Мочекаменная болезнь: протокол медицинских вмешательств

В соответствии с санитарными правилами, нормами и гигиеническим нормативами Республики Узбекистан к лечению или проведению оперирования при мочекаменной болезни предъявляются следующие требования:

Помещения в которых проводится хирургическое вмешательство оборудование, медицинский и другой инвентарь должны содержаться в чистоте. Проведение влажной уборки в помещениях (мытье полов, протирание мебели, оборудования, подоконников, дверей и т.д.) следует проводить не реже 2 раз в день с использованием моющих средств. При необходимости текущие работы по уборке проводятся несколько раз в день, подоконники следует чистить не реже 1 раза в 3 месяца.

Генеральная уборка операционного блока (в дополнение к ежедневной текущей уборке и дезинфекции) должна проводиться один раз в неделю, при этом помещения освобождаются от оборудования, мебели и прочего инвентаря. Учреждение должно иметь постоянный необходимый трехмесячный запас моющих и дезинфицирующих средств.

После уборки операционных, требующих соблюдения стерильности, асептики и антисептического режима, в процессе текущего использования необходимо периодически проводить нейтрализацию с помощью стационарных или переносных бактерицидных ламп из расчета 1 Вт мощности лампы на 1 м3 помещения.

Хирургические отделения должны закрываться 1 раз в год для косметического ремонта, профилактической мойки и дезинфекции. Устранение текущих дефектов (устранение протечек воды и влаги на потолках и стенах, следов сырости и плесени, выравнивание трещин, щелей и неровностей, восстановление выпавшей отделочной плитки, дефектов напольного покрытия и т.д.) следует проводить незамедлительно.

В хирургическом блоке должны быть отдельные изолированные и оборудованные помещения для дезинфекции наркозных аппаратов и медицинского оборудования.

Медицинские технологии, оборудование, расходные материалы и медикаменты, используемые в хирургических операциях, должны быть разрешены к использованию на территории Республики Узбекистан.
 

Требования к подготовке пациента к хирургической операции или лечению и методология хирургической операции:

Так как лечебные и хирургические операции, проводимые с целью удаления камней у пациентов с мочекаменной болезнью, проводятся под атаралгезией, спинной анестезией или общим наркозом, то при необходимости осмотра анестезиолога и по необходимости других узкоспециализированных специалистов, пациент готовится к проведению хирургической операции на основании предъявляемых ими требований.

Требования к проведению ДЛТ пациентам с мочекаменной болезнью:

 

Требования к проведению у пациентов с мочекаменной болезнью эндоскопической хирургической операции:

 
Требования к проведению у пациентов с мочекаменной болезнью лапароскопической операции:

 

Требования к проведению традиционной (открытого типа) хирургической операции у пациентов с мочекаменной болезнью:

 

Методология хирургической операции или процедур, выполняемых на пациенте:
 

Дистанционная литотрипсия.

Считается одним из видов высокотехнологичного неинвазивного лечения и проводится с использованием набора специального оборудования (цифровой рентгенного, литотрипторного и ультразвукового типа С). В зависимости от места расположения камня пациента укладывают на процедурный стол лицом вверх, в положении на животе и боком, и камень помещают в фокусную точку с помощью рентгена или ультразвука. Для предотвращения повреждения камня (камней) при нахождении его в почке или ее проекции, в начале ДЛТ необходимо использовать низкую мощность и постепенно увеличивать ее.

Улучшение акустической связи. Большое значение имеет установление хорошей акустической связи между головкой литотриптера и кожей пациента. Дефекты контактного геля (пузырьки воздуха) отражают 99% ударной волны. Чаще всего гель для УЗИ используется для улучшения акустической связи.

Контроль за проведением процедуры. Результаты лечения зависят от врача, проводившего лечение; более эффективные результаты достигаются урологами с наибольшим опытом. Эффективность ДЛТ можно повысить, используя метод визуализации для контроля во время лечения.

Анестезия. Чтобы ограничить движения пациента и его дыхание, во время лечения необходимо достаточное количество анестезии.
 

Уретерореноскопия при камнях в почках и мочевом пузыре (ретроградная интраренальная хирургия (РИРХ).

