Морбидное ожирение. Метаболический синдром

• гиноидное (нижний тип, ягодично-бедренное);
• андроидное (верхний тип, абдоминальное, висцеральное);
• с отдельными компонентами метаболического синдрома;
• с развернутой симптоматикой метаболического синдрома;
• с выраженными нарушениями пищевого поведения;
• с синдромом ночной еды;
• с сезонными аффективными колебаниями;
• с гиперфагической реакцией на стресс;
• с синдромом Пиквика;
• с вторичным поликистозом яичников;
• с синдромом апноэ во сне;
•  при пубертатно-юношеском диспитуитаризме.

• в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением;
• генетические дефекты вовлеченных в регуляцию жирового обмена структур.

• (адипозогенитальная дистрофия, синдром Бабинского-Пехкранца-Фрелиха);
• опухоли головного мозга, других церебральных структур;
• диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания;
• гормонально-неактивные опухоли гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла, синдром «псевдоопухоли»;
• на фоне психических заболеваний.

• гипотиреоидное;
• гипоовариальное;
• при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы;
• при заболеваниях надпочечников.

• прием ряда лекарственных средств.

• стабильное;
• прогрессирующее;
• резидуальное (остаточные явления после стойкого снижения массы тела).

• ожирение I степени: ИМТ от 30 до 34,9;
• ожирение II степени: ИМТ от 35 до 39,9;
• ожирение III степени: ИМТ от 40 и выше.

• ожирение I степени: ИМТ от 25 до 28,9;
• ожирение II степени: ИМТ от 29 до 32,9; 32,9;                                                                                                                    
• ожирение III степени: ИМТ от 33 и выше [12].

• ИМТ больше или равен 50 – сверх-ожирение (супер-ожирение);
• ИМТ более 60 кг/м2 - супер-супер-ожирение [2].

• абдоминальное (андроидное, центральное) ожирение;
• ягодично-бедренное (гиноидное) ожирение;
• смешанное ожирение.

• избыточная масса тела;
• боли в суставах – тазовых, коленных, голеностопных;
• одышка при ходьбе и физической нагрузке;
• сердцебиение при ходьбе;
• повышенное потоотделение;
• повышение АД;
• сухость во рту, жажда;
• боли в грудной клетке;
• нарушение менструального цикла у женщин фертильного возраста;
• бесплодие;
• снижение потенции у мужчин.

• наличие сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, артропатии и др.);
• семейная предрасположенность к развитию ожирения;
• малоподвижный образ жизни;
• нарушение пищевого поведения;
• стрессы.

• измерение массы тела;
• измерение роста;
• расчет ИМТ;
• измерение объема талии;
• оценка тяжести сопутствующих заболеваний и риска развития ССЗ и СД 2 типа.

• ОТ ≥ 94 см у мужчин, ОТ ≥ 80 см у женщин.

• определение уровня в крови:

• холестерин ЛПВП;
• триглицериды;
• глюкоза плазмы крови натощак и/или гликогемоглобин.

• измерение АД (при необходимости – суточное мониторирование).

• ОАК (развернутый);
• ОАМ;
• коагулограмма (ПВ, фибриноген, АЧТВ, МНО).
• Биохимический анализ крови:

• УЗИ печени и желчевыводящих путей -для выявления дистрофических изменений в печени в виде жирового гепатоза и выявления конкрементов в желчном пузыре для определения возможного симультанного оперативного лечения;
• УЗИ поджелудочной железы, селезенки – для исключения органической патологии;
• УЗИ почек  - для выявления  сопутствующей патологии;
• ЭФГДС – выявление ГЭРБ и/или ГПОД и другой патологии пищевода, желудка, а так же для выбора метода бариатрической операции;
• ЭКГ- исключить ишемические изменения, нарушения ритма, выявить на ЭКГ признаки перенесенного инфаркта миокарда;
• определение ЖЕЛ при ИМТ более 40 кг/м2 (спирометрия, спирография).

