Медицинское сопровождение умершего донора (взрослое население)

11. Умершие доноры рассматриваются как потенциальные доноры легких. При любом режиме вентиляции (с контролем давления или объема) обеспечивается минутная вентиляция, затем оценивается оксигенация. 

12. С целью обеспечения адекватной вентиляции легких и оксигенации крови применяется принудительный режим механической вентиляции легких (далее – МВЛ) с контролем давления кислородно-воздушной смеси и поддержанием низкого дыхательного объема в сочетании с достаточно высокой частотой дыхания для обеспечения адекватной минутной вентиляции легких.

В режиме принудительной вентиляции необходимо придерживаться следующих параметров МВЛ:
дыхательный объем: 6–8 мл/кг (идеальной массы тела пациента);
частота дыхания: 12–16 в минуту;
пиковое давление на вдохе: менее 35 см вод.ст.;
положительное давление в конце выдоха (далее – PEEP): 5–8 см вод.ст. (более высокие значения PEEP используются в случаях отека легких, дистресс-синдрома и (или) при выполнении маневра рекрутирования альвеол).

13. Для защиты легких умершего донора ограничивается проведение избыточной инфузионной терапии во избежание перегрузки жидкостью с развитием интерстициального или альвеолярного отека легких, целесообразно системное применение глюкокортикостероидов.

14. Целью респираторной поддержки умершего донора, в том числе в случае планирования забора легких, является поддержание следующих показателей газового состава и кислотно-основного состояния (далее – КОС) артериальной крови:
парциальное давление кислорода в артериальной крови (далее – PaO₂): >80 мм рт. ст.;
PaO₂/FiO₂: >300 мм рт. ст. при минимальной концентрации кислорода в кислородновоздушной смеси (концентрация кислорода во вдыхаемой воздушной смеси (далее – FiO₂) 30–40 %);
парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (далее – PaCO₂): 35–45 мм рт. ст.;
кислотность крови (далее – pH): 7,35–7,45.

15. При общем уходе за умершим донором необходимо осуществлять следующие мероприятия:
регулярный асептический туалет ротовой полости и трахеобронхиального дерева;
изменение положения тела умершего донора каждые 2 часа (положение на животе («прон-позиция») не рекомендуется из-за опасности остановки сердечной деятельности);
контроль подъема головного конца кровати на 30°;
подогрев и увлажнение дыхательных газов.
Каждому умершему донору регулярно проводится маневр рекрутирования альвеол легких (альвеол), обязательно – после окончания проведения теста на отсутствие спонтанного дыхания при констатации смерти головного мозга.

ГЛАВА 4 КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ У УМЕРШЕГО ДОНОРА
16. В случае развития у умершего донора гипертензии введение вазопрессорных и кардиотонических лекарственных средств прекращается.

С гипотензивной целью используются:
урапидил в поддерживающей дозе – 9 мг/час;
нитроглицерин 5–100 мкг/мин., начальная скорость введения 10 мкг/мин. (медицинское противопоказание при систолическом артериальном давлении <90 мм рт.ст.);
нитропруссид натрия 0,25–5,0 мкг/кг/мин.;
магния сульфат 25 % – 5,0–10,0 внутривенно капельно;
эсмолол в дозировке 500 мкг/кг болюсом с последующей постоянной инфузией 25 мкг/кг/мин. (при сочетании тахикардии с гипертензией).

17. Методы медицинского сопровождения умершего донора с артериальной гипотензией базируются на коррекции волемического статуса, устранении гипотермии, заместительной гормональной терапии, коррекции электролитных нарушений и прекращении введения лекарственных средств гипотензивного действия.

При проведении инфузионной терапии используются также кристаллоидные и коллоидные растворы.

При недостаточной эффективности инфузионной терапии и устойчивой гипотензии назначение вазопрессорных и кардиотонических лекарственных средств является необходимым. Использование вазоактивных лекарственных средств на фоне низкого центрального венозного давления (далее – ЦВД) недопустимо. Предпочтительным является использование нескольких лекарственных средств в малых дозировках вместо большой дозировки одного вазоактивного или инотропного лекарственного средства.

При лечении артериальной гипотензии используются следующие лекарственные средства:
норэпинефрин 0,01–0,02 мкг/кг/мин. (на фоне защитного действия допамина рекомендуется максимальная скорость инфузии 0,05–0,5 мкг/кг/мин.);
допамин 10–12 мкг/кг/мин. (большие дозы вызывают тахиаритмии и уменьшают перфузию миокарда, почек и печени);
эпинефрин 0,05–0,1 мкг/кг/мин. (используется при кардиогенном шоке);
фенилэфрин 0,2–0,5 мкг/кг/мин. (на фоне инфузии допамина);
добутамин используется в целях поддержания минутного сердечного выброса и печеночного кровотока, максимально допустимая доза 15 мкг/кг/мин.

18. Аритмии поддаются коррекции при восстановлении водно-электролитного и газового состава крови при проведении лекарственной терапии:
при суправентрикулярных и желудочковых аритмиях вводится амиодарон в дозе 150–300 мг парентерально, при необходимости – повторно через 10–30 минут. При отсутствии амиодарона используется лидокаин в дозе 200 мг;
при брадикардии вводится добутамин в дозе 15 мкг/кг/мин. парентерально;
при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии используют кардиоверсию.

19. Лечение гипотермии осуществляется путем уменьшения потерь тепла при помощи укрытия умершего донора одеялом (фольгированное одеяло, одеяло или матрац с водным или электрическим подогревом), укутыванием головы пеленкой. При активном согревании умершего донора используется конвекционная система для обогрева, аппарат подогрева инфузионных растворов (подогрев растворов до 45 °C), МВЛ с подогретой до 38 °C увлажненной дыхательной смесью и промывание желудка теплым раствором.

20. Гипертермия корректируется путем физического охлаждения тела (лед в области крупных сосудов, система поддержания гипотермии).

ГЛАВА 5 КОРРЕКЦИЯ ИЗМЕНЕНИЙ, ВЫЗВАННЫХ ЦЕНТРАЛЬНЫМ НЕСАХАРНЫМ ДИАБЕТОМ, У УМЕРШЕГО ДОНОРА
21. Клиническими проявлениями центрального несахарного диабета (далее – ЦНД) являются:
полиурия (диурез более 200 мл/ч);
снижение удельной плотности мочи (менее 1005 г/л);
повышение осмолярности плазмы (более 300 мосмоль/л);
гипернатриемия (более 155 ммоль/л);
гипергликемия.

22. Перед началом коррекции изменений, вызванных ЦНД, исключается вторичная полиурия, вызванная осмотическими факторами (на фоне применения маннитола или развития транзиторной гипергликемии) или мочегонными лекарственными средствами.

23. В качестве первой линии патогенетической терапии используется синтетический аналог вазопрессина – десмопрессин:
десмопрессин в таблетированной форме вводится через желудочный зонд в дозе 0,1– 0,2 мг каждые 8 часов, доза корректируется в зависимости от диуреза; десмопрессин в виде назального спрея 10–40 мкг до достижения желаемого эффекта. 

24. Полиурия и электролитные нарушения корректируются инфузионной терапией в соответствии с водно-электролитным балансом.

25. Гипергликемия, развивающаяся на фоне явлений ЦНД, корректируется инфузией инсулина короткого действия в разведении из расчета 1 ЕД/мл со скоростью: до 9 ммоль/л – 1 ед/час; 12,1–16 ммоль/л – 2 ед/час; 16,1–20 ммоль/л – 3 ед/час; больше 20 ммоль/л – 0,1 ед/кг/час. При достижении 5–10 ммоль/л скорость снижается на 50 %.

ГЛАВА 6 КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО И БЕЛКОВОГО ОБМЕНА, КОС, СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У УМЕРШЕГО ДОНОРА
26. Вид, количество, скорость вводимых инфузионных растворов находится в тесной взаимосвязи с балансом жидкости, электролитным составом плазмы и контролем почасового диуреза (приблизительная формула расчета: объем инфузионной терапии (мл) = диурез (мл) х 1,2).

27. Возмещение объема циркулирующей крови производится кристаллоидными растворами:
изотоническим раствором натрия хлорида 0,9 %;
раствором Рингера, раствором калия и магния аспарагината;
раствором глюкозы 5 %;
гипертоническим раствором глюкозы 10 % под регулярным контролем уровня электролитов плазмы.

Дополнительно для возмещения объема циркулирующей крови используются коллоидные растворы:
раствор желатина 4 % в объеме 500–1000 мл в течение 1–3 часов;
при шоке – до 10–15 л раствора желатина 4 % в течение 24 часов.

Также используется раствор гидроксиэтилкрахмала с ограничением максимальной дозы до 30 мл/кг/сутки.

28. При явлении гипергидратации вводится фуросемид 20–80 мг/сут внутривенно болюсно.

29. При гипернатриемии используется внутривенное введение раствора глюкозы 5 % и изотонического раствора натрия хлорида 0,9 % в соотношении 2:1, а также введение раствора калия и магния аспарагината и дистиллированной теплой (35–37 °C) воды через назогастральный зонд по 300 мл каждые 3 часа. В случаях не поддающейся коррекции гипернатриемии ограничивается использование растворов натрия хлорида. Используется внутривенное введение болюса фуросемида 20–80 мг/сут. При необходимости уменьшения почечных потерь воды используется синтетический аналог вазопрессина.

30. Лечение гипонатриемии проводится изотоническим раствором натрия хлорида 0,9 %. При критических показателях гипонатриемии используется гипертонический раствор натрия хлорида со скоростью увеличения концентрации Na⁺ в плазме не выше 1,5 мэкв/л/ч.

31. Корреция гиперкалиемии включает:
раствор глюконата кальция 10 % 0,5 мл/кг внутривенно в течение 5–10 минут (максимально 20 мл на введение);
125 мл раствора глюкозы 20 % + инсулин 10 ЕД внутривенно в течение 15 минут (снижение калиемии на 0,6 мЭкв/л через 15 минут, максимальный эффект через 30–60 минут; длительность действия – 4–6 ч);
использование петлевых диуретиков.

32. При гипокалиемии лекарственным средством выбора является раствор калия хлорида, максимальная скорость введения которого составляет 40 ммоль/ч в центральную вену и 20 ммоль/ч в периферическую. При этом обеспечивается потребление не менее 60– 80 ммоль калия в сутки и ограничение использования петлевых диуретиков.

33. Расстройства баланса электролитов магний, кальций, хлор корректируются соответствующими растворами согласно показателям электролитного состава крови.

34. При наличии гипоальбуминемии используется раствор альбумина. Доза вводимого раствора альбумина определяется индивидуально. 

35. При проведении МВЛ умершему донору с метаболическим ацидозом необходимо избегать нормо- и гиповентиляции. Повышение PaCO2 до коррекции метаболического ацидоза приводит к резкому снижению pH и гемодинамической нестабильности. При наличии метаболического ацидоза с увеличенной анионной разницей введение бикарбоната рассматривается при pH <7,1.

36. При проведении МВЛ умершему донору с метаболическим алкалозом необходимо избегать гипервентиляции из-за гипокапнии и последующего увеличения pH. Прекращается введение содержащих щелочей растворов (плазма, полиионные растворы, растворы с высокой разницей сильных ионов – гелофузина, трисоля, хлосоля, квинтасоля, ионоацетата). Осуществляется коррекция сопутствующей гипокалиемии (осложняющей алкалоз), гиперкальциемии, сопутствующей гиповолемии путем введения кристаллоидов (изотонического раствора натрия хлорида 0,9 %).

37. Использование в процессе медицинского сопровождения умершего донора препаратов свежезамороженной плазмы, эритроцитных компонентов крови рекомендуется в случаях наличия соответствующих медицинских показаний в виде нарушений свертывающей системы крови, анемии.

ГЛАВА 7 ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ И ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ У УМЕРШЕГО ДОНОРА
38. При медицинском сопровождении умершего донора используется метилпреднизолон в дозировке 15 мг/кг болюсом, в последующие сутки – внутривенная инфузия 50 мг/ч (не более 1000 мг в сутки). В случаях предполагаемого забора легких вместо метилпреднизолона используется гидрокортизон в дозе 100 мг внутривенно через 8 часов.

39. Длительное пребывание умершего донора в отделении анестезиологии и реанимации (более 5 дней) увеличивает риск колонизации и контаминации микробными штаммами, устойчивыми к стандартной антибиотикотерапии, особенно штаммами родов Pseudomonas, Acinetobacter, Klebsiella Pneumoniae, а также метициллинрезистентным золотистым стафилококком (MRSA) и грибами рода Candida.

При коротком временном интервале от констатации смерти головного мозга умершего донора до забора органов применяются высокие дозы лекарственных противомикробных препаратов для быстрого достижения их терапевтической концентрации в крови, используются карбапенемы (меропенем в дозе 1,0 внутривенно каждые 8 часов). Цефалоспорины III поколения (цефатоксим, цефтриаксон 1,0 внутривенно через 12 часов) используются при отсутствии возможности использования карбапенемов.

При наличии результатов микробиологического исследования биологических выделений умершего донора с исследованием антибактериальной чувствительности микроорганизмов применяются лекарственные противомикробные препараты согласно антибиотикограмме.

ГЛАВА 8 ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ УМЕРШЕГО ДОНОРА
40. До начала перфузии органов охлажденным консервирующим раствором (флашинг) продолжается постоянный базовый мониторинг, МВЛ в режиме нормовентиляции с уровнем подачи кислородной смеси с содержанием кислорода 50–100 %.

41. С целью предупреждения возникновения у умершего донора спинальных рефлексов используются недеполяризирующие миорелаксанты длительного действия.

42. Для фармакологической протекции органов от ишемически-реперфузионных повреждений органов используются нефракционированный гепарин внутривенно болюсно 30000 ЕД, севофлуран до 0,5–0,6 минимальной альвеолярной концентрации.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.