Неотложные состояния при острых инфекционных заболеваниях. Оказание экстренной и неотложной помощи пациентам детского возраста

ГЛАВА 2

МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
 

9. При оказании медицинской помощи или при поступлении в больничную организацию осуществляется медицинская сортировка – процесс медицинского осмотра пациента с целью выявления:

10. К жизнеугрожающим признакам относятся:

Пациенты, имеющие указанные признаки, нуждаются в незамедлительном проведении экстренных реанимационных мероприятий для предотвращения летального исхода.

11. Приоритетные признаки указывают на наличие у пациента риска летального исхода. Наличие данных признаков требует безотлагательного проведения лечебно-диагностических мероприятий.

В случае наличия у пациента одного или нескольких жизнеугрожающих признаков, не следует тратить время на выявление приоритетных признаков.

К приоритетным признакам относят:

При травме, ожогах, подозрении на отравление – срочная консультация врачей-специалистов по профилю.

12. Состояния, требующие быстрой оценки сердечно-респираторной системы и готовности к СЛР у пациентов:

13. При выявлении жизнеугрожающих и неотложных признаков, не откладывая начало проведения СЛР, следует срочно вызвать врача-специалиста (врача-анестезиолога-реаниматолога или врача-анестезиолога-реаниматолога детского):

При наличии признаков неадекватной периферической перфузии (шока) – введение растворов Рингер-лактат, Лактасол или натрия хлорид, раствор для инфузии 9 мг/мл в объеме 20 мл/кг с максимально возможной скоростью (оптимально в течение 10–15 минут). При стабилизации АД и ЧСС в пределах возрастной нормы – перейти на скорость инфузии 20 мл/кг/час.

 

Определить уровень глюкозы. При гликемии <3 ммоль/л – внутривенно струйно ввести глюкозу 10 мг/мл, раствор для инфузий, из расчета 2 мл/кг массы тела.

ГЛАВА 9

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

56. Менингококковая инфекция:

56.1. ранняя диагностика:

- острое развитие на фоне предшествующей инфекции, либо среди полного здоровья;

- общемозговая симптоматика: интенсивная головная боль, «мозговая рвота», при тяжелом течении возможны нарушения сознания, бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, судороги;

- менингеальная (оболочечная) симптоматика: кожная гиперестезия, повышение чувствительности к слуховым, световым болевым раздражителям, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, повышение сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, патологические рефлексы (Бабинского, Гордона, Россолимо, Оппенгеймера, клонус стоп);

- у пациентов до 1 года – родничковая триада (выбухание, напряженность родничка, отсутствие его нормальной пульсации) и симптом подвешивания (синоним Лесажа), в тяжелых случаях – поза «легавой собаки» или «взведенного курка» (голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги приведены к втянутому животу);

- общеинфекционная симптоматика: выраженная гипертермия, ощущение жара, озноб, интоксикация, кожные высыпания;

56.2. угрожающими синдромами при генерализованных формах менингококковой инфекции бывают:

- СШ, который развивается после появления сыпи, но может быть без сыпи;

- отек головного мозга с дислокацией ствола.

Для отека головного мозга характерны нарушение сознания, гипертермия, выраженные менингеальные симптомы (в терминальной стадии болезни иногда их отсутствие), судорожный синдром и необычные изменения со стороны гемодинамики в виде относительной брадикардии и наклонности к повышению АД, а в терминальной стадии отека мозга абсолютная брадикардия и присоединение аритмии дыхания;

56.3. дифференциальный диагноз экзантемы при менингококцемии необходимо проводить с тромбоцитопенией, геморрагическими васкулитами, инфекциями с экзантемами (корь, ветряная оспа, скарлатина) и гриппом с геморрагическим синдромом.

При клинической картине менингита дифференциальная диагностика проводится с токсическими формами гриппа, субарахноидальным кровоизлиянием, пищевыми токсикоинфекциями;

56.4. при подозрении на менингококковую инфекцию – вызов реанимационной бригады СМП. По прибытии реанимационной бригады СМП врач-анестезиолог-реаниматолог (детский) обязательно оценивает общее состояние, гемодинамику, неврологическую симптоматику на момент медицинского осмотра пациента и во время его транспортировки в больничную организацию, отмечает в сопроводительном листе показатели ЧСС, АД, ЧД, диурез;

56.5. неотложная медицинская помощь (алгоритм оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе по прибытии реанимационной бригады СМП, которая начинает реанимационные мероприятия вне организации здравоохранения, продолжая их при транспортировке в больничную организацию):

- наладить внутривенный или внутрикостный доступ;

