Лейкоплакия. Лейкоплакия идиопатическая веррукозная бородавчатая

 
Москва 2013
 
Клинические рекомендации (протокол лечения) при заболевании слизистой оболочки рта «Лейкоплакия» разработаны Федеральным государственным бюджетным учреждением "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ "ЦНИИС и ЧЛХ" Минздрава России) (Вагнер В.Д., Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Смирнова Л.Е., Селиверстова Е.А.) и Государственным бюджетным образовательным учреждением «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России) (Кузьмина Э.М., Максимовская Л.Н., Малый А.Ю., Эктова А.И.).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Лейкоплакия – заболевание слизистой оболочки рта (СОР), в основе которого лежит хроническое воспаление, сопровождающееся нарушением ороговения, включая гиперкератоз и паракератоз.

Нозологическая форма: лейкоплакия идиопатическая

Стадия: веррукозная бородавчатая

Фаза: стабильное течение

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-С: К13.20

Критерии и признаки, определяющие модель пациента
1. Основной морфологический элемент множественные сгруппированные бляшки. Очаг поражения в виде плотных бугристых образований или бородавчатых разрастаний (вследствие папилломатозно-экзофитной или папилломатозно-эндофитной формы роста) типа бородавки, с широким основанием, безболезненных, не спаянных с подлежащей слизистой оболочкой. 2. Элемент резко возвышается над уровнем нормальной СОР.
3. Поверхность шершавая на ощупь.
4. При люминисцентном исследовании - фиолетовое свечение участка поражения.
5. Гистологически обнаруживается гиперкератоз или перемежающийся тип ороговения, мощный акантоз с удлинением и утолщением эпителиальных отростков, иногда с явлениями дискомплексации клеток.
6. При иммунно-гистохимическом исследовании могут выявляться клетки с повышенной митотической активностью, свидетельствующие о возможной малигнизации.
7. Электронно-микроскопическое исследование указывает на истончение базальной мембраны и признаки значительного омоложения клеток шиповатого и базального слоев эпителиального пласта.
8. Наиболее частая локализация: слизистая оболочка щек по линии смыкания зубов, углы рта.
9. Склонность к рецидивам.

Порядок включения пациента в протокол
Состояние пациента, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

1. Клинические рекомендации (протоколы лечения) по стоматологии Стоматологической ассоциации России
   1. 1. Анисимова И.В., Недосеко В.Б., Ломиашвили Л.М. Клиника, диагностика и лечение заболеваний слизистой оболочки рта и губ. / Учебное пособие, Москва, Медицинская книга, издательство «Стоматология» г.Омск, - 2008. -194 с.: ил. 2. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.Медицинская литература, 2007. – 417 с.: ил. 3. Банченко Г.В., Рыбаков А.И. Заболевания слизистой оболочки полости рта /Монография. М., «Медицина», 1978, 232 с., ил. 4. Борк К. Болезни слизистой оболочки полости рта и губ. Клиника, диагностика и лечение. Атлас и руководство: пер. с нем./Борк К., Бургдорф В., Хеде H. - М.: Мед. лит., 2011. – 448 стр.: ил. 5. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология /Учебник, МИА –М.2007. – 840 с.: ил. 6. Гилева О.С., Смирнова Е.Н., Позднякова А.А. и др. Структура, факторы риска и клинические особенности заболеваний слизистой полости рта (по данным лечебно-консультативного приема). Пермский медицинский журнал. – 2012. - №6, том 29. – с.18-24. 7. Данилевский Н.Ф., Леонтьев В.К., Несин А.Ф., Рахний Ж.И. Заболевания слизистой оболочки полости рта. /Учебное пособие, ОАО «Стоматология», Москва, 2001.- 271 с., ил. 8. Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология: национальное руководство. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 912 с. – (Серия «Национальные руководства»). 9. Ксембаев С.С., Нестеров О.В. Предраки слизистой оболочки рта, красной каймы губ и кожи лица. – изд. 2-е дополненное. – Казань: Издательство «Отечество», 2011. – 112 с. 10. Ласкарис Д. Лечение заболеваний слизистой оболочки рта: Руководство для врачей. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 304 с.: ил. 11. Машкиллейсон А.Л., Расулов М.М. Клиника, диагностика, лечение и профилактика лейкоплакии слизистой оболочки полости рта. /Методические рекомендации Москва, 1978,- 11с. 12. Машкиллейсон А.Л. Совершенствование лечения лейкоплакий слизистой оболочки рта / Методические рекомендации 1985, М. С. -3-6. 13. Морозова С.И., Савельева Н.А. Заболевания слизистой оболочки рта. /Атлас. Москва-МИА 2012, - 272с.: ил. 14. Островский А.Д. Диссертация «Возможности оптической когерентной томографии в диагностики процесса пара- и гиперкератоза СОПР», 2008г. 15. Поддубная И.В. Онкология. Справочник практикующего врача. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 768с. ; ил. 16. Поражения слизистой оболочки ротовой полости белого цвета ( лейкоплакия, плоский лишай) : учеб.-метод. пособие / Л.Н. Дедова [ и др.]. – Минск: БГМУ, 2010. – 43с. 17. Рабинович И.М., Рабинович О.Ф., Островский А.Д., Новые возможности диагностики лейкоплакии слизистой оболочки полости рта. // Стоматология. -2007. – Спецвыпуск. – с. 37-40. 18. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Разживина Н.В., Банченко Г.В. – М., 2008. -14 с. 19. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология / Учебник, - 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ОАО Издательство «Медицина», 2010. – 688с.: ил. 20. Рыбаков А.И., Банченко Г.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта М., «Медицина», 1978, 232 с., ил. 21. Сильвермен С. Заболевания полости рта / Сол Сильвермен, Л. Рой Эверсоул, Эдмонд Л. Трулав ; пер. с англ. – М. : МЕДпресс-информ, 2010. – 472 с. : ил. 22. Стоматологическая документация на специализированном приеме больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта: Методические рекомендации для врачей - стоматологов. – Пермь, 2008. – 18 с. (Гилева О.С., Новиков А.Ю., Белева Н.С. и др.). 23. Фомина Ю.В., Гажва С.И. Оптическая когерентная томография в диагностике заболеваний слизистой оболочки рта / Нижегородский медицинский журнал – приложение «Стоматология». – 2003. – с.122-124. 24. Шебеко Л.В., Н.Э. Кедич Роль врача-стоматолога в профилактике онкологических заболеваний / УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск, 2011г. 25. Banoczy J. Oral leukoplakia. Akademiai Kiado, Budapest, 1982, 231 p.

Протокол лечения больных при заболевании слизистой оболочки рта «Лейкоплакия» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.
 
НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы:
· Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).
· Постановление Правительства Российской Федерации «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» от 05.11.97 г. № 1387 (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).
· Постановление Правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов» от 22 октября 2012 г. № 1074 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, №44, ст.6021 ).
· Приказ Минздравсоцразвития России «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» от 27 декабря 2011г. №1664н.
· Приказ Минздравсоцразвития России «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» от 7 декабря 2011 г. № 1496н.
 
ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящем протоколе использованы следующие обозначения и сокращения:
МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра.
МКБ-С – Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.
ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения.
СОР – Слизистая оболочка рта.
ОКТ – Оптическая когерентная томография.
ФДТ – Фотодинамическая терапия.

ГРАФИЧЕСКОЕ, СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА
Не требуется.

МОНИТОРИРОВАНИЕ
Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения протокола
Мониторирование проводится на всей территории Российской Федерации.
Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного документа, определяется ежегодно учреждением,
ответственным за мониторирование. Медицинская организация информируется о включении в перечень по мониторированию протокола письменно.

Мониторирование включает в себя:
-сбор информации: о ведении пациентов с лейкоплакией в лечебно-профилактических учреждениях всех уровней;
-анализ полученных данных;
-составление отчета о результатах проведенного анализа;
-представление отчета группе разработчиков Протокола .

Исходными данными при мониторировании являются:
- медицинская документация - медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у);
- тарифы на медицинские услуги;
- тарифы на стоматологические материалы и лекарственные средства.

При необходимости при мониторировании Протокола могут быть использованы иные документы.

В лечебно-профилактических учреждениях, определенных перечнем по мониторированию, раз в полгода на основании медицинской документации составляется карта пациента о лечении пациентов с лейкоплакией, соответствующих моделям пациента в данном протоколе.
В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из Протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по Протоколу и др.

ПРИНЦИПЫ РАНДОМИЗАЦИИ
В данном Протоколе рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т. д.) не предусмотрена.

ПОРЯДОК ОЦЕНКИ И ДОКУМЕНТИРОВАНИЯ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ И РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ
Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе диагностики и лечения больных, регистрируется в карте пациента.

ПОРЯДОК ИСКЛЮЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА ИЗ МОНИТОРИРОВАНИЯ
Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента. Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием). В этом случае Карта направляется в учреждение, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из Протокола.

ПРОМЕЖУТОЧНАЯ ОЦЕНКА И ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРОТОКОЛ
Оценка выполнения Протокола проводится один раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.
Внесение изменений в Протокол проводится в случае получения информации:
а) о наличии в Протоколе требований, наносящих урон здоровью пациентов,
б) при получении убедительных данных о необходимости изменений требований Протокола обязательного уровня.
Решение об изменениях принимается группой разработчиков. Введение изменений требований Протокола в действие осуществляется Министерством здравоохранения Российской Федерации в установленном порядке.

ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРОТОКОЛА
Для оценки качества жизни пациента с лейкоплакией, соответствующей моделям протокола, используют аналоговую шкалу.

ОЦЕНКА СТОИМОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТОКОЛА И ЦЕНЫ КАЧЕСТВА
Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.

СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
При мониторировании Протокола ежегодно проводится сравнение результатов выполнения его требований, статистических данных, показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений.

ПОРЯДОК ФОРМИРОВАНИЯ ОТЧЕТА
В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации Протокола.
Отчет представляется в Министерство здравоохранения Российской Федерации учреждением, ответственным за мониторирование данного Протокола. Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.


Приложение 1

Перечень стоматологических материалов, инструментов и оборудования, необходимых для работы врача:

Обязательный ассортимент:
1. Автоклав (стерилизатор паровой),
2. Аквадистиллятор (медицинский),
3. Автоклав для наконечников (стерилизатор паровой настольный)
4. Аппарат воздушно-абразивный для снятия зубных отложений;
5. Аппарат для снятия зубных отложений ультразвуковой (скейлер);
6. Аспиратор (отсасыватель) хирургический,
7. Биксы (коробка стерилизационная для хранения стерильных инструментов и материала)
8. Диатермокоагулятор;
9. Инструменты стоматологические (мелкие):
- боры,
- полиры,
- финиры;
10. Инкубатор для проведения микробиологических тестов (CO₂ инкубатор для выращивания культур клеток и тканей)
11. Изделия одноразового применения:
- шприцы и иглы для инъекций,
- скальпели в ассортименте,
- маски,
- перчатки смотровые, диагностические, хирургические,
- бумажные нагрудные салфетки для пациентов,
- полотенца для рук в контейнере,
- салфетки гигиенические,
- медицинское белье для медицинского персонала,
- перевязочные средства,
- слюноотсосы,
- стаканы пластиковые
12. Инъектор стоматологический, для карпульной анестезии;
13. Камеры для хранения стерильных инструментов
14. Компрессор стоматологический (безмасляный);
15. Кресло стоматологическое;
16. Крючки хирургические, зубчатые разных размеров;
17. Лампа (облучатель) бактерицидная для помещений;
18. Машина упаковочная (аппарат для предстерилизационной упаковки инструментария);
19. Место рабочее (комплект оборудования) для врача-стоматолога:
20. Набор аппаратов, инструментов, медикаментов, методических материалов и документов для оказания экстренной медицинской помощи при состояниях, угрожающих жизни (укладка-аптечка для оказания экстренной помощи при общесоматических осложнениях в условиях стоматологических кабинетов);
21. Набор (инструменты, щетки, диски, пасты) для шлифования и полирования пломб и зубных протезов;
22. Набор инструментов для осмотра рта (базовый):
- лоток медицинский стоматологический,
- зеркало стоматологическое,
- зонд стоматологический угловой,
- пинцет зубоврачебный,
- экскаваторы зубные,
- гладилка широкая двухсторонняя,
- гладилка-штопфер,
- шпатель зубоврачебный;
23. Набор инструментов в ассортименте для снятия зубных отложений:
- экскаваторы,
- крючки для снятия зубного камня
24. Набор инструментов для трахеотомии;
25. Набор инструментов, игл и шовного материала не менее 2 видов;
26. Набор медикаментов для индивидуальной профилактики парентеральных инфекций (аптечка "анти-СПИД")
27. Набор реактивов для контроля (индикаторы) дезинфекции и стерилизации;
28. Наборы микробиологические (реагенты, реактивы для бактериологических исследований) для проведения тестов на кислотообразующую микрофлору при использовании инкубатора для проведения микробиологических тестов;
29. Наконечник стоматологический механический прямой;
30. Наконечник стоматологический механический угловой;
31. Наконечник стоматологический турбинный;
32 Ножницы в ассортименте не менее 3 на рабочее место врача
33. Отсасыватель пыли (стоматологический пылесос)
34. Отсасыватель слюны (стоматологический слюноотсос)
35. Очиститель ультразвуковой (устройство ультразвуковой очистки и дезинфекции инструментов и изделий);
36. Очки защитные;
37. Пинцеты;
38. Прибор и средства для очистки и смазки наконечников;
39. Прибор (установка) для утилизации шприцев;
40. Скальпели (держатели) и одноразовые лезвия в ассортименте
41. Средства и емкости-контейнеры для дезинфекции инструментов в соответствии с СанПиН
42. Стерилизатор стоматологический для мелкого инструментария;
43. Стерилизатор суховоздушный;
44. Щитки защитные (от механического повреждения глаз)
45. Наборы диагностические для проведения тестов на выявление новообразований (скрининг) и контроля за лечением новообразований.


Приложение 2

Алгоритм визуального осмотра СОР, рекомендуемый ВОЗ (1997 год).
Осмотр СОР начинают с кожных покровов околоротовой области, красной каймы губ при открытом и закрытом рте, обращая внимание на цвет, блеск, консистенцию. При осмотре слизистой оболочку губ, переходной складки учитывают цвет, влажность, глубину преддверия рта, характер прикрепления уздечек, наличие тяжей; на слизистой оболочке губ, особенно нижней, в норме иногда обнаруживаются небольшие возвышения за счет наличия малых слюнных желез, что не является патологией.
Далее осматривают слизистую оболочку щек (правой, затем левой) от угла рта до небной миндалины, замечая наличие или отсутствие пигментаций, изменений ее цвета.
По линии смыкания зубов, чаще ближе к углу рта располагаются гранулы Фордайса. Эти бледно-желтые узелки, диаметром 1-2 мм не возвышаются над СОР, являются вариантом нормы. Нужно также помнить, что на уровне 17 и 27 зубов имеются сосочки, на которых открывается выводной проток околоушной железы, иногда принимаемой за отклонение.
Обращают внимание на десны и альвеолярный край. Сначала осматривают щечную и губную область десны, начиная с правого верхнего заднего участка, и затем перемещаются по дуге влево. Опускаются на нижнюю челюсть слева сзади и перемещаются вправо по дуге. Затем обследуют язычную и нёбную области дёсен: справа налево на верхней челюсти и слева направо вдоль нижней челюсти. На десне могут встречаться изменения цвета, опухоли и отечность различной формы и консистенции. По переходной складке исследуют свищевые ходы, которые возникают чаще всего в результате хронического воспалительного процесса в верхушечном периодонте.
Далее осматривают язык, оценивая все виды сосочков языка, характер прикрепления уздечки. Регистрируют изменение цвета, сосудистого рисунка, рельефа дна рта.
Небо осматривают при широко открытом рте и откинутой назад голове. Широким шпателем осторожно прижимают корень языка. С помощью зубоврачебного зеркала осматривают твердое и затем мягкое небо.
После осмотра, при обнаружении элементов представляющих онконастороженность, необходима пальпация патологического очага. Это важный прием обследования больного предраковым заболеванием. Отмечают все неровности, уплотнения и другие патологические изменения. Особое внимание обращается на консистенцию патологического очага (мягкая, плотно-эластическая, плотная), размеры, характер его поверхности (ровная, бугристая), подвижность.


Приложение 3
 
Элементы поражения кожи и слизистой оболочки
В диагностике предраковых заболеваний определяющее значение имеет оценка морфологических элементов поражения кожи и слизистой оболочки, которые проявляются изменениями окраски и нарушениями рельефа поверхности.

Пятно (macula) – наиболее распространенный элемент поражения, связанный с изменением окраски. Различают пятна воспалительной (до 1,5 см в диаметре – розеола, большего диаметра – эритема) и не воспалительной природы (пигментное пятно).
Пигментные пятна, в свою очередь, бывают врожденные – невусы, и приобретенные – связанные с введением красителей под эпителиальный слой, возникшие при приеме препаратов висмута, а также вследствие поступления в организм свинца.

Узелок (nodus, papula) – бесполостной элемент, возвышающийся над уровнем неизмененной слизистой или кожи, белесоватого или перламутрового оттенка (на слизистой), синевато-коричневый (на коже), размером 0,1-0,5 мм. Слияние папул приводит к образованию бляшки (размер более 0,5 мм).

Узел (nodus) – плотное инфильтративное образование значительной величины (с орех), развивающееся в коже и слизистой оболочке. Определяется в виде возвышения кожи синюшно-коричневого цвета и гиперемированной слизистой оболочки. Завершается размягчением и изъязвлением. В некоторых случаях может быть обратное развитие без образования рубца.

Бугорок (tuberculum) – бесполостное инфильтративное образование, размером 0,2 – 5,0 мм, локализующееся в коже или захватывающее все слои слизистой оболочки и имеющее склонность к распаду с образованием язвы и последующим рубцеванием.

Язва (ulcus) – дефект кожи или слизистой оболочки и подлежащих тканей. Заживает с образованием рубца. Дно и края язвы характеризуются различными особенностями, что имеет определенное дифференциально-диагностическое значение в разграничении неспецифических и специфических поражений и злокачественных опухолей.

Трещина (rhagades) – линейный дефект, возникающий при потере тканями эластичности на фоне острого или хронического воспалительного процесса. Различают трещины поверхностные (повреждение только эпителиального слоя) и глубокие (повреждены все слои слизистой и подлежащие ткани).

Чешуйка (squama) – отделяющийся конгломерат пластов ороговевших клеток. Цвет чешуек на коже белый, серый, буроватый, на красной кайме губ – светло-серый.

Корка (crusta) – засохшее отделяемое язв, эрозий. Особенно часто образуется при поражении красной каймы губ.

Эрозия (erozia) – образуется после отпадения корки. Дно эрозии – эпителий или сосочковый слой соединительнотканной основы слизистой оболочки. Заживает, не оставляя следа. Однако в приротовой области иногда после заживления эрозии может иметь место пигментация.

Нарушение процессов ороговения при предраковых поражениях.
В основе ороговения (кератинизации) лежат процессы формирования в клетках комплекса кератогиалин+тонофибриллы с образованием кератиновых фибрилл. Образующееся при этом роговое вещество состоит из кератина, кератогиалина и жирных кислот.
Различают физиологическое и патологическое ороговение. Первое происходит в эпидермисе и выполняет защитную функцию. Образующийся при этом роговой слой состоит из большого количества рядов плоских безъядерных клеток – роговых чешуек. Ороговение клеток эпидермиса протекает постепенно – начинается с базальных эпидермиоцитов и заканчивается образованием полностью ороговевших клеток рогового слоя. Физиологическое ороговение эпидермиса происходит постоянно и сопровождается постоянным отторжением ороговевших поверхностных чешуек.
Патологическое ороговение проявляется в виде дис-, гипер- и паракератоза, а также наблюдается там, где роговой слой в норме не образуется. Склонность слизистой рта к повышенному ороговению объясняется ее происхождением из эктодермы.

Кератозы – группа заболеваний кожи и слизистых оболочек не воспалительного характера, характеризующиеся утолщением ороговевающего и образованием рогового слоев.

Дискератоз – нарушение процесса ороговения, выражающееся патологической кератинизацией отдельных эпидермальных клеток, лишенных межклеточных контактов и хаотично расположенных во всех отделах эпидермиса.

Гиперкератоз – чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса, в результате избыточного образования кератина.

Паракератоз – нарушение процесса ороговения, связанное с потерей способности клеток эпидермиса вырабатывать кератогиалин. При этом отмечается утолщение рогового и частичное или полное исчезновение зернистого слоя.

Акантоз – утолщение эпидермиса кожи и эпителия слизистой оболочки за счет усиления пролиферации базальных и шиповидных клеток.


Приложение 4

Схема-топограмма СОПР (Roed-Petersen & Renstrup, 1969) для топографирования зон локализации элементов поражения в модификации Гилевой О.С. и соавт. (РП № 2436 от 22.02.08) с цветовой кодировкой зон поражения по ТК ВОЗ.



Приложение 5

Дополнение к карте для определения пародонтологического статуса пациента



Приложение 6
 
Алгоритмы определения индексов
 
Индекс гигиены Грин – Вермиллиона.
Представляет собой двойной индекс, т.е. состоящий их двух компонент:
первая компонента-это индекс зубного налета (DI-S)
вторая компонента-это индекс зубного камня (CI-S)
Метод: Исследования проводят на вестибулярной поверхности зубов 16 11 26 31 и язычной поверхности зубов 36 и 46 с помощью стоматологического зонда и применения красителей.(флуоресцин натрия, эритрозин, синий цвет, флоксин В).

Критерии оценки DI-S:
0-нет налета
1-налет покрывает не более 1\3 поверхности зуба
2-налет покрывает от 1\3 до 2\3 поверхности зуба
3-налет покрывает более 2\3 поверхности зуба

Формула:
DI-S=сумма баллов/6

Критерии оценки CI-S:
0-нет камня
1-наддесневой камень покрывает менее 1\3 поверхности зуба
2-наддесневой камень покрывает от 1\3 до 2\3 поверхности зуба или имеются отдельные частицы поддесневого камня
3-наддесневой камень покрывает более 2\3 поверхности зуба

Формула:
СI-S=сумма баллов/6
OHI-S=DI-S+CI-S

Критерии оценки:
0,0-0,6 низкий (гигиена хорошая)
0,7-1,6 средний (гигиена удовлетворительная)
1,7-2,5 высокий (гигиена неудовлетворительная)
2,6-6,0 очень высокий(гигиена плохая)
 
Индекс гигиены Силнесс-Лое.
Определяют толщину зубного налета в придесневой области зуба.
Метод:
1. Окрашивать зубной налет не требуется. После высушивания зуба воздухом для выявления зубного налета используют стоматологическое зеркало и зонд.
2. Для определения индекса можно осмотреть все зубы или только 6 индексных зубов:

3. В области каждого зуба осматривают 4 участка:
-дистально- вестибулярный
-вестибулярный
-медиально- вестибулярный
-язычный

Коды и критерии:
0 - нет налета.
1 - небольшое количество налета, выявляется только зондом
Применение: несмотря на то, что в исходной трактовке индекса окрашивающий раствор не применяли, его можно использовать, особенно для выявления данного кода.
2 - умеренный слой зубного налета в десневой области, видимый невооруженным глазом
3 - обильный налет, заполняющий нишу, образованную десневым краем и поверхностью зуба, а также межзубной промежуток
4 - интенсивное отложение зубного налета в области десневого кармана и/ или на десневом крае и прилегающей поверхности зуба.
ФОРМУЛА=(сумма баллов)/(число обследованных поверхностей «4»)- значение для одного зуба.
Формула=(сумма балла всех зубов)/(на количество исследованных зубов) Значение для всех зубов.
 
Индекс кровоточивости Мюлеманна (в модификации Коуэла).
Используют для определения воспаления в тканях пародонта. Метод показателен при гингивите и пародонтите. В области «зубов Рамфьерда»,(16,21,24,36,41,44) с щечной и язычной (небной) сторон кончик пародонтального зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно ведут от медиальной к дистальной стороне зуба.
Оценочная шкала следующая:
0- если после этого кровоточивость отсутствует;
1-если кровоточивость появляется не раньше, чем через 30с;
2-если кровоточивость возникает или сразу после проведения кончиком зонда по стенке бороздки, или в пределах 30с.
3-если кровоточивость пациент отмечает при приеме пищи или чистке зубов.
Значение индекса = сумма показателей всех зубов /число зубов.


Приложение 7

Специальные методы исследования СОР и красной каймы губ
Стоматоскопия и хейлоскопия используются для диагностики поражений слизистой оболочки и красной каймы губ. Для этих целей используются кольпоскопы и фотодиагноскопы. В последнем случае можно проводить фотосъемку. Применяется простая и расширенная стоматоскопия. При расширенной стоматоскопии для получения большей четкости рисунка применяют тот или иной способ витальной окраски.
Люминесцентное исследование — метод наблюдения вторичного свечения тканей при облучении ультрафиолетом с длиной волны 365 ммк с помощью фотодиагноскопа. В зависимости от вида и степени поражения наблюдают различной окраски и интенсивности цветные картины на слизистой оболочке. В этом плане перспективным для использования в диагностике предраковых заболеваний челюстно-лицевой области является метод трансиллюминации или трансиллюмоскопии, основанный на просвечивании тканей и оценке тенеобразований, возникающих при прохождении светового потока через объект исследования.
Методика трансиллюмоскопии. Световод осветителя ОС-150 с пучком «холодного» света (источник света — галогенная лампа накаливания 24 В, 150 В - А) подводят со стороны кожи в области проекции исследуемого патологического очагa, а трансиллюминационные картины оценивают со стороны слизистой оболочки рта или красной каймы губ. Были определены возможности трансиллюмоскопии в исследовании состояния мягких тканей губ, щеки и языка. При этом обнаруживались теневые изображения патологических очагов (рака, папиллом, гемангиом, веррукозной лейкоплакии). Наряду с теневым рисунком очага выявлялись прилежащие сосуды.
Оптическая когерентная томография используется для диагностики предраковых состояний слизистой оболочки рта. В частности установлено, что данное исследование позволяет дифференцировать ороговевшую и неороговевшую слизистую оболочку, различать поверхностные (сосочки) и подповерхностные (кровеносные сосуды, железы) структуры слизистой оболочки рта позволяет устанавливать структурные нарушения в результате развития патологии.
Радиоизотопное исследование используется для своевременного выявления начала малигнизации предопухолевых процессов (атипичные клетки интенсивно поглощают радиофармацевтические препараты).
Морфологическое исследование осуществляется цитологическим и гистологическим методами.
Цитологический метод диагностики предусматривает определение тонкой морфологической структуры клеток и их групп. Материал для исследования получают путем отпечатка, соскоба с эрозивной, язвенной поверхности или из свищевого хода, а также при помощи пункции из более глубоко расположенных опухолей, лимфатических узлов, кистозных и других полостей и из внутрикостных новообразований.
Гистологический метод основан на изучении тонкой морфологической структуры клеточного строения тканей организма. Материалом для исследования являются кусочки тканей, взятые оперативным путем специально для установления диагноза или удаленные во время оперативного лечения.
Иммуногистохимическое исследование выявляет клетки с повышенной митотической активностью, свидетельствующие о возможной малигнизации, позволяет определить иммунофенотип опухоли, исследовать ее биологические свойства, определить молекулярно-биологические факторы прогноза.


Приложение 8

Методика взятия биопсийного материала с участка слизистой оболочки рта
Биопсия — метод получения ткани живого организма для морфологического исследования с диагностической целью.

Существует несколько способов диагностических биопсий, используемых в стоматологии:
- при инцизионной биопсии иссекается только часть новообразования (при этом размеры иссекаемого фрагмента должны быть не меньше 1,0 х 1,0 см, иначе возникают трудности в трактовке морфологической картины для патологоанатома);
- эксцизионная биопсия – хирургическая операция, при которой для исследования удаляется полностью патологический очаг, примером может служить удаление папиллом, фибром, кист, смешанных опухолей, при этом в большинстве случаев диагностика и лечение проводятся одновременно;
- трепанобиопсия предполагает забор патологического материала из кости с помощью трепана;
- пункционная биопсия выполняется специальными иглами (например, игла Пятницкого), позволяющими получить столбик ткани. Применяется она при глубоко расположенных новообразованиях. Этот вид биопсии можно использовать для морфологического исследования увеличенных лимфатических узлов.

Материал, заготовленный для гистологического исследования, погружают в 10% раствор формалина. Количество фиксирующей жидкости должно быть достаточно большим и превосходить кусочек ткани в 10 раз и более. Погружение ткани в формалин необходимо производить сразу после забора материала, не допуская его подсыхания. Целесообразно использовать свежий раствор формалина; хранение его на свету приводит к снижению фиксирующих свойств. Фиксированный в формалине материал немедленно маркируется с указанием фамилии имени и отчества больного, фамилии врача, выполнившего биопсию, даты ее выполнения и направляется в морфологическую лабораторию, где производится его дальнейшая обработка.


Приложение 9
 
Контролируемая чистка зубов
С целью выработки у пациента навыков ухода за ртом (чистки зубов) и максимально эффективного удаления мягкого зубного налета с поверхностей зубов обучают пациента приемам гигиены рта. Технику чистки зубов демонстрируют на моделях. Индивидуально подбирают средства гигиены рта. Обучение навыкам гигиены рта способствует предупреждению развития воспалительных заболеваний пародонта (уровень убедительности доказательств В).
Контролируемая чистка зубов - чистка зубов, которую пациент осуществляет самостоятельно в присутствии специалиста (врача-стоматолога, гигиениста стоматологического) в стоматологическом кабинете или комнате гигиены рта, при наличии необходимых средств гигиены и наглядных пособий. Цель данного мероприятия — коррекция недостатков техники чистки зубов. Контролируемая чистка зубов позволяет добиться эффективного поддержания уровня гигиены рта (уровень убедительности доказательств В).
Профессиональная гигиена рта включает удаление с поверхности зуба мягких и твердых зубных отложений и позволяет предотвратить развитие воспалительных заболеваний пародонта (уровень убедительности доказательства).
 
Алгоритм обучения гигиене рта
Врач-стоматолог или гигиенист стоматологический определяет гигиенический индекс, затем демонстрирует пациенту технику чистки зубов зубной щеткой, межзубными ершиками и зубными нитями, используя модели зубных рядов, или другие демонстрационные средства.

Существуют разные методы чистки зубов, основанные на круговых, вибрирующих, горизонтальных и вертикальных движениях. Однако важна не сама техника, а эффективность очищения, последовательность процедуры и отсутствие вредного воздействия. Пациентам с хроническими заболеваниями СОР рекомендуются мануальные зубные щетки средней (в стадии ремиссии) жесткости или мягкие зубные щетки из искусственной щетины (при обострении), а также электрические зубные щетки.

Чистку зубов начинают с участка в области верхних правых жевательных зубов, последовательно переходя от сегмента к сегменту. В таком же порядке проводят чистку зубов на нижней челюсти.

Следует обращать внимание на то, что рабочая часть зубной щетки должна располагаться од углом 45° к зубу, производить очищающие движения от десны к зубу, одновременно удаляя налет с зубов и десен. Жевательные поверхности зубов очищают горизонтальными (возвратно-поступательными) движениями так, чтобы волокна щетки проникали глубоко в фиссуры и межзубные промежутки. Вестибулярную поверхность фронтальной группы зубов верхней и нижней челюстей очищать такими же движениями, как моляры и премоляры. При чистке оральной поверхности ручку щетки располагают перпендикулярно к окклюзионной плоскости зубов, при этом волокна должны находиться под острым углом к зубам и захватывать не только зубы, но и десну. Завершают чистку круговыми движениями зубной щетки при сомкнутых челюстях, осуществляя массаж десен. Выбор зубной пасты (лечебной, лечебно-профилактической или профилактической) определяется состоянием пародонта и стадией патологии СОР. При обострении процесса не рекомендуется использование зубных паст высокой степени абразивности или содержащих лаурилсульфат натрия в концентрации выше 1,5%; при сочетанных воспалительных заболеваниях пародонта рекомендуются зубные пасты с антимикробными компонентами (триклозан, фторид олова и др.)

Для качественной чистки контактных поверхностей зубов необходимо использовать межзубные ершики и зубные нити, для очищения поверхности языка – специальные зубные щетки с подушечкой для чистки языка, скребки для языка. По показаниям рекомендуется использование ополаскивателей, не содержащих спирт, ирригаторов для очищения труднодоступных участков слизистой полости рта.

Индивидуальный подбор средств гигиены рта осуществляется с учетом стоматологического статуса пациента (состояния твердых тканей зубов и тканей пародонта, наличия зубочелюстных аномалий, съемных и несъемных ортодонтических и ортопедических конструкций).

С целью закрепления полученных навыков проводят контроль индивидуальной гигиены рта (контролируемая чистка зубов).

Алгоритм контролируемой чистки зубов
Контролируемая чистка зубов - это чистка зубов, которую пациент осуществляет самостоятельно в присутствии врача-стоматолога или гигиениста стоматологического.

Первое посещение
- Обработка зубов пациента окрашивающим средством, определение гигиенического индекса, демонстрация пациенту с помощью зеркала мест наибольшего скопления зубного налета.
- Чистка зубов пациентом в его обычной манере.
- Повторное определение гигиенического индекса, оценка эффективности чистки зубов (сравнение показателей индекса гигиены до и после чистки зубов), демонстрация пациенту с помощью зеркала окрашенных участков, где зубной налет не был удален при чистке.
- Демонстрация правильной техники чистки зубов на моделях, рекомендации пациенту по коррекции недостатков гигиенического ухода за ртом, использованию зубных нитей и дополнительных средств гигиены (специальных зубных щеток, зубных ершиков, монопучковых щеток, ирригаторов — по показаниям).

Следующее посещение
Определение гигиенического индекса, при неудовлетворительном уровне гигиены рта — повторение процедуры. Пациента информируют о небходимости являться на профилактический осмотр к врачу при возникновении кровоточивости десен, но не реже 1 раза в год.

Алгоритм профессиональной гигиены рта и зубов
Этапы профессиональной гигиены:
- обучение пациента индивидуальной гигиене рта;
- контролируемая чистка зубов;
- удаление зубных отложений;
- полирование поверхностей зубов;
- устранение факторов, способствующих скоплению зубного налета;
- аппликации реминерализирующих и фторидсодержащих средств;
- мотивация пациента к профилактике и лечению стоматологических заболеваний.

При удалении зубных отложений (зубной камень, мягкий зубной налет) следует соблюдать ряд условий:
- провести обработку рта раствором антисептика;
- при выраженной гиперестезии зубов и отсутствии общих противопоказаний удаление зубных отложений нужно проводить под местным обезболиванием;

Для удаления налета и полирования поверхностей зубов используют резиновые колпачки, для жевательных поверхностей — вращающиеся щеточки, для контактных поверхностей — вращающиеся ершики, резиновые конусы, суперфлоссы, флоссы и абразивные штрипсы. Полировочную пасту следует использовать, начиная с крупнодисперсной и заканчивая мелкодисперсной. При обработке поверхностей имплантатов следует использовать мелкодисперсные полировочные пасты и резиновые колпачки
Необходимо устранить факторы, способствующие скоплению зубного налета: удалить нависающие края пломб и неправильно изготовленные ортопедические конструкции, провести повторное полирование пломб.

Периодичность проведения профессиональной гигиены полости рта и зубов зависит от стоматологического статуса пациента (гигиенического состояния полости рта, интенсивности кариеса зубов, состояния тканей пародонта, наличия несъемной ортодонтической аппаратуры и стоматологических имплантатов).

Минимальная периодичность проведения профессиональной гигиены — 2 раза в год.


Приложение 10

Форма добровольного информированного согласия пациента при выполнении протокола приложение к медицинской карте №_____
Пациент (законный представитель пациента) информирован о результатах обследования, диагнозе, о цели медицинского вмешательства и его последствиях, применяемых и альтернативных методах лечения, предполагаемых результатах лечения, ознакомлен с комплексным планом лечения, предупрежден о возможных осложнениях во время и после лечения и дает добровольное согласие на медицинское вмешательство.
При этом пациент понимает, что несоблюдение указаний (рекомендаций) врача, в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество оказываемой медицинской помощи. Повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии его здоровья.
ФИО пациента (законный представитель пациента)_____________
ФИО врача _____________
«___»________________20___г.


Приложение 11

Дополнительная информация для пациента:
1. В острый период заболевания зубы необходимо чистить мягкой зубной щеткой с пастой два раза в день. После еды следует полоскать рот для удаления остатков пищи.
2. При возникновении кровоточивости при чистке зубов нельзя прекращать гигиенические процедуры. Если кровоточивость не проходит в течение 3- дней, необходимо обратиться к врачу.
3. Профессиональная гигиена должна проводиться не реже 1 раза в 6 месяцев у лечащего врача-стоматолога.
4. Если после проведения профессиональной гигиены появилась повышенная чувствительность твердых тканей зубов, использовать специальные зубные пасты для снижения чувствительности зубов и обратиться к своему лечащему врачу-стоматологу.
5. Обязательно посещать плановые осмотры.
6. Необходимо полноценное и своевременное восстановление дефектов зубов и зубных рядов.
7. Устранение или нейтрализация действия профессиональных вредных факторов на пародонт.
8. Оздоровление условий труда, отдыха, питания и здоровый образ жизни.


Приложение 12

Анкета пациента
ФИО__________________________________________ Дата заполнения
Как Вы оцениваете Ваше общее самочувствие на сегодняшний день?
Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья.