Миома матки

По локализации и направлению роста:
·               подбрюшинная (субсерозная) - рост миоматозного узла в сторону брюшной полости под серозную оболочку матки;
·               подслизистая (субмукозная) - рост миоматозного узла в стороны полости органа под слизистую оболочку матки;
·               внутристеночная (интерстициальная) - рост узла в толще мышечного слоя матки.
 

Согласно FIGO (2011 г.) [2].



По клиническим проявлениям:
·               бессимптомная миома матки (50-80% случаев) – без клинических проявлений;
·               симптомная миома матки (20-50% случаев) – с клиническими проявлениями. 

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии (УД - III)

Жалобы:
·               аномальные маточные кровотечения;
·               тазовая боль;
·               тяжесть внизу живота;
·               увеличение живота;
·               нарушение функции мочевого пузыря (дизурия);
·               нарушение функции кишечника (дисхезия)
·               бесплодие.
 
Анамнез:
Значимыми моментами анамнеза являются:
·               отсутствие беременности и родов;
·               раннее менархе,
·               увеличение частоты менструации;
·               длительность дисменореи;
·               отягощенная наследственность;
·               повышенная масса тела;
·               артериальная гипертензия;
·               сахарный диабет;
·               возраст (пик заболеваемости 40-50 лет).
 
Физикальное обследование:
Бимануальное влагалищное исследование:
·               матка увеличена в размерах, с неровными контурами за счет плотноватых узлов.
 
Лабораторные исследования:
·               ОАК – снижение гемоглобина (анемия различной степени выраженности) при отсутствии экстрагенитальной патологии.
 
Инструментальные исследования:

·               УЗИ (трансвагинальное, трансабдоминальное, трансвагинальное соногистерография с контрастированием):
−                       чувствительность и специфичность 98-100%. (УД - А);
−                       небольшие гетерогенные эхо-сигналы в пределах границ миометрия;
−                       гипоэхогенная и гетерогенная эхоструктура матки с неровными контурами;
−                       признаком нарушения питания миоматозного узла, является наличие кистозных областей в пределах миом.

NB! при размерах миомы матки больше 12 недель предпочтительно производить трансабдоминальное УЗИ (УД - С).

NB! трансвагинальная соногистерография с контрастированием (введение физиологического раствора в полость матки), имеет высокую диагностическую значимость при субмукозных узлах и  позволяет дифференцировать от полипов эндометрия.

NB! субмукозная миома матки имеет меньшую эхогенность, чем полипы и окружающий эндометрий и тщательный осмотр позволяет визуализировать ее «продолжение» в окружающем миометрии.

·               МРТ – при наличии атипичных форм образований малого таза и брюшной полости. (УД - С).
  
Диагностический алгоритм: 

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:

Жалобы:
·               кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота.

Физикальный осмотр:
·               бледность кожных покровов и видимых слизистых;
·               снижение артериального давления, тахикардия.

Осмотр и пальпация живота:
·               щадящее положение женщины;
·               болезненность при пальпации нижних отделов живота;
·               положительные симптомы раздражения брюшины при перекруте ножки узла и некрозе узла.

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: смотрите диагностические критерии на амбулаторном уровне.
 
Диагностический алгоритм: 



Перечень основных диагностических мероприятий:
·               ОАК.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·                УЗИ малого таза трансвагинально и /или абдоминально,
·                гистеросонография малого таза;
·               гистероскопия;
·               МРТ малого таза.
 
NB! В условиях стационара могут проводиться все виды лечебно-диагностических мероприятий при обоснованности и вынесении показаний с учетом имеющихся основных и сопутствующих заболеваний в рамках существующих клинических протоколов.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

[3]:

 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)

Гестоден (Gestodene)

Даназол (Danazol)

Дезогестрел (Desogestrel)

Декстроза (Dextrose)

Диеногест (Dienogest)

Железа сульфат (Ferric sulfate)

Железа сульфат (Ferric sulfate)

Ибупрофен (Ibuprofen)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Напроксен (Naproxen)

Натрия ацетат (Sodium acetate)

Натрия ацетата тригидрат (Sodium acetate trihydrate)

Натрия гидрокарбонат (Sodium bicarbonate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Транексамовая кислота (Tranexamic acid)

Улипристал (Ulipristal)

Этинилэстрадиол (Ethinylestradiol)

Этинилэстрадиол (Ethinylestradiol)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Лечение женщин с миомой/лейомиомой должно быть индивидуализированным на основе симптоматики, размера и расположения миомы, возраста, желания пациента, потребности в сохранении способности к деторождению или матки, доступности терапии, а также опыт врача (УД-IIIB) [1,4,5].



Немедикаментозное лечение: нет.
 
Медикаментозное лечение:

Показания к медикаментозной терапии миомы матки:
·               желание больной сохранить репродуктивную функцию;
·               миома матки, которая не превышает размеров 12 недель беременности;
·               миома, сопровождающаяся экстрагенитальными заболеваниями с высоким анестезиологическим и хирургическим риском;
·               медикаментозной терапии как подготовительный этап к операции или как реабилитационная терапия в послеоперационном периоде после консервативной миомэктомии.
 
Эффективное лечение женщин с аномальным маточным кровотечением, вызванное миомой, включает: левоноргестрел-содержащие внутриматочные системы (УД - I) аналоги гонадолиберина, (УД-I) селективные модуляторы рецепторов прогестерона, (УД - I) оральные контрацептивы, (УД - II-2) прогестины, (УД – II-2) и даназол (УД - II2) [1].
 
NB! Эффективными методами лечения симптомной миомы матки являются селективные модуляторы прогестиновых рецептора и гонадотропин-рилизинг гормона аналогов. (УД - I).

NB! Лечение а-ГнРГ эффективно уменьшает размер узлов и маточное кровотечение, но применяется не более 6 месяцев в связи с развитием синдрома медикаментозной менопаузы при длительном применении (УД - А).

NB! Улипристала ацетат эффективно останавливает маточное кровотечение, уменьшает объем миомы матки и увеличивает время предоперационной подготовки пациентов, что важно при наличии анемии у пациентов и/или наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии (УД - А).

NB! ОК и ВМС-ЛНГ эффективны в отношении маточных кровотечений, но неэффективны в уменьшении объемов миоматозных узлов.

NB! Даназол – уменьшает объем узлов на 20-25%, эффективно снижает объем тяжелых менструальных кровотечений, однако недостаточно данных в отношении эффективности длительной терапии миомы.

NB! Медикаментозная терапия является методом выбора у женщин, не подлежащих хирургическому лечению или отказывающихся от него. Стоит отметить, что размеры миомы возвращаются к прежним в течение 6 месяцев после прекращения терапии (УД - С).
 
Перечень основных лекарственных средств:
·               улипристала ацетат – 5 мг;
·               А-ГнРг – 11,25 мг;
·               ВМС с левоноргестрелом – 52 мг;
·               Даназол;
·               этинилэстрадиол диеногест 2 мг;
·               этинилэстрадиол гестоден 75 мг;
·               этинилэстрадиол дезогестрел 150 мкг.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·               НПВС;
·               препараты железа;
·               тренакса.
 
Алгоритм действий при неотложных ситуациях на амбулаторном уровне: 



Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет
 
Таблица – 1. Таблица сравнения препаратов:
 

 
Показания для консультации специалистов:
·               консультация онкогинеколога – при подозрении на гиперпластические процессы эндометрия или саркому матки.
·               консультация терапевта – при анемии, для определения консервативного лечения.
·               консультации смежных специалистов при наличии экстрагенитальных заболеваний.
 
Профилактические мероприятия: нет.

Мониторинг состояния пациента:
·               женщины с бессимптомным течением миомы размерами до 12 недель при отсутствии других патологических образований органов малого таза требуют дальнейшего углубленного обследования для выявления другой патологии, с которой возможно связано развитие миомы матки, и соответственно, необходимо проводить ее лечение;
·               они должны обращаться к врачу 1 раз в год, или в случае возникновения симптомов заболевании чаще (УД - С);
·               женщины с бессимптомной миомой более 12 недель должны консультироваться у специалистов индивидуально в согласованном режиме наблюдения, но не реже одного раза в год и получать консервативную терапию (УД-С) в случае отказа от операции или при наличии противопоказаний к ней.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               уменьшение или исчезновение симптомов заболевания;
·               уменьшение размеров миомы матки или отсутствие роста узлов;
·               предотвращение рецидивов заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Инфузионная терапия кристаллоидами при массивном кровотечении:
·               раствор натрия хлорид;
·               натрия ацетат;
·               натрия гидрокарбонат;
·               калия хлорид;
·               натрия ацетата тригидрат,
·               калия хлорид;
·               раствор Рингера Локка;
·               раствор глюкозы.
·               обезболивание при выраженном болевом синдроме:
·               напроксен таблетки 0,25 мг и 0,5 мг;
·               ибупрофен 5мг/ 2 мл, ампулы; таблетка, 5 мг.
·               антифибринолитическая терапия – для уменьшения кровопотери:
тренакса таблетки 250 мг, 500 мг; 5 мл ампулы. 

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: нет.
 
Медикаментозное лечение:
·               антибактериальная профилактика послеоперационных инфекционных осложнений;
·               антибиотикотерапия при экстренной госпитализации по поводу некроза или перекрута ножки узла;
·               адекватная обезболивающая терапия;
·               инфузионная терапия кристаллоидами и коллоидами по показаниям;
·               коррекция анемии;
·               профилактика тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.
 
Перечень основных лекарственных средств

Антифибринолитические прапараты:
·               транексамовая кислота таблетки 250 мг, 500 мг; 5 мл ампулы.

Препараты железа:
·               железа (II) сульфат сухой + аскорбиновая кислота таблетка 320 мг/60мг;
·               железа (II) сульфата гептагидрат + аскорбиновая кислота сироп, 100 мл, железа сульфат капли, 25 мл, флаконы.

Коллоидные и кристаллоидные растворы (в суммарном объеме до 1500-2000 мл):
·               раствор натрия хлорид;  
·               натрия гидрокарбонат;
·               калия хлорид;
·               натрия ацетата тригидрат;
·               калия хлорид;
·               раствор глюкозы.

Анальгетики:
·               напроксен таблетки 0,25 мг и 0,5 мг;
·               ибупрофен 5мг/2 мл, ампулы; таблетка, 5мг.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·               СМПР (улипристал ацетат 5 мг);
·               гемотрансфузия (в соответствии с показаниями).
 
NB! Анемия должна быть коррегирована до плановой операции (УД – II-2А). Селективные модуляторы рецепторов прогестерона и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона эффективны при коррекции анемии и их следует применять до операции (УД-I-А).

NB! Использование вазопрессина, бупивакаина и адреналина, мизопростола, пери-цервикального жгута или тромбиновые матрицы уменьшают потерю крови при миомэктомии и должны быть предусмотрены (УД-I-А).
 

Хирургическое вмешательство

Хирургическое планирование должно быть основано на точной установке местоположения, размера и количества миоматозных  узлов [УД-III-A]. В случаях необходимости использования морцеляции для удаления миоматозного узла из брюшной полости, пациент должен быть проинформирован о возможных рисках и осложнениях, в том числе о том факте, что в редких случаях миомы могут содержать элементы злокачественности и что лапароскопическая морцелляция может распространять рак, потенциально ухудшая их прогноз [УД – III-B].
 
Выскабливание полости матки:
Показания:
·               при маточном кровотечении/
 
Гистерэктомия
Показания:
·               женщины, завершившие детородную функцию;
·               быстрый рост миомы в менопаузе у женщин, не применяющих заместительную гормональную терапию (даже при отсутствии симптоматики);
·               подозрение на наличие лейомиосаркомы.

NB! Женщинам с бессимптомной миомой матки, при низком уровне подозрения на злокачественный процесс, удаление матки не показано [1].
NB! Гистерэктомию не нужно рекомендовать в качестве профилактики возможного будущего роста миомы.
 
Виды гистерэктомии:
·               вагинальной гистерэктомии;
·               абдоминальной гистерэктомии;
·               существуют четкие показания и противопоказания;
·               ВГ с лапароскопической асистенции.

NB! Выбор вида гистерэктомии, вне зависимости от доступа (влагалищный, лапароскопический или лапаротомный), должен быть основан на опыте, предпочтениях хирурга и объективному статусу пациентки (размеры и количество миоматозных узлов, предшествующие оперативные вмешательства, экстрагенитальная патология и т.п.). По возможности, предпочтительнее использовать наименее инвазивный подход к лечению.
 
Миомэктомия
Показания: женщины, страдающие невынашиванием беременности или бесплодием, с наличием одного или более миоматозного узла, деформирующего полость матки (наиболее часто подслизистой миомы), миомэктомия может способствовать повышению фертильности и успешного исхода беременности [1].

NB! Миомэктомия, как хирургический метод лечения, позволяет сохранять фертильность, эффективно устраняя симптомы, связанные с миомой матки. [УД -C].
Это вариант лечения для женщин, которые хотели бы сохранить орган или фертильную функцию, но несет риск, возможного дальнейшего вмешательства (УД-II2). Нет никаких доказательств того, что лапароскопический доступ для осуществления миомэктомии является более эффективным в сравнении с  лапаротомным [УД -C]. Миомэктомия является альтернативой гистерэктомии для женщин, желающих сохранить орган, независимо от детородных планов [1]. Женщины должны быть информированы о риске возможного расширения объема операции до гистерэктомии во время плановой миомэктомии. Это будет зависеть от интраоперационных находок и хода операции.
 
Гистероскопическая миомэктомия
Показания: симптоматическая внутриполостная миома матки, подслизистые миомы (типы 0, I и II), до 4-х до 5 см в диаметре [1].
NB! Cледует с осторожностью проводить в случаях, когда толщина между миомой матки и серозной оболочкой менее чем 5 мм.
 
Лапароскопическая миомэктомия:
Показания: миомы в сложных локализациях (нижний сегмент или шейка матки), множественных узлов и/ или больших размеров узлов (> 10 см).
 
Лапароскопическая миомэктомия имеет преимущества перед лапаротомной миомэктомией с точки зрения меньшей кровопотери, послеоперационной болью, меньшим количеством общих осложнений, быстрым восстановлением и значительным косметическим преимуществом [УД - B]
Разрывы матки во время беременности и в родах после лапароскопической миомэктомии связаны с неадекватным ушиванием глубоких дефектов при интрамуральной форме миомы или чрезмерном применении электрохирургических энергии [УД - С]. Соблюдение 6 месячного интервала от миомэктомии до наступления беременности, способствует лучшему восстановлению миометрия.
 

Другие виды лечения:

Эмболизация маточных артерий:
Показания: симптомная миома матки, при желании пациенток, которые желают сохранить орган, но не планирующих в последующем беременность.

NB! Женщин, выбирающих ЭМА для лечения миомы, следует проконсультировать относительно возможного риска, снижения фертильности и исходов беременности [УД-II-3A].
 
Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук с МРТ ассистенцией (ФУЗ-абляция)
Показания: размер миомы матки меньше или равной 10 см и общий размер матки меньше или равный 24 недель.
 
Показания для консультации специалистов:
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·               острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность;
·               острый ДВС-синдром;
·               нарушения сознания, судороги;
·               ранний послеоперационный период.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·               уменьшение размеров миомы матки (при ЭМА, ФУЗ абляции);
·               уменьшение или исчезновение симптомов заболевания;
·               удаление миомы матки и/или матки.
 
Дальнейшее ведение
Специфической профилактики нет. Пациенткам рекомендуется обязательное обращение к врачу при появлении аномального маточного кровотечения, патологических выделений из половых органов и других симптомов повторного возникновения миомы матки после лечения. 

Показания для плановой госпитализации:
·               симптомная миома (с геморрагическим и болевым синдромом, наличием анемии, симптомов сдавления смежных органов) у женщин завершивших репродуктивную функцию;
·               размер миомы 13-14 недель и более;
·               наличие субмукозного узла;
·               подозрение на нарушение питания узла;
·               наличие субсерозного узла миомы на ножке (в связи с возможностью перекрута узла);
·               быстрый рост (на 4-5 недель в году и более) или резистентность к терапии а-ГнРГ);
·               миома в сочетании с гиперпластическим процессом эндометрия и /или опухолью яичников;
·               бесплодие и/или невынашивание беременности вследствие миомы матки,  деформирующей полость матки.
 
Показания для экстренной госпитализации:
·               маточное кровотечение;
·               клиника острого живота (некроз узла, перекрут ножки узла);
·               выраженные болевые синдромы (схваткообразные боли внизу живота при рождающейся миоме матки).

1. ( Миома_матки.doc )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.