- обеспечить подачу увлажненного кислорода через носовые катетеры или маску со скоростью подачи кислорода 1–2 л/мин (0,5 л/мин для пациентов до 3-х лет), что обеспечивает концентрацию кислорода на вдохе максимально до 40 %;

- гормонотерапия – введение ГКС: преднизолон, раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 30 (25) мг/мл, из расчета 3–5 мг/кг или дексаметазон, раствор для инъекций 4 мг/мл, 0,15 мг/кг внутривенно медленно струйно для снижения степени выраженности системного воспаления, лежащего в основе развития СШ. Особенно важно применение этих ЛП до манифестации СШ, так как их введение предупреждает или существенно замедляет его развитие;

- жизненно необходимым является проведение адекватной противошоковой инфузионной терапии – «инфузионной реанимации», особенно в течение первого часа. При двух неудачных попытках пункции периферических вен – обеспечить внутрикостный доступ:

- при СШ показана инфузионная терапия – введение сбалансированного солевого раствора (натрия хлорид/калия хлорид/кальция хлорид, раствор для инфузий – Рингер-лактат для инфузий), при его отсутствии натрия хлорид, раствор изотонический для инфузий 9 мг/мл в объеме 10 мл/кг в течение 1 часа у пациентов с 7 лет и старше и 10–15 мл/кг в течение 1 часа у пациентов от 0 до 6 лет включительно, затем провести оценку состояния после первого введения. Если нет улучшения, повторить введение жидкости в объеме 10 мл/кг массы тела в течение 30 минут. При длительности транспортировки пациента для дальнейшего оказания медицинской помощи в организации здравоохранения в стационарных условиях более 30 минут – повторное введение сбалансированного солевого раствора (натрия хлорид, раствор изотонический для инфузий 9 мг/мл) в том же режиме до 3 раз (общий объем до 60 мл/кг);

при наличии гипертермического синдрома:

- парацетамол:

- раствор для приема внутрь (сироп) 30 мг/мл – пациентам в возрасте от 1 месяца до 12 лет с массой тела 4–32 кг;

- суспензия для приема внутрь 120 мг/5 мл:

пациентам в возрасте 2–3 месяца – около 2 мл суспензии только по назначению врача-специалиста (около 50 мг парацетамола);

от 3 месяцев до 1 года – 2,5–5 мл суспензии (1/2–1 ч.л.) (60–120 мг парацетамола);

от 1 года до 6 лет – 5–10 мл суспензии (1–2 ч.л.) (120–240 мг парацетамола);

от 6 до 14 лет – 10–20 мл суспензии (2–4 ч.л.) (240–480 мг парацетамола);

старше 14 лет – 20–40 мл (480–960 мг парацетамола);

- суппозитории ректальные:

80 мг – пациентам в возрасте от 3 до 4 месяцев с массой тела 4–6 кг;

170 мг – пациентам в возрасте от 6 месяцев до 2 лет с массой тела 8–12 кг;

125 мг – пациентам в возрасте от 6 до 18 месяцев с массой тела 7–10 кг;

330 мг – рекомендуются пациентам в возрасте от 4 до 9 лет с массой тела 15–24 кг;

таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 200 мг, 500 мг – в разовой дозе 10–15 мг/кг внутрь или ректально;

- ибупрофен, суспензия для внутреннего применения 100 мг/5 мл; суспензия для внутреннего применения 200 мг/5 мл; таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 200 мг, 400 мг в разовой дозе 5–10 мг/кг пациентам старше 6 месяцев.

В случае невозможности применения или при отсутствии эффекта от парацетамола и ибупрофена или при наличии обстоятельств, затрудняющих их прием – введение парацетамола, раствор для инфузий 10 мг/мл, внутривенно медленно из расчета разовой инфузии для пациентов от 12 месяцев и старше – 15 мг/кг.

Введение антибактериальных ЛП проводится только на фоне налаженной противошоковой терапии (инфузионная терапия, гормонотерапия) внутривенно медленно в течение часа, так как даже минимальная доза антибактериального ЛП при быстром внутривенном введении приведет к усилению клинических проявлений СШ. При нестабильной гемодинамике у пациента с менингококцемией введение антибиотиков может резко ухудшить состояние, поэтому если время транспортировки в больничную организацию в пределах одного часа, от введения антибиотиков на догоспитальном этапе следует воздержаться.