Технические усовершенствования, включая создание малогабаритных эндоскопов, активного поворотного механизма, улучшенное качество визуализации и инструментов, а также появление одноразовых инструментов предоставили возможности для частого проведения УРС при камнях в почках и мочеточнике. Достигнут значительный прогресс, особенно в области РИРХ. Цифровые эндоскопы позволяют сократить время операции благодаря высокому уровню качества изображения. Камни, которые невозможно удалить целиком, подвергаются дроблению.

Доступ к верхним мочевыводящим путям. Как правило, операция проводится под спинальной (регионарной) или общей анестезией. В случае закупорки крупных камней в проксимальных  отделах  мочеточника,  может  быть  проведена  антеградная  УРС.  Перед установкой гибкого уретероскопа можно выполнить ригидную УРС для визуальной дилатации.

Мочеточниковые оболочки. Гидрофильное покрытие различных размеров предназначено для введения в мочеиспускательные трубки путем введения через проводящую проволоку, и закрепления их наконечника в проксимальном отделе мочеточника. Оболочки обеспечивают множественный доступ к проксимальному отделу мочеточника и почке и значительно облегчают проведение УРС. Оболочка мочеточника обеспечивает постоянный приток ирригационной жидкости для улучшения качества изображения, поддержания внутрипочечного давления и сокращения времени операции. Установка оболочки может повредить мочеточник, но риск снижается при выполнении предварительного стентирования. Использование оболочки зависит от предпочтений хирурга.

Удаление камней. Целью эндоурологической операции является полное удаление камней. Стратегию "измельчи и уходи" ("dust and go") следует применять только при крупных камнях в почках. Камни можно удалить с помощью эндоскопических зажимов или корзин для захвата камней.

Контактная литотрипсия. Наиболее эффективным методом литотрипсии является голмиевая система (Ho: YAG), которая стала "золотым стандартом" как для жестких, так и для гибких УР, поскольку этот метод эффективен для любого камня. Пневматические и ультразвуковые литотрипторы высокоэффективны для ригидных УРС. В то же время проблемой, возникающей в большинстве случаев, остается миграция камня в почку и для предотвращения этого, специальные инструменты следует установить более проксимально по отношению к камню. После литотрипсии гольмиевым лазером (Ho: YAG), ЛКТ увеличивает частоту полного удаления камня и снижает риск почечной колики.

Стентирование до и после УРС. В настоящее время стентирование перед УРС не является обязательным. Предварительное стентирование облегчает проведение УРС, увеличивает частоту полного удаления камня и снижает частоту осложнений. Рандомизированные проспективные исследования показывают, что обязательного стентирования (с полной потерей камня) после неосложненного УРС не требуется; стентирование увеличивает степень травматичности вмешательства [11-12 (2b)]. Вместо стента можно установить мочеточниковый катетер на короткое время (один день) с тем же результатом. Стент следует устанавливать пациентам с высоким риском осложнений (повреждение мочеточника, резидуальные фрагменты, кровотечение, перфорация, ИМП и беременность) и во всех подозрительных случаях для предотвращения экстренных ситуаций. Оптимальная продолжительность установки стента неизвестна. Многие урологи предпочитают устанавливать его в течение 1-2 недель после УРС. α-блокаторы уменьшают неприятные симптомы, связанные со стентированием, и улучшают толерантность к нему.

 

Чрескожная нефролитотрипсия. 
В настоящее время чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) остается стандартом лечения крупных камней в почках. Существуют различные ригидные и гибкие нефроскопы, и выбор в основном основан на предпочтениях хирурга. Стандартный входной размер составляет 24-30 CН. Оболочки небольшого размера (<18 CН) изначально были разработаны для детей, но их использование у взрослых становится все более популярным.

Положение пациента. Как положение лежа на животе, так и на спине одинаково безопасны. Хотя положение лежа на спине имеет некоторые преимущества, которые связаны с наличием соответствующего оборудования для обеспечения правильного состояния пациента, такого как рентгеновский аппарат и хирургический стол. С другой стороны, в положении лежа на спине ретроградный доступ к чашечно-лоханочной системе может быть осуществлен одновременно с использованием гибкого уретероскопа.

Пункция. Выполняется под контролем УЗИ и Флюроскопии.

Бужирование нефростомического пути. Чрескожное расширение входа к камню почек осуществляется с помощью металлических телескопических пункций, одиночных (ступенчатых) дилататоров или баллонных дилататоров. Хотя исследования показали, что метод одноступенчатой дилатации нефростомического пути столь же эффективен, как и другие методы, различия в результатах в большей степени зависят от опыта хирурга, чем от используемой им техники.

Выбор инструментов. Рабочая группа по мочекаменной болезни провела систематический обзор для оценки результатов ЧНЛТ при лечении камней в почках с использованием малогабаритных инструментов (<22Fr, миниЧНЛТ ). Было обнаружено, что для мини- и стандартной ЧНЛТ показатели полного избавления от камня были одинаковыми. Мини- ЧНЛТ связан с небольшим объемом кровопотери, но занимает больше времени. Другие осложнения не зависят от размера инструментов.

Контактная литотрипсия. Существует несколько методов контактного дробления камней. При проведении ЧНЛТ обычно используются ультразвуковые или пневматические литотрипторы. При использовании инструментов меньшего калибра риск миграции камней при лазерной литотрипсии ниже, чем при пневматической литотрипсии. Гибкие эндоскопы требуют изгиба лазерного волокна для дробления, а гольмиевый лазер входит в стандартную комплектацию, как и в УРС.

Нефростомия и стентирование. Решение об установке нефростомы в конце операции зависит от нескольких факторов (наличие резидуальных камней, значительное интраоперационное кровотечение, уринома, обструкция мочеточника, возможность сохранения бактериурии при "инфекционных" камнях, единственная почка). Установка нефростомы небольшого размера сопровождается менее выраженной болью в послеоперационном периоде. Недренажная (tubeless) ЧНЛТ проводится без установки нефростомы. Если не устанавливается нефростома и стент мочеточника, то такая операция называется полностью без дренажная ЧНЛТ (totally tubeless). В не сложных случаях выполнение ЧНЛТ без полного дренирования позволяет сократить время госпитализации пациента и не имеет недостатков.
 

Техника выполнения метода многодоступная ЧНЛТ.

Если при первом доступе к камню не невозможно полностью удалить камни, делается дополнительной вход в соответствии со стандартным методом. Дополнительный вход осуществляется после установки нефростомического дренажа через тубус нефроскопа вдоль переднего входа или одновременно устанавливается второй тубус нефроскопа. Мелкие камни размером до 0,8 см через дополнительный вход удаляются целиком с помощью эндоскопических зажимов, камни большего размера дезинтегрируются и удаляются с помощью литотриптера.

Аналогичным образом можно сделать третий или четвертый вход в камень. Как только камни полностью удалены из почки, одна или несколько нефростом имплантируются в почку через трубку нефроскопа, в зависимости от интенсивности кровотечения. В случаях, когда шейная часть склерозирована и проникла в камень через суженную чашечку, и в связи с этим шейная часть этой чашечки смята во время операции, то можно установить дренажную трубку через интубацию шейной части чашечки.
 

Бездренажная (tubeless) ЧНЛТ.

После удаления камня из почки в почку через тубус нефроскопа вводится гибкий проводник, и тубус нефроскопа извлекается из почки. Через мочевой катетер мочеточника подключается промывочная система, а также стимулируется диурез путем внутривенного введения мочегонного препарата. При стабильном выходе бесцветной промывочной жидкости вокруг проводника, проводник удаляется через канал утечки. Наблюдается характер мочи, выходящей через мочеточниковый катетер. При выделении бесцветной прозрачной мочи, катетер оставляется на 24 часа для дренирования почки через естественный мочеиспускательный канал. На кожу в месте расположения рабочего канала накладывается асептическая повязка. В мочеточник устанавливается катетер Фолея для дренирования мочевого пузыря и фиксации катетера мочеточника. На следующий день после операции катетер Фолея и катетер для отвода мочи удаляются.
 

Техника выполнения полностью бездренажной ЧНЛТ (totally tubeless).

