Медицинский аборт

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2022 (Казахстан)

Категории МКБ: Медицинский аборт (O04)

Разделы медицины: Акушерство и гинекология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «8» июля 2022 года
Протокол №165

Искусственное прерывание беременности или медицинский аборт – прерывание беременности и изгнание продуктов зачатия из полости матки до сроков жизнеспособности плода с использованием медикаментозных или хирургических методов.

Медикаментозный метод – прерывание беременности и изгнание продуктов зачатия из полости матки до сроков жизнеспособности плода с использованием медикаментозных методов. Данный метод является безопасным и эффективным методом прерывания беременности в амбулаторных условиях. Эффективность метода на сроке беременности до 10 недель составляет 94-98%.

Хирургический аборт:

мануальная или электрическая вакуум-аспирация – метод, рекомендуемый на сроке беременности до 12 недель.

NB! Эту процедуру не обязательно завершать контрольным кюретажем острой кюреткой!!!

дилатация шейки матки и эвакуация продукта зачатия после 12 недель с помощью вакуум-аспирации и щипцов после предварительной подготовки шейки матки мизопростолом.
дилатация и кюретаж (выскабливание).

Методы прерывания беременности, рекомендованные ВОЗ ^[3,23]:

Медикаментозный аборт с применением мифепристона и последующим назначением мизопростола;
Хирургический аборт: мануальная или электрическая вакуум-аспирация, дилатация шейки матки и эвакуация продукта зачатия после 12 недель с помощью вакуум-аспирации и щипцов.

Дилатация шейки матки и кюретаж признаны устаревшими методами хирургического аборта и не рекомендованы для применения в клинической практике при прерывании беременности до 12 недель, так как данный метод прерывания беременности связан с повышенным риском осложнений ^[3].

NB! Частота тяжелых осложнений после кюретажа в 2-3 раза превышает частоту осложнений, последовавших за вакуум-аспирацией^[23].

Срок беременности – число дней или недель с первого дня последней нормальной менструации (ПМ) у женщин с регулярными менструациями (при нерегулярных менструациях для определения срока беременности может потребоваться физикальное или ультразвуковое исследование) (см приложение А).

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

МЕДИЦИНСКИЙ АБОРТ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Код	Название
О04	Медицинский аборт
O04.4	Неполный аборт без осложнений
O04.9	полный или неуточненный аборт без осложнений

Дата разработки/пересмотра клинического протокола: 2013 г, (пересмотрен в 2017 г., в 2022 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

АЧТВ	–	активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ	–	вирус иммунодефицита человека
ВМС	–	внутриматочная спираль
ВОЗ	–	всемирная организация здравоохранения
ВОП	–	врачи общей практики
КОК	–	комбинированные оральные контрацептивы
МВА	–	метод вакуумной аспирации
МНО	–	международное нормализованное отношение
НПВС	–	нестероидные противовоспалительные средства
ОМТ	–	органы малого таза
ПМСП	–	первичная медико-санитарная помощь
ПВ	–	протромбиновое время
ПМ	–	последняя менструация
ПТИ	–	протромбиновый индекс
УД	–	уровень доказательств
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
ЭКГ	–	электрокардиограмма
RW	–	реакция Вассермана

Пользователи клинического протокола: акушеры-гинекологи, врачи общей практики, психологи (медицинские психологи).

Категория пациентов: беременные, включая несовершеннолетних (лица не достигшие полных 18-ти лет).

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация [1,3]

Клиническая классификация прерывания беременности:
По срокам беременности:

ранний (до 12 недель);
поздний (с 12 до 21 недель 6 дней).

По методу проведения:

медикаментозный;
хирургический:

- вакуум-аспирация;
- дилатация и кюретаж (Не рекомендован ВОЗ^[3]!);
- дилатация и эвакуация.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,2,3,5,6,10,12,16,20,22,23]:

До проведения медицинского аборта необходимо:

консультирование по вопросам прерывания беременности (см приложение Б);
получение информированного согласия пациента на медицинский аборт (см приложение В).

Цель проведения процедуры/вмешательства:

прерывание беременности.

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству [1]:

Показания к прерыванию беременности:

по желанию (срок беременности до 12 недель);
по медицинским и социальным показаниям (срок беременности до 22 недель).

Противопоказания к медикаментозному аборту:

известные аллергические реакции на мифепристон или мизопростол;

наследственная порфирия;
надпочечниковая недостаточность;
внематочная беременность или подозрение на нее;
длительная кортикостероидная терапия;
геморрагические нарушения и терапия антикоагулянтами;
почечная и печеночная недостаточность;
присутствие внутриматочных средств в полости матки (необходимо сначала удалить внутриматочное средство, после чего проводить медикаментозный аборт);
с осторожностью препараты назначают при бронхиальной астме, тяжелой артериальной гипертензии, нарушениях ритма сердца и сердечной недостаточности.

Состояния, ошибочно трактуемые как противопоказания к медикаментозному аборту (УД-C)^[23]:

перенесенное кесарево сечение;
многорожавшие;
ожирение;
аномалии развития матки.

Особенности применения Мифепристон у отдельных групп пациенток:

Курение. Не является ограничением в применении мифепристона. Если женщина старше 35 лет (при использовании в сочетании с простагландинами) курит более 10 сигарет в сутки, эффективность действия препарата может снижается или могут развиться более выраженные метроррагии (УД-D) ^[29].
Бронхиальная астма. Вследствие воздействия мифепристона эффективность лечения кортикостероидами может снизиться на 3-4 дня после его приема. В этих случаях возможна корректировка курса лечения. Например, при лечении астмы кортикостероидными ингаляциями, следует внести коррективы в схему приема, увеличив дозу вдвое за 48 ч. до приема мифепристона и сохраняя ее на таком уровне в течение приблизительно одной недели (УД-D) ^[9].

Противопоказания к хирургическому аборту:

острые воспалительные процессы половых органов;
наличие гнойных очагов независимо от места их локализации;
острые инфекционные заболевания.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий для проведения медицинского аборта

Перечень основных диагностических мероприятий для медикаментозного аборта до 12 недель: отсутствует.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий для медикаментозного аборта до 12 недель:

Консультации профильных специалистов:

психолог (по показаниям).

Лабораторное исследование:

общий анализ крови 3 параметра ручным методом (при признаках анемии).

Инструментальное обследование:

УЗИ гинекологическое (трансвагинальное) по показаниям для диагностики срока беременности и исключения внематочной беременности.

NB! Как для медикаментозного, так и для хирургического аборта в сроке <12 недель: не рекомендуется введение анти-D-иммуноглобулина [3].

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий для хирургического аборта до 12 недель

Перечень основных диагностических мероприятий для хирургического аборта до 12 недель:
Лабораторное исследование:

общий анализ крови 3 параметра (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты) ручным методом или на анализаторе;

определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками или типирование по системе ABO/RhD(VI) обратным методом;

определение резус-фактора крови.

Инструментальное обследование:

УЗИ гинекологическое (трансвагинальное).

Лабораторное исследование:

определение степени чистоты гинекологического мазка ручным методом.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий для хирургического аборта до 12 недель:
Консультации профильных специалистов:

врач общей практики (при экстрагенитальных заболеваниях);
психолог (по показаниям);
анестезиолог-реаниматолог (при необходимости обезболивания).

NB! Как для медикаментозного, так и для хирургического аборта в сроке < 12 недель: не рекомендуется введение анти-D-иммуноглобулина [3].

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий для медикаментозного и хирургического аборта с 13 до 22 недель беременности

Перечень основных диагностических мероприятий для медикаментозного и хирургического аборта с 13 до 22 недель беременности:
Консультации специалистов:

психолог.

Лабораторное исследование:

общий анализ крови 6 параметров на анализаторе;
определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в плазме крови на анализаторе;
определение протромбинового времени (ПВ) с последующим расчетом протромбинового индекса (ПТИ) и международного нормализованного отношения (МНО) в плазме крови на анализаторе (ПВ-ПТИ-МНО);
определение фибриногена в плазме крови на анализаторе;
определение группы крови по системе ABO со стандартными сыворотками или типирование по системе ABO/RhD(VI) обратным методом;
определение резус-фактора крови;
определение суммарных антител к Treponemapallidum (трепанемапаллидум) в сыворотке крови ИФА/ЭХЛ/ИХЛ методом;
определение суммарных антител к ВИЧ-1,2 и антигена р24 экспресс методом, методами ИФА/ЭХЛ/ИХЛ;
определение HBsAg вируса гепатита B в сыворотке крови методом иммунохемилюминесценции;
определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом, методами ИФА/ЭХЛ/ИХЛ;
определение степени чистоты гинекологического мазка ручным методом.

Инструментальное обследование:

УЗИ гинекологическое (трансабдоминальное).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий для медикаментозного и хирургического аборта с 13 до 22 недель беременности:

Инструментальное обследование:

электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях) (по показаниям);

Консультации специалистов:

врач общей практики/терапевт (при наличии экстрагенитальных заболеваний);
анестезиолог-реаниматолог (при необходимости обезболивания).

Лечение

Требования к проведению процедуры/вмешательства [2,7,8,11,15,23]

NB! Медицинский аборт проводят с информированного добровольного согласия женщины и обязательным оформлением соответствующей медицинской документации (см приложение В).

Требования к проведению медикаментозного аборта:

При сроке гестации до 63 дней медикаментозное искусственное прерывание беременности проводится в медицинских организациях амбулаторно- поликлинического уровня в условиях дневного стационара или на дому, в зависимости от решения пациентки и/или врача и срока беременности, после оценки рисков возможных осложнений.

Прием мизопростола на дому безопасен в сроке до 10 недель. На сроке более 10 недель он требует медицинского наблюдения [3,7,8]
При сроке гестации свыше 63 дней и до 21 недель 6 дней медикаментозное прерывание производится в медицинских организациях акушерско-гинекологического профиля, в условиях круглосуточного стационара ^[23].

Рекомендации по применению лекарственных средств для прерывания беременности медикаментозным методом.

Таблица 2. Сводная таблица рекомендаций по ведению медикаментозного аборта ^[2,3]

*Рекомендация*	*Доза мифепристона*	*Доза мизопростола*	*Интервал между приемами мифепристона и мизопростола*
Медикаментозный аборт на сроке менее 12 недель	200 мг перорально	800 мкг буккально, вагинально или сублингвально	Не менее 24 часов
Медикаментозный аборт на сроке > 12 недель	200 мг перорально	400 мкг буккально, вагинально или сублингвально каждые 3 часа до полного изгнания	Не менее 24 часов
Неполный аборт на сроке <13 недель	-	400 мкг сублингвально или 600 мкг перорально
Неполный аборт на сроке > 13 недель	-	400 мкг буккально, вагинально или сублингвально каждые 3 часа до изгнания
Неразвивающаяся беременность до 14 недель	200 мг перорально	800 мкг буккально, вагинально или сублингвально	Не менее 24 часов
Прерывание беременности при внутриутробной гибели плода на сроке 14-28 недель	200 мг перорально	400 мкг сублингвально или вагинально каждые 4-6 часов до изгнания	Не менее 24 часов

При медикаментозном прерывании беременности на сроках 13–26 недель риск разрыва матки у женщин, ранее перенесших кесарево сечение, составляет менее 0,3% 1,17; отсутствуют значительные различия в результатах для женщин, ранее перенесших кесарево сечение [7]. Международная Федерация акушеров-гинекологов рекомендует применять мизопростол женщинам, перенесшим кесарево сечение или имеющим другие рубцы на стенке матки, на сроке беременности 13–26 недель [7]. Недостаточно доказательств, позволяющих рекомендовать схему приема мизопростола на сроке беременности более 26 недель женщинам с рубцом на матке. Дозы мизопростола могут быть уменьшены или увеличены интервалы между приемами препаратов [7].

Алгоритм проведения медикаментозного аборта до 12 недель: ^[2].
Срок беременности устанавливается на основании даты первого дня последней менструации. Ультразвуковое исследование может быть рекомендовано для подтверждения и регистрации срока беременности, когда физическое исследование и дата последней менструации не дают достаточной информации или противоречат друг другу, в случае подозрения на внематочную беременность (боли внизу живота и кровянистые выделения после задержки менструации) или если у женщины нерегулярный менструальный цикл, либо если она не помнит, когда у нее бы последняя менструация.

Собирается анамнез пациентки и определяется, подходит ли пациентке этот метод.
Пациентку консультируют и информируют о следующем:

условиях проведения медикаментозного аборта;
несовершеннолетним объясняют необходимость получения согласия родителей или других законных представителей;
сути метода медикаментозного прерывания беременности;
что будет происходить в течение вмешательства и после его завершения;
эффективность, побочные эффекты и риски метода, в частности, возможность обильного кровотечения, минимальный тератогенный риск мизопростола и тот факт, что в случае неудачи медикаментозного метода будет рекомендовано повторить процедуру или прервать беременность с помощью вакуумной аспирации, а если женщина желает донашивать беременность, то она будет направлена на дородовое наблюдение и будет рекомендована пренатальная диагностика аномалий плода;
как долго будет продолжаться прерывание беременности;
какое обезболивание возможно. Обезболивание во время медикаментозного аборта следует проводить с помощью нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), при необходимости повторную дозу принимают через 3 часа);
порядок применения лекарственных средств;
симптомы возможных осложнений.
когда пациентка вернется к повседневной жизни, когда может возобновить половую жизнь;
что необходимо во время наблюдения после аборта.

консультации по планированию семьи и выбору средств контрацепции предоставляются пациентке до момента приема мифепристона.
грудное вскармливание не является противопоказанием для медикаментозного аборта с помощью мифепристона и мизопростола. Мифепристон практически не проникает в грудное молоко, и нет необходимости прекращать кормление грудью после приема 200 мг мифепристона. Пациенток необходимо проинформировать о том, что грудное вскармливание можно продолжать непрерывно, не опасаясь побочных эффектов у грудных детей ^[13].
если пациентка выбирает комбинированную пероральную контрацепцию, ее применяют со дня приема мифепристона или мизопростола.
На сроке беременности до 12 недель женщинам рекомендуется перорально принимать одну таблетку, 200 мг мифепристона и не менее чем через 24 часа 4 таблетки, 800 мкг мизопростола одномоментно сублингвально, буккально или вагинально. Пациентки могут принимать мизопростол дома или в клинике. Применение мизопростола в домашних условиях в сроках до 10 недель безопасно[4, 20].

На сроках от 9 до 12 недель

если изгнание не произошло, то через 4 часа принимают дополнительную дозу 4 таблетки (800 мкг) мизопростола буккально (по 2 таблетки за каждую щеку) ^[3,8]. Если изгнание не произошло после второй дозы, через 4 часа можно принять и третью дозу 800 мкг мизопростола буккально.

В том случае, если пациентка находится в медицинской организаций, осуществляется наблюдение за состоянием здоровья женщины. В карточке наблюдения за прерыванием беременности указываются:

дата и время приема мизопростола;
время изгнания продукта зачатия (если оно произошло);
наблюдаемые или упомянутые пациенткой побочные эффекты (если таковые отмечались);
время ухода домой.

Клинические проявления медикаментозного аборта аналогичны проявлениям самопроизвольного аборта и включают схваткообразную боль, обусловленную сокращениями матки и длительное менструальноподобное кровотечение. Жалобы на боль, восприятие боли и потребность в обезболивании значительно варьируются. Применение нестероидных противовоспалительных средств следует предлагать всем пациенткам при медикаментозном аборте.
Кровотечение длится в среднем 9 дней, но изредка продолжается до 45 дней. Кровотечение при медикаментозном аборте может быть более сильным и длительным, чем обычная менструация, но это, как правило, не сказывается на уровне гемоглобина.

NB! Обильным кровотечение считается в том случае, если в течение часа полностью пропитываются кровью две гигиенические прокладки максимального размера, и это продолжается 2 часа подряд и более («тест с прокладками») ^[3,16].
При констатации кровотечения предложить повторный прием мизопростола или вакуум-аспирацию для завершения аборта^[3,8].

Для процедуры медикаментозного аборта женщинам предоставляются контактные данные медицинской организации, куда они могут обратиться в случае возникновения неотложной ситуации или при необходимости получения дополнительной информации. Женщины также должны быть проинформированы о признаках опасности и необходимости срочно обратиться в медицинскую организацию, а также о необходимости посещения врача во время контрольного визита.
Женщины, решившие применять мизопростол в домашних условиях, должны быть проинструктированы о следующем:

как принимать таблетки; предполагаемые побочные эффекты;
необходимость спланировать отдых на протяжении нескольких часов после приема мизопростола;
обезболивание;
контактные данные медицинской организации, куда можно обратиться в случае возникновения экстренных ситуаций или при необходимости получения дополнительной информации;
признаки опасности и необходимость срочно обратиться в медицинскую организацию;
признаки изгнания продукта зачатия;
необходимость контрольного визита к врачу.

Таблица 3. Алгоритм динамического наблюдения при медикаментозном аборте

*Шаги*	*Время посещения*	*Мероприятия*
Первый шаг		Установление диагноза маточной беременности сроком не более 63 дней от 1-го дня последней менструации (для ОЗ ПМСП и стационара) и свыше 63 дней (только для стационара). До-абортное консультирование Обсуждение методов контрацепции и выбор метода ПС. Получение информированного согласия. Прием Мифепристона (200 мг) перорально
Второй шаг	Через 24-36 ч после приема Мифепристона, в медицинской организации или дома	Прием Мизопростола (800 мкг) сублингвально\буккально или интравагинально. Возможен повторный прием Мизопростола для достижения успеха процедуры Оценка успешного проведения аборта в сроках более 10 недель в клинике
Третий шаг	Через 7-14 дней	Обсуждение дальнейших шагов: пост-абортное консультирование. установления полного медикаментозного аборта

Установление полного медикаментозного аборта:

Оценка состояния пациентки для установления полного медикаментозного аборта может быть проведена через 14 дней после первого посещения, однако личное посещение пациентки для этого не является обязательным.
Полный аборт можно подтвердить следующим образом:

спросив женщину по телефону о симптомах:

исчезновение признаков беременности;
уверенность женщины в том, что она больше не беременна;
клинические признаки медикаментозного аборта протекали без отклонений;
женщина видела изгнание плодного мешка или эмбриона.

с помощью гинекологического осмотра во время визита через 14 дней после применения мизопростола.
Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать полный аборт или продолжающуюся беременность. При этом измерение толщины эндометрия не является информативным для диагностики неполного аборта, оно может привести к несоответствующему хирургическому вмешательству, поэтому Ультразвуковое исследование не рекомендуется в рутинном порядке.
Проведя тест на беременность (через 4 недели после приема препаратов он будет отрицательным).

Если полный аборт подтвержден, обсуждается, начала ли женщина применять метод контрацепции, если нет – обсуждаются все варианты планирования семьи в соответствии с Медицинскими критерии приемлемости для использования методов контрацепции ВОЗ и начато их применение в соответствии с рекомендациями ВОЗ о пост-абортной контрацепции^[31] :

внутриматочная спираль (ВМС) может быть установлена во время оценочного визита, если подтвержден полный аборт, или после первой менструации;
гормональная контрацепция: КОК, вагинальное кольцо, противозачаточный пластырь можно использовать со дня приема мифепристона или (лучше) мизопростола;
мужской презерватив можно использовать в любое время.

Тактика в случае неудавшегося медикаментозного аборта:

Если беременность продолжается и оказалась жизнеспособной (увеличение размера матки на две недели или определяется сердцебиение эмбриона на УЗИ), пациентке предлагается повторить процедуру медикаментозного аборта или добровольное прерывание беременности хирургическим методом мануальной или электрической вакуум-аспирацией.
Если женщина намерена донашивать беременность, ее направляют на дородовой уход с консультацией генетика.
Если беременность замершая или аборт неполный, пациентка гемодинамически стабильна и не проявляется признаков опасности, пациентке рекомендуются следующие варианты ^[3]

принять дополнительно 400 мкг мизопростола сублингвально или 600 мг перорально;
предлагается мануальная вакуум-аспирация;
предлагается выбрать выжидательную тактику и подождать еще 7 дней, назначив дополнительный визит.

Медикаментозный аборт посредством телемедицины^{[4,16,29,32,33,34]}:
Услуга по дистанционному проведению медикаментозного аборта на дому под руководством поставщика услуг посредством телемедицины является таким же безопасным и эффективным методом, как и услуга, оказываемая лично ^[4,16,29].
Медикаментозный аборт посредством телемедицины позволяет безопасно и эффективно провести прерывание беременности без ультразвукового исследования или вагинального обследования до аборта, когда пациентке подходит этот способ с медицинской точки зрения, учитывая, что могут существовать значительные препятствия для доступа пациентки к услуге, особенно случае эпидемии, когда увеличивается риск передачи инфекции пациенткам и работникам сферы здравоохранения.
Рекомендуется прием мифепристона и мизопростола без непосредственного контроля со стороны медицинских работников) в обстоятельствах, когда женщина располагает источником правильной информации и доступом к медицинским работникам в случае необходимости или по своему желанию на любом этапе данного процессах^{[33, 34]}.

Критерии приемлемости метода для пациентки:

беременность подтверждена положительным результатом теста мочи, анализа сыворотки крови или ультразвуковым исследованием;
первый день последней менструации был ≤ 63 дней до запланированной даты применения метода;
женщина уверена в дате последней менструации +/- 1 неделя;
у женщины нет ни одного из нижеперечисленных симптомов или факторов риска внематочной беременности:

- вагинальное кровотечение или кровянистые выделения в течение последней недели;
- боли в одной стороны в области таза или значительная боль с обеих сторон в области таза в течение последней недели;
- внематочная беременность в анамнезе;
- перевязка маточных труб или другие операции на маточных трубах;
- ВМС в полости матки на момент зачатия или в настоящее время.

нет ни одного из противопоказаний к медикаментозному аборту:

- нарушения гемостаза или одновременная антикоагулянтная терапия;
- хроническая надпочечниковая недостаточность;
- одновременная системная долгосрочная терапия кортикостероидами;
- наследственная порфирия;
- аллергия на мифепристон, мизопростол или прочие простагландины;

женщина не высказывает предпочтения по поводу УЗИ, гинекологического исследования или других лабораторных исследований.

Процедура выполнения медикаментозного аборта путем телемедицины:
Пациентке необходимо следующее:

мифепристон 200 мг, 1 таблетка;
мизопростол 800 мкг, 4 таблетки (две дозы, 8 таблеток, на сроках более 8 недель);
НПВС, противорвотные средства;
руководство для пациентки на дому и информация, куда она может обратиться в экстренных случаях;
тест на беременность.

Пациентки на сроках беременности ≤ 63 дней, 9 недель должны принять мифепристон 200 мг перорально с последующим приемом мизопростола 800 мкг сублингвально через 24-48 часов. Если в течение первых 24 часов после приема первой дозы мизопростола не началось кровотечение, пациентки принимают вторую дозу 400 мкг после консультации с врачом ^[33]. Руководство по приему препаратов на дому следует обсудить вместе с пациенткой.

Этапы предоставления услуги по медикаментозному аборту путем телемедицины

После подтверждения беременности с помощью теста или ультразвукового исследования женщина получит консультацию врача-гинеколога или семейного врача посредством видеоконференции.
Затем она получит препараты в аптеке в ее населенном пункте по рецепту, отправленному женщине по телефону или в аптеку.
Оценка состояния пациентки будет проведена спустя 1-2 недели по телефону или по видеоконференции, в ходе которой с помощью анкетных вопросов будет выяснено, завершен ли аборт или же пациентка должна прийти к врачу.
Через 4 недели женщины повторяют тест на беременность для окончательной оценки полного аборта.

Прерывание беременности на сроках более 12 недель беременности:

Прерывание беременности на сроках более 12 недель медикаментозным методом выполняется только в условиях круглосуточных стационаров. Эффективность этого метода составляет 92-97%.
Схема приема препаратов для прерывания беременности медикаментозным методом на сроках более 12 недель:

пациентка принимает 200 мг мифепристона перорально, в клинике или дома;
через 24-48 часов применяется 400 мкг мизопростола одномоментно вагинально или сублингвально, затем каждые 4-6 часов применяется по 400 мкг мизопростола вагинально или сублингвально до полного изгнания плода и плаценты;
интервал между приемом мифепристона и мизопростола не должен составлять менее 24 часов.

После каждой дозы мизопростола проверяют артериальное давление, температуру, возникновение побочных эффектов и кровотечения.
При необходимости обезболивающие препараты применяются перорально или парентерально.
Если продукты зачатия удалены и полностью выявляются при осмотре (включая плаценту), никакие дальнейшие вмешательства, такие как мануальная вакуум-аспирация или кюретаж, не выполняются.
Если плод изгнан, но плацента остается в матке через 30 минут после изгнания, женщине дают дополнительно 400 мкг мизопростола перорально, чтобы способствовать выходу плаценты, и ждут еще шесть часов, пока плацента выйдет самостоятельно (при отсутствии кровотечения и других опасных признаков).
Если плод или какая-либо часть плаценты остались в шейке матки, проводится осмотр с помощью зеркала, и все продукты из влагалища или шеечного отверстия удаляются. Если продукты задерживаются в матке, их удаляют хирургически, путем дилатации и эвакуации или вакуум-аспирации под местной или общей анестезией.
В качестве альтернативы для полного опорожнения матки утеротоники (окситоцин) могут быть предложены в дополнение к мизопростолу.

Хирургический аборт

Общие аспекты:

Рекомендуемый хирургический метод прерывания беременности в первые 12 недель беременности – электрическая или мануальная вакуум-аспирация.
NB! Запрещается продолжать применять метод дилатации и кюретажа, связанный с более высоким уровнем осложнений (кровотечения, инфекционные осложнения, перфорации и т. д.).
Подготовка шейки матки к хирургическому аборту полезна и должна быть рекомендована пациенткам младше 18 лет, при первой беременности, на сроках беременности более 9 недель или в любой другой ситуации, когда врач предвидит возможные трудности при расширении шейки матки.

Рекомендуемые медикаментозные методы подготовки шейки матки:

Мифепристон, 200 мг внутрь за 24–48 ч до аборта, или
Мизопростол, 400 мкг сублингвально за 2–3 ч до аборта, или
Мизопростол, 400 мкг интравагинально за 3 ч до аборта, или

Рекомендуемые инструментальные методы подготовки шейки матки:

палочки ламинарии (относится к изделиям медицинского назначения) интрацервикально за 6–24 ч до аборта

Соблюдайте универсальные стандартные меры для профилактики инфекций и контроля над ними.
Во время процедуры необходимо соблюдать технику «некасания»: любые инструменты или части инструментов, вводимые в матку, должны быть стерильны. Не допускается, чтобы кончик инструментов касался предметов и поверхностей до того, как они будут введены в шейку матки.
Шейку матки следует постепенно и осторожно расширять с помощью пластиковых или металлических расширителей.
Исследование аспирированной ткани невооруженным глазом после аборта является обязательным, так как позволяет выявить все части продукта зачатия и предотвратить осложнения аборта, связанные с задержкой тканей, позволяет заподозрить и провести раннюю диагностику внематочной или молярной беременности.
NB! Контрольный кюретаж после аспирации рутинно не рекомендован!
Извлеченное содержимое матки может быть отправлено на патологоанатомическое исследование при подозрении на молярную беременность.
Пациентку необходимо повторно обследовать, если полученная аспирированная ткань (продукт зачатия) является неполной.

Предоперационная антибиотикопрофилактика:
1) При прерывании беременности хирургическим методом пациенткам в обязательном порядке рекомендуются антибиотики в профилактических целях ^[5,6].
2) Рекомендуемые схемы антибиотикопрофилактики:

Метронидазол 1 г перорально перед процедурой, затем по 500 мг каждые 6 часов, до 3 доз; или
Доксициклин 100 мг перорально за 60 минут до процедуры и 200 мг через 30 минут после процедуры ^[^{8, 11, 12]};
Антибактериальную профилактику не следует продолжать после дня проведения процедуры ^[8];
При использовании метронидазола для профилактики он в рутинном порядке не сочетается с приемом антибиотика широкого спектра действия, такого как доксициклин ^[8];
Доксициклин по 100 мг два раза в день в течение 7 дней, начиная сразу после аборта, следует назначать пациенткам с повышенным риском хламидиоза ^[12].
Группы повышенного риска инфекций, передающихся половым путем, включая хламидиоз, включают ^[12]:

Раннее начало половой жизни;
незащищенный секс, частая смена/наличие нескольких половых партнеров;
история ИППП (наличие симптомов, положительные тесты) за последний год.

Обезболивание.
Психологическая поддержка:
Психологическая поддержка, предоставляемая при консультировании до, во время и после процедуры, помогает в существенной мере снизить тревожность, особенно при использовании местной анестезии без седативных средств. Правильно оказанная до/во время и после процедуры психологическая поддержка уменьшает страх и беспокойство женщины, а также болевые ощущения.

Применение малых доз анальгетиков и/или седативных препаратов:
Применение седативных препаратов подразумевает заторможенное состояние сознания, в котором пациентка может реагировать на физические и словесные раздражители, при этом дыхательные рефлексы остаются неизменными.

Рекомендуется:

нестероидные противовоспалительные средства за 30-60 минут до операции; и/или
диазепам 5-10 мг перорально за 30-60 минут до операции.

Сравнение общей и местной анестезии

Прерывание беременности производится только с использованием анестезии.
1) Для аборта в первые 12 недель беременности рекомендуется применять местную парацервикальную анестезию с лидокаином, рекомендованную ВОЗ, так как она более безопасна и сопряжена с меньшим риском.
2) При применении местной анестезии женщина может объяснить, что она чувствует, тем самым снижается риск перфорации матки, сокращается продолжительность периода восстановления, она может быстрее и без посторонней помощи покинуть клинику, выслушать и получить рекомендации врача.
3) При местной анестезии риск аспирации с попаданием посторонних веществ в легкие, когда женщина ест или пьет перед процедурой, значительно ниже.
4) Местная анестезия является менее дорогостоящей.
5) Общая анестезия не рекомендуется, поскольку сопряжена с повышенным риском кровотечения, перфорации, травм шейки матки и респираторных осложнений из-за системного воздействия анестетиков.
6) Общая анестезия, если она выбрана пациенткой, проводится только в стационарных условиях и только после консультации с врачом-анестезиологом.
7) Если пациентка выбирает общую анестезию, на протяжении всего периода прерывания беременности она находится под наблюдением анестезиолога, а квалифицированный в области анестезиологии медицинский персонал должен находиться в комнате, где проводится процедура.
8) Во время общей анестезии и седации, оксигенация, вентиляция, сердечно-сосудистая функция и температура тела женщины должны постоянно контролироваться (в/в доступ, респираторная поддержка).

Местная анестезия. Парацервикальная блокада
1) Меры предосторожности при парацервикальной блокаде включают анамнез аллергии на местные анестетики и предосторожность, связанную с тем, чтобы не попасть в кровеносный сосуд, при этом следует вытягивать поршень шприца на себя каждый раз, когда вводится игла.
2) Используется 0,5–1% лидокаин, 15–20 мл.
3) Минимальная токсическая доза лидокаина – 200 мг, ее превышение не допускается.
4) Вводится 1-2 мл приготовленного раствора в подслизистый слой на 12 часов, где будут наложены цервикальные щипцы. На анестезируемый участок накладываются шеечные щипцы.
5) Парацервикальная блокада проводится в месте перехода эпителия шейки матки во влагалищный эпителий, в двух местах – на 4 и 8 часов, продвигаясь примерно на 3 см в направлении внутреннего отверстия шейки матки.
6) Для повышения переносимости боли пациенткой:

при введении иглы женщине советуют кашлять, чтобы сгладить болевые ощущения.
после проведения блокады необходимо выждать 1-2 минуты перед началом вмешательства.

Техника электрической или мануальной вакуум-аспирации:

Определение размеров и положения матки с помощью бимануального исследования.
Выбор канюли подходящего диаметра:
1. можно применять канюлю диаметром меньше срока беременности (со дня последней менструации). Например, если у пациентки последняя менструация была 9 недель назад, то диаметр канюли может составлять от 5 до 10 мм;
2. можно использовать стандартные гибкие канюли диаметром 6, 7, 8 мм на всех сроках до 10-й недели беременности без использования жестких расширителей.

Таблица 4. Выбор размера канюли

*Приблизительный размер матки (недель с ДПМ*)	*Приблизительный размер канюли*
4 – 6 с ДПМ	4-7 мм
7 - 9 с ДПМ	мм
9 - 12 с ДПМ	8-12 мм
12-14 с ДПМ	10-14 мм

Установка зеркала для визуализации шейки матки.
Осмотр шейки, чтобы определить, не расширена ли она и нет ли признаков инфекции, травм, разрывов.
Обработка области шейки матки раствором антисептика.
После введения 1-2 мл лидокаина, проводится фиксация шейки матки зажимом и осторожное незначительное вытягивание, чтобы выпрямить угол между шейкой матки и телом матки.
Применение парацервикальной анестезии. Местную анестезию проводит врач акушер-гинеколог.
Дилатация шейки матки (при необходимости). Дилатация шейки матки необходима, когда степень раскрытия шейки матки не позволяет ввести канюлю, соответствующую размеру матки. Дилатацию осторожно проводят механическими расширителями или канюлями увеличивающегося размера, стараясь избежать травм.
Осторожное введение канюли через шейку матки в полость матки, пока она не пройдет непосредственно в полость матки. Осторожное вращение канюли с легким надавливанием часто облегчает ее установку.
Присоединение подготовленного шприца к канюле, при этом конец канюли придерживают одной рукой, а шприц другой. Следует убедиться, что канюля не продвинулась вперед в матке при прикреплении шприца.
Медленное проталкивание канюли в полость матки, пока она не коснется дна матки. Затем канюлю слегка оттягивают назад.
Освобождение клапанов шприца, чтобы создать вакуум через канюлю в матке. Ткани, кровь и пузырьки начнут поступать в шприц через канюлю.
Эвакуация содержимого полости матки медленными и осторожными движениями канюли вперед и назад в полости матки, одновременно вращая шприц. Важно не отводить открывающую часть канюли далеко от преддверия матки, так как это приведет к тому, что вакуум исчезнет. После возникновения вакуума и введения канюли в матку не берите шприц за рычаги поршня, чтобы убедиться, что рычаги поршня не сдвигаются со своего места. Если поршень случайно проскользнет в шприц, ткань и воздух могут оказаться вытолкнутыми обратно в матку.
Проверка признаков окончания процедуры. Процедура выполняется намного быстрее, чем кюретаж матки, и считается завершенной при выполнении следующих условий: в канюле видна красная или розовая пена без тканей; при движении по поверхности опорожненной матки присутствует ощущение наличия песка; матка сокращается вокруг канюли и сжимает ее.
Отсоединение шприца и удаление всех инструментов после исследования ткани.
Исследование аспирированных тканей.
Если женщина ранее была проконсультирована и выбрала ВМС в качестве метода контрацепции, устройство можно будет ввести после исследования тканей, когда врач убедится, что аспират содержит весь продукт зачатия.

Исследование аспирированных тканей. Действия в случае недостаточности или отсутствия ткани:
1) Исследование тканей обязательно, когда пациентка находится на гинекологическом столе в операционной, в случае необходимости повторной аспирации.
2) Сбор содержимого электрического или мануального вакуум-аспиратора через сито для исследования аспирационной ткани.
3) Промывание содержимого сита холодной водой, затем его помещают в прозрачную емкость.
4) Оценка содержимого, эвакуированного из матки, проводится невооруженным глазом, перед этим его помещают в воду в прозрачном контейнере. Подсветка внизу облегчает выявление продукта зачатия. Цель исследования тканей – определение наличия плодного мешка на сроке беременности менее 8 недель и наличия всех частей эмбриона в сроках более 8 недель.
5) Если оцениваемая ткань или продукт зачатия являются неполными, подозревается неполная аспирация, и выполняются следующие этапы медицинской помощи и исследования:

повторная оценка аспирированной ткани;
оценка состояния пациентки;
повторная аспирация;
проведение ультразвукового исследования при подозрении на неполный аборт или прочие осложнения.

6) Если аспират не содержит ожидаемого результата, то есть продукта зачатия (никаких фрагментов трофобласта), следует заподозрить внематочную беременность. Женщине сообщают о симптомах и опасностях внематочной беременности и проводят дополнительное исследование:

ультразвуковое исследование;
если полость матки оценивается как пустая, проводится количественное серологическое определение ХГЧ. Количественный серологический тест на ХГЧ проводится сразу после процедуры и через 48 часов после вмешательства. Если наблюдается уменьшение более чем на 50%, повторного обследования на предмет внематочной беременности не требуется;
если количественный серологический тест на ХГЧ не выявляет каких-либо изменений или указывает на увеличение или снижение показателей ниже нормы, оценка состояния пациентки на предмет внематочной беременности и ее окончательное лечение должны быть установлены и задокументированы, или необходимо выполнить и задокументировать направление пациентки в учреждение более высокого уровня медицинской помощи.

7) За состоянием женщины необходимо наблюдать до тех пор, пока не будет исключен диагноз внематочной беременности или оформлено соответствующее направление.
8) После исследования, ткани, оставшиеся после аборта, считаются биологичекими отходами, и их утилизация осуществляется в соответствии с утвержденными санитарными правилами утилизации медицинских отходов.
9) Патологические ткани в обязательном порядке исследуются врачом-патологоанатомом, чтобы исключить пузырный занос или хорионэпителиому.

Меры после хирургической процедуры по прерыванию беременности. Контрацепция.
1) Доступность и качество услуг, оказываемых после аборта, является важным компонентом услуг по прерыванию беременности. Наиболее тяжелые осложнения в результате аборта можно выявить в период непосредственно после аборта.
2) В период восстановления за состоянием женщины наблюдают врач или медсестра/акушерка, обученная оказанию послеоперационной помощи. Женщина может покинуть лечебное учреждение сразу же, как только почувствует себя хорошо.
3) После общей анестезии медицинский персонал службы анестезиологии и интенсивной терапии обеспечивает в период выздоровления наблюдение за пациенткой в течение 2-3 часов.
4) При выписке состояние пациентки удовлетворительное, артериальное давление и пульс стабильные, кровотечение и боль уменьшаются в динамике.
5) Женщину следует проинформировать о признаках нормального после-абортного периода и симптомах возможных послеоперационных осложнений, а также о восстановлении фертильности в после-абортный период.
6) Информация должна включать:
a) Признаки нормального восстановления:

некоторые маточные спазмы на протяжении следующих нескольких дней, которые можно облегчить нестероидными противовоспалительными препаратами;
менструально-подобные кровотечения продолжительностью до 30 дней, интенсивность которых уменьшается в динамике;
письменные инструкции по приему любых прописанных препаратов и список медицинских учреждений, в которые можно обратиться, если возникнет необходимость в неотложной медицинской помощи.

b) Возвращение на контрольный прием не является обязательным, но пациентка может вернуться в любое время, если у нее возникнут вопросы или ей потребуется что-либо уточнить;
c) Информация о личной гигиене и возобновлении половой жизни, восстановлении менструального цикла и планировании семьи:

пациентка не должна ничего вводить во влагалище во время и в течение нескольких дней после аборта (растворы для промывания, тампоны);
через 4-8 недель снова начнется менструация;
фертильность пациентки быстро восстановится после процедуры (через 10-14 дней), поэтому, если в настоящий момент беременность нежелательна, необходимо использовать противозачаточные средства; пациентке рекомендуется воздержаться от сексуальных отношений во время кровотечения.

d) Признаки и симптомы, требующие немедленного обращения за медицинской помощью:

длительное и/или более обильное кровотечение, чем при менструации (более 2 прокладок за один час на протяжении двух часов подряд);
сильная или усиливающаяся боль;
выделения с неприятным запахом;
повышенная температура тела, озноб;
обмороки (потеря сознания);

Женщину следует информировать о том куда можно обратиться за неотложной медицинской помощью, а также способы связи с медицинским учреждением 24 часа в сутки.
e) После добровольного прерывания беременности пациентке выдаются:

выписка-направление о ходе вмешательства по добровольному прерыванию беременности;
письменная информация о симптомах ряда послеоперационных осложнений;
выбранный метод контрацепции (после консультации по планированию семьи): ВМС, комбинированные пероральные контрацептивы, медроксипрогестерон* и т. д., указывается в Медицинской карточке о добровольном прерывании беременности с подтверждающей подписью пациентки.

f) Женщину можно пригласить на оценочный прием через 2 недели после добровольного прерывания беременности, однако этот прием не является обязательным.

Неудачный аборт и продолжающаяся беременность:

Женщины должны быть проинформированы, что хирургические и медицинские методы прерывания беременности несут небольшой риск неудачного прерывания беременности (меньше 1 на 100), что потребует другой процедуры.
Женщины должны знать, что есть небольшой риск (как правило, гораздо меньше, чем 5%) необходимости дальнейших вмешательств, таких как хирургическое вмешательство после медикаментозного аборта или реэвакуация после хирургического аборта.

В послеоперационном периоде:
1) Доступность и качество услуг, оказываемых после аборта, является важным компонентом услуг по прерыванию беременности. Наиболее тяжелые осложнения в результате аборта можно выявить в период непосредственно после аборта.
2) В период восстановления за состоянием женщины наблюдают врач или медсестра/акушерка, обученная оказанию послеоперационной помощи. Женщина может покинуть лечебное учреждение сразу же, как только почувствует себя хорошо.
3) После общей анестезии медицинский персонал службы анестезиологии и интенсивной терапии обеспечивает в период выздоровления наблюдение за пациенткой в течение 2-3 часов.
4) При выписке состояние пациентки удовлетворительное, артериальное давление и пульс стабильные, кровотечение и боль уменьшаются в динамике.
5) Женщину следует проинформировать о признаках нормального после-абортного периода и симптомах возможных послеоперационных осложнений, а также о восстановлении фертильности в после-абортный период.
6) Информация должна включать:
a) Признаки нормального восстановления:

некоторые маточные спазмы на протяжении следующих нескольких дней, которые можно облегчить нестероидными противовоспалительными препаратами;
письменные инструкции по приему любых прописанных препаратов и список медицинских учреждений, в которые можно обратиться, если возникнет необходимость в неотложной медицинской помощи.

пациентка не должна ничего вводить во влагалище во время и в течение нескольких дней после аборта (растворы для промывания, тампоны);
через 4-8 недель снова начнется менструация;
фертильность пациентки быстро восстановится после процедуры (через 10-14 дней), поэтому, если в настоящий момент беременность нежелательна, необходимо использовать противозачаточные средства; пациентке рекомендуется воздержаться от сексуальных отношений во время кровотечения.

d) Признаки и симптомы, требующие немедленного обращения за медицинской помощью:

длительное и/или более обильное кровотечение, чем при менструации (более 2 прокладок за один час на протяжении двух часов подряд);
сильная или усиливающаяся боль;
выделения с неприятным запахом;
повышенная температура тела, озноб;
обмороки (потеря сознания);
куда можно обратиться за неотложной медицинской помощью, а также способы связи с медицинским учреждением 24 часа в сутки.

g) После аборта пациентке оказывается консультативная помощь в выборе оптимального метода контрацепции, с учетом медицинских критериев приемлемости.
h) Женщину можно пригласить на контрольный визит через 2 недели после аборта, однако этот прием не является обязательным.

Индикаторы эффективности аборта:

отсутствие повышения температуры тела;
отсутствие остатков плодного яйца;
отсутствие признаков эндометрита.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2022
1. 1) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан «Об утверждении Правил проведения искусственного прерывания беременности и перечня медицинских и социальных показаний, а также противопоказаний для проведения искусственного прерывания беременности». От 9 октября 2020 года № ҚР ДСМ-122/2020, зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 12 октября 2020 года № 21412. 2) Evidence-based guidelines that set the standards for abortion care in North America, 2020. https://5aa1b2xfmfh2e2mk03kk8rsx-wpengine.netdna-ssl.com/wp-content/uploads/2020-CPGs-Final-for-web.pdf 3) Medical management of abortion, 2022 ISBN 978-92-4-003948-3- © World Health Organization 2022 4) RCOG, Coronavirus (COVID-19) and abortion care https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-04-01-coronavirus-covid-19-infection-and-abortion-care.pdf 5) National Abortion Federation Clinical Policy Guidelines can be accessed at www.prochoice.org. 2017. 6) National Abortion Federation Clinical Policy Guidelines, 2020 can be accessed at www.prochoice.org. 7) FIGO's updated recommendations for misoprostol used alone in gynecology and obstetrics, https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ijgo.12181 8) Clinical practice handbook for safe abortion. ISBN 978 92 4 154871 9) World Health Organization, 2014 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/97415/9789241548717_eng.pdf?sequence=1 10) Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Second edition. ISBN: 978 92 4 154843 4. World Health Organization, 2012 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/163433/9789241548434_rum.pdf?sequence=1 11) Elizabeth G, Raymonda, Caitlin Shannonb , Mark A., Weaver С., Beverly Winikoff// First-trimester medical abortion with mifepristone 200 mg and misoprostol: a systematic review a a Gynuity Health Projects, Contraception 87 (2013) 26–37, 2012. 12) NICE Guideline, Abortion Care (NG140) https://www.rcog.org.uk/en/about-us/nga/nga-news/nice-guideline-abortion-care/ 13) NICE, Sexually transmitted infections and under-18 conceptions: prevention Public health guideline [PH3]Published date: 28 February 2007 https://www.nice.org.uk/guidance/ph3/chapter/2-Public-health-need-and-practice 14) What are the recommendations for breastfeeding after a medical termination of pregnancy? https://www.pharmaceutical-journal.com/learning/learning-article/what-are-the-recommendations-for-breastfeeding-after-a-medical-termination-of-pregnancy/11080485.article?firstPass=false 15) Clinical standart on organization and delivery of medical aid in medical abortion (for obsterticians gynecologists) Yerevan, 2015. 67р 16) Руководства и протоколы по аборту в первом триместре беременности. Хирургические и медикаментозные вмешательства/под.ред. Марсель Викеманс. - МФПР, 2010 г. 17) Elizabeth G, Raymond A, Daniel G, Mark A, Ushma D. Upadhyay, Gillian Dean, Mitchell D. Creinin, et all, No-Test Medication Abortion: A Sample Protocol for Increasing Access During a Pandemic and Beyond, Contraception. 2020 Apr 16 doi: 10.1016/j.contraception.2020.04.005 11. 18) Medical Management of First-Trimester Abortion. Practice Bulletin. Number 143, march 2014 19) Medical Management of - Second Trimester Abortion. Practice Bulletin.m Number 135, JuNe 2013 ReaffiRmed 2015 20) Ingrida Platais, Tamar Tsereteli, Galina Grebennikova, Tatyana Lotarevich Beverly Winikoff // Prospective study of home use of mifepristone and misoprostol for medical abortion up to 10 weeks of pregnancy in Kazakhstan, International Journal of Gynecology & Obstetrics, Volume 134, Issue 3, pages 268–271, September 2016. 21) Best practice in comprehensive abortion care 2015 The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Best Practice Paper No. 2. June 2015. 22) Best practice in comprehensive abortion care 2016 The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Best Practice Paper No. 3. March 2016. 23) Клиническое Руководство номер 7, основанное на доказательстве Безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики, ВОЗ, 2013 год, второе издание; 24) «Медицинская помощь женщинам желающим сделать искусственный аборт» ноябрь 2011 года, под руководством проф. Анна Гласиер, члена совета ККАГ университеты Лондона и Эдинбурга, номинант ККАГ (Королевский колледж акушеров и гинекологов). 25) Клиническое руководство по ведению женщин при искусственном прерывании беременности (краткая версия), утвержденное на заседании Экспертного Совета МЗ РК (протокол № 21 от 14 декабря 2012г.). 26) Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;(3):CD005217. doi: 1002/14651858.CD005217.pub2.Perioperative antibiotics to prevent infection after first- trimester abortion. Low N(1), Mueller M, Van Vliet HA, Kapp N. 27) Clinical practice handbook for safe abortion. 1.Abortion, Induced – methods. 2.Abortion, Induced – standards. 3.Practice guideline. I.World Health 2014. 28) Часто задаваемые клинические вопросы о медикаментозном аборте. - ВОЗ. - 2008. - 35с. 29) Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ - /БРЗ. Наиболее эффективные клинические методики в области сексуального и репродуктивного здоровья. - ВОЗ, Женева. – 2009 г., № 12 30) WHO Consolidated Self Care Guide, 2019 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/325480/9789241550550-eng.pdf 31) Dina Abbas, Erica Chong , Elizabeth G. Raymond1 Gynuity. Health Projects Outpatient medical abortion is safe and effective through 70 days gestation, USA June 2015. 32) «Аборт в I триместре беременности», М.И. Агеева и другие под редакцией ВН. Прилепской, А.А. Куземина, 2010 год, Medical management of abortion, 2018 ISBN 978-92-4-155040-6 © World Health Organization 2018 33) ВОЗ - Сводное руководство по мерам самопомощи в отношении здоровья: СРЗПБ 2020Б https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/325725/WHO-RHR-19.14-rus.pdf?ua=1 34) WHO recommendations on self-care interventions Self-management of medical abortion, 2020 https://www.who.int/publications/i/item/WHO-SRH-20.11

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Мирзахметова Динара Досалыевна – PhD, MPH, АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» Председатель Правления, акушер-гинеколог, менеджер здравоохранения, главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК.
Ажетова Жанерке Рахимбаевна – кандидат медицинских наук, магистр делового администрирования, НАО «Медицинский университет Астана», доцент кафедры акушерства и гинекологии, акушер-гинеколог.
Гребенникова Галина Александровна – магистр медицинских наук, акушер-гинеколог, эксперт по сексуальному и репродуктивному здоровью, Казахстанская ассоциация по половому и репродуктивному здоровью (КМПА).
Джаимбетова Асель Пернибаевна – магистр медицинских наук, акушер-гинеколог, Институт репродуктивной медицины города Алматы.
Джексембиева Арна Булатовна – акушер-гинеколог, аккредитованный независимый эксперт МЗ РК, врач эксперт Городского центра репродукции человека города Алматы.
Иманкулова Балкенже Жаркемовна – кандидат медицинских наук, МВА, акушер-гинеколог отдела гинекологии Клинического Академического Департамента «Женское Здоровье» Корпоративный фонд «University Medical Center».
Исатаева Нагима Мухамедрахимовна – кандидат медицинских наук, эксперт по стандартизации здравоохранения, консультант Странового офиса ЮНФПА в Казахстане.
Копобаева Ирина Леонидовна – магистр здравоохранения, НАО «Медицинский университет Караганды», акушер-гинеколог, ассистент, профессор.
Муканова Шолпан Насыровна – эксперт по стандартизации здравоохранения, консультант Странового офиса ЮНФПА в Казахстане.
Танирбергенов Серик Тарасович – национальный программный аналитик по сексуальному и репродуктивному здоровью Странового офиса ЮНФПА в Казахстане.
Юхневич Екатерина Александровна – PhD, НАО «Медицинский университет Караганды», ассоциированный профессор кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины, клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты:

Галина Лешко – Международный эксперт по сексуальному и репродуктивному здоровью, по здоровью подростков, директор молодежной клиники Neovita, Кишинев, Молдова;
Стелиан Ходороджа - вице-директор НПО «Обучающий центр по Репродуктивному Здоровью Республики Молдова», доцент департамента акушерства и гинекологии, Государственный университет медицины и фармации «Николае Тестемицану», международный эксперт, Кишинев, Молдова;
Родика Комендант - Директор НПО «Обучающий Центр по Репродуктивному Здоровью Республики Молдова», доцент департамента акушерства и гинекологии, Государственный университет медицины и фармации «Николае Тестемицану», международный эксперт, Кишинев, Молдова;
Кудайбергенов Талгат Капаевич – доктор медицинских наук, профессор курса акушерства-гинекологии Казахстанско-Российского медицинского университета.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Таблица 1. Соответствие срока беременности в неделях и днях в первом триместре беременности

*Срок беременности в неделях*	*Срок беременности в днях*
Менее 1	0-6
1	7-13
2	14-20
3	21-27
4	28-34
5	35-41
6	42-48
7	49-55
8	56-62
9	63-69
10	70-76
11	77-83
12	84-90
13	91-97
14	98-104

Примечание. День 0 — это первый день последней менструации (ПМЦ), а также первый день недели 0 беременности (не недели 1).

Источник: Адаптировано из Руководства по безопасному аборту 2012 г. на основе Международной статистической классификации болезней и сопутствующие проблемы со здоровьем, десятая редакция (МКБ-10), 2004 г.

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

Консультирование по вопросам прерывания беременности состоит из последовательных этапов, которые усиливают и дополняют друг друга:

до-абортное консультирование;
информированное добровольное согласие;
процедура прерывания нежелательной беременности;
пост-абортное консультирование и пост-абортное наблюдение.

Консультирование – это беседа с женщиной, обратившейся с просьбой о прерывании беременности, о ее чувствах и страхах, а также на другие темы, связанные с процедурой аборта, чтобы уменьшить ее беспокойство перед процедурой и предоставить ей необходимую информацию для принятия информированного и осознанного решения.
Каждая женщина, прерывающая беременность, в обязательном порядке должна прочитать и подписать перед выполнением процедуры информированное добровольное согласие на процедуру аборта, подтверждая свое согласие с тем, что она понимает суть процедуры и существующие альтернативы, возможные риски, преимущества и осложнения, тот факт, что она свободно приняла решение и готова к прерыванию беременности.
Несовершеннолетние в возрасте шестнадцати лет и старше имеют право на информированное согласие или отказ на оказание профилактической, консультативно-диагностической помощи, за исключением хирургических вмешательств, искусственного прерывания беременности, которые производятся с согласия их родителей или законных представителей.
Обязательным условием проведения процедуры медикаментозного аборта у НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕЙ - является получение добровольного информированного согласия ее родителей или других законных представителей.

Правила информирования женщины о прерывании беременности следующие:

Информированное добровольное согласие, подписанное и пациенткой, и родителями, или законными представителями, прилагается медицинской документации.
Конфиденциальность информации должна соблюдаться всеми поставщиками услуг, участвующими в проведении абортов, с соблюдением всех мер предосторожности.
Принятие пациенткой информированного добровольного и осознанного решения является основополагающим для процесса прерывания беременности.
Каждая женщина, прерывающая беременность, должна быть надлежащим образом проинформирована, чтобы принять информированное и осознанное решение.
Предоставляемая информация должна быть достоверной, объективной, не содержащей персонализированной информации и должна быть основанной на научных данных.
Беременная женщина вправе выбирать метод прерывания беременности и метод анестезии на основании информации, предоставленной во время консультации.
В особых случаях, женщине прерывающей беременность, особенно несовершеннолетней пациентке, следует рекомендовать консультацию психолога по поводу решения о прерывании беременности и связанных с этим чувствах. Убедитесь, что решение о прерывании беременности является добровольным.
Консультирование должно проводиться в условиях уединения и соблюдения конфиденциальности.
Предоставляемая информация должна включать:

- альтернативы прерыванию беременности;
- методы прерывания беременности, возможные риски и преимущества процедуры, в том числе связанные с применяемым видом анестезии (Приложение Б);
- точную информацию о выбранном способе прерывания беременности (электрической или мануальной вакуум-аспирации, или медикаментозного аборта);
- риски проведения аборта методом дилатации и кюретажа и общей анестезии;
- возможные осложнения и последствия дилатации и кюретажа;
- варианты контрацепции после аборта.

Если проблемы и потребности женщины/подростки выходят за рамки целей и возможностей консультирования или если медицинский работник подозревает принуждение к прерыванию беременности, им следует поговорить с женщиной наедине или направить ее на дополнительную консультацию, женщину следует направить к соответствующим службам в сообществе – к психологу, социальному работнику, в полицию и т. д.
Информация предоставляется женщине в уважительной форме, понятным языком, с минимальным использованием специальной терминологии.
Устная консультация должна сопровождаться предоставлением письменных материалов/брошюр/листовок с достоверной и беспристрастно представленной информацией, которую пациентка должна понять и которую она может взять с собой, чтобы прочесть позже.

*Этапы консультирования*	*Цель консультирования и содержание*
До-абортное консультирование (может проходить в два этапа: консультирование и диагностика беременности и непосредственно перед процедурой аборта)	Снизить тревогу и стресс клиентки, посредством формирования у нее уверенности в безопасности процедур, формирование доверия к медицинскому специалисту и его компетентности. Определить отношение клиентки и значимого окружения к беременности и предоставить выбор исхода беременности. Сбор анамнеза Провести гинекологический осмотр, измерение основных параметров. Проинформировать о всех безопасных методах прерывания беременности, включая те, что используются в вашем учреждении и, что будет происходить во время и после вмешательства. Рассказать о том, какие ощущения она будет испытывать во время и после аборта (боль, кровотечения). Проинформировать о продолжительности и особенностях каждой процедуры, о методах обезболивания, о специальных условиях, о рисках и осложнениях. Проинформировать о существующих методах контрацепции и предоставить выбор контрацептива, женщины в этот период наиболее восприимчивы к консультированию по планированию семьи. Убедиться, что выбор в отношении аборта состоялся и что женщина хорошо представляет, как она будет действовать в последующем (индивидуальный план). Направить при необходимости на обследование. В случае если женщина выбрала метод прерывания, который не предоставляется в вашем учреждении, перенаправить в ближайшее ОЗ, где такая услуга предоставляется.
Информированное согласие	Предоставить письменные рекомендации клиентке в отношении процедуры аборта и рекомендации по пост-абортному уходу (см. Приложение). Получить письменное добровольное согласие от клиентки (ДЛЯ ПОДРОСТКОВ: от родителей/опекунов, в случае, если несовершеннолетняя клиентка согласилась оповестить их о процедуре и разрешила сопровождать ее в ходе процедуры). В двух экземплярах (один – в учреждение здравоохранения, другой – клиентке), на языке доступном клиентке.
Процедура прерывания нежелательной беременности	Помочь женщине снять страх перед процедурой. Еще раз напомнить о том, что: прерывание производится по выбору клиентки одним из безопасных методов (мануальной/электрической вакуумной аспирации, медикаментозный аборт) с выбранным методом обезболивания. В ходе процедуры оказывать словесную поддержку женщине, разъяснять все этапы процедуры. Для инвазивных методов прерывания беременности (МВА) используется бесконтактный метод со строгим соблюдением норм санитарно-гигиенической безопасности, включая безопасную утилизацию биологических отходов. Обязательно провести экспертизу удаленных тканей для сопоставления сроков беременности и уверенности, что процедура проведена полностью (для МВА). При выборе клиенткой долгосрочного контрацептива - ВМС – ввести сразу после процедуры прерывания.
Пост-абортное консультирование и Пост-абортное отслеживание (проводится в несколько этапов: сразу после процедуры прерывания и отсрочено спустя 14 дней)	Измерение и контроль основных показателей давления, пульса и температуры. Контроль кровопотери. Назначение антибактериальной терапии. Информация для клиентки, включая рекомендации по личной гигиене, восстановлению менструального цикла и половой активности. Информирование клиентки об опасных признаках состояний после аборта. Детализация индивидуального плана действий клиентки для безопасности и предотвращения повторных абортов, включая контрацепцию. Профилактика пост-абортной депрессии (при наличии психолога – консультация). Выдача контрацептивов или рецепта на контрацептив, на основе информированного выбора клиентки. Выдача информационных материалов.

Информируя о методах прерывания нежелательной беременности, специалист должен обратить внимание женщины на некоторые особенности каждого метода:

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ

ХИРУРГИЧЕСКИЙ АБОРТ

Производится с помощью медицинских препаратов и позволяет избегнуть хирургического вмешательства
Имитирует выкидыш
Контролируется женщиной и может проходить в домашних условиях (при сроке менее 10 недель беременности)
Для завершения аборта необходимо время (часы или дни), продолжительность непредсказуема
Женщины испытывают кровотечение и спастические боли, а так же другие побочные эффекты (тошнота, рвота и т.д)
Может понадобиться большее количество визитов в клинику в отличии от хирургического аборта

Быстрая процедура, производится в медицинском учреждении
Завершение аборта верифицируется осмотром продуктов зачатия полученных при аспирации
Внутриматочную спираль можно установить сразу после процедуры, если женщина выбрала данный метод контрацепции
Требует использование стерильных инструментов и имеет инвазивный характер
Может использоваться так же, если есть противопоказания для медикаментозного аборта
Только для хирургических абортов:

- травма шейки матки (риск повреждения не более 1 на 100);

- перфорация матки (риск составляет порядка 1–4 на 1000 и ниже для первого триместра).

ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

аборт является безопасной процедурой, при которой основные осложнения и смертность крайне редки, современный аборт безопаснее, чем роды;
чем меньше срок беременности, при котором выполняется аборт, тем безопаснее он будет;
хирургические и медикаментозные методы аборта имеют небольшой риск неудачного завершения беременности (1 или 2 на 100 процедур);
могут возникнуть следующие осложнения: сильное кровотечение, требующее переливания (меньше чем 1 на 1000)
инфицирование верхних половых путей различной степени тяжести маловероятно, но может возникнуть после медикаментозного или хирургического аборта и обычно связано с уже существующей инфекцией

Побочные эффекты и осложнения медикаментозного аборта

Побочные эффекты	Тошнота, рвота, диарея, слабость, головокружение, лихорадка	- у 2-10% женщин
	Боль (связана со спастическим сокращением матки) Вагинальное кровотечение	- симптомы ожидаемы и связаны с самим процессом прерывания беременности.
	Повышение температуры	- высокая температура обычно держится не более 2 часов; - необходимо проинструктировать пациентку относительно того, что ей следует обратиться в медицинскую организацию, если высокая температура держится более 4 часов, или появляется позже чем через сутки после приёма мизопростола.
	Тошнота	- приблизительно у половины женщин может появиться или усугубиться после приёма мифепристона и, как правило, проходит через несколько часов после приёма мизопростола.
	Рвота	- менее чем у трети пациенток; - при возникновении рвоты ранее, чем через 1 час после приёма мифепристона, приём препарата следует повторить в той же дозе; - если у пациентки выражен ранний токсикоз беременности, то перед приёмом препарата следует применять метоклопрамид 1 таблетку, через 30 мин принять пищу, а затем мифепристон.
	Головокружения, обмороки	- наблюдаются менее чем у четверти девушек; проходят без лечения, самопроизвольно и лучше всего лечатся симптоматически.
	Быстропроходящая диарея после приёма мизопростола	- менее чем у четверти женщин.
	Аллергическая реакция в виде кожной сыпи	- необходимо применение антигистаминных средств в стандартных разовых или курсовых дозировках.
Осложнения медикаментозного прерывания беременности	Неполный аборт	- в 2-5% случаев, Небольшие количества оставшейся ткани могут удалиться спонтанно, не требуя медицинского вмешательства. Большое количество остаточных тканей может вызвать кровотечение и инфекцию. Лечение зависит от общего состояния пациентки, интенсивности кровотечения и варьируется от выжидательной тактики до электрической или мануальной вакуум-аспирации или применения 400 мкг мизопростола сублингвально или 600 мкг перорально и наблюдения за состоянием пациентки в течение 2-3 часов. При отсутствии признаков инфекции прием антибиотиков необязателен. Антибиотики необходимы при явных признаках инфекции!!!
	Прогрессирующая беременность	- менее чем в 1% при рекомендованном режиме дозирования препаратов. Пациентке предлагается повторить процедуру медикаментозного аборта или добровольное прерывание беременности хирургическим методом мануальной или электрический вакуум-аспирации. Если женщина намерена донашивать беременность, ее направляют на дородовой уход с консультацией генетика.
	Инфекционно-воспалительные осложнения	- менее 1%; - медикаментозный аборт является неинвазивной процедурой[1]; - FDA и ВОЗ не рекомендуют назначать антибиотики в плановом порядке при проведении медикаментозного аборта[1]; - согласно рекомендациям ВОЗ при проведении медикаментозного аборта проводить антимикробную профилактику во всех случаях не рекомендуется [1] (уровень доказательности высокий – А).

ПРИЛОЖЕНИЕ В

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ

Медикаментозный аборт – способ прерывания беременности с помощью принимаемых перорально таблеток. Я понимаю, что другой вариант аборта для меня – хирургический аборт.
Я понимаю, что, если я выберу этот метод, я приму 200 мг мифепристона (1 таблетку) внутрь. Я понимаю, что мне надо будет принять800 мкг мизопростола (2 или 4 таблетки) сублингвально (положив их под язык) или буккально в течение 20 минут через 24 часа, на дому. Я понимаю, что мне потребуется связаться с поставщиком услуг через неделю, чтобы оценить успешность аборта. Я также могу связаться с ним или посетить клинику в любое время, если у меня возникнут какие-либо вопросы или причины для беспокойства. Я понимаю, что могу обратиться с просьбой выполнить хирургический аборт и воспользоваться этой услугой в любое время в медицинском учреждении.
Я понимаю, что у некоторых женщин могут наблюдаться побочные эффекты при применении режима медикаментозного аборта. У меня могут начаться тошнота, рвота или диарея. Я понимаю, что у меня, вероятно, начнутся боли в животе или спазмы в животе и кровотечение. Кровотечение может быть сильнее, чем у меня обычно бывает при менструации. Я понимаю, что все эти побочные эффекты временные, проходят сами собой, не требуя какого-либо вмешательства. Я понимаю, какие признаки и симптомы требуют немедленного обращения к врачу:

кровотечение, более длительное и/или обильное, чем менструальное (более 2 прокладок за один час в течение двух часов подряд);
сильная или усиливающаяся боль;
обмороки (потеря сознания);
выделения с неприятным запахом, повышение температуры тела более чем на 4 часа после приема мизопростола, озноб, сильные боли в низу живота.

Я понимаю, что попытка провести аборт медикаментозным методом может оказаться неудачной. Мне сообщили, что это происходит в 2-8% случаев. Существуют некоторые сведения об аномалиях развития плода у беременных женщин, которые принимали мизопростол и затем решивших донашивать беременность. Поэтому, если лечение не принесет ожидаемых результатов, я понимаю, что могу пройти повторный курс лечения или согласиться на хирургический аборт. Если я решу донашивать беременность, я понимаю, что могу воспользоваться стандартным дородовым уходом, предлагающимся в стране.
Я понимаю, что у меня может произойти неполный аборт (что случается в 2-3% случаев). В этом случае я могу выбрать тактику выжидания, дополнительно применять мизопростол или согласиться на хирургическую эвакуацию содержимого полости матки.
Я понимаю, что сведения об этом аборте останутся конфиденциальными. Если у меня возникнет потребность в неотложной медицинской помощи в результате перенесенного вмешательства по прерыванию беременности или появятся какие-либо поводы для беспокойства в связи с исследованием, я могу обратиться к доктору _________________ по номеру телефона _______________
Я, ___________________________, соглашаюсь на медикаментозный аборт. Я ознакомилась с информацией в этом формуляре информированного согласия и понимаю ее. Я получила ответы на все мои вопросы, а также имя и номер телефона, по которому я могу позвонить в случае необходимости.
Ф.И.О. _____________ Подпись: ______________ Дата:________________
Подтверждение поставщика услуг. Я подтверждаю, что полностью объяснил (а) цель и характер исследований, а также сопряженный риск.

Ф.И.О. _____________ Подпись: ______________ Дата:________________

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ЭЛЕКТРИЧЕСКУЮ ИЛИ МАНУАЛЬНУЮ ВАКУУМ-АСПИРАЦИЮ

Вакуум-аспирация – вмешательство, при котором содержимое полости матки удаляется через специальную канюлю при использовании отрицательного давления, создаваемого электрическим аспиратором или мануальным источником вакуума. Канюля мягкая, гибкая, не касается стенок матки, благодаря чему вакуум-аспирация менее травматична.

Преимущества электрической или мануальной вакуум-аспирации:

Применение этого метода существенно снижает травмы шейки матки и эндометрия:

на сроке беременности до 7 недель канюлю можно вводить в матку без дилатации (расширения) шейки матки;
контрольный кюретаж полости матки не требуется.

Немедленное исследование полученного аспирата позволяет подтвердить полную эвакуацию содержимого полости матки.
Вмешательство длится намного меньше, чем кюретаж, и может выполняться под местной анестезией.
Многочисленные научные исследования доказывают, что количество тяжелых осложнений и случаев бесплодия при вакуум-аспирации значительно меньше, чем при кюретаже.

Вам следует знать, что при всех хирургических, медицинских и диагностических вмешательствах существует определенный риск инфицирования, нарушения свертываемости крови, кровотечения, шока, аллергических реакций и даже смерти.

Риски электрической или мануальной вакуум-аспирации:

Кровотечение, из-за которого может потребоваться дилатация и кюретаж для удаления сгустков крови или остатков тканей из полости матки.
Неполный аборт или продолжающаяся беременность, из-за которых может потребоваться дополнительное вмешательство.
Инфекция матки, маточных труб и яичников
Бесплодие или невозможность рожать
Стеноз шейки матки, требующий повторной дилатации
Невозможность восстановить менструальный цикл
Формирование внутриматочной рубцовой ткани.
Перфорация матки с повреждением матки, яичников, других соседних органов, при которой может потребоваться вмешательство в брюшной полости и операция по восстановлению кишечника, мочевого пузыря, матки или кровеносных сосудов или гистерэктомия (удаление матки)
Смерть в результате осложнений после анестезии или вмешательства по прерыванию беременности.

Однако эти осложнения встречаются чрезвычайно редко при электрической или мануальной вакуум-аспирации.

Анестезия сопряжена с дополнительными рисками и опасностями, но применение обезболивающих средств необходимо для облегчения и защиты от болевых ощущений при плановых и дополнительных вмешательствах. Во время вмешательства может потребоваться изменение анестезии без объяснения причин, и при применении любого анестетика могут возникнуть проблемы с дыханием, реакции на препараты, паралич, повреждение головного мозга и даже смерть, однако такие осложнения возникают чрезвычайно редко и более характерны для общей анестезии.

В зависимости от вашего выбора применяется общая или местная анестезия.

Преимущества местной анестезии:

Вы общаетесь с врачом, можете выражать эмоции;
В случае осложнений диагноз ставится немедленно, что при общей анестезии затруднительно;
Вы избавлены от рисков общей анестезии;
Кровотечение во время вмешательства меньше;
После вмешательства вы находитесь в сознании, вам не требуется время, чтобы прийти в нормальное состояние и избавиться от сонливости, возникающей после общей анестезии.

При применении местной анестезии во время такого вмешательства, как электрическая или мануальная вакуум-аспирация, вы будете ощущать прикосновения, но не будете испытывать боль. Ощущение умеренной боли внизу живота (сравнимой с той, что возникает при болезненной менструации) большей или меньшей интенсивности может сохраняться, но такие спазмы вполне выносимы, тем более что вмешательство кратковременно.
Получив информацию о рисках и преимуществах местной или общей анестезии, я выбираю:
_______________ Местную анестезию _________________Общую анестезию

Вам следует знать, что в течение нескольких недель после аборта у вас сохраняются такие же шансы забеременеть, как и после обычной менструации. По этой причине посоветоваться с врачом и выбрать метод контрацепции необходимо прямо сейчас.
Приняв твердое решение о прерывании беременности, обращаясь с просьбой о прерывании беременности и читая настоящий формуляр, я принимаю на себя ответственность за результат этого вмешательства совместно с врачами и персоналом, предоставляющими эти услуги, и не буду предъявлять каких бы то ни было претензий в случае перечисленных осложнений.

Фамилия, имя, отчество пациентки _______________________
Подпись ________________ Дата _________________________

Подтверждение врача
Я подтверждаю, что полностью объяснил (а) цель и характер исследований, а также сопряженный риск.
Фамилия, имя, отчество ______________Подпись:___________Дата __________

Прикреплённые файлы

1. ( Медицинский_аборт_2022.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.