Максимальная циторедуктивная операция и гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (HIPEC) при перитонеальном карциноматозе

1. Мезотелиальные опухоли;

• перитонеальная злокачественная мезотелиома;
• высокодифференцированная папиллярная мезотелиома;
• мультикистозная мезотелиома;
• аденоматоидная опухоль.

2. Эпителиальные опухоли:

• первичная перитонеальная серозная карцинома (внеяичниковая первичная  перитонеальная карцинома);
• первичная перитонеальная серозная пограничная опухоль.

 3. Гладкомышечная опухоль:

• Диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз.

4. Опухоли различного происхождения:

• Десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль;
• Солитарная фиброзная опухоль.

 
II. Вторичные опухоли и опухолеподобные поражения брюшины:
1. Метастатические опухоли;

• Карциноматоз;
• Псевдомиксома брюшины;
• Лимфоматоз.

2. Инфекционные и постинфекционные поражения брюшины:

• Туберкулезный перитонит;
• Диссеминированный гистоплазмоз;
• Воспалительная псевдоопухоль.

3. Смешанные:

• Эндометриоз;
• Глиоматоз брюшины;
• Оссеоидная метаплазия;
• Хрящевидная метаплазия;
• Меланоз;
• Спленоз.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ 

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Одним из основных ключевых факторов успешности и эффективности МЦО и ГИПХ является тщательный и соответствующий отбор (селекция) пациентов.
Правильная селекция пациентов – претендентов на МЦО и ГИПХ способствует снижению послеоперационных осложнений и летальности, увеличению общей и безрецидивной продолжительности жизни пациентов с ПК и улучшению их качества жизни.
Проводимые с целью селекции пациентов-кандидатов на МЦО и ГИПХ диагностические мероприятия направлены на определение функционального статуса пациентов с ПК, распространенности ПК (ИПК), выявление коморбидных заболеваний и отягощающих факторов, и факторов риска.
 
Перечень обязательных диагностических мероприятий [22]:

• ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
• биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин (прямой, непрямой), АСТ, АЛТ, СРБ, амилаза);
• определение группы крови по системам АВ0;
• определение резус-фактора;
• общий анализ мочи;
• коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, фибриноген);
• определение маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore), гепатита С (anti-HCV), ВИЧ - инфекции (HIVAg/anti - HIV);
• комплекс серологических реакций на сифилис;
• онкомаркеры: РЭА, СА125, СА19-9, СА15-4;
• ЭКГ;
• ЭхоКГ;
• ЭГДС с биопсией;
• колоноскопия с биопсией;
• КТ грудного, брюшного сегментов и малого таза с оральным и в/в с контрастным усилением;
•  патоморфологическое и ИГХ исследование материалов биопсии (желудок, толстая и прямая кишка, брюшина, большой сальник, печень);
• цитологическое исследование асцитической жидкости и смывов брюшной полости.

 
КТ сканирование является наиболее распространенным методом визуализации ПК. КТ позволяет детально и с высокой точностью предоставить информацию о морфологии, размерах и локализации опухолевых имплантов брюшины, об увеличении лимфатических узлов, о наличии асцита. КТ исследование необходимо для оценки радиологического индекса перитонеального карциноматоза (СТ PCI). Предоперационное определение СТ PCI позволяет провести селекцию пациентов – кандидатов на МЦО и ГИПХ, а также определить возможность достижения максимально полной циторедукции [22].
 
КТ факторы риска неполной циторедукции у пациентов с ПК [1]:

• полная или частичная обструкция более чем в одном сегменте тонкой кишки;
• немуцинозный асцит;
• опухоль в брыжейке тонкой кишки;
• опухолевая инфильтрация брыжейки тонкой кишки;
• брыжеечная или парааортальная лимфоаденопатия;
• вовлечение ворот печени;
• обструкция мочеточника;
• вовлечение поясничной мышцы;
• непроходимость выходного отдела желудка;
• вовлечение стенок таза;
• опухоль более 5 см в области малого сальника и пилорического отдела желудка;
• опухоль более 5 см в области тощей кишки;
• СТ PCI выше 20 (за исключением псевдомиксомы брюшины);
• плевральный выпот при отсутствии значительного асцита;
• вовлечение семенных пузырьков или верхушки влагалища;
• стеноз прямой кишки.

 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

• определение КЩС и газов крови;
• МРТ диффузно-взвешенная брюшного сегмента и малого таза при раке яичников, наличии метастазов в печень;
• ПЭТ/КТ всего тела;
• бронхоскопия;
• УЗДГ сосудов нижних конечностей;
• спирография;
• диагностическая лапароскопия/лапаротомия – с целью определения распространенности карциноматоза, оценки поражения тонкой кишки и корня брыжейки, выявления КТ негативных и малых размеров (менее 5 мм) опухолевых узлов, выполнения биопсии брюшины и сальника, забора асцитической жидкости или смывов брюшной полости для цитологического исследования.

 
Показания для консультации специалистов:

• консультация терапевта – всем пациентам предоперационно, с целью определения противопоказаний к оперативному лечению;
• консультация кардиолога – пациенты с наличием сердечно-сосудистой патологии, (АГ, хроническая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости, ИБС, пороки сердца), а также все пациенты старше 40 лет;
• консультация диетолога/нутрициониста – нутриционная недостаточность и с целью ее коррекции;
• консультация гепатолога – при повышенных показателях печеночных проб, положительных результатах ИФА на вирусные гепатиты, с целью выявления различных гепатитов и их активности;
• консультация оториноларинголога – для диагностики и лечения воспалительных заболеваний придаточных пазух носа и среднего уха;
• консультация стоматолога – при наличии кариозных зубов;
• консультация  уролога – при наличии обструкции мочевых путей опухолевым процессом, при прорастании опухолей в мочевые пути, наличие ДГПЖ у пациентов мужского пола;
• консультация невропатолога – при остром нарушении мозгового кровообращения в анамнезе, нейропатии;
• консультация нефролога (эфферентолога) – при повышенных показателях шлаков крови, для определения хронической болезни почек;
• консультация психолога – при депрессии, анорексии и т.п.;
• консультация гематолога – при наличии анемии, лейкопении, тромбоцитопении, нейтропении, гипо- и гиперкоагуляции;
• консультация эндокринолога – наличие сахарного диабета, гипо- и гипертиреоза;
• консультация ангиохирурга – при тромбозе вен нижних конечностей, хроническая венозная и артериальная недостаточность;
• консультация анестезиолога – все пациенты предоперационно для оценки анестезиологического риска.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ  ЛЕЧЕНИЯ [1,6-8,18,22]

Цель проведения процедуры/вмешательства:
Увеличить продолжительность жизни и улучшить качество жизни пациентов путем:

• максимально полного удаление опухолевых масс и узлов брюшной полости – макроскопическая циторедукция;
• ликвидации опухолевых клеток путем гипертермии и внутрибрюшной химиотерапии – микроскопическая циторедукция.

 
Показания для проведения процедуры/вмешательства [6-8,18]:
К современным показаниям для проведения интраперитонеальной химиотерапии в лечении перитонеального канцероматоза и саркоматоза и его профилактике у пациентов с повышенным риском перитонеальной диссеминации относят:

• наличие злокачественной опухоли с метастатическими очагами в брюшной полости и/или малом тазу и возможности их полного удаления:

• неинвазивный распространенный перитонеальный канцероматоз или саркоматоз;
• злокачественная перитонеальная мезотелиома;
• псевдомиксома брюшины;
• ограниченный перитонеальный канцероматоза при инвазивных опухолях;
• перфорирующие опухоли желудочно-кишечного тракта;
• опухоли желудочно-кишечного тракта, распространяющиеся на соседние органы и структуры;
• опухоли желудочно-кишечного тракта с цитологически верифицированными свободными опухолевыми клетками в брюшной полости;
• опухоли желудочно-кишечного тракта с метастазами в яичники;
• интраоперационное обсеменение брюшной полости опухолевыми клетками;
• рак яичников;
• рак желудка;
• рак толстой кишки;
• рак аппендикса;
• рак прямой кишки;

• прогрессирование опухолевого процесса вслед за длительной ремиссией после системной химиотерапии по поводу рака яичников;
• паллиативное лечение асцитов опухолевой этиологии;
• профилактическое применение при местно-распространенном раке желудка без макроскопических перитонеальных метастазов или отдаленных метастазов.

 
Противопоказания к процедуре/вмешательству [1,7,8]:
К абсолютным противопоказаниям для проведения химиоперфузионного лечения рака относят:

• низкий функциональный статус пациентов – ECOG > 2 баллов;
• наличие гистологически доказанных нерезектабельных экстраабдоминальных метастазов;
• нерезектабельность опухоли, обусловленная вовлечением магистральных сосудов (верхние брыжеечные сосуды, воротная вена, чревный ствол, аорта), либо головки поджелудочной железы;
•  большие размеры очагов диссеминации по брюшине (более 2,5 см) во всех отделах, особенно при поражении брыжейки тонкой кишки;
• ИПК > 20 при колоректальном раке;
• ИПК > 12 при раке желудка;
• перитонеальный карциноматоз без первично выявленного очага.

 
Относительные противопоказания:

• наличие экстраперитонеальных метастазов, таких как более 3-х метастазов в печени;
• метастазы в забрюшинные лимфоузлы;
• прогрессирование ПК в период проведения дооперационной системной химиотерапии и/или неблагополучном лечении асцита,
• обтурационная непроходимость кишечника;
• возраст > 70 лет.

 
Требования к проведению процедуры/вмешательства [14]:
 
Критериями подбора пациентов на МЦО и ГИПХ и принятия решения являются:

1. Морфологический тип опухоли:

• Low grade tumors – опухоли с высокой или умеренной дифференцировкой клеток;
• High grade tumors – опухоли с низкой дифференцировкой клеток, недифференцированные клетки, перстневидноклеточный рак.

2. Распространенность процесса:

• Индекс ПК (PCI – peritoneal cancer index) (приложение 1):

3. Возможность достижения максимально полной циторедукции:

• Максимальность циторедукции - СС (completeness of cytoreduction) (приложение 2):

- CC 0 – макроскопически видимая опухоль отсутствует,
- СС 1 – остаточная опухоль размерами <2,5 мм,
- СС 2 – остаточная опухоль размерами от 2,5 мм до 2,5 см,
- СС 3 – массивная опухоль размерами >2,5 см.

4. Предоперационное состояние пациентов (ECOG, нутриционный статус, наличие коморбидных состояний, предыдущие операции).
5. Эффективность системной химиотерапии (полный/частичный ответ/ стабильное заболевание/прогрессирование).
6. Возраст пациентов:

• применение водонепроницаемых хирургических халатов;
• применение одноразового операционного белья;
• применение двойных перчаток;
• применение защитных очков;
• применение респираторов;
• наличие условий для эвакуации паров с химиопрепаратами при открытой методике;
• ликвидация продуктов химиотерапии (химиоперфузат, набор для ГИПХ, шприцы, системы) в специализированные емкости и мешки.

• наличие большого хирургического набора инструментов для абдоминальной хирургии;
• наличие набора хирургических инструментов для сосудистой хирургии;
• наличие ранорасширителей, позволяющих работать во всех областях брюшной полости (предпочтительно наличие ранорасширителя Thompson);
• наличие линейных и циркулярных сшивающих аппаратов (предпочтительно);
• наличие электрохирургического оборудования;
• наличие аргонно-плазменного коагулятора;
• наличие системы постоянной и непрерывной аспирации;
• наличие аппарата для проведения химиоперфузии;
• наличие набора для проведения химиоперфузии (приводящие и отводящие катетеры, температурные датчики, резервуар для химиоперфузата).

• МЦО и ГИПХ должна проводиться хирургами и онкогинекологами, которые прошли специальное обучение в клиниках с большим объемом выполнения МЦО и ГИПХ (наличие сертификата);
• Бригада специалистов, выполняющих МЦО и ГИПХ, должна состоять из:

- хирурги;
- онкогинекологи;
- урологи;
- сосудистые хирурги;
- анестезиологи-реаниматологи, прошедшие специализацию в сфере МЦО и ГИПХ;
- перфузиологи, либо любые специалисты, прошедшие обучение по работе на используемом аппарате для проведения ГИПХ (наличие сертификата);
- химиотерапевты;
- трансфузиологи.

Рекомендации к проведению оперативного вмешательства [4,7,14,20,21]:

• МЦО и ГИПХ не должно выполняться в случае невозможности достижения максимально полной циторедукции (индекс полноты циторедукции (СС) должен быть равен 0 или 1 (СС-0, СС-1)) и при наличии сопутствующей патологии, которые могут ухудшить процесс восстановления;
• МЦО и ГИПХ не должно выполняться в клиниках с недостаточными знаниями или опытом достижения максимально полной циторедукции или обеспечения безопасности проведения периоперационной химиотерапии;

Предоперационная подготовка [21].

• получение письменного информированного согласия пациентов. Информированное согласие должно включать информацию о виде и объеме операции, о возможных рисках и исходах операции, о возможности выведения временной стомы, об альтернативных методах лечения;
• консультация узких специалистов по показаниям;
• предоперационная оптимизация – отказ от курения и употребления алкогольных напитков;
• подготовка кишечника – избегать механическую подготовку;
• нутриционная поддержка при низком нутриционном статусе;
• предоперационное питание: прекратить прием жидкостей за 2 часа, твердой пищи за 6 часов до индукции анестезии. Прием карбогидратов орально;
• предоперационное обезболивание и седация не применяется рутинно;
• профилактика тромбозов и тромбоэмболии низкомолекулярными гепаринами;
• антибиотикопрофилактика за 30-60 мин внутривенно до разреза, с последующим повторным введением с учетом периода полувыведения;
• инфузионная терапия по показаниям.

 
В случае необходимости проведения предоперационной инфузионной терапии, коррекции нутриционного статуса, рассмотреть возможность проведения вышеуказанных мероприятий в условиях дневного стационара.
 
Методика проведения вмешательства [20]:

• анестезия: многокомпонентная анестезия с ИВЛ, применение перидуральной анестезии, различных видов блоков (Quadratus Lumborum блоки);
• катетеризация центральных вен с установкой arterial line c целью инвазивного измерения АД;
• интраоперационная инфузионная терапия в объеме: 8-10 мл/кг/час, при проведении ГИПХ – 20-80 мл/кг/час;
• применение методов согревания пациентов. Во время ГИПХ – методы охлаждения пациента;
• непрерывный контроль общей температуры тела;
• контроль темпа мочевыделения;
• мониторинг красной крови (гемоглобин, эритроциты), электролитов, газов крови, альбумина, лактата и глюкозы крови и коагулограммы. Трансфузионная терапия по показаниям;
• положение: на спине с раздвинутыми ногами как на литотрипсию с целью беспрепятственного доступа к промежностной области;
• обработка операционного поля общепринятой методикой. Предпочтительное использование асептической пленки;
• доступ – срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лона.

 
МЦО и ГИПХ состоит из трех этапов [7]:

1. Этап оценки/ревизии.

Цель данного этапа операции - оценить возможность достижения максимально полной циторедукции (СС0, СС1).

• обязательное рассечение всех спаек для проведения адекватной ревизии;
• ревизия печени, выявление метастазов;
• ревизия забрюшинных лимфоузлов, выявление метастазов в лимфоузлы;
• ревизия тонкой кишки от трейтцевой связки до илеоцекального угла с целью определения объема поражения кишечника. Обязательное условие – при планировании резекции тонкой кишки длина остающейся части должна быть не менее 1,5 метров;
• проводится подсчет количественных прогностических индикаторов – индекса перитонеального карциноматоза (ИПК) (приложение 1).

В случае выявления высокого показателя ИПК, или невозможности достижения СС0, СС1 циторедукции, возможно рассмотрение следующих 3 стратегий:

• завершить операцию на этом этапе и рассмотреть проведение неоадъювантной системной химиотерапии до достижения частичного регресса с последующей повторной попыткой циторедукции;
• применение двухэтапной циторедукции с или без применения системной химиотерапии между этапами. Данная стратегия применима при ДПАМ и ПМКА, когда ИПК превышает 20. Рекомендуется первым этапом выполнение циторедукции верхнего или нижнего этажа брюшной полости, вторым этапом – циторедукция всех остаточных опухолевых масс и узлов. ГИПХ должна проводиться во время второго этапа операции. Рассечение всех спаек во время второго этапа обязательно;
• завершить операцию и рассмотреть наилучшую поддерживающую терапию при невозможности проведения неоадъюватной системной химиотерапии.

2. Этап циторедукции:

Цель данного этапа – максимально полное удаление макроскопически визуализируемых опухолевых масс и узлов (макроскопическая циторедукция), достижение ИПЦ в 0 или 1.
 
Этап циторедукции включают [4]:

• Перитонеумэктомия 6 областей:

- тотальная передне-боковая париетальная перитонеумэктомия;
- оментэктомия со спленэктомией;
- левая поддиафрагмальная перитонеумэктомия;
- правая поддиафрагмальная перитонеуэктомия, стрипинг глиссоновой капсулы печени;
- иссечение малого сальника с холецистэктомией, бурсэктомия;
- тазовая перитонеумэктомия.

• Мультивисцеральная резекция органов.

 
Описание оперативного вмешательства:

• оментэктомия с сохранением желудочно-сальниковой аркады и en-bloc спленэктомия;
• стрипинг брюшины левого поддиафрагмального пространства;
• мобилизация правой и левой долей печени;
• стрипинг брюшины правого поддиафрагмального пространства;
• стрипинг глиссоновой капсулы печени;
• диссекция ворот печени, гепатодуоденальной связки, холецистэктомия, иссечение малого сальника, иссечение брюшины дна сальниковой сумки, резекция желудка при поражении брюшины желудка;
• ревизия тонкой кишки от трейтцевой связки до илеоцекального угла с удалением опухолевых высыпаний на поверхности кишечника и на брыжейке, резекция тонкой кишки при конгломерате опухолевых узлов;
• ревизия толстой кишки от слепой до прямой кишок с удалением опухолевых масс на стенке, брыжейке и жировых подвесках, резекция ободочной кишки;
• стрипинг переднебоковой париетальной брюшины;
• тазовая диссекция: выделение мочеточников до впадения в мочевой пузырь;
• тазовая перитонеумэктомия, передняя резекция прямой кишки, экстирпация матки и придатков, резекция мочевого пузыря;
• формирование анастомозов возможно до или после ГИПХ в зависимости от предпочтения хирурга;
• формирование превентивной илеостомы. Показания: низкие резекции прямой кишки, левосторонние резекции ободочной кишки, признаки кишечной непроходимости.

3. Этап ГИПХ:

Цель данного этапа – ликвидация оставшихся опухолевых клеток путем гипертермии и химиотерапии (микроскопическая циторедукция).

• установка приводящих и отводящих катетеров в брюшную полость: количество и расположение катетеров зависит от вида применяемого аппарата химиоперфузии, от предпочтения хирурга;
• установка температурных датчиков (1 – на один приводящий катетер (измерение температуры на подаче), 2 – на один отводящий катетер (измерение температуры на выходе), 3 – в толщу передней брюшной стенки (измерение тканевой температуры);
• ушивание раны через все слои;
• подсоединение катетеров и температурных датчиков к перфузионному аппарату;
• заполнение брюшной полости раствором перфузата в объеме 2000-3000 мл;
• начало циркуляции натрия хлорида со скоростью 1000 мл/мин (положительное давление в брюшной полости), с одновременным постепенным нагреванием перфузата до 40^оС;
• добавление химиопрепарата в перфузат. После добавления химиопрепарата проводится циркуляция в течение 60-90 минут, повышая температуру перфузата до 42-43^оС.

Химиопрепараты для внутрибрюшной химиоперфузии [1]:
 

 
Схемы гипертермической интраперитонеальной химиотерапии [1].
 
При псевдомиксоме брюшины, аденокарциноме аппендикса и толстой кишки.
Схемы, основанные на митомицине С:
           Схема Шугабейкера

1. Добавить Митомицин С – 15 мг/м² в 2 л 1,5% раствора декстрозы;
2. Добавить Доксорубицин - 15 мг/м² к тем же 2 л 1,5% раствора декстрозы;
3. Добавить фторурацил (400 мг/м²) и лейковорин (20 мг/м²) в отдельные пакеты по 250 мл 0,9% натрия хлорида.

Начать быструю внутривенную инфузию обоих препаратов одновременно с внутрибрюшной химиотерапией.
 
Голландская высокодозная схема с митомицином С - «Схема тройной дозировки»

1. Добавить митомицин С к 3 л 1,5% раствора декстрозы в дозировке 17,5 мг/м², еще 8,8 мг/м² через 30 минут и еще 8,8 мг/м² через 60 минут.
2. Общая доза митомицина С – 35 мг/м² для 90-минутной ГИПХ.

 
Низкодозная схема Американского общества опухолей перитонеальной поверхности – «Схема, основанная на концентрации»

1. Добавить митомицин С к 3 л 1,5% раствора декстрозы в дозировке 30 мг/3 л, еще 10 мг/3 л через 60 минут.
2. Общая доза митомицина С – 40 мг/3 л для 90-минутной ГИПХ.

 
Схемы, основанные на оксалиплатине:
Высокодозная схема Elias для открытой ГИПХ

1. Добавить оксалиплатин 460 мг/м² к 2 л/м² 5% раствора декстрозы.
2. 30-минутная ГИПХ при 43^оС.

Внутривенный компонент

3. Добавить фторурацил (400 мг/м²) и лейковорин (20 мг/м²) в отдельные пакеты по 250 мл 0,9% натрия хлорида.

Начать быструю внутривенную инфузию обоих препаратов за 1 час до внутрибрюшной химиотерапией.
 
 
Среднедозовая схема Medium для закрытой ГИПХ

1. Добавить оксалиплатин 360 мг/м² к 2 л/м² 5% раствора декстрозы.
2. 30-минутная ГИПХ при 43^оС.

Внутривенный компонент

3. Добавить фторурацил (400 мг/м²) и лейковорин (20 мг/м²) в отдельные пакеты по 250 мл 0,9% натрия хлорида.

Начать быструю внутривенную инфузию обоих препаратов за 1 час до внутрибрюшной химиотерапией.
 
Схема Wake Forest University
1. Добавить оксалиплатин 200 мг/м² к 3 л 5% раствора декстрозы.
2. 2-часовая ГИПХ при 42^оС.
 
При саркоматозе, раке желудка, раке яичников и мезотелиоме брюшины.
Схемы, основанные на цисплатине
Схема Шугабейкера

1. Добавить цисплатин 50 мг/м² к 1,5% раствора декстрозы.
2. Добавить доксорубицин 15 мг/м² к тому же 1,5% раствора декстрозы.
3. Длительность ГИПХ – 90 минут.

Внутривенная химиотерапия:

4. Добавить 260 мг/м² дисульфида месны к 100 мл 0,9% натрия хлорида, который необходимо ввести внутривенно болюсно за 15 минут до инфузии ифосфамида.
5. Добавить 260 мг/м² дисульфида месны к 100 мл 0,9% натрия хлорида, который необходимо ввести внутривенно болюсно через 4 часа после инфузии ифосфамида.

 
Схема Миланского национального института рака

1. Добавить 15,25 мг/л доксорубицина и 43 мг/л цисплатина к 4-6 л раствора химиоперфузии для 90 минутной ГИПХ.

 
Схема Renape – French HIPEC при раке яичников

1. Добавить 80 мг цисплатина к 3 л 0,9% натрия хлорида при 42^оС на протяжении 60 минут.

 
Схемы при цисплатин-резистентном раке яичников
Схема Шугабейкера с гемцитабином

1. Добавить 1000 мг/м² гемцитабина к 1,5 л/м² 1,5% раствора декстрозы для 60-минутной ГИПХ. 

 
Схема Шугабейкера с мелфаланом

1. Добавить 50-70 мг/м² мелфалана к 1,5 л/м² 1,5% раствора декстрозы для 60-минутной ГИПХ. 

 
Схема Шугабейкера с л доксорубицином

1. Добавить 50-100 мг/м² доксорубицина к 2 л 1,5% раствора декстрозы для 3-часовой ГИПХ. 

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.