 

Если время транспортировки пациента для дальнейшего оказания медицинской помощи в организации здравоохранения в стационарных условиях составляет 1 час и более – антибактериальные ЛП вводятся не ранее чем через 60 минут от начала оказания медицинской помощи при эффективности противошоковых мероприятий, относительной стабилизации гемодинамики, внутривенно или внутрикостно капельно медленно в течение часа. Вводятся следующие ЛП:

Цефотаксим МНН, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 500 мг, 1000 мг пациентам:

- до 1 месяца: 0–6 дней жизни – 50 мг/кг каждые 12 часов внутривенно, 7–28 дней жизни – 50 мг/кг каждые 8 часов внутривенно;

- 1 месяц – 12 лет: с массой тела менее 50 кг – 50–180 мг/кг/сутки внутривенно или внутримышечно, разделенные на 4–6 разовых доз. Высшие дозы должны применяться при более тяжелых или серьезных инфекциях, включая менингит) внутривенно;

Цефтриаксон МНН, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 0,5 г, 1 г, в разовой дозе 50 мг/кг внутривенно капельно не менее 30 минут.

При наличии судорог – диазепам, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 5 мг/мл (0,1 мл/кг, но не более 2 мл) однократно внутривенно медленно (не более 5 мг в минуту) пациентам:

- 1 месяц – 5 лет: внутривенно медленно по 0,1–0,3 мг/кг массы тела до максимальной дозы 5 мг, при необходимости инъекции повторяют через 2–4 часа (в зависимости от клинической симптоматики);

- от 5 лет и старше: внутривенно медленно по 1 мг каждые 2–5 мин до максимальной дозы 10 мг; при необходимости введение можно повторить через 2–4 часа.

В случае наличия у пациента с менингококковой инфекцией в анамнезе тяжелых аллергических реакций на бета-лактамные антибиотики вводится ципрофлоксацин, раствор для инфузий 2 мг/мл – 100 мл, 0,8 мг/мл – 250 мл, в разовой дозе 10 мг/кг (пациентам детского возраста назначается с письменного согласия законного представителя и (или) по решению врачебного консилиума) внутривенно капельно в течение 30 минут.

57. ОКИ:

57.1. для всех пациентов с диареей необходимо классифицировать статус гидратации как тяжелое обезвоживание, умеренное обезвоживание или отсутствие обезвоживания.

Выделяют 3 степени обезвоживания:

I степень обезвоживания (компенсированная или легкая) – развивается вследствие потери организмом жидкости в объеме не более 5 % массы тела. У заболевших почти нет клинических признаков дегидратации. Отмечаются (непостоянно) жажда, ощущение легкой сухости слизистых оболочек и лабильность гемодинамики при нормальном тургоре тканей и диурезе;

II степень обезвоживания (субкомпенсированная или средней степени тяжести) – имеются два или более из следующих признаков:

- беспокойство, раздражительность;

- запавшие глаза;

- пациент испытывает жажду и пьет жадно;

- кожная складка расправляется медленно;

- умеренная тахикардия, сниженное наполнение периферического пульса.

II степень обезвоживания соответствует потере 6–9 % массы тела пациента. У пациента четко выявляются: сухость слизистых оболочек, снижение тургора тканей (дряблая кожа, легко образуется кожная складка, западают роднички), постоянная тахикардия, глухость тонов сердца, артериальная гипотензия, олигурия, бледность кожи, признаки цианоза. С целью повышения эффективности регидратационной терапии целесообразно дегидратацию II степени делить на IIА (при потере 6–7 % массы тела) и IIВ (при потере 8–9 % массы тела);

III степень обезвоживания (декомпенсированная или тяжелой степени тяжести) – имеются два или более из следующих признаков:

заторможенность или отсутствие сознания;

запавшие глаза;

пациент не может пить или пьет плохо;

кожная складка расправляется очень медленно (>2 сек);

нестабильная гемодинамика.

III степень обезвоживания развивается у пациента, потерявшего >10 % массы тела. Имеет место резко выраженная сухость слизистых оболочек, афония, незакрывающиеся глаза из-за сухих конъюнктив, сухая морщинистая кожа с нерасправляющейся («стоячей») складкой, мраморность и акроцианоз. Резко выраженная тахикардия, артериальная гипотензия, глухость сердечных тонов, малый и слабый пульс на периферических сосудах, олиго- или анурия. У некоторых пациентов отмечаются адинамия, спутанность сознания, чаще по типу оглушенности, иногда судороги;

57.2. медицинские показания к госпитализации пациентов с ОКИ:

- выраженный токсикоз (лихорадка, судорожный синдром, нарушение сознания);

- клинические признаки эксикоза у пациентов раннего возраста;

- снижение диуреза или отсутствие достоверных сведений о характере диуреза;

- повторная рвота в течение последних 8–12 часов, что не позволяет полноценно проводить оральную регидратацию;

- обильный жидкий стул более 5 раз за последние 12 часов;

