Некротизирующий энтероколит новорожденных

Клиническая классификация:

Клинико - рентгенологическая классификация в модификации.

В настоящее время активно применяется классификация НЭК по стадиям течения, предложенная J.M. Bell и соавт. (1978) [7], в модификации М. С. Walsh and R.M. Kliegman (1987) [8].
 

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ.

Диагностические критерии: клиническая картина варьирует в широких пределах, состояние ребенка может ухудшиться внезапно или же клиническая картина некротизирующего энтероколита может нарастать в течение нескольких дней. Необходимо рассмотреть вероятность развития некротизирующего энтероколита при наличии следующих симптомов и признаков [9-14].

Жалобы:
• отказ и непереносимость энтерального питания;
• вздутие живота;
• наличие крови в стуле;
• отсутствие стула;
• срыгивание (с примесью или без желчи).

Анамнез (наличие факторов риска) [15-19]:
• гестационный возраст: недоношенность;
• новорожденные <30 недель: некротизирующий энтероколит часто происходит при отсутствии явных нарушений кровообращений кишечника;
• нарушение кровотока: антенатально диагностированный обратный кровоток в пупочной артерии или отсутствие этого кровотока;
• энтеральное питание - молочными смесями;
• врожденные пороки сердца;
• интранатальная асфиксия тяжелая и средней тяжести;
• клинико-анамнестические данные, свидетельствующие о повышенном риске развития бактериальной инфекции у плода и новорожденного []:

Специфичные:
• вздутие живота, сопровождающееся болезненностью;
• отек передней стенки живота;
• отсутствие или снижение перистальтики;
• аспират из желудка с желчью;
• наличие крови в стуле.

Неспецифичные:
• непереносимость кормления;
• вздутие живота;
• наличие слизи, «скрытой» крови.
Системные:
• нестабильная температура;
• апноэ;
• стойкий ацидоз, тромбоцитопения, анемия, нейтропения;
• нарушения со стороны кардиоваскулярной системы: артериальная гипотензия;
• олигоурия, шок, симптом «белого пятна»> 3 сек и т.д.

Физикальное обследование:

Поведенческая шкала оценки боли NIPS (для новорожденных и детей до года).
Ребенок, набравший по шкале NIPS больше 3 баллов, испытывает боль.
0 – нет боли, 3–5 баллов – умеренно выраженная боль; >5 баллов – сильная боль.


NB! Возможны ограничения использования шкалы: ложно низкие значения могут наблюдаться у новорожденных, состояние которых расценивается как тяжелое либо критическое, когда ответная реакция на боль может быть изменена, либо у детей, получающих препараты седативного, релаксирующего действия [20-21].

Лабораторные исследования [9, 10,22]:
• общий анализ крови – анемия, нейтропения и тромбоцитопения;
• Биохимический анализ крови: гипоальбуминемия, повышение уровня СРБ, повышение мочевины, остаточного азота, повышение прокальцитонина >2 нг/мл;
• Газовый состав крови: смешанный или метаболический ацидоз, гипоксия и гипокарбонатемия, лактатемия;
• Электролиты сыворотки крови: гипонатриемия, гипокальциемия, гипокалиемия;
• Коагулограмма: увеличение АЧТВ, тромбинового времени, снижение уровня фибриногена;
• Бактериологическое исследование крови и стула с чувствительностью к антибиотикам: результат положительный
• Анализ кала на скрытую кровь: положительный

Инструментальные исследования: рентгенография подробно описана в классификации 1.8 соответственно стадии течения НЭК.

УЗИ органов брюшной полости:
• І стадия: гепатомегалия, деформация желчного пузыря, утолщение его стенок с перифокальным отеком, застойная желчь, метеоризм, вялая перистальтика кишечника;
• ІІ стадия: снижение перистальтики в пораженных сегментах, неравномерная, умеренная дилатация петель кишечника, возможно минимальное количество жидкостного компонента между кишечными петлями по типу реактивного выпота;
• ІІІ стадия: выраженное локальное утолщение кишечной стенки, лоцируются инфильтраты симптом «мишени», между петлями кишечника и в полости малого таза нарастает количество жидкости в виде мелкодисперсной взвеси, фрагментарная дилатация кишечных петель, симптом «маятника», перистальтика отсутствует, пневматоз стенки кишки, распространение газа по системе воротной вены;
• ІV стадия (перфорация): эхографически визуализируется значительное количество гетерогенного жидкостного компонента в брюшной полости, что характерно для гнойно-калового выпота. Перистальтических волн не отмечается. Определяются косвенные признаки пневмоперитонеума, так как сложно объективно дифференцировать газы в брюшной полости особенно в аперистальтических кишечных петлях.

Показания для консультации узких специалистов:
• осмотр детского хирурга для своевременного определения показаний к переводу в детское хирургическое отделение;
• осмотр невропатолога при наличии пороков развития ЦНС, двигательных нарушений, судорог, сопорозного состояния;
• осмотр кардиолога для исключения ВПС, признаков сердечно-сосудистой недостаточности.

Диагностический алгоритм [21-24]:


 

 

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: нет.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [21-25]:

Тактика ведения ребенка при подтвержденном диагнозе некротизирующего энтероколита при I стадии:
• исключение любой энтеральной нагрузки до восстановления функции пассажа по желудочно-кишечному тракту кишечника;
• декомпрессия желудка продолжить (диаметр зонда максимально допустимый у пациента данного веса), канюлю зонда расположить ниже уровня тела ребенка, проводить учет характера и количества отделяемого без активной аспирации содержимого;
• обеспечить венозный доступ;
• при дыхательной недостаточности - респираторная терапия (кислород терапия, СДППД, ИВЛ);
• полное парентеральное питание из расчета физиологической потребности ребенка данного веса и срока гестации согласно протоколу парентерального питания;
• коррекция анемии, тромбоцитопении и дотация факторов свертывания крови по показаниям;
• динамический контроль метаболического и электролитного статуса по показаниям;
• динамический контроль лабораторных показателей не реже 1 раза в неделю;
• УЗИ органов брюшной полости не реже 2 раз в неделю (контроль), обязательно в случае клинического ухудшения состояния;
• обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей, в вертикальном положении или латеропозиции, повтор в динамике по показаниям (в случае ухудшения состояния).

Тактика ведения ребенка при подтвержденном диагнозе некротизирующего энтероколита при II стадии:
• исключение любой энтеральной нагрузки на 7 суток;
• декомпрессия желудка продолжить (диаметр зонда максимально допустимый у пациента данного веса), канюлю зонда расположить ниже уровня тела ребенка, проводить учет характера и количества отделяемого без активной аспирации содержимогообеспечить венозный доступ (центральный венозный катетер);
• при дыхательной недостаточности – респираторная терапия (кислород терапия, СРАР, ИВЛ) для нормализации парциального напряжения кислорода и углекислого газа в крови;
• кардиотропная и/или вазопрессорная терапия при нарушениях центральной гемодинамики;
• обезболивание наркотическими аналгетиками при болевом синдроме;
• полное парентеральное питание из расчета физиологической потребности ребенка данного веса и срока гестации с увеличением объема для коррекции патологических потерь;
• коррекция анемии, тромбоцитопении и дотация факторов свертывания крови по показаниям;
• динамический контроль метаболического и электролитного статуса в сутки 1 раз (по показаниям повтор);
• динамический контроль лабораторных показателей не реже 2 раз в неделю;
• УЗИ органов брюшной полости не реже 2 раз в неделю (контроль), обязательно в случае клинического ухудшения состояния;
• обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей через 48 часов после установленного диагноза, затем 1 раз в неделю (допустимо в горизонтальном положении при клинически спокойном течении), обязательно в вертикальном положении или латеропозиции в случае клинического ухудшения состояния.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
 

Немедикаментозное лечение.

Соблюдение строгого лечебно-охранительного режима. При подозрении на НЭК немедленно:
• прекратить энтеральное кормление;
• установить назогастральный зонд (F6-10) для обеспечения свободного оттока содержимого желудка – декомпрессия кишечника;
• удалить пупочный венозный и артериальный катетер;
• термоконтроль,
• не допускать шума, громких разговоров, яркого света в палате.
• респираторная терапия − поддержание оптимальной оксигенации рО2 (в пределах 90-95%).

Энтеральное питание в терапии некротизирующего энтероколита:
• энтеральную нагрузку начинают НЭК I на 5 день, НЭК II - на 7 день, при достижении клинико-лабораторного улучшения;
• признаки улучшения - нет вздутия и болезненности живота, отсутствие патологического отделяемого из желудка, разрешение пареза кишечника, появление самостоятельного стула, нормализация лабораторных показателей, отсутствие УЗИ-признаков активного воспаления кишечной стенки, асцита, восстановление перистальтики кишечника;
• энтеральное питание начать с объема минимального трофического питания 5-10 мл/кг/сут материнского или пастеризованного грудного молока;
• энтеральное кормление прекращают при двукратном и более превышении полученного за контрольный период объема, или появлении патологических примесей (застойное отделяемое, кровь);
• у недоношенных детей (до 32 недель гестации) без сосательного рефлекса питание предпочтительно вводить в желудок через зонд;
• сроки расширения питания и перехода к периодическому болюсному режиму также индивидуальны, зависят от усвоения объема;
• расширение объема энтерального кормления проводится на 5 мл/кг/сутки.

Медикаментозное лечение.

Инфузионная терапия и поддержание гемодинамики:
• у недоношенных новорожденных начинать внутривенное введение жидкости по 70-80 мл/кг в день с поддержанием в инкубаторе повышенной влажности (60-80%) для снижения неощутимых потерь жидкости и развития гиповолемии;
• прием натрия должен быть ограничен в первые несколько дней жизни и начать после начала диуреза с внимательным мониторингом баланса жидкости, уровней электролитов и массы тела;
• при снижении уровня электролитов в сыворотке крови внутривенно вводится натрий 1-2 мэкв/кг/сутки, калий 1-3 ммоль/кг/сутки, кальций 2 ммоль/кг/сутки;
• объем инфузионной терапии определяется признаками гиповолемии и сниженного сердечного выброса: снижение артериального давления, симптом белого пятна (более 3-х секунд), холодные конечности, тахикардия/брадикардия, олигоурия, нарастание ацидоза и гипернатриемия;
• наличие отеков не является противопоказанием к ограничению объема инфузии, так как они обусловлены повышенной проницаемостью сосудов, потери жидкости в третье пространство и в ЖКТ, вследствие чего ОЦК может оставаться сниженным;
• парентеральное питание следует начинать с первого дня заболевания согласно протоколу парентерального питания;
• при снижении диуреза менее 1 мл/кг/час назначается фуросемид в дозе 1 мг/кг под контролем диуреза;
• в течение суток проводится постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЧД, сатурации крови, диуреза, массы тела, желудочного содержимого, стула;
• с целью поддержания гемодинамики назначаются кардиотонические препараты: допамин, добутамин.

Антибактериальная терапия [24-25]:
Антибактериальные препараты подбирают индивидуально в каждом случае при участии клинического фармаколога в соответствии со следующими принципами:
• комбинация препаратов должна охватывать весь спектр микроорганизмов, поскольку в развитии НЭК чаще всего участвует их ассоциация – антимикробные средства с преимущественным действием против грамотрицательных, грамположительных бактерий и анаэробных микроорганизмов;
• с целью усиления антианаэробного звена в терапию должен быть введен метронидазол;
• при назначении препаратов следует учитывать результаты микробиологических посевов, а также типичную для отделения госпитальную микрофлору;
• контроль эффективности подобранной комбинации антибактериальных препаратов проводят через 48-72 часа после начала терапии с последующим продолжением или сменой;
• антибактериальные препараты применяют до устойчивой стабилизации клинико-лабораторного статуса и восстановления функций ЖКТ, НЭК I в течение 5 дней, НЭК II не менее 10 дней;

NB! При назначении антибиотиков учитывать спектр их действий и побочные эффекты [26-30]:
• со стороны пищеварительной системы: повышение активности печеночных трансаминаз, гипербилирубинемия;
• со стороны системы кроветворения: анемия, лейкопения, гранулоцитопения, тромбоцитопения;
• со стороны мочевыделительной системы: олигурия, протеинурия, микрогематурия, почечная недостаточность, тубулярный некроз;
• со стороны нервной системы: подергивания мышц, парестезии;
• со стороны органов чувств: шум в ушах, снижение слуха, вестибулярные и лабиринтные расстройства, необратимая глухота;
• аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, лихорадка; редко - отек Квинке;
• эффекты, обусловленные химиотерапевтическим действием: кандидоз полости рта.

Коррекция гемостаза:
• при ДВС – синдроме проводится переливание свежезамороженной плазмы 10-15 мл/кг;
• при тромбоцитопении <30×10 /л назначается тромбоцитарная масса 10-15 мл/кг;
• при коагулопатии, связанной с дефицитом витамина К1 - введение витамина К1 внутримышечно недоношенным детям в дозе 0,5 мг, доношенным – 1 мг.

Болевой синдром:
• лечение болевого синдрома проводится наркотическими анальгетиками. Контроль болевого синдрома проводится по адаптированной шкале оценки боли у новорожденного;
• контроль болевого синдрома проводится по адаптированной поведенческой шкале оценки боли NIPS (для новорожденных и детей до года).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: развитие некротизиующего энтероколита при наличии неспецифичных, специфичных и системных симптомов.