Нарушение целостности кости оперативное лечение (педиатрия) > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Рекомендовано Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «12» декабря 2014 года протокол № 9

Нарушение целостности кости - это патологическая перестройка, потеря прочности кости с нарушением целостности и подвижностью врождённого или приобретенного характера, дефектом и нарушением функций конечности [1].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Нарушение целостности кости оперативное лечение.

Код протокола:

Код по МКБ 10:

М 84.0 Плохое срастание перелома

М 84.1 Несрастание перелома (псевдоартроз)

М 84.2 Замедленное сращение перелома

М 84.4 Патологические переломы, не классифицированные в других рубриках

М 84.8 Другие нарушения целостности кости

М 84.9 Нарушение целостности кости неуточненное

Сокращения, используемые в протоколе:

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОП – врач общей практики

ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитно-резонансная томография

ОАК – общий анализ крови
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФК – функциональные классы
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография.

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: дети.

Пользователи протокола: детские травматологи-ортопеды, хирурги, педиатры, врачи общей практики, медицинские реабилитологи (физиотерапевты, врачи ЛФК).

Классификация

Клиническая классификация [2]

По этиологии:

• врожденные;

• патологические;

• приобретенные.

По видам:

псевдоартрозы;

• опухолевидные процессы;

• дистрофические процессы;

• диспластические процессы.

По степени:

• по клинико-рентгенологической картине;

• по остеогенной активности;

• по наличию осложнений.

По локализации:

• наименование пораженного сегмента;

• уровень пораженного сегмента.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• рентгенография пораженного сегмента в 2-х проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3]:

• биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);

• КТ (для уточнения размеров дефектов костного вещества, распространённости поражения и патологического процесса, характера перестройки костной ткани, для определения тактики дальнейшего обследования и лечения);

• МРТ (для уточнения распространённости поражения и патологического процесса, характера перестройки мягких тканей в зоне дефекта, для определения тактики дальнейшего обследования и лечения);

• ЭКГ;

• ЭхоКГ.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

• определение группы крови;

• определение резус фактора;

• ОАК;

• общий анализ мочи;

• коагулограмма (длительность кровотечения и время свертывания, протромбин, фибриноген, реакция адгезии и агрегации тромбоцитов);

• биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);

• ЭКГ.;

• ИФА на ВИЧ;

• маркеры на гепатиты(В,С) методом ИФА.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• определение группы крови;

• определение резус фактора;

• контрольная рентгенография пораженного сегмента в 2-х проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• ОАК;

• общий анализ мочи;

• коагулограмма (длительность кровотечения и время свертывания, протромбин, фибриноген, реакция адгезии и агрегации тромбоцитов);

• биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, общий холестерин, билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, фосфор, кальций, хлор);

• КТ пораженного сегмента (для уточнения размеров дефектов костного вещества, распространённости поражения и патологического процесса, характера перестройки костной ткани, для определения тактики дальнейшего обследования и лечения);

• МРТ (для уточнения распространённости поражения и патологического процесса, характера перестройки мягких тканей в зоне дефекта, для определения тактики дальнейшего обследования и лечения).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой помощи: не проводятся.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Жалобы: на ограничение функции пораженной конечности, боли, деформации оси и патологическую подвижность в зоне дефектов костей. Нарушение опороспособности конечности, гипотрофия мягких тканей и нарушение микроциркуляции сосудов на уровне и ниже дефекта[1].

Анамнез:

• сведения о перенесенной травме конечности;

• врожденные заболевания проявляются вскоре после рождения, а также проявляются в дальнейшим, по мере роста и развития пациента[4].

Физикальное обследование [6]:

• деформации оси пораженного сегмента конечностей;

• нарушение функций пораженного сегмента конечностей( определяется отставанием в длине конечности, гипотрофии, сосудистыми и неврологическими расстройствами;

• наличие патологической подвижности суставов;

• наличие локальных болей и контрактур суставов.

Инструментальные исследования [2].:

• рентгенограмма пораженного сегмента конечности: выявление размеров дефектов костного вещества, распространённость поражения и патологического процесса, характера перестройки костной ткани;

• рентгеновская денситометрия: измерение плотности костной ткани и минерализации вызванные остеопорозом, истончением кортикального слоя, резорбции костного матрикса.

Показания для консультации узких специалистов:

• консультации онколога (при наличии образований костного скелета с целью исключения злокачественных образований);

• консультация фтизиатра (для исключения туберкулеза костей);

• консультация кардиолога (при болях в области сердца и наличии изменений на ЭКГ, ЭхоКГ,);

• консультация ревматолога (для исключения ревматоидных артритов);

• консультация педиатра/врача общей практики (при сопутствующей соматической патологии);

• консультация генетика (при наличии наследственных отягощающих факторов и заболеваний);

• консультация эндокринолога (при наличии эндокринной патологии);

• консультация оториноларинголога (с целью выявления и санации хронических очагов инфекции);

• консультация стоматолога (с целью выявления и санации хронических очагов инфекции

• консультация психолога (при наличии изменений в психологическом статусе [5].

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз (в виде таблицы) [1]

Таблица 1 Дифференциальная диагностика нарушений целостности кости

Признаки	Нарушение целостности кости	Последствия травмы костей
Анамнез	Заболевания с рождения или после незначительной травмы	В результате острой травмы
Клиника	Чаще тупая, не острая боль с нарушением функции конечности	Острая боль, отек, деформация оси и нарушение функции конечности
Локализация	Любая кость	Любая кость
Данные рентген исследования	Дефекты костного вещества с признаками перестройки	Признаки повреждения в области здоровой костной ткани

Лечение

Цели лечения:

• восстановление прочности и целостности кости;

• устранение деформации и дефекта кости;

• восстановление функции конечности

• улучшение качества жизни [6].

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

• Диета: общий стол №15;

• Режим: не ограниченный.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия:

с целью профилактики послеоперационных осложнений:

• цефалоспорины 1 поколения: цефазолин, 50-100 мг/кг, внутривенно, однократно за 30-60 минут до операции.

с целью лечения послеоперационных осложнений (курс 5-7 дней):

• цефалоспорины 2 и 3 поколения:

цефуроксим, 50-100 мг/кг/сут., в 3-4 введения; внутримышечно или внутривенно;

или цефтриаксон, 20-75 мг/кг/сут., в 1-2 введения, внутримышечно или внутривенно;

или цефаперазон, 50-100 мг/кг/сут., в 2-3 введения, внутримышечно или внутривенно;

• линкозамиды:

линкомицин

внутримышечно, 10 мг/кг/сут, через каждые 12 ч.,

внутривенное капельное введение в дозе 10-20 мг/кг/сут., в одно или несколько введений при тяжелых инфекциях и детям от 1 месяца и старше;

• гликопептиды:

ванкомицин: 15 мг/кг/сут., не более 2 г/сут., каждые 8 часов, внутривенно, каждая доза должна вводиться не менее 60 мин.

Обезболивающая терапия (в послеоперационный период):

ненаркотические анальгетики:

• парацетамол, 200 мг, таблетки - из расчета 60 мг на 1 кг массы тела ребенка, 3-4 раза в сутки. Интервал между приемами должен быть не менее 4 часов. Максимальная суточная доза 1,5 г - 2,0 г;

суппозитории парацетамола ректальные 125, 250 мг – разовая доза составляет 10-15 мг/кг массы тела ребёнка, 2-3 раза в сутки, через 4-6 часов;

суспензия парацетамола 120 мг/5 мл, для приема внутрь – разовая доза препарата составляет 10-15 мг/кг массы тела, 4 раза в сутки, интервал между каждым приемом - не менее 4 ч. (доза для детей в возрасте от 1 до 3 мес. определяется индивидуально).

сироп парацетамола для приема внутрь 2,4% 50 мл – детям от 3 до 12 месяцев по ½ -1 чайной ложки (60 -120 мг); от 1 года до 6 лет по 1-2 чайной ложки (120-240 мг); от 6 лет до 14 лет по 2-3 чайной ложки (240-360 мг), 2 – 3 раза в сутки.

Максимальная продолжительность лечения парацетамолом при применении в качестве анальгетика не более 3 дней.

• суспензия ибупрофена 100 мг/5мл - 200 мл, для приема внутрь, 7-10 мг/кг массы тела, максимальная суточная доза - 30 мг/кг. Интервал между приемами препарата не должен быть менее 6 часов. Продолжительность лечения не более 5 дней, в качестве обезболивающего средства.

опиоидные анальгетики:

• трамадол 50 мг/мл -2 мл в растворе для инъекций,

детям от 1 до 14 лет: от 1 мг/кг до 2 мг/кг веса внутривенно, внутримышечно или подкожно. Внутривенные инъекции следует вводить очень медленно или они должны быть разведены в инфузионном растворе и введены путем инфузии. Дозу можно повторить с интервалом в 4-6-часов.

• тримеперидин 2% -1 мл в растворе для инъекций, детям старше 2 лет, дозировка составляет 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела. Противопоказано детям до 2-х лет.

• морфин 2% 1 мл:

от 2-х до 3-х лет разовая доза составляет 0,1 мл (1 мг морфина), суточная – 0,2 мл (2 мг морфина);

3-4 года: разовая доза - 0,15 мл (1,5 мг), суточная – 0,3 мл (3 мг);

5-6 лет: разовая доза – 0,25 мл (2,5 мг), суточная – 0,75 мл (7,5 мг);

7-9 лет: разовая доза – 0,3 мл (3 мг), суточная – 1 мл (10 мг);

10-14 лет: разовая доза 0,3-0,5 мл (3-5 мг), суточная – 1-1,5 мл (10-15 мг).

Инфузионная терапия кристаллоидными растворами с целью замещения и коррекции водно-электролитного обмена:

• раствор натрия хлорида 0,9% - вводят 20-30 мл/кг;

• декстрозы 5% - в первый день вводят 6 г глюкозы/кг/сут., в последующем – до 15г/кг/сут.

Препараты крови с заместительной целью, в зависимости от периоперационной кровопотери:

• свежезамороженная плазма (при дефиците объёма циркулирующей крови более 25-30 %, обусловленное кровопотерей, при МНО (Международное Нормализованное Отношение – стандарт определения эффективности свертывания крови) плазмы более 1,5 (норма 0,7-1,0), переливание внутривенно в дозе 10-20 мл/кг массы);

• эритроцитарная взвесь (при дефиците объёма циркулирующей крови более 25-30 %, гематокрите менее 24 %, снижение гемоглобина ниже 70-80 г/л,

обусловленное кровопотерей, возникновении циркуляторных нарушений показано переливание в дозе 10-20 мл/кг массы тела.

• тромбоконцентрат (при снижении уровня тромбоцитов ниже 50*10/9, на фоне возникшего кровотечения, с дальнейшим поддержанием уровня тромбоцитов 100*10/9 - переливание внутривенно 1 доза на 10 кг массы) [7].

Медикаментозное лечение оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.

Медикаментозное лечение оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности проведения):

• цефазолин 500 мг порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения

Нестероидные протвовоспалительные средства:

• парацетамол, таблетки 200 мг;

• парацетамол, суппозитории ректальные 125, 250 мг;

• парацетамол суспензия для приема внутрь 120 мг/5 мл;

• парацетамол сироп для приема внутрь 2,4% 50 мл;

• ибупрофен, суспензия для приема внутрь 100 мг/5мл -флакон 200 мл со шприцем дозирующим.

Анальгетики:

• трамадол - 50 мг/мл -1 мл раствор для инъекций;

• тримепиридин – 1 или 2% - 1 мл раствор для инъекций;

• морфин – 1% - 1 мл, раствор для инъекции.

Плазмозамещающие и перфузионные растворы:

• натрия хлорид 0,9% - 500, 400, 200 мл раствор для внутривенной инфузии (50%);

• декстроза 5% - 500, 400, 200 мл раствор для внутривенной инфузии (50%.).

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность проведения):

Антибиотики:

• цефуроксим, порошок для приготовления раствора для инъекций и инфузий 750мг и 1.5г.;

• цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 0,5 г и 1,0 г.;

• цефаперазон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1.0 г.;

• линкомицин, раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 300 мг/мл.;

• ванкомицин, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий, 500 мг, 1000 мг.

Медикаментозное лечение оказываемое на этапе скорой помощи: не проводится.

Другие виды лечения

Другие виды лечения оказываемые на амбулаторном уровне:

• охранный режим;

• ЛФК;

• массаж;

• ингаляции;

• санаторно-курортное лечение.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:

• лечебное положение;

• перевязки;

• ЛФК;

• ингаляции;

• спелеотерапия;

• светотерапия.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: временная иммобилизации больной конечности.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство оказываемое в амбулаторных условиях:

• удаление внешних фиксаторов, металлоконструкций, спиц.

Хирургическое вмешательство оказываемое в стационарных условиях [5]

Показания к операции:

• при неэффективном консервативном лечении;

• при наличии дефектов костей;

• нарушение опорной функции нижних конечностей, функций верхней конечности.

Противопоказания к операции:

• инфекционные заболевания кожных покровов;

• психические заболевания пациента;

• сопутствующие заболевания в стадии обострения.

Методы хирургического лечения:

• внутрикостный остеосинтез с рассверливанием и без рассверливания костного канала;

• накостный остеосинтез с добавлением костной аутоткани и без нее;

• использование имплантатов с памятью формы;

• интрамедуллярный остеосинтез в сочетании с наружной фиксацией;

• блокируемый интрамедуллярный синтез с костной пластикой;

• брефопластика;

• применение деминерализованных аллоимплантатов;

• одномоментное замещение псевдоартрозов и костных дефектов с использованием костного аутотрансплантата и лоскута на питающей ножке;

• компрессионно-дистракционный остеосинтез.

Профилактические мероприятия:

• профилактика гнойных послеоперационных осложнений:

предоперационная антибиотикопрофилактика, санация послеоперационных ран, перевязки;

• профилактика миграции металлоконструкций (точное выполнение методики операций, использование качественных, зарегистрированных в Республике Казахстан металлоконструкций и инструментов).

Дальнейшее ведение:

• лечебное положение;

• перевязки;

• обезболивающая терапия;

• антибактериальная терапия;

• ЛФК (дыхательная гимнастика);

• дренажный массаж;

• ингаляции;

• физиолечение.

Диспансерный учет травматолога-ортопеда поликлиники, с частотой посещения 1 раз в 3 месяца до 2-х лет, далее 1 раз в год до 14 лет. Рекомендации по навыкам здорового образа жизни: плавание, закаливание, занятие спортом [4].

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

• восстановление прочности и целостности кости;

• устранение деформации и дефекта кости;

• восстановление функции конечности и улучшение качества жизни [6].

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ванкомицин (Vancomycin)
Декстроза (Dextrose)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Концентрат тромбоцитов (КТ)
Линкомицин (Lincomycin)
Морфин (Morphine)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Парацетамол (Paracetamol)
Плазма свежезамороженная
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефоперазон (Cefoperazone)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Эритроцитная взвесь

Госпитализация

Показания для госпитализации

Показания для экстренной госпитализации:

• потеря прочности кости в результате внешнего воздействия.

Показания для плановой госпитализации [5]:

• болезненное состояние и снижение прочности кости в результате патологического процесса (псевдоартроз, остеопороз, фиброзная или хрящевая дисплазия, дистрофическая костная киста, аневризмальная костная киста, врожденная ломкость костей, остеолиз);

• снижение качества жизни, вызванные нарушениями функций и дефектом кости конечности.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
1. 1). «Травматология и ортопедия», Н.П. Корнилов, Руководство для врачей в 3 том, 2006 г.; 2). «Теоретические и практические аспекты удлинения конечностей методом чрескостного остеосинтеза» / Г.А.Илизаров, В.И.Шевцов, В.И.Калякина и др. // Пленум науч. совета по травматол. и ортопед. АМН СССР. Тез. докл. - Пермь, 1982. - С.33-36; 3). «О коррекции деформации голени у детей и подростков при болезни Эрлахер-Блаунта», X. Мофаззалул // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. - №3. —С. 23; 4). «Оперативное лечение больных с деформациями коленного сустава» / В.И.; 5). Шевцов, Л.В .Скляр, А.Я. Коркин // Гений ортопедии. -1996.-№2-3.- С. 72; 6). «Ложные суставы костей. Этиопатогенез, диагностика, лечение», В.М. Гайдуков, 1998. - 105 с.; 7). «Treatment of lower extremities pscudo-arthros», Panella M. et al.. J. Minerva ortop., E traumotologica (Италия), 1989, v. 40, № l, p. 1-9.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1) Нагыманов Болат Абыкенович, к.м.н., доцент, АО "Национальный научный центр материнства и детства", заведующий отделением травматологии-ортопедии и вертебрологии №1, главный внештатный детский травматолог-ортопед МЗ РК;

2) Орловский Владислав Николаевич, к.м.н., АО "Национальный научный центр материнства и детства", заведующий отделением травматологии-ортопедии №2;

3) Джубаниязов Болат Тугелбаевич, врач анестезиолог-реаниматолог отделения детской реанимации и интенсивной терапии и сектор хирургии АО "Национальный научный центр материнства и детства";

4) Шандрова Фатима Даулетовна врач реабилитолог отделения реабилитации и физиотерапии АО "Национальный научный центр материнства и детства";

5) Дюсембаева Назигуль Куандыковна, доцент кафедры общей и клинической фармакологии АО «Медицинский университет Астана», врач терапевт высшей категории, врач клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.

Рецензент:
Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович, д.м.н., заместитель директора по клинической работе РГП «НИИ Травматологии и ортопедии».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов и направлений лечения с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Нарушение_целостности_кости_оперативное_лечение.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.