• консультация терапевта обязательна во всех случаях – для уточнения общесоматического состояния (консультация других специалистов проводится по его назначению);
• консультация эндокринолога– исключение ожирения, связанного с эндокринными заболеваниями,верификации и /или коррекции нарушений углеводного обмена и других возможных дисгормональных состояний;
• консультация кардиолога - на предмет наличия кардиоваскулярных событий;
• консультация невропатолога/нейрохирурга – показана для пациентов, имеющих в анамнезе перенесенные черепно-мозговые травмы, нейроэндокринные заболевания;
• консультация офтальмолога -рекомендована пациентам с артериальной гипертензией, наличием опухолей мозга, последствиями черепно-мозговых травм;
• консультация гинеколога -показана при наличии нарушения фертильности и выявления сопутствующей патологии, связанной с гормональным статусом (синдром поликистозных яичников, гормонально активных новоообразований яичников и др.);
• консультация пульмонолога – на наличие сопутствующей патологии,снижение функции легких;
• консультация психотерапевта - показана пациентам с нарушениями пищевого поведения (приступы компульсивного приема пищи в отдельные отрезки времени, отсутствие чувства насыщаемости, приемы больших количеств пищи без чувства голода, в состоянии эмоционального дискомфорта, нарушение сна с ночными приемами пищи в сочетании с утренней анорексией);
• консультация психолога – дооперационная подготовка и послеоперационое наблюдение;
• консультация диетолога(нутрицолога) – коррекция питания;
• консультация генетика - при наличии признаков генетических синдромов.

 
Диагностический алгоритм
Маршрут пациента отражен на рисунке 1.
При обращении (направление) пациента к врачу с симптомами ожирения в организацию первичной медико-санитарной помощи или другой медицинской организации (далее – ПМСП), оформляется медицинская карта по форме №025/у, утвержденной приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 № 907 "Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения" и/или вносится в электронную базу данных учреждения организации.


Рис.1. Диагностический алгоритм пациента
 
После установления предварительного диагноза, врач действует согласно алгоритма тактики ведения пациента с предполагаемым диагнозом МС и МО (рисунок 2.).


Рис.2. Алгоритм обследования и ведения пациента с МС и МО в кабинете участкового врача/ВОП
 
Дооперационный этап оценки пациента и отбора кандидатов на хирургическое лечение (рис.2) проводится  мультидисциплинарнойбариатрической командой (далее – МДБК), состоящая из  группы специалистов (участковый врач/ВОП, узкий специалист по основному сопутствующему заболеванию, хирург (имеющий бариатрическую подготовку).Консилиум проводят в соответствии с приказом МЗ РК от 03.02.2016 года № 85.На этом завершают дооперационный этап оценки пациента и отбора кандидатов на хирургическое лечение ( рис.2). Выносится решение о необходимости или отказе в госпитализации.

Мультидисциплинарная оценка пациента и отбор для проведения бариатрической и/или метаболической операции завершается после консультации хирурга, имеющего бариатрическую подготовку.

Хирург, имеющий бариатрическую подготовку, оформляет консультативный лист, где указывает полный диагноз, компоненты метаболического синдрома; наличие в анамнезе нехирургических методов лечения МС и МО; оценивает наличие показаний и противопоказаний к операции, указывает на устное информированное согласие на оперативное лечение; оценивает комплаентность пациента и его готовность к оперативному лечению. В случае необходимости дообследования хирург назначает дополнительное обследование и/или предоперационную подготовку.

• глюкозотолерантный тест;
• анализ крови на ТТГ;
• мочевая кислота;
• щелочная фосфатаза;
• кортизол в плазме/моче;
• уровень витамина Д;
• уровень ПТГ;
• уровень инсулина;
• уровень грелина;
• С – пептид.

• как временное лечение при ожирении первой степени, когда методы консервативной терапии были не эффективны;
• как вспомогательное лечение при сверхожирениина этапе предоперационной подготовки к основному бариатрическому лечениюпри крайних формах ожирения.

• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь;
• эрозии и язвы пищевода, желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения;
• приём гормональных и антикоагулянтных препаратов;
• алкогольная и наркотическая зависимость;
• ранее выполненные операции на желудке;
• психические нарушения;
• беременность.

• ожирение второй степени с наличием сахарного диабета 2-типа как временное лечение на 1 год при сочетании ожирения и диабета.

• ожирение первой степени без сопутствующей патологии;
• прием антикоагулянтов;
• наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких как, язвенная болезнь, язвенный колит, болезнь Крона;
• панкреатит;
• неконтролируемый рефлюкс-эзофагит;
• острые инфекционные заболевания непосредственно перед желаемой установкой ЭндоБарьера;
• обострение ишемической болезни сердца или заболеваний легких;
• варикозное расширение вен пищевода, врожденные или приобретенные телеангиэктазии в желудочно-кишечном тракте;
• предыдущие хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте, которые могут повлиять на размещение и функционирование ЭндоБарьера;
• дефицит железа и / или железодефицитная анемия;
• нарушения свёртываемости крови;
• острый период мочекаменной болезни, наличие камней в желчном пузыре;
• прием нестероидных противовоспалительных препаратов в период лечения;
• наличие в анамнезе пациента или в семье таких заболеваний, как системная красная волчанка, склеродермия и другие аутоиммунные заболевания;
• наличие в желудке бактерии HelicobacterPylori (если эта инфекция была в анамнезе и успешно пролечена, в этом случае установка ЭндоБарьера возможна) (УД 1) [17].

• оптимальность оперативной тактики обусловлена снижением смертности при ожирении (УД1а)[28].
• при этом сочетание ожирения и СД 2 типа увеличивают риск осложнений и смертности. Бариатрическая (метаболическая) хирургия особо показана при инсулинорезистентности и позволяет добиться стойкой ремиссии при СД 2-го типа (УД3)[29].
• при наличии ожирения второй и третьей степени без других серьезных сопутствующих заболеваний, показано оперативное лечение одним из методов бариатрической хирургии, выбор которого проводится совместно с хирургом, имеющего бариатрическую подготовку с одной стороны и пациентом, письменно информированном о сути операции, возможных осложнениях и обязательствах соблюдения врачебных предписаний с другой стороны.
• при ожирении первой степени пациенты могут быть пролечены оперативно только после неоднократных попыток похудения нехирургическими методами (диетотерапия, медикаментозными средствами) (УД3)[30].
• при сверхожирении с ИМТ более 60 кг/м2 пациентам проводится в обязательном порядке предоперационная подготовка, включающая нехирургические методы снижения массы тела(УД3)  [31].
• при наличии СД 2 типа с высокими показателями гликемии проводится предоперационная коррекция совместно с эндокринологом.
• при ожирении крайней степени с альвеолярной гиповентиляцией проводится предоперационная подготовка совместно с пульмонологом.
• с крайней степенью ожирения и гиповентиляционным синдромом - главным в лечении должно  быть существенное снижение массы тела, что доказано многочисленными научными исследованиями (УД1в) [32]. При этом выбор желудочного шунтирования является наилучшим решением такой проблемы (УД3)[33].
• бариатрическая операция показана в связи с риском развития ИБС при  ожирении, риск  увеличен на 44%; риск развития острого нарушения мозгового кровообращения при ожирении выше обычной популяции  на 69% (с учетом таких факторов риска, как повышенные уровни АД, холестерина и глюкозы (УД1а) [34].
• при ожирении, сопровождающееся артериальной гипертензией тяжелой степени, проводится предоперационная подготовка совместно с кардиологом.
• при интраоперационном выявлении опасности дальнейшего проведения оперативного лечения ввиду технической сложности или невозможности ее проведения, как например, из-за выраженной гепатомегалии, спайках, чрезмерных жировых отложениях в зоне операции, хирург может после интраоперационной оценки прекратить (завершить) операцию или выбрать менее травматичный и менее объемный вид бариатрической операции в интересах безопасности пациента.

 
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента
Полный алгоритм госпитализации, осмотра, лечения и наблюдения пациента с ожирением проводится хирургом, имеющим бариатрическую подготовку, согласно рисунка 3.


Рис.3. Тактический алгоритм для хирурга
 
После обследования и оценки всех основных данных оценивается  выбор хирургического или нехирургических (немедикаментозных и медикаментозных) методов лечения ожирения, предоперационная немедикаментозное и медикаментозное подготовка по снижению массы тела и профилактики возможных осложнений проводится совместно с участковым врачом/врачом общей практики.
Согласно рисунка 4,наличие показаний к операции не означает возможность ее проведения. Проведение операции может быть невозможна при наличии противопоказаний, не соответствии уровню комплаентности пациента, не готовности к операции по ряду других причин.


Рис.4.Алгоритм оценки показаний, противопоказаний, комплаентности и готовности к проведению бариатрической операции

Немедикаментозное лечение:

• диетотерапия;
• физическая активность.

• антибактериальная терапия для профилактики инфекционных осложнений(перед оперативным вмешательством за 30 мин – 1 час до разреза кожи в/в антибиотик широкого спектра действия). Сроки проведения антибактериальной профилактики: однократно (интраоперационно); от 1-3 суток послеоперационного периода – при продолжительности оперативного вмешательства более 4 часов, при наличии технических сложностей при проведении операции, особенно при выполнении гемостаза, а также при риске микробной контаминации;
• лечение инфекционных осложнений (в зависимости от результатов микробиологического исследования);
• инфузионная – детоксикационная терапия по показаниям;
• антимикотическая терапия проводится при длительной антибактериальной терапии, при  наличии трех факторов риска инвазивного кандидоза(в/в катетер, проведение ИВЛ, применение антибиотиков широкого спектра действия более 3- х дней в сочетании с одним из следующих факторов риска (при наличиии осложнений послеоперационного периода, применение системных стероидов в  течении 3-х дней, имуносупрессоров в течение 7 дней);
• профилактика тромбоэмболических осложнений (эластичные чулки) + медикаментозная тромбопрофилактика непрямыми антикоагулянтами;
• препараты ИПП,  с целью профилактики развития язв на желудке,послеоперационных кровотечений на срок до 2 месяцев, а курильщикам до 6 месяцев;
• производные естественного гормона соматостатина – октреотид с целью коррекции послеоперационного демпинг синдрома (по показаниям);
• для профилактики нарушений обмена кальция всем больным на 14-е сутки после шунтирующих операций рекомендуется назначить 1500–1800 мг алиментарного кальция и 1000–3000 МЕ витамина D в сутки [35].
• женщинам репродуктивного возраста рекомендуется использование контрацепции на этапе подготовки  к операции и в течение 12–24 месяцев после операции.
• с целью профилактики постоперационных осложнений, вызванных применением миорелаксантов (рокурония), в том числе со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной системы, остаточной и повторной кураризации рекомендовано использование селективного антидота рокурония – сугаммадекса.

• не достижения клинически значимой потери снижения массы тела за год (менее10% от избыточной массы тела);
• повторный набор массы после лечения–не удержание долгосрочного полученного результата(даже в случае, если ИМТ не достиг 35 кг/м2 показано хирургическое вмешательство);
• повторные бариатрические операции при неэффективности первичной операции или возникновении осложнений,или побочных эффектов;
• недостаточная компенсация сопутствующей патологии при метаболическом синдроме;
• наличие преддиабета или сахарного диабета 2 типа.

• неудержание результата по снижению веса, полученного консервативными методами, с повторным его набором (даже в случае, если ИМТ не достиг 35-40 кг/м2);
• необходимо учитывать, что для пациентов азиатского происхождения норма ИМТ может быть снижена на 2,5 пункта. Это связано с тем, что наличие избыточного веса у азиатов связано с большей вероятностью возникновения коморбидных заболеваний, чем эквивалентное увеличение веса у европейцев [36].

• Лапароскопическое бандажирование желудка;
• Лапароскопическая пликация большой кривизны желудка;
• Лапароскопическая продольная (рукавная, трубчатая, sleeve) резекция желудка;
• Лапароскопическое гастрошунтирование по Ру;
• Билиопанкреатическоеи тонкокишечное шунтирование;
• Лапароскопическое билиопанкреатическое шунтирование с единственным дуоденоилеоанастомозом;
• Лапароскопическое минигастрошунтирование (одноанастомозное гастрошунтирование) с применением степлеров;
• Лапароскопическое банд – разделенное (бесстеплерное)мини-гастрошунтирование. (лапароскопическое мини гастрошунтирование с обструктивным бесстеплерным созданием пауча (малого желудочка) и анастомоза) [39].

• возраст пациента менее 18 лет/более 70 лет;
• тяжелые декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы;
• психические заболевания;
• наркомания, алкоголизм;
• патология пищевода (варикозное расширение вен пищевода);
• портальная гипертензия;
• декомпенсированный цирроз печени;
• острая язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
• беременность.

• ожирение первой или второй степени при неэффективности консервативной терапии и сохранение у пациента психологических проблем, связанных с ожирением.

• дисфагия;
• пищеводная дилятация;
• эффект «соскальзывания»;
• сложности настройки порта для регулирования внутреннего отверстия;
• дискомфорт от наличия устройства;
• миграция устройства;
• образование эрозий;
• пролежни стенки желудка.

• ожирение второй степени, когда методы консервативной терапии были не эффективны. При сочетании МО с ГЭРБ и ГПОД дополнительно к ЛГП показана симультанная операция - фундопликация (УД 3) [45].

• ожирение первой и второй степени (ИМТ 30 кг/м2 и более);
• ожирение третьей степени как первый этап лечения перед шунтирующими операциями;
• при ожирении со спаечной болезнью брюшной полости.

• ГЭРБ;
• пищевода Баррета.

• несостоятельность швов на желудке;
• развитие пептических язв;
• кровотечение;
• рефлюкс – эзофагит.

• ожирение всех степеней с метаболическим синдромом;
• ожирение третьей степени (ИМТ более 40 кг/м2).

• ИМТ менее 30 кг/ м2.
• метаболические осложнения (гипопротеинемия, анемия, проявления дефицита жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К).

• несостоятельность швов анастомозов;
• стеноз выходного отдела из малой части желудка;
• развитие пептических язв;
• кровотечение;
• внутренние послеоперационные грыжи, в том числе в пространствеПетерсена;
• метаболические осложнения (проявления дефицита кальция, проявления дефицита железа, проявления дефицита витаминов);
• синдром Верникена фоне дефицита витамина В (тиаминовая недостаточность, бери-бери синдром).

• ожирение всех степеней, особенно при наличии метаболического синдрома;
• ИМТ от 35 кг/м2.

• ИМТ менее 30 кг/ м2.

• послеоперационный желчный рефлюкс (энтерогастральный рефлюкс);
• стеноз выходного отдела из малой части желудка;
• развитие пептических язв;
• кровотечение;
• метаболические осложнения (проявления дефицита кальция, проявления дефицита железа, проявления дефицита витаминов);
• Синдром Вернике на фоне дефицита витамина В.

• ИМТ от 30 кг/м2, с сопутствующей патологией СД 2 типа;
• ИМТ от 35кг/м2 и более.

• негерметичность между малым и большим желудочком;
• несостоятельность швов анастомозов;
• стеноз выходного отдела из малой части желудка;
• развитие пептических язв;
• кровотечение;
• желчный рефлюкс;
• метаболические осложнения (проявления дефицита кальция, проявления дефицита железа и дефицита витаминов).

• ожирение крайней степени с альвеолярной гиповентиляцией (ИМТ от 60 кг/м2);

• ИМТ менее 40 кг/ м2.

• ИМТ от 50 кг/м2, с сопутствующей патологией СД 2 типа.

• ИМТ менее 50 кг/ м2.

• неконтролируемое снижение веса;
• кровотечение с места наложения анастомозов;
• нарушение основного обмена веществ, требующее заместительной терапии.

• ожирение второй и третьей степени, с дислипидемией и/или сахарный диабет 2 типа;
• непереносимость ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, назначенных при диспротеидемии (дислипидемии).

• ожирение первой степени без дислипидемии и сахарного диабета.

• диарея;
• B12-дефицитная анемия;
• поражение печени и воспаление кишечного тракта;
• кровотечение с места наложения анастомозов;
• нарушение основного обмена веществ, требующее заместительной терапии.

• наличие осложнения или серьезного побочного эффекта, требуещего ревизионной или конверсионной или реверсионной операции;
• существенное восстановление (возврат, рецидив) массы тела до степени ожирения с возвратом сопутствующей патологии;
• недостаточная послеоперационная потеря массы тела (менее 25% от излишей массы тела).

• общесоматические противопоказания;
• общехирургические противопоказания;
• отсутствие опыта повторных операций у хирурга и технических условий в стационаре для сложных реконструктивных вмешательств. Риск осложнений после повторных бариатрических операций значительно выше чем после первичных бариатрических операций (УД 2) [68].

Выбор метода повторного хирургического вмешательства осуществляет оперирующий хирург при полном информированном согласии пациента.
Наиболее частыми повторными (ревизионными) бариатрическими операциями являются: удаление желудочного бандажа с переводом в продольную (слив) резекцию желудка или в гастрошунтирование; перевод продольной (слив) резекции желудка в мини-гастрошунтирование; перевод мини-гастрошунтирования при желчном рефлюксе в гастрошунтирование по Ру и «дистализация» с укорочением общей петли тонкой кишки для большего мальабсорбтивного эффекта, наложение силиконового кольца вокруг пауча для усиления рестриктивного компонента после слив резекции желудка и после гастрошунтирования. Могут быть другие общепринятые повторные бариатрические вмешательства даже при отсутствии осложнений после первично выполненных операций (УД 2) [69].
Ревизионные вмешательства с мальабсортивным компонентом приводят к большей потери веса чем только ограничительным (рестриктивным) воздействием (УД 2) [70].
 
Дальнейшее ведение:
В день операции назначают голод и постельный режим.

На 2 день после операции и до 7 суток разрешается дробное питье по 30 мл (две столовые ложки) с промежутками (перерывами) 15 минут с увеличением объема выпиваемой жидкости со второго дня от 400 мл до 1,5-2х литров в суткив зависимости от массы тела до дня выписки. Достаточный объем выпиваемой жидкости является одним из критериев в пользу возможности выписки из стационара, но не ранее 3-4-х суток после шунтирующих операций.Если первую неделю можно назвать как «неделя жидкой пищи», то вторую неделю можно назвать как «неделю полужидкой пищи».

На второй неделе разрешают пюре(желе)образную пищу с однократным (одномоментным) приемом не более 30 мл.

На 3-й неделе разрешают постепенный двухнедельный переход на обычное питание с измельченной на блендере твердой пищи, сьедая 30 мл пищи с перерывом между приемом не менее 15 минут. Запрещается запивать основную пищу и пить жидкость менее чем за 30 минут до и после приема пищи.

На 5 неделе разрешают прием обычной пищи с маленькими кусочками плотной пищи, которую нужно разжевывать до жидкой консистенции. Норма потребления жидкостей не менее 1,5-2 литра в сутки в зависимости от массы тела. Норма потребления белка не менее 1грамм на 1 кг массы тела (для примера это 2 куриных яйца). Исключить из рациона продукты с высоким содержанием  сахара (более 10 грамм на порцию), а так же газированные напитки и продукты раздражающие слизистую оболочку желудка.

С первого дня операции назначают один из препаратов из группы ингибиторов протонной помпы не менее 2-х месяцев, а «бывшим курильщикам» до 6 месяцев.
Через 2 недели после операции пациенты начинают пожизненный прием поливитаминов и минералов, в дозах и видах рекомендованных для бариатрической хирургии.Профилактика и лечение основных видов витаминной и микроэлементной недостаточности после бариатрических операций проводится по соответствующей нозологии по показаниям, согласно актуальным клиническим протоколам[71].
 
Алгоритм наблюдения пациента в бариатрической клинике и в ПМСП показан на рисунке 5.


Рис.5. Алгоритм послеоперационного наблюдения

Общие положения по послеоперационному ведению оперированных бариатрических пациентов включает следующее:

• ведение пациентов на амбулаторном уровне осуществляют терапевт, врач общей практики и хирург по месту жительства, лечение ранних послеоперационных осложнений осуществляет хирург, а сопутствующих заболеваний и отдаленных послеоперационных нехирургических осложнений (мальабсорбтивный синдром)-врач общей практики или терапевт поликлиники;
• пациенты, перенесшие бариатрическую операцию, наблюдаются у хирургабариатрической клиники или хирурга ПМСП в течении года после операции: первая явка больных на осмотр к хирургу по месту жительства после оперативного вмешательства через 5 дней после операции, в последующем кратность явки посещения составляет - 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и с явкой через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев кхирургу бариатрической клиники.
• в послеоперационном периоде назначение немедикаментозной терапии (диетотерапия) осуществляет врач диетолог (нутрициолог) по направлению врача общей практики, при отсутствии диетолога или нутрицолога диетотерапию назначает врач-терапевт;
• кратность посещения оперированным пациентом врача общей практики (терапевта),имеющего сопутствующие ожирению патологию (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, НЖБП и др.) составляет: 1 месяц; 3 месяца; 6 месяцев;12 месяцеви в последующем - ежегодно.
• полный переход оперированного пациента под наблюдение врачей ПМСП происходит после одногодичного осмотра хирурга, (имеющий бариатрическую подготовку) в случае удовлетворительного состояния и обычном течении отдаленного послеоперационного периода (рис.5). В противном случае наблюдение осуществляется в бариатрической клинике до устранения послеоперационных хирургических осложнений. Лечение рутинных побочных эффектов после бариатрических операций (выпадение волос, периодическая тошнота, диарея) осуществляется в ПМСП.
• со 2-го года и до 5 лет после операции оперированный пациент должен являться в ПМСП для диспансерного наблюдения со взятием всех требуемых анализов на предмет оценки показателей гомеостаза, определения уровня белка, железа, кальция и других минералов и витаминов. 

• мониторинг хирургических осложнений, в том числе несостоятельность или кровотечение из анастомоза и других зон сшивания органов;
• назначение парентерального питания у пациентов с высоким риском несостоятельности швов на органах ЖКТ и/или соблюдение жидкой диеты в течении первой недели, полужидкой в течении второй недели;
• соответствующего уровня глюкозы в крови (использование аналога инсулина), если показано;
• поддержание водного баланса;
• бета-адренергические блокаторы при необходимости
• профилактика тромбоза глубоких вен;
• переливание крови по показаниям;
• назначение кислотосупресивной терапии на длительный срок 2-3 месяца при операциях с резекцией желудка.

• оценка снижения веса;
• рекомендации по увеличению физической активности;
• мониторинг и коррекция дефицита питательных веществ (витаминов и минеральных добавок; препаратов железа, при необходимости внутривенные инфузии);
• измерение плотности костной ткани и лечения бисфосфонатами;
• оценка уровня липидов;
• мониторинг возможных поздних желудочно-кишечных осложнений (стриктуры анастомоза);
• при необходимости проведение пластических операций (боди-контурная хирургия).

• достижение целевых значений показателей метаболизма (критерии положительной метаболической эффективности операции):
• АД менее или равно 130/85 мм рт. ст.;
• глюкоза плазмы венозной крови натощак менее 6,0 ммоль/л; показатель гликогемоглобина не превышает 5,7%;
• триглицериды менее или равно 1,7 ммоль /л;
• ЛПВП более 1,03 ммоль/л у мужчин и более 1,29 ммоль/л у женщин;
• общий холестерин менее или равно 5,2 ммоль/л.

• полная ремиссия - показатели метаболизма глюкозы пришли в норму (HbA1c 4 - 5,9%);
• частичная ремиссия – субдиабетическая гипергликемия (HbA1c 6–6,4%, нарушение гликемии натощак (НГН) 5,6-6,9 ммоль/л(100–125 мг /дл) без использования антидиабетических препаратов;
• улучшение - статистически значимое снижение уровня HbA1c и НГН, не отвечающее критериям ремиссии или снижению потребности в антидиабетических препаратах(прекращение приема инсулина или одного перорального средства или уменьшение дозы на 1/2);
• без изменений – отсутствие ремиссии или улучшения;
• возврат симптомов (рецидив) - НГН или HbA1c в диабетическом диапазоне (≥7 ммоль/л (≥126 мг /дл)или HbA1c ≥6,5% соответственно) или потребность в антидиабетических препаратах после любого периода полной или частичной ремиссии.

• улучшение - определяется как уменьшение дозы или количества гипотензивных препаратов или снижение систолического или диастолического артериального давления (АД) на том же лекарстве (лучший контроль).
• частичная ремиссия - определяются как значения предгипертонии (120–140 / 80–89) при отсутствии приема лекарств.
• полная ремиссия - определяется как нормотензивный (АД в норме).

• 100–129 мг/дл = оптимальный;
• 130–159 мг/дл = погранично максимальный;
• 160–189 мг/дл = высокий;
• >190 мг/дл = очень высокий.

• 200–239 мг/дл = погранично высокий;
• >240 мг/дл = высокий.

• 150–199 мг/дл = погранично высокий;
• 200–499 мг/дл = высокий;
• >500 мг/дл = очень высокий.

• ½ среднего риска = 3,27;
• средний риск = 4,44;
• 2x средних риска = 7,05;
• 3x средних риска = 11,04.

• индекс массы тела (ИМТ) -масса тела человека в кг деленная на рост человека выраженная в метрах в квадрате.
• идеальная масса тела (идеальный вес –ИВ)  – допускается определять как масса тела в кг соответствующая индексу массы тела (ИМТ) равную 25 кг/м2.Идеальная масса тела требуется для статистического расчета других бариатрических показателей.
• избыток массы тела (ИзМТ)- разница между фактической и идеальной массой тела, вычисленная в килограммах.
• процент от идеальной массы тела (ПИМТ)- масса тела, разделенная на идеальный вес и умноженная на 100, вычисляется в процентах.
• изменение (дельта) индекса массы тела- ИИМТ (ΔBMI) – определяемую как разницу между дооперационной и послеоперационной массой тела;
• процент общей потери массы тела-ПОПМТ (%TWL) как результат разницы первоначальной массы тела и послеоперационной массы тела разделенной на величину первоначальной массы тела и умноженного полученного значения на 100;
• процент потери избыточной массы тела-ПИМТ (%EWL) это отношение величины достигнутой потери массы тела к величине избытка массы тела до операции, умноженное на 100, вычисляется в процентах.
• процент потери индекса массы тела -ПИнМТ (%EBMIL) – определяется как разность между ИМТ до операции и после операции разделенная на ИМТ до операции минус 25 и умноженный результат на 100 процентов.

• неудовлетворительный результат, если потеря массы тела при ожирении составила менее 25% от %EBMIL или %EWL;
• удовлетворительны результат, если потеря массы тела при ожирении составила от 25% до 50% %EBMIL или %EWL;
• хороший результат, если потеря массы тела при ожирении составила от более 50% до 75% %EBMIL или %EWL;
• отличный результат, если потеря массы тела при ожирении составила от75% до 100% %EBMIL или %EWL.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
Общие показания:

• пациенты с ожирением 1 степени (или ИМТ 30-34,9 кг/м2)с сопутствующим СД 2 типа, нарушением репродуктивной функции (НРФ)(УД 2b) [18 – 23];
• пациенты с ожирением 2 степени (или ИМТ = 35-39,9 кг/м2) при наличии сопутствующей патологии: сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, обструктивное апноэ сна, гиповентиляционный синдром (пиквикианский синдром), неалкогольная жировая болезнь печени или неалкогольный стеатогепатит, ГЭРБ, астма, заболевания вен, тяжелая степень недержания мочи, артрозы, артриты (УД 1а) [24, 25];
• пациенты с ожирением 3 степени (ИМТ ≥ 40 кг/м2) (независимо от наличия сопутствующих заболеваний) (УД 1а) [26].

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.