После полного удаления камней внутривенно вводят мочегонный препарат для стимуляции диуреза. Затем в полость почки через тубус нефроскопа вводится подстраховочный проводник, и тубус нефроскопа удаляется. После этого контрастное вещество вводится ретроградно через мочеточниковый катетер, для контроля поступления жидкости в паранефральную ткань. В этом случае, если контраст не попадает на паранефрий, а выходит за периметр подстраховочного проводника, к катетеру мочевой трубки подключается промывочная система, состоящая из емкости со стерильной жидкостью, которая устанавливается на высоте не более 40 см над уровнем почки, чтобы не допустить повышения давления в лоханке. В течение 2-3 минут наблюдается интенсивность окрашивания промывочной жидкости кровью. Проводник извлекают из канала утечки, когда наблюдается стабильное выделение вокруг проводника прозрачной промывочной жидкости светлого цвета. Затем в течение 5-10 минут наблюдают за характером мочи, выходящей из мочеточного катетера. Катетер удаляют, когда наблюдается выделение чистой, светлой мочи. После этого в мочевой пузырь вводят катетер Фолея для контроля состояния мочевого пузыря. Катетер Фолея удаляют через 1 день после операции.
 

Техника выполнения ипсилатеральной ЧНЛТ.

При лечении пациентов с камнями в почках и мочеточнике условия вмешательства могут варьироваться в зависимости от расположения камня в мочеточнике при выполнении имитирующей ипсилатеральной ЧНЛТ.

УРС и контактная литотрипсия проводятся, когда камень в мочеточнике располагается в нижней трети мочеточника, или он удаляется целиком с помощью эндоскопического зажима или корзины Дормиа. Устанавливается катетер мочеточника, затем пациента укладывают на живот для удаления камней из почек с осуществлением чрескожного доступа к почке. Когда камень в мочеточнике располагается в средней или верхней трети мочеточника, его переносят в почку, проталкивая мочеточниковым катетером по направлению к лоханке под наблюдением радиотелескопии. Катетер мочеточника оставляется внутри мочеточника. Перемещение камня к почке может осуществляться под визуальным контролем с помощью уретерореноскопа, в этом случае мочеточник катетеризируется после удаления камня. После чего пациента укладывают на живот для удаления камней в почках с осуществлением чрескожного доступа к почкам. В случаях, когда камень в мочеточнике расположен близко к лоханечно-чашечному сегменту и переместить его в почку является невозможным, катетер мочеточника подводят к камню и оставляют там. Затем пациента укладывают на живот с целью удаления камней из почек с осуществлением введения чрескожного доступа в почку и антеградным удалением камня из мочеточника. УРС проводится в тех случаях, когда камень в мочеточнике расположен в средней или верхней трети мочеточника и не может быть смещен в почку. Уретерореноскоп подводится к камню, камень разрушается с помощью лазера или пневматического литотриптора, частицы камня переносятся в почку, и вдоль проводника устанавливается мочеточечный катетер. После этого пациента укладывают на живот для удаления камней в почках с осуществлением чрескожного доступа к почкам.

В случаях, если камень в мочеточнике располагается близко к чашечно-лоханочному сегменту, в проксимальном отделе мочеточника, и когда невозможно сместить его в почку, его удаляют вместе с камнями в почках антеградным способом.
 

Техника выполнения симультанной билатеральной ЧНЛТ.

Стандартная катетеризация обеих мочеточников выполняется с использованием 5-8- канального мочеточного катетера. Хирургическое вмешательство проводится в основном на стороне почки, доступ к которой технически не так сложен. Когда операция завершается с хорошим результатом, проводится чрескожная нефролитотрипсия на противоположной стороне.
 
Методика проведения чрескожной цистолитотрипсии.

Под контролем ультразвука мочевой пузырь прокалывается иглами весом 18 г и направляющая игла вводится в мочевой пузырь. Через нее утечка уменьшилась до размера 28 SN, и была установлена Ампла 30 SN. Под контролем цитоскопии камни или конкременты в мочевом пузыре поэтапно дробятся с помощью литотиптора. Фрагменты удаляются через держатель (зажим). После того, как не останется фрагментов камня, вводят катетер (Фоли. Пеццер). Катетер прикрепляется к коже с помощью нити. Накладывается асептическая повязка.
 

Методика выполнения трансуретральной цитолитотрипсии.

Цитоскоп вводится в мочевой пузырь через мочеточник (уретру). Один из литотрипторов вводится через тубус цитоскопа, камень дробится на мелкие кусочки и удаляется через тубус. После необнаружения фрагментов камня при контрольной цистоскопии в мочевой пузырь через уретру устанавливается катетер Фолея.

Методика выполнения трансуретральной уретролитотрипсии
Цистоскоп вводится в мочеиспускательный канал (уретру). Один из литотрипторов вводится через тубус цистоскопа, камень дробится на мелкие кусочки и удаляется его через тубус. После не обнаружения фрагментов камня при контрольной уретроскопии в мочевой пузырь через уретру устанавливается катетер Фолея.

 

Лапароскопическая хирургия.

Лапароскопическая уретролитотомия. На расстоянии 2 см выше пупка через латеральный край прямых брюшных мышц, троакар диаметром 10 мм устанавливается в брюшной полости. Инсуффляцией СО2 под давлением 12 мм. рт.ст создаётся пневмоперитонеум. Под эндовизуальным контролем дополнительно устанавливаются троакары 5 и 10 мм. Инструментальное оборудование, используемое во время хирургической операции, вводится в брюшную полость через троакары. Отходящая или нисходящая часть толстой кишки выделяется вниз (медиализация) с помощью ультразвукового диссектора по линии Тольда. После того как часть мочеточника, где находится камень, отделена от окружающих тканей, мочеточник рассекают и удаляют камень, который находится в канале. В мочеточник устанавливается стент JJ, а разрез мочеточника зашивается нитью Викрил 4/0. Согласно инструкции, в области хирургии оставляется специальная трубка (чтобы выделения выходили наружу). Исследование гемостаза. На рану накладывают асептическую повязку.

Лапароскопическая пиелолитотомия. На расстоянии 2 см выше пупка через латеральный край прямых брющных мышц, троакар диаметром 10 мм устанавливается в брюшной полости. Инсуффляцией СО2 под давлением 12 mm рт.ст создаётся пневмоперитонеум. Под эндовизуальным контролем дополнительно устанавливаются троакары 5 и 10 mm. Инструментальное оборудование, используемое во время хирургической операции, вводится в брюшную полость через троакары. Отходящая или нисходящая часть толстой кишки выделяется вниз (медиализация) с помощью ультразвукового диссектора по линии Тольда. После отделения тканей вокруг почечной лоханки почечную лоханку вскрывают и удаляют находящиеся там камни. Согласно инструкции, устанавливается нефростома или стент, и анатомическое положение почечной артерии восстанавливается с помощью нити Викрил 4/0. Согласно инструкции, в области хирургии оставляется специальная трубка (чтобы выделения выходили наружу). Проверка гемостаза. На рану накладывается асептическая повязка.

Лапароскопическая нефрэктомия. Пациента укладывают в согнутом положении на бок. Устанавливают боковой троакар на 2-4 см от пупка и создают пневмоперитонеум. Под контролем лапароскопа дополнительные троакары устанавливаются на подреберья и боковых областях. Лапароскопические инструменты вводятся через троакары. По линии Тольда мобилизуется пуповина. Между тканями отделяется нижний полюс почки и вскрывается медиальная часть почки вдоль поясничной мышцы. Почечные кровеносные сосуды отделяются от тканей. Сначала в почечную артерию, затем в почечную вену вставляются пластиковые клипсы, и кровеносные сосуды перерезаются. Отделяют мочеточник и надевают на нее зажим. Почку полностью отделяют от боковых тканей и помещают в малую паховую полость. Через разрез в боковой области открывается брюшная полость. Почка удаляется. Согласно инструкции, устанавливается дренаж, многослойно зашивается и накладывается асептическая повязка.

Ретроперитонескопическая нефрэктомия. Пациента укладывают в боковом согнутом положении. В области поясницы устанавливают троакар в угол Лестграфта-Грюнфельта и создают ретроперитонеум. При эндовидеоскопическом контроле в поясничной области устанавливают дополнительные троакары. Лапароскопические инструменты вводятся через троакары. Через поверхность над поясничной мышцей открывается фасция Герота. Почечные кровеносные сосуды отделяются от боковых тканей. Сначала в почечную артерию, затем в почечную вену вставляются пластиковые клипсы, и кровеносные сосуды перерезаются. Отделяется мочеточник и на нее надевается клипса. Почка полностью отделяется от боковых тканей. Через разрез в боковой области вскрывается брюшная полость. Почка удаляется. Согласно инструкции, устанавливается дренаж, рана многослойно зашивается и накладывается асептическая повязка.
 

Традиционная (открытого типа) хирургическая операция

Традиционная цистолитотомия. Через нижний средний разрез брюшной полости входят в образовавшееся предпаховое пространство. После отделения паха от окружающих тканей, на его внутреннюю стенку налогаются 2 нити -"держатели". Через "держатели" предпаховой стенки аспирируется имеющаяся моча. После того, как камни внутри мочевого пузыря удаляется и мочевой пузырь промывается физиологическим раствором изнутри, на переднюю стенку устанавливается контрапертурный катетер (Фоли, Пиццер) и фиксируется на стенке мочевого пузыря. Дефекты мочевого пузыря зашиваются в два слоя и проверяется герметичность мочевого пузыря. Через контрапертуру в полость мочевого пузыря оставляется специальная трубка (для выхода выделений). На рану накладывается асептическая повязка, с многослойным закрытием.

Традиционная пиелолитотомия. Через люмботомический разрез послойно входится в брюшную полость. После вскрытия фасции Герота верхняя часть мочеточника отделяется от ткани и помещается в "держатель". Отделяется почечная лоханка и на ее стенку накладываются 2 нити-"держатели" и между ними выполняется разрез. Камни в почках и чашечках извлекаются специальными держателями. Полость почки промывается асептическим раствором. В почку устанавливается нефростома и стент (катетер). После того, как дефект чашечек зашит абсорбирующимися нитями, проверяется ее герметичность. Область хирургического вмешательства - гемостаз. В забрюшную полость устанавливаются дренажи. Рана многослойно закрывается и накладывается асептическая повязка.

Традиционная нефролитомия. Через люмботомический разрез послойно входится в брюшную полость. После вскрытия фасции Герота верхняя часть мочеточника отделяется от ткани и помещается в "держатель". Почку отделяют от паранефральной ткани, почечную артерию отделяют и переносят в "держатель". После введения зажима "Дебейки" в почечную артерию почечную паренхиму вскрывают в условиях ишемии (при необходимости с замораживанием  почки).  После  очистки  почечной  полости  от  камней,  устанавливают нефростому и стенты. Дефект почки ушивают абсорбирующимися нитями и исследуют гемостаз. Из почечной артерии извлекается зажим "Дебейки" и снова выполняется гемостаз. В брюшную полость устанавливаются дренажи. На рану накладывается многослойная асептическая повязка.

Традиционная уретеролитомия. В зависимости от расположения камня (верхняя, средняя, нижняя триада) через люмботомический, параректальный разрез или разрез Гибсона входят в заднюю брюшную полость. После вскрытия фасции Герота мочеточник отделяется от ткани и переносится в 2 "держателя". После того, как стенка мочеточника открывается между держателями и над камнем, камень извлекается через специальные зажимы. Мочеточник стентируется/катетеризуется. Дефект мочеточника зашивается рассасывающимися нитями в 2 слоя. В брюшную полость устанавливаются дренаж/и. На рану накладывается многослойная асептическая повязка.
 

Традиционная нефрэктомии. Через люмботомический разрез послойна входится в брюшную полость. После вскрытия фасции Герота мочеточник отделяется от ткани и переносится в “держатели” и разрезается между 2 зажимами. Почку отделяют от паранефральной ткани и вставляют зажим Федорова в почечные сосуды. Почку удаляют после того, как вены перерезаны над зажимом. Почечные сосуды ушиваются и соединяются, а также исследуется гемостаз. В брюшную полость устанавливаются дренажи. На рану накладывается многослойная асептическая повязка.
 

Показания эффективности лечения или профилактики.

При развитии сепсиса или анурии при мочекаменной болезни:

 

При проведении ДЛТ-терапии при мочекаменной болезни:

 
При ретроградной и антеградной УРС, РИРХ операциях при мочекаменной болезни:

 

При операциях ЧНЛТ мочекаменной болезни: