Лептоспироз

Классификация [2]
Клиническая классификация лептоспироза (В.И. Покровский  и соавт., 1979) [2].

По типу:
·     желтушная;
·     безжелтушная.

По ведущему синдрому:
·     ренальный;
·     гепаторенальный;
·     менингеальный;
·     геморрагический.

По тяжести:
·     лёгкая (лихорадка, но без выраженного поражения внутренних органов);
·     среднетяжёлая (выраженная лихорадка и развёрнутая клиническая картина болезни);
·     тяжёлая(желтуха, тромбогеморрагический синдром, менингит, острая почечная недостаточность).

По наличию осложнений:
·     без осложнений;
·     с осложнениями:
-инфекционно-токсический шок;
-острое повреждение почек (ОПП);
-острая печеночно-почечная недостаточность;
-тромбогеморрагический синдром и др.

По характеру течения:
·     без рецидивов;
·     рецидивирующее.

Примеры формулировки диагноза:
Лептоспироз,  желтушная фор­ма, тяжелой степени тяжести. Осложнение: ОПН.
Лептоспироз, безжелтушная форма, средней степени тяжести.
Лептоспироз, желтушная форма, реци­дивирующее  течение, тяжелой степени тяжести. Осложнение: ДВС-синдром.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии [1-6, 16, 17]
Жалобы и анамнез:
·         инкубационный период от 2 до 30 дней, чаще 7–14 дней.
·         острое начало заболевания;
·         повышение температуры тела до 39-40°С;
·         волнообразная лихорадка;
·         озноб;
·         головная боль;
·         боли в поясничной области;
·         общая слабость;
·         тошнота рвота;
·         отсутствие аппетита;
·         выраженные боли в икроножных мышцах, а также в мышцах поясничной области,  менее интенсивные — в мышцах шеи, спины, живота;
·         усиление мышечных болей во время пальпации и ходьбы, затрудняющие самостоятельные движения;
·         желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек (при желтушной форме);
·         кровотечения из носа, дёсен, желудочно-кишечные кровотечения,  кровохарканье (при развитии тромбогеморрагического синдрома);
снижение диуреза (при развитии острого повреждения почек);
·       Течение болезни возможно длительное, нередко волнообразное.

Эпидемиологический  анамнез [1- 3, 7, 16, 17]:
·         контакт с водой открытых водоемов (рыбалка, купание, водные виды спорта, туризм и др.);
·         контакт с дикими и домашними животными, грызунами;
·         наличие в доме собак, крыс, мышей;
·         пребывание в  природных и антропургических очагах лептоспироза;
·         риск профессионального заражения лептоспирозом(работники животноводческих хозяйств, мясокомбинатов, боен, канализационной сети, складских помещений, сельскохозяйственные рабочие, охотники и др.).

Физикальное обследование [1- 6, 16, 17]:
·         гиперемия, одутловатость лица;
·         гиперемия кожи шеи и верхней половины грудной клетки;
·         инъекция сосудов склер, кровоизлияния, склерит;
·         сыпь (появляется на 3-6 день болезни полиморфного характера (скарлатиноподобная, кореподобная, геморрагическая), симметричная;
·         желтуха (при желтушной форме);
·         резкая болезненность мышц при пальпации, особенно икроножных;
·         геморрагический синдром (геморрагическая сыпь, кровоизлияния на коже и слизистых оболочках);
·         увеличение печени;
·         увеличение селезенки;
·         поражение почек (болезненность при поколачивании по поясничной области), снижение суточного диуреза;
·         поражение ЦНС (серозный менингит);
·         поражение сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония, приглушенность сердечных тонов).

Лабораторные исследования: нет.
 
Инструментальные исследования: нет.
 
Диагностический алгоритм [6]: 

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-6, 16, 17]

Диагностические критерии на стационарном уровне
Жалобы и анамнез:
·     инкубационный период от 2 до 30 дней, чаще 7–14 дней.
·     острое начало заболевания;
·     повышение температуры тела до 39-40°С;
·     волнообразная лихорадка;
·     озноб;
·     головная боль;
·     боли в поясничной области;
·     общая слабость;
·     тошнота, рвота;
·     отсутствие аппетита;
·     выраженные боли в икроножных мышцах, а также в мышцах поясничной области,  менее интенсивные – в мышцах шеи, спины, живота;
·     усиление мышечных болей во время пальпации и ходьбы, затрудняющие самостоятельные движения;
·         желтушное окрашивание кожных покровов и видимых слизистых оболочек (при желтушной форме);
·         кровотечения из носа, дёсен, желудочно-кишечные кровотечения,  кровохарканье (при развитии тромбогеморрагического синдрома);
снижение диуреза (при развитии острого повреждения почек);
·     течение болезни возможно длительное, нередко волнообразное.

Эпидемиологический  анамнез:
·     контакт с водой открытых водоемов (рыбалка, купание, водные виды спорта, туризм и др.);
·     контакт с дикими и домашними животными, грызунами;
·     наличие в доме собак, крыс, мышей;
·     пребывание в  природных и антропургических очагах лептоспироза;
·     риск профессионального заражения лептоспирозом(работники животноводческих хозяйств, мясокомбинатов, боен, канализационной сети, складских помещений, сельскохозяйственные рабочие, охотники и др.).

Физикальное обследование:
·     гиперемия, одутловатость лица;
·     гиперемия кожи шеи и верхней половины грудной клетки;
·     инъекция сосудов склер, кровоизлияния, склерит;
·     сыпь (появляется на 3-6 день болезни полиморфного характера (скарлатиноподобная, кореподобная, геморрагическая), симметричная;
·     желтуха (при желтушной форме);
·     резкая болезненность мышц при пальпации;
·     геморрагический синдром (геморрагическая сыпь, кровоизлияния на коже и слизистых оболочках);
·     увеличение печени;
·     увеличение селезенки;
·     признаки поражения почек (болезненность при поколачивании по поясничной области), снижение суточного диуреза;
·     поражение ЦНС (признаки менингита);
·     поражение сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония, приглушенность сердечных тонов).

Лабораторные исследования [1,4,5,6, 8,9, 16, 17]:
ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия, лимфопения, увеличение СОЭ. При тяжелой форме лептоспироза: анемия (снижение уровня гемоглобина, эритроцитов), тромбоцитопения.
ОАМ: снижение удельного веса мочи, протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, микрогематурия, макрогематурия (при тяжелой форме),  желчные пигменты (при желтушной форме).

Биохимический анализ крови:
·     при желтушной форме лептоспироза: снижение уровня общего белка, альбуминов, гипербилирубинемия преимущественно за счет связанного билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, амилазы;
·     при развитии ОПП: повышение содержания мочевины, креатинина, гиперкалиемия;
·     при панкреатите: повышение содержания амилазы;
·     при менингите в клиническом анализе спинномозговой жидкости: цитоз с преобладанием сначала нейтрофилов, затем – лимфоцитов, повышение уровня белка, при геморрагическом синдроме – эрит­роциты (преимущественно измененные).
·     коагулограмма: увеличение времени свертываемости крови и длительности кровотечения, снижение уровня протромбина, протромбинового индекса, удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО, повышение содержания фибриногена;
·     кал на скрытую кровь (при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение).
 
Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики [5, 6, 8].
 
Специальные методы исследования:
-Микроскопическое исследование цитратной крови, мочи, ликвора (при менингите) в темном поле (обнаружение лептоспир).
-Серологические методы:
·     реакция микроагглютинации лептоспир (РМА)(с 6-12 дня от начала болезни): определение антител Leptospirainterrogans (диагностический титр 1:100 при условии нарастания его в дальнейшем);
·     РПГА (диагностический титр – 1:80);
·     ИФА (выявление специфи­ческих антител IgMс 3-4-го дня болезни, IgG у реконвалесцентов).
-ПЦР крови, ликвора  (при менингите), мочи: выявление специфических фрагментов ДНК лептоспир.

Инструментальные исследования:
·     рентгенография органов грудной клетки(по показаниям):признаки пневмонии (очаги инфильтрации в легких), бронхита;
·     электрокардиография (по показаниям) для выявления признаков поражения сердца: признаки диффузного поражения миокарда, нарушения ритма и проводимости, в тяжелых случаях признаки инфекционно-токсического миокардита;
·     эхокардиография (по показаниям): для диагностики миокардита;
·     ультразвуковое исследование органов брюшной полости: выявление признаков гепатита, холецистита, панкреатита;
·     УЗИ почек: выявление признаков поражения почек;
·     УЗИ надпочечников (по показаниям): выявление признаков поражения надпочечников;
·     Фиброэзофагогастродуоденоскопия (по показаниям):  выявление признаков желудочно-кишечного кровотечения;
·     КТ/МРТ головного мозга (по показаниям): при поражении ЦНС в целях дифференциальной диагностики, выявление признаков субарахноидального кровоизлияния.

Диагностический алгоритм: амбулаторный уровень.

Клинические критерии диагностики лептоспироза [10, 11].
 
Критерии оценки степени тяжести лептоспироза по клиническим признакам [10, 11].
 
Перечень основных (обязательных) диагностических мероприятий:
·     ОАК;
·     ОАМ;
·     биохимический анализ крови;
·     коагулограмма;
·     кислотно-щелочное состояние, электролиты крови;
·     микроскопическое исследование цитратной крови (1 неделя заболевания), мочи (со 2 недели), ликвора (по показаниям) в темном поле (обнаружение лептоспир);
·     реакция микроагглютинации лептоспир (РМА);
·     ИФА;
·     ПЦР крови, ликвора  (при менингите);
·     спинномозговая пункция с проведением анализа ликвора (при наличии общей мозговой симптоматики и менингеальных симптомов);
·     ЭКГ;
·     УЗИ органов брюшной полости;
·     УЗИ почек.
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 
·     ПЦР мочи (с 2-3 недели болезни);
·     рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на пневмонию);
·     эхокардиография (при подозрении на миокардит);
·     фиброэзофагогастродуоденоскопия (при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение);
·     УЗИ надпочечников (при поражении надпочечников);
·     КТ головного мозга, МРТ головного мозга (при поражении ЦНС);
·     кал на скрытую кровь (при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение).

Дифференциальная диагностика безжелтушных форм лептоспироза

[1]

 
Дифференциальная диагностика желтушной формы лептоспироза [1]

 
Дифференциальная диагностика лептоспироза и острых вирусных гепатитов[1]

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Альбумин человека (Albumin human)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Апротинин (Aprotinin)

Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Гидрокортизон (Hydrocortisone)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстроза (Dextrose)

Диклофенак (Diclofenac)

Доксициклин (Doxycycline)

Допамин (Dopamine)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Маннитол (Mannitol)

Меглюмин (Meglumine)

Менадиона натрия бисульфит (Menadione sodium bisulfite)

Меропенем (Meropenem)

Натрия ацетат (Sodium acetate)

Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Омепразол (Omeprazole)

Парацетамол (Paracetamol)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Плазма свежезамороженная

Преднизолон (Prednisolone)

Фамотидин (Famotidine)

Фуросемид (Furosemide)

Цефепим (Cefepime)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эпинефрин (Epinephrine)

Эритроцитарная масса

Этамзилат (Etamsylate)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: В амбулаторных условиях лечение больных с лептоспирозом не проводят. Больные направляются на госпитализацию в стационар для оказания им специализированной медицинской помощи.
 
Показания для консультации специалистов:
·     консультации окулиста при поражении глаз;
·     консультация гастроэнтеролога: при поражении печени неинфекционной этиологии;
·     консультация хирурга для исключения острого живота;
·     консультация нефролога при поражении почек и развитии ОПП;
·     консультация невропатолога при поражении ЦНС;
·     консультация кардиолога при поражении сердца;
·     консультация терапевта при развитии пневмонии и бронхитов;
·     консультация дерматолога при поражении кожных покровов;
·     консультация анестезиолога-реаниматолога: при развитии неотложных состояний;
·     консультация акушер-гинеколога: при лептоспирозе у беременных.
 
Профилактические мероприятия [1- 3, 7]:
·     санитарно – ветеринарные мероприятия в животноводческих хозяйствах, регулярная дератизация, охрана водоемов от загрязнения выделениями животных, контроль за источниками водоснабжения, местами купания людей, водопоя скота и т. п;
·     вакцинация групп риска  (работники животноводческих хозяйств, зоопарков, зоомагазинов, собачьих питомников, звероводческих хозяйств, предприятий по переработке животноводческого сырья, сотрудников лабораторий, работающих с культурами лептоспир) с 7 лет инактивированной лептоспирозной вакциной по 0,5 мл подкожно, однократно, ревакцинация через год.
·     вакцинация сельскохозяйственных животных и собак.
 
Мониторинг состояния пациента [1-3]: проводится КИЗ/врачами общей практики в виде диспансеризации.
 
 
Индикаторы эффективности лечения:
·     стойкая нормализация температуры тела;
·     отсутствие или значительное уменьшение симптомов заболевания;
·     санация СМЖ при менингите. 

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия
Сбор жалоб и анамнеза:
·         наличие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (головную боль, слабость, миалгии, боли в икроножных мышцах, тошноту и т.д.).
·         данные эпидемиологического анамнеза: контакт с водой открытых водоемов (рыбалка, купание, водные виды спорта, туризм и др.); наличие в доме собак, крыс, мышей; пребывание в эпидемиологически подтвержденном очаге лептоспироза, наличие риска профессионального заражения лептоспирозом.

При физикальном исследовании  оценивают состояние сознания, кожных покровов и видимых слизистых оболочек наличие/отсутствие гиперемии лица, инъекции сосудов склер, сыпи на коже, симптомов поражения сердечно-сосудистой системы, печени, почек, легких, центральной нервной системы, признаков генерализованного капилляротоксикоза,  неотложных состояний.
 
Неотложная помощь
При менингите:
Больным с лептоспирозом при наличии менингита или с подозрением на него однократно вводятся:
·     преднизолон: 90-120 мг внутримышечно или внутривенно (УД-С);
·     фуросемид: 2-4 мл внутримышечно или внутривенно; (УД – В)
·     обеспечить подачу увлажненного кислорода.
При ИТШ (все мероприятия проводятся во время транспортировки пациента в стационар):
·     немедленное внутривенное введение 0,9% р-ра NaCl - 800,0 мл (УД-С);
·     преднизолон 120 мг (УД-С),
·     обеспечить подачу увлажненного кислорода.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-6, 16, 17]

Тактика лечения [1, 3, 6, 9- 14, 16- 19]
Основными методами лечения являются применение антибиотиков. Лечение больных тяжелых форм лептоспироза, осложненных острым повреждением почек, осуществляется с применением патогенетической терапии. Самым эффективным антибиотиком является пенициллин, при его непереносимости можно заменить антибиотиками тетрациклиновой группы, цефалоспоринами, фторхинолонами.
 
Немедикаментозное лечение:
·     постельный режим в течение всего лихорадочного периода;
·     диета: при поражении почек- стол № 7, при поражении печени - стол № 5, при сочетанных поражениях - стол № 5 с ограничением соли или стол № 7 с ограничением жиров.
 
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
Этиотропная терапия:
 
Если возникает необходимость повторного курса антибиотикотерапии, то применяют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины.
Препараты резерва для лечения тяжелых форм лептоспироза при неэффективности или непереносимости пенициллина или цефалоспоринов – карбапенемы (имипенем, меропенем), гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин).
 
Этиотропная терапия лептоспироза у беременных (в зависимости от степени тяжести): ампициллин по 500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 5-7 дней;.
или бензилпенициллина натриевая соль по 1-1,5 млн. ЕД х 6 раз/сутки в/м, в/в (УД-А).
Препараты резерва: цефтриаксон по 1,0 - 2,0 г  х 2-3 раза/сутки, в/м, в/в (УД-А), 
или цефепим по 1,0-2,0 г 2 раза в сутки в/м, в/в (УД-В).
 
Патогенетическая терапия
Дезинтоксикационная терапия:
Внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия (УД-С), 2 % раствора гидрокарбо­ната натрия (УД-С), 5 % раствора декстрозы (УД-С), меглюмина натрия сукцината (УД-D). Соотношение и количество этих растворов определяется особенностями течения болезни и прежде всего выраженностью электролитных нарушений, состоянием функ­ций почек.
Объем инфузионно терапии рассчитывается исходя из суточной потребности организма в воде – 30 мл/кг массы тела. Средний объем вводимых растворов для человека массой 60-80 кг составляет 1200-1500 мл/сут + патологические потери + объем возобновившегося диуреза.
Не рекомендуется использовать синтетические коллоидные растворы (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы и др.).
 
При менингите:
Количество вводимой жидкости ограничивается.
·     Дегидратационная терапия: маннит (15% раствор) с фуросемидом (УД-В) под контролем содержания Na+ крови. При содержании Na+крови на уровне верхней границы нормы и выше введение маннита противопоказано в связи с изменением осмолярности крови и угрозой развития набухания клеток головного мозга. В этих случаях показано введение концентрированного раствора глюкозы (10%, 20% или 40%) и 0,45% раствор NaCl.
·     гормонотерапия (с целью профилактики тяжелых неврологических осложнений, уменьшения риска потери слуха):дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг (в зависимости от степени тяжести) 2-4 раза в сутки не более 3-х суток (вследствие уменьшения воспаления мозга и снижения проницаемости ГЭБ) (УД-С).
 
Лечение ИТШ:
• восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
• постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
• обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен);
• введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;
• мониторинг состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.
 
Последовательность введения препаратов при ИТШ:
·     объем вводимых растворов (мл) = 30 мл * масса тела больного (кг);
·     интенсивная инфузионная терапия: используют кристаллоидные (физиологический раствор (УД-С), ацесоль (УД-С), хлосоль (УД-С)) и коллоидные (растворы гидроксиэтилкрахмала) растворы в соотношении 2:1.

(!) Свежезамороженная плазма не вводится в качестве стартового раствора. 
Ввести гормоны в дозе:
·     при ИТШ 1 степени – преднизолон 2-5 мг/кг/сутки (УД-С) или гидрокортизон – 12,5 мг/кг/сутки (УД-С);
·     при ИТШ 2 степени – преднизолон 10-15 мг/кг/сутки (УД-С) или гидрокортизон – 25 мг/кг/сутки (УД-С);
·     при ИТШ 3 степени – преднизолон 20 мг/кг/сутки (УД-С) или гидрокортизон – 25-50 мг/кг/сутки (УД-С).
Гепаринотерапия (через каждые 6 часов) (УД-В):
·     ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг/сутки;
·     ИТШ 2 степени – 25-50 ЕД/кг/сутки;
·     ИТШ 3 степени –10-15 ЕД/кг/сутки.

При отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение катехоламина первого порядка – допамин с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД (УД-С);
Коррекция метаболического ацидоза;
При отсутствии реакции гемодинамики на допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение эпинефрин/норадренолина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин (УД-В);
Повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 минут – при компенсированном ИТШ; через 10 минут – при декомпенсированном ИТШ;
Ингибиторы протеаз: гордокс, контрикал, трасилол.
При стабилизации АД – фуросемид 1%- 40-60 мг (УД-В);

При наличии сопутствующего отека мозга – маннит 15% - 400 мл (УД-В), в/в капельно; максимальная доза для взрослых 25 мл/сутки); дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток – 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга;
Переливание СЗП (УД-С), эритроцитарной массы (УД-С). Переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов»

Альбумин - 10% р-р, 20% р-р для инфузий при наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов».
Системные гемостатики: этамзилат 12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м (УД-С)
Профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ (фамотидин (квамател)) 20 мг в/в х 2 раза в сутки (УД-В); омепразол  40 мг в/в х 1 раз в сутки (УД-В).

При ДВС-синдроме:
При повышенной агрегационной активности тромбоцитов - пентоксифиллин по 100 мг в/в 2 раза в сутки (УД-D).
При наличии дефицита антитромбина III – инфузия СЗП в дозе 3-3,5 мл/кг/сутки.
При фибринолитическом варианте ДВС основным компонентом терапии являются ингибиторы протеаз (апротинин сначала в/в болюсно 70-100тыс. ЕД, а затем в виде в/в непрерывной инфузии – до 500 тыс. ЕД/сутки) в сочетании с этамзилатом по 250 мг в/в 4-6 раз в сутки (УД-С).
При коагулопатии потребления – плазмаферез с инфузией больших доз СЗП (до 30мл/кг/сутки) с плазмообменом, ингибиторы протеаз и нефракционированный гепарин.

Лечение ОПП (Согласно клинического протокола диагностики и лечения ОПП (острое почечное повреждение)).
Симптоматическая терапия:
При лихорадке один из нижеперечисленных препаратов:
• ацетаминофен (парацетамол) - таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г. Разовая доза 500 мг, максимальная разовая доза – 1 г, кратность назначения до 4 раз в сутки. Максимальная суточная доза – 4 г, максимальная продолжительность лечения – 3-5 дней.  (УД-А);
• диклофенак - таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл. Назначают по 25-50 мг 2-3 раза в сутки. По достижении терапевтического эффекта дозу постепенно уменьшают и переходят на поддерживающее лечение в дозе 50 мг/сут. Максимальная суточная доза составляет 150 мг. При необходимости увеличения суточной дозы диклофенака ретард со 100 до 150 мг можно дополнительно принимать по 1 обычной таблетке (50 мг) (УД-В);
• кетопрофен - раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг. Принимают внутрь во время еды: таблетки и капли для приема внутрь по 100 мг 3 раза в сутки; таблетки ретард - по 150 мг/сут на 2 приема с интервалом в 12 ч; капсулы - по 50 мг утром и днем, 100 мг вечером; гранулы - по 80 мг (содержимое одного пакетика) 2-3 раза в день.
Внутримышечно вводят по 100 мг 1-2 раза в сутки, внутривенно капельно по 100-200 мг. Раствор для внутривенного вливания готовят, растворяя препарат в 100-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида (УД-В)

Перечень основных лекарственных средств:
·     бензилпенициллина натриевая соль - порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения во флаконе 1000000 ЕД (УД-А);
·     доксициклин  –  капсулы по 100 мг (УД-А);
·     амоксициклин – капсулы 500 мг (УД-В);
·     цефтриаксон – порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г (УД-А);
·     цефотаксим – порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г (УД-В);
·     цефепим – порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 500 мг, 1,0 г,2,0 г (УД-В);
·     ципрофлоксацин - раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению); таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг (УД-В);
·     меропенем – порошок для приготовления раствора для инфузий по 1000 мг во флаконах по 100 мл (УД-В).
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·     преднизолон - раствор для инъекций в ампулах 30 мг/мл 1мл (УД-С);
·     дексаметазон - раствор для инъекций в ампулах 4 мг/мл 1мл (УД-С);
·     гидрокортизон – флаконы с лиофилизиованным порошком для приготовления инъекций с растворителем в ампулах по 2 или 4 мл (УД-С);
·     допамин - концентрат для приготовления инъекционного раствора в ампулах по 25 мг (5 мл), 50 мг (5 мл), 100 мг (5 мл),  200 мг (5 мл) (УД-С);
·     эпинефрин - раствор для инъекций в ампулах по 1 мл (1 мг) (УД-В);
·     раствор NaCl 0,9% - 100, 200, 400 мл (УД-С);
·     декстроза (глюкоза) 5%, 10% 40%  - 100, 200, 400 мл (УД-С);
·     раствор бикарбоната натрия 5% - 200,0 мл, 400,0 мл (УД-В);
·     раствор Рингера для инфузий, 200 мл и 400 мл (УД-С);
·     ацесоль – раствор для инфузий 400,0 мл (УД-С);
·     трисоль – раствор для инфузий 400,0 мл (УД-С);
·     хлосоль – раствор для инфузий 400,0 мл (УД-С);
·     раствор мегглюмина сукцинат для инфузий 400,0 (УД-D);
·     альбумин - раствор для инфузий – 10%, 20% - 100 мл;
·     свежезамороженная плазма для инфузий (УД-С);
·     эритроцитарная масса – раствор для внутривенного введения (УД-С);
·     маннит – раствор для инъекций 15% 200мл и 400 мл (УД-В);
·     фуросемид – раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл (УД – В);
·     ацетаминофен (парацетамол) – таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (УД-А);
·     диклофенак – таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл (УД-В);
·     кетопрофен – раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг (УД-В);
·     гепарин, 1 мл/5000 ЕД, ампулы  1,0 мл, 5,0 мл, флаконы по 5,0 мл (УД-В);
·     пентоксифиллин- 2% р-р 100 мг/5 мл, 100 мг в 20-50 мл 0,9% натрия хлорида, ампулы (УД-D);
·     апротинин – раствор для инъекций в ампулах по 10 мл (100 000 ЕД) (УД-В);
·     этамзилат – раствор для инъекций в ампулах 12,5% по 2 мл (250 мг) (УД-С);
·     фамотидин – раствор для инъекций в ампулах 20 мг (5 мл) (УД-В);
·     омепразол – порошок для приготовления раствора во флаконах 40 мг (УД-В);
·     менадиона натрия бисульфит – раствор для инъекций в ампулах по 1 мл, 2 мл (УД-В).
 
Таблица сравнения препаратов:
 
Хирургическое вмешательство: нет.

Другие виды лечения:
·     ГБО независимо от причин и осложнений;
·     Гемодиализ при ОПП без шока и геморрагического синдрома;
·     Плазмаферез при тяжелом течении ОППН.
 
Показания для консультации специалистов:
·     консультации окулиста при поражении глаз;
·     консультация гастроэнтеролога: при гепатите, панкреатите, холецистите;
·     консультация хирурга для исключения острого живота;
·     консультация нефролога при поражении почек и развитии ОПН;
·     консультация невропатолога при поражении ЦНС;
·     консультация кардиолога при поражении сердца;
·     консультация терапевта при развитии пневмонии и бронхита;
·     консультация дерматолога при поражении кожных покровов;
·     консультация анестезиолога-реаниматолога: при развитии неотложных состояний;
·     консультация акушер-гинеколога: при лептоспирозе у беременных.
 
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
·     тяжелые формы лептоспироза с угрозой развития осложнений;
·     неотложные состояния: инфекционно-токсический шок, ОПП, поражение ЦНС, острая печеночная недостаточность, острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, ДВС-синдром,  полиорганная недостаточность и другие.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·     стойкая нормализация температуры;
·     отсутствие интоксикации;
·     отсутствие или значительное уменьшение симптомов заболевания;
·     санация СМЖ при менингите.
 
Дальнейшее ведение [1, 3, 10, 11]
Лица, переболевшие лептоспирозом, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6-ти месяцев с обязательным клиническим обследованием нефрологом, окулистом, невропатологом и терапевтом в первый месяц после перенесенного заболевания. В последующие месяцы диспансерные наблюдения осуществляются ежемесячно инфекционистами/ВОП с привлечением специалистов по профилю клинических проявлений. Проводятся также контрольные общие анализы крови и мочи, а перенесшим желтушную форму – и биохимический анализ крови. Анализы проводят первые два месяца ежемесячно, а в дальнейшем – в зависимости от результатов обследования.
Снятие с учета по истечении срока диспансерного наблюдения проводится при полном клиническом выздоровлении (нормализация лабораторных и клинических показателей). При стойких остаточных явлениях переболевших передают под наблюдение специалистам (офтальмологу, невропатологу, нефрологу и др.) не менее чем на 2 года.
 

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: все больные с лептоспирозом и подозрительные случаи на это заболевание независимо от степени тяжести подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар.

1. ( Лептоспироз.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.