Первичный ответ | Достижение полной ремиссии в течение 4 недель кортикостероидной терапии [1]. |
| Первичное отсутствие ответа | Неспособность достичь полной ремиссии после 8 недель кортикостероидной терапии [1]. |
| Рецидив | Отношение белок/креатинин >200мг/моль или белок в утренней моче >3+ при определении тест-полосками в течение последовательных 3-х дней [1]. |
| Редкие рецидивы | Один рецидив в течение 6 месяцев после первичного ответа или от 1 до 3 рецидивов в течение 12 месяцев [1].. |
| Частые рецидивы | 2 и более рецидивов в 6 месяцев или 3 рецидива в год [1]. |
| Стероидзависимость | 2 последовательных рецидива во время кортикостероидной терапии или в течение 14 дней после отмены терапии [1]. |
| Позднее отсутствие ответа | Персистирование протеинурии в течение 4 и более недель терапии кортикостероидами после предшествующего достижения одной и более ремиссий [1]. |
| Стероидрезистентность | Отсутствие ремиссии после применения преднизолона как минимум в течение 8 недель, из них в течение 4 недель в дозе 2мг/кг/сутки или 60мг/м2/сут, и затем в течение 4 недель в дозе 1,5мг/кг или 40мг/м2 в альтернирующем режиме [2] или после применения преднизолона в дозе 2мг/кг/сутки или 60мг/м2/сут как минимум в течение 4 недель + 3 пульсовых введения метилпреднизолона [3] |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [4]:
Диагностические критерии [4]:
Жалобы и анамнез:
· дебют чаще после перенесенной инфекции, аллергических факторов или без видимых причин;
Физикальное обследование:
· распространенные отеки до анасарки;
· снижение диуреза.
Лабораторные исследования:
· Общий анализ мочи: протеинурия более 1 г/м2/сут;
· Общий анализ крови: повышение СОЭ, гипопротеинемия менее 50г/л, гипоальбуминемия менее 25г/л, гиперлипидемия – холестерин более 5,4ммоль/л. Для оценки почечных функций исследование креатинина, мочевины, электролитов.
· Генетические исследования при врожденном НС (NPHS1, NPHS2, PLCE1, ACTN4, WT1, LAMB2 и др.).
· Иммунологические исследования на определение гепатитов В и С, ЦМВИ, исследования С3 и С4, dsDNA.
Инструментальные исследования:
· УЗИ почек – увеличение размеров почек.
При СРНС биопсия почки с последующим морфологическим исследованием (световая, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопия) почечного биоптата. Возможные морфологический варианты: фокально-сегментраный гломерулосклероз (ФСГС), Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит (МПГН), мембранозная нефропатия (МН), амилоидоз и другие.
Показания для консультации специалистов:
· консультация отоларинголога - при наличии инфекции верхних дыхательных путей;
· консультация офтальмолога – для оценки изменений микрососудов, исключения развития катаракты на фоне гормонотерапии;
· консультация кардиолога – при артериальной гипертензии, изменениях на ЭКГ и др.;
· консультация ревматолога – при подозрении на системные заболевания соединительной ткани;
· консультация инфекциониста – при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекций;
· консультация фтизиатра – для исключения туберкулеза.
Диагностический алгоритм:
Схема диагностики Врожденного нефротического синдрома
Схема диагностики приобретенного идиопатического нефротического синдрома
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| БМИ | Общий клинический синдром для всех указанных заболеваний, требующий дополнительных исследований | ПЗ 6 нед + 3 пульс-терапии метилпреднизолона с диагностической и лечебной целью | Стероидрезистентный вариант НС |
| ФСГС | Биопсия почки |
Склероз части клубочка, адгезия капсулы |
|
| МПГН 1 тип |
Биопсия почки Исследования на гепатиты В и С, С3/С4. |
Мембрано-пролиферативные изменения с отложением иммунных комплексов в различных отделах клубочков. Гипокомплементемия |
|
| МН | Биопсия почки | 4 стадии мембранозной нефропатии | |
| СКВ | Исследования С3/С4, dsDNA. Биопсия почки и диагностика согласно классификации ISN 2003. |
Снижение С3/С4 6 морфологических классов люпус-нефрита |
Осложнения нефротического синдрома:
· Инфекции, часто перитониты, септицемия, целлюлит (самые частые возбудители - Streptococcus pneumoniae и Gram-негативные организмы).
· Гиповолемия: генерализованные боли в животе, повышение времени наполнения капилляров (разница периферической и центральной температуры >3С), давление во внутренней яремной вене (JVP) не повышено (трудно увидеть у детей с отеками), обычно нормальное АД. Гиперволемия: нормальное время наполнения капилляра, нормальное или повышенное АД, давление во внутренней яремной вене (JVP) повышено.
· Тромбозы, имеется высокий риск как артериальных, так и венозных тромбозов.
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Амлодипин (Amlodipine) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Атенолол (Atenolol) |
| Бисопролол (Bisoprolol) |
| Валсартан (Valsartan) |
| Варфарин (Warfarin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide) |
| Кальция карбонат (Calcium carbonate) |
| Каптоприл (Captopril) |
| Карведилол (Carvedilol) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Колекальциферол (Kolekaltsiferol) |
| Левамизол (Levamisole) |
| Левотироксин натрия (Levothyroxine sodium) |
| Лозартан (Losartan) |
| Метилпреднизолон (Methylprednisolone) |
| Метопролол (Metoprolol) |
| Микофеноловая кислота (Микофенолата мофетил) (Mycophenolic acid (Mycophenolate mofetil)) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Нифедипин (Nifedipine) |
| Омепразол (Omeprazole) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Ранитидин (Ranitidine) |
| Ритуксимаб (Rituximab) |
| Спиронолактон (Spironolactone) |
| Такролимус (Tacrolimus) |
| Фозиноприл (Fosinopril) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Циклоспорин (Cyclosporine) |
| Циклофосфамид (Cyclophosphamide) |
| Эналаприл (Enalapril) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [3-17]: при установлении данного диагноза пациент в срочном порядке направляется в специализированный стационар, в круглосуточном стационаре: проводится консервативное лечение + биопсия почки по показаниям.
Немедикаментозное лечение:
· питание по возрасту с ограничением поваренной соли и жидкости с оценкой баланса жидкости;
· обучение пациента: контроль баланса жидкости, соблюдение диеты, самоконтроль АД;
· постельный режим увеличивает риск развития тромбозов, поэтому режим свободный.
· питание у детей с врожденным нефротическим синдромом проводят через назогастральный зонд или гастростому: усиленная диета 130ккал/кг/сут, белок 4г/кг/сут, жиры (рапсовое/подсолнечное масло). Добавки витаминов А,Д,Е, кальция, магния (калия по необходимости).
Медикаментозное лечение [3-11]: стандартным медикаментом является преднизолон. Адекватное лечение первого эпизода (доза преднизолона и длительность терапии) очень важно, так как от длительности кортикостероидной терапии зависит длительность последующей ремиссии нефротического синдрома
Лечение стероидчувствительного нефротического синдрома у детей [4]
Лечение первого эпизода нефротического синдрома:
· Стандартным медикаментом является преднизолон, длительность терапии не менее 12 недель (УД –1В).
· Преднизолон внутрь ежедневно в один прием (УД –1В) в начальной дозе 60мг/м2/сут (максимально 80мг/м2/сут) или 2мг/кг/сут (УД –1D) ежедневно в течение 4-6 недель (УД –1С), затем
· поддерживающая доза преднизолона 40мг/м2/48час или 1,5мг/кг/48час (максимально 60мг/48час) в альтернирующем режиме в один прием (1D) в течение 4-6 недель (УД – 1В).
· постепенное снижение дозы по 5-10мг/м2 в неделю до полной отмены.
Общая длительность лечения стероидами должна достигать 4-5 месяцев [4].
Лечение рецидивирующего нефротического синдрома:
· терапевтическая доза преднизолона 60мг/м2/сут или 2мг/кг/сут (максимально 80мг/м2/сут) ежедневно в один прием утром до тех пор, пока не будет констатирована полная ремиссия в течение 3 дней (УД – 2D).
· поддерживающая доза преднизолона 40мг/м2/48час или 1,5мг/кг (максимально 60мг/48час) в один прием через день в течение как минимум 4 недель (УД – 2С).
· постепенное снижение дозы по 5-10мг/м2 в неделю до полной отмены.
Лечение частых рецидивов и стероидзависимого нефротического синдрома [4]:
· терапевтическая доза преднизолона 60мг/м2/сут или 2мг/кг/сут (максимально 80мг/м2/сут) ежедневно в один прием утром до тех пор, пока не будет констатирована полная ремиссия в течение 3 дней, затем преднизолон в режиме через день не менее 3 месяцев (УД – 2С).
· длительный прием минимально-достаточных для поддержания ремиссии доз преднизолона, начальная доза 0,1-0,5мг/кг через день. Через 6 месяцев постепенно уменьшить дозу преднизолона до минимальной, на которой нет рецидива болезни [4]. При появлении признаков стероидной токсичности, необходимо начать стероид-сберегающую терапию.
Стероид-сберегающая терапия частых рецидивов нефротического синдрома с признаками стероидной токсичности и стероидзависимого нефротического синдрома
1. Алкилирующие препараты: Циклофосфамид 2-2,5мг/кг/сут 8-12 недель (максимальная кумулятивная доза 168мг/кг) (УД – 2С). Рекомендовано не начинать терапию циклофосфамидом до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия с помощью кортикостероидов (УД – 2D). Рекомендовано не проводить второй курс терапии алкилирующими препаратами (УД – 2D).
2. Ингибиторы кальцинейрина:
· циклоспорин А (ЦсА) 100-150мг/м2/сут или 4-5мг/кг/сут ежедневно в два приема (УД – 2С), как минимум 12 месяцев (УД – 2С). Необходимо контролировать уровень базовой концентрации препарата в крови, целевой уровень 80-120нг/мл [5]. Длительность безопасной терапии циклоспорином 2 и более лет [6,7].
· такролимус 0,1-0,15мг/кг/сут в 2 равных приема вместо Циклоспорина в случае выраженных побочных эффектов циклоспорина (УД – 2D) [8]. Необходимо контролировать уровень базовой концентрации препарата в крови, целевой уровень 5-10нг/мл.
3. Микофеноловая кислота/Микофенолат Мофетил (ММФ) 1200мг/м2/сут в два приема в течение как минимум 12 месяцев (УД – 2С) [1].
4. Ритуксимаб 375мг/м2 1 раз в неделю в течение 1-4 недель (УД – 2С) [9].
5. Левамизол 2-2,5мг/м2 через день (2В) в течение как минимум 12 месяцев (УД – 2С) [10,11].
Схема терапии стероидчувствительного нефротического синдрома у детей
Лечение стероидрезистентного нефротического синдрома у детей:
· Ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин, такролимус) рекомендуются в качестве инициальной терапии у детей (УД – 1В) в комбинации с малыми дозами преднизолона (УД – 2D). Если к 6 месяцам терапии не достигнута частичная или полная ремиссия, необходимо прекратить лечение (УД – 2С). При достижении ремиссии, продолжить терапию в течение как минимум 12 месяцев (УД – 2С). Дозы препаратов см. выше.
· иАПФ (эналаприл, фозиноприл) [12,13] или БРА (лозартан, валсартан) [14,15] длительно (УД –1В).
· высокие дозы внутривенных стероидов (метилпреднизолон) 500-1000мг/м2, максимально 1г (УД – 2D) [4,16].
· Микофеноловая кислота/Микофенолат Мофетил (ММФ) в комбинации с малыми дозами преднизолона c оценкой терапии через 6 месяцев (УД – 2D) [4,17].
· Рекомендовано не назначать циклофосфамид детям со стероидрезистентным нефротическим синдромом (УД – 2В) [4,18].
Схема терапии стероидрезистентного нефротического синдрома у детей
Лечение врожденного нефротического синдрома у детей [4]:
1. Внутривенное замещение альбумина по необходимости: инфузии 20% альбумина 3-4г/кг/сут 3-4 инфузии в день.
2. Лечение инфекции, ставшей причиной врожденного нефротического синдрома.
3. Антипротеинурическая терапия:
· Терапевтическая нефроэктомия: иАПФ/БРА + индометацин (каптоприл 5мг/кг 3 раза в день + индометацин до 4мг/кг 3 раза в день)
· Хирургическая нефроэктомия в возрасте старше 5 месяцев (билатеральная, унилатеральная нефроэктомия)
4. Симптоматическая терапия:
· антикоагулянты (варфарин, инфузии АТ III);
· замещение тироксина (эутирокс 2-4мг/кг/сут);
· антибиотики при подозрении бактериальной инфекции;
· диуретики (фуросемид 1-2мг/кг/сут, максимально 6 мг/кг/сут).
5. Заместительная почечная терапия: перитонеальный диализ, гемодиализ (см. клинический протокол «Хроническая болезнь почек у детей» приложение 1,2, трансплантация почки (см. клинический протокол «Трансплантация почки»).
Неиммуносупрессивная терапия нефротического синдрома у детей (дозировки см. ниже в таблице №1).
1. Антигипертензивная/антипротеинурическая терапия: иАПФ (эналаприл, фозиноприл) или БРА (лозартан, валсартан).
2. Диуретики: фуросемид, спиронолактон.
3. Антибактериальная терапия при наличии инфекций.
4. Антикоагулянты (гепарин натрия, надропарин кальций, эноксапарин натрия) обычно не показаны при гиперкоагуляции, так как эпизод активного нефротического синдрома не долговечен. Он назначается лишь при выраженной гипоальбуминемии <15г/л для профилактики тромбозов. При наличии тромбозов с вовлечением систем органов (тромбоз почечных вен, массивная легочная эмболия) – варфарин в течение 3-6 месяцев.
5. 4,5% раствор альбумина 10-20мл/кг для коррекции гиповолемии, необходимо избегать назначения диуретиков.
6. 20% раствор альбумина до 1 г/кг (до 5 мл/кг 20% альбумина) следует вводить внутривенно медленно более 2-4 ч с фуросемидом 1-2 мг/кг. Доза альбумина не должна превышать 1 г / кг и время инфузии не должно быть меньше 4 часов, чтобы избежать отека легких. Нет указаний на использование 20% альбумина для коррекции только гипоальбуминемии [4].
7. Антациты или блокаторы протонной помпы (омепразол) при длительной терапии стероидами и появлении гастроинтестинальных симптомов
8. Карбонат кальция* (250-500мг/сут) длительно необходим, если терапия преднизолоном продолжается более 3 месяцев.
9. Обычно нет необходимости коррекции гиперлипидемии у стероидчувствительных пациентов, так как она купируется после наступления ремиссии [1].
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Таблица №2
|
Лекарственная группа |
Лекарственные средства |
Способ применения |
Уровень доказательности |
| Глюкокортикостероиды |
Преднизолон или |
60мг/м2/сут стартовая доза, затем см. по протоколу, внутрь [4]. | 2В |
| Глюкокортикостероиды | Метилпреднизолон |
60мг/м2/сут, внутрь 600-800мг/м2 внутривенно [4]. |
2В |
| Алкилирующие средства | Циклофосфамид | 2-2,5мг/кг/сут, внутрь [1]. | 2С |
| Иммунодепрессанты |
Циклоспорин А или |
5-6 мг/кг/сут или 100-150мг/м2/сут в два приема внутрь (С0 80-120нг/мл) [4]. | 2В |
| Иммунодепрессанты |
Такролимус или |
0,2-0,13мг/кг/сут в два приема внутрь (С0 5-10нг/мл) [4]. |
2D |
| Иммунодепрессанты | Микофеноловая кислота/Микофенолат Мофетил |
1200мг/м2/сут в два приема внутрь |
2С |
| Противоопухолевые средства – моноклональные антитела | Ритуксимаб | 375мг/м2 внутривенно [4]. | 2С |
| Другие иммуномодуляторы | Левамизол | 2-2,5мг/кг/48час внутрь [4]. | 2С |
| Ингибиторы АПФ |
Фозиноприл или |
0,3-0,6мг/кг/сут или 2,5-5-10 мг/сут [13]. | 2В |
| Ингибиторы АПФ |
Эналаприл или |
0,1мг/кг/доза стартовая доза 0,2-0,5мг/кг/сут (максимально 0,6мг/кг/сут до 40мг/сут) [4]. |
2В |
| Ингибиторы АПФ | Каптоприл | 5мг/кг 3 раза в день внутрь [4]. | 2В |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 |
Лозартан или |
0,7 мг/кг/сут, максимально до 1,4 мг/кг/сут, внутрь [15,19]. |
2В |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина 2 | Валсартан | 1,3мг/кг/сут, максимально 40 мг – 80 мг [14]. | 2В |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
|
Лекарственная группа |
Лекарственные средства | Способ применения |
Уровень доказательности |
| Заменители плазмы и других компонентов крови |
Альбумин человеческий 20% или |
1г/кг/сут (до 5мл/кг/сут) внутривенно 3-4г/кг/сут при врожденном НС [4]. |
В |
| Заменители плазмы и других компонентов крови | Альбумин человеческий 5% |
10-20 мл/кг/сут внутривенно 3-4г/кг/сут при врожденном НС [4]. |
В |
| Антикоагулянты |
Варфарин или |
2,5-5 мг/сут стартовая доза внутрь, контроль терапии по МНО | В |
| Антикоагулянты |
Гепарин или |
200Ед/кг/сут подкожно | В |
| Антикоагулянты |
Надропарин кальций или |
100 МЕ анти-Ха/кг/сут подкожно | В |
| Антикоагулянты | Эноксапарин натрия | 0,5мг/кг подкожно | В |
| Гормоны щитовидной и паращитовидных желез, их аналоги и антагонисты | Тироксин | 2-3мг/кг/сут внутрь | В |
| Диуретики |
Фуросемид или |
1-2 мг/кг стартовая доза, максимально 6мг/кг/сут, внутривенно, внутрь | В |
| Диуретики |
Спиронолактон или |
2мг/кг/сут в два приема, внутрь | В |
| Диуретики | Гидрохлоротиазид | 1-2мг/кг/сут в два приема, внутрь | |
| Антибактериальные препараты |
цефуроксим или |
40 мг/кг/сут 2 раза в день внутрь | В |
| Антибактериальные препараты |
амоксициллин+ клавулановая кислота или |
50мг/кг 3 раза в день внутрь/внутривенно | В |
| Антибактериальные препараты |
цефтриаксон или |
80 мг/кг/сут 2 раза в день внутривенно | В |
| Антибактериальные препараты |
азитромицин или |
10мг/кг/сут 1 раз в день внутрь | В |
| Блокаторы кальциевых каналов |
Амлодипин или |
0,1-0,2мг/кг стартовая доза [4]. 6-15кг 1,25мг 15-25кг 2,5мг >25кг 5мг Максимально 10 мг/сут |
В |
| Блокаторы кальциевых каналов | Нифедипин |
1-2 мг/кг/сут 2-4 раза в день Максимально 3мг/кг/сут |
В |
| Бета-адреноблокаторы |
Атенолол или |
1-2мг/кг/сут 1 раз в день Максимально 100мг/сут |
В |
| Бета-адреноблокаторы |
Бисопролол или |
0,2мг/кг/сут 1 раз в день |
В |
| Бета-адреноблокаторы |
Метопролол или |
1мг/кг/сут 1 раз в день Максимально 2мг/кг/сут |
В |
| Альфа- и бета-адреноблокаторы | Карведилол |
0,2мг/кг 2 раза в день Максимальная разовая доза 0,4мг/кг |
|
| Корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани в комбинациях, Витамины и витаминоподобные средства в комбинациях | Кальция карбонат+холекальциферол | 50-75мг/кг/сут внутрь [4]. | С |
| Ингибиторы протонного насоса | Омепразол | 0,5-1мг/кг/сут 1-2 раза в день, внутрь | В |
| H2-антигистаминные средства | Ранитидин | 4мг/кг 2 раза в день внутрь | В |
| Витамины и витаминоподобные средства | Колекальциферол водный раствор | 500-1000МЕ/сут внутрь | С |
Хирургическое вмешательство:
Хирургическая нефроэктомия в возрасте старше 5 месяцев (билатеральная, унилатеральная нефроэктомия);
Показания: врожденный нефротический синдром с отсутствием ответа на терапевтическую нефроэктомию (каптоприл+индометацин).
Противопоказания: тяжелые инфекции, нарушение свертывающей системы у данной категории детей.
1. Заместительная почечная терапия: перитонеальный диализ, гемодиализ (см. клинический протокол «Хроническая болезнь почек у детей», приложение 1,2, трансплантация почки (см. клинический протокол «Трансплантация почки»).
Показания:
· врожденный нефротический синдром с конечной стадией хронической болезни почек (СКФ менее 15мл/мин, мочевина 30 и более ммоль/л, гиперкалиемия более 6,0мммоль/л, которая не корригируется консервативными методами, анурия);
· некупируемый консервативными методами отечный синдром.
Противопоказания для трансплантации: вес менее 10кг.
Дальнейшее ведение:
После выписки пациент наблюдается у участкового нефролога по месту жительства.
· первый месяц: контроль ОАМ 2 раза в неделю, ОАК, биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, СРБ) 1 раз в 2 недели;
· первые 3 месяца: контроль ОАМ 1 раз в неделю, ОАК, биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, СРБ) 1 раз в 4 недели; определение базовой концентрации циклоспорина А в крови 1 раз в месяц;
· >3 месяцев: контроль ОАМ 1 раз в 2 недели, ОАК, биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, СРБ) 1 раз в 3 месяца; определение базовой концентрации циклоспорина А в крови 1 раз в 3 месяца;
· контроль УЗИ почек 1 раза в год;
· осмотр окулиста 1 раз в год.
Профилактические меры:
· здоровый образ жизни;
· санация хронических очагов инфекции (инфекции носоглотки, ротовой полости).
Индикаторы эффективности лечения:
· наступление полной ремиссии: исчезновение протеинурии, купирование отеков и восстановление диуреза;
· наступление неполной ремиссии: снижение протеинурии на 50% и более от исходного уровня и абсолютный уровень отношения белок/креатинин в моче 20-200мг/ммоль;
· замедление прогрессирования болезни: стабилизация жизненно-важных показателей (нормализация АД, восстановление диуреза) и стабильные показатели скорости клубочковой фильтрации.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· рецидив нефротического синдрома, подбор иммуносупрессивной терапии;
· необходимость проведения диагностической биопсии почки.
