Неотложные состояния при сахарном диабете 2 типа (острые осложнения)

• интеркуррентные заболевания (инфекционно-воспалительные процессы, особенно дыхательных и мочевыводящих путей; инфаркт миокарда, инсульт, острая абдоминальная патология и др.), операции и травмы;
• пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств, используемых для введения инсулина;
• недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина;
• манифестация СД, особенно 1 типа;
• врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина;
• хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.;
• беременность.
• употребление кокаина, каннабиса (марихуаны)

• Экспресс-анализ гликемии: 1 раз в час до снижения гликемии не более 13 ммоль/л, затем 1 раз в 3 ч, желательно проводить стандартным лабораторным методом, поскольку некоторые глюкометры не определяют гликемию более 25 ммоль/л, что затрудняет расчет осмолярности и скорректированного Na+.
• Анализ мочи на ацетон, по возможности — кетоновые тела в сыворотке: 2 раза в сутки в течение первых двух дней, затем 1 раз в сутки (повышение до 4–12 ммоль/л).
• Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в двое суток.
• Электролиты крови: Na+, К+ минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 ч до разрешения ДКА, затем каждые 4–6 ч до полного выздоровления. При сверхвысокой гипергликемии рассчитывают скорректированный Na+: измеренный Na+ + 1,6 × (глюкоза – 5,5) / 5,5.
• Фосфор — только при состоянии недостаточного питания и у пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом

• Остаточный азот, мочевину, креатинин сыворотки, хлориды, бикарбонат, желательно лактат измеряют исходно, затем 1 раз в трое суток, при необходимости чаще.
• Анализ газового состава и рН крови (можно венозной): 1–2 раза в сутки до нормализации кислотно-основного состояния.

2. Инструментальные исследования

• Почасовой контроль диуреза, лучше по катетеру; контроль центрального венозного давления, АД, пульса и температуры тела каждые 2 ч; мониторинг ЭКГ (проводимая не реже 1 раза в сутки); пульсоксиметрия
• Обследования, необходимые для обнаружения пусковых факторов ДКА: рентгенография легких, бактериологическое исследование крови, мочи или других биологических материалов при необходимости.

 

*Анионная разница = (Na+) – (Cl– +HCО- 3) (ммоль/л).

Дифференциальная диагностика
Проводится с:
 гиперосмолярным гипергликемическим состоянием (расчет осмолярности);
 «голодным» кетозом (отсутствие гипергликемии и ацидоза);
 алкогольным кетоацидозом - гликемия менее 16 ммоль/л, возможна ложноот- рицательная реакция мочи на ацетон; гипокалиемия (с самого начала), гипо- кальциемия и гипомагниемия.

Лечение (основные компоненты):
 устранение инсулиновой недостаточности;
 борьба с дегидратацией и гиповолемией;
 восстановление электролитного баланса и КЩС;
 выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение).

Неотложная помощь на догоспитальном этапе или в приемном отделении (А):
1. Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела;
2. 0,9 %-ный раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч.

В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
(лечение ДКА легкой степени проводится в эндокринологическом или терапевтическом отделениях)

Инсулинотерапия (А)
– режим малых доз (лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем в режиме больших доз):

Внутривенная (в/в) инсулинотерапия:
1. Начальная доза ИКД: 0,15 ед/кг в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин).
2. В последующие часы: ИКД по 0,1 ед/кг в час в одном из вариантов:

• Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/час. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД + 2 мл 20 % альбумина или 1 мл крови пациента

(для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50 % дозы); объем доводят до 50 мл 0,9 % NaCl.
• Вариант 2 (в отсутствие инфузомата): раствор с концентрацией ИКД 1 ед/мл или 1 ед/10 мл 0,9 % NaCl в/в капельно (+ 4 мл 20 % альбумина/100 мл раствора для предотвращения сорбции инсулина).

Недостатки:
- коррекция малых доз ИКД по числу капель или мл смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета;
- трудно титровать малые дозы.

• Вариант 3 (более удобен в отсутствие инфузомата): ИКД в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в «резинку» инфузионной системы. Длительность фармакодинамиче- ского эффекта ИКД при этом – до 60 мин. Преимущества: нет сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2.

Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия (проводится при невозможности в/в до- ступа, а также при легкой форме ДКА, в отсутствие нарушений гемодинамики).

Нагрузочная доза ИКД – 0,4 ед/кг (половина – в/в, половина в/м), затем в/м по 5–10 ед/час.

Недостатки:
- при нарушении микроциркуляции (коллапс, кома) ИКД хуже всасывается; малая длина иглы инсулинового шприца затрудняет в/м инъекцию;
- в/м инъекции в сутки дискомфортны для больного.

Если через 2 часа после начала в/м терапии гликемия не снижается, переходят на в/в введение. Скорость снижения гликемии – не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень глюкозы плазмы менее 13–15 ммоль/л.
 

 

 

 

Неспецифические мероприятия
• При гипертермии или другом подозрении на инфекционный процесс — немедленное назначение антибиотиков широкого спектра действия, не дожидаясь верификации инфекции.
• Гепаринопрофилактика тромбоза у больных старческого возраста, при глубокой коме и осмолярности более 380 мосмоль/л.

Критерии разрешения ДКА: уровень глюкозы плазмы < 11 ммоль/л и как минимум два из трех показателей КЩС: бикарбонат ≥ 18 ммоль/л, венозный рН ≥ 7,3, анионная разница ≤ 12 ммоль/л. Небольшая кетонурия может некоторое время сохраняться.
 

• передозировка инсулина, ПСМ или глинидов: ошибка больного, ошибка функции инсулиновой шприц-ручки, глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы);
• изменение фармакокинетики инсулина или ПССП: смена препарата, почечная и печеночная недостаточность, высокий титр антител к инсулину, неправильная техника инъекций, лекарственные взаимодействия ПСМ;
• повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность.

• пропуск приема или недостаточное количество ХЕ, алкоголь, ограничение питания для снижения массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов);
• замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции.

Лечение
Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица)
Прием 1–2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (2–4 куска по 5 г, лучше рас- творить), или мед, или варенье (1–1,5 столовых ложки), или 100–200 мл фруктового сока, или 100–200 мл лимонада на сахаре, или 4–5 больших таблеток глюкозы (по3–4 г), или 1– 2 тубы с углеводным сиропом (по 10 г углеводов). Если через 15 минут гипогликемия не купируется, повторить лечение.

Если гипогликемия вызвана пролонгированным инсулином, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1–2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т.д.).

Тяжелая гипогликемия (потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее)
 

 

Таблица 3.2.1. Рекомендации по ведению пациентов с гипогликемией [4,6]

 

ГИПЕРОСМОЛЯРНОЕ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ (ГГС) [2-6]

ГГС - острая декомпенсация СД, с резко выраженной гипергликемией (как правило, уровень глюкозы плазмы > 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза.

Основная причина ГГС
Выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация.

Провоцирующие факторы:

Клиническая картина:

Лабораторные исследования
На догоспитальном этапе или в приемном отделении: экспресс-анализ уровня гликемии и кетонурии (по тест-полоскам).

Характерно: крайне высокая гипергликемия, кетонурии нет. Биохимия крови: высокая осмолярность плазмы: > 320 мосмоль/л.

• борьба с дегидратацией и гиповолемией;
• устранение инсулиновой недостаточности;
• восстановление электролитного баланса;
• выявление и лечение заболеваний, спровоцировавших ГГС, и его осложнений.

• в первый час – 1 л 0,9 % NaCl, затем – в зависимости от уровня Na+:

• Скорость регидратации: 1-й час – 1–1,5 л жидкости, 2-й и 3-й час – по 0,5–1 л, затемпо 0,25–0,5 л (под контролем ЦВД; объем вводимой за час жидкости не должен превышать часового диуреза более, чем на 0,5–1 л).

• С учетом высокой чувствительности к инсулину при ГГС, в начале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах – 0,5–2 ед/ч, максимум 4 ед/ч в/в.
• Если через 4–5 ч от начала инфузии, после частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА.
• Если одновременно с началом регидратации 0,45 % (гипотоническим) NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (≥6–8 ед/ч), возможно быстрое снижение осмолярности с развитием отека легких и отека мозга.
• Уровень глюкозы плазмы не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/ч, а осмолярность сыворотки – не более, чем на 3–5 мосмоль/л/ч.
• Восстановление дефицита калия: обычно необходимо большее количество К+, чем при ДКА, в силу его более выраженного дефицита.
• Щелочные растворы не показаны, так как рН, как правило, превышает 7,3. Исключение — редкие случаи ГГС с подтвержденным рН менее 7,0 (сочетание с ДКА, либо метаболический ацидоз при присоединении гнойно-некротических процессов, либо респираторный — при нарушении дыхания).
• При развитии острых тромбозов и тромбоэмболий показаны прямые антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярные гепарины).

Клиническая картина:

Лабораторная диагностика
Гликемия: любая, чаще гипергликемия. Биохимический анализ крови повышение лактата (лактат > 4,0 ммоль/л, реже 2,2 – 4 ммоль/л), КЩС (декомпенсированный метаболический ацидоз).

Лечение (А).
Основные компоненты

Лечение на догоспитальном этапе или в приемном отделении:
Следует обеспечить проходимость дыхательных путей и при необходимости предпринять меры по улучшению функции внешнего дыхания.

Внутривенная инфузия 0,9% раствора хлорида натрия для восстановления тканевой перфузии.

В ОРИТ: борьба с шоком, гипотонией, тканевой гипоксией по общим для интенсивной терапии правилам, в условиях кардиомониторинга вследствие высокой опасности тяжелых нарушений сердечного ритма.

ИВЛ: в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО2 (целевое значение рСО2 — 25–30 мм рт.ст.).

При лактатацидозе после недавней острой передозировки метформина: назначение активированного угля или другого сорбента. При ЛА на фоне приема метформина единственное эффективное мероприятие — гемодиализ с безлактатным буфером.

Для снижения образования лактата и усиления синтеза гликогена: внутривенная инфузия ИКД (2–5 ЕД/ч) с глюкозой (5,0–12,5 г/ч).

Применение бикарбоната натрия возможно только при рН менее 7,0, не более 100 мл 4% раствора однократно путем медленной внутривенной инфузии с последующим увеличением минутной вентиляции легких для выведения избытка СО2, образующегося при введении бикарбоната.