Медиастенит

Клиническая классификация:

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·          осмотр, аускультация и перкуссия грудной клетки.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводятся.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведённые на амбулаторном уровне):
·          ОАК;
·          ОАМ;
·          определение группы крови по системе АВ0;
·          определение резус фактора крови;
·          анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
·          микрореакция на сифилис;
·          определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА;
·          определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
·          коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО);
·          кровь на электролиты.
·          ЭКГ для исключения сердечной патологии;
·          обзорная рентгенография органов грудной клетки;
·          УЗИ органов брюшной полости;         
·          микробиологическое исследование мокроты (или мазок из зева) и определение чувствительности к антибиотикам;
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведённые на амбулаторном уровне):
·        КТ органов грудной клетки (распространённость процесса, связь с окружающими органами и внешней средой, ограниченность) (уровень доказательства – 1, сила рекомендации – А) [2];
·        Пункция плевральной полости (с целью эвакуации содержимого, оценки его состава, внешнего вида, цитологического исследования);
·        Диагностическая торакоскопия (в случаях коллапса или ателектаза легкого с нарастанием дыхательной недостаточности, а также для дренирования плевральной полости, введения антибактериальных препаратов, закрытия свища).
·        МРТ органов брюшной полости (в случаях наличия свища между плевральной и брюшной полостью или полым органом брюшной полости, а также при подозрении на перитонит);
·        Микробиологическое исследование экссудата из средостенного и плеврального дренажей и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Инструментальные исследования:
Рентгенологическая  картина – расширение тени средостения с уровнями жидкости, либо наличие  воздуха в медиастинуме в виде пузырьков.
 
Показания для консультации узких специалистов:
·          Консультация пульмонолога: в целях определения степени ДН, функциональных возможностей легких, а также проведения предоперационной антибактериальной терапии.
·          Консультация анестезиолога-реаниматолога: для решения вопроса о  проведении  предоперационной подготовки, выбора метода анестезии.
·          Консультация кардиолога: для исключения заболеваний сердца,  назначения кардиотропных средств с целью предоперационной подготовки.
·          Консультация абдоминального хирурга: при наличии свищевого хода в  брюшную полость  для  решения вопроса о хирургической тактики.
·          Консультация клинического фармаколога: с целью подбора адекватной терапии антибактериальными, патогенетическими и симптоматическими препаратами до, во время и после операции и на протяжении всего лечения.
·          Консультация терапевта: при наличии сопутствующей терапевтической патологии.

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови: гиперлейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличивается до 40-70 мм/ч.
• биохимический анализ крови: наблюдается гипопротеинемия, за счет снижения уровня альбумина, гипохолестеринемия, снижение уровня протромбина, трансаминаз и фибриногена.
• общий анализ мочи: характерна микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериаурия, а  также гипо- изостенурия.
• бактериологический анализ: посев гноя для определения  патогенной микрофлоры флоры и ее чувствительности к антибиотикам. 

Дифференциальный диагноз:
Парамедиастинальный плеврит, полисегментарная пневмония, лимфогранулематоз, лимфосаркома, аневризма аорты. Для всех этих заболеваний, в том числе, для медиастинита характерным признаком является расширение  тени средостения на рентгенограмме. Однако ни при каком из перечисленных заболеваний, кроме медиастинита, на рентгеновских снимках не обнаруживается уровней жидкости и наличие воздушных пузырьков в медиастинуме. Появление либо усиление болей при глотании, при постукивании по грудине, по остистым отросткам позвонков характерно только для медиастинита.  Кроме того, в клинической картине медиастинита наблюдается более выраженные симптомы интоксикации с нарастающим лейкоцитозом до 20-30 х 10 9/л, ускоренным СОЭ до 50-70 мм в час.

Цели лечения:
·          достижение санации гнойных полостей средостения
·          купирование интоксикации.
 
Тактика лечения:
 
Хирургическое вмешательство:

хирургическое вмешательство в амбулаторных условиях – плевральная пункция.
 
хирургическое вмешательство в стационарных условиях:
      Выбор хирургического доступа определяется локализацией патологического процесса:
     1)  надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому выполняется при верхне-передних медиастинитах. Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Производят поперечный разрез длиной не менее 10-12 см чуть выше рукоятки грудины. Рассекают поверхностные слои и вторую фасцию шеи, тупым путем расслаивают надгрудинный клетчаточный слой, не повреждая яремную венозную дугу,  разъединяют третью фасцию и пальцем проникают за грудину в переднее средостение. При вскрытии и опорожнении гнойника полость его многократно промывают и дренируют.
     2) Шейная боковая медиастинотомия показана при локализации  гнойника в верхне-боковых отделах средостения (при ранении шейного отдела пищевода, распространении вниз заглоточных абсцессов). Больной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голова его повернута вправо. Производят разрез длиной 10-12 см по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от рукоятки грудины. Послойно рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи.  Вместе с мышцей кнаружи отводят сосудисто-нервный пучок. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют гнойную полость.
     3)  Внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову рекомендуется при ограниченных задних медиастинитах. Ход операции: больной лежит на животе. Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивают прямоугольный лоскут в виде створки, основанием обращенным латерально. Откидывают его кнаружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднадкостнично резецируют 2-4 ребра на протяжении 5-7 см. Пересекают оставшиеся межреберные мягкие ткани, тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. Осторожно отслаивают  париетальную плевру, следуя по параплевральной клетчатке, находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептическим раствором с последующей постановкой дренажа.
     4)  Нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных применяется при задних  нижних медиастинитах.  Брюшную полость вскрывают верхне- срединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагитальный разрез диафрагмы от пищеводного отверстия. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и
выведения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания полного герметизма. Поддиафрагмальное пространство также дренируется.
     5)  Торакотомный чрезплевральный доступ по  Добромыслову. Показания:
·          сочетание гнойного медиастинита с гнойным плевритом,
·          распространенный медиастинит,
·          задние локализации гнойного процесса в средостении.
       Положение пациента на боку с валиком под лопатками. Производят боковую торакотомию в 5-6 межреберье. Легкое отодвигают кпереди, обнаруживают гнойный экссудат, нередко  с неприятным запахом. Предполагаемое место ранения   пищевода изолируют салфетками и широко рассекают медиастинальную плевру. При  наличии раневого дефекта в пищеводе, он герметически ушивается узловыми синтетическими швами на атравматичной игле с прикрытием линии швов лоскутом медиастинальной плевры. Плевральную полость тщательно промывают антисептическим раствором и дренируют отдельной двухпросветной трубкой в
восьмом межреберьи по средне-подмышечной линии. Второй дренаж располагают в средостении вдоль пищевода и выводят его через отдельный разрез на переднюю грудную стенку по скату диафрагмы. Торакотомную рану ушивают.

В клиниках оснащенных видеоскопическими  стойками может применяться малоинвазивная  техника операции, так называемая видеоассистированная миниторакотормия, медиастинотомия, дренирование. Операция проводится в условиях однолегочной вентиляции с выключенным легким на стороне вмешательства. Выполняется  боковая миниторакотомия в 4 межреберье ( длина кожного разреза 5-7 см) с последующей установкой торакопорта, через который в плевральную полость вводится оптика подключенная к видеосистеме. Под контролем оптики вскрывается медиастинальная плевра опорожняется и промывается гнойная полость в средостении  с последующей установкой средостенного и плеврального дренажей, которые подключаются на активную аспирацию  10-40 см вод.ст.      ( Гришин И.Н., 2002,   Колос А.И. и соавт, 2006,  Ракишев Г.Б. и соавт, 2015). 
   
В течение 3-5 суток после операции большое значение  придают адекватному обезболиванию, с этой целью назначают наркотические и ненаркотические анальгетики: трамадол по 1-2 мл внутримышечно, промедол 2% по 1 мл внутримышечно, кетонал 1-2 мл внутримышечно, анальгин 50% 1-2 мл внутримышечно с димедролом 1% 1-2 мл внутримышечно до 4-6 раз в сутки.

Инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикации, возмещения потерь жидкости, белков, электролитов.

Важной задачей является налаживание энтерального питания, которое осуществляют через зонд, гастростому или еюностому. Проведение такого энтерального питания показано при медиастинитах, причиной которых послужили повреждения пищевода. С целью  борьбы с интоксикационным синдромом   следует применять методы экстрокорпоральной детоксикации:  плазмоферез, плазмосорбция, лимфосорбция, гемофильтрация.  Немаловажное значение имеет симптоматическая терапия направленная на  поддержание сердечно-сосудистой респираторной систем, нормолизацию гемодинамических параметров, лабораторных тестов.
 
Немедикаментозное лечение:
·        Режим 1 (постельный).
·        Диета 7 (богатая калориями).
 
Медикаментозное лечение:

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
·        перечень основных лекарственных средств:
Консервативное лечение может применятся при остром серозном или хроническом медиастините. При остром гнойном медиастините выполняются оперативные вмешательства направленные на адекватное дренирование средостения с налаживанием промывной системы, а так же на устранение причины медиастинита (ушивание фистулы пищевода, трахеи и др.).
Антибактериальная терапия.
При остром медиастините назначают антибактериальную терапию до получения результатов бактериологического исследования эмпирически, не имея результатов чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
 

Местное лечение включает проведение постоянного промывания средостения через дренажи антисептиками с аспирацией 10-40 см.вод.ст.
В качестве промывного раствора следует использовать:
·          фурациллин 1:5000,
·          хлоргексидин 0,05% раствор,
·          марганцевокислый калий в виде 0,1-0,5% водного раствора,
·          бетадин (повидон йод) 10% раствор разбавить в 50-100 раз, приготовить непосредственно перед применением,
·          электролизный раствор гипохлорита натрия (NaOCl) 0,05%. Объем промывного раствора может быть до 5-7 литров в сутки, в зависимости от распространенности  гнойного процесса. По достижению санации, перехода гнойного или фибринозно-гнойного экссудата в серозный, получение отрицательных результатов бакпосевов, активный лаваж прекращают.
Дренажи постепенно подтягивают, антисептики вводят фракционно шприцем (диоксидин 0,5% - 10 мл)  2-3 раза в сутки. По достижению облитерации гнойных полостей дренажи извлекают, оставляя в дренажных полостях резиновые выпускники.
Больных с хроническим медиастинитом туберкулезной этиологии берут на диспансерный учет с проведением курса специфического лечения в условиях противотуберкулезного диспансера.
 
Другие виды лечения в условиях стационара:
Физиотерапия проводится при выраженности грубых изменений со стороны средостения, плевральной полости, наличии швартов, тяжей, спаек:
·          УВЧ;
·          Магнитотерапия;
·          Электрофорез;
·          Биоптрон.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
·          отсутствие характерных жалоб (боль при глотании, запрокидывание головы, при постукивании по грудине, остистым отросткам позвонков);
·          уменьшение или отсутствие отечности в надключичных областях;
·          прекращение экссудации из средостения и плевральной полости по дренажам;
·          исчезновение уровней жидкости, пузырьков воздуха в медиастинуме и сокращение тени средостения на рентгенограмме;
·          нормализация показателей: снижение лейкоцитоза, нейтрофиллеза, замедление СОЭ.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ванкомицин (Vancomycin)

Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)

Гентамицин (Gentamicin)

Гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин) (Hydroxymethylquinoxalindioxide)

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)

Калия перманганат (Potassium permanganate)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Клиндамицин (Clindamycin)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Меропенем (Meropenem)

Метамизол натрия (Metamizole)

Метронидазол (Metronidazole)

Натрия гипохлорит (Sodium hypochlorite)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Нитрофурантоин (Nitrofurantoin)

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефепим (Cefepime)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Этанол (Ethanol)

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации.

Показания для экстренной госпитализации:

при установленном диагнозе острый гнойный медиастинит госпитализация осуществляется по экстренным показаниям в отделение торакальной хирургии, либо при отсутствии специализированной торакальной службы в ургентную клинику  в  отделение гнойной хирургии.

Профилактические мероприятия
Рекомендуется лечебно-охранительный режим с регулярным наблюдением у пульмонолога, торакального хирурга, терапевта. Профилактика ОРЗ.
Профилактика осложнений: ранняя диагностика, своевременная госпитализация и оперативное лечение снижают риск развития осложнений .
 
Дальнейшее ведение:
Ранняя активизация, начиная с в первых суток, после операции.
Щадящяя дыхательная гимнастика.  Следует поворачивать и  сажать больного в постели.  В случаях повреждения пищевода питание осуществляют через назогастральный зонд в течение 7-10 суток, после чего проводят контрастное исследование пищевода , при отсутствии  затеков контраста за пределы пищевода зонд удаляют и переводят больного на естественное питание.
По показаниям назначают инфузионную терапию, проводят профилактику тромбоэмболических осложнений.
 Дренажи удаляют через 2-3 недели, когда  прекращается экссудация из средостения, нормолизуется температура тела и  отмечается положительная динамика рентгенологической картины органов грудной клетки.   Послеоперационные кожные швы снимают на 8-10 сутки.
Выписка больного из стационара при не осложненном течении послеоперационного периода производится  через 3-4 недели. 

1. Медиастенит ( 4_Медиастенит.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.