Показания для экстренной госпитализации:
· олигоанурия, анасарка;
· кризовое течение артериальной гипертензии;
· гиповолемия;
· тромбозы.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Практические клинические рекомендации KDIGO по лечению гломерулонефритов KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis Kidney International supplements Volume 2/ issue 2/ June 2012 http://www.kidney-international.org 2) Gipson DS, Massengill SF, Yao L et al. Management of childhood onset nephrotic syndrome. Pediatrics 2009; 124: 747–757. 3) Детская нефрология. Под ред. Э.Лойманна, А.Н. Цыгина, А.А. Саркисяна // «Литтерра». Москва. 2010. 400 стр. 4) Paediatric nephrology / Lesley Rees. [et al.].—2nd ed. p.; cm.— (Oxford specialist handbooks in paediatrics) 2013-Rev. ed. of: Paediatric nephrology/Lesley Rees, Nicolas J.A. Webb. 5) Нефрология // Оқулык. Редакциясын басқарғандар Ә.Б. Қанатбаевой, Қ.А. Қабулбаев «Литтерра». Москва. 2016. 416 б.: ил. 6) Ljima K, Hamahira K, Tanaka R et al. Risk factors for cyclosporine-induced tubulointerstitial lesions in children with minimal change nephrotic syndrome. Kidney Int 2005; 61: 1801–1805. 7) Kranz B, Vester U, Buscher R et al. Cyclosporine-A-induced nephrotoxicity in children with minimal-change nephrotic syndrome: long-term treatment up to 10 years. Pediatr Nephrol 2008; 23: 581–586. 8) Sinha MD, MacLeod R, Rigby E et al. Treatment of severe steroid-dependent nephrotic syndrome (SDNS) in children with tacrolimus. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1848–1854. 9) Ravani P, Magnasco A, Edefonti A et al. Short-term effects of rituximab in children with steroid- and calcineurin-dependent nephrotic syndrome: a randomized controlled trial. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 308–1315. 10) Fu LS, Shien CY, Chi CS. Levamisole in steroid-sensitive nephrotic syndrome children with frequent relapses and/or steroid dependency: comparison of daily and every-other-day usage. Nephron Clin Pract 2004; 97: c137–c141. 11) Hafeez F, Ahmed TM, Samina U. Levamisole in steroid dependent and frequently relapsing nephrotic syndrome. J Coll Physicians Surg Pak 2006; 16: 35–37. 12) Bagga A, Mudigoudar BD, Hari P et al. Enalapril dosage in steroid-resistant nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2004; 19: 45–50. 13) Juan Carlos Pelayo, M.D./Medical Review Monopril; NDA 19-915/S-037 Fosinopril in Children and Adolescents. 14) The Efficacy and Safety of Valsartan in Obese and Non-Obese Pediatric Hypertensive Patients // Kevin E. C. Meyers, Kenneth Lieberman, Susan Solar-Yohay et al. The Journal of Clinical Hypertension Vol 13. No 10. October 2011. 15) A Randomized, Open-Label, Dose-Response Study of Losartan in Hypertensive Children //Nicholas J.A. Webb, Thomas G. Wells, Shahnaz Shahinfar, Rachid Massaad et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Aug 7; 9(8): 1441–1448. 16) Hari P, Bagga A, Mantan M. Short term efficacy of intravenous dexamethasone and methylprednisolone therapy in steroid resistant nephrotic syndrome. Indian Pediatr 2004; 41: 993–1000. 17) Li Z, Duan C, He J et al. Mycophenolate mofetil therapy for children with steroid-resistant nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2010; 25: 883–888. 18) Gipson DS, Trachtman H, Kaskel FJ et al. Clinical trial of focal segmental glomerulosclerosis in children and young adults. Kidney Int 2011; 80: 868–878. 19) Pediatric Nephrology (Sixth Completely Revised, Updated and Enlarged Edition) //Ellis D. Avner, William E. Harmon, Patrick Niaudet, Norishige Yoshikawa (Eds.). Springer‐Verlag Berlin Heidelberg 2009. 2059р.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков:
1) Канатбаева Асия Бакишевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова», Президент Ассоциации нефрологов Казахстана.
2) Абеуова Бибигуль Амангельдиевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских болезней №3 РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
3) Нигматуллина Назым Бакытбековна – кандидат медицинских наук, старший врач отделения нефрологии, диализа и трансплантации филиала КФ «UMC» Национальный Научный Центр Материнства и Детства.
4) Юхневич Екатерина Александровна – и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Мулдахметов Мейрам Сейтжанович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии АО «Медицинский университет Астана».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.