Легочные гипертонии

Версия: Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Категории МКБ: Другая вторичная легочная гипертензия (I27.2), Первичная легочная гипертензия (I27.0)

Разделы медицины: Кардиология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ им. М. МИРРАХИМОВА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНЫХ ГИПЕРТОНИЙ
Клиническое руководство

Клиническая проблема:
Легочные гипертонии

Название документа:
Клиническое руководство по диагностике и лечению легочных гипертоний

Этапы оказания помощи:
Первичный, вторичный и третичный уровни здравоохранения

Цель создания клинического руководства: оптимизация подходов рациональной диагностики и лечения больных с легочной гипертонией с целью повышения осведомленности врачей, ранней диагностики, предупреждения декомпенсации, улучшения качества жизни, снижения смертности, инвалидизации и затрат на госпитализацию этих больных.

Целевые группы: семейные врачи, врачи кардиологических и терапевтических стационаров, организаторы здравоохранения.

Клиническое руководство применимо только к больным старше 18 лет с признаками легочной гипертонии

Дата создания:
Создано в 2013-2014гг.

Планируемая дата обновления:
Проведение следующего пересмотра планируется в июле 2018 г. с публикацией в периодической печати. При появлении новых ключевых данных возможен пересмотр в более ранние сроки.

Любые комментарии и пожелания по содержанию клинического руководства приветствуются.

1. Введение
Легочная гипертония характеризуется прогрессирующим повышением давления в легочном сосудистом русле с последующим развитием правожелудочковой сердечной недостаточности преждевременной смертью. Легочная гипертония – тяжелое заболевание, значение которой зачастую недооценивают. Раньше легочная гипертония считалась крайне редким и неизлечимым заболеванием. Однако в последние десятилетия наблюдается значительный патоморфоз легочной гипертонии. Если раньше считалось, что идиопатическая легочная гипертония больше распространена у женщин по сравнению с мужчинами и средний возраст больных составляет около 37 лет, то в настоящее время, согласно данным западных регистров, средний возраст больных составляет около 50 лет и заболевание обнаруживается одинаково часто у мужчин и женщин [1]. За прошедшие годы произошли серьезные изменения в нашем понимании спектра заболеваний, вовлекающих легочное кровообращение. Согласно современным представлениям легочная гипертония – достаточно распространенное заболевание, хотя истинные заболеваемость и смертность от этой патологии в настоящее остаются неизвестными. С другой стороны, возможно рост распространенности легочной гипертонии, отчасти связан с повышением осведомленности среди медицинского персонала и населения в западных странах, а также улучшением методов медицинской визуализации и диагностики [1].
Лечение больных с легочной гипертонией является одной из сложнейших задач, стоящих перед врачами, в связи с чем во всем мире больные с легочной гипертонией наблюдаются в специализированных центрах по данной патологии. В последние годы проведено значительное количество рандомизированных клинических испытаний лекарственных препаратов, способствовавших одобрению регулирующими инстанциями и введению в клиническую практику некоторых из них, было существенно усовершенствованы хирургические методы лечения хронической тромбоэмболической легочной гипертонии. Однако, несмотря на все эти успехи, легочная гипертония остается заболеванием, заметно влияющим на продолжительность жизни, в связи с чем за последние годы выпущено множество рекомендаций и консенсусных соглашений по диагностике, ведению и специфическому лечению больных с легочной гипертонией.
В Кыргызской Республике эпидемиологические данные о заболеваемости и смертности от легочной гипертонии, к сожалению, отсутствуют. Осведомленность медицинских работников и населения о данной патологии остается все еще крайне низкой, в связи с чем у значительной части больных легочная гипертония диагностируется на поздних стадиях или вообще не распознается.

Настоящее клиническое руководство описывает клинические и организационные аспекты оказания специализированной медицинской помощи больным с легочной гипертонией на первичном, вторичном и третичном уровнях здравоохранения. Содержание руководства соответствует, имеющимся на момент разработки, данным доказательной медицины. В то же время авторы учитывали существующие организационные, технологические, социальные и другие условия Кыргызской Республики. В то же время своевременная диагностика позволяет улучшить качество жизни этих больных и, в конечном итоге, снизить смертность и инвалидизацию населения.

Целью данного руководства является внедрение современных стандартов диагностики и лечения легочной гипертонии на первичном и вторичном уровне здравоохранения Кыргызской Республики для повышения осведомленности, раннего выявления, своевременного направления в специализированный центр, повышение качества жизни, снижения частоты госпитализаций, смертности и улучшения прогноза при данной патологии.

Задачи руководства: Создание системы:

ранней диагностики легочной гипертонии;
комплексных лечебно-профилактических вмешательств на первичном и вторичном уровнях здравоохранения, основанных на новейших научных данных, с использованием принципов доказательной медицины.

2. ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

2.1. Определение

Легочная гипертония – это гемодинамическое и патофизиологическое состояние, определяемое как повышение среднего легочного артериального давления ≥ 25 мм рт. ст. в покое, измеренное при катетеризации правых отделов сердца [4]. Значения среднего легочного артериального давления в покое в норме находятся в пределах от 8 до 20 мм рт. ст. [5]. Однако вопрос о клиническом значении уровней среднего легочного артериального давления от 21 до 24 мм рт. ст. до сих пор не решен, при этом не рекомендуется использовать термин “пограничная легочная гипертония” [6]. Больные со значениями среднего легочного артериального давления от 21 до 24 мм рт. ст., имеющие повышенный риск развития легочной артериальной гипертонии, например больные с заболеваниями соединительной ткани, близкие родственники больных с идиопатической или наследственной легочной артериальной гипертонией, должны находиться под тщательным наблюдением.
Следует однако помнить, что повышение давления в легочной артерии может быть не связано с патологией легочных сосудов. Например, легочная гипертония может объясняться значительным увеличением сердечного выброса при интенсивной физической нагрузке, анемии, беременности, сепсисе, печеночно-легочном синдроме, системно-легочных шунтах или тиреотоксикозе. Так как легочное сосудистое русло при этих состояниях обычно остается нормальным, то нормализация сердечного выброса ведет к устранению легочной гипертонии.

Гемодинамическая характеристика

В зависимости от локализации преимущественного поражения легочного сосудистого русла выделяют прекапиллярную и посткапиллярную легочную гипертонию. Прекапиллярная легочная гипертония характеризуется поражением легочных артерий, средним давлением в легочной артерии ≥ 25 мм рт. ст., уровнем давления заклинивания легочной артерии < 15 мм рт. ст., нормальным или сниженным значением сердечного выброса. Она развивается при легочной артериальной гипертонии (группа 1), легочной гипертонии, ассоциированной с заболеваниями легких (группа 3), хронической тромбоэмболической легочной гипертонии (группа 4), а также при смешанных механизмах легочной гипертонии (группа 5).
Посткапиллярная легочная гипертония развивается при заболеваниях левых отделов сердца (группа 2), для нее характерно повышение давления заклинивания легочной артерии ≥ 15 мм рт. ст. на фоне нормального или сниженного сердечного выброса [4].

Транспульмональный градиент, определяемый как разница между средним давлением в легочной артерии и давлением заклинивания легочной артерии, значительно повышен у больных с легочной артериальной гипертонией. В то же время у больных с легочной гипертонией, обусловленной увеличенным сердечным выбросом, и у большинства больных с легочной гипертонией вследствие заболеваний левых отделов сердца транспульмональный градиент остается в пределах нормальных значений. Лишь у небольшой части больных с заболеваниями сердца развивается непропорциональное повышение транспульмонального градиента. Поэтому транспульмональный градиент используется для разграничения “пассивной” (< 12 мм рт. ст.) и “реактивной” легочной гипертонии (> 12 мм рт. ст.). На величину транспульмонального градиента оказывают влияние многие факторы включая кровоток, легочное сосудистое сопротивление и давление наполнения левых отделов [7].
Напротив, диастолическое легочное артериальное давление зависит меньше от давления заклинивания легочной артерии, что объясняется меньшей чувствительностью к растяжению сосудов [7]. Именно поэтому градиент диастолического давления (разница между диастолическим легочным артериальным давлением и средним давлением заклинивания легочной артерии) является более предпочтительным параметром для разграничения этих двух подгрупп. У здоровых людей, градиент диастолического давления находится в пределах от 1 до 3 мм рт. ст., у большинства больных с заболеваниями сердца за исключением состояния с шунтами градиент диастолического давления не превышает 5 мм рт. ст. [8, 9]. Величина градиента диастолического давления позволяет выделение двух типов легочной гипертонии, обусловленной заболеваниями левых отделов сердца: “изолировання посткапиллярная легочная гипертония” и “комбинированная посткапиллярная и прекапиллярная легочная гипертония” (таблица 3).

Таблица 3. Гемодинамическая характеристика различных клинических групп легочной гипертонии [4].

Определение	Характеристика	Клинические группы
Прекапиллярная легочная гипертония	Среднее ЛАД ≥ 25 мм рт. ст. ДЗЛА ≤ 15 мм рт. ст. ЛСС > 3 единиц Вуда СВ нормальный или снижен	Группа 1. Легочная артериальная гипертония
Прекапиллярная легочная гипертония	Среднее ЛАД ≥ 25 мм рт. ст. ДЗЛА ≤ 15 мм рт. ст.	Группа 3. Легочная гипертония, обусловленная хроническими заболеваниями легких и/или воздействием гипоксии Группа 4. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертония Группа 5. Легочная гипертония, в основе развития которой лежат неясные многофакторные механизмы
Изолированная посткапиллярная легочная гипертония	Среднее ЛАД ≥ 25 мм рт. ст. ДЗЛА > 15 мм рт. ст. ГДД < 7 мм рт. ст.	Группа 2. Легочная гипертония, обусловленная заболеваниями левых отделов сердца
Комбинированная пре- и посткапиллярная легочная гипертония	Среднее ЛАД ≥ 25 мм рт. ст. ДЗЛА > 15 мм рт. ст. ГДД ≥ 7 мм рт. ст.	Группа 2. Легочная гипертония, обусловленная заболеваниями левых отделов сердца

Примечания. СВ – сердечный выброс; ЛАД – легочное артериальное давление; ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии; ГДД – градиент диастолического давления (диастолическое ЛАД - среднее ДЗЛА).

Период протекания

Описание:

Создано в 2013-2014гг.

Классификация

2.2. Классификация легочной гипертонии

На 1-м Всемирном Симпозиуме по легочной гипертонии было выделено всего две категории легочной гипертонии: 1) первичная (идиопатическая) легочная гипертония и 2) вторичная легочная гипертония, где были идентифицированы причины или факторы риска. В 1998 году, на 2-м Всемирном Симпозиуме по легочной гипертонии в Эвиане (Франция), была принята классификация, основные положения которой сохранились до сегодняшнего дня. На 3-м (Венеция, Италия, 2003) и 4-м (Дана-Пойнт, США, 2008) Всемирных Симпозиумах по легочной гипертонии классификация подвергалась небольшим изменениям. Эта классификация включает 5 основных групп легочной гипертонии, объединенных на основе схожести патологических изменений, гемодинамических характеристик и подходов к лечению: легочная артериальная гипертония (Группа 1); легочная гипертония вследствие поражения левых отделов сердца (Группа 2); легочная гипертония вследствие хронических заболеваний легких и/или гипоксии (Группа 3); хроническая тромбоэмболическая легочная гипертония (Группа 4) и легочная гипертония вследствие неясных многофакторных механизмов (Группа 5). По мере получения новых данных о причинах и механизмах заболеваний вносились соответствующие изменения и дополнения, однако сама структура и философия клинической классификации остается неизменной. В начале 2013 года в городе Ницца (Франция) прошел очередной, 5-й Всемирный Симпозиум по легочной гипертонии, на котором была обновлена клиническая классификация легочной гипертонии (таблица 4) [10].

Таблица 4. Обновленная классификация легочной гипертонии [11].

1. Легочная артериальная гипертония
1.1. Идиопатическая
1. 2. Наследственная
1. 2. 1. Обусловленная мутацией гена BMPR2
1. 2. 2. Обусловленная мутацией генов ALK-1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3
1. 2. 3. Обусловленная неизвестными в настоящее время мутациями генов
1. 3. Вызванная воздействием лекарственных препаратов и токсинов
1. 4. Ассоциированная с:
1. 4. 1. Заболеваниями соединительной ткани
1. 4. 2. ВИЧ инфекцией
1. 4. 3. Портальной гипертензией
1. 4. 4. Врожденными пороками сердца
1. 4. 5. Шистосомозом

1' Легочная вено-окклюзионная болезнь и/или легочный капиллярный гемангиоматоз

1' Персистирующая легочная гипертония новорожденных

2. Легочная гипертония, обусловленная заболеваниями левых отделов сердца
2. 1. Левожелудочковая систолическая дисфункция
2. 2. Левожелудочковая диастолическая дисфункция
2. 3. Клапанные поражения сердца
2. 4. Врожденные или приобретенные заболевания сердца с обструкцией приносящего/выносящего тракта левого желудочка и врожденные кардиомиопатии

3. Легочная гипертония, обусловленная хроническими заболеваниями легких и/или воздействием гипоксии
3. 1. Хроническая обструктивная болезнь легких
3. 2. Интерстициальные заболевания легких
3. 3. Другие легочные заболевания со смешанными рестриктивными и обструктивными вентиляционными нарушениями
3. 4. Нарушения дыхания во время сна
3. 5. Заболевания, сопровождающиеся альвеолярной гиповентиляцией
3. 6. Хроническое пребывание на высокогорье
3. 7. Нарушения развития легких

4. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертония

5. Легочная гипертония, в основе развития которой лежат неясные многофакторные механизмы
5.1. Гематологические расстройства: хроническая гемолитическая анемия, миелопролиферативные заболевания, спленэктомия
5.2. Системные заболевания: саркоидоз, легочный гистиоцитоз, лимфангиолейомиоматоз
5.3. Метаболические заболевания: болезни накопления гликогена, болезнь Гоше, заболевания щитовидной железы
5.4. Другие: обструкция легочного русла опухолью, фиброзирующий медиастинит, хроническая почечная недостаточность, сегментарная легочная гипертония

Примечания:

BMPR2 – рецептор 2 типа костного морфогенетического белка; ALK-1 – рецептор 1 типа активин-подобной киназы; ENG – эндоглин; SMAD9 – рецептор-ассоциированный внутриклеточный протеин семейства белков SMAD, участвующих во внутриклеточной передаче сигнала от лиганд суперсемейства трансформирующего ростового фактора бета TGF-b; CAV1 – мембранный белок рецептор-независимого эндоцитоза кавеолин-1; KCNK3 – протеин из суперсемейства белков калиевых каналов с двумя петлями в домене; ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.

2. 4. Характеристика отдельных клинических групп

2.4.1. Легочная артериальная гипертония
Легочная артериальная гипертония – это клиническое состояние, характеризующееся наличием прекапиллярной легочной гипертонии при исключении других форм прекапиллярной легочной гипертонии, таких как легочная гипертония вследствие хронических заболеваний легких, хроническая тромбоэмболическая легочная гипертония или другие редкие заболевания. С самого первого Всемирного Симпозиума по легочным гипертониям пороговым значением для диагноза легочной артериальной гипертонии является уровень среднего легочного артериального давления в покое 25 мм рт. ст. и выше, а также уровень давления заклинивания легочной артерии, не превышающий 15 мм рт. ст. [12]. Согласно последним рекомендация дополнительным, но обязательным гемодинамическим критерием легочной артериальной гипертонии является повышение легочного сосудистого сопротивления ≥ 3 единиц Вуда [6]. Использование легочного сосудистого сопротивления в качестве диагностического критерия легочной артериальной гипертонии представляется более целесообразным, так как этот показатель отражает влияние обоих факторов – транспульмонального градиента и сердечного выброса. Легочное сосудистое сопротивление позволяет различать легочную артериальную гипертонию от пассивной легочной гипертонии.

Согласно обновленной классификации термин легочная артериальная гипертония рекомендуется употреблять лишь для клинических состояний из группы 1 [6]. Эта группа включает различные заболевания, которые имеют схожую клиническую картину и практически одинаковые патологические изменения легочном сосудистом русле.

2.4.1.1. Идиопатическая и наследственная легочная артериальная гипертония
В настоящее время большинство исследователей считают, что наследственная (семейная) и идиопатическая легочная артериальная гипертония являются генетически детерминированными заболеваниями, в основе которых лежат мутации генов BMPR2 и ALK1, кодирующих белки-рецепторы, относящиеся к суперсемейству трансформирующего ростового фактора бета TGF-β.
Мутации гена BMPR2, кодирующего рецептор 2 типа к костному морфогенетическому белку, выявляются у 80% семей с множественными случаями легочной артериальной гипертонии [13]. Помимо этого, у 5% больных обнаруживаются редкие мутации генов ALK- 1, ENG и SMAD-9, кодирующих белки, принадлежащие к суперсемейству трансформирующего ростового фактора бета TGF-β – рецептор 1 типа активин-подобной киназы [14], эндоглин [15], и рецептор-ассоциированный внутриклеточный протеин семейства белков SMAD, участвующих во внутриклеточной передаче сигнала от лиганд суперсемейства TGF-β [16], соответственно. Приблизительно у 20% семей не выявляются известные на сегодня мутации генов, связанных с легочной артериальной гипертонией. В последние годы выявлены две новые мутации генов: гена CAV1, кодирующего мембранный белок рецептор-независимого эндоцитоза кавеолин-1 [17], и гена KCNK3, кодирующего протеин из суперсемейства белков калиевых каналов с двумя петлями в домене [18].

Идентификация этих двух генов, важна тем, что белки, кодируемые этими генами, не имеют отношения к суперсемейству TGF-β.

2.4.1.2. Легочная артериальная гипертония, вызванная воздействием лекарственных препаратов и токсических веществ
Целый ряд лекарственных препаратов и токсических веществ был идентифицирован как факторы риска развития легочной артериальной гипертонии, которые делятся на определенные, вероятные, возможные и маловероятные (таблица 5). Фактор риска относится к определенным, если в крупных многоцентровых эпидемиологических исследованиях была четко продемонстрирована связь между ним и развитием легочной артериальной гипертонии. Вероятным фактором риска препарат является, если эта связь была выявлена в исследованиях типа “случай-контроль”. К возможным факторам риска относятся лекарственные препараты и токсические вещества с механизмом действия, схожим с таковым веществ, являющихся определенными или вероятными факторами риска. Наконец, к маловероятным факторам относятся препараты, связь которых с легочной артериальной гипертонией не была подтверждена в эпидемиологических исследованиях.

Таблица 5. Лекарственные препараты и токсические вещества, вызывающие развитие легочной гипертонии.

Степень вероятности	Лекарственные препараты и токсические вещества
Определенные	Аминорекс, фенфлурамин, дексфенфлурамин, токсичное рапсовое масло, бенфлуорекс, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Вероятные	Амфетамины, L-триптофан, метамфетамины, дазатиниб
Возможные	Кокаин, фенилпропаноламин, зверобой, химиотерапевтические препараты, интерферон α и β, амфетаминоподобные вещества
Маловероятные	Пероральные контрацептивы, эстрогены, курение табака

В последние годы были идентифицированы новые определенные или потенциальные факторы риска легочной артериальной гипертонии. Так, в список определенных факторов риска были включены производное фенфлурамина бенфлуорекс [19, 20] и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [21]. Примечательно, что последние повышают риска развития персистирующей легочной гипертонии новорожденных при их назначении беременным женщинам, особенно после 20-й недели беременности [21, 22]. Ингибитор рецепторной тирозинкиназы дазатиниб, являющийся противоопухолевым препаратом направленного действия, рассматривается в настоящее время как вероятный фактор риска развития легочной артериальной гипертонии вследствие недавних сообщений о развитии легочной гипертонии при его приеме [23]. К новым возможным факторам риска легочной артериальной гипертонии отнесены интерферон-α и -β, а также амфетаминоподобные препараты.

2. 4. 1. 3. Ассоциированная легочная гипертония

ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Легочная артериальная гипертония является частым осложнением многих заболеваний соединительной ткани, таких как системная склеродермия, системная красная волчанка, синдром Шарпа, ревматоидный артрит, дерматомиозит и синдром Шегрена. Легочная артериальная гипертония при заболеваниях соединительной ткани часто ассоциируется с интерстициальным фиброзом легких и изолированным поражением легочных артерий. Иногда может наблюдаться также венозная легочная гипертония вследствие заболеваний левых отделов сердца. Гистологические изменения при легочной артериальной гипертонии, ассоциированной с заболеваниями соединительной ткани, неотличимы от таковых при идиопатической легочной артериальной гипертонии за исключением частого вовлечения легочных вен в патологический процесс [24]. Клинические проявления очень сходны с таковыми при идиопатической легочной артериальной гипертонии.

ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
Антивирусная терапия и агрессивное лечение оппортунистических инфекций привели не только к увеличению продолжительности жизни ВИЧ-инфицированных больных, но также и возрастанию роли осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, таких как дилатационная кардиомиопатия, заболевания перикарда, неинфекционный эндокардит, атеросклероз и легочная артериальная гипертония [4]. Распространенность легочной артериальной гипертонии составляет около 0,5% [25]. Клинические проявления не отличаются от таковых при идиопатической легочной артериальной гипертонии. У больных могут отмечаться также другие факторы риска развития легочной артериальной гипертонии, такие как заболевания печени, воздействие лекарственных препаратов и токсических веществ, легочная эмболия.

ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Легочная артериальная гипертония является частым осложнением хронических заболеваний печени, причем основным фактором риска является портальная гипертензия, а не само поражение печени [26]. Считается, что легочная артериальная гипертония развивается примерно у 1-2% больных с заболеваниями печени и портальной гипертензией и у 5% больных на поздних стадиях [27]. Клинические проявления очень сходны с таковыми при идиопатической легочной артериальной гипертонии за исключением симптомов и признаков основного заболевания [26].

ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА
Различные формы врожденных пороков сердца связаны с повышенным риском развития легочной артериальной гипертонии. Несмотря на различия в этиологии и прогнозе, легочная артериальная гипертония, ассоциированная с врожденными пороками сердца, имеет общие черты с идиопатической легочной артериальной гипертонией, выражающиеся в сходстве гистологических изменений в легочном сосудистом русле. У больных с системно-легочными шунтами факторами риска развития легочной артериальной гипертонии являются помимо величины шунта, также тип и размер дефекта. Например, легочная артериальная гипертония развивается лишь у 3% больных с небольшим дефектом межжелудочковой перегородки, у 10% больных с дефектом межпредсердной перегородки, у 50% больных с большим дефектом межжелудочковой перегородки и почти у всех больных с некорректированным общим артериальным стволом. Кроме того, наблюдается значительная изменчивость в сроках развития легочной артериальной гипертонии. В то время как у некоторых детей с врожденными пороками сердца необратимая легочная артериальная гипертония развивается уже на первом году жизни, у других детей с аналогичным пороком давление в легочном сосудистом русле остается нормальным в течение многих лет. Согласно недавним исследованиям, в развитии легочной гипертонии у больных с врожденными пороками сердца важную роль играет наличие генетической предрасположенности, например мутации BMPR2. Примерно у 30% всех детей, страдающих врожденными пороками сердца, если не проводится хирургическая коррекция в последующем развивается легочная гипертония. При значительном повышении легочного сосудистого сопротивления происходит реверсия сброса крови и развитие синдрома Эйзенменгера [28].
У некоторых больных развивается прогрессирующая легочная артериальная гипертония, даже несмотря на хирургическую коррекцию больших системно-легочных шунтов в раннем возрасте. У части больных с врожденными пороками сердца развитию легочной гипертонии могут способствовать также заболевания левых отделов сердца и легких. Клиническая классификация врожденных пороков сердца с системно-легочными шунтами, ассоциированных с легочной артериальной гипертонией приведена в таблице 6.

Таблица 6. Клиническая классификация врожденных пороков сердца с системно-легочными шунтами, ассоциированных с легочной артериальной гипертонией

Синдром Эйзенменгера	Все системно-легочные шунты, образовавшиеся в результате больших дефектов, ведущие к значительному повышению легочного сосудистого сопротивления и приводящие и реверсии сброса крови. Наблюдаются цианоз, эритроцитоз и вовлечение нескольких органов
Легочная артериальная гипертония, связанная с системно-легочными шунтами	У этих больных с умеренными и большими дефектами ЛСС увеличивается от легкой до умеренной степени; в основном сохраняются системно-легочные шунты и в покое цианоз отсутствует
Легочная артериальная гипертония с небольшими дефектами	Эхокардиографические размеры дефектов межжелудочковой перегородки < 1 см и дефектов межпредсердной перегородки < 2 см. Клиническая картина напоминает таковую при идиопатической легочной артериальной гипертонии
Легочная артериальная гипертония после корригирующей операции на сердце	Персистирующая легочная артериальная гипертония после коррекции врожденных пороков сердца и при отсутствии значимых послеоперационных остаточных повреждений

2. 4. 1. 4. Вено-окклюзионная болезнь легких и легочный капиллярный гемангиоматоз
Оба заболевания являются очень редкими [29] и имеют сходные гистологические изменения в легких, такие как наличие гемосидероза легких, интерстициального отека, лимфаденопатии, фиброза интимы и гипертрофии среднего слоя легочной артерии [30]. Описан случай мутации гена BMPR2 у больного с вено-окклюзионной болезнью [31]. Вено- окклюзионная болезнь чаще встречается у мужчин по сравнению с идиопатической легочной артериальной гипертонией [32]. Клиническая картина у больных с вено-окклюзионной болезнью не отличается от таковой при идиопатической легочной артериальной гипертонии.
Гемодинамические показатели при вено-окклюзионной болезни легких и легочном капиллярном гемангиоматозе сходны с таковыми при идиопатической легочной артериальной гипертонии. Однако, несмотря на вовлеченность посткапиллярного сегмента легочного русла, давление заклинивания легочной артерии остается в пределах нормальных значений, что объясняется вовлечением в процесс мелких вен.

2. 4. 2. Легочная гипертония, обусловленная заболеваниями левых отделов сердца
Наиболее частый вид легочной гипертонии. Согласно новой классификации, в эту группу добавлены врожденные или приобретенные обструктивные нарушения приносящего/выносящего тракта и врожденные кардиомиопатии [33].
Важно отметить, что у некоторых больных может быть сохранена систолическая функция левого желудочка, то есть легочная гипертония развивается вследствие диастолической дисфункции левого желудочка. В таких случаях затруднена дифференциальная диагностика с легочной артериальной гипертонией.

2. 4. 3. Легочная гипертония, обусловленная хроническими заболеваниями легких и/или гипоксемией
Из хронических заболеваний легких наиболее часто ассоциируется с легочной гипертонией хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), интерстициальные заболевания легких, различные гиповентиляционные синдромы и синдром нарушения дыхания во сне. Распространенность легочной гипертонии у больных с хроническими заболеваниями легких точно не известна, но тесно связана со степенью выраженности нарушений функции легких. В большинстве случаев легочная гипертония мягкая или умеренной степени выраженности. Однако у небольшой части больных наблюдается тяжелая легочная гипертония. Согласно обновленным рекомендациям, не рекомендуется применять термин “диспропорциональная”, а для ХОБЛ, ИЛФ, СЛФЭ использовать определения указанные в таблице 7.

Таблица 7. Легочная гипертония, обусловленная хроническими заболеваниями легких.

Заболевание	Среднее легочное артериальное давление
ХОБЛ/ИЛФ/СЛФЭ без легочной гипертонии	< 25 мм рт. ст.
ХОБЛ/ИЛФ/СЛФЭ с легочной гипертонией	≥ 25 мм рт. ст.
ХОБЛ/ИЛФ/СЛФЭ с тяжелой легочной гипертонией	≥ 35 мм рт. ст. или ≥ 25 мм рт. ст. на фоне низкого сердечного индекса < 2,0 л/мин/м²

Примечания. ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; ИЛФ – идиопатический легочный фиброз; СЛФЭ – сочетанный фиброз легких и эмфизема; ЛАД – легочное артериальное давление.

Основными особенностями этой группы больных являются значительное снижение диффузионной способности легких и тяжелая гипоксемия на фоне умеренных вентиляционных нарушений. Поэтому у больных с тяжелой легочной гипертонией на фоне хронических заболеваний легких большое значение может иметь наличие генетической предрасположенности, например определенные полиморфизмы гена транспортера серотонина.

2. 4. 4. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертония
Хотя считается, что хроническая тромбоэмболическая легочная гипертония является довольно распространенным заболеванием, истинная распространенность этого заболевания не известна. Недавние исследования показали, что частота развития хронической тромбоэмболической легочной артериальной гипертонии составляет около 4% через два года после эпизода острой тромбоэмболии легочной артерии. В то же время у некоторых больных острая эмболия легочных сосудов не проявляется клинически [34]. Кроме того, примерно у половины лиц с легочной гипертонией тромбоэмболического происхождения в анамнезе отсутствуют явные признаки острой тромбоэмболии [35]. Факторами риска развития хронической тромбоэмболической легочной артериальной гипертонии являются состояние после спленэктомии, миелопролиферативные заболевания, хронические воспалительные заболевания кишечника и наличие вентрикуло-предсердного шунта у больных с гидроцефалией [4].

2. 4. 5. Легочная гипертония с неясными многофакторными механизмами

Хронические гемолитические анемии, такие как серповидно-клеточная анемия, талассемия, сфероцитоз, стомацитоз, связаны с повышенным риском развития легочной гипертонии. Причины легочной гипертонии до конца неизвестны и зачастую они обусловлены множеством факторов, например, хроническая тромбоэмболия, спленэктомия, высокий сердечный выброс, поражение левых отделов сердца и повышенная вязкость крови. Распространенность и характеристики легочной гипертонии при хронической гемолитической анемии хорошо изучена лишь на примере серповидно-клеточной анемии. В 2003 году (Венеция) серповидно-клеточная анемия была перемещена из Группы 4 в Группу 1. Однако за последующие 10 лет накопились данные, указывающие на то, что легочная гипертония при серповидно-клеточной анемии не имеет признаков, характерных для Группы 1: 1) гистологические признаки выраженной пролиферации стенок легочных артерий, включая плексиформные поражения; 2) выраженное повышение легочного артериального давления и легочного сосудистого сопротивления; 3) четко документированный эффект от терапии, специфичной для легочной артериальной гипертонии. По этим причинам, было решено легочную гипертонию, ассоциированную с серповидно-клеточной анемией, переместить из Группы 1 в Группу 5.

Этиология и патогенез

3. Патогенез

Основные патофизиологические механизмы, лежащие в основе патогенеза легочной гипертонии включают вазоконстрикцию, редукцию легочного сосудистого русла, снижение эластичности стенок легочных сосудов, облитерацию просвета легочных сосудов вследствие тромбоза, пролиферации гладкомышечных клеток и эндотелиальных клеток с образованием неоинтимы. Процессы, играющие пусковую роль в развитии патологических изменений в легочных сосудах при легочной гипертонии до настоящего времени точно не установлены. Согласно современным представлениям ведущее значение в развитии легочной гипертонии отводится повреждению эндотелиальных клеток и эндотелиальной дисфункции, приводящей к нарушению баланса между вазоконстрикторными, митогенными, провоспалительными и вазодилатирующими, вазопротекторными, противовоспалительными медиаторами. В последующем патологические процессы затрагивают все слои сосудистой стенки и различные типы клеток. Повреждение эндотелия вызывает высвобождение хемотаксических факторов, что вызывает пролиферацию эндотелиальных клеток, миграцию гладкомышечных и воспалительных клеток в интиму легочных артериол и в конечном итоге приводит к ремоделированию легочных сосудов. При этом определяются гипертрофия средней оболочки, пролиферативные и фиброзные изменения интимы и адвентициальной оболочки с признаками периваскулярной воспалительной инфильтрации. Патологические изменения в легочных сосудах ведут к увеличению легочного сосудистого сопротивления, гипертрофии и дисфункции правого желудочка.

Факторы и группы риска

2. 3. Факторы риска и ассоциированные клинические состояния

В качестве факторов риска легочной гипертонии могут выступать любые экзогенные либо эндогенные факторы, состояния или заболевания, предрасполагающие или способствующие развитию легочной гипертонии. Факторами риска могут быть фенотипические признаки, лекарственные препараты, токсические вещества, инфекционные агенты и т. д.
Ассоциированные состояния – клинические состояния, наличие которых связано со статически достоверным увеличением вероятности развития легочной гипертонии.

Диагностика

4. Клиническая картина

4. 1. Жалобы

Ранние симптомы
Долгие годы заболевание не дает о себе знать и поэтому длительное время остается нераспознанным. Наиболее частыми начальными проявлениями легочной гипертонии являются одышка при физической нагрузке и повышенная утомляемость. Однако эти симптомы неспецифичны и поэтому часто связываются с возрастными изменениями, детренированностью или другими, более известными и распространенными заболеваниями, в связи с чем во многих случаях легочная гипертония диагностируется довольно поздно [36, 37].

Поздние симптомы
По мере прогрессирования легочной гипертонии у больных могут появиться жалобы на головокружение при нагрузке и обмороки, чаще всего возникающие при физической нагрузке. Другой клинический симптом легочной гипертонии – это загрудинные боли, локализующиеся большей частью в области рукоятки грудины, которые появляются обычно при физической нагрузке и носят преходящий характер. Ангинозные боли могут возникать из-за гипоперфузии миокарда при нагрузке на фоне гипертрофии правого желудочка вследствие сдавления левой коронарной артерии расширенной легочной артерией или сопутствующей коронарной болезни сердца [38, 39]. При присоединении правожелудочковой недостаточности появляются жалобы на боли в правом подреберье, отеки нижних конечностей и асцит. У больных могут отмечаться тахиаритмии, чаще всего трепетание предсердий, которое может вызвать внезапную декомпенсацию.

Симптомы основного заболевания или ассоциированного клинического состояния
У больных с вторичными легочными гипертониями и ассоциированными легочными артериальными гипертониями могут отмечаться симптомы основного заболевания. Артралгии, кожные проявления, лихорадка, синдром Рейно могут указывать на связь легочной гипертонии с заболеваниями соединительной ткани. У больных с заболеваниями левых отделов сердца могут наблюдаться ортопноэ и пароксизмальное нарастание одышки в ночные часы. При вторичных легочных гипертониях, обусловленных хроническими заболеваниями легких и патологией грудной клетки, кашлевой синдром служит одним из постоянных симптомов. Однако у больных с хроническими заболеваниями легких объективное обследование может не выявить признаков легочной гипертонии. Более того, у больных с ХОБЛ периферические отеки могут быть обусловлены не правожелудочковой недостаточностью, а являться следствием влияния гипоксемии и гиперкапнии на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Для больных с нарушениями дыхания во сне характерно наличие храпа, дневной сонливости. При синдроме Эйзенменгера и хронической тромбоэмболической легочной гипертонии может отмечаться кровохарканье.

4. 2. Анамнез
При сборе анамнеза необходимо уделить особое внимание поиску причинных факторов развития легочных гипертоний:

Заболевания соединительной ткани, печени
ВИЧ-инфекция
Врожденные пороки сердца со сбросом крови слева направо
Заболевания левых отделов сердца
Хронические заболевания легких
Венозные тромбозы и тромбоэмболии
Другие заболевания

Следует учитывать потенциальный риск развития легочной артериальной гипертонии при приеме определенных лекарственных препаратов и веществ, обладающих токсическим действием на легочные сосуды.
При сборе семейного анамнеза необходимо обратить внимание на наличие характерной клинической симптоматики у близких родственников больного.

4. 3. Объективное обследование
Среди объективных проявлений при внешнем осмотре обращает на себя внимание цианоз. Акроцианоз чаще обусловлен уменьшением сердечного выброса. Наличие диффузного цианоза свидетельствует либо о заметном снижении оксигенации крови в альвеолах на почве нарушения процессов диффузии газов или нарушения вентиляцонно- перфузионного соотношения в различных участках легких, либо о повышенном сбросе венозной крови через сосудистые шунты в легких.
Важнейшим клиническим признаком легочной гипертонии является гипертрофия правого желудочка сердца, в связи с чем обычно определяется расширение границ сердца вправо и нередко при пальпации обнаруживается пульсация в III-IV межреберьях по левому краю грудины и в эпигастрии, что связано с усиленными сокращениями гипертрофированного и дилатированного правого желудочка.
При аускультации сердца нередко выслушивается усиление или раздвоение II тона над легочной артерией. Кроме того могут отмечаться следующие аускультативные признаки: «галоп правого предсердия», систолический шум над трехстворчатым клапаном и диастолический шум Грехема-Стилла, обусловленный относительной недостаточностью клапанов легочной артерии.
Одним из проявлений правожелудочковой сердечной недостаточности является увеличение печени. Печеночные вены очень короткие, не имеют клапанов и поэтому быстро переполняются кровью. Печень становится напряженной, болезненной при пальпации за счет растяжения ее капсулы, с закругленным краем, и может достигать значительных размеров. При дальнейшем прогрессировании сердечной недостаточности печень становится плотной и в ней развиваются необратимые морфологические изменения. Появляются признаки нарушения функции печени – иктеричность кожи и слизистых оболочек. Развитие фиброза в печени приводит к возникновению портальной гипертензии. Появляются диспепсические явления – отрыжка, тошнота, рвота, склонность к запорам, метеоризм, вызванные венозным застоем в органах брюшной полости. К другим признакам правожелудочковой недостаточности относятся пульсация и набухание шейных вен, периферические отеки, асцит.
У больных с вторичными легочными гипертониями и ассоциированными легочными артериальными гипертониями выявляются признаки, характерные для основного заболевания (таблица 8).
У больных с вено-окклюзионной болезнью легких при объективном обследовании можно выявить изменения фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и хрипы в нижних отделах легких при аускультации. У больных с хроническими заболеваниями легких обнаруживаются «бочкообразная» грудная клетка, изменение дистальных фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и «часовых стекол», хрипы в легких. У больных с системным склерозом наблюдаются телеангиэктазии на коже и слизистых, изъязвления пальцев и склеродактилия. У больных с пороками сердца могут выслушиваться различные шумы в сердце. При легочной гипертонии вследствие портальной гипертензии помимо увеличения печени выявляются другие признаки заболеваний печени, такие как паукообразные невусы, атрофия яичек и ладонная эритема.

Таблица 8. Данные объективного обследования, указывающие на наличие основного заболевания или ассоциированного состояния.

Признак	Значение
Центральный цианоз	Нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения, внутрилегочной шунт, гипоксемия, легочно-системный шунт
Барабанные палочки	Врожденные заболевания сердца, легочная венопатия, хронические заболевания легких
Аускультативные данные: систолическое дрожание, диастолическое дрожание, щелчок открытия, ритм галопа	Врожденные или приобретенные заболевания сердца, клапанные поражения сердца
Хрипы, притупление, ослабление дыхания	Застой в легких и/или плевральный выпот
Мелкопузырчатые хрипы, участие вспомогательных мышц, одышка, удлинение выдоха, продуктивный кашель	Интерстициальные заболевания легких
Ожирение, кифосколиоз, увеличенные миндалины	Вероятная причина вентиляционных нарушений
Склеродактилия, артриты, телеангиоэктазии, феномен Рейно, сыпь	Заболевания соединительной ткани
Периферическая венозная недостаточность	Вероятный тромбоз вен
Трофические язвы	Вероятная серповидно-клеточная анемия
Легочные сосудистые шумы	Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертония
Спленомегалия, звездчатые ангиомы, пальмарная эритема, желтуха, голова медузы, асцит	Портальная гипертензия

4. 5. Диагностический алгоритм

В принципе, для постановки диагноза «легочная гипертония» ключевыми являются только два метода обследования, которые позволяют определить давление в легочной артерии. С помощью допплер эхокардиографии можно ориентировочно оценить давление в легочной артерии (таблица 13), в то время как катетеризация правых отделов сердца позволяет провести прямое измерение давления в легочной артерии. Как правило, очень сложно обнаружить единственную причину развития легочной гипертонии, так как этот синдром часто развивается на фоне различных заболеваний, каждое из которых вносит свой вклад в проблему нарушенной гемодинамики в легочном сосудистом русле и правой половине сердца. Помимо этого, типичные симптомы, по которым можно заподозрить легочную гипертонию, неспецифичны и чаще встречаются при многих других заболеваниях. Поэтому диагностика легочной гипертонии проводится по клиническим признакам и данным лабораторных и инструментальных методов исследований для оценки типа, функционального класса и этиологии основного заболевания. Легочную гипертонию диагностируют путем последовательного исключения других более распространенных вероятных заболеваний с соответствующими клиническими проявлениями. Неспецифический характер симптомов и значительное количество заболеваний, ведущих к развитию легочной гипертонии, означает, что для правильной диагностики недостаточно только клинических проявлений, а необходима логически выстроенная цепь диагностических действий с оценкой полученных данных на каждом этапе. Диагностический алгоритм для диагностики легочной гипертонии представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Диагностический алгоритм [6].

Диагностический алгоритм составлен таким образом, чтобы исключить в первую очередь наиболее вероятные заболевания наиболее доступными средствами. Кроме того, многие методы обследования служат получению дополнительной информации, на основании которой оцениваются риски и прогноз для отдельных больных.
При обращении больного с жалобами на одышку при физической нагрузке, повышенную утомляемость, сердцебиения, боли в грудной клетке, обмороки, следует заподозрить наличие у него легочной гипертонии. Обнаружение таких клинических признаков, как усиление 2 тона на легочной артерии, сердечный толчок должны усилить эти подозрения и направить диагностический поиск врача на объективное подтверждение либо исключение легочной гипертонии.

Таблица 13. Критерии для определения вероятности наличия легочной гипертонии по данным допплер эхокардиографии [4].

	Класс рекомендации	Уровень доказательности
Легочная гипертония маловероятна Максимальная скорость струи трикуспидальной регургитации ≤ 2,8 м/с; систолическое давление в легочной артерии ≤ 36 мм рт. ст. при отсутствии других эхокардиографических признаков легочной гипертонии	I	B
Легочная гипертония возможна Максимальная скорость струи трикуспидальной регургитации ≤ 2,8 м/с; систолическое давление в легочной артерии ≤ 36 мм рт. ст. при наличии других эхокардиографических признаков легочной гипертонии	IIa	C
Максимальная скорость струи трикуспидальной регургитации 2,9-3.4 м/с; систолическое давление в легочной артерии 37-50 мм рт. ст. без или при наличии других эхокардиографических признаков легочной гипертонии	IIa	C
Легочная гипертония вероятна Максимальная скорость струи трикуспидальной регургитации ≥ 3,4 м/с; систолическое давление в легочной артерии ≥ 50 мм рт. ст. без или при наличии других эхокардиографических признаков легочной гипертонии	I	B
Проведение нагрузочной допплер эхокардиографии для скринингового обследования легочной гипертонии не рекомендуется	III	C

Дальнейшая оценка больного с подозрением на легочную гипертонию включает ряд исследований, которые направлены не только на подтверждение факта повышения легочного артериального давления, но также на установление причины этого повышения и его гемодинамической значимости. Для начальной оценки легочной динамики и функционального состояния правого желудочка сердца наиболее предпочтительным считается использование трансторакального эхокардиографического исследования [66]. При отсутствии эхокардиографических данных в пользу легочной гипертонии следует провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями [36]. Рекомендации по тактике дальнейшего обследования больных в зависимости от степени вероятности эхокардиографической диагностики легочной гипертонии, наличия симптомов и факторов риска легочной артериальной гипертонии приведены в таблице 14.

Таблица 14. Рекомендации по тактике дальнейшего обследования больных в зависимости от степени вероятности эхокардиографической диагностики легочной гипертонии, наличия симптомов и факторов риска легочной артериальной гипертонии

	Класс рекомендации	Уровень доказательности
*Низкая вероятность наличия легочной артериальной гипертонии*
При отсутствии симптомов и эхокардиографических признаков легочной гипертонии нет необходимости в проведении дополнительных обследований	I	C
При наличии симптомов и ассоциированных состояний или факторов риска легочной артериальной гипертонии и отсутствии эхокардиографических признаков легочной гипертонии рекомендуется динамическое наблюдение с помощью эхокардиографии	I	C
При наличии симптомов и отсутствии эхокардиографических признаков легочной гипертонии и ассоциированных состояний или факторов риска легочной артериальной гипертонии рекомендуется проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями	I	C
*Промежуточная вероятность наличия легочной артериальной гипертонии*
При наличии вероятных эхокардиографических признаков легочной гипертонии и отсутствии симптомов и ассоциированных состояний или факторов риска легочной артериальной гипертонии рекомендуется динамическое наблюдение с помощью эхокардиографии	I	C
При наличии симптомов и вероятных эхокардиографических признаков легочной гипертонии, а также ассоциированных состояний или факторов риска легочной артериальной гипертонии возможно проведение катетеризации правых отделов сердца	IIb	C
При наличии симптомов и вероятных эхокардиографических признаков легочной гипертонии и при отсутствии ассоциированных состояний или факторов риска легочной артериальной гипертонии необходимо проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и динамическое наблюдение с помощью эхокардиографии. При наличии выраженной клинической картины возможно проведение катетеризации правых отделов сердца	IIb	C
*Высокая вероятность наличия легочной артериальной гипертонии*
При наличии симптомов и определенных эхокардиографических признаков легочной гипертонии рекомендуется проведение катетеризации правых отделов сердца вне зависимости от наличия ассоциированных состояний или факторов риска легочной артериальной гипертонии	I	C
При наличии определенных эхокардиографических признаков легочной гипертонии и отсутствии симптомов показано проведение катетеризации правых отделов сердца вне зависимости от наличия ассоциированных состояний или факторов риска легочной артериальной гипертонии:	IIa	C

При наличии эхокардиографических признаков легочной гипертонии следует исключить заболевания левых отделов сердца как возможной причины повышения давления в легочном сосудистом русле [36]. Эхокардиографическое исследование позволяет помимо обнаружения признаков легочной гипертонии определить структурно-функциональное состояние левых отделов сердца (таблица 15).

Таблица 15. Эхокардиографическая диагностика заболеваний левых отделов сердца.


Заболевания, предрасполагающие к развитию легочной гипертонии	Врожденный или приобретенный клапанный порок (митральная регургитация, митральный стеноз, аортальный стеноз, дисфункция протеза клапана) Систолическая дисфункция левого желудочка Диастолическая дисфункция левого желудочка (гипертензивная болезнь сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, болезнь Фабри, миокардит) Другие обструктивные заболевания (коарктация аорты, надклапанный аортальный стеноз, субаортальная мембрана, трехпредсердное сердце) Врожденный порок с шунтом (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, коронарная фистула, открытый аортальный проток, аномальный дренаж легочных вен) Легочная эмболия (тромбоз в НПВ, правосторонней сердечной камере, или ЛА; вегетации трикуспидального или легочного клапана) Тромбоз/стеноз легочной вены
Результаты, которые указывают на определенную болезнь	Левосторонние клапанные изменения (системная красная волчанка, прием анорексигенов) Внутрилегочные шунты (наследственная геморрагическая телеангиоэктазия) Перикардиальный выпот (идиопатическая легочная артериальная гипертония, системная красная волчанка, системная склеродермия

Наличие диастолической функции левого желудочка должно быть заподозрено при выявлении увеличенного левого предсердия, гипертрофии левого желудочка, мерцательной аритмии (таблица), характерных изменений трансмитрального потока и потока в легочных венах при допплерографии, а также движения фиброзного кольца митрального клапана при допплеровской тканевой визуализации (таблицы 16, 17) [67].

Таблица 16. Клинико-инструментальные данные, подкрепляющие диагноз диастолической дисфункции левого желудочка при наличии эхокардиографических признаков легочной гипертонии [4].

Клинические признаки	Возраст свыше 65 лет Повышенное систолическое кровяное давление Повышенное пульсовое давление Ожирение Метаболический синдром Гипертоническая болезнь Коронарная болезнь сердца Сахарный диабет Мерцательная аритмия
Эхокардиографические признаки	Увеличение левого предсердия Концентрическое ремоделирование левого желудочка Гипертрофия левого желудочка Признаки повышения давления наполнения левого желудочка
Дополнительные исследования	Улучшение клинического состояния после применения диуретиков Чрезмерное повышение систолического кровяного давления во время физической нагрузки Признаки сердечной недостаточности при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки

Дополнительную информацию о наличии заболеваний левых отделов сердца можно получить при анализе ЭКГ.

Таблица 17. Различия между идиопатической легочной артериальной гипертонией и легочной гипертонией, обусловленной диастолической дисфункцией левого желудочка

Факторы	Идиопатическая легочная артериальная гипертония	Легочная гипертония, обусловленная диастолической дисфункцией левого желудочка
Возраст	Молодые	Пожилые
Сопутствующие заболевания	Нет	Гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия, сахарный диабет
Электрокардиография	Отклонение ЭОС вправо, гипертрофия правого желудочка, депрессия сегмента ST на передней и нижней стенках	Отклонение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка, депрессия сегмента ST на боковой стенке
Эхокардиография
Размер левого предсердия	Нормальный	Увеличен
Давление наполнения левого желудочка	Е/Е` < 15	Е/Е` > 15
Магнитно-резонансная томография
Морфология сердца	Индекс массы миокарда правого желудочка часто повышен	Индекс массы миокарда правого желудочка нормальный
Септальная позиция	Систолический индекс эксцентричности часто повышен	Систолический индекс эксцентричности нормальный
Функция	Нарушение функции правого желудочка средней или тяжелой степени выраженности	Нарушение функции правого желудочка отсутствует или незначительное
Катетеризация правых отделов сердца	ДЗЛА в норме	ДЗЛА повышено

Примечания. Е/Е` – отношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения к максимальной скорости раннего диастолического движения фиброзного кольца митрального клапана; ЭОС – электрическая ось сердца; ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии.

Для исключения наличия хронических заболеваний легких и/или гипоксемии необходимо провести рентгенологическое исследование органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, ночную пульсоксиметрию, полисомнографическое исследование, анализ газов крови и компьютерную томографию высокого разрешения легких (таблица 18). Очень важно также измерение диффузионной способности легких, поскольку спирометрия, сама по себе, не всегда выявляет паренхиматозные заболевания легких, например, у больных с сочетанным легочным фиброзом и эмфиземой [68]. Учитывая большую распространенность заболеваний легких возможны затруднения при дифференциальной диагностике с легочной артериальной гипертонией.

Таблица 18. Дифференциальная диагностика между группой легочной артериальной гипертонии и легочной гипертонией вследствие хронических заболеваний легких

Параметры	Легочная гипертония, обусловленная хроническими заболеваниями легких и/или гипоксемией	Легочная артериальная гипертония
Вентиляционная функция	Нарушения вентиляционной функции от умеренной до крайне тяжелой выраженности FEV1<60% от должного FVC <70% от должного	Нормальная или незначительное нарушение вентиляционной функции FEV1>60% от должного FVC>70% от должного
КТ высокого разрешения	Признаки нарушений в воздухоносных путях или в паренхиме легких	Отсутствие или незначительные нарушения в воздухоносных путях или в паренхиме легких
Кардиопульмональный нагрузочный тест	Сниженный дыхательный резерв Нормальный кислородный пульс Нормальная кривая СО/VO₂ Насыщение крови кислородом в смешанной венозной крови выше нижней границы нормы Гиперкапния во время физической нагрузки	Сниженный циркуляторный резерв Сохраненный дыхательный резерв Сниженный кислородный пульс Низкая кривая СО/VO₂ Насыщение крови кислородом в смешанной венозной крови на нижней границе нормы Нормо- или гипокапния во время физической нагрузки

Примечания. СО/VO₂ – отношение сердечного выброса/потреблению кислорода; КТ – компьютерная томография; FEV1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду; FVC – форсированная жизненная емкость легких.

Диагностическое значение эхокардиографии при хронических заболеваниях легких низкое по сравнению с легочной артериальной гипертонией, так как надежная оценка систолического давления в легочной артерии возможна лишь у ограниченного количества больных. Показаниями для проведения эхокардиографического скринингового обследования с целью выявления легочной гипертонии служат исключение тяжелой легочной гипертонии, выявление и оценка сопутствующих заболеваний левых отделов сердца и отбор больных для проведения катетеризации правых отделов сердца.
После исключения заболеваний левых отделов сердца или хронических заболеваний легких и гипоксии как причины легочной гипертонии, рекомендуется провести вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких с целью исключения хронической тромбоэмболической легочной гипертонии. Наличие в анамнезе эпизодов легочной эмболии должно усилить подозрение в отношении хронической тромбоэмболической легочной гипертонии. Нормальные результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких позволяют исключить наличие хронической тромбоэмболической легочной гипертонии. В случае неопределенных результатов сцинтиграфии легких или при выявлении дефектов перфузии показана многослойная компьютерная ангиография. При положительных результатах вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких и/или компьютерной томографической ангиографии легочных сосудов больного следует направить в центр, специализирующийся на хирургическом лечении больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертонией. В дальнейшем с целью определения лечебной тактики этим больных проводится традиционная пульмоноангиография и катетеризация правых отделов сердца.
Наконец, при отрицательном результате вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких и/или компьютерной томографической ангиографии легочных сосудов приступают к диагностике различных подгрупп клинической группы 1 и еще более редких заболеваний клинической группы 5. Рекомендации по применению инструментальных методов исследования при диагностике легочной гипертонии приведены в таблице 19 [4]

Таблица 19. Рекомендации по применению инструментальных методов исследования при диагностике легочной гипертонии [4]

	Класс рекомендации	Уровень доказательности
Вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию рекомендуется проводить больным с необъяснимой легочной гипертонией с целью исключения хронической тромбоэмболической легочной гипертонии	I	C
При обследовании больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертонией следует проводить контрастную компьютерную томографическую ангиографию легочной артерии	I	C
Всем больным с легочной артериальной гипертонией следует проводить рутинные биохимические, гематологические и иммунологические исследования, а также исследование функции щитовидной железы с целью идентификации ассоциированных состояний	I	C
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости следует проводить с целью скрининга портальной гипертензии	I	C
Компьютерная томография высокого разрешения должна проводиться у всех больных с легочной гипертонией	IIa	C
При обследовании больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертонией следует проводить традиционную пульмоноангиографию	IIa	C
У больных с легочной артериальной гипертонией не рекомендуется проведение открытой или торакоскопической биопсии легких	III	C

Для подтверждения диагноза и оценки состояния гемодинамики требуется проведение катетеризации правых отделов сердца, в связи с чем всех больных с подозрением на тяжелую легочную гипертонию рекомендуется направлять в специализированные центры, обладающие необходимым опытом ведения подобных больных. В случае подтверждения диагноза легочной гипертонии необходимо определить тактику лечения.
Показаниями для проведения катетеризации правых отделов сердца при хронических заболеваниях легких являются диагностика легочной гипертонии у больных, подлежащих хирургическому лечению, подозрение на наличие тяжелой легочной гипертонии, частые эпизоды правожелудочковой декомпенсации и неопределенные результаты эхокардиографического исследования [4].

Раннее выявление больных с легочной артериальной гипертонией
Несмотря на нецелесообразность в больших популяциях, скрининговое обследование может быть оправдано в группах риска развития легочной артериальной гипертонии. Такими потенциальными группами риска являются больные с заболеваниями соединительной ткани, врожденными пороками сердца, с поражением печени и с ВИЧ-инфекцией и другие.
Для больных со склеродермией длительностью > 3 лет и диффузионной способностью легких <60% рекомендован 2-ступенчатый подход, апробированный в недавнем исследовании DETECT (Evidence-based detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis) [69]. Первая ступень использует простой скрининговый тест, который нацелен на выявление телеангиоэктазий, антицентромерных антител, отклонения оси сердца вправо на ЭКГ, низкой диффузионной способности легких и определенных сывороточных биомаркеров. На второй ступени у больных с высоким риском проводится эхокардиография с последующей катетеризацией правых отделов сердца. Другие, альтернативные методы скрининга включают сочетание эхокардиографии, уровней N-концевого про- натрийуретического пептида и спирометрии [70, 71].

Больным с легочной гипертонией или дисфункцией правого желудочка во время острой легочной эмболии следует провести эхокардиографическое исследование с целью оценки легочной гемодинамики через 3-6 месяцев после выписки из стационара. Все больные, имеющие в анамнезе эпизоды легочной эмболии, должны подвергаться динамическому наблюдению с целью раннего выявления признаков хронической тромбоэмболической легочной гипертонии.

4. 6. Определение функциональной способности
Объективная оценка функциональной способности больных с легочной гипертонией необходима для оценки динамики клинического состояния на фоне проводимой терапии. При изучении толерантности к физическим нагрузкам наиболее часто используется тест 6- минутной ходьбы и кардиопульмональный нагрузочный тест с оценкой газообмена.
Тест 6-минутной ходьбы
Тест 6-минутной ходьбы – простой доступный тест [72], имеющий прогностическое значение для больных с легочной гипертонией. Дистанция в тесте 6-минутной ходьбы обратно коррелирует с функциональным классом ВОЗ. Дистанция в тесте 6-минутной ходьбы является первичной конечной точкой в большинстве рандомизированных контролируемых испытаний лекарственных препаратов у больных с легочной гипертонией.
Кардиопульмональный нагрузочный тест
Кардиопульмональный нагрузочный тест дает возможность оценить вентиляцию и газообмен во время дозированной физической нагрузки (индекс пикового потребления кислорода, анаэробный порог). У больных с легочной гипертонией снижена величина анаэробного порога и пиковое потребление кислорода в зависимости от степени тяжести заболевания [73].
Функциональная классификация
Для характеристики тяжести легочной гипертонии используется также функциональная классификация Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), модифицированный вариант классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA), предложенной для больных с сердечной недостаточностью (таблица 20).

Таблица 20. Функциональная классификация больных с легочной гипертонией [4].

Функциональный класс	Симптоматика
I	Больные с легочной гипертонией без ограничения физической активности. Обычная физическая активность не приводит к появлению одышки, утомления, боли в груди или обморочных состояний
II	Больные с легочной гипертонией и незначительным ограничением физической активности. В состоянии покоя симптомы отсутствуют. Обычная физическая активность вызывает одышку, утомление, боль в груди или обморочные состояния
III	Больные с легочной гипертонией и значительным ограничением физической активности. В состоянии покоя они чувствуют себя комфортно. Небольшая физическая активность вызывает у них значительную одышку или усталость, боль в груди или обморочные состояния
IV	Больные с легочной гипертонией, которые не могут проявлять какую-либо физическую активность без появления вышеперечисленных симптомов. У больных отмечаются признаки правожелудочковой сердечной недостаточности. Одышка и слабость присутствуют в состоянии покоя. Дискомфорт усиливается при минимальной физической активности

4. 7. Оценка состояния тяжести больных
Оценка тяжести больных имеет решающее значение при выборе начальной терапии, оценке клинического ответа на лечение, в зависимости от которого принимается решение об усилении терапии, и при определении прогноза больных (таблица 21).

Таблица 21. Рекомендации по оценке тяжести больных с легочной гипертонией [4].

	Класс рекомендации	Уровень доказательности
Оценку тяжести больных с легочной артериальной гипертонией рекомендуется проводить на основе данных клинического осмотра, нагрузочных тестов, биохимических маркеров, эхокардиографического и гемодинамических исследований	I	C
Повторную оценку тяжести рекомендуется проводить каждые 3-6 месяцев (также у стабильных больных с легочной артериальной гипертонией)	I	C
У больных с легочной артериальной гипертонией рекомендуется целенаправленное лечение	I	C

К основным параметрам, указывающим на тяжесть легочной гипертонии, относят признаки правожелудочковой сердечной недостаточности, скорость прогрессирования симптомов, обмороки, функциональный класс по ВОЗ, пройденное в течение 6 минут расстояние, результаты кардиопульмональных нагрузочных тестов, уровни мозгового натрийуретического пептида в плазме крови, данные эхокардиографического исследования и результаты гемодинамических исследований, полученные во время катетеризации правых отделов сердца.

Данные объективного обследования, отражающие тяжесть легочной гипертонии приведены в таблицах 22, 23.

Таблица 22. Данные объективного обследования, отражающие тяжесть легочной гипертонии.

Признак	Значение
Акцент II тона над легочной артерией	Резкое закрытие пульмонального клапана вследствие высокого давления в легочной артерии
Ранний систолический клик	Внезапная остановка открытия легочного клапана вследствие высокого давления в легочной артерии
Систолическое дрожание	Турбулентный поток через легочные клапаны
Левый парастернальный толчок	Высокое давление в правом желудочке и гипертрофия правого желудочка
Правожелудочковый S4 тон	Высокое давление в правом желудочке и гипертрофия правого желудочка
Увеличенная яремная «а» волна	Сниженная податливость правого желудочка

Таблица 23. Данные объективного обследования, предполагающие легочную гипертонию от умеренной до тяжелой степени тяжести.

Признак	Значение
*Легочная гипертония от умеренной до тяжелой степени тяжести*
Голосистолическое дрожание, усиливающееся на вдохе Увеличение югулярной «V» волны Пульсирующая печень	Трикуспидальная регургитация
Диастолическое дрожание	Легочная регургитация
Гепато-югулярный рефлюкс	Высокое центральное венозное давление
*Тяжелая легочная гипертония с правожелудочковой недостаточностью*
Правожелудочковый S3 тон	Дисфункция правого желудочка
Набухание яремных вен	Дисфункция правого желудочка и/или трикуспидальная регургитация
Гепатомегалия Периферические отеки Асцит	Дисфункция правого желудочка и/или трикуспидальная регургитация
Низкое кровяное давление, уменьшение пульсового давления, холодные конечности	Уменьшение сердечного выброса, периферическая вазоконстрикция

На основании клинико-инструментальных данных больных по состоянию тяжести можно разделить на три категории:

Стабильное удовлетворительное состояние соответствует функциональному классу I или II и характеризуется медленным прогрессированием заболевания и отсутствием обморочных состояний и признаков правожелудочковой сердечной недостаточности;
Стабильное, но неудовлетворительное состояние: стабильный больной, однако не достигший желаемого состояния по мнению врача и самого больного. Необходимо провести повторную оценку состояния с целью усиления терапии или изменения лечения после тщательного обследования в специализированном центре.

Нестабильное ухудшающееся состояние проявляется прогрессирующим ухудшением клинического состояния и повышением функционального класса, нарастанием признаков правожелудочковой сердечной недостаточности, необходимостью увеличения дозы диуретиков, появлением или нарастанием частоты ангинозных болей и/или обмороков, дилатацией и дисфункцией правого желудочка.

5. Специализированные центры легочной гипертонии

Легочная артериальная гипертония – редкое заболевание с быстро прогрессирующим течением и высокой смертностью. Учитывая сложную природу этой болезни все больные должны направляться на обследование и лечение в специализированные центры по легочной гипертонии. Неоднократно было показано, что крупные специализированные центры демонстрируют лучшую выживаемость больных в различных областях медицины, сохраняя при этом самый низкий процент осложнений и высокую удовлетворенность больных. В Национальном Центре кардиологии и терапии располагается единственное на всю республику отделение легочных гипертоний, оснащенное всем необходимым оборудованием и в котором работают опытные врачи-эксперты и сестринский персонал, специально обученный для введения этих больных.

Схема пути госпитализации больного с легочной гипертензией.

Примечания: ТБ - территориальная больница; ОБ - областная больница; ГСВ – группа семейных врачей; ЦСМ – центр семейной медицины.

Лабораторная диагностика

4. 4. Лабораторные и инструментальные методы исследования

4.4. 1. Лабораторные тесты
Всем больным с подозрением на легочную гипертонию необходимо проведение лабораторных исследований, включающих общий анализ крови и мочи и другие рутинные биохимические и гематологические анализы для оценки функции печени и почек. Помимо этого необходимо проведение иммунологических анализов для оценки функции щитовидной железы, тесты на, исключения заболеваний соединительной ткани, печени, ВИЧ-инфекции, тромбофилии.

4. 4. 1. 1. Биохимические маркеры правожелудочковой недостаточности
Биохимические маркеры правожелудочковой недостаточности представляют значительный интерес в качестве неинвазивных методов оценки и мониторирования дисфункции правого желудочка у больных с легочной гипертонией. Повышенные концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови [40] и тропонина T [41] относятся к факторам неблагоприятного прогноза у больных с легочной гипертонией. Однако наибольшую популярность в качестве биохимических маркеров правожелудочковой недостаточности получили плазменные концентрации мозгового натрийуретического пептида [42] и N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида [43].

4. 4. 2. Электрокардиография
Электрокардиографическое исследование позволяет заподозрить наличие легочной гипертонии при выявлении признаков гипертрофии и перегрузки правого желудочка и/или правого предсердия: преобладание зубца R в правых прекардиальных отведениях и в отведении aVR, глубокий зубец S в отведениях V5-V6, инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST, высокий остроконечный зубец Р в отведениях II, III, aVF, V1, отклонение электрической оси сердца вправо, ротация сердца по часовой стрелке, блокада правой ножки пучка Гиса. В то же время, отсутствие этих признаков не исключает наличия легочной гипертонии. Из-за низкой чувствительности и специфичности ЭКГ не может использоваться в качестве скринингового метода для диагностики легочной гипертонии. Кроме того, ЭКГ-диагностика легочной гипертонии является лишь качественным методом и не позволяет судить о степени ее тяжести. Из нарушений ритма наиболее часто встречаются наджелудочковые аритмии в виде экстрасистолии и фибрилляции предсердий. Желудочковые аритмии отмечаются редко.

4. 4. 3. Эхокардиография
Трансторакальная эхокардиография относится к наиболее информативным методам диагностики легочной гипертонии, а также гипертрофии и дилатации правых отделов сердца. Помимо этого допплер эхокардиография позволяет провести дифференциальную диагностику вероятных причин легочной гипертонии. Допплер эхокардиография может выявить патологию левых отделов сердца и врожденные пороки сердца с системно- легочными шунтами.
Важнейшим этапом в развитии неинвазивных методов оценки легочного артериального давления стало применение допплер эхокардиографии. Во многих исследованиях была показана хорошая сопоставимость результатов допплер эхокардиографических методов с данными, полученными при катетеризации легочной артерии. Допплер эхокардиография позволяет оценить систолическое, среднее и диастолическое давление в легочной артерии. С помощью допплер эхокардиографии можно также рассчитать легочное сосудистое сопротивление [44, 45].
При наличии трикуспидальной регургитации определяется систолический градиент давления между правым желудочком и правым предсердием при помощи постоянноволнового допплера по скорости струи трикуспидальной регургитации. Недостатком метода является то, что трикуспидальная регургитация выявляется не у всех людей. Систолическое давление в легочной артерии рассчитывается по модифицированному уравнению Бернулли согласно формуле: СЛАД = 4 х ТР² + ДПП, где СЛАД – систолическое легочное артериальное давление, ТР – максимальная скорость струи трикуспидальной регургитации, ДПП – давление в правом предсердии [46].
Традиционно давление в правом предсердии оценивается эмпирически по диаметру нижней полой вены и величине ее коллапса на вдохе [47]. Если диаметр нижней полой вены составляет менее 15 мм и она коллабирует на вдохе, то считается, что давление в правом предсердии менее 5 мм рт. ст. При увеличении диаметра нижней полой вены до 25 мм и ее коллапсе на вдохе более чем на 50% давление в правом предсердии составляет 5-10 мм рт. ст. При коллапсе нижней полой вены менее чем на 50% и отсутствии ее расширения давление в правом предсердии считается равным 10-15 мм рт. ст., а при ее дилатации – 15-20 мм рт. ст. Давление в правом предсердии превышает 20 мм рт. ст. при расширении также и печеночных вен.
В норме форма систолического потока в легочной артерии имеет симметричную форму с максимальной скоростью в середине систолы. С увеличением легочного артериального давления происходит смещение пика скорости потока в первую половину систолы и появление зазубрины на времени замедления потока в позднюю диастолу. Причем, у больных с тяжелой легочной гипертонией и дисфункцией правого желудочка появление зазубрины на времени замедления потока в легочной артерии происходит в середину диастолы [48].

