Микрохирургическая минимально-инвазивная декомпрессия структур спинного мозга
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «07» марта 2019 года
Протокол №57
Минимально-инвазивная хирургия (использование тубулярных ретракторов и чрезкожных систем фиксации) при патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника – это малоинвазивный метод хирургического вмешательства, который позволяет провести декомпрессию структур спинного мозга и установку межтеловых имплантов и чрескожных систем фиксации через тубулярные ретракторы [1,2].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Микрохирургическая минимально-инвазивная декомпрессия структур спинного мозга
Код(ы) МКБ-10
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| D16.6 | Доброкачественное новообразование позвоночного столба |
| C41.2 | Злокачественное новообразование позвоночного столба |
| C41.4 | Злокачественное новообразование костей таза, крестца и копчика |
| M43.1 | Спондилолистез |
| М48.0 | Спинальный стеноз |
| M51.0 | Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией |
| M51.1 | Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией |
| M53.2 | Спинальная нестабильность |
| S23.0 | Травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе |
| S33.0 | Травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом отделе |
| Т91.1 | Последствия перелома позвоночника |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| ALIF | – | Anterior Lumbar Interbody Fusion (передняя поясничная межтеловая фиксация) |
| DLIF | – | Direct Lateral Interbody Fusion (прямая боковая межтеловая фиксация) |
| LLIF | – | Lateral Lumbar Interbody Fusion (боковая поясничная межтеловая фиксация) |
| OLIF | – | Oblique Lumbar Interbody Fusion (косая поясничная межтеловая фиксация) |
| PLIF | – | Posterior Lumbar Interbody Fusion (задняя поясничная межтеловая фиксация) |
| TLIF | – | Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (трансфораминальная поясничная межтеловая фиксация) |
| XLIF | – | Extreme Lateral Lumbar Interbody Fusion (экстремально боковая поясничная межтеловая фиксация) |
| АП | – | антибиотикопрофилактика |
| ПДС | – | позвоночно-двигательный сегмент |
| ЭОП | – | электронно-оптический преобразователь |
Пользователи протокола: нейрохирурги.
Категория пациентов: дети, взрослые.
Лечение
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства:
• Минимальная травматизация мышечно-связочного аппарата и опорных структур позвоночного столба при декомпрессии позвоночного канала, структур спинного мозга пояснично-крестцового отдела позвоночника;
• Стабилизация позвоночно-двигательного сегмента пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству
Показания к процедуре/ вмешательству:
• дегенеративные поражения межпозвоночного диска пояснично-крестцового отдела позвоночника, в том числе грыжи диска с нестабильностью ПДС;
• спондилолистез пояснично-крестцового отдела позвоночника I-II степени;
• травмы и последствия травм пояснично-крестцового отдела позвоночника;
• стеноз позвоночного канала пояснично-крестцового отдела позвоночника;
• новообразования пояснично-крестцового отдела позвоночника;
• псевдоартроз, нестабильность ПДС пояснично-крестцового отдела позвоночника после предыдущих операций.
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
• сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации;
• наличие воспалительного процесса в области предполагаемой операции;
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Перечень основных диагностических мероприятий: согласно клиническому протоколу по основной нозологии.
Требования к проведению процедуры/вмешательства
Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:
Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.
Требования к оснащению:
Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь».
Перечень основные и дополнительные требование к техническому оснащению:
Основные требование к техническому оснащению:
- рентген негативный полифункциональный операционный стол;
- современный операционный микроскоп с высоким разрешением;
- ЭОП (С-дуга);
- высокоскоростная дрель для нейрохирургии;
- набор микрохирургических инструментов;
- набор систем тубулярных ретракторов;
- набор инструментов для чрескожных систем фиксации позвоночника;
- интраоперационная система нейромониторинга с расходным материалом для мониторинга.
Дополнительные (на усмотрение врача) требование к техническому оснащению:
- навигационная система для позвоночника;
Требования к расходным материалам:
- комплект чрезкожных канюлированных транспедикулярных винтов, гаек и специальных чрезкожных стержней;
- комплект имплантов для фиксации фасеточного сустава;
- комплект межтеловых имплантов;
Требование к подготовке пациента
:
- вечером накануне операции легкий ужин до 18.00;
- в день операции – голод;
- побрить операционное поле утром в день операции;
- провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться;
- стандартная для нейрохирургических пациентов подготовка операционного поля (повидон-йод 100мл);
- АП.
Таблица 1. Схема АП (УД -В)
| Вид операции | Схема АП | Альтернативный антибиотик для АП вслучае аллергии |
|
Спинальная нейрохирургия. Операции, включающие установку искусственных материалов: остеосинтез, катетеры, электроды |
Цефазолин (предпочительнее) 2г, в/в, за 1 час до разреза или Цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в, за 1 час, до разреза. Если операция длится более 3 часов повторно через 6 и 12 часов от первой дозы аналогичные дозы. | Ванкомицин 1-2 г, в/в медленная инфузия за 1 ч до разреза. |
Методика проведения процедуры
:
Минимально-инвазивная хирургия (использование тубулярных ретракторов и чрезкожных систем фиксации) при патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника состоит из следующих этапов:
1 этап. Установка межтелового импланта проводится при малоинвазивном доступе посредством тубулярных ретракторов с микрохирургической декомпрессией нервных структур. Он может быть осуществлен посредством следующих операционных доступов:
А. Задним и заднебоковым (PLIF и TLIF).
Б. Боковым (DLIF, LLIF, OLIF, XLIF).
В. Передним (ALIF).
Рисунок 1. Виды операционных доступов на позвоночно-двигательный сегмент.
2 этап. Установка чрезкожных систем фиксации.
Методика проведения 1 этапа отличается от вида операционного доступа и определяется оперирующим хирургом.
Методика проведения 2 этапа является аналогичной при всех видах доступов.
В случаях применения нейронавигационной системы (рисунок 2) с целью
синхронизации ее с ЭОП производится доступ разрезом протяженностью 2 см над остистым отростком поясничного позвонка. Далее проводится фиксация датчика к остистому отростку поясничного позвонка.
Рисунок 2. Система нейронавигации
После фиксации датчика к остистому отростку поясничного позвонка проводится рентгенография поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях. При этом снимки загружаются в нейронавигационную систему и в дальнейшем рентген-контроль проводится по монитору системы.
В ряде случаях особенно при боковом доступе необходимо применение нейромониторинга, так как обусловлена анатомическим особенностями – прохождение поясничного сплетения на боковой поверхности.
1 этап. Установка межтелового импланта
А. Задний и задне-боковой доступ (PLIF и TLIF).
Укладка пациента.
При PLIF и TLIF пациент должен находиться на рентген прозрачном операционном столе в положении лежа на животе. (рисунок 3).
Рисунок 3. Положение пациента на операционном столе с положением ЭОПа
Доступ и установка тубулярной системы ретракции.
Проводится разрез кожи отступя 4-6 см от линии остистых отростков таким образом, чтобы линия разреза находилась на 1 см кнаружи латеральной поверхности корня дужки по данным ЭОП. Размер разреза и отступ от срединной линии зависит от конституции пациента. Апоневроз рассекается по межмышечной борозде, тупым путем доходят до структур позвоночника с помощью, установленного тубусного расширителя. (Рисунок 4).
Рисунок 4. Установка тубусного расширителя
Декомпрессия элементов позвоночного канала.
Декомпрессия структур спинного мозга осуществляется с применением микроскопических методик. Разница между PLIF и TLIF заключается в том, что под увеличением интраоперационого микроскопа при PLIF оголяется дуга позвоночника и производится ламинэктомия, а при TLIF обнажается дугоотростчатый сустав, поэтапно выполняется резекция нижнего суставного отростка вышележащего позвонка, затем резекция верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. (Рисунок 5). Суставные отростки резецируют до педикул соответствующих позвонков, при этом полностью визуализируется фораминальный канал с проходящим в нем спинномозговым корешком и латеральная часть дурального мешка.
Рисунок 5 Резекция дугоотростчатого сустава позвоночника.
Следующим этапом выполняется декомпрессия путем удаления желтой связки, межпозвоночного диска с применением микроскопической техники и инструментария (рисунок 6). Во время декомпрессии производится забор аутокости для заполнения импланта.
Рисунок 6. Удаление межпозвоночного диска микроскопическим методом с использованием тубулярных ретракторов.
Межтеловой спондилодез.
Производится кюретаж межпозвонкового промежутка до замыкательных пластин с целью подготовки полости для введения импланта (кейджа).
Производится подбор импланта (кейджа) для межтелового спондилодеза при помощи шаблонов.
Полость импланта (кейджа) заполняется аутокостью.
Далее проводится установка импланта (кейджа) в межтеловом промежутке (рисунки 7А, 7Б).
Рисунок 7А, 7Б Установка импланта (кейджа) в межтеловом промежутке.
Ушивание раны.
Проводится послойное наложение швов.
Б. Боковой доступ (DLIF, LLIF, OLIF, XLIF).
Укладка пациента.
При DLIF (LLIF, OLIF, XLIF) пациент располагается в истинном положении на боку. На R-грамме тела позвонков перпендикулярны поверхности пола. Оперативные доступы облегчаются путём излома стола так, чтобы увеличилось расстояние между подвздошной костью и рёберной дугой, а соответственно, и суставных поверхностей позвонков. (Рисунок 8). Левая нога сгибается в коленном суставе, чтобы расслабить мышцы брюшного пресса и m.Iliopsoas, которая при доступе тупо отводится. Руки и шея расположены в физиологическом положении, чтобы предупредить нарушение кровотока-под них подкладываются валики.
Рисунок 8. Положение пациента на операционном столе при боковом доступе.
Далее интраоперационно делается R-снимок для определения середины межпозвонкового диска и выравнивания пациента на операционном столе. (Рисунок 9).
Рисунок 9. Рентген разметка межпозвоночного диска.
Доступ в забрюшинное пространства и установка тубулярной системы ретракции.
После рентгенологической разметки выполняется разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в проекции пораженного межпозвонкового диска. Наружные (mm. obliquus externus) и внутренние (internus abdominis) косые мышцы живота со своими фасциями расслаивается и разводится при помощи ретракторов, органы брюшной полости отводится вентрально. Под рентгенологическим контролем определяется расположение дегенерированного межпозвонкового диска, визуализированные большую (mm. psoas major) и малую поясничную (mm. psoas minor) мышцы под интраоперационным нейрофизиологическим контролем расслаивается «тупым» путем. С помощью дополнительной флюороскопической верификации осуществляется установка ранорасширителя над передними и средними отделами межпозвонковых дисков (Рисунок 10 А, Б).
Рисунок 10 А, Б. Установка ранорасширителя над передними и средними отделами межпозвонковых дисков.
Декомпрессия элементов позвоночного канала.
Фиброзное кольцо межпозвонкового диска рассекается скальпелем с последующим его удалением. (Рисунок 11 А, Б).
Рисунок 11 А, Б. Рассечение фиброзного кольца межпозвонкового диска.
Далее, удаляется конхотомом пульпозное ядро межпозвонкового диска. (Рисунок 12 А, Б).
Рисунок 12 А, Б. Удаление пульпозное ядро межпозвонкового диска.
Межтеловой спондилодез.
Далее подбирается дистрактор оптимального размера, которым подготавливается межтеловое пространство для установки кейджа. Затем производится установка кейджа. (Рисунок 13).
Рисунок 13. Установка импланта в межтеловое пространство.
Ушивание раны.
Проводится послойное наложение швов.
В. Передний доступ (ALIF)
Укладка пациента
Пациент должен находиться на рентген прозрачном операционном столе в положении лежа на спине.
Передний ретроперитонеальный мини-доступ и установка ретракторную систему
Разрез кожи производится параллельно линии, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную ость с нижней третью паховой складки на 2-3 см к средней линии. Сторона разреза при патологии сегмента L5-S1 зависит от стороны преимущественного сужения позвоночного канала. При патологии на уровне L4-L5 разрез производится слева в связи с тем, что общая подвздошная вена в большинстве случаев справа проходит ниже и медиальнее, ближе к телам позвонков, чем слева, что может вызвать трудности с её мобилизацией. Величина кожного разреза редко превышала 5 см. Тупо разделялись слои мышц, продольно по волокнам. Затем без вскрытия брюшины ретроперитонеально открывалась область вмешательства, представляющая собой большую поясничную мышцу с лежащим на ней бедренно-половым нервом латерально, медиальнее -общие подвздошные артерия и вена, по центру - передняя продольная связка на уровнях L4-L5, L5-S1. Начиная с этого этапа, используется специальная защитная приспособления – ретракционная система, используемая для малоинвазивной хирургии. Оно является рентген негативным, и дает возможность дистального расширения операционной раны в тем самым позволяет хирургам работать через минимальный кожный разрез (key-hole surgery), ограничивая, таким образом, необходимый сегмент. Устранение из зоны манипуляций наиболее значимых сосудистых и нервных стволов резко уменьшает риск их повреждения, предоставляет хирургу необходимую свободу действий и позволяет ограничиться разрезом тканей, размер которого определяется в основном лишь размером стабилизирующего импланта. Выполняется рентгенографический контрольный снимок. (Рисунок 14).
Рисунок 14. Ретракционная система используемая при передним мини-доступе.
Декомпрессия элементов позвоночного канала
Следующим этапом выполняется декомпрессия. Передняя продольная связка и фиброзное кольцо межпозвонкового диска рассекается скальпелем с последующим его удалением. Завершение декомпрессии - вскрытие позвоночного канала контролируется визуально с помощью операционного микроскопа и рентгенологически под контролем электронного оптического преобразователя.
Межтеловой спондилодез
Затем выполняется соответствующие виды стабилизации: динамическая фиксация: тотальная артропластика МПД (рисунок 15) или ригидная стабилизация: межтеловой спондилодез с задней фиксацией.
Рисунок 15. Спондилография после передний межтеловой спондилодеза LV-SI кейджем и чрескожной транспедикулярной фиксации.
2 этап. Установка чрезкожных систем фиксации
Транспедикулярная фиксация
Под рентген-контролем определяются оптимальные точки для введения винтов через кожу (рисунок 16).
Рисунок 16. Точки и траектория введения винтов системы транспедикулярной фиксации позвоночника
В соответствии с выбранными точками проводится разрез кожи (продольный или поперечный) длиной 1,5-2 см. Проведение винтов начинается с позиционирования игл Ямшиди в положение, корректное для прохождения винта (рисунок 17). Траектория введения игл Ямшиди выбирается строго транспедикулярно и иглы вводятся на ¾ в тело поясничного позвонка.
Рисунок 17. Установка иглы Ямшиди в положение, корректное для прохождения винта.
Через иглу Ямшиди устанавливается проводник, затем игла Ямшиди удаляется (рисунок 18)
Рисунок 18. Проведение проводников через иглу в тело позвонка.
Далее, по проводнику, при помощи мечика в позвонке нарезается резьба для установки транспедикулярного винта. Устанавливаются винты необходимого размера (рисунок 19).
Рисунок 19. Установка чрезкожных канюлированных винтов.
Фасеточная фиксация.
Под рентген-контролем определяются проекция фасеточного сустава и направляющая спица устанавливаются на фасеточный сустав. (Рисунок 20).
Рисунок 20. Определение проекции фасеточного сустава и локализации кожного разреза.
Затем разрез кожи выполняют отступя 3-5 см. от линии остистых отростков таким образом, чтобы линия разреза находилась на 1 см кнаружи латеральной поверхности корня дужки по данным ЭОП. Размер разреза и отступ от срединной линии зависит от конституции пациента. Далее по предварительно введенной спицей устанавливается тубулярный ранорасширитель на поверхности фасеточного сустава. (Рисунок 5).
Рисунок 5. Установка тубусного расширителя
Под увеличением интраоперационого микроскопа обнажается дугоотростчатый сустав. Затем удаляется суставной хрящ фасеточного сустава и подготовка к установке импланта (фасеточный клин и 2 винта). (Рисунок 21).
Рисунок 21. Удаление суставного хряща фасеточного сустава.
Далее в межсуставную щель устанавливается фасеточный клин и фиксируется двумя винтами.
Для имплантации фасеточного фиксатора создан специализированный хирургический инструментарий: рашпиль для удаления суставного хряща фасеточного сустава, канюлированный расширитель фасеточного сустава, спица Киршнера, молоток для спицы Киршнера, канюлированный металлический пробник (примерочный имплантат), канюлированная Т-образная рукоятка, держатель имплантата позволяющий обработать межcуставную промежутку, восстанавливать анатомические взаимоотношения позвонков в сегментах и атравматично имплантировать фасеточного фиксатора.
Проводится установка и фиксация имплантанта межсуставного пространства. (Рисунок 22).
Рисунок 22. Установка и фиксация имплантанта межсуставного пространства.
• достижение декомпрессии содержимого позвоночного канала;
• обеспечение фиксации пояснично-крестцевого отдела позвоночника;
• регресс неврологической симптоматики.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
- 1. Ralph J. Mobbs. Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. / Ralph J. Mobbs, corresponding author Kevin Phan, Greg Malham, Kevin Seex, and Prashanth J. Rao // J Spine Surg.– 2015.Dec; – Vol. 1(1) – P. 2-18. 2. Teng I. A meta-analysis comparing ALIF, PLIF, TLIF and LLIF. / Teng I, Han J, Phan K, Mobbs R. // J Clin Neurosci. 2018 Oct; – Vol. 44:11-17. doi: 10.1016/j.jocn.2017.06.013. Epub 2017 Jul 1. 3. Lumbar Total Disc Replacement for Discogenic Low Back Pain: Two-year Outcomes of the active L Multicenter Randomized Controlled IDE Clinical Trial. Spine (Phila Pa 1976) – 2015; 40:1873. 4. Minimally invasive discectomy versus microdiscectomy/open discectomy for symptomatic lumbar disc herniation. / Rasouli MR, Rahimi-Movaghar V, Shokraneh F, et al. // Cochrane Database Syst Rev – 2014; CD010328. 5. Minimally invasive versus open surgery for cervical and lumbar discectomy: a systematic review and meta-analysis. / Evaniew N, Khan M, Drew B, et al. // CMAJ Open – 2014; 2:E295. 6. Comparative prospective randomized study comparing conservative treatment and percutaneous disk decompression for treatment of intervertebral disk herniation. / Erginousakis D, Filippiadis DK, Malagari A, et al. // Radiology – 2011; 260:487. 7. Five-Year Follow-Up of a Prospective Randomized Trial Comparing Two Lumbar Total Disc Replacements / Guyer RD, Pettine K, Roh JS, et al. // Spine (Phila Pa 1976) – 2016; 41:3. 8. Park P. Minimally invasive transforaminal interbody fusion with reduction of spondylolisthesis: technique and outcomes after a minimum of 2 years’ follow-up. / P. Park, K.T. Foley // Neurosurg. Focus. – 2008. – Vol. 25(2). – P.16. 9. Rosen D.S. Obesity and self-reported outcome after minimally invasive lumbar spinal fusion surgery. / D.S. Rosen, S.D. Ferguson, A.T. Ogden, D. Huo, R.G. Fessler // Neurosurgery – 2008. – Vol. 63. – P. 956–960. 10. Ryang Y.M. Standard open microdiscectomy versus minimal access trocar microdiscectomy: result of a prospective randomized study. / Y.M. Ryang, M.F. Oertel, L. Mayfrank, J.M. Gilsbach, V. Rohde // Neurosurgery – 2008. – Vol. 62. – P. 174–181. 11. AO Spine Manual, Books– February 21, 2007 by Max Aebi (Author), Vincent Arlet (Author), John K Webb (Author). 12. Spinal fusion for chronic low back pain: systematic review on the accuracy of tests for patient selection. / Willems PC, Staal JB, Walenkamp GH, de Bie RA. // Spine J – 2013; 13:99.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Керимбаев Талгат Тынышбаевич – доктор медицинских наук, заведующий отделением спинальной нейрохирургии и патологии периферической нервной системы АО «Национальный центр нейрохирургии»;
2) Алейников Виктор Григорьевич – врач-нейрохирург отделения спинальной нейрохирургии и патологии периферической нервной системы АО «Национальный центр нейрохирургии»;
3) Урунбаев Ермек Ахметович – врач-нейрохирург отделения спинальной нейрохирургии и патологии периферической нервной системы, заведующий операционным блоком АО «Национальный центр нейрохирургии»;
4) Бирючков Михаил Юрьевич – доктор медицинских наук, руководитель кафедры нейрохирургии с курсом травматологии РГП на ПХВ «Западно – Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова»;
5) Ихамбаева Айнур Нугмановна - клинический фармаколог АО «Национальный центр нейрохирургии».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
- Бывальцев Вадим Анатольевич – доктор медицинских наук, главный нейрохирург ОАО «РЖД», руководитель центра Нейрохирургии НУЗ Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД», заведующий курсом нейрохирургии Иркутского государственного медицинского университета, профессор кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования, руководитель научно-клинического отдела нейрохирургии Иркутского научного центра хирургии и травматологии.
Указание условий пересмотра протокола:
пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.