Миокардиты у детей

Классификация миокардита (Lieberman) [7]:

·          Молниеносный (фульминантный) миокардит – следует после вирусного продрома с отчетливым началом болезни, проявляющийся тяжелыми сердечно-сосудистыми нарушениями с желудочковой дисфункцией и множественными очагами активного миокардита; либо разрешается спонтанно или приводит к смерти;

·          Острый миокардит - менее отчетливые симптомы болезни, с установленной желудочковой дисфункцией, может прогрессировать до развития дилатационной кардиомиопатии;

·          Хронический активный миокардит - менее отчетливые симптомы болезни с клиническими и гистологическими рецидивами; развитие желудочковой дисфункции, связанные с хроническими воспалительными изменениями (в том числе и гигантские клетки);

·          Хронический персистирующий миокардит – менее отчетливые симптомы болезни; стойкие гистологические инфильтраты с очагами некроза миоцитов, но без дисфункции желудочков (несмотря на симптомы, например: боль в груди, тахикардия).

Классификация по срокам течения:
- острый миокардит – до 3-х месяцев;
- подострый миокардит (до 1,5 года);
- хронический миокардит – более 1,5 лет.

 Наиболее частые причины миокардита и соответственно этиологическая классификация миокардита представлены в таблице № 1.
 

 
Таблица №2. Клиническая классификация миокардитов (Палеев Н.Р., Палеев Ф.Р., Гуревич М.А., 2007г.)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии:

Жалобы:
·     вялость;
·     сонливость;
·     тошнота;
·     снижение аппетита;
·     потливость;
·     одышка;
·     учащенное сердцебиение;
·     повышение температуры.
 
У более старших детей:
·     субфебрильная температура;
·     возбужденность;
·     умеренная одышка;
·     боль в животе;
·     боль в области сердца;
·     синкопальные состояния.
 
Анамнез:
·     инфекционные заболевания;
·     аутоиммунные заболевания;
·     прием определенных лекарственных препаратов;
·     отеки на ногах и лице.
 
Физикальное обследование:
·     бледность кожных покровов;
·     конечности холодные на ощупь;
·     артериальная гипотензия;
·     артериальная гипертензия;
·     тахикардия в покое;
·     аритмия, брадикардия;
·     возможно наличие ритма галопа;
·     наличие 3-его сердечного тона аускультативно;
·     наличие систолического шума митральной регургитации в точке аускультации митральногоклапана;
·     гепатоспленомегалия;
·     снижение диуреза;
·     отеки;
·     физикальные признаки плеврита (притупление легочного звука при перкуссии в проекции выпота, ослабление дыхания при аускультации).

Лабораторные исследования:

 
Инструментальные методы исследования:

Рентгенография грудной клетки:
·     кардиомегалия;
·     рентгенологические признаки отека легких.

Эхокардиография:
·     глобальный гипокинез (наиболее частая находка);
·     увеличение конечного диастолического и систолического размеровлевого желудочка;
·     дисфункция левого желудочка, в первую очередь со снижением систолической функции –фракции выброса и фракцииукорочения;
·     локальный гипокинез (нарушения движения стенки (сегмента));
·     перикардиальный выпот.

Электрокардиография:
·     QRS низковольтажный (<5 мм по всем отведениям от конечностей) как классический образец;
·     псевдоинфарктный вариант ЭКГ с патологическим зубцом Q и недостаточный прирост R волн в грудных отведениях;
·     уплощение или инверсияТ-волны,  в сочетании с малым или отсутствующими Q волнами в V5 и V6;
·     признаки гипертрофия левого желудочка;
·     удлинение интервала PR;
·     удлинение интервала QT [13];
·     синусовая тахикардия;
·     предсердные тахикардии;
·     желудочковая экстрасистолия;
·     узловые тахикардии;
·     АВ – блокадаII – IIIстепени;
·     желудочковой тахикардии могут быть связаны с активным воспалением миокарда на ранних стадиях процесса заболевания или возникают на поздних стадиях заболевания, когда развился фиброз миокарда.
 
Классической триадой являются:
·     синусовая тахикардия (у ребенка старшего возраста > 100; в младенчестве > 120; у  новорожденных  > 150);
·     низкий вольтаж;
·     изменение сегмента ST (зубца Т). Однако эти изменения могут быть диагностированы лишь у 50%.
 

Диагностический алгоритм

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии:
·          признаки миокардита;
·          гемодинамические нарушения, обусловленные миокардитом.

Жалобы и анамнез

Симптомы: у новорожденных и грудных детей, симптомы иногда могут появляться внезапно. Они могут включать в себя симптомы сердечной недостаточности:
- отставание в физическом развитии или плохая прибавка в весе;
- трудности при кормлении;
- лихорадка и другие симптомы инфекции;
- вялость, слабость, потливость;
- склонность к олигурии (признак сниженной функции почек);
- бледность и похолодание конечностей (признак плохого кровообращения);
- тахипноэ;
- тахикардия.

Симптомы у детей в возрасте старше 2 также могут включать в себя:
- боли в области живота и тошнота;
- боль в груди;
- кашель;
- усталость, утомляемость;
- отеки на ногах и лице.

Физикальное обследование:
·     бледность кожных покровов;
·     конечности холодные на ощупь;
·     артериальная гипотензия;
·     артериальная гипертензия;
·     тахикардия в покое;
·     аритмия, брадикардия;
·     возможно наличие ритма галопа;
·     наличие 3-его сердечного тона аускультативно;
·     наличие систолического шума митральной регургитации в точке аускультации митрального клапана;
·     гепатоспленомегалия;
·     снижение диуреза;
·     отеки;
·     физикальные признаки плеврита (притупление легочного звука при перкуссии в проекции выпота, ослабление дыхания при аускультации).

Кардиоваскулярные синдромы, наблюдаемые у пациентов с острым миокардитом:
- внезапная смерть;
-аритмии;
- боль в груди/миокардиальный инфаркт;
- развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности с фенотипом дилатационной кардиомиопатии.

Лабораторное исследование:

 
Показание для проведения эндомиокардиальной биопсии и интерпретация результатов:

 
·          гистологическая оценка сердца показывает дряблую и бледную мышцу с петехиями;
·          стенки желудочков тонкие и могут быть гипертрофированы;
·          сердечные клапаны и эндокард, обычно не участвуют, но в случаях хронического миокардита могут поражаться, как и при эндокардиальном фиброэластозе;
·          эндокардиальный фиброэластоз может являться результатом вирусного миокардита, который произошел гораздо раньше;
·          микроскопическим признаком острого миокардита является очаговый или диффузный интерстициальной инфильтрат с мононуклеарными клетками, лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами;
·          некроз и дезорганизация из миоцитов являются типичными и часто наблюдаются при Коксаки-инфекции;
·          в хронических течениях и стадии выздоровления, миоциты заменяются фибробластами (рубцовая ткань) [16];
·          при аденовирусных миокардитах, инфильтрат выглядит гистологически менее измененным, чем наблюдается в случаях энтеровирусной инфекции.
 
Инструментальные методы исследования:

Электрокардиография:
·               у некоторых пациентов с незначительным поражением сердца, электрокардиографические изменения могут быть единственными отклонением от нормы, указывающим на миокардит.
·               QRS низковольтажный (<5 мм по всем отведениям от конечностей) как классический образец.
·               Pseudoinfarction модели с патологическим Q волнами и плохой прогрессии R волн в грудных отведениях;
·               Т-волны уплощение или инверсия, связанная с малым или отсутствующими Q волнами в V5 и V6;
·               гипертрофия левого желудочка с перегрузкой;
·               другие, неспецифические результаты включают увеличение интервала PR и длительный интервал QT [13];
·               синусовая тахикардия;
·               преждевременное возбуждение желудочков и предсердные тахикардии;
·               узловые тахикардии является частым сопутствующим осложнением и может ухудшить течение застойной сердечной недостаточности;
·               АВ – блокада второй степени (третьей степени) требующих временной электрокардиостимуляции.
·               желудочковой тахикардии могут быть связаны с активным воспалением миокарда на ранних стадиях процесса заболевания или происходят на поздних стадиях заболевания, когда развился фиброз миокарда.
 
Рентгенография грудной клетки – кардиомегалия и отек легких.
 
Эхокардиография:
Критерии включают в себя следующее:
·     глобальный гипокинез (наиболее частая находка);
·     увеличение левого желудочка конечного диастолического и систолического размеров;
·     дисфункция левого желудочка, в первую очередь со снижением систолического фракции выброса и укорочения фракции;
·     нарушения движения стенки (сегмента);
·     перикардиальный выпот.
 
По показаниям:

Магнитно-резонансная томография – с гадолинием могут быть использованы для оценки сердечного воспаления мышц (специальный протокол для миокардита).
 
Таблица №3. Диагностические МР-критерии при подозрении на миокардит (лучевая диагностика):

 
Сцинтиграфия:
Радионуклидная визуализация может быть полезным в качестве инструментального скрининга.
·          галлий 67 (67 Ga) цитратная сцинтиграфия миокарда является полезным для выявления хронических воспалительных процессов;
·          это чувствительный тест, но выполнение ограничивается его низкой специфичностью и прогностической ценностью;
·          индий 111, antimyosin обладает высокой чувствительностью при некрозе миокарда, но имеет высокую частоту ложноположительных результатов, тем не менее, отсутствие поглощения antimyosin является высокочувствительным результатом биопсии (92-98%);

Однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с технецием 99m исследование - используется для оценки тяжести ишемии миокарда. [12], результаты зависят от жизнеспособности клеток и целостности мембраны, так же  в качестве маркера тяжести некроза миокарда и воспаления у больных с миокардитом.

Классической триадой являются:
·     синусовая тахикардия (у ребенка старшего возраста > 100; в младенчестве > 120; у  новорожденных  > 150);
·     низкий вольтаж;
·     изменение сегмента ST (зубца Т). Однако эти изменения могут быть диагностированы лишь у 50%.
 
Диагностический алгоритм (схема): смотрите амбулаторный уровень

Перечень основных диагностических мероприятий:
·     суточный баланс жидкости;
·     ОАК;
·     ОАМ;
·     биохимия крови: АЛТ, АСТ, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, СРБ,  тропонины, креатинфос­фокиназа (КФК), антитела к двуспиральной ДНК и ревматоидный фактор.
·     коагулограмма;
·     ЭКГ;
·     рентгенография органов грудной клетки;
·     Эхо-КГ.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·     микробиологическое исследование (мазок из зева, носа, перикардиальной жидкости т.д.);
·     кал на патологическую флору;
·     кровь на стерильность;
·     определение КЩС крови;
·     ИФА на ВУИ (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидии, микоплазмы) с определением IgG, IgM;
·     ПЦР на ВУИ (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидии, микоплазмы) с определением IgG, IgM;
·     маркеры системных заболеваний;
·     реакция Манту, диаскин тест;
·     чрезпищеводная эхокардиография (при наличии датчика в клинике).
·     УЗИ органов брюшной полости;
·     УЗИ плевральной полости;
·     КТ/МРТ сердца. 
 

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
Способы лечения миокардита и его длительность определяются причинами, вызвавшими воспаление и развитие тех или иных осложнений.

Немедикаментозное лечение:
·     режим зависит от состояния больного;
·     ограничение физической  активности;
·     диета должна быть полноценной, пищу следует принимать дробно, малыми порциями;
·     ограничивают потребление поваренной соли.
 
Медикаментозное лечение (в зависимости от этиологии и степени тяжести заболевания):
·     лечение на амбулаторном уровне будет продолжено по завершению стационарного этапа.
 
Перечень основных лекарственных средств

 
Перечень дополнительных лекарственных средств

 
Показания для консультации специалистов:

·     консультация инфекциониста – наличие признаков инфекционного заболевания (выраженные катаральные явления, диарея, рвота, сыпь, изменение биохимических показателей крови, положительные результаты ИФА исследований на внутриутробные инфекции, маркеры гепатитов);
·     консультация нефролога – наличие данных за поражение почек, признаки почечной недостаточности, снижение диуреза, протеинурия;
·     консультация ревматолога – наличие симптомов системного заболевания соединительной ткани;
·     консультация кардиохирурга – признаки травматического повреждения, экссудативного перикардита;
·     консультация фтизиатра – предполагаемая специфическая (туберкулезная) этиология процесса;
·     консультация онколога –наличие признаков онкопатологии;
·     консультация гематолога – наличие  сопутствующих гематологических состояний.

Профилактические мероприятия:

Первичная профилактика – своевременная диагностика и лечение вирусных инфекций;

Вторичная профилактика –направлена на предотвращение развития рецидивов, нарастания признаков сердечно-сосудистой недостаточности, проведение терапии ХСН в случае ее развития, подбор и преемственность терапии:
·          длительный прием НПВС со своевременной отменой в зависимости от клинического статуса больного и лабораторных показателей;
·          при наличии показаний своевременное назначение глюкокортикостероидов (ГКС) в адекватных дозах, адекватной продолжительности;
·          при назначении ГКС постепенное снижение дозы с переходом на НПВС;
·          профилактика гастропатий, обусловленных длительным приемом НПВС и ГКС (назначение ингибиторов протоновой помпы и.т.д.);
·          своевременное направление к специалистам при наличии симптомов специфических форм миокардита (инфекционист, фтизиатр, онколог, гематолог, ревматолог) и обеспечение контроля течения основного заболевания;
·          после выздоровления или купирования симптомов острого миокардита в течение 1 года наблюдение для своевременного выявления рецидива, обострения, осложнений миокардита с контролем ОАК, ЭКГ, эхокардиографии 1 раз в 3-6 мес.

Мониторинг состояния пациента:
·          наблюдение кардиологом по месту жительства в течение 1 года;
·          контроль ОАК, СРБ анализ крови  каждые 3 месяца;
·          контроль ЭКГ, ЭхоКГ каждые 3 месяца;
·          санация очагов инфекции (оториноларинголог, стоматолог).

Индикаторы эффективности лечения:
·          улучшение общего состояния больного (понижение температуры, появление аппетита, купирование признаков сердечно-сосудистой недостаточности, купирование аритмии);
·          уменьшение показателей воспаления в анализе крови (снижение СОЭ и нормализация уровня лейкоцитов);
·          снижение уровня pro-BNP;
·          увеличение фракции выброса левого желудочка по данным ЭхоКГ.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Медикаментозное лечение:
·          для купирования боли вводят метамизол натрий в/м 5-10 мг/кг однократно или реопирин в/м 0,5-1мл однократно;
·          при отечности и выраженной одышке увлажненный кислород с дотацией кислорода 1-3 л/мин, фуросемид 1% из расчета 1 мг/кг в/в;
·          морфин в/м 0,1-0,2 мг/кг однократно или тримеперидин внутрь 3-10 мг однократно;
·          при возникновении жизнеугрожающих аритмий – неотложная помощь согласно алгоритмам PALS:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.