По времени ускорения в выносящем тракте правого желудочка можно судить об уровне легочного артериального давления, причем чем меньше время ускорения, тем выше давление в легочной артерии. В отличие от трикуспидальной регургитации, визуализация легочного потока не представляет трудностей. Определение временных параметров систолического потока в легочной артерии при помощи импульсно-волнового допплера позволяет также оценить среднее легочное артериальное давление согласно формуле: ЛАДср = 90 – (0.62 х ВУ), где ЛАДср – среднее легочное артериальное давление, ВУ – время ускорения потока в выносящем тракте правого желудочка [49]. Были предложены также другие формулы для расчета среднего легочного артериального давления: Log10(ЛАДср) = – 2,8 х (ВУ/ВИ) + 2,4, где ВИ – время изгнания крови из правого желудочка [50]. Кроме того, среднее легочное артериальное давление можно оценить по максимальной скорости струи легочной регургитации: ЛАДср = 4 х ЛР² + ПП, где ЛР – максимальная скорость струи легочной регургитации, ПП – давление в правом предсердии [51, 52].
При подтверждении диагноза легочной гипертонии и оценке ее тяжести важную роль играют дополнительные допплер эхокардиографические параметры, в том числе размеры и функция правого и левого желудочков, изменения трикуспидального, митрального клапанов и клапана легочной артерии, размеры нижней полой вены и наличие перикардиального выпота.
К основным эхокардиографическим параметрам систолической функции правого желудочка относятся: фракционное изменение площади правого желудочка, систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана, систолическая скорость миокарда в латеральной зоне фиброзного кольца трикуспидального клапана, соотношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения транстрикуспидального кровотока Е к максимальной скорости ранней диастолической волны движения трикуспидального кольца Еа, максимальная скорость и ускорение смещения фиброзного кольца трикуспидального клапана в фазу изоволюмического сокращения, скорость продольного смещения, деформация и скорость деформации различных сегментов свободной стенки правого желудочка и другие [53, 54].
Фракционное изменение площади правого желудочка (fractional area change, FAC) является достаточно простым методом количественной оценки систолической функции правого желудочка и рассчитывается как процентное изменение площади правого желудочка в течение сердечного цикла [55].
Систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана (tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE) в М-режиме — достаточно простой метод, позволяющий рассчитать амплитуду систолического движения латерального трикуспидального кольца. Было показано, что TAPSE хорошо коррелирует с фракцией выброса правого желудочка, определенной посредством радионуклидных методов [55], а также выживаемостью больных с легочной гипертонией [56].

Систолическая скорость миокарда (Sa) в латеральной зоне фиброзного кольца трикуспидального клапана, определяемая с помощью тканевой импульсно-волновой эхокардиографии, служит показателем продольной систолической функции правого желудочка [54]. Тканевая допплер эхокардиография движений фиброзного кольца трикуспидального клапана является более простой процедурой по сравнению с регистрацией движений различных сегментов миокарда, что объясняется большой скоростью и амплитудой его движения, четкостью анатомических ориентиров по сравнению с сегментами миокарда. Более того, систолическая скорость движения фиброзного кольца трикуспидального клапана коррелирует с глобальной сократимостью правого желудочка [57].
С помощью тканевой допплеровской визуализации можно также рассчитать ускорение смещения фиброзного кольца трикуспидального клапана в фазу изоволюмического сокращения (IVA) [58], индекс систолической функции правого желудочка, высоко коррелирующий с фракцией выброса правого желудочка по данным магнитно-резонансной томографии [59].
Стандартное допплеровское ультразвуковое исследование транстрикуспидального кровотока помогает оценить несколько показателей диастолической функции: амплитуду максимальных скоростей потоков через трикуспидальный клапан в фазы раннего и позднего диастолического наполнения, их соотношение, время замедления раннего диастолического наполнения, время изоволюмического расслабления правого желудочка, продолжительность пика А и другие. В последнее время с появлением метода тканевой допплеровской визуализации, основанного на оценке скорости движения миокарда, появились новые возможности изучения диастолической функции сердца. Метод тканевой допплеровской эхокардиографии, основанный на анализе движения трикуспидального кольца, наиболее информативен по сравнению с традиционным допплеровским исследованием транстрикуспидального потока в выявлении глобальной диастолической дисфункции правого желудочка и является более чувствительным методом для идентификации
«псевдонормального» типа диастолической дисфункции. Более того, оценка диастолической функции правого желудочка с помощью тканевого допплера меньше зависит от преднагрузки. Нормальный спектр тканевой допплеровской эхокардиографии состоит из систолической волны Sа и двух диастолических волн – Еа и Аа. Ранняя диастолическая скорость миокарда Ea отражает скорость раннего расслабления миокарда левого желудочка по мере подъема митрального кольца во время раннего наполнения правого желудочка. Кроме того, соотношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения транстрикуспидального кровотока Е к максимальной скорости ранней диастолической волны движения трикуспидального кольца Еа может служить в качестве индекса давления наполнения правого желудочка. Таким образом, для оценки состояния диастолической функции правого желудочка используется комбинированная оценка транстрикуспидального потока, диастолических скоростей смещения фиброзного кольца митрального клапана в режиме тканевого допплера и ряд других параметров.
Миокардиальный индекс (Tei индекс) представляет собой попытку распространить использование временных интервалов для характеристики как систолической, так и диастолической функции, исходя из того, что эти функции взаимозависимы и неразрывно связаны. Tei индекс рассчитывается как сумма периодов изоволюмического сокращения и изоволюмического расслабления, отнесенная ко времени изгнания. Ранее было показано, что миокардиальный индекс позволяет неинвазивно оценивать глобальную функцию правого желудочка и коррелирует со степенью тяжести заболевания и выживаемостью у больных с идиопатической легочной гипертонией [60]. Следует отметить, что на этот показатель не оказывают влияние частота сердечных сокращений, величина давления в правом желудочке, степень трикуспидальной регургитации и выраженность дилатации правого желудочка.
При легочной гипертонии определяются расширение полостей правого предсердия и желудочка, увеличение толщины передней стенки и нарушение систолической и диастолической функции правого желудочка (таблица 9).

Таблица 9. Пределы референсных значений эхокардиографических показателей, рекомендованных для оценки структурно-функционального состояния правых отделов сердца.

Эхокардиографические параметры	Патологические значения
Размеры полостей сердца
Базальный диаметр правого желудочка	4,2 см
Толщина стенки правого желудочка из субкостального доступа	0,5 см
Диаметр дистального отдела выходящего тракта правого желудочка из парастернального доступа по короткой оси левого желудочка	2,7 см
Диаметр проксимального отдела выходящего тракта правого желудочка части из парастернального доступа по короткой оси левого желудочка	3,3 см
Большой размер правого предсердия	5,3 см
Малый размер правого предсердия	4,4 см
Конечно-систолическая площадь правого предсердия	18 см²
Систолическая функция
Систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана в М-режиме	< 1,6 см
Систолическая скорость миокарда в латеральной зоне фиброзного кольца трикуспидального клапана по данным тканевой импульсно-волновой эхокардиографии	< 10 см/сек
Миокардиальный индекс по данным допплер эхокардиографии транстрикуспидального и пульмонального потоков	0,40
Миокардиальный индекс по данным тканевой импульсно-волновой эхокардиографии	0,55
Фракционное изменение площади правого желудочка	< 35%
Диастолическая функция
Отношение максимальных скоростей потоков через трикуспидальный клапан в фазы раннего и позднего диастолического наполнения E/A	< 0,8 или > 2,1
Отношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения транстрикуспидального кровотока Е к максимальной скорости ранней диастолической волны движения трикуспидального кольца Еа	6
Время замедления раннего диастолического наполнения	< 120 мсек

4. 4. 4. Функция внешнего дыхания, диффузионная способность легких и газы крови
Функциональное исследование легких и газового состава артериальной крови выполняются с целью диагностики заболеваний воздухоносных путей или паренхимы легких, а также определения степени вентиляционной и дыхательной недостаточности и уточнения характера нарушений (обструктивные, рестриктивные). С 2013 года определение диффузионной способности легких стало обязательным, так как стандартная спирометрия не всегда может выявить поражение паренхимы легких. Для хронической обструктивной болезни легких характерны признаки необратимой обструкции воздухоносных путей, увеличение остаточных объемов, снижение диффузионной способности легких и нормальное или повышенное напряжение двуокиси углерода в артериальной крови. Снижение легочных объемов вместе со снижением диффузионной способности легких может указывать на наличие интерстициального заболевания легких. Для веноокклюзионной болезни и легочного капиллярного гемангиоматоза характерны более выраженная гипоксемия, уменьшение диффузионной способности легких при нормальных легочных объемах и показателей спирометрии [32].

4. 4. 5. Бронхоскопия
Бронхоскопическое исследование имеет важное значение не только при хронических заболеваниях легких, но и для неинвазивной диагностики вено-окклюзионной болезни легких. У больных с вено-окклюзионной болезнью легких или легочным капиллярным гемангиоматозом при бронхоскопии обнаруживают значительное увеличение в бронхоальвеолярном лаваже количества клеток с повышенным содержанием сидерофагов [32].

4. 4. 6. Ночная пульсоксиметрия и полисомнография
Ночная пульсоксиметрия и полисомнография поможет подтвердить или исключить вероятность выраженного обструктивного апноэ/гипопноэ сна.

4. 4. 7. Рентгенография органов грудной клетки
Рентгенография органов грудной клетки выявляет характерные для легочной артериальной гипертонии изменения, такие как выбухание легочного ствола, расширение крупных легочных артерий и их ветвей и резкое исчезновение сосудистого рисунка на периферии при значительном расширении корней, так называемая «обрубленность корней» или «ампутация» артериальных ветвей в месте постепенного перехода в более мелкие разветвления.
Характерными для вено-окклюзионной болезни легких рентгенологическими изменениями являются наличие линий Керли, плеврального выпота и неравномерных затемнений [32].
Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить изменения, характерные для хронических заболеваний легких или венозного застоя из-за поражения левых отделов сердца. Для венозного застоя характерно расширение корней легких, их гомогенизация и нечеткость очертаний, что обусловлено усиленной транссудацией жидкости в лимфатические пространства интерстициальной ткани вокруг сосудов и бронхов и набуханием лимфатических узлов. Важным рентгенологическим признаком венозной легочной гипертонии является изменение калибра венозных сосудов. Кроме того, рентгенологическое исследование выявляет увеличение левых отделов при их поражении. В то же время, нормальные результаты рентгенографии органов грудной клетки не исключают наличие легочной гипертонии.

4. 4. 8. Компьютерная томография высокого разрешения
Компьютерная томография высокого разрешения обеспечивает детальное представление о паренхиме легких и способствует диагностике интерстициальных заболеваний легких и эмфиземы. Компьютерная томография высокого разрешения является методом выбора в диагностике вено-окклюзионной болезни легких и выявляет характерные для нее признаки, такие как пятнистые центролобулярные затемнения по типу "матового стекла", утолщение междолевых перегородок, выпот в плевральной полости и аденопатия лимфоузлов средостения [61].

4. 4. 9. Контрастная КТ-ангиография легочных артерий
Контрастная КТ-ангиография легочных артерий эффективна при решении вопроса об операбельности хронической тромбоэмболической легочной гипертонии. При контрастировании сосудистого русла выявляются признаки нарушения легочного кровообращения, вызванного тромбоэмболией ветвей легочной артерии.

4. 4. 10. Традиционная ангиопульмонография
Традиционная ангиопульмонография – рентгенологическое исследование ветвей легочной артерии после их контрастирования – все еще проводится во многих центрах с целью уточнения операбельности больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертонией. Использование современных контрастных веществ и проведение селективной ангиопульмонографии ангиография позволяет безопасное проведение исследования опытными специалистами даже у больных с тяжелой легочной гипертонией. Ангиография также показана при подозрении на наличие легочных артериовенозных шунтов.

4. 4. 11. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких
Радионуклидная вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких является методом выбора при легочной гипертонии, обусловленной тромбоэмболией легочной артерии. При этом определяются дефекты перфузии в долевых и сегментарных зонах без нарушений легочной вентиляции. Чувствительность вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии в диагностике тромбоэмболии легочной артерии составляет 90-100%, специфичность – 94- 100%. Из-за его более высокой чувствительности по сравнению с компьютерной томографией высокого разрешения данный метод остается скрининговым методом выбора при подозрении на хроническую тромбоэмболическую легочную гипертонию. В случае легочной гипертонии, обусловленной хроническими заболеваниями легких, метод позволяет выявить дефекты перфузии в участках с вентиляционным нарушениями. Нормальные результаты или незначительные изменения, выявленные с помощью данного метода, позволяют исключить наличие хронической тромбоэмболической легочной гипертонии.

4. 4. 12. Магнитно-резонансная томография сердца
Магнитно-резонансная томография сердца относится к неинвазивным методам, позволяющим получить информацию о структуре и функции сердца и легочных сосудов. Метод применяется для верификации диагноза идиопатической легочной артериальной гипертонии, а также легочной гипертонии, ассоциированной с врожденными пороками сердца, тромбоэмболией ветвей легочной артерии.

4. 4. 13. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет исключить наличие цирроза печени и/или портальной гипертензии.

4. 4. 14. Катетеризация правых отделов сердца

Катетеризация правых отделов сердца проводится с целью подтверждения диагноза легочной гипертонии, определения тяжести гемодинамических нарушений и оценки реакции легочного сосудистого русла на острое введение вазодилататоров. Подтверждение диагноза путем прямого измерения давления в легочной артерии во время катетеризации правых отделов сердца требуется у больных с клинической картиной легочной гипертонии и функциональным классом II и III. У больных с легкой легочной гипертонией по данным допплер эхокардиографии катетеризация правых отделов сердца проводится с целью выявления больных, которым необходимы дальнейшие диагностические исследования и лечение. В связи с тем, что гемодинамические параметры имеют прогностическое значение, проведение катетеризации правых отделов сердца имеет важное значение для больных с уже установленным диагнозом среднетяжелой и тяжелой легочной артериальной гипертонии.
Катетеризация легочной артерии в настоящее время является "золотым стандартом", позволяющим не только с наибольшей точностью измерить давление в легочной артерии, но также определить сердечный выброс и рассчитать легочное сосудистое сопротивление. Катетеризация правых отделов сердца позволяет измерить следующие основные гемодинамические параметры: давление в правом предсердии; давление в правом желудочке; систолическое, диастолическое и среднее легочное артериальное давление; давления заклинивания в легочной артерии. Для расчета легочного сосудистого сопротивления необходимо определение сердечного выброса. Сердечный выброс измеряется методом термодилюции либо методом Фика [62]. Для измерения сердечного выброса методом Фика необходимо определение насыщения крови кислородом в венозной крови из верхней полой вены, в смешанной венозной крови из легочной артерии и артериальной крови. Использование данного метода является обязательным при наличии у больного системнолегочного шунта. Рекомендации по проведению катетеризации правых отделов сердца приведены в таблице 10 [4].

Таблица 10. Рекомендации по проведению катетеризации правых отделов сердца [4].

	Класс рекомендации	Уровень доказательности
Катетеризация правых отделов сердца проводится всем больным с легочной артериальной гипертонией с целью подтверждения диагноза, оценки тяжести и до начала специфической лекарственной терапии	I	C
Катетеризация правых отделов сердца проводится для подтверждения эффективности лечения легочной гипертонии специфической лекарственной терапией	IIa	C
Катетеризация правых отделов сердца проводится для подтверждения клинического ухудшения и исходно перед повышением доз и/или началом комбинированной терапии для последующей оценки эффективности лечения	IIa	C

Дальнейшее продвижение катетера позволяет зарегистрировать так называемое давление заклинивания, когда раздутый баллончик катетера полностью перекрывает просвет легочной артерии. Давление заклинивания легочной артерии косвенно отражает давление в левом предсердии и конечно-диастолическое давление в левом желудочке и поэтому помогает различить пре- и посткапиллярную легочную гипертонию. Повышение давления заклинивания легочной артерии > 15 мм рт. ст. свидетельствует о наличии посткапиллярной легочной гипертонии. Поэтому измерение давления заклинивания легочной артерии необходимо для подтверждения/исключения легочной гипертонии, обусловленной заболеваниями левых отделов сердца. В редких случаях, когда технически невозможно надежно измерить давления заклинивания легочной артерии, требуется проведение катетеризации левых отделов сердца, позволяющей прямое измерение конечно- диастолического давления в левом желудочке.
Вазореактивный тест выполняется во время катетеризации правых отделов сердца с целью выявления больных, у которых может быть эффективна длительная терапия антагонистами кальция. Вазореактивный тест считается положительным, если среднее легочное артериальное давление снижается ≥ 10 мм рт. ст. при условии снижения абсолютного значения среднего легочного артериального давления ≤ 40 мм рт. ст. и увеличения или отсутствия изменений сердечного выброса. У этих больных следует ожидать значительный эффект от лечения пероральными антагонистами кальция [63]. При сохранении эффективности длительное применение антагонистов кальция у этих больных ведет к увеличению выживаемости.
Вазореактивный тест рекомендуется также проводить у больных с другими формами легочной артериальной гипертонии, хотя его целесообразность остается малоизученной у этой категории больных. Проведение вазореактивного теста с целью выявления больных, у которых может быть эффективна длительная терапия антагонистами кальция не рекомендуются у больных с другими формами легочной гипертонии (клинические группы 2, 3, 4 и 5). Рекомендации для определения реактивности легочных сосудов приведены в таблице 11 [4].

Таблица 11. Рекомендации для определения реактивности легочных сосудов [4].

Показания для определения реактивности легочных сосудов	Класс рекомендации	Уровень доказательности
Вазореактивный тест показан больным с идиопатической, наследственной и ассоциированной с приемом анорексинов легочной артериальной гипертонией с целью выявления больных, у которых может быть эффективна длительная терапия антагонистами кальция	I	C
Вазореактивный тест считается положительным при снижении среднего давления в легочной артерии ≥10 мм рт. ст. при условии достижения абсолютного значения среднего давления в легочной артерии ≤ 40 мм рт. ст. и увеличения или отсутствия изменений сердечного выброса	I	C
Вазореактивный тест должен проводиться только в специализированных клиниках	IIa	C
Вазореактивный тест должен проводиться с использованием оксида азота	IIa	C
Вазореактивный тест может проводиться при других формах легочной артериальной гипертонии	IIb	С
Вазореактивный тест может проводиться с помощью внутривенного введения эпопростенола или аденозина	IIb	C
Для проведения вазореактивного теста не рекомендуется использование антагонистов кальция	III	C
Проведение вазореактивного теста не рекомендуется с целью выявления больных с другими формами легочных гипертоний (группы 2, 3, 4, 5), которые могут безопасно лечиться большими дозами антагонистов кальция	III	C

Для проведения вазореактивного теста рекомендуется использование вазодилатирующего препарата короткого действия без или с незначительными системными эффектами. В настоящее время наиболее часто используемым препаратом является оксид азота. Помимо ингаляции оксида азота также могут использоваться внутривенные инфузии эпопростенола или аденозина (таблица 12) [64, 65]. Значение других вазодилататоров, таких как илопрост и силденафил, в прогнозировании ответа на терапию антагонистами кальция остается неясным. Использование самих антагонистов кальция во время вазодилататорного теста не рекомендуется из-за риска развития потенциально опасных для жизни осложнений. Следует отметить, что не рекомендуется эмпирическое назначение антагонистов кальция без проведения вазореактивного теста из-за возможного развития тяжелых побочных эффектов.

Таблица 12. Способы, дозы и длительность введения наиболее часто используемых вазодилататорных препаратов для проведения вазореактивного теста [4].

Препарат	Путь введения	Начальная доза	Длительность введения на каждой ступени	Величина повышения дозы на каждой ступени	Максимальная доза
Оксид азота	Ингаляция		5 мин		10-20 миллионных долей
Эпопростенол	Внутривенная инфузия	2 нг/кг/мин	10 мин	2 нг/кг/мин	12 нг/кг/мин
Аденозин	Внутривенная инфузия	50 мкг/кг/мин	2 мин	50 мкг/кг/мин	350 мкг/кг/мин

Следует указать, что вазореактивный тест может выполняться только при условии отсутствия повышенного давления наполнения левого желудочка, правожелудочковой сердечной недостаточности или гемодинамической нестабильности. Важно также подчеркнуть, что вазореактивный тест рекомендуется выполнять только в специализированных центрах, где имеется достаточный опыт проведения этого метода исследования.

Лечение

6. ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Цели лечения больных с легочной гипертонией являются многообразными и включают улучшение симптомов, качества жизни и функциональной способности, снижение давления в легочной артерии, нормализация сердечного выброса, предотвращение прогрессирования болезни и улучшение выживаемости. Лечение больного с легочной гипертонией в значительной степени зависит от основной причины увеличения легочного сосудистого сопротивления и выраженности нарушений легочной гемодинамики. Основные принципы терапии легочной гипертонии были сформулированы экспертами в 2003 г. в рамках Третьего всемирного симпозиума по легочной гипертонии, проходившего в г. Венеция (Италия) и были обновлены во время недавней работы Пятого всемирного симпозиума по легочной гипертонии, проходившего в г. Ницца (Франция) [74]. Но следует учитывать, что эти принципы были разработаны преимущественно на основе доказательных данных, касающихся больных с легочной артериальной гипертонией.
Алгоритм ведения больных с легочной артериальной гипертонией показан на рисунке 2 [4, 74].
Алгоритм ведения больных с легочной гипертонией, относящихся ко II-V клиническим группам, остается все еще не разработанным, так как скудная доказательная база в отношении этих больных не позволяет с уверенностью давать доказательно-обоснованные практические рекомендации, а экстраполяция результатов клинических исследований, проведенных с участием больных с легочной артериальной гипертонией не представляется возможной в виду различий в патогенезе и существенного влияния основных заболеваний, обусловивших легочную гипертонию у этих больных.

6.1. Лечение идиопатической легочной артериальной гипертонии

Современный алгоритм лечения идиопатической легочной артериальной гипертонии можно разделить на три основные фазы:

Общие мероприятия
Начальная терапия специфическими препаратами.
Оценка клинического ответа на начальную терапию и, в случае недостаточного клинического эффекта, принятие решения о назначении комбинированной терапии специфическими препаратами и/или дополнительных хирургических вмешательствах

Рисунок 2. Алгоритм ведения больных с легочной артериальной гипертонией [4, 74].

6. 1. Общие мероприятия
Лечение легочной артериальной гипертонии должно быть комплексным и включать различные подходы. Общие мероприятия, направленные на снижение риска ухудшения течения заболевания включают психосоциальную поддержку, дозированные физические тренировки, предохранение от беременности, вакцинацию против вируса гриппа и пневмококковой инфекции (таблица 24).
Многие больные с легочной артериальной гипертонией страдают от различных тревожных или депрессивных состояний, существенно влияющих на качество их жизни. Поэтому представляется очень важной роль экспертов в предоставлении больным психосоциальной поддержки. Благоприятное влияние может также иметь создание групп поддержки больных и их семей под руководством психолога или психиатра.
В связи с тем, что беременность и роды у больных с легочной артериальной гипертонией связаны с повышенным риском ухудшения состояния и смерти, женщинам детородного возраста рекомендуются предохранение от беременности.

Больным с легочной артериальной гипертонией рекомендуется поддерживать регулярную физическую активность [4]. Дозированная физическая нагрузка включает такие виды аэробной нагрузки, как ходьба в темпе, который хорошо переносится больным. Также возможна реабилитация с включением физических нагрузок под присмотром медицинского персонала [75]. В то же время больным следует избегать тяжелого физического труда и изометрических нагрузок.
Легочные инфекции плохо переносятся больными с легочной артериальной гипертонией и поэтому требуют активного распознавания и лечения. Кроме того, у больных с легочной артериальной гипертонией высокий риск развития пневмонии, часто приводящей к летальному исходу. В связи с этим больным с легочной артериальной гипертонией рекомендуется вакцинация против вируса гриппа и против пневмококковой инфекции.

Таблица 24. Общие мероприятия при лечении больных легочной артериальной гипертонией [4, 74].

	Класс рекомендации	Уровень доказательности
Больным с легочной артериальной гипертонией показана физическая реабилитация	I	A
Больным с легочной артериальной гипертонией рекомендуется предохранение от беременности	I	C
Больным с легочной артериальной гипертонией рекомендуется вакцинация против вируса гриппа и пневмококковой инфекции	I	C
Больным с легочной артериальной гипертонией следует избегать физических перегрузок	I	C
Больным с легочной артериальной гипертонией показана психосоциальная поддержка	I	C
Больным с легочной артериальной гипертонией ФК III-IV и больным с напряжением кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст. показана ингаляция кислорода во время полета на самолете	IIa	C
При проведении плановых хирургических операций больным с легочной артериальной гипертонией следует использовать эпидуральную анестезию	IIa	C

6. 1. 2. Поддерживающая терапия
Поддерживающая терапия включает диуретики, кислородотерапию, пероральные антикоагулянты и дигоксин (таблица 25). Диуретические препараты назначаются при наличии сердечной недостаточности под тщательным контролем концентрации электролитов в крови, состояния функции почек, а также объема циркулирующей крови и системного артериального давления. Дигоксин применяется при наличии признаков застойной сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий. Пероральная антикоагулянтная терапия показана для пациентов с идиопатической, наследственной и ассоциированной с приемом анорексинов легочной артериальной гипертонией, больным группы IV и проводится при целевом уровне МНО 1,5–2,5. Целесообразность применения антикоагулянтов у больных с легочной артериальной гипертонией обусловлена наличием факторов риска венозной тромбоэмболии, включающих застойную сердечную недостаточность, малоподвижный образ жизни, а также предрасположенность к тромбоэмболии и тромботическим изменениям в системе легочной микроциркуляции и в эластических легочных артериях.

Таблица 25. Поддерживающая терапия при лечении больных легочной артериальной гипертонией [4, 74].

	Класс рекомендации	Уровень доказательности
Диуретики показаны больным с легочной артериальной гипертонией при наличии признаков правожелудочковой сердечной недостаточности и задержки жидкости	I	C
Больным с легочной артериальной гипертонией показана длительная кислородотерапия при напряжении кислорода в артериальной крови менее 60 мм рт. ст.	I	C
Больным с идиопатической, наследственной и ассоциированной с приемом анорексинов легочной артериальной гипертонией может быть показана терапия пероральными антикоагулянтами	IIa	C
Больным с легочной артериальной гипертонией, ассоциированной с другими заболеваниями, может быть показана терапия пероральными антикоагулянтами	IIb	C
Больным с легочной артериальной гипертонией и предсердными тахиаритмиями может быть показан дигоксин с целью контроля числа сердечных сокращений	IIb	C

6. 1. 3. Терапия антагонистами кальция
При положительном результате теста на вазореактивность назначают антагонисты кальция. Рекомендованы к применению дилтиазем и дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия. Выбор антагонистов кальция основан на частоте сердечных сокращений у пациентов в исходном состоянии, с относительной брадикардией в пользу нифедипина и амлодипина, и относительной тахикардией в пользу дилтиазема. Суточные дозы этих препаратов, которые показали эффективность при ИЛАГ являются относительно высокими, 120-240 мг для нифедипина длительного дейтсвия, 240-720 мг для дилтиазема и до 20 мг для амлодипина. Рекомендуется начать с низкой дозы, например, 30 мг медленно высвобождающегося нифедипина дважды в день, 60 мг дилтиазема три раза в день или 2,5 мг амлодипина один раз в день и осторожно постепенно увеличивать до максимально переносимой дозы. Ограничивающими факторами для увеличения дозы, как правило, являются системная гипотензия и периферические отеки нижних конечностей. Оценка эффективности длительного приема антагонистов кальция производится через 3-4 месяца после начала лечения. При сохранении клинической эффективности, лечение продолжают высокими дозами антагонистов кальция. Однако стабильный клинический и гемодинамический эффект при длительном лечении антагонистами кальция наблюдается лишь у половины больных с идиопатической легочной артериальной гипертонией, положительно ответивших на вазодилататоры в остром тесте [65].

6. 1. 4. Специфические препараты для лечения легочной артериальной гипертонии
На сегодняшний известны три сигнальных пути, вовлеченных в патогенез легочной артериальной гипертонии: простациклиновый, эндотелиновый и оксида азота. Специфические лекарственные препараты, одобренные для лечения легочной артериальной гипертонии, оказывают влияние на один из этих сигнальных путей и их сравнительная стоимость (таблица 26, 26-1).

Таблица 26. Специфические препараты, одобренные для лечения легочной артериальной гипертонии.

Класс препаратов	Препараты
Антагонисты эндотелиновых рецепторов	Бозентан Амбризентан Мацитентан
Простаноиды	Эпопростенол Трепростинил Илопрост Берапрост
Ингибиторы фосфодиэстеразы-5	Тадалафил Силденафил
Стимулятор растворимой гуанилатциклазы	Риоцигуат

Таблица 26-1. Сравнительная стоимость и другие характеристики препаратов для лечения ЛАГ

	Стоимость в $ (в год)	Прием	Частота	Легкость применения	Побочные эффекты
Эпопростенол	~100,000	в/в	Постоянно	+	+++
Трепростинил	>175,000	п/к, в/в, ингал	Постоянно	++	+++
Илопрост	~175,000	ингал	6-9 раз в день	++	++
Силденафил	~15,000	внутрь	Трижды в день	+++	+
Тадалафил	~12,000	внутрь	Раз в день	+++	+
Бозентан	~75,000	внутрь	Дважды в день	++++	+
Амбризентан	~75,000	внутрь	Раз в день	++++	+

6. 1. 4. 1. Простаноиды
Простациклин вырабатывается преимущественно эндотелиальными клетками и вызывает мощную дилатацию всех сосудов, помимо этого ингибирует агрегацию тромбоцитов и, похоже, обладает цитопротективной и антипролиферативной активностью [76]. При легочной артериальной гипертонии происходит нарушение простациклинового метаболического пути, выражающееся в снижении экспрессии простациклинсинтазы в легочных артериях и мочевых метаболитов простациклина [77, 78]. Клиническое применение простациклина при легочной артериальной гипертонии было существенно расширено путем синтеза стабильных его аналогов.
Эпопростенол (синтетический простациклин) имеет короткий период полувыведения (от 3 до 5 мин) и стабилен при комнатной температуре всего лишь в течение 8 часов. На сегодняшний день, эпопростенол – наиболее изученный препарат, достоверно снижающий смертность при идиопатической легочной артериальной гипертонии [79]. Побочные эффекты: челюстные боли, диарея, приливы и артралгии. Серьезные побочные эффекты связаны с недостатками внутривенного введения, включая неисправность насоса, инфицирование участков инъекций, обструкция катетера и сепсис. Лечение эпопростенолом начинается с дозы 2-4 нг/кг/мин с увеличением до максимально переносимой дозы. Оптимальная доза варьирует начиная в основном от 20 и до 40 нг/кг/мин
Берапрост – первый химически стабильный и пероральный аналог простациклина. РКИ ALPHABET [80] в Европе и второе в США [81] с этим соединением показали, что улучшение толерантности к физическим нагрузкам сохраняется, к сожалению, только до 3-6 месяцев. Гемодинамическая польза не выявлена. Наиболее частые побочными эффектами являются головная боль, приливы, боли в челюсти и диарея. Берапрост одобрен для лечения ЛАГ только в Японии и в Южной Корее.
Илопрост – химически стабильный аналог простациклина, доступный для внутривенного, перорального и ингаляционного применения. Наиболее предпочтительным является ингаляционный путь применения илопроста, в связи с простотой применения,и меньшими побочными эффектами, и теоретически прямой направленностью к легочным сосудам. Ингаляционный илопрост улучшает переносимость физической нагрузки, гемодинамические и клинические показатели у больных с легочной артериальной гипертонией [82]. Препарат в целом переносится хорошо, наиболее частые побочные эффекты – приливы и боли в челюсти. Рекомендуемая доза илопроста: 2,5-5 мг/ингаляцию, 6-9 раз, средняя доза 30 мг/сут. Недостатком илопроста является частые ингаляции. Пероральная форма не одобрена в настоящее время для лечения ЛАГ.

Трепростинил – трициклический бензидиновый аналог эпопростенола с достаточной химической стабильностью, что позволяет его применение при температуре окружающей среды. Свойства трепростинила позволяют вводить его внутривенно, подкожно и внутрь. Подкожное введение трепростинила может осуществляться с помощью микроинфузионного насоса через маленький подкожный катетер. Применение трепростинила при легочной артериальной гипертонии улучшает переносимость физической нагрузки, гемодинамические и клинические показатели [83]. Наиболее частым побочным эффектом трепростинила была боль в месте введения, приливы, головная боль. Сравнительных исследований путей введения эпопростенола не проводилось, но имеются некоторые преимущества парентеральной формы: возможность подкожного введения, длительный период полувыведения и отсутствие необходимости замораживания. Для лечения ЛАГ разрешено подкожное введение трепростинила. Внутривенное введение одобрено в США и Европейском Союзе у пациентов с ЛАГ, которые не переносят подкожное его введение. В США так же разрешен к применению ингаляционный трепростинил. Пероральная форма не одобрена в настоящее время для лечения ЛАГ. Лечение подкожным трепростинилом начинается с дозы 1-2 нг/кг/мин с увеличением до максимально переносимой дозы.

6. 1. 4. 2. Антагонисты эндотелиновых рецепторов
Активация эндотелиновой системы была выявлена у больных с легочной артериальной гипертонией в плазме и легочной ткани [84]. Хотя и не совсем ясно, является ли повышение уровня эндотелина в плазме причиной или следствием ЛГ [85], данные указывают на значительную роль эндотелиновой системы в патогенезе легочной гипертонии [86]. Эндотелин вызывает вазоконстрикцию и оказывает митогенные эффекты путем связывания с двумя различными видами рецепторов в гладкомышечных клетках легочных сосудов, ЭТА- и ЭТВ-рецепторы. ЭТВ-рецепторы также присутствуют в клетках эндотелия и их активация приводит к высвобождению вазодилататоров и антипролиферативных веществ, таких как оксид азота и простациклин, что может уравновешивать вредное воздействие эндотелина-1. Несмотря на потенциальные различия в активности видов рецепторов, эффективность как неспецифических (ЭТА- и ЭТВ-рецепторов), так и селективных (ЭТА-рецепторов) антагонистов приблизительно одинакова.
Амбризентан – селективный антагонист ЭТА-рецепторов. Эффективность амбризентана доказана у больных с идиопатической легочной артериальной гипертонией и легочной артериальной гипертонией, ассоциированной с заболеваниями соединительной ткани и ВИЧ-инфекцией [87]. Препарат применяется перорально, улучшает тест шестиминутной ходьбы (уровень 1С). Утвержденная в настоящее время доза препарта 5 мг один раз в день может быть увеличена до 10 мг один раз в день, когда препарат переносится хорошо.

Бозентан – пероральный неселективный антагонист ЭТА- и ЭТВ-рецепторов и первый синтезированный препарат в своем классе. Бозентан доказал свою эффективность при легочной артериальной гипертонии группы 1 (ФК II, III, IV) в ряде рандомизированных клинических испытаний [88-90]. Улучшает легочную гемодинамику, отдаляет время наступления клинического ухудшения (уровень 1С) и улучшает тест шестиминутной ходьбы (уровень 1В). Повышение уровня печеночных ферментов наблюдается приблизительно у 10% больных, однако этот эффект является дозозависимым и обратимым после снижения дозы или прекращения его приема, в связи с чем рекомендован ежемесячный контроль функции печени у больных принимающих бозентан. Лечение босентаном начинается в дозе 62,5 мг дважды в день и через 4 недели титруется до 125 мг два раза в день.
Мацитентан – неселективный антагонист ЭТА- и ЭТВ-рецепторов, полученный путем изменения структуры бозентана с целью увеличения эффективности и безопасности. Характеризуется устойчивой связью рецептором и повышенной тканевой пенетрацией. Мацитентан достоверно уменьшает смертность у больных с легочной артериальной гипертонией, а также увеличивает переносимость физической нагрузки [91]. Разрешен к применению в дозе 10 мг 1 раз в сутки.

6. 1. 4. 3. Ингибиторы фосфодиэстеразы-5
Нарушение синтеза оксида азота и передачи сигнала через связку оксид азота-растворимая гуанилатциклаза–циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ) вовлечено в патогенез легочной гипертонии. Подавление фермента фосфодиэстеразы-5, разрушающего цГМФ, приводит к вазодилатации. Помимо вазодилатирующего эффекта, ингибиторы фосфодиэстеразы-5 оказывают антипролиферативное действие [92].
Силденафил – селективный пероральный ингибитор фосфодиэстеразы-5, показавший достоверное положительное влияние на физическую активность, симптомы и/или гемодинамические показатели [93,94]. Большая часть побочных эффектов силденафила носят легкий или умеренный характер и связаны, преимущественно, с вазодилатацией (головные боли, приливы, носовые кровотечения). Рекомендуемая доза силденафила 25 мг три раза в день, внутрь.

Тадалафил – селективный ингибитор фосфодиэстеразы-5 с более продолжительным действием, повышает переносимость физической нагрузки и клинические показатели у больных с легочной артериальной гипертонией [95]. Спектр побочных эффектов такой же как у силденафила. Лечение тадалафилом проводится в дозе 20- 40 мг 1 раз в день, внутрь.

6. 1. 4. 4. Стимуляторы растворимой гуанилатциклазы
В то время как ингибиторы фосфодиэстеразы-5 замедляют разрушение цГМФ, стимуляторы растворимой гуанилатциклазы усиливают продукцию цГМФ.
Риоцигуат – первый и пока единственный стимулятор растворимой гуанилатциклазы, одобренный для лечения легочной артериальной гипертонии и хронической тромбоэмболической легочной гипертонии [96, 97]. Комбинация риоцигуата и ингибиторов фосфодиэстеразы-5 противопоказана из-за развития гипотензии и других связанных побочных эффектов. Рекомендуемая доза препарата 2,5 мг 3 раза в день.

6. 1. 5. Начальная терапия специфическими препаратами
В случае отсутствия эффективности при длительной терапии антагонистами кальция и при отрицательном результате теста на вазореактивность начальная терапия проводится простагландинами, антагонистами рецепторов эндотелина или ингибиторами фосфодиэстеразы-5 (таблица 27). Следует отметить, что лечение необходимо начинать с пероральных форм. При быстром прогрессировании болезни или других маркеров плохого прогноза назначить парентеральные формы простаноидов.

Таблица 27. Начальная терапия легочной артериальной гипертонии специфическими препаратами [4, 74].

ФК II	ФК III	ФК IV	Класс рекомендации	Уровень доказательности
Бозентан Амбризентан Мацитентан Риоцигуат Силденафил Тадалафил	Бозентан Амбризентан Эпопростенол в/в Илопрост инг Мацитентан Риоцигуат Силденафил Тадалафил Трепростинил п/к, инг	Эпопростенол в/в	I	A или B
	Илопрост инг Трепростинил в/в	Бозентан Амбризентан Илопрост инг, в/в Мацитентан Риоцигуат Силденафил Тадалафил Трепростинил п/к, инг, в/в	IIa	C
	Берапрост		IIb	B
	Начальная комбинированная терапия специфическими препаратами	Начальная комбинированная терапия специфическими препаратами	IIb	C

6. 1. 6. Комбинированная терапия специфическими препаратами (см. рис 3).

После начальной терапии, следующие шаги основаны на клиническом ответе на лечение, оценка которого обычно происходит спустя 3-6 месяцев от старта лечения. Клинический ответ включает в себя оценку различных параметров: функциональный класс СН, переносимость физической нагрузки, сердечный индекс, давление правого предсердия, уровень NT-proBNP в крови, эхокардиографические показатели, а также ощущение необходимости в изменении терапии или ее дополнении.
Комбинированную терапию специфическими препаратами используют в случае неэффективности монотерапии или клинического ухудшения больного. Комбинированная терапия осуществляется путем одновременного назначения двух или более препаратов разных классов (начальная комбинированная терапия) или добавлением второго (или третьего) препарата к предшествующему в случае его неэффективности (последовательная комбинированная терапия).

Рисунок 3. Последовательная комбинированная терапия.

6. 1. 7. Хирургические методы лечения

Хирургические методы лечения включают баллонную предсердную септостомию и трансплантацию легких или комплекса легкие-сердце.

Баллонная предсердная септостомия
В настоящее время баллонная предсердная септостомия рекомендуется больным с тяжелой легочной артериальной гипертонией и тяжелой недостаточностью правого желудочка сердца, получающих максимальную медикаментозную терапию без клинического улучшения. Предсердная септостомия создает право-левый межпредсердный шунт, уменьшая таким образом давление наполнения правого желудочка, что ведет к улучшению функцию правого желудочка и наполнения левого желудочка [98, 99]. Однако предсердная септостомия не ведет к улучшению выживаемости и должна рассматриваться как паллиативное или промежуточное вмешательство, которое должно проводиться в специализированных центрах [100].
Трансплантация легких или комплекса легкие-сердце
Трансплантация легких является терапией выбора для больных с конечной стадией заболевания при рефрактерности клинических симптомов на максимальной возможной терапии. Трансплантацию легких следует рассматривать как важную альтернативу для больных, у которых медикаментозная терапия не приводит к клиническому улучшению. Последние данные показывают значительное увеличение 5- и 10-летней выживаемости больных после трансплантации легких по сравнению с более ранними результатами [101- 103]. При недостаточном эффекте от монотерапии больных следует рассматривать как потенциальных кандидатов на трансплантацию легких и направлять их в транплантационный центр при дальнейшем отсутствии эффекта от максимальной комбинированной терапии. Так как прогноз у больных с легочной веноокклюзивной болезни, легочным капиллярным гемангиоматозом и легочной артериальной гипертонией, ассоциированной с заболеваниями соединительной ткани значительно хуже, чем у больных с идиопатической легочной артериальной гипертонии, то эти категории больных должны быть занесены в списки кандидатов для трансплантации легких незамедлительно после постановки диагноза.
Рекомендации по лечению легочной артериальной гипертонии на поздних стадиях приведены в таблице 28 [4, 74].

Таблица 28. Рекомендации по лечению легочной артериальной гипертонии на поздних стадиях [4, 74].

	Класс рекомендации	Уровень доказательности
Последовательная комбинированная терапия специфическими препаратами	I	А
Трансплантация легких	I	С
Баллонная предсердная септостомия	IIа	С

6. 2. Лечение ассоциированных легочных артериальных гипертоний

6. 2. 1. Лечение легочной артериальной гипертонии, ассоциированной с заболеваниями соединительной ткани
Эхокардиографическое обследование выполняется ежегодно при наличии клинических проявлений. Катетеризация правых отделов сердца рекомендуется во всех случаях при подозрении на легочную артериальную гипертонию, ассоциированную с заболеваниями соединительной ткани, для подтверждения диагноза, оценки тяжести и исключения патологии левых отделов сердца. Для ведения больных с легочной артериальной гипертонией, ассоциированной с заболеваниями соединительной ткани, рекомендуется применение алгоритма лечения больных с идиопатической легочной артериальной гипертонией. Иммуносупрессивная терапия эффективна только у небольшой части больных, в основном с заболеваниями, отличными от склеродермии [104]. Пероральные антикоагулянты следует назначать в индивидуальном порядке.
Лечение легочной артериальной гипертонии, ассоциированной с заболеваниями соединительной ткани, включает иммуносупрессивную терапию, терапию специфическими препаратами, и антикоагулянтную терапию при отсутствии противопоказаний.
Рекомендации по ведению больных с легочной артериальной гипертонией, ассоциированной с заболеваниями соединительной ткани приведены в таблице 29 [4, 74]

Таблица 29. Рекомендации по ведению больных с легочной артериальной гипертонией, ассоциированной с заболеваниями соединительной ткани [4, 74].

	Класс рекомендации	Уровень доказательности
Для ведения больных с легочной артериальной гипертонией, ассоциированной с заболеваниями соединительной ткани, рекомендуется применение алгоритма лечения больных с идиопатической легочной артериальной гипертонией	I	A
Проведение скринингового эхокардиографического обследования с целью выявления легочной гипертонии рекомендуется у больных с заболеваниями группы склеродермии при наличии соответствующих клинических проявлений	I	B
Проведение скринингового эхокардиографического обследования с целью выявления легочной гипертонии рекомендуется у больных с другими заболеваниями соединительной ткани при наличии соответствующих клинических проявлений	I	C
Проведение катетеризации правых отделов сердца показано всем больным при подозрении на наличие легочной артериальной гипертонии, ассоциированной с заболеваниями соединительной ткани, в особенности, при назначении специфических препаратов	I	C
Пероральные антикоагулянты должны назначаться в индивидуальном порядке	IIa	C
Скрининговое эхокардиографическое обследование с целью выявления легочной гипертонии может быть проведено у больных с заболеваниями группы склеродермии без соответствующих клинических проявлений	IIb	С

6. 2. 2. Лечение легочной артериальной гипертонии, ассоциированной с ВИЧ- инфекцией
При наличии соответствующей симптоматики у больных с ВИЧ-инфекцией необходимо проведение эхокардиографического обследования с целью выявления легочной гипертонии и других сердечно-сосудистых осложнений. Для ведения больных с легочной артериальной гипертонией, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией, возможно применение алгоритма лечения больных с идиопатической легочной артериальной гипертонией с учетом сопутствующих заболеваний и лекарственных взаимодействий. У этой категории больных пероральные антикоагулянты часто противопоказаны из-за наличия тромбоцитопении и потенциального взаимодействия варфарина с препаратами для лечения ВИЧ-инфекции. Специфического лечения легочной гипертонии, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией, в настоящее время нет. Рекомендации по ведению больных с легочной артериальной гипертонией, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией приведены в таблице 30 [4, 74].

Таблица 30. Рекомендации по ведению больных с легочной артериальной гипертонией, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией [4, 74].

	Класс рекомендации	Уровень доказательности
Проведение эхокардиографического обследования показано у больных с необъяснимой одышкой с целью выявления сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных ВИЧ-инфекцией	I	C
Для ведения больных с легочной артериальной гипертонией, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией, рекомендуется применение алгоритма лечения больных с идиопатической легочной артериальной гипертонией с учетом сопутствующих заболеваний и лекарственных взаимодействий	IIa	C
Антикоагулянтная терапия не рекомендуется у больных с повышенным риском кровотечений	III	C

6. 2. 3. Лечение легочной артериальной гипертонии, ассоциированной с портальной гипертензией
При наличии соответствующих клинических проявлений у больных с заболеваниями печени и у кандидатов на трансплантацию печени необходимо проведение эхокардиографического скринингового обследования для выявления легочной гипертонии. Для ведения больных с легочной артериальной гипертонией, ассоциированной с портальной гипертензией, возможно применение алгоритма лечения больных с идиопатической легочной артериальной гипертонией с учетом наличия основного заболевания. При появлении признаков правожелудочковой сердечной недостаточности и задержки жидкости применяются диуретики. Следует избегать назначения антикоагулянтной терапии у больных с повышенным риском кровотечений. Выраженная легочная артериальная может значительно повышать риск, связанный с трансплантацией печени [26]. Поэтому трансплантация печени противопоказана при среднем давлении в легочной артерии ≥ 35 мм рт. ст. и/или легочном сосудистом сопротивлении ≥ 250 dynes.s.cm^-5 [105]. Применение бета- адреноблокаторов с целью снижения риска кровотечений из варикозных вен могут значительно ухудшать легочную гемодинамику и переносимость физических нагрузок у больных с легочной артериальной гипертонией, ассоциированной с портальной гипертензией [106]. Рекомендации по ведению больных с легочной артериальной гипертонией, ассоциированной с портальной гипертензией приведены в таблице 31 [4, 74].

Таблица 31. Рекомендации по ведению больных с легочной артериальной гипертонией, ассоциированной с портальной гипертензией [4, 74].

	Класс рекомендации	Уровень доказательности
Проведение скринингового эхокардиографического обследования с целью выявления легочной гипертонии рекомендуется у больных с заболеваниями печени и/или кандидатов на трансплантацию печени при наличии соответствующих клинических проявлений	I	B
Для ведения больных с легочной артериальной гипертонией, ассоциированной с портальной гипертензией, рекомендуется применение алгоритма лечения больных с идиопатической легочной артериальной гипертонией с учетом сопутствующих заболеваний	IIa	C
Антикоагулянтная терапия не рекомендуется у больных с повышенным риском кровотечений	III	C
Легочная артериальная гипертония является противопоказанием для трансплантации печени при значениях среднего легочного артериального давления ≥35 мм рт. ст. и/или легочного сосудистого сопротивления ≥ 250 дин.сек.см^-5	III	C

6. 2. 4. Лечение легочной артериальной гипертонии, ассоциированной с врожденными системно-легочными шунтами
Больным с синдромом Эйзенменгера ФКIII, ассоциированным с врожденными пороками сердца, показан бозентан [90]. Больным с признаками повышенной вязкости крови и увеличением гематокрита > 65%, следует выполнять флеботомию с изоволюмическим замещением объема крови. При появлении признаков правожелудочковой недостаточности назначают диуретики. Применение кислородотерапии рекомендуется только в случаях, когда кислородотерапия дает стабильное повышение насыщения артериальной крови кислородом и ведет к улучшению клинического состояния. При отсутствии противопоказаний больные могут получать антикоагулянтную терапию, особенно при наличии тромбоза вен, сердечной недостаточности и отсутствии кровохарканья [107]. Трансплантация легких с коррекцией порока сердца или трансплантация комплекса "сердце-легкие" показана больным с синдромом Эйзенменгера с синкопальными состояниями, рефрактерной к лечению правожелудочковой сердечной недостаточностью ФКIII-IV или тяжелой гипоксемией.

Рекомендации по ведению больных с легочной артериальной гипертонией, ассоциированной с врожденными системно-легочными шунтами приведены в таблице 32 [4, 74].

Таблица 32. Рекомендации по ведению больных с легочной артериальной гипертонией, ассоциированной с врожденными системно-легочными шунтами [4, 74].

	Класс рекомендации	Уровень доказательности
Больным с синдромом Эйзенменгера ФК III показан бозентан	I	B
Больным с синдромом Эйзенменгера следует назначать также другие специфические препараты, включающие антагонисты эндотелиновых рецепторов, ингибиторы фосфодиэстеразы-5 и простаноиды	IIa	C
Больным с тромбозом легочной артерии или признаками сердечной недостаточности при отсутствии значительного кровохарканья следует назначить лечение пероральными антикоагулянтами	IIa	C
Кислородотерапия следует назначить больным при стабильном повышении насыщения крови кислородом и улучшении симптомов на фоне ингаляции кислорода	IIa	C
При наличии у больных симптомов повышенной вязкости крови и значении гематокрита >65% следует провести флеботомию с изоволюмическим замещением объема крови	IIa	C
Больным с синдромом Эйзенменгера может быть назначена комбинированная терапия специфическими препаратами	IIb	C
Больным с синдромом Эйзенменгера не рекомендуется назначение антагонистов кальция	III	C

6. 3. Лечение больных с легочной вено-окклюзионной болезнью легких
Терапия специфическими препаратами должна применяться с большой осторожностью из-за высокого риска развития отека легких и только в специализированных центрах.
Единственным методом лечения при легочной вено-окклюзионной болезни легких является трансплантация легких. Рекомендации по ведению больных с легочной веноокклюзионной болезнью приведены в таблице 33 [4, 74].

Таблица 33. Рекомендации по ведению больных с легочной веноокклюзионной болезнью [4, 74].

	Класс рекомендации	Уровень доказательности
При установлении диагноза веноокклюзионной болезни больных следует немедленно направить в трансплантационный центр для обследования	I	С
Больные с веноокклюзионной болезнью должные наблюдаться только в специализированных центрах в связи с риском развития отека легких после начала терапии специфическими препаратами	IIa	C

6. 4. Лечение легочной гипертонии, обусловленной заболеваниями левых отделов сердца
Легочная гипертония, обусловленная поражением левых отделов сердца, чаще всего встречается у больных с сердечной недостаточностью, с сохранной или сниженной фракцией выброса [108, 109]. Лечение больных с легочной гипертонией, обусловленной поражением левых отделов сердца, направлено на оптимизацию терапии основного заболевания. Она включает в себя коррекцию клапанных пороков сердца и агрессивную терапию сердечной недостаточности со сниженной систолической функцией с помощью диуретиков, несиритида, бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, инотропных препаратов или инвазивных вмешательств [110]. У части больных может быть оправданным назначение неспецифических вазодилататоров, например, нитратов и гидралазина [110]. При тяжелой сердечной недостаточности, для оптимизации объема жидкости даже может потребоваться инвазивное мониторирование [111]. Помимо этого, иногда показана имплантация левожелудочковых вспомогательных устройств для снижения легочного давления путем разгрузки левого желудочка [112]. Должны контролироваться факторы риска сердечно- сосудистых заболеваний и составляющие метаболического синдрома [110]. Специфического лечения легочной гипертонии, обусловленной заболеваниями левых отделов сердца, в настоящее время нет. Рекомендации по ведению больных с легочной гипертонией, обусловленной заболеваниями левых отделов сердца приведены в таблице 34 [113].

Таблица 34. Рекомендации по ведению больных с легочной гипертонией, обусловленной заболеваниями левых отделов сердца [113].

Положение	Класс рекомендации	Уровень доказательности
У больных с легочной гипертонией, обусловленной заболеваниями левых отделов сердца, рекомендуется оптимизация лечения основного заболевания левых отделов сердца	I	C
Больные с тяжелой легочной гипертонией, связанной с заболеванием левых отделов сердца, должны включаться в рандомизированные контролируемые исследования специфических лекарственных препаратов	IIa	C
Повышение давления наполнения левого желудочка может быть оценено с помощью допплер эхокардиографии	IIb	C
С целью подтверждения диагноза легочной гипертонии, связанной с заболеваниями левых отделов сердца, необходимо инвазивное измерение давления заклинивания легочной артерии или конечно-диастолического давления левого желудочка	IIb	C
Катетеризация правых отделов сердца может быть показана больным с заболеваниями левых отделов сердца, у которых обнаружены эхокардиографические признаки тяжелой легочной гипертонии	IIb	C
У больных с легочной гипертонией, связанной с заболеваниями левых отделов сердца, не рекомендуется использование специфической лекарственной терапии	III	С

6. 5. Лечение легочной гипертонии, обусловленной хроническими заболеваниями легких и/или гипоксемией
Лечение больных с легочной гипертонией, обусловленной хроническими заболеваниями легких и/или гипоксемией, направлено на лечение основного заболевания. Это лечение включает бронходилататоры, противовоспалительную терапию и длительную кислородотерапию при ХОБЛ, иммуномодуляторную терапию и длительную кислородотерапию при интерстициальных заболеваниях легких. У больных с ХОБЛ и напряжением кислорода в артериальной крови ниже 60 мм рт. ст., длительная кислородотерапия увеличивает продолжительность жизни, которая возможно обусловлена замедлением прогрессирования легочной гипертонии [114]. При диффузных паренхиматозных заболеваниях легких, рекомендуется поддерживать насыщение крови кислородом выше 90% на фоне длительной кислородотерапии. Лечение легочной гипертонии, обусловленной нарушениями дыхания во сне, направлено на предотвращение эпизодов гипоксии путем обеспечения непрерывного положительного давления дыхательных путей во время сна.
Специфического лечения легочной гипертонии, обусловленной хроническими заболеваниями и/или гипоксемией в настоящее время нет. Поэтому больных с тяжелой легочной гипертонией следует направлять в специализированные центры для включения их в клинические испытания специфических лекарственных препаратов.
Рекомендации по ведению больных с легочной гипертонией, обусловленной хроническими заболеваниями легких приведены в таблице 35 [115].

Таблица 35. Рекомендации по ведению больных с легочной гипертонией, обусловленной хроническими заболеваниями легких [115].

Положение	Класс рекомендации	Уровень доказательности
С целью выявления легочной гипертонии, обусловленной хроническими заболеваниями легких, рекомендуется скрининговое обследование больных с помощью эхокардиографии	I	C
Для подтверждения диагноза легочной гипертонии, обусловленной хроническими заболеваниями легких, необходимо проведение катетеризации правых отделов сердца	I	C
У больных с легочной гипертонией, обусловленной хроническими заболеваниями легких, рекомендуется оптимизация лечения основного заболевания легких, включая длительную кислородотерапию при наличии хронической гипоксемии	I	C
Больных с тяжелой легочной гипертонией, обусловленной хроническими заболеваниями легких, следует включать в рандомизированные контролируемые исследования специфических лекарственных препаратов	IIa	C
У больных с легочной гипертонией, обусловленной хроническими заболеваниями легких, не рекомендуется использование специфической лекарственной терапии	III	C

6. 6. Лечение хронической тромбоэмболической легочной гипертонии
Решение о лечебной тактике при хронической тромбоэмболической гипертонии должно приниматься в специализированном центре консилиумом врачей, состоящим из интерниста, радиолога и хирурга [4].
Всем больным с хронической тромбоэмболической легочной гипертонией показана пожизненная терапия антикоагулянтами, обычно из группы антагонистов витамина К (поддержание МНО в пределах 2,0-3,0). По показаниям используются диуретики и кислородотерапия.
Общепринятым и потенциально эффективным лечением хронической тромбоэмболической легочной гипертонии является легочная эндартерэктомия. Однако значительная часть больных с поражением очень мелких легочных артерий является неоперабельной. Причем хирургический успех зависит не только от тщательного отбора пациентов, но и опыта хирурга [116]. Кроме того, у некоторых больных после выполнения легочной эндартерэктомии сохраняется легочная гипертония.
Терапия специфическими лекарственными препаратами может быть показана при неоперабельной хронической тромбоэмболической легочной гипертонии и персистирующей легочной гипертонии после легочной эндартерэктомии. Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертония, на сегодня, единственная группа легочных гипертоний, помимо легочной артериальной гипертонии, при которой одобрено применение специфических лекарственных препаратов. В 2013 году Управление США по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило стимулятор растворимой гуанилатциклазы риоцигуат для перорального применения при неоперабельной и персистирующей формах хронической тромбоэмболической легочной гипертонии [96].
При неоперабельной хронической тромбоэмболической легочной гипертонии в поздних стадиях может быть выполнена двусторонняя трансплантация легких [4].
Рекомендации по ведению больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертонией приведены в таблице 36 [4, 117].

Таблица 36. Рекомендации по ведению больных с хронической тромбоэмболической легочной гипертонией [4, 117].

Положение	Класс рекомендации	Уровень доказательности
Диагностика ХТЭЛГ основана на наличии прекапилярной легочной гипертонии (среднее ЛАД ≥ 25 мм рт. ст., ДЗЛА ≤ 15 мм рт. ст., ЛСС > 2 единиц Вуда) у больных с множественными хроническими/организованными окклюзирующими тромбами/эмболами в эластичных легочных артериях (основной, долевой, сегментарной, субсегментарной)	I	С
Больным с ХТЭЛГ показана пожизненная антикоагулянтная терапия	I	C
Для лечения больных с ХТЭЛГ рекомендуется легочная эндартерэктомия	I	C
При обнаружении признаков ХТЭЛГ на вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии и/или КТ, больных следует направить в центр, имеющий опыт выполнения легочной эндартерэктомии	IIa	C
Отбор больных на операцию определяется размером и локализацией организованного тромба, тяжестью легочной гипертонии и наличием сопутствующих заболеваний	IIa	C
Специфическая лекарственная терапия может быть показана некоторым больным с неоперабельной ХТЭЛГ или больным с персистирующей легочной гипертонией после оперативного вмешательства	IIb	C

Примечания. КТ – компьютерная томография; ХТЭЛГ – хроническая тромбоэмболическая легочная гипертония; ЛАД – легочное артериальное давление; ДЗЛА- давление заклинивания легочной артерии.

Прогноз

7. Прогноз при ЛАГ

Прогноз зависит от формы легочной гипертонии и течения основного заболевания. Наиболее неблагоприятный прогноз с быстрым прогрессированием характерен для больных с вено-окклюзионной болезнью легких и легочным капиллярным гемангиоматозом. При идиопатической легочной гипертонии выживаемость пациентов через 1, 3, 5 лет после постановки диагноза составляет соответственно 68, 48, 35%.
К предикторам неблагоприятного прогноза при легочной артериальной гипертонии относят высокий функциональный класс, низкую толерантность при тесте 6-минутной ходьбы или кардиопульмональном нагрузочном тесте, высоком давлении в правом предсердии, значительной дисфункции правого желудочка, низком сердечном индексе, высоком уровне мозгового натрийуретического пептида, случаи системных заболеваний соединительной ткани (таблица 37).
Для других форм легочной артериальной гипертонии в настоящее время информации накоплено недостаточно. В этих ситуациях на исход заболевания могут влиять дополнительные факторы. Фактически, больные с легочной артериальной гипертонией, ассоциированной с заболеваниями соединительной ткани, имеют более неблагоприятный прогноз, чем больные с идиопатической легочной артериальной гипертонией. Легочная артериальная гипертония, ассоциированная с врожденными системно-легочными шунтами, прогрессирует медленнее, чем идиопатическая легочная артериальная гипертония.

Таблица 37. Прогностические показатели при легочной гипертонии.

	Благоприятный прогноз	Неблагоприятный прогноз
Клинические признаки правожелудочковой сердечной недостаточности	Нет	Да
Прогрессирование симптомов	Медленное	Быстрое
Обмороки	Нет	Да
Функциональный класс по ВОЗ	I-II	IV
Расстояние при 6-минутной шаговом тесте	> 500 м	< 300 м
Кардиопульмональный нагрузочный тест	Максимальное потребление кислорода > 15 мл/кг/мин	Максимальное потребление кислорода < 12 мл/кг/мин
Эхокардиография	Минимальная дисфункции, TAPSE > 2,0 см	Выпот в перикарде, TAPSE < 1,5 см, значительное увеличение/дисфункция правого желудочка, дилатация правого предсердия
Гемодинамика	Давление в правом предсердии < 8 мм рт. ст., сердечный индекс > 2,5 л/мин/м²	Давление в правом предсердии > 20 мм рт. ст. или сердечный индекс < 2,0 л/мин/м²
МНП/N-концевой предшественник МНП	В норме (до 1400 пг/мл)	Значительно повышен

Примечания. МНП – мозговой натрийуретический пептид; TAPSE – систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана.

Информация

Источники и литература

Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1. 1. McGoon MD, Benza RL, Escribano-Subias P, Jiang X, Miller DP, Peacock AJ, Pepke-Zaba J, Pulido T, Rich S, Rosenkranz S, et al: Pulmonary arterial hypertension: epidemiology and registries. J Am Coll Cardiol 2013, 62:D51-59. 2. (Sign) SIGN: SIGN guidelines: an introduction to SIGN methodology for the development of evidence-based clinical guidelines. Edinburg: SIGN; 1999. 3. Harbour R, Miller J: A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. Bmj 2001, 323:334-336. 4. Galie N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA, Beghetti M, Corris P, Gaine S, Gibbs JS, et al: Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009, 30:2493-2537. 5. Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, Olschewski H: Pulmonary arterial pressure during rest and exercise in healthy subjects: a systematic review. Eur Respir J 2009, 34:888-894. 6. Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R, Frantz R, Khanna D, Kurzyna M, Langleben D, Manes A, Satoh T, Torres F, et al: Definitions and diagnosis of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013, 62:D42-50. 7. Naeije R, Vachiery JL, Yerly P, Vanderpool R: The transpulmonary pressure gradient for the diagnosis of pulmonary vascular disease. Eur Respir J 2013, 41:217-223. 8. Rapp AH, Lange RA, Cigarroa JE, Keeley EC, Hillis LD: Relation of pulmonary arterial diastolic and mean pulmonary arterial wedge pressures in patients with and without pulmonary hypertension. Am J Cardiol 2001, 88:823-824. 9. Gerges C, Gerges M, Lang MB, Zhang Y, Jakowitsch J, Probst P, Maurer G, Lang IM: Diastolic pulmonary vascular pressure gradient: a predictor of prognosis in "out-of- proportion" pulmonary hypertension. Chest 2013, 143:758-766. 10. Galie N, Simonneau G: The Fifth World Symposium on Pulmonary Hypertension. J Am Coll Cardiol 2013, 62:D1-3. 11. Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I, Celermajer D, Denton C, Ghofrani A, Gomez Sanchez MA, Krishna Kumar R, Landzberg M, Machado RF, et al: Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013, 62:D34-41. 12. Hatano S, Strasser T: Primary pulmonary hypertension : report on a WHO meeting, Geneva, 15-17 October 1973 / edited by Shuichi Hatano and Toma Strasser. In W H O Meeting on Primary Pulmonary Hypertension. Geneva : Albany, N.Y: World Health Organization ; distributed by Q Corporation; 1975. 13. Machado RD, Eickelberg O, Elliott CG, Geraci MW, Hanaoka M, Loyd JE, Newman JH, Phillips JA, 3rd, Soubrier F, Trembath RC, Chung WK: Genetics and genomics of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009, 54:S32-42. 14. Harrison RE, Flanagan JA, Sankelo M, Abdalla SA, Rowell J, Machado RD, Elliott CG, Robbins IM, Olschewski H, McLaughlin V, et al: Molecular and functional analysis identifies ALK-1 as the predominant cause of pulmonary hypertension related to hereditary haemorrhagic telangiectasia. J Med Genet 2003, 40:865-871. 15. Chaouat A, Coulet F, Favre C, Simonneau G, Weitzenblum E, Soubrier F, Humbert M: Endoglin germline mutation in a patient with hereditary haemorrhagic telangiectasia and dexfenfluramine associated pulmonary arterial hypertension. Thorax 2004, 59:446-448. 16. Nasim MT, Ogo T, Ahmed M, Randall R, Chowdhury HM, Snape KM, Bradshaw TY, Southgate L, Lee GJ, Jackson I, et al: Molecular genetic characterization of SMAD signaling molecules in pulmonary arterial hypertension. Hum Mutat 2011, 32:1385-1389. 17. Austin ED, Ma L, LeDuc C, Berman Rosenzweig E, Borczuk A, Phillips JA, 3rd, Palomero T, Sumazin P, Kim HR, Talati MH, et al: Whole exome sequencing to identify a novel gene (caveolin-1) associated with human pulmonary arterial hypertension. Circ Cardiovasc Genet 2012, 5:336-343. 18. Ma L, Roman-Campos D, Austin ED, Eyries M, Sampson KS, Soubrier F, Germain M, Tregouet DA, Borczuk A, Rosenzweig EB, et al: A novel channelopathy in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2013, 369:351-361. 19. Boutet K, Frachon I, Jobic Y, Gut-Gobert C, Leroyer C, Carlhant-Kowalski D, Sitbon O, Simonneau G, Humbert M: Fenfluramine-like cardiovascular side-effects of benfluorex. Eur Respir J 2009, 33:684-688. 20. Savale L, Chaumais MC, Cottin V, Bergot E, Frachon I, Prevot G, Pison C, Dromer C, Poubeau P, Lamblin N, et al: Pulmonary hypertension associated with benfluorex exposure. Eur Respir J 2012, 40:1164-1172. 21. Kieler H, Artama M, Engeland A, Ericsson O, Furu K, Gissler M, Nielsen RB, Norgaard M, Stephansson O, Valdimarsdottir U, et al: Selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and risk of persistent pulmonary hypertension in the newborn: population based cohort study from the five Nordic countries. Bmj 2012, 344:d8012. 22. Chambers CD, Hernandez-Diaz S, Van Marter LJ, Werler MM, Louik C, Jones KL, Mitchell AA: Selective serotonin-reuptake inhibitors and risk of persistent pulmonary hypertension of the newborn. N Engl J Med 2006, 354:579-587. 23. Montani D, Bergot E, Gunther S, Savale L, Bergeron A, Bourdin A, Bouvaist H, Canuet M, Pison C, Macro M, et al: Pulmonary arterial hypertension in patients treated by dasatinib. Circulation 2012, 125:2128-2137. 24. Dorfmuller P, Humbert M, Perros F, Sanchez O, Simonneau G, Muller KM, Capron F: Fibrous remodeling of the pulmonary venous system in pulmonary arterial hypertension associated with connective tissue diseases. Hum Pathol 2007, 38:893-902. 25. Sitbon O, Lascoux-Combe C, Delfraissy JF, Yeni PG, Raffi F, De Zuttere D, Gressin V, Clerson P, Sereni D, Simonneau G: Prevalence of HIV-related pulmonary arterial hypertension in the current antiretroviral therapy era. Am J Respir Crit Care Med 2008, 177:108-113. 26. Hoeper MM, Krowka MJ, Strassburg CP: Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome. Lancet 2004, 363:1461-1468. 27. Krowka MJ, Swanson KL, Frantz RP, McGoon MD, Wiesner RH: Portopulmonary hypertension: Results from a 10-year screening algorithm. Hepatology 2006, 44:1502-1510. 28. Beghetti M, Galie N: Eisenmenger syndrome a clinical perspective in a new therapeutic era of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009, 53:733-740. 29. Holcomb BW, Jr., Loyd JE, Ely EW, Johnson J, Robbins IM: Pulmonary veno-occlusive disease: a case series and new observations. Chest 2000, 118:1671-1679. 30. Pietra GG, Capron F, Stewart S, Leone O, Humbert M, Robbins IM, Reid LM, Tuder RM: Pathologic assessment of vasculopathies in pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2004, 43:25s-32s. 31. Runo JR, Vnencak-Jones CL, Prince M, Loyd JE, Wheeler L, Robbins IM, Lane KB, Newman JH, Johnson J, Nichols WC, Phillips JA, 3rd: Pulmonary veno-occlusive disease caused by an inherited mutation in bone morphogenetic protein receptor II. Am J Respir Crit Care Med 2003, 167:889-894. 32. Mandel J, Mark EJ, Hales CA: Pulmonary veno-occlusive disease. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162:1964-1973. 33. Ivy DD, Abman SH, Barst RJ, Berger RM, Bonnet D, Fleming TR, Haworth SG, Raj JU, Rosenzweig EB, Schulze Neick I, et al: Pediatric pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013, 62:D117-126. 34. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galie N, Pruszczyk P, Bengel F, Brady AJ, Ferreira D, Janssens U, et al: Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008, 29:2276-2315. 35. Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, Rubin LJ: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation 2006, 113:2011-2020. 36. Rubin LJ, Hopkins W: Clinical features and diagnosis of pulmonary hypertension in adults. In UpToDate (J M ed. Waltham, MA: UpToDate. 37. Brown LM, Chen H, Halpern S, Taichman D, McGoon MD, Farber HW, Frost AE, Liou TG, Turner M, Feldkircher K, et al: Delay in recognition of pulmonary arterial hypertension: factors identified from the REVEAL Registry. Chest 2011, 140:19-26. 38. Mesquita SM, Castro CR, Ikari NM, Oliveira SA, Lopes AA: Likelihood of left main coronary artery compression based on pulmonary trunk diameter in patients with pulmonary hypertension. Am J Med 2004, 116:369-374. 39. Kawut SM, Silvestry FE, Ferrari VA, DeNofrio D, Axel L, Loh E, Palevsky HI: Extrinsic compression of the left main coronary artery by the pulmonary artery in patients with long- standing pulmonary hypertension. Am J Cardiol 1999, 83:984-986, a910. 40. Voelkel MA, Wynne KM, Badesch DB, Groves BM, Voelkel NF: Hyperuricemia in severe pulmonary hypertension. Chest 2000, 117:19-24. 41. Torbicki A, Kurzyna M, Kuca P, Fijalkowska A, Sikora J, Florczyk M, Pruszczyk P, Burakowski J, Wawrzynska L: Detectable serum cardiac troponin T as a marker of poor prognosis among patients with chronic precapillary pulmonary hypertension. Circulation 2003, 108:844-848. 42. Nagaya N, Nishikimi T, Uematsu M, Satoh T, Kyotani S, Sakamaki F, Kakishita M, Fukushima K, Okano Y, Nakanishi N, et al: Plasma brain natriuretic peptide as a prognostic indicator in patients with primary pulmonary hypertension. Circulation 2000, 102:865-870. 43. Andreassen AK, Wergeland R, Simonsen S, Geiran O, Guevara C, Ueland T: N-terminal pro-B-type natriuretic peptide as an indicator of disease severity in a heterogeneous group of patients with chronic precapillary pulmonary hypertension. Am J Cardiol 2006, 98:525-529. 44. Abbas AE, Fortuin FD, Schiller NB, Appleton CP, Moreno CA, Lester SJ: A simple method for noninvasive estimation of pulmonary vascular resistance. J Am Coll Cardiol 2003, 41:1021-1027. 45. Haddad F, Zamanian R, Beraud AS, Schnittger I, Feinstein J, Peterson T, Yang P, Doyle R, Rosenthal D: A novel non-invasive method of estimating pulmonary vascular resistance in patients with pulmonary arterial hypertension. J Am Soc Echocardiogr 2009, 22:523-529. 46. Yock PG, Popp RL: Noninvasive estimation of right ventricular systolic pressure by Doppler ultrasound in patients with tricuspid regurgitation. Circulation 1984, 70:657-662. 47. Kircher BJ, Himelman RB, Schiller NB: Noninvasive estimation of right atrial pressure from the inspiratory collapse of the inferior vena cava. Am J Cardiol 1990, 66:493-496. 48. Arkles JS, Opotowsky AR, Ojeda J, Rogers F, Liu T, Prassana V, Marzec L, Palevsky HI, Ferrari VA, Forfia PR: Shape of the right ventricular Doppler envelope predicts hemodynamics and right heart function in pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2011, 183:268-276. 49. Dabestani A, Mahan G, Gardin JM, Takenaka K, Burn C, Allfie A, Henry WL: Evaluation of pulmonary artery pressure and resistance by pulsed Doppler echocardiography. Am J Cardiol 1987, 59:662-668. 50. Kitabatake A, Inoue M, Asao M, Masuyama T, Tanouchi J, Morita T, Mishima M, Uematsu M, Shimazu T, Hori M, Abe H: Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a pulsed Doppler technique. Circulation 1983, 68:302-309.
2. 51. Abbas AE, Fortuin FD, Schiller NB, Appleton CP, Moreno CA, Lester SJ: Echocardiographic determination of mean pulmonary artery pressure. Am J Cardiol 2003, 92:1373-1376. 52. Masuyama T, Kodama K, Kitabatake A, Sato H, Nanto S, Inoue M: Continuous-wave Doppler echocardiographic detection of pulmonary regurgitation and its application to noninvasive estimation of pulmonary artery pressure. Circulation 1986, 74:484-492. 53. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD, Chandrasekaran K, Solomon SD, Louie EK, Schiller NB: Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010, 23:685-713; quiz 786-688. 54. Jurcut R, Giusca S, La Gerche A, Vasile S, Ginghina C, Voigt JU: The echocardiographic assessment of the right ventricle: what to do in 2010? Eur J Echocardiogr 2010, 11:81-96. 55. Kaul S, Tei C, Hopkins JM, Shah PM: Assessment of right ventricular function using two- dimensional echocardiography. Am Heart J 1984, 107:526-531. 56. Forfia PR, Fisher MR, Mathai SC, Housten-Harris T, Hemnes AR, Borlaug BA, Chamera E, Corretti MC, Champion HC, Abraham TP, et al: Tricuspid annular displacement predicts survival in pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2006, 174:1034-1041. 57. Meluzin J, Spinarova L, Bakala J, Toman J, Krejci J, Hude P, Kara T, Soucek M: Pulsed Doppler tissue imaging of the velocity of tricuspid annular systolic motion; a new, rapid, and non-invasive method of evaluating right ventricular systolic function. Eur Heart J 2001, 22:340-348. 58. Vogel M, Schmidt MR, Kristiansen SB, Cheung M, White PA, Sorensen K, Redington AN: Validation of myocardial acceleration during isovolumic contraction as a novel noninvasive index of right ventricular contractility: comparison with ventricular pressure-volume relations in an animal model. Circulation 2002, 105:1693-1699. 59. Lindqvist P, Calcutteea A, Henein M: Echocardiography in the assessment of right heart function. Eur J Echocardiogr 2008, 9:225-234. 60. Tei C, Dujardin KS, Hodge DO, Bailey KR, McGoon MD, Tajik AJ, Seward SB: Doppler echocardiographic index for assessment of global right ventricular function. J Am Soc Echocardiogr 1996, 9:838-847. 61. Resten A, Maitre S, Humbert M, Rabiller A, Sitbon O, Capron F, Simonneau G, Musset D: Pulmonary hypertension: CT of the chest in pulmonary venoocclusive disease. AJR Am J Roentgenol 2004, 183:65-70. 62. Hoeper MM, Maier R, Tongers J, Niedermeyer J, Hohlfeld JM, Hamm M, Fabel H: Determination of cardiac output by the Fick method, thermodilution, and acetylene rebreathing in pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 1999, 160:535-541. 63. Sitbon O, Humbert M, Jais X, Ioos V, Hamid AM, Provencher S, Garcia G, Parent F, Herve P, Simonneau G: Long-term response to calcium channel blockers in idiopathic pulmonary arterial hypertension. Circulation 2005, 111:3105-3111. 64. Zuo XR, Zhang R, Jiang X, Li XL, Zong F, Xie WP, Wang H, Jing ZC: Usefulness of intravenous adenosine in idiopathic pulmonary arterial hypertension as a screening agent for identifying long-term responders to calcium channel blockers. Am J Cardiol 2012, 109:1801-1806. 65. Tonelli AR, Alnuaimat H, Mubarak K: Pulmonary vasodilator testing and use of calcium channel blockers in pulmonary arterial hypertension. Respir Med 2010, 104:481-496. 66. McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, Barst RJ, Farber HW, Lindner JR, Mathier MA, McGoon MD, Park MH, Rosenson RS, et al: ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association: developed in collaboration with the American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, Inc., and the Pulmonary Hypertension Association. Circulation 2009, 119:2250-2294. 67. Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE, Rusconi C, Flachskampf FA, Rademakers FE, Marino P, Smiseth OA, De Keulenaer G, Leite-Moreira AF, et al: How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007, 28:2539-2550. 68. Cottin V, Le Pavec J, Prevot G, Mal H, Humbert M, Simonneau G, Cordier JF: Pulmonary hypertension in patients with combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome. Eur Respir J 2010, 35:105-111. 69. Coghlan JG, Denton CP, Grunig E, Bonderman D, Distler O, Khanna D, Muller-Ladner U, Pope JE, Vonk MC, Doelberg M, et al: Evidence-based detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: the DETECT study. Ann Rheum Dis 2014, 73:1340- 1349. 70. Khanna D, Gladue H, Channick R, Chung L, Distler O, Furst DE, Hachulla E, Humbert M, Langleben D, Mathai SC, et al: Recommendations for screening and detection of connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension. Arthritis Rheum 2013, 65:3194- 3201. 71. Gladue H, Steen V, Allanore Y, Saggar R, Saggar R, Maranian P, Berrocal VJ, Avouac J, Meune C, Trivedi M, Khanna D: Combination of echocardiographic and pulmonary function test measures improves sensitivity for diagnosis of systemic sclerosis-associated pulmonary arterial hypertension: analysis of 2 cohorts. J Rheumatol 2013, 40:1706-1711. 72. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002, 166:111-117. 73. Oudiz RJ, Barst RJ, Hansen JE, Sun XG, Garofano R, Wu X, Wasserman K: Cardiopulmonary exercise testing and six-minute walk correlations in pulmonary arterial hypertension. Am J Cardiol 2006, 97:123-126. 74. Galie N, Corris PA, Frost A, Girgis RE, Granton J, Jing ZC, Klepetko W, McGoon MD, McLaughlin VV, Preston IR, et al: Updated treatment algorithm of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2013, 62:D60-72. 75. Mereles D, Ehlken N, Kreuscher S, Ghofrani S, Hoeper MM, Halank M, Meyer FJ, Karger G, Buss J, Juenger J, et al: Exercise and respiratory training improve exercise capacity and quality of life in patients with severe chronic pulmonary hypertension. Circulation 2006, 114:1482-1489. 76. Jones DA, Benjamin CW, Linseman DA: Activation of thromboxane and prostacyclin receptors elicits opposing effects on vascular smooth muscle cell growth and mitogen- activated protein kinase signaling cascades. Mol Pharmacol 1995, 48:890-896. 77. Christman BW, McPherson CD, Newman JH, King GA, Bernard GR, Groves BM, Loyd JE: An imbalance between the excretion of thromboxane and prostacyclin metabolites in pulmonary hypertension. N Engl J Med 1992, 327:70-75. 78. Galie N, Manes A, Branzi A: Prostanoids for pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Med 2003, 2:123-137. 79. Barst RJ, Rubin LJ, Long WA, McGoon MD, Rich S, Badesch DB, Groves BM, Tapson VF, Bourge RC, Brundage BH, et al: A comparison of continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary hypertension. N Engl J Med 1996, 334:296-301. 80. Galie N, Humbert M, Vachiery JL, Vizza CD, Kneussl M, Manes A, Sitbon O, Torbicki A, Delcroix M, Naeije R, et al: Effects of beraprost sodium, an oral prostacyclin analogue, in patients with pulmonary arterial hypertension: a randomized, double-blind, placebo- controlled trial. J Am Coll Cardiol 2002, 39:1496-1502. 81. Barst RJ, McGoon M, McLaughlin V, Tapson V, Rich S, Rubin L, Wasserman K, Oudiz R, Shapiro S, Robbins IM, et al: Beraprost therapy for pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2003, 41:2119-2125. 82. Olschewski H, Simonneau G, Galie N, Higenbottam T, Naeije R, Rubin LJ, Nikkho S, Speich R, Hoeper MM, Behr J, et al: Inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension. N Engl J Med 2002, 347:322-329. 83. Simonneau G, Barst RJ, Galie N, Naeije R, Rich S, Bourge RC, Keogh A, Oudiz R, Frost A, Blackburn SD, et al: Continuous subcutaneous infusion of treprostinil, a prostacyclin analogue, in patients with pulmonary arterial hypertension: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165:800-804. 84. Giaid A, Yanagisawa M, Langleben D, Michel RP, Levy R, Shennib H, Kimura S, Masaki T, Duguid WP, Stewart DJ: Expression of endothelin-1 in the lungs of patients with pulmonary hypertension. N Engl J Med 1993, 328:1732-1739. 85. Stewart DJ, Levy RD, Cernacek P, Langleben D: Increased plasma endothelin-1 in pulmonary hypertension: marker or mediator of disease? Ann Intern Med 1991, 114:464- 469. 86. Galie N, Manes A, Branzi A: The endothelin system in pulmonary arterial hypertension. Cardiovasc Res 2004, 61:227-237. 87. Galie N, Olschewski H, Oudiz RJ, Torres F, Frost A, Ghofrani HA, Badesch DB, McGoon MD, McLaughlin VV, Roecker EB, et al: Ambrisentan for the treatment of pulmonary arterial hypertension: results of the ambrisentan in pulmonary arterial hypertension, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter, efficacy (ARIES) study 1 and 2. Circulation 2008, 117:3010-3019. 88. Channick RN, Simonneau G, Sitbon O, Robbins IM, Frost A, Tapson VF, Badesch DB, Roux S, Rainisio M, Bodin F, Rubin LJ: Effects of the dual endothelin-receptor antagonist bosentan in patients with pulmonary hypertension: a randomised placebo-controlled study. Lancet 2001, 358:1119-1123. 89. Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ, Galie N, Black CM, Keogh A, Pulido T, Frost A, Roux S, Leconte I, et al: Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2002, 346:896-903. 90. Galie N, Beghetti M, Gatzoulis MA, Granton J, Berger RM, Lauer A, Chiossi E, Landzberg M: Bosentan therapy in patients with Eisenmenger syndrome: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study. Circulation 2006, 114:48-54. 91. Pulido T, Adzerikho I, Channick RN, Delcroix M, Galie N, Ghofrani HA, Jansa P, Jing ZC, Le Brun FO, Mehta S, et al: Macitentan and morbidity and mortality in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2013, 369:809-818. 92. Tantini B, Manes A, Fiumana E, Pignatti C, Guarnieri C, Zannoli R, Branzi A, Galie N: Antiproliferative effect of sildenafil on human pulmonary artery smooth muscle cells. Basic Res Cardiol 2005, 100:131-138. 93. Sastry BK, Narasimhan C, Reddy NK, Raju BS: Clinical efficacy of sildenafil in primary pulmonary hypertension: a randomized, placebo-controlled, double-blind, crossover study. J Am Coll Cardiol 2004, 43:1149-1153. 94. Galie N, Ghofrani HA, Torbicki A, Barst RJ, Rubin LJ, Badesch D, Fleming T, Parpia T, Burgess G, Branzi A, et al: Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2005, 353:2148-2157. 95. Galie N, Brundage BH, Ghofrani HA, Oudiz RJ, Simonneau G, Safdar Z, Shapiro S, White RJ, Chan M, Beardsworth A, et al: Tadalafil therapy for pulmonary arterial hypertension. Circulation 2009, 119:2894-2903. 96. Ghofrani HA, D'Armini AM, Grimminger F, Hoeper MM, Jansa P, Kim NH, Mayer E, Simonneau G, Wilkins MR, Fritsch A, et al: Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2013, 369:319-329. 97. Ghofrani HA, Galie N, Grimminger F, Grunig E, Humbert M, Jing ZC, Keogh AM, Langleben D, Kilama MO, Fritsch A, et al: Riociguat for the treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2013, 369:330-340. 98. Sandoval J, Gaspar J, Pulido T, Bautista E, Martinez-Guerra ML, Zeballos M, Palomar A, Gomez A: Graded balloon dilation atrial septostomy in severe primary pulmonary hypertension. A therapeutic alternative for patients nonresponsive to vasodilator treatment. J Am Coll Cardiol 1998, 32:297-304. 99. Kurzyna M, Dabrowski M, Bielecki D, Fijalkowska A, Pruszczyk P, Opolski G, Burakowski J, Florczyk M, Tomkowski WZ, Wawrzynska L, et al: Atrial septostomy in treatment of end-stage right heart failure in patients with pulmonary hypertension. Chest 2007, 131:977-983. 100. Keogh AM, Mayer E, Benza RL, Corris P, Dartevelle PG, Frost AE, Kim NH, Lang IM, Pepke-Zaba J, Sandoval J: Interventional and surgical modalities of treatment in pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009, 54:S67-77.
3. 101. Toyoda Y, Thacker J, Santos R, Nguyen D, Bhama J, Bermudez C, Kormos R, Johnson B, Crespo M, Pilewski J, et al: Long-term outcome of lung and heart-lung transplantation for idiopathic pulmonary arterial hypertension. Ann Thorac Surg 2008, 86:1116-1122. 102. Fadel E, Mercier O, Mussot S, Leroy-Ladurie F, Cerrina J, Chapelier A, Simonneau G, Dartevelle P: Long-term outcome of double-lung and heart-lung transplantation for pulmonary hypertension: a comparative retrospective study of 219 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2010, 38:277-284. 103. de Perrot M, Granton JT, McRae K, Pierre AF, Singer LG, Waddell TK, Keshavjee S: Outcome of patients with pulmonary arterial hypertension referred for lung transplantation: a 14-year single-center experience. J Thorac Cardiovasc Surg 2012, 143:910-918. 104. Sanchez O, Sitbon O, Jais X, Simonneau G, Humbert M: Immunosuppressive therapy in connective tissue diseases-associated pulmonary arterial hypertension. Chest 2006, 130:182- 189. 105. Krowka MJ, Plevak DJ, Findlay JY, Rosen CB, Wiesner RH, Krom RA: Pulmonary hemodynamics and perioperative cardiopulmonary-related mortality in patients with portopulmonary hypertension undergoing liver transplantation. Liver Transpl 2000, 6:443- 450. 106. Provencher S, Herve P, Jais X, Lebrec D, Humbert M, Simonneau G, Sitbon O: Deleterious effects of beta-blockers on exercise capacity and hemodynamics in patients with portopulmonary hypertension. Gastroenterology 2006, 130:120-126. 107. Broberg CS, Ujita M, Prasad S, Li W, Rubens M, Bax BE, Davidson SJ, Bouzas B, Gibbs JS, Burman J, Gatzoulis MA: Pulmonary arterial thrombosis in eisenmenger syndrome is associated with biventricular dysfunction and decreased pulmonary flow velocity. J Am Coll Cardiol 2007, 50:634-642. 108. Fang JC, DeMarco T, Givertz MM, Borlaug BA, Lewis GD, Rame JE, Gomberg-Maitland M, Murali S, Frantz RP, McGlothlin D, et al: World Health Organization Pulmonary Hypertension group 2: pulmonary hypertension due to left heart disease in the adult--a summary statement from the Pulmonary Hypertension Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 2012, 31:913-933. 109. Guazzi M, Borlaug BA: Pulmonary hypertension due to left heart disease. Circulation 2012, 126:975-990. 110. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA, et al: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012, 33:1787-1847. 111. Khush KK, Tasissa G, Butler J, McGlothlin D, De Marco T: Effect of pulmonary hypertension on clinical outcomes in advanced heart failure: analysis of the Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness (ESCAPE) database. Am Heart J 2009, 157:1026-1034. 112. Torre-Amione G, Southard RE, Loebe MM, Youker KA, Bruckner B, Estep JD, Tierney M, Noon GP: Reversal of secondary pulmonary hypertension by axial and pulsatile mechanical circulatory support. J Heart Lung Transplant 2010, 29:195-200. 113. Vachiery JL, Adir Y, Barbera JA, Champion H, Coghlan JG, Cottin V, De Marco T, Galie N, Ghio S, Gibbs JS, et al: Pulmonary hypertension due to left heart diseases. J Am Coll Cardiol 2013, 62:D100-108. 114. Weitzenblum E, Sautegeau A, Ehrhart M, Mammosser M, Pelletier A: Long-term oxygen therapy can reverse the progression of pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1985, 131:493-498. 115. Seeger W, Adir Y, Barbera JA, Champion H, Coghlan JG, Cottin V, De Marco T, Galie N, Ghio S, Gibbs S, et al: Pulmonary hypertension in chronic lung diseases. J Am Coll Cardiol 2013, 62:D109-116. 116. Dartevelle P, Fadel E, Mussot S, Chapelier A, Herve P, de Perrot M, Cerrina J, Ladurie FL, Lehouerou D, Humbert M, et al: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J 2004, 23:637-648. 117. Kim NH, Delcroix M, Jenkins DP, Channick R, Dartevelle P, Jansa P, Lang I, Madani MM, Ogino H, Pengo V, Mayer E: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013, 62:D92-99. 118. Olschewski H, Simonneau G, Galie N, Higenbottam T, Naeije R, Rubin LJ, Nikkho S, Sitbon O, Speich R, Hoeper M, Behr J, Winkler J, Seeger W, for the AIR Study Group. Inhaled iloprost in severe pulmonary hypertension. N Engl J Med 2002;347:322-329. 119. McLaughlin VV, Oudiz RJ, Frost A, Tapson VF, Murali S, Channick RN, Badesch DB, Barst RJ, Hsu HH, Rubin LJ. Randomized study of adding inhaled iloprost to existing bosentan in pulmonary arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:1257-1263.

Информация

Состав рабочей группы по созданию клинического руководства.
Для разработки клинического руководства по диагностике и лечению легочных гипертоний для семейных врачей и врачей стационаров была создана группа разработчиков с включением всех заинтересованных сторон. Учитывая, что различные клинические формы легочной гипертонии не является самостоятельной нозологической единицей и, чаще всего, ассоциированы с другими заболеваниями, в рабочую группу были включены специалисты из различных областей внутренней медицины. Кроме того, были вовлечены специалисты функциональных методов исследований, необходимых для диагностики легочной гипертонии, семейные врачи, организаторы здравоохранения, клинические фармакологи, эксперты в области доказательной медицины и больные с легочной артериальной гипертонией. Таким образом, при разработке клинического руководства все заинтересованные стороны были привлечены в обсуждение достоверности и применимости руководства на различных этапах оказания медицинской помощи, что позволило рассмотреть проблему с различных точек зрения, исключить личную заинтересованность разработчиков и снизить вероятность возникновения систематических ошибок.
Руководитель группы, ответственный за организацию и эффективность деятельности группы, за координацию взаимодействия между членами рабочего коллектива, составление и редакцию текста клинического руководства:
Сарыбаев А.Ш., д.м.н., зав. отделением легочных гипертоний и горной медицины Национального центра кардиологии и терапии имени академика Миррахимова М.М. при МЗ КР (НЦКиТ).

Ответственные исполнители, проводившие систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных, составление текста клинического руководства:
Марипов А.М., к.м.н., ведущий научный сотрудник отделения легочных гипертоний и горной медицины НЦКиТ
Сыдыков А.С., PhD, научный сотрудник отделения легочных гипертоний и горной медицины НЦКиТ
Акунов А.Ч., к.м.н., научный сотрудник отделения легочных гипертоний и горной медицины НЦКиТ
Бакирова А.Н., к.м.н., научный сотрудник отделения легочных гипертоний и горной медицины НЦКиТ

Мамажакыпов А.Т., младший научный сотрудник отделения легочных гипертоний и горной медицины НЦКиТ
Сартмырзаева М.А., младший научный сотрудник отделения легочных гипертоний и горной медицины НЦКиТ

Медицинские консультанты:

Норузбаева А. М., д.м.н., зав. отделением хронической сердечной недостаточности НЦКиТ
Романова Т. А., д.м.н., зав. отделением артериальной гипертензии НЦКиТ
Алтымышева А. Т., к.м.н., пульмонолог, заведующая поликлиникой НЦКиТ
Омурзакова Н. А., к.м.н., с.н.с. отделения ревматологии НЦКиТ
Богданова Е. Ю., к.м.н., с.н.с. отделения инвазивной кардиологии
Шабыралиев С. Э., к.м.н., кардиохирург, зав. отделением врожденных пороков сердца НИЦХСиТО
Туркумбаева пациентка с идиопатической легочной артериальной гипертонией.

Медицинские рецензенты:

Бримкулов Н. Н., д.м.н., проректор по клиническому обучению и научной работе
Кыргызской государственной медицинской академии
Дадабаев М. Х., д.м.н., зав. отделением рентгенхирургии сердца НЦКиТ.
Сооронбаев М.Т., д.м.н. зав. отделением пульмонологии и аллергологии НЦКиТ.

Внешняя экспертиза:

Бартон С., заместитель директора проекта по повышению качества здравоохранения, USAID.
Камбаралиева Б- клинический фармаколог, координатор по лекарственным препаратам, проект «Сити Хоуп Интернешнл»

Эксперты по методологии разработки клинических руководств:

Барыктабасова Б.К., к.м.н., консультант отдела доказательной медицины МЗ КР, методолог по разработке и оценке качества клинических руководств и протоколов, специалист по доказательной медицине

Список сокращений

ГДД	- градиент диастолического давления
ДЗЛА	- давление заклинивания легочной артерии
ИЛФ	- идиопатический легочный фиброз
КР	- клиническое руководство
КТ	- компьютерная томография
ЛАГ	- легочная артериальная гипертония
ЛАД	- легочное артериальное давление
ЛГ	- легочная гипертония
ЛЖ	- левый желудочек
ЛСС	- легочное сосудистое сопротивление
МНО	- международное нормализованное отношение
НЦКиТ	- Национальный центр кардиологии и терапии
ПЛГН	- персистирующая легочная гипертония новорожденных
ПЖ	- правый желудочек
ПНУП	- предсердный натрийуретический пептид
ПЖ	- правый желудочек
РКИ	- рандомизированное клиническое исследование
СИ	- сердечный индекс
СЛФЭ	- сочетанный фиброз легких и эмфизема
СН	- сердечная недостаточность
ТДИ	- тканевое допплерографическое исследование
ФВ	- фракция выброса
ФВД	- функция внешнего дыхания
ФК	- функциональный класс
ХОБЛ	- хроническая обструктивная болезнь легких
ХТЭЛГ	- хроническая тромбоэмболическая легочная гипертония
ЦСМ	- центр семейной медицины
ЭКГ	- электрокардиограмма
ЭХОКГ	- эхокардиография

1. 1. Градация клинических рекомендаций

Клиническое руководство по диагностике и лечению легочных гипертоний разработано по результатам систематизированного поиска и оценки информации в специальной литературе, с фокусированием данных на исходах, наиболее важных для больных.
Методологическая оценка проводилась по каждому исследованию, с указанием уровня доказательности, по стандартной шкале с использованием определенных критериев. Рейтинг качества и тип построения исследования явились основой для определения уровня предлагаемого доказательства, которые устанавливались по рекомендациям SIGN [2], с учетом рекомендаций Американской Коллегии Кардиологов и Американской Ассоциации Сердца (АСС/АНА) [3]. Классификация рекомендаций основана на уровнях клинической эффективности (таблица 1).

Таблица 1. Классификация рекомендаций по введению больных с легочной гипертонией.

Класс	Определение
I	Польза и эффективность процедуры или лечебного вмешательства доказаны или общепризнаны
II	Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользе/эффективности процедуры или метода лечения
IIa	Имеющиеся данные свидетельствуют о пользе или эффективности процедуры или лечебного вмешательства
IIb	Польза или эффективность менее убедительны согласно имеющимся данным или мнениям экспертов
III	Имеющиеся данные и/или общее мнение свидетельствуют о том, что данная процедура или лечебное вмешательство бесполезно или неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Система определения уровня доказательности основана на количестве рандомизированных контролируемых исследований, положительно оценивающих данную стратегию лечения с учетом особых требований для редко встречающихся заболеваний (таблица 2).

Таблица 2. Уровни доказательства эффективности.

Уровень	Основание рекомендаций
А	Основана на данных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований или мета-анализов
В	Основана на данных одного рандомизированного клинического исследования или крупных контролируемых исследований без рандомизации
С	Экспертное консенсусное мнение и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры

Клиническое руководство основывается на наилучших из имеющихся доказательств и включает указания по уровню предлагаемых рекомендаций. Содержание данного руководства соответствует имеющимся на момент разработки данным доказательной медицины. В то же время авторы учитывали существующие организационные, технологические, социальные и другие условия Кыргызской Республики.

1. 2. Стратегия поиска
Во всем мире ведется активный поиск наиболее рациональных методов диагностики и лечения легочной гипертонии, учитывая актуальность и распространенность данной патологии. Это обуславливает стремительное обновление информации и большое количество публикаций. Для оценки предшествующего опыта по выбранному нами вопросу был проведен поиск существующих клинических руководств по легочной гипертонии.
Поиск качественных клинических руководств осуществлялся в специализированных международных реестрах, в рубрике «кардиология» и «пульмонология»:
Сайт Agency for Healthcare Research and Quality: www.guideline.gov
Сайт Evidence-Based Medicine (EBM) Guidelines: www.ebm-guidelines.com
а также по основным сайтам американских, европейских и российских кардиологических обществ:

Сайт American Thoracic Society: www.thoracic.org/
Сайт American College of Cardiology: www.acc.org/clinical/guidelines Сайт American Heart Association: www.americanheart.org
Сайт American College of Chest Physicians: www.chestnet.org/ Сайт European Respiratory Society: www.ersnet.org/
Сайт European Society of Cardiology: www.escardio.org Сайт Pulmonary Vascular Research Institute: www.pvri.info/
Сайт Российского кардиологического общества: www.scardio.ru/

В результате поиска были найдены 15 полнотекстовых документа (клинические руководства и рекомендации) по ведению больных с легочной гипертонией:

Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA, Beghetti M, Corris P, Gaine S, Gibbs JS, Gomez-Sanchez MA, Jondeau G, Klepetko W, Opitz C, Peacock A, Rubin L, Zellweger M, Simonneau G; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2009 Oct;30(20):2493-537.
Klings ES, Machado RF, Barst RJ, Morris CR, Mubarak KK, Gordeuk VR, Kato GJ, Ataga KI, Gibbs JS, Castro O, Rosenzweig EB, Sood N, Hsu L, Wilson KC, Telen MJ, Decastro LM, Krishnamurti L, Steinberg MH, Badesch DB, Gladwin MT; American Thoracic Society Ad Hoc Committee on Pulmonary Hypertension of Sickle Cell Disease. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: diagnosis, risk stratification, and management of pulmonary hypertension of sickle cell disease. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Mar 15;189(6):727-40.
McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, Barst RJ, Farber HW, Lindner JR, Mathier MA, McGoon MD, Park MH, Rosenson RS, Rubin LJ, Tapson VF, Varga J, Harrington RA, Anderson JL, Bates ER, Bridges CR, Eisenberg MJ, Ferrari VA, Grines CL, Hlatky MA, Jacobs AK, Kaul S, Lichtenberg RC, Lindner JR, Moliterno DJ, Mukherjee D, Pohost GM, Rosenson RS, Schofield RS, Shubrooks SJ, Stein JH, Tracy CM, Weitz HH, Wesley DJ; ACCF/AHA. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association: developed in collaboration with the American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, Inc., and the Pulmonary Hypertension Association. Circulation. 2009 Apr 28;119(16):2250-9.

Galiè N, Corris PA, Frost A, Girgis RE, Granton J, Jing ZC, Klepetko W, McGoon MD, McLaughlin VV, Preston IR, Rubin LJ, Sandoval J, Seeger W, Keogh A. Updated treatment algorithm of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D60- 72.
Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I, Celermajer D, Denton C, Ghofrani A, Gomez Sanchez MA, Krishna Kumar R, Landzberg M, Machado RF, Olschewski H, Robbins IM, Souza R. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D34-41.
Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R, Frantz R, Khanna D, Kurzyna M, Langleben D, Manes A, Satoh T, Torres F, Wilkins MR, Badesch DB. Definitions and diagnosis of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D42-50.
Seeger W, Adir Y, Barberà JA, Champion H, Coghlan JG, Cottin V, De Marco T, Galiè N, Ghio S, Gibbs S, Martinez FJ, Semigran MJ, Simonneau G, Wells AU, Vachiéry JL. Pulmonary hypertension in chronic lung diseases. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D109-16.
Fang JC, DeMarco T, Givertz MM, Borlaug BA, Lewis GD, Rame JE, Gomberg-Maitland M, Murali S, Frantz RP, McGlothlin D, Horn EM, Benza RL. World Health Organization Pulmonary Hypertension group 2: pulmonary hypertension due to left heart disease in the adult - a summary statement from the Pulmonary Hypertension Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2012 Sep;31(9):913-33.
Soubrier F, Chung WK, Machado R, Grünig E, Aldred M, Geraci M, Loyd JE, Elliott CG, Trembath RC, Newman JH, Humbert M. Genetics and genomics of pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D13-21.
McGoon MD, Benza RL, Escribano-Subias P, Jiang X, Miller DP, Peacock AJ, Pepke-Zaba J, Pulido T, Rich S, Rosenkranz S, Suissa S, Humbert M. Pulmonary arterial hypertension: epidemiology and registries. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D51-9.
Tuder RM, Archer SL, Dorfmüller P, Erzurum SC, Guignabert C, Michelakis E, Rabinovitch M, Schermuly R, Stenmark KR, Morrell NW. Relevant issues in the pathology and pathobiology of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D4-12.
McLaughlin VV, Gaine SP, Howard LS, Leuchte HH, Mathier MA, Mehta S, Palazzini M, Park MH, Tapson VF, Sitbon O. Treatment goals of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D73-81.
Kim NH, Delcroix M, Jenkins DP, Channick R, Dartevelle P, Jansa P, Lang I, Madani MM, Ogino H, Pengo V, Mayer E. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D92-9.

Vachiéry JL, Adir Y, Barberà JA, Champion H, Coghlan JG, Cottin V, De Marco T, Galiè N, Ghio S, Gibbs JS, Martinez F, Semigran M, Simonneau G, Wells A, Seeger W. Pulmonary hypertension due to left heart diseases. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24;62(25 Suppl):D100-8.
Чазова И.Е., Мартынюк Т.В., Авдеев С.Н., Арутюнов Г.П., Волков А.В., Наконечников С.Н., Привалова Е.В. Национальные рекомендации ВНОК и РКО по диагностике и лечению легочной гипертензии. Первое издание 2007. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007;6 (6), Приложение 2.

Далее нами был проведен критический анализ и оценено качество всех найденных клинических руководств. Во всех руководствах и консенсусных рекомендациях был проведен обзор имеющихся рандомизированных клинических исследований и систематических обзоров, посвященных диагностике и лечению легочной гипертонии до настоящего времени. Все рекомендации основаны на тщательном анализе имеющейся доказательной базы. Мы попытались сопоставить и объединить данные, полученные из всех перечисленных источников, и на их основании составить данное руководство, адаптированное к условиям Кыргызстана. Кроме того, учитывая быстрое обновление медицинской литературы и появление большого количества новых данных, нами был проведен дополнительный поиск исследований, посвященных анализируемому вопросу в англоязычных библиографических медицинских базах данных Medline (PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed ) и Embase, в базе данных The Cochrane Library.

1. 2. 1. Ключевые поисковые слова и построение запроса.
Основными ключевыми словами для построения запроса являлись:
PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION*, PULMONARY HYPERTENSION*, RIGHT VENTRICULAR FAILURE*
Также был проведен перекрестный поиск – по нескольким ключевым словам одновременно. В этом случае использовались как основные, так и второстепенные слова:
DIAGNOSTICS: natriuretic peptides (BNP, NT-pro-BNP), ECG, non-invasive, invasive, echocardiography, X-ray examination*
TREATMENT: prostanoids, endothelin receptor antagonists, phosphodiesterase-5 inhibitors, calcium channel blockers, soluble guanylate cyclase stimulators, thromboendarterectomy, lung transplantation*
Для уточнения формулировок ключевых слов и словосочетаний использовался медицинский предметный рубрикатор MESH (MEdical Subject Headings). Для построения запросов при комбинации ключевых слов использовались логические операторы AND, OR, NOT.

При поиске в Мedline были использованы следующие фильтры:

По типу исследования: систематические обзоры, РКИ, мета-анализы, когортные исследования
По языку: английский, русский
По глубине поиска: 01.01.2008 – 30.06.2014.

1. 2. 2. Оценка публикаций
В анализ включались полнотекстовые версии статей, посвященных диагностике, лечению, прогнозу и профилактике легочной гипертонии, в которых описывался дизайн исследования. Исключались публикации, посвященные острой сердечной недостаточности, описательные исследования, исследования с малым количеством больных (менее 50). Каждая из полученных статей была проанализирована не менее чем двумя членами рабочей группы (к.м.н. Марипов А.М., к.м.н. Акунов А.Ч., PhD Сыдыков А.С.). Целью независимого анализа публикаций была оценка качества проведенных исследований и их соответствие избранным ключевым разделам проблемы и критериям включения и исключения. Статьи, не соответствовавшие поисковым задачам, а также некачественные с методологической точки зрения исключались. Спорные вопросы были обсуждены между собой с привлечением 3-ей стороны (д.м.н. Сарыбаев А.Ш.). В результате проведенного поиска и критического анализа более чем 1000 релевантных рефератов и полнотекстовых статей, было отобрано 117 источника, которые стали основой данного руководства.

1. 3. Возможность внедрения
Настоящее руководство основано на современных стандартах оказания медицинской помощи при легочной гипертонии. Однако, учитывая социально-экономическое положение в Кыргызской Республике на настоящий момент, отдельные рекомендации возможны для внедрения только после принятия соответствующих организационных мероприятий по закупке современного лабораторного оборудования, реактивов для проведения анализов, необходимых медикаментов и аппаратов, с целью оказания больным с легочной гипертонией медицинской помощи, адекватной мировым стандартам.
Для повышения эффективности внедрения данного руководства разработчики предлагают следующие организационные мероприятия:

Оснащение третичного уровня оборудованием для проведения катетеризации правых отделов сердца, определения диффузионной способности легких и вентиляционно- перфузионного отношения;

Обучение медицинского персонала (семейных врачей, терапевтов, кардиологов, фельдшеров, врачей стационаров и ФАПов, медицинских сестер) алгоритму ведения больных с легочной гипертонией;
Оснащение лабораторий при ЦСМ оборудованием и реактивами для определения электролитов в крови (K⁺, Na⁺) и международного нормализованного отношения (МНО), газового состава артериальной крови, pH крови, антинуклеарного фактора, антител к шистосомозу.
Оснащение территориальных больниц ЭКГ-аппаратами, современными рентгенологическими установками, эхокардиографами, спирометрами, с обучением соответствующего персонала для проведения обследований и контроля за лечением.
Внедрение методики определения мозгового натрийуретического пептида в условиях ургентных отделений на территории Кыргызстана с приобретением соответствующего оборудования и реактивов.
В ЦСМ создание школ для обучения больных с легочной гипертонией мониторингу клинического состояния, суточного диуреза, веса тела, методом самопомощи.
Включение в перечень жизненно важных средств: простаноиды (илопрост), антагонисты эндотелиновых рецепторов (бозентан), ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил), стимуляторы растворимой гианилатциклазы (риоцигуат).

1. 4. Клиническая апробация

Клиническая апробация данного руководства проведена в
После проведенной апробации были учтены предложения, внесенные практическими врачами, проведена адаптация клинического руководства и клинического протокола к реальным условиям, существующим на территории Кыргызстана.

1. 5. Конфликт интересов

Данное руководство было разработано без внешнего финансирования. Конфликт интересов у членов группы разработчиков данного клинического руководства полностью отсутствовал.

1. 6. Клинические индикаторы

Для оценки эффективности внедрения данного клинического руководства авторы предлагают использование следующих клинических индикаторов:

	Стандарт/индикатор	Числитель	Знаменатель
1	Всем больным с легочной гипертонией должны быть проведены следующие обследования: ЭКГ ЭхоКГ ФВД с диффузионной способностью легких Рентгенография грудной клетки	Количество больных с легочной гипертонией, которым проведено обследование	Общее количество больных с легочной гипертонией
2	Всем больным с легочной артериальной гипертонией должна быть проведена катетеризация правых отделов сердца	Количество больных с легочной артериальной гипертонией, которым проведено данное обследование	Общее количество больных с легочной артериальной гипертонией
3	Всем больным с ХТЭЛГ должны быть катетеризация правых отделов сердца и легочная ангиография	Количество больных с ХТЭЛГ, которым проведено данное обследование	Общее количество больных с ХТЭЛГ
4	Всем больным с легочной артериальной гипертонией показано специфическое медикаментозное лечение препаратами из следующих групп: Антагонисты эндотелиновых рецепторов Простаноиды Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 Стимулятор растворимой гуанилатциклазы	Количество больных с легочной артериальной гипертонией, которые принимают специфические препараты	Общее количество больных с легочной артериальной гипертонией
5	Всем больным с ХТЭЛГ должна быть назначена пожизненная антикоагулянтная терапия	Количество больных с легочной артериальной гипертонией, которые принимают антикоагулянты	Общее количество больных с ХТЭЛГ
6	Показатели МНО у больным с ХТЭЛГ, получающих антикоагулянтную терапию, должны быть в пределах 2,0-3,0	Количество больных, получающих антикоагулянтную терапию и с МНО в пределах 2,0-3,0	Общее количество больных, получающих антикоагулянтную терапию

Примечания: МНО – международное нормализованное соотношение; ЭКГ – электрокардиограмма; ЭХОКГ – эхокардиография.

Прикреплённые файлы

1. ( Легочные_гипертонии_2016.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.