Латентная туберкулезная инфекция

В развитии туберкулезной инфекции принято выделять:

1. ранний период первичной туберкулезной инфекции – первый год с момента инфицирования ребенка МБТ;
2. инфицирование МБТ – латентная туберкулезная инфекция.

Группы населения, подлежащие тестированию для диагностики ЛТБИ и профиактическому лечению [1,4,6,9]:

1. дети, подростки и взрослые живущие ВИЧ;
2. ВИЧ отрицательные лица, из семейного контакта;
3. Другие ВИЧ отрицательные группы высокого риска по туберкулезу.

Анамнез:

• ранее перенесенном туберкулезе и проведенном лечении (УД – GPP);
• контакте с больным туберкулезом, РУ, МЛУ-ТБ, ШЛУ-ТБ (длительность, периодичность) (УД – GPP);
• вакцинации/ревакцинации БЦЖ, наличие поствакцинального знака;
• результатах ранее проведенных кожных проб (Манту с 2ТЕ, АТР) (форма 063/у) (УД – GPP);
• дополнительные факторы высокого риска заболевания туберкулезом (поликлинические группы «риска») (УД – GPP);
• инфицировании МБТ, проведенной профилактической терапии;
• проведенное лечение неспецифическими антибактериальными препаратами  и его эффективность для исключения локального ТБ.

Отсутствие:

• симптомов интоксикации (дефицита массы тела (УД – GPP)), бледности (цианоза, периорбитального цианоза, акроцианоза), нарушения эластичности кожи, снижения тургора ткани, сухости/потливости кожных покровов;
• параспецифических реакций (фликтенулезный кератоконъюктивит, узловатая эритема, отиты, блефарит, псевдоревматизм Понсе) (УД – GPP).

Пальпация:

• отсутствие микрополиадении (увеличение периферических лимфатических узлов в 4 и более группах до II-III размера) их болезненности, подвижности, эластичности консистенции;
• нормальное голосовое дрожание;
• отсутствие пастозности или периферических отеков.

Перкуссия: отсутствие изменений перкуторных данных в ОГК.
Аускультация: отсутствие патологических аускультативных данных в ОГК.

Лабораторные исследования: показатели лабораторных анализов в пределах нормы.

• проба Манту с 2ТЕ – положительная (нормергическая, гиперергическая);
• IGRA-тесты – положительные, м.б. отрицательными (по показаниям);
• проба АТР – положительная, м.б. отрицательная.

Цель инструментального исследования исключения туберкулезного поражения в ОГК или другой локализации:

• флюорография ОГК (взрослых) – патологические изменения органов грудной клетки не определяются;
• обзорная рентгенография ОГК (одна/две проекции) + томография органов грудной клетки через корни легких – патологические изменения органов грудной клетки не определяются.

Показания: гиперергическая реакция КТП/подозрение на туберкулез на обзорных рентгенограммах (3 среза с интервалом по 0,5 см через корни легких и легкие - в зависимости от анатомо-физиологических особенностей грудной клетки ребенка);

• МСКТ ОГК (показания - гиперергическая реакции на АТР/подозрение на туберкулез на обзорных рентгенограммах/томограммах) - патологические изменения органов грудной клетки не определяются;
• ЭКГ – показатели ЭКГ находится в пределах нормы (показание - назначение левофлоксацина).

NB! Перед назначением ПТП пациент с ЛТБИ, родители или законный представитель детей и подростков дают информированное письменное согласие на проведение профилактического лечения. Согласовывается место проведения ПЛ, которое должно проводиться с соблюдением принципов ННЛ. Профилактическое лечение ЛТБИ проводится в амбулаторных условиях с организацией ННЛ: на дому медицинским персоналом организации оказывающей амбулаторно-поликлиническую помощь, ВНЛ - родителями, а также в организованных коллективах (школа, детский сад общего профиля или санаторного типа), в ПМСП.
Профилактическое лечение проводится однократно, решение о каждом последующем курсе (повторный контакт, наличие остаточных посттуберкулезных изменений или положительная реакция на АТР у лиц ранее получивших ПЛ перед началом лечения ингибиторами ФНО-α, активный ТБ любой локализации в прошлом, независимо от ранее проведенного противотуберкулезного лечения) принимается врачебной консультационной комиссией.

Показания для консультации специалистов:

• инфекционист – при симптомах нежелательных явлений на фоне приема ПТП, при выявлении инфекционных заболеваний;
• кардиолог – при симптомах нежелательных явлений на фоне приема ПТП, при выявлениях заболеваний сердца и сосудов;
• невропатолог – при появлении неврологической симптоматики на фоне приема ПТП;
• ревматолог – при наличии системных, аутоиммунных заболеваний и заболеваний соединительной ткани (ювенильный идиопатический артрит, системная склеродермия, гранулематоз Вегенера, системная красная волчанка и неспецифический аортоартериит и т.д.);
• гастроэнтеролог – при наличии нежелательных явлений на прием ПТП, при наличии сопутствующей патологи (болезни Крона, неспецифический язвенный колит, аутоиммунные гепатиты и т.д.)
• онколог/онкогематолог – при наличии онкологических заболеваний, по поводу которого больной получает цитостатики, иммуносупрессивную терапию, в т.ч. ГИБП препараты;
• специалист по ВИЧ – всем пациентам с ЛЖВ.

 
Диагностический алгоритм ЛТБИ [9]


1. Детям <10 лет, указание на любой из симптомов (кашель, лихорадка, контакт с больным ТБ, потеря веса - подтвердили потерю веса >5% с момента последнего посещения. Младенцы <1 года с ВИЧ без симптомов заболевания, лечатся от ЛТИ только в том случае, если они являются домашними контактами с ТБ. ТКП или IGRA могут определить ЛТИ у ЛЖВ, которые больