Медицинская реабилитация больных туберкулезом костей и суставов на этапе противотуберкулезного лечения

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2021 (Казахстан)

Туберкулез костей и суставов (A18.0+)
Медицинская реабилитация, Фтизиатрия

Общая информация

Краткое описание


Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «23» сентября 2021 года
Протокол №148

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ НА ЭТАПЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10
МКБ-10
Код Название
A18 Туберкулез других органов
А18.0 Туберкулез костей и суставов
Туберкулез:
  • тазобедренного сустава (M01.1*);
  • коленного сустава (M01.1*);
  • позвоночника (M49.0*).
Туберкулезный(ая):
*Факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
 
Дата разработки/пересмотра протокола: 2021 год.
 
Сокращения, используемые в протоколе:
GPP рекомендованная лучшая практика
АПО амбулаторно поликлиническое отделение
БСФ биосоциальные функции
ВАШ визуально-аналоговая шкала
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ДС дневной стационар
КС круглосуточный стационар
КТ компьютерная томография
МДК мультидисциплинарная команда
МКФ международная классификация функционирования
МРТ магнитно-резонансная томография
ОДА опорно-двигательный аппарат
УД уровень доказательности
УЗДГ ультразвуковая диагностика
ШРМ шкала реабилитационной маршрутизации
ЭКГ электрокардиограмма
ЭхоКГ эхокардиограмма
ЭхоКГ эхокардиограмма
 
Пользователи протокола: врачи – реабилитологи/физической медицины и реабилитации, фтизиатры, травматологи-ортопеды, врачи общей практики, специалисты мультидисциплинарной группы (узкопрофильные специалисты), члены МДК.


Категория пациентов: взрослые. 


Уровни доказательства эффективности:
Таблица 1
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны;
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения;
Класс II а - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия;
Класс II b – польза / эффективность менее убедительны;
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным;

Лечение


МЕТОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Цель реабилитации:
  • полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций пораженного органа или системы;
  • коррекция возможных нарушений функций опорно-двигательной системы;
  • устранение контрактуры суставов; 
  • улучшение мышечного тонуса;
  • восстановление неврологических нарушений, функции конечности;
  • адаптация пациента к повседневной и рабочей двигательной активности; 
  • предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, социальная интеграция пациента в общество;
  • улучшение качества жизни;
  • психологическая реабилитация.
 
Показания для медицинской реабилитации:
На медицинскую реабилитацию на этапе противотуберкулезного лечения направляются пациенты: взрослые, имеющие в личном анамнезе туберкулез костей и суставов, заболевания согласно коду МКБ А18.0.

Противопоказания для реабилитации:
  • острые инфекционные заболевания; 
  • злокачественные новообразования; 
  • недостаточность функции дыхания более III степени (за исключением отделения пульмонологической реабилитации); 
  • фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения; 
  • наличие заболевания в стадии декомпенсации, а именно, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие), функциональная недостаточность печени, поджелудочной железы III степени;
  • заболевания, передающие половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз и другие);
  • гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
  • осложненные нарушения ритма сердца, СН согласно IV ФК по классификации NYHA;
  • различные гнойные (легочные) заболевания, при значительной интоксикации (J 85; J 86);
  • острый тромбоз глубоких вен;
  • при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по реабилитации в течение 2-3 часов в день.
 
Критерии для определения этапа и объема реабилитационных процедур (степень нарушения или степень тяжести заболевания):
Таблица 2
№ п/п Нозологическая форма(код по МКБ-Х) Международные критерии
(степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания)		 Форма оказания медицинской помощи
1 А 18.0
(M01.1*); (M01.1*);
(M49.0*). (M01.1*);
(M90.0*); (M90.0*);
(M90.0*);
(M68.0*);
(M68.0*).		 ШРМ-2: В280.2 Умеренно выраженный болевой синдром во время ходьбы, незначительно выраженный болевой синдром в покое (1-3 балла по визуальной аналоговой шкале боли);
D230.2 Незначительное ограничение возможностей самообслуживания, самостоятельно одевается, раздевается, ходит в туалет, ест и выполняет др. виды повседневной активности;
В710.1 незначительные нарушения; В720.2 умеренные нарушения;
В729.1 незначительные нарушения В730.2 умеренные нарушения.		 АПО
 
2 ШРМ-3: В280.3 Умеренно выраженный болевой синдром в покое (4-6 баллов по ВАШ), после оперативного лечения туберкулеза костей и суставов;
D230.3 Выраженное ограничение активности и возможностей передвижения;
В710.3 выраженные нарушения;
В720.2 выраженные нарушения;
В729.3 выраженные нарушения;
В730.3 выраженные нарушения;
Средний потенциал.		 ДС, КС
3 ШРМ-4: В280.4 Выраженный болевой синдром в покое (7-8 баллов по ВАШ), усиливающийся при движении;
D230.4 Резко выраженное ограничение возможностей самообслуживания и при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет;
В710.4 резко выраженные нарушения;
В720.4 резко выраженные нарушения;
В729.4 выраженные нарушения;
В730.4 выраженные нарушения;
Низкий потенциал.		 ДС, КС
  • ШРМ - шкала реабилитационной маршрутизации, совокупный показатель оценки БСФ на основе критериев МКФ [10].
 
Этапы и объемы медицинской реабилитации:
Этап – первый этап медицинской реабилитации. Профиль «фтизиатрия» и «травматология и ортопедия».
 
Уровень проведения реабилитационных мероприятий и формы предоставления медицинской помощи
  • стационар с круглосуточным наблюдением/дневной стационар/амбулаторно поликлиническое отделение.
 
Продолжительность медицинской реабилитации в зависимости от нозологий

Таблица 3
№ п\п Нозологическая форма
(код по МКБ-Х)		 Международные критерии (степень нарушения БСФ и (или) степень тяжести заболевания) Продолжительность/сроки Реабилитации (койко-дней)
1 А 18.0 ШРМ-2
ШРМ-3
ШРМ-4		 60
60
60
 
Диагностические мероприятия:

Основные мероприятия:
  • осмотр врача фтизиатра на наличие активного туберкулеза в легких;
  • осмотр врача травматолога-ортопеда (оценка ортопедического статуса, клинико-функциональных нарушений);
  • осмотр врача по медицинской реабилитологии (оценка функционального статуса по критериям МКФ);
  • рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
  • КТ или МРТ пораженного отдела опорно-двигательного аппарата;
  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • биохимические анализы.
 
Дополнительные мероприятия по показаниям: 
  • определение группы крови по системе АВО;
  • определение резус-фактора крови;
  • микрореакция на сифилис;
  • определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом (УД – GPP);
  • определение HbeAg вируса гепатита В сыворотке крови ИФА-методом;
  • определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА методом;
  • коагулограмма (ПТИ, фибриноген);
  • ЭКГ, ЭхоКГ (лицам, старше 50 лет);
  • УЗДГ вен конечностей при наличиях варикозного расширения вен нижних конечностей; 
  • консультации узких специалистов.   
 
Тактика реабилитации с указанием уровня МР: Направлена на восстановление утраченной функции опорно-двигательной системы и позвоночника после проведенного оперативного лечения на фоне противотуберкулезного лечения. Снижение болевого синдрома по средствам применения лечебной физкультуры, физиопроцедур, механотерапии, тем самым улучшить социальную адаптацию пациента, по показанию проведение психологической работы.

Основные мероприятия:
Объемы медицинской реабилитации, предоставляемые одному больному услуги в течение 60 рабочих дней.

Мероприятия физической реабилитации:

- лечебная гимнастика индивидуальная/групповая по показаниям – 30 минут 30 процедур;
  • Ежедневное выполнение комплекса ЛФК в процессе лечения больных с повреждением позвоночника и суставов, и после его окончания положительно влияют на предупреждение атрофии мышц, восстановление статического и динамического функции позвоночника, улучшает проведение двигательных и чувствительных импульсов, постепенно переходя от пассивного движения к собственно активному. Снижает повышение мышечного тонуса при спастических параличах [1,2,14]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – Ib).

- дыхательная гимнастика – 10 минут 20 процедур;
  • Длительная гиподинамия с туберкулезным поражением ОДА уменьшает экскурсию легких из-за слабости межреберных мышц, снижения подвижности диафрагмы создают условия для обтурации слизью бронхиального дерева, возникает гипоксия. Особенно часто возникают при поражениях позвоночника и спинного мозга, сопровождающейся нарушением вегетативной регуляции функции дыхания. Поэтому дыхательную гимнастику следует включать в лечебные комплексы у всех больных с высокой локализацией повреждения [1,2, 4]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – Ib).

- массаж общий или локальный;
  • Рекомендуется массаж общий или локальный, улучшается течение сепаративных процессов после различных костных повреждений, работоспособность мышцы, улучшится общий обмен веществ и оказывается стимулирующее действие на костеобразование [1,4,5,7]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IIa).

- физиотерапия (не более 2-3 видов процедур в течение курса) – индивидуально, все процедуры по показаниям по № 10 15-30 минут;
  • Рекомендуется применение с нарушением функции малого таза чрескожная электростимуляция мочевого пузыря по 20 мин в день в течение 2 недели для лечения [2,7,15]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IIa).
  • Рекомендуется применение со спастическим парезом нижней конечности, чрескожная электростимуляция мышц нижних конечностей по 20 мин в день в течение 2 недели для лечения [2,7,15].  Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IIa).
  • Рекомендуется применение с нарушением функции спинного мозга электростимуляции спинного мозга 30-45 мин [2,7,16].  Уровень убедительности рекомендаций - D (уровень достоверности доказательств – IIa).

- механотерапия (на механическом столе) и роботизированная механотерапия - 30 минут 10 процедур [16,17,19]; 30 минут 20 процедур;
- этапная вертикализация на «столе вертушка»;
  • Применение у пациентов поэтапный вертикализации на «столе вертушка» позволяет адаптировать к ходьбе после длительного постельного режима и в настоящее время включено в стандартную реабилитацию [6,7,15]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IIb).

- механотерапия;
  • Рекомендуется механотерапия на специальных снарядах – роликовые катушки, тележки, работающие на принципе активного движения с помощью инерции метод дополнительного специального воздействия упражнениями на ОДА. Механотерапевтические аппараты применяют как с целью облегчения движений и увеличения подвижности в суставах, так и для увеличения нагрузки на определенные мышечные группы с целью их укрепления. Их используют также для дозированной общей тренировки организма в целях повышения его физической работоспособности [20]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IIb).
  • Рекомендуется применение комплекс восстановительных упражнений, которые выполняются на специальных аппаратах и тренажерах, в том числе роботизированное оборудование (комплекс «Локомат», «Локостейшн»), которое практически формирует движение пациента при неврологических нарушения ОДА [20]. Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – IIb).

Дополнительные мероприятия:

- психологическая реабилитация;
  • Рекомендуется работа с психологом, методики релаксации, гипнотерапия, что улучшают качество жизни пациенток при длительном противотуберкулезной и реабилитационной лечения, особенно с резистентными формами туберкулеза ОДА [19]. Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств – IIa).
NB! Возможно применение дополнительных методов на усмотрение психолога.

- радиочастотная термокоагуляция периферических нервов радиочастотным генератором;
  • Рекомендуется применение радиочастотной термокоагуляции периферических нервов радиочастотным генератором для улучшение болевого синдрома по ВАШ, улучшение функции ОДА и уменьшение использования обезболивающих [20,21]. Уровень убедительности рекомендаций - D (уровень достоверности доказательств – IIb).

- ортопедические мероприятия (использование лонгеток, специальных приспособлений для ходьбы) по 120 минут 20 процедур;
  • Рекомендуется в зависимости от степени регресса неврологических нарушений при помощи костылей наложение гипсовой повязки или лонгеток, и внешней фиксации аппаратом для поддержания мышечного тонуса поврежденной конечности, профилактики гипостатических осложнений при постельном режиме, обучения ходьбе [1,7]. Уровень убедительности рекомендаций - D (уровень достоверности доказательств – IIb).
 
Индикаторы эффективности реабилитационных мероприятий:

Таблица 4 - Индикаторы эффективности реабилитационных мероприятий
№п/п Нозологическая форма (код по МКБ-Х) Увеличение количества баллов в оценках*
1 После операции при
  • туберкулезе позвоночника (M49.0*)
 Индекс Barthel >50 баллов.
Оценка мышечной силы > 3 баллов
AIS- D
2 После операции при туберкулезе
  • тазобедренного сустава (M01.1*)
  • коленного сустава (M01.1*)
  • артрит (M01.1*)
  • некроз кости (M90.0*)
  • остеит (M90.0*)
  • остеомиелит (M90.0*)
  • синовит (M68.0*)
  • теносиновит (M68.0*)
 Индекс Barthel >50 баллов
Оценка мышечной силы
Гониометрия – увеличение на 15%
 
Таблица 5- Шкала оценки мышечной силы MRC (Medical Research Council Scale, 1981)
Балл Характеристика мышечной силы
0 Полный паралич
1 Пальпируемые или видимые сокращения мышц
2 Активные движения в полном объеме без преодоления силы тяжести
3 Активные движения в полном объеме с преодолением силы тяжести
4 Активные движения в полном объеме с преодолением силы тяжести и небольшого внешнего противодействия
5 Активные движения в полном объеме с преодолением силы тяжести и максимального внешнего противодействия (нормальные)
 
 
Таблица 6 -Шкала тяжести повреждения спинного мозга  
Степень повреждения Критерии
A Полное Чувствительная и двигательная функция сегментов S4–S5 отсутствует.
B
 		 Неполное с сохранением чувствительности.
Сохранена чувствительность ниже неврологического уровня, включая сегменты S4–S5 (прикосновение, или укол, или аноректальное надавливание); отсутствие двигательной функции более чем на трех уровнях ниже двигательного с обеих сторон
C
 		 Неполное с сохранением движений.
Сохранена двигательная (произвольное сокращение ануса) или чувствительная (прикосновение, или укол, или аноректальное надавливание) функция сегментов S4–S5; имеется некоторая двигательная функция более чем на трех уровнях ниже ипсилатерального двигательного уровня с обеих сторон; менее половины ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу ≥ 3 баллов.
D
 		 Неполное с сохранением движений.
Сохранена двигательная или чувствительная функция сегментов; имеется двигательная функция более чем на трех уровнях ниже ипсилатерального двигательного уровня с обеих сторон; половина или более ключевых мышц ниже неврологического уровня имеют силу ≥ 3 баллов
E Норма. Чувствительная и двигательная функция всех сегментов спинного мозга соответствует норме.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2021
    1. 1) Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга. // Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. - М., 2010. – С.140-170. 2) Луппова И.В.1, Куликов А.Г. и др Принципы этапной реабилитации пациентов c тяжелым повреждением спинного мозга, //Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2017; 16(1). 3) Горяная Г.А. Лечебная физкультура при сколиозе. - Москва, 2012. 4) Епифанов В.А., Медицинская реабилитация, 2005. 5) Епифанов В.А., Епифанов А.В.- Восстановительное лечение при повреждениях опорно-двигательного аппарата, -М.: Авторская академия, 2009 6) Виссарионов С.В., Баиндурашвили А.Г.,Крюкова И.А Международные стандарты неврологической классификации травмы спинного мозга (шкала asia/isncsci, пересмотр 2015 года).//Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. том 4. выпуск 2. 2016, с 69-71 7) Гусева В.Н., Гарбуз А.Е., Байбус Г.Н. и др. Комплексное послеоперационное лечение туберкулезного спондилита, осложненного спинномозговыми расстройствами: Пособие для врачей. СПб. 2003. 9. 8) Костно-суставной туберкулез //Монография под. редакции Ю.Н. Левашева и А.Е. Гарбуза.- М.: Медицина и жизнь, 2003.- 294 с. 9) Приказ от 29 августа 2019 года № ЌР ДСМ-120 «Правила восстановительного лечения и медицинской реабилитации, в том числе детской медицинской реабилитации, изложены в новой редакции». 10) Приказу МЗ РК от 7 октября 2020 года № ҚР ДСМ-116/2020 «Об утверждении Правил оказания медицинской реабилитации». 11) . Masiero S., Bonaldo L., Pigatto M., et al. Rehabilitation treatment in patients with ankylosing spondylitis stabilized with tumor necrosis factor inhibitor therapy. A randomized controlled trial. The Journal of Rheumatology. 2011: 38(7): 1335 – 1342. 12) Лаврухина А.А., Носкова А.С., Маргазин В.А. Программная лечебная физкультура при хронических воспалительных заболеваниях суставов. Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2008: (3): 46 – 48. 13) Use of Neuromuscular Electrical Stimulation During Physical Therapy May Reduce the Incidence of Arthrofibrosis After Total Knee Arthroplasty / C.U. Gwam [et al.] // SurgTechnol Int. – 2018. –Vol. 32. – P.: 356-360. 14) Pulmonary hehabiliitation and tuberculjsis: a new approach for an old disease Published online: 09 Dec 2019, https://content/sciendo.com/configur able/contentpage/journalis$002pntum$002f68$00213$002farticlt-p107.xml. 15) A clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury: Recommendations jn the Type and Timing of Rehabilitation https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articilts/PMC5684839. 16) Rehabilitation Therapies in spinal Cord Injury Patients https://www.intechopen.com/online- first/rehailitation-therapies in spinal-cord-injury-patients. 17) Spinal Cord Injury Clinical Guideline https://www.physio-pedia.com/ Spinal_Cord Injury_ clinical _Guidelines. 18) Mehrholz J., Kugler J., Pohl M. Locomotor training for walking after spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev., 2012: 11 DOI: 10.1002/14651858. CD006676.pub3. 19) Huang V.S., Krakauer J.W. Robotic neurorehabilitation: a computational motor learning perspective. J. Neuroeng Rehabil., 2009: (6): 5 p. DOI: 10.1186/1743-0003-6-5 20) Назаренко Г.И., Черкашов А.М. и др. Исследование эффективности радиочастотной денервации для купирования боли при дегенеративных заболеваниях тазобедренного сустава//Журнал Травматология и ортопедия россии, №2 (72,) год: 2014, - с19. 21) Malik A., Simopolous T., Elkersh M. et al. Percutaneous radiofrequency lesioning of sensory branches of the obturator and femoral nerves for the treatment of nonoperable hip pain. Pain Physician. 2003;6(4):499-502. 22) Rivera F., Mariconda C., Annaratone G. Percutaneous radiofrequency denervation in patients with contraindications for total hip arthroplasty. Orthopedics. 2012; 35:302-305.

Информация


ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола

:

  1. Туткышбаев Серик Оспанович – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» МЗ РК врач травматолог-ортопед (взрослая) высшей категории, руководитель отделением хирургического лечения внелегочного туберкулеза.
  2. Аманжолова Лайла Кусайыновна – кандидат медицинских наук, доцент, РГП на ПХВ «Национальный научный центр фтизиопульмонологии» МЗ РК врач травматолог-ортопед (взрослая, детская), фтизиатр высшей категории отделение хирургического лечения внелегочного туберкулеза.
  3. Сейданова Амина Багдатовна – ГКП на ПХВ «Городская клиническая больница №1» Управление общественного здоровья города Алматы, врач невропатолог высшей категории, врач реабилитолог, заведующая отделением нейрореабилитации, главный внештатный реабилитолог города Алматы.

 
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет. 
 
Рецензенты:

  1. Ракишева Анар Садуакасовна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», врач фтизиатр (взрослая, детская) высшей категории, кафедры фтизиопульмонологии.
  2. Тажимуратов Нурахим Калыйевич – кандидат медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования» врач травматолог-ортопед (взрослая) высшей категории, доцент кафедры травматологии, ортопедии и камбустиологии.

 
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с момента его вступление в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Медицинская_реабилитация_больных_туберкулезом_костей_и_суставов_на_этапе_противотуберкулезного_лечения_2021.pdf ) читать/скачать файл

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх