Множественная миелома
Версия: Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)
Общая информация
Краткое описание
Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
лечения пациентов множественной миеломой с помощью высокодозной
химиотерапии и тандемной аутологичной трансплантацией
гемопоэтических стволовых клеток
1. Клинический протокол диагностики и лечения пациентов с заболеванием «множественная миелома» (далее-ММ), предназначен для оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях областных и республиканских организаций здравоохранения, имеющих в своем составе гематологические отделения.
2. Возрастная категория: взрослое население.
3. Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10): множественная миелома - С90.0.
4. Высокодозная химиотерапия (далее-ВХТ) с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (далее-ГСК) является терапией первой линии у пациентов ММ в возрасте до 60-65 лет. Ее применение позволяет добиться улучшения отдаленных результатов лечения - увеличения длительности общей и безрецидивной выживаемости путем достижения максимальной противоопухолевой эффективности каждого этапа терапии (индукции ремиссии, курсов ВХТ, консолидационной, поддерживающей и противорецидивной терапии) при условии сохранения или улучшения их переносимости. Исключение заведомо неэффективных этапов лечения позволяет уменьшить его токсичность и связанную с ней летальность, а также снизить стоимость лечения. Для точной и оперативной оценки противоопухолевой эффективности этапов терапии и выбора ее общего алгоритма необходимо применение высокочувствительного метода выявления минимальной остаточной болезни (далее-МОБ) - шестицветной проточной цитометрии (далее-ШПЦ), которая позволяет выявлять 1 опухолевую клетку на 100000 миелокариоцитов. Применение этого метода контроля МОБ позволяет построить алгоритм терапии с оптимальным сочетанием противоопухолевой эффективности и переносимости.
Лечение
5. Показания к применению ВХТ:
подтвержденный диагноз ММ;
возраст до 65 лет;
нормальная функция внутренних органов, включая показатели билирубина и креатинина в пределах нормальных величин, показателей активности аланинаминотрансферазы (далее-АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (далее-АсАТ) менее 2 нормальных величин, фракция сердечного выброса более 50%, нормальные показатели внешнего дыхания;
достаточная мотивация пациента.
6. Противопоказания к применению ВХТ:
физическая несостоятельность, требующая постоянного ухода, кахексия;
застойная сердечная недостаточность, тяжелые нарушения ритма и проводимости, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда;
тяжелые психические нарушения;
декомпенсированный сахарный диабет;
печеночная недостаточность, острый гепатит (уровень сывороточного билирубина более 1,5 норм, АлАТ и АсАТ более 2 норм) тяжелые инфекционные осложнения (пневмония, сепсис);
угрожающие жизни кровотечения (желудочно-кишечный тракт, центральная нервная система);
сопутствующие онкологические заболевания;
моноклональная гаммапатия неустановленного генеза;
моторная или сенсорная периферическая нейропатия 3-4 степени.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ
7. Обследование пациентов и определение показаний и противопоказаний к ВХТ проводят в амбулаторных или стационарных условиях областных организаций здравоохранения, имеющих в своем составе гематологические отделения (кабинеты).
8. План обследования пациентов:
общий анализ крови;
биохимическое исследование крови (определение концентрации общего белка, белковых фракций, креатинина, мочевины, общего билирубина, калия, кальция, определение концентрации АлАТ, АсАТ аминотрансферазы,);
иммунохимический анализ крови (иммуноглобулины, тип легких цепей) определение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G, легких цепей к, X;
миелограмма;
иммунофенотипирование костного мозга;
цитогенетическое исследование костного мозга;
рентгенография костей скелета (череп, таз, ребра, все отделы позвоночника, проксимальные отделы плечевых и бедренных костей);
общий анализ мочи;
при наличии протеинурии - определение суточной потери белка с мочой;
определение концентрационной способности почек по Зимницкому;
коагулограмма (активированное парциальное тромбопластиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, фибриноген, Д- димеры);
исследования на наличие: антител к вирусам иммунодефицита человека (HIV);
гепатита С (анти-НСV);
цитомегаловируса (CMV);
вируса Эпштейна-Барр (EBV);
вируса простого герпеса (HSV);
антигена вируса гепатита В (HBsAg);
комплекс серологических реакций на сифилис (микрореакция преципитации с сывороткой крови или тест быстрых плазменных реагинов+реакция пассивной гемагглютинации+реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией);
Электрокардиограмма;
Ультразвуковое исследование (далее-УЗИ) сердца;
УЗИ почек, печени, селезенки.
ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ
9. Индукция ремиссии 4 курсами химиотерапии. Третий курс является мобилизационным. После его проведения на фоне применения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (далее-Г-КСФ) производят коллекцию гемопоэтических стволовых клеток периферической крови (далее-ГСК).
10. ВХТ с трансплантацией ГСК (2 курса с интервалом 3-6 месяцев).
11. Консолидация ремиссии 4 курсами химиотерапии.
12. Поддерживающая терапия лекарственными средствами интерферона-альфа.
13. Терапия в рецидиве или при первичной химиорезистентности (4- 8 курсов бортезомиба с дексаметазоном).
14. Оценку противоопухолевого эффекта на всех этапах химиотерапии производят по динамике маркеров миеломных плазматических клеток (маркеров МОБ) с помощью ШПЦ.
15. Этапы индукции ремиссии (за исключением третьего курса), консолидации ремиссии, поддерживающую терапию, терапию в рецидиве или при первичной химиорезистентности проводят в гематологических отделениях областных больниц. Третий курс индукции ремиссии с коллекцией ГСК, а также ВХТ с трансплантацией ГСК проводят в Республиканском центре трансплантологии и клеточных биотехнологий.
ИНДУКЦИЯ РЕМИССИИ МОБИЛИЗАЦИЯ И КОЛЛЕКЦИЯ ГСК
16. Курс 1:
винкристин - 0,5 мг/сутки внутривенно, 4-х дневная непрерывная инфузия;
доксорубицин - 10 мг/м поверхности тела в сутки внутривенно, 4-х дневная непрерывная инфузия;
дексаметазон - 40 мг/сутки внутрь в дни 1-4, 9-12, 17-20.
17. Курс 2:
циклофосфамид - 400 мг/м поверхности тела в сутки внутривенно, 4-х дневная непрерывная инфузия;
этопозид - 40 мг/м поверхности тела в сутки внутривенно, 4-х дневная непрерывная инфузия;
цисплатин - 10 мг/м поверхности тела в сутки внутривенно, 4-х дневная непрерывная инфузия;
дексаметазон - 40 мг/сутки внутрь в дни - 4.
18. Курс 3;
циклофосфамид - 600 мг/м поверхности тела в сутки внутривенно, 4-х дневная непрерывная инфузия;
доксорубицин - 15 мг/м поверхности тела в сутки внутривенно, 4-х дневная непрерывная инфузия;
дексаметазон - 40 мг/сутки внутрь в дни 1-4.
Данный курс является мобилизационным. С четвертого дня курса начинают введение Г-КСФ в дозе 300 мкг/сут подкожно ежедневно до завершения сбора достаточной для тандемной трансплантации дозы ГСК (мононуклеарных клеток в трансплантате - не менее 5x10 /кг, CD34 клеток - не менее 2х106/кг). Коллекцию ГСК начинают при уровне CD34+ клеток в периферической крови 20-40x109/л или в начале периода отстройки гемопоэза (на уровне лейкоцитов периферической крови менее 5х109/л).
19. Коллекцию ГСК, замораживание и хранение ГСК, контроль качества трансплантата ГСК выполняют в соответствии с «Клиническим протоколом трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у взрослых с онкологическими и гематологическими заболеваниями»*
Таблица
Критерии качества трансплантата для тандемной трансплантации
| Контрольные тесты | Показатель |
| Жизнеспособность клеток: | |
| до криоконсервирования; | 99% |
| после разморозки. | 80-90% |
| Микробиологический контроль стерильности | стерильно |
| КОЕ | не менее 30х104/кг |
| Число мононуклеарных клеток |
— о не менее 10x10 /кг |
| CD34+ клеток | не менее 4x106 /кг |
20. Курс 4:
циклофосфамид - 400 мг/м поверхности тела в сутки внутривенно, 4-х дневная непрерывная инфузия;
этопозид - 40 мг/м поверхности тела в сутки внутривенно, 4-х дневная непрерывная инфузия;
цисплатин - 10 мг/м поверхности тела в сутки внутривенно, 4-х дневная непрерывная инфузия;
дексаметазон - 40 мг/сутки внутрь в дни 1-4.
Курсы химиотерапии проводят с периодичностью 4-5 недель (от 1 дня предыдущего до 1 дня последующего курса).
21. Контроль противоопухолевой эффективности индукционной терапии выполняют после выхода из цитопении по окончании курса 4 с помощью ТНТТЦ. Сохранение в костном мозге пациента миеломного клона (уровень клональных плазматических клеток в костном мозге 10% и более) свидетельствует о его резистентности к индукционной терапии. Резистентные пациенты не подлежат ВХТ. Им проводят терапию бортезомибом и дексаметазоном. Пациентам, у которых в результате индукционной терапии, уровень клональных плазматических клеток в костном мозге снизился менее 10%, проводят ВХТ с аутологичной трансплантацией ГСК.
22. Курсовая терапия бортезомибом и дексаметазоном:
бортезомиб - 1,3 мг/м2 внутривенно струйно в 1,4,8,11 дни;
дексаметазон - 40 мг внутрь в 1-4 дни.
Перерыв между курсами 10 дней (очередной курс начинают на 22 день от начала предыдущего).
При наличии противоопухолевого эффекта после 4 курсов химиотерапии (снижение уровня клональных плазматических клеток в костном мозге до 0-5%) терапию продолжают до 8 курсов.
ВХТ С АУТОЛОГИЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ ГСК
23. Первый курс ВХТ с аутологичной трансплантацией ГСК проводят через 3-4 недели после забора трансплантата ГСК, второй - через 3-6 месяцев после первого.
Процедуру трансплантации ГСК проводят в соответствии с «Клиническим протоколом трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у взрослых с онкологическими и гематологическими заболеваниями»*
23.1. Режим кондиционирования в ходе проведения первой
трансплантации ГСК (первый курс ВХТ):
мелфалан в суточной дозе 140 мг/м в виде одночасовой внутривенной инфузии в день -2. Препарат растворяют в прилагаемом растворителе, а затем в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
23.2. Режим кондиционирования в ходе проведения второй
трансплантации ГСК (второй курс ВХТ):
мелфалан в суточной дозе 100 мг/м в виде одночасовой внутривенной инфузии в дни -3 и -2. Препарат растворяют в прилагаемом растворителе, а затем в 50 мл 0,9% раствора хлорида натрия.
23.3. Гидратация внутривенной инфузией электролитных растворов состава: 0,9% хлорид натрия - 500 мл + 5% глюкоза - 500 мл + 20 мкМ хлорида калия в следующих объемах: день -3 - в дозе 3 л/м2 поверхности тела; день -2 - в дозе 3 л/м2 поверхности тела; в день -1 - в дозе 1,5 л/м2 поверхности тела.
24. Пациентам, у которых после первого курса ВХТ уровень клональных плазматических клеток в костном мозге по результатам ШПЦ составляет менее 10%, проводят второй курс ВХТ.
Обнаружение через 1-3 месяца после первого курса ВХТ более 10% клональных плазматических клеток в костном мозге свидетельствует о
рецидиве либо резистентности к терапии. Таким пациентам проводят противорецидивную терапию бортезомибом и дексаметазоном по протоколу для первично резистентных пациентов.
После проведения второго курса ВХТ с трансплантацией ГСК контроль МОБ с помощью ШПЦ осуществляют через 1 и 3 месяца после ВХТ. Пациентов, у которых достигнут и сохраняется уровень клональных плазматических клеток в костном мозге в пределах 0-5%, переводят на поддерживающую терапию ИФА. Пациентам с уровнем клональных плазматических клеток в костном мозге в пределах 5-10% проводят консолидацию ремиссии 4 курсами химиотерапии.
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ИФА
25. ИФА применяют в виде подкожных инъекций 3 раза в неделю по 3 млн. ME длительно (не менее 5 лет).
Контроль МОБ с помощью ЩПЦ пациентам на поддерживающей терапии выполняют 1 раз в 6 месяцев. При появлении в костном мозге пациентов клональных плазматических клеток в количестве 10% и более - проводят курсовую терапию бортезомибом и дексаметазоном.
КОНСОЛИДАЦИЯ РЕМИССИИ
26. Консолидацию ремиссии проводят следующими курсами химиотерапии:
циююфосфамид в дозе 300 мг/м в сутки внутривенно, 4-х дневная непрерывная инфузия;
этопозид в дозе 30 мг/м2 в сутки внутривенно, 4-х дневная непрерывная инфузия;
цисплатин в дозе 7,5 мг/м в сутки внутривенно, 4-х дневная непрерывная инфузия;
доксорубицин в дозе 15 мг/м в сутки внутривенно, 4-х дневная непрерывная инфузия;
дексаметазон 40 мг в сутки внутрь с 1 по 4 день.
Консолидация ремиссии включает 4 курса терапии с интервалом 3 месяца.
Контроль МОБ с помощью ШПЦ выполняют после выхода пациента из цитопении по окончании четвертого курса консолидации.
Пациентов, у которых уровень клональных плазматических клеток в костном мозге после второго курса ВХТ, либо после четвертого курса
* Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь «Об утверждении некоторых клинических протоколов трансплантации органов и тканей человека» от 05.01.2010 № 6
Информация
Источники и литература
-
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
-
www.minzdrav.gov.by
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.