Механическая желтуха

1. Пороки развития:

• атрезии желчевыводящих путей;
• гипоплазия желчных ходов;
• кисты холедоха;
• дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи БДС.

2. Доброкачественные заболевания желчных путей:

• желчнокаменная болезнь, осложненная холангиолитиазом;
• вколоченные камни БДС;
• стриктуры желчных протоков;
• стеноз БДС.

3. Воспалительные заболевания:

• острый холецистит с перипроцессом;
• холангит;
• панкреатит (острый или хронический индуративный);
• киста головки поджелудочной железы со сдавлением холедоха;
• острый папиллит.

4. Опухоли:

• рак печеночных и общего желчного протоков;
• рак БДС;
• рак головки поджелудочной железы;
• метастазы и лимфомы в воротах печени;
• папилломатоз желчных ходов.

5. Паразитарные заболевания печени и желчных протоков.

• эхинококкоз или альвеококкоз в области ворот печени.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:

• боль;
• потеря массы тела;
• снижение аппетита;
• лихорадка.
• желтушность склер и кожных покровов;
• кожный зуд;
• повышение температуры тела при наличии воспалительных процессов;
• общая слабость;
• темная моча;
• светлый кал;
• металлический привкус во рту

Боль чаще всего возникает в результате прорастания или сдавления опухолью нервных стволов, реже она бывает вызвана закупоркой желчного или вирсунгова протока или перитонеальными явлениями из-за обострения сопутствующего панкреатита. При раке головки боль ощущается в правом подреберье или надчревной области, рак тела и хвоста характеризуется болью в левом подреберье и надчревной области, но может проявляться боевыми ощущениями и в правой подреберной области. Диффузному поражению свойственна разлитая боль в верхней половине живота. У некоторых больных боль остается локализованной в одном месте. У других — иррадиирует в позвоночник или в межлопаточную область, реже — в правую лопатку. При опухолях, закупоривающих вирсунгов проток и сопровождающихся панкреатитом, возникает приступообразная опоясывающаяся боль.
Отмечено, что боль чаще появляется или усиливается в вечернее или ночное время, в положении больного на спине. После обильной и особенно жирной пищи, а также после приема алкоголя. Боль сильнее при раке тела железы, особенно при прорастании или сдавлении опухолью солнечного сплетения. При этом она становится чрезвычайно сильной, нестерпимой, может приобретать опоясывающий характер. Больные принимают вынужденное положение, наклоняют вперед позвоночник. Опираясь на спинку стула или перегибаясь через прижатую к животу подушку. Эта поза в виде «крючка» довольно характерна для больных запущенным раком поджелудочной железы.

Желтуха – обусловлена прорастанием опухолью желчного протока и застоем желчи в желчевыводящей системе. Изредка возникает при раке тела и хвоста, в таких случаях вызвана сдавлением общего желчного протока метастазами в лимфатические узлы. Первым симптомом заболевания желтуха бывает редко, чаще ей предшествуют болевые ощущения или потеря массы тела. Желтуха носит механический характер. Развивается постепенно. Интенсивность ее неуклонно нарастает. Желтуха сопровождается изменением цвета мочи и кала. Каловые массы обесцвечиваются. Моча приобретает коричневую окраску, по цвету напоминающую пиво. Иногда изменения мочи и кала возникаю до появления желтухи.

Кожный зуд обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами. При желтухе на почве рака поджелудочной железы зуд встречается у большинства заболевших. Обычно он возникает после появления желтухи, чаще при высоком содержании билирубина в крови, но иногда больные отмечают зуд кожных покровов еще в до желтушном периоде. Кожный зуд значительно ухудшает самочувствие больных, не дает им покоя, вызывает бессонницу и повышенную раздражительность, часто приводит к многочисленным расчесам, следы которых видны на коже.

Потеря массы тела является одним из наиболее важных симптомов. Она обусловлена интоксикацией за счет развивающейся опухоли и нарушением кишечного пищеварения в результате закупорки желчных и панкреатических протоков. Похудание наблюдается у большинства больных, иногда бывает первым симптомом заболевания, предшествуя появлению боли и желтухи.

Снижение аппетита встречается более чем у половины больных. Нередко возникает отвращение к жирной или мясной пище. Похудание и снижение аппетита сочетается с нарастающей слабостью, утомляемостью, иногда — тошнотой и рвотой. Иногда наблюдается чувство тяжести после еды, изжога, часто нарушается функция кишечника, появляется метеоризм, запоры, изредка — поносы. Стул обильный, серо – глинистого цвета с неприятным зловонным запахом, содержит большого количества жира.

Анамнез:

• наличие желчнокаменной болезни в анамнезе, Операции на гепатопанкреатодуоденальной зон;
• погрешность в диете (употребление алкоголя, жирной, жареной пищи, лекарственных препаратов).

• общий осмотр - кожные покровы (слизистые, склеры) приобретают желтовато- зеленую окраску (verdinicterus), а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. В случае длительного существования обтурационной желтухи кожные покровы приобретают бронзовый оттенок. При вентильных (свободно перемещающихся) камнях носит ремитирующий характер;
• при опухоли головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка выявляется симптом Курвуазье-Террье (в правом подреберье пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь);
• резко выражен кожный зуд;
• при пальпации болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, в эпигастрии. Положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси- Георгиевского (френикус-симптом).

 
Лабораторные исследования:

• общий анализ крови: повышение лейкоцитов крови (при холангите) и СОЭ, полачкоядерный сдвиг влево.
• общий анализ мочи: цвет тёмный (цвет пива), отсутствует уробилин, много желчных пигментов;
• биохимический анализ крови: повышение уровня билирубина за счёт прямой фракции, повышение ЩФ, ГГТП, холестерина; при длительной желтухе повышение трансаминаз и диспротеинемия;
• коагулограмма: повышение уровня МНО, понижение протромбинного индекса и фибриногена;

• определение группы крови и резус принадлежность – согласно приказа МЗРК от 6 ноября 2009 года № 666 «При поступлении в стационар группа крови по системе АВО и резус принадлежность определяется и подтверждается всем потенциальным реципиентам»;

• определение билирубина и фракций - увеличение концентрации прямого и непрямого билирубина (УД - IIb. СР - В) [1];
• определение АСТ - умеренное повышение активности (УД - IIb. СР - В) [1];
• определение АЛТ - умеренное повышение активности (УД - IIb. СР - В) [1];
• определение креатинина – в норме, при развитии почечной недостаточности повышение активности (УД - III. СР - В) [27];
• определение мочевины - в норме, при развитии почечной недостаточности повышение активности;
• определение щелочной фосфатазы - повышение активности;
• определение общего белка (белковой фракции по показаниям) - гипопротеинемия;
• определение гамма-глютамилтрансфераза - повышение активности;
• гистологическое исследование операционного препарата;

 
Инструментальные исследования:

• ЭКГ - при наличии патологии сердца выявляются характерные изменения;
• ЭФГДС - при отсутствии существенных причин, объясняющих желтуху, или при расширении желчных протоков вслед за УЗИ проводят фиброэзофагогастродуоденоскопию. С помощью неё определяется патология верхних отделов ЖКТ: варикозное расширение вен пищевода, опухоли желудка, патологию большого дуоденального сосочка (БДС), деформации желудка, двенадцатиперстной кишки вследствие сдавления извне. При этом возможно провести биопсию подозрительного на рак участка. Кроме того, оценивается техническая возможность проведения ЭРХПГ.
• УЗИ брюшной полости - диагностирование исследования желчнокаменной болезни показали, что УЗИ был чрезвычайно информативен для выявления желчных камней в желчном пузыре (высокая чувствительность), однако мало информативен для выявления холедохолитиаза (низкая специфичность) [1)2)]. Функциональные тесты печени и УЗИ гепатодуоденальный зоны должны быть рекомендованы      в   качестве   первых   линий   диагностики  для      пациентов         с подозрением на камень в ОЖП (УД - III. СР - B). [2)]. Эти диагностические тесты не  только  информативные, но  и              относительно дешевые, широко доступны и безопасны для пациента.
• МРТ - в качестве второй линии диагностики холедохолитиаза рекомендуется магнитно-резонансная томография желчных путей (МРТЖП) без контрастирования. МРТЖП мене информативен по сравнению с эндоскопическим ультразвуковым исследованием (ЭндоУЗИ) и ЭРХПГ, однако данный метод считается менее опасным, можно выполнить в амбулаторных условиях и не требует седации пациента. Чувствительность и специфичность МРТЖП для диагностики конкремента ОЖП более 90% по сравнению с ЭРХПГ, однако, для камней 5 мм чувствительность снизилась до 71% [1)1)].
• ЭндоУЗИ        и    МРТ   эффективный    метод   для   подтверждения наличия конкремента в ОЖП. (УД - III. СР - B). [1)1)].
• КТ - при отсутствии МРТ, оборудование в качестве альтернативы применяется КТ брюшной полости, однако чувствительность и специфичность данного метода ниже чем МРТ. Информативность КТ без контрастирования при камнях ОЖП составляет 84% [1)3)], а при КТ холангиографии – 100% [1)4)].
• В настоящее время разработана эндоскопическая ультрасонография, один из наиболее        информативных     эндоскопических     методов     в исследовании панкреатобилиарной зоны. Это исследование является наиболее точным методом для визуализации дистальных желчных протоков и головки поджелудочной железы. Из-за высокой стоимости эндоскопического ультрасонографического оборудования  на территории       РК не     все   клиники   оснащены     данным оборудованием. Однако там, где есть, необходимо использовать для диагностики патологии        гепатодуоденальной    (ГДЗ).     Особенно    при     подозрении на холедохолитиаз, при нормальных или умеренной дилатации холедоха, ЭндоУЗИ по сравнению с МРТ считается более информативным методом диагностики. Чувствительность и специфичность ЭндоУЗИ составляет соответственно 84-100% и 96-100%, в том числе при камнях ОЖП менее 1см в диаметре [1)5),1)6)]. В клинике, где имеется данное оборудование и подготовленные специалисты необходимо использовать в качестве третьей линии диагностики камней ОЖП. При подозрении на камни ОЖП первоначальная оценка должна быть основана на результатах функциональной пробы печени и ЭндоУЗИ (УД - III. СР - B) [1)1)]. Эндо-УЗИ и   МРТЖП   для   диагностики   камней   ОЖП   считаются высоко информативными методами, приоритет применения того или другого метода зависит от доступности его и наличия обученных специалистов (УД - IIb. СР - B.) [1)1)]
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография и чрескожная чреспеченочная холангиография применяется при различных этапах миниинвазивных операции, отдельно с целью диагностики желтухи в настоящее время не используется.

 
Классическое трансабдоминальное УЗИ
В амбулаторных условиях УЗИ играет роль скрининг-метода (отсеивающего фактора) в дифференциальной диагностике печеночной и подпеченочной желтухи и должно выполняться первым из инструментальных методов исследования (УД - IIb. СР - B.) [1)].
Важнейшие достоинства метода:

• скрининговый характер, неинвазивность, отсутствие осложнений;
• возможность использования при любой степени тяжести состояния пациента и во время беременности;
• одновременная оценка состояния желчных протоков и других анатомических структур (печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства);
• возможность ультразвукового наведения при пункционных методах декомпрессии и биопсии;
• объективный выбор метода декомпрессии желчевыводящих путей. Ультразвуковыми критериями обтурационного характера желтухи являются:
• увеличение диаметра холедоха более 8 мм, а внутрипеченочных протоков более 4 мм;
• утолщение стенки холедоха и взвесь в его просвете (холангит);
• увеличение и деформация желчного пузыря, неоднородное содержимое, мелкие конкременты, визуализация камня в протоке;
• визуализации патологии головки поджелудочной железы;
• визуализация патологии БДС – сложно.

Традиционное УЗИ позволяет выявить причину механической желтухи не более чем в 85% случаев.
 
Показания для консультации специалистов:

• консультация гастроэнтеролога – для определения лечебно-диагностической программы;
• консультация других узких специалистов – по показаниям.

 
Диагностический алгоритм: (схема)

Диагностический алгоритм на амбулаторном уровне


Перечень дополнительных диагностических исследований (на амбулаторном уровне):

• фиброгастродуоденоскопия с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биопсийного материала;
• МРТ с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (MRCP) (по показаниям);
• мультисрезная компьютерная томография (МСКТ)  органов брюшной полости с болюсным контрастированием (по показаниям).

Перечень дополнительных диагностических исследований (на стационарном уровне):

• определение С-реактивного белка - выраженное повышение активности при остром панкреатите;
• липаза крови - выраженное повышение активности при остром панкреатите;
• КЩС – нарушения КЩС зависеть от  степени печеночной недостаточности;
• электролиты крови – изменение параметров зависеть от степени печеночной и полиорганной недостаточности;
• маркеры гепатита: метод ИФА – IgM анти-HAV, IgM анти-HEV, HBsAg, Anti- HBs, анти- HCV, анти-HCV IgG - положительный при гепатите;
• онкомаркеры: АФП – повышение при первичном раке печени, метастазе опухолей в печень; Са 19-9 - онкомаркер повышен при раке поджелудочной железы, толстой и прямой кишки, печени, желудка, желчного пузыря, желчных протоков;
• кровь на ВИЧ;
• бакпосев биологических жидкостей;
• чувствительность к антибиотикам;
• обзорная рентгенография органов брюшной полости (по показаниям)
• обзорная рентгенография органов грудной клетки (по показаниям)
• диагностическая лапароскопия (по показаниям)
• КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
• ЭхоКГ (по показаниям);
• УДЗГ (при сосудистых поражениях).

• острые вирусные и инфекционные гепатиты. Синдром желтухи входит составной частью в клиническую картину бруцеллеза, крупозной пневмонии, лептоспирозе, амебиазе, возвратном тифе, герпесе, инфекционном мононуклеозе, описторхозе (кошачья двуустка), малярии, сепсисе, туберкулезе сифилисе, актиномикозе. Причина желтухи — некроз и аутолиз гепатоцитов Массивный некроз печени при всех этих болезнях сопровождается выходом в кровь значительных количеств гепатоспецифических энзимов;
• токсические и лекарственные гепатиты, (эфир, хлороформ, мышьяк, золото, фосфор, сульфаниламиды, толуол, бензол, змеиный яд, грибной яд, прием левомицетина, аминазина, тиазидовых диуретиков, парааминосалициловой кислоты, цитотоксических препаратов, андрогенов, анаболических стероидов хронический гепатит, цирроз печени, гемохроматоз;

• внутрипеченочный холестаз - желчь не поступает в 12-перстную кишку, несмотря на отсутствие механического препятствия. Чаще всего бывает холестатическая форма вирусного гепатита. Желтуха выражена резко, Темная моча (прямой билирубин), нет уробилиногена в моче, стеркобилина нет в кале, кожный зуд, повышение ЩФ, холестерина, трансферазы повышены. Причина — сдавление желчных капилляров перипортальными инфильтратами, сгущение желчи в протоках. Многие болезни могут осложняться холестатическим гепатитом: саркоидоз, обострение хр. гепатита, прием медикаментов. Последний триместр беременности, алкоголизм;
• первичный билиарный цирроз печени: аутоиммунное заболевание, прогрессирующее течение. Повышение иммуноглобулинов в крови, кожный зуд, болеют женщины, диагноз ставится только гистологически;
• синдром Дубина-Джонсона. Конституциональная желтуха, начинается в период полового созревания, повышен прямой билирубин, функциональные пробы печени не изменены. Диагноз подтверждается гистологически- коричневая пигментация печени и наличие темного пигмента в гепатоцитах. Нарушена выделительная функция печени -нарушен отток желчи в желчные пути;
• синдром Ротора — конституциональная семейная желтуха, понижена способность гепатоцитов захватывать билирубин, нет зелено-коричневого пигмента в гепатоцитах при гистологическом исследовании биоптата;
• первичный рак печени.

• диета стол №5А, №5Б, №5, дробное питание с равными промежутками между приемами пищи (УД- III. СР - B).

• энзимотерапия – панкреатин (УД - III. СР - B) [27].
• антибактериальная терапия с учетом антибиотикограммы (УД - III. СР - B) [1)];
• спазмолитики - дротаверин, папаверин (УД - IV. СР - C) [27].
• симптоматическая терапия;

• азелаиновая кислота - внутрь, по 1 драже (таблетке с кишечнорастворимой оболочкой) 3 раза в день во время или сразу после еды. 4) панкреатин внутрь, во время или после еды. Средняя доза для взрослых - 150 тыс. ЕД/сут; при полной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы - 400 тыс. ЕД/сут (УД – IV. СР - B) [27].

• показатели ОАК в пределах нормы;
• нормальные функциональные пробы печени;
• результаты УЗИ гепатодуоденальной зоны в пределах нормы.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Алгоритм при механической желтухе:


Немедикаментозное лечение:

• режим – постельный первые сутки;
• 1-е сутки после операции - стол 0;
• в послеоперационном периоде - раннее зондовое энтеральное питание;
• ранняя активизация больных (на следующий день после операции);
• комплекс лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики возможно в более ранние сроки после вмешательства.
• плазмаферез;
• гемодиафильтрация;
• гемосорбция;
• физиолечение.

• болеутоление ненаркотическими анальгетиками;
• внутримышечное или внутривенное введение спазмолитиков (Дротаверин и др.), спазмоанальгетиков (Метамизол натрий и его аналоги) и холинолитиков;
• инфузионная терапия, ориентированная на купирование водно- электролитных расстройств в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента;
• коррекция коагулопатии – викасол, этамзилат, менадион;
• форсированный диурез, сеансовый с достижением темпа диуреза не менее 2 мл/кг массы тела больного/ч на протяжении первых 24-48 ч сеанса;
• антибактериальная терапия при наличии холангита;
• блокаторы желудочной секреции (квамател, омепразол, париет).

• СЗП по показаниям;
• компоненты крови (по показаниям).

 
Хирургическое вмешательство: согласно приложения 1 к настоящему КП.
 
Хирургическая тактика при холедохолитиазе в зависимости от степени печеночной недостаточности. Схема 3




Первый этап: малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза, в сочетании с комплексной консервативной терапией. В случае отсутствия эффекта и нарастания желтухи необходимо выполнять срочные декомпрессионные вмешательства в течение 2–3 суток с момента госпитализации.

Второй этап: по мере разрешения желтухи при более благоприятных обстоятельствах проводят радикальные хирургические операции, если малоинвазивные вмешательства не явились окончательным способом лечения.

Оптимальные схемы (варианты хирургической тактики) лечения механической желтухи при различных заболеваниях [27]. Схема 4

• Устранение (регресс) симптомов механической желтухи;
• Заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде;
• При нагноении послеоперационной раны  – гранулирующая рана с положительной динамикой;
• Положительная динамика, снижение показателей ОАК и печеночной пробы или отсутствие желтухи, лихорадки, болевого и других симптомов, указывающих на осложненное течение послеоперационного периода.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации: наличие синдрома «механической желтухи» у пациентов является показанием для экстренной госпитализации в хирургическое отделение.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.