57.3. дифференциальная диагностика ОКИ должна проводиться с инвагинацией кишечника, особенно у пациентов первого года жизни, перитонитом, острым панкреатитом, отравлением грибами, ацетонемической рвотой, пищевым аллергозом и другими заболеваниями, сопровождающимися дисфункцией кишечника, но без лихорадки;

57.4. при тяжелом обезвоживании пациентам с признаками гипоперфузии следует провести инфузионную реанимацию в виде болюсного введения изотонического раствора (например, 0,9 % раствора натрия хлорида или лактата Рингера). Целью является восполнение адекватного ОЦК, восстановление АД и перфузии. На этапе неотложной медицинской помощи необходимо быстро провести внутривенное (внутрикостное) введение сбалансированного изотонического раствора со скоростью 10 мл/кг массы тела в течение часа независимо от возраста пациента под контролем показателей АД, ЧСС, диуреза с последующей заменой на регидратирующий ЛП для перорального приема, например: порошок в составе декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат (регидрон), порошок в составе натрия хлорид + калия хлорид + натрия бикарбонат + экстракт ромашки сухой + глюкоза (гастролит). Внутрь, независимо от приема пищи. Содержимое пакетика растворяют в 1 л холодной свежекипяченой воды.

Объем раствора регидратирующего ЛП для перорального приема, который следует дать в течение первых 4 часов пациентам:

в возрасте до 4 месяцев с массой тела до 6 кг – 200–400 мл;

в возрасте от 4 до 12 месяцев с массой тела 6–10 кг – 400–700 мл;

в возрасте от 12 месяцев до 2 лет с массой тела от 10 до <12 кг – 700–900 мл;

в возрасте от 2 до 5 лет с массой тела 12–19 кг – 900–1400 мл.

Следует давать пациенту раствор регидратирующего ЛП для перорального приема: если пациенту меньше 2 лет, полную ч.л. каждые 1–2 минуты, для пациентов более старшего возраста – частыми глотками из чашки;

- наладить внутривенный или внутрикостный доступ;

- немедленно начинать внутривенную инфузионную терапию. Для внутривенной инфузионной терапии лучше использовать сбалансированные изотонические растворы: раствор Рингер-лактат или Рингер-ацетат, при их отсутствии допустимо использование раствора натрия хлорида 9 мг/мл. Не следует применять раствор глюкозы или раствор декстрозы с раствором натрия хлорида 0,18 % (гипотонические растворы), поскольку они повышают риск развития гипонатриемии, которая может спровоцировать развитие отека мозга.

Если пациент может пить, давать регидратирующий ЛП для перорального приема, пока устанавливается капельница.

Вводить внутривенно или внутрикостно сбалансированные изотонические растворы при отсутствии признаков шока в дозе пациентам:

- до 1 года – 30 мл/кг в течение одного часа, затем 70 мл/кг – в течение 5 часов;

- старше 1 года – 30 мл/кг в течение 30 минут, затем 70 мл/кг в течение 2,5 часов;

при наличии клинических признаков гиповолемического шока:
-на этапе неотложной медицинской помощи необходимо быстро провести внутривенное (внутрикостное) введение сбалансированного изотонического раствора со скоростью 20 мл/кг массы тела в течение часа независимо от возраста пациента под контролем показателей АД, ЧСС, диуреза, с последующим приемом регидратирующего ЛП для перорального приема;

-немедленно обеспечить транспортировку пациента в больничную организацию для дальнейшего лечения;

-оценивать состояние пациента каждые 15–30 минут. Если статус гидратации не улучшается, увеличить скорость капельного введения жидкости. Следить за тем, чтобы не развилась гипергидратация;

-также давать регидратирующий ЛП для перорального приема (около 5 мл/кг/ч), как только пациент сможет пить: обычно через 3–4 часа (пациенты до 1 года) или через 1–2 часа (пациенты старше 1 года).

Противопоказано использование прессорных аминов (норэпинефрина) при наличии гиповолемического шока. Кардиотоническая терапия проводится только в отделении интенсивной терапии.

Противопоказано использование ГКС.

58. Острый стенозирующий ларинготрахеит:

58.1 не провоцировать дополнительный стресс для пациента, что может ухудшить ситуацию с дыханием. Возможна рефлекторная остановка сердца при проведении инвазивных мероприятий (например, осмотр зева, обеспечение внутривенного доступа).

Обеспечить транспортировку пациента в больничную организацию;

58.2. клинические проявления синдрома крупа:

- грубый «лающий» кашель;

- инспираторная одышка;

- участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

- нарушения со стороны ЦНС (беспокойство, возбуждение, сменяющиеся заторможенностью);

- признаки гипоксии (бледность, цианоз, тахикардия);

- ухудшение состояния пациента чаще в ночное время;

58.3. шкала оценки тяжести ложного крупа (баллы от 0 до 5) включает следующие клинические признаки:

- уровень сознания: норма, включая сон – 0, дезориентированный – 5;

- цианоз: нет – 0, при беспокойстве – 4, в состоянии покоя – 5;

- стридор: нет – 0, при беспокойстве – 1, в состоянии покоя – 2;

- затрудненное дыхание: нет – 0, снижено – 1, заметно снижено – 2;

- втяжение: нет – 0, легкое – 1, умеренное – 2, выраженное – 3.

Степень тяжести ложного крупа определяется наличием или отсутствием стридора в покое, степенью участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, наличием или отсутствием бледности и (или) цианоза кожных покровов, а также психическим состоянием и уровнем сознания пациента;

58.4. ДН – основной критерий оценки тяжести синдрома ложного крупа (стеноза).

Различают четыре степени стеноза гортани:

I степень (компенсации, легкая степень <2 баллов) – редкий лающий кашель, отсутствие стридора в покое, отсутствие или слабое участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

II степень (неполной компенсации или субкомпенсации, умеренная степень, 3–7 баллов) – частый лающий кашель, стридор в покое, слабое или умеренное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, нет или легкое беспокойство, или возбуждение пациента, признаки ДН при беспокойстве пациента: участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, присоединение втяжения податливых мест грудной клетки (подложечной области, яремной ямки, надключичных пространств), цианоз носогубного треугольника, дыхание шумное, тахикардия, пациент беспокоен;

III степень (декомпенсации, тяжелая степень, 8–11 баллов) – резкое беспокойство пациента, бледность, стойкий цианоз губ, конечностей, признаки ДН в покое, западение податливых мест грудной клетки, в том числе и нижнего края грудины, напряжение кивательных мышц, потливость. Пульс частый, слабого наполнения, выпадение пульсовой волны на вдохе, тоны сердца приглушены или глухие;

IV степень (терминальная, асфиксия, тяжелая обструкция ВДП, >12 баллов) – вялость, втяжение грудины, снижение ЧД или отсутствие дыхания, нарушение сознания, тахикардия, бледность или цианоз кожных покровов частый лающий кашель, стридор в покое, крайне тяжелое состояние, кожные покровы бледно-серые, цианотичные, конечности холодные, дыхание поверхностное, прерывистое, в легких едва прослушивается, цианоз сменяется выраженной бледностью, тахикардия – брадикардией, нарушение ритма дыхания с апноэ и периодическими глубокими вдохами, непроизвольные дефекация и мочеиспускание;

58.5. до начала терапии неотложных респираторных состояний всегда следует проводить немедленную оценку ситуации:

- какова ЧД, участвует ли в акте дыхания вспомогательная мускулатура, есть ли втяжения податливых мест грудной клетки (подложечной области, яремной ямки, надключичных пространств):

- каков цвет кожных покровов, есть ли цианоз;

- каков уровень сознания;

- есть ли слабость, утомляемость;

58.6. неотложная медицинская помощь:

58.6.1. при стенозе I–II степени:

- дотация кислорода, оксигенотерапия через маску (цель SpO2>91 %);

- дышать холодным влажным воздухом (зимой открыть окно, открыть поток холодного душа, открыть холодильник);

- ввести дексаметазон, раствор для инъекций 4 мг/мл в дозе 0,2 мг/кг внутривенно медленно струйно или капельно при стенозе II степени. С целью приготовления раствора для внутривенной капельной инфузии следует использовать изотонический раствор натрия хлорида, раствор глюкозы 5 % или раствор Рингера (ампула раствора 0,4 %: 1 мл = 4 мг).

Дексаметазон следует вводить как можно менее инвазивным путем: перорально, если пероральный прием допустим, внутривенно, если внутривенный доступ был установлен, или внутримышечно, доза ЛП обычно составляет от 0,2 мг/кг до 0,4 мг/кг в сутки, если пероральный прием невозможен и внутривенный доступ не был установлен.

Ингаляции с эпинефрином через небулайзер, раствор для инъекций 1,8 (1,82) мг/мл 1 мл, ампулу адреналина необходимо развести в 5 мл хлорида натрия, продолжительность сеанса при ларингите не должна превышать 5–10 минут, не менее 2–3 раз в сутки, можно чаще; при проведении ингаляций разными ЛП перерыв между ними должен составлять не менее 15 мин.;

58.6.2. при нарастании стеноза II–III степени:

- оксигенотерапия через маску;

- ввести ГКС: преднизолон (раствор для внутривенного и внутримышечного введения (для инъекций) 30 (25) мг/мл) в дозе 2–3 мг/кг внутримышечно (или внутривенно струйно) или дексаметазон (раствор для инъекций 4 мг/мл) 0,5–0,6 мг/кг внутримышечно (или внутривенно);

- однократная ингаляция будесонида – суспензия для ингаляций 100 мкг/доза, аэрозоль ингаляционный дозированный 200 мкг/доза, аэрозоль для ингаляций, суспензия для ингаляций 0,25 мг/мл 2 мл и суспензия для ингаляций 0,5 мг/мл 2 мл. Для пациентов до 1 года и пациентов с ларингитом рекомендуемая доза составляет 2 мг будесонида интели, она может быть применена однократно или в 2 приема по 1 мг с промежутком в 30 минут. Дозу можно вводить повторно каждые 12 часов максимально в течение 36 часов или до клинического улучшения пациентам:

в возрасте 2–7 лет: 200–400 мкг ежедневно, в несколько приемов (2–4 приема);

старше 7 лет: 200–800 мкг ежедневно, в несколько приемов (2–4 приема).

Максимальная суточная доза для пациентов детского возраста составляет 800 мкг. Суточная доза делится на 2–4 приема. Ингаляция будесонида является альтернативным вариантом, особенно для пациентов со рвотой и которым недостаточно внутривенного введения ГКС.

Действие ингаляционно примененного раствора эпинефрина наступает значительно раньше, чем ГКС.

Седативные ЛП противопоказаны.

Госпитализация пациентов со стенозирующим ларинготрахеитом обязательна после оказания неотложной медицинской помощи: при I–II степени стеноза – в инфекционное отделение, при II–III степени стеноза – в отделение реанимации и интенсивной терапии;

58.7. медицинские показания для госпитализации:

- тяжелый круп с выраженным стридором, нарушением сознания или нарастающей ДН;

- умеренный или тяжелый круп с персистирующей или нарастающей ДН после ингаляции раствором адреналина и введением ГКС;

- токсикоз или клиническая картина, предполагающая серьезную вторичную бактериальную инфекцию;

- потребность в дополнительном кислороде;

- сильное обезвоживание.

Дополнительные факторы, которые влияют на решение относительно госпитализации пациента, включают:

- возраст младше 6 месяцев;

- повторное обращение за неотложной медицинской помощью в течение 24 часов.

59. Лихорадка (при оказании медицинской помощи пациентам с повышенной температурой, главное – отличить бактериальную инфекцию, которую необходимо лечить антибактериальными ЛП, от вирусных заболеваний, сопровождающихся лихорадкой, которые проходят самостоятельно без лечения):

59.1. в зависимости от клинических проявлений выделяют два вида лихорадки:
- «красную» («розовую», «теплую», «доброкачественную»);
- «белую» («бледную», «холодную», «злокачественную»);

59.2. способы измерения температуры тела у пациентов:

- до 3 месяцев – ректально;

- от 3 месяцев до 3 лет – ректально или аксиллярно;

- от 4 до 5 лет – ректально, орально или аксиллярно;

- старше 5 лет – орально или аксиллярно.

Ректальная термометрия противопоказана пациентам с нейтропенией.

Повышение температуры, которое считается «патологическим», зависит от возраста пациента и места измерения. Температура в различных участках тела, которая считается критерием лихорадки:

- ректальная температура >38,0 °C;

- оральная температура >37,6 °С;

- аксиллярная температура >37,5 °С;

59.3. в основу прогнозирования риска серьезных состояний при лихорадке положена система «светофора», одним из базовых симптомов является ЧСС:

- цвет кожи, губ, языка – нормальный;

- активность – отвечает на вопросы, выглядит довольным или улыбается, бодрствует или быстро пробуждается, громкий плач или не плачет;

- дыхание – нормальное;

- кровообращение и дегидратация – обычный цвет кожи, влажные слизистые оболочки, ЧСС – на каждый 1 °C выше 37 °С увеличивается на 20 ударов;

- другое – ни одного симптома из «желтой» и «красной» зоны;

- цвет кожи, губ, языка – бледный;

- активность – нормально не отвечает на обращение, не улыбается, пробуждается только при длительной стимуляции, снижение активности;

- дыхание – расширение ноздрей при носовом дыхании, тахипноэ: более 50 в минуту (пациенты в возрасте 6–12 мес.), более 40 в минуту (старше 12 мес.), сатурация 95 %, хрипы в легких;

- кровообращение и дегидратация – тахикардия: 160 и более уд./мин. (пациенты в возрасте до 1 года), более 150 уд./мин. (1–2 года), более 140 уд./мин. (2–5 лет), 135 уд/мин (5–7 лет), 130 уд/мин (8–11 лет), 110 уд (12–15 лет), капиллярный тест 3 с., сухость слизистых оболочек, плохой аппетит, снижение диуреза;

- другие критерии тяжести – возраст 3–6 мес., температура тела 39 °C, лихорадка дольше 5 суток, озноб, отек конечностей или суставов, пациент не опирается на ноги;

- цвет кожи, губ, языка – бледный (мраморный) или синюшный;

- активность – не реагирует на обращение, выглядит больным, не пробуждается;

- дыхание – шумное, тахипноэ – 60 и более дыханий в минуту, умеренное или сильное втяжение межреберий;

- кровообращение и дегидратация – снижение тургора тканей;

- другое – возраст <3 мес., температура тела 38 °C, не бледнеющая сыпь, выбухающий родничок, ригидность затылочных мышц, эпилептический статус,
- очаговые неврологические симптомы, фокальные судороги;

59.4. оценка риска проводится согласно описанным симптомам в подпункте 59.3 настоящего пункта.

В зависимости от результатов тестирования лихорадящего пациента выполняются следующие мероприятия:

- если симптомы позволяют немедленно предположить опасное для жизни заболевание – требуется неотложная медицинская помощь;

- если отмечается любой симптом из «красной» зоны, но нет опасности для жизни, необходимо госпитализировать пациента в течение 2 часов;

- пациенты с любым симптомом из «желтой» зоны должны быть доставлены в больничную организацию;

- пациентам, с любым симптомом из «зеленой» зоны медицинская помощь может оказываться в организации здравоохранения в амбулаторных, стационарных условиях, а также вне организации здравоохранения.

Возможность развития осложнений у пациента с лихорадкой определяется, в первую очередь, абсолютной величиной температуры тела;

59.5. медицинские показания к жаропонижающей терапии:

- температура тела (аксиллярная) выше 39,0 °C;

- температура тела (аксиллярная) до 38 °C у пациентов с фебрильными судорогами в анамнезе, ВПС, перинатальными поражениями ЦНС и их последствиями, эпилептическим синдромом, у пациентов, субъективно плохо переносящих лихорадку, и пациентов первых 6 месяцев жизни;

- умеренная лихорадка (до 38 °С) у пациентов с эпилепсией, онкологической патологией, симптомами повышения внутричерепного и АД, пороками сердца, гидроцефалией и другими прогностически неблагоприятными факторами риска;

- умеренная лихорадка (до 38 °С) у пациентов первых 3 месяцев жизни;

- умеренная лихорадка (до 38 °С) у пациентов до 3 лет жизни с последствиями перинатального повреждения ЦНС (особенно с экстремально низкой массой тела при рождении);

- все случаи высокой лихорадки (от 39 °C и выше) вне зависимости от возраста пациента;

- все случаи «белой» лихорадки;

59.6. терапия лихорадки считается эффективной, если отмечается снижение аксиллярной температуры тела на 0,5 °C за 30 минут. Положительным эффектом жаропонижающей терапии следует считать переход «белой» лихорадки в «красную».

Жаропонижающие ЛП неэффективны у пациентов с тепловым ударом;

59.7. неотложная медицинская помощь при лихорадке:

- для снижения температуры тела лихорадящего пациента рекомендуется раскрыть;

- с целью снижения температуры тела у пациентов рекомендуется парацетамол:

- раствор для приема внутрь (сироп) 30 мг/мл – пациентам в возрасте от 1 месяца до 12 лет с массой тела 4–32 кг;

- суспензия для приема внутрь 120 мг/5 мл:

пациентам в возрасте 2–3 мес. – около 2 мл суспензии только по назначению врача- специалиста (около 50 мг парацетамола);

от 3 мес. до 1 года – 2,5–5 мл суспензии (1/2–1 ч.л.) (60–120 мг парацетамола);

от 1 года до 6 лет – 5–10 мл суспензии (1–2 ч.л.) (120–240 мг парацетамола);

от 6 до 14 лет – 10–20 мл суспензии (2–4 ч.л.) (240–480 мг парацетамола);

старше 14 лет – 20–40 мл (480–960 мг парацетамола);

- суппозитории ректальные:

80 мг – пациентам в возрасте от 3 до 4 месяцев с массой тела 4–6 кг;

170 мг – пациентам в возрасте от 6 месяцев до 2 лет с массой тела 8–12 кг;

125 мг – пациентам в возрасте от 6 до 18 месяцев с массой тела 7–10 кг;

330 мг – пациентам в возрасте от 4 до 9 лет с массой тела 15–24 кг;

- таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 200 мг, 500 мг – в разовой дозе 10–15 мг/кг внутрь или ректально;

- ибупрофен, суспензия для внутреннего применения 100 мг/5 мл; суспензия для внутреннего применения 200 мг/5 мл; таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 200 мг, 400 мг, в разовой дозе 5–10 мг/кг пациентам старше 6 месяцев.

В случае невозможности применения или при отсутствии эффекта от парацетамола и ибупрофена или при наличии обстоятельств, затрудняющих их прием – введение парацетамола, раствор для инфузий 10 мг/мл, внутривенно медленно из расчета разовой инфузии для пациентов от 12 месяцев и старше – 15 мг/кг.

Повторное использование парацетамола и ибупрофена возможно не ранее, чем через 4–5 часов после первого их приема. При неэффективности приема парацетамола и ибупрофена – комбинация парацетамола с ибупрофеном с 3 лет.

У пациентов детского возраста с жаропонижающей целью не рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту и нимесулид.

У пациентов детского возраста с жаропонижающей целью используют натрия метамизол внутримышечно, внутривенно, ректально: внутримышечно или внутривенно (при сильных болях) – по 1–2 мл раствора 50 % или 25 % 2–3 раза в день, максимальная суточная доза 2 г; вводят по 0,1–0,5 мл; внутрь, после еды, или ректально по 250–500 мг 2–3 раза в день, максимальная разовая доза – 1 г, суточная – 3 г; обычная доза для пациентов 2–3 лет – 50–100 мг, 4–5 лет – 100–200 мг, 6–7 лет – 200 мг, 8–14 лет – 250– 300 мг 2–3 раза в день, старше 14 лет по 250–500 мг 2–3 раза в день, максимальная разовая доза – 1 г, суточная – 3 г. Пациентам в возрасте 3–12 мес. (масса тела 5–9 кг) метамизол натрия вводят только внутримышечно в дозе 50–100 мг на 10 кг массы тела, кратность – 2–3 раза в сутки. Противопоказан для парентерального применения у пациентов в возрасте до 3 мес. или массой тела менее 5 кг. Противопоказан для внутривенного применения у пациентов в возрасте до 12 мес. Побочные эффекты: гранулоцитопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, геморрагии, гипотония, интерстициальный нефрит, аллергические реакции (в том числе, синдромы Стивенса-Джонсона, Лайелла, бронхоспазм, АШ).

В случае невозможности приема внутрь или при отсутствии эффекта от парацетамола и ибупрофена или при наличии обстоятельств, затрудняющих их прием –

наладить внутривенный или внутрикостный доступ, осуществить введение парацетамола внутривенно или внутрикостно медленно из расчета разовой инфузии для пациентов от 12 месяцев и старше – 15 мг/кг.

 

При наличии у пациента судорожного синдрома – диазепам, раствор для внутривенного и внутримышечного введения 5 мг/мл (0,1 мл/кг, но не более 2 мл) однократно внутривенно медленно (не более 5 мг в минуту):

- пациентам старше 1 месяца до 5 лет назначают внутривенно медленно по 0,1–0,3 мг/кг массы тела до максимальной дозы 5 мг, при необходимости инъекции повторяют через 2–4 ч (в зависимости от клинической симптоматики);

- пациентам от 5 лет и старше: внутривенно медленно по 1 мг каждые 2–5 мин до максимальной дозы 10 мг; при необходимости введение можно повторить через 2–4 часа.

 

Если через 10 минут судороги продолжаются – повторно ввести раствор диазепама в той же дозе (максимальная повторная доза 15 мг). Ректальная доза диазепама составляет 0,5 мг/кг (ректальный доступ требует мягких насадок к шприцу, в крайнем случае, можно использовать инсулиновый шприц 1 мл, вводить на глубину от 4 до 5 см).

Физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры, пузырь со льдом над головой пациента) следует применять только в тех случаях, когда лихорадка является гипертермией, не связанной с воздействием на центр терморегуляции, а перегреванием, и быстрое охлаждение пациента необходимо для предотвращения повреждения органов-мишеней. Однократное применение физических мер охлаждения не должно продолжаться более 30 минут;

59.8. медицинские показания к госпитализации:

- неэффективное использование двух и более схем терапии;

- неэффективное применение стартовой терапии при «белой» лихорадке у пациентов первого года жизни;

- сочетание устойчивой лихорадки и прогностически неблагоприятных факторов риска (эпилепсия, артериальная и внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, порок сердца, другие);

- геморрагическая сыпь на фоне лихорадки, а также нарушение сна, отказ от еды и питья, беспокойство, тахикардия, одышка. В этом случае необходимо исключить менингококцемию;

- лихорадка на фоне болей в животе и рвоты (исключить аппендицит, инфекцию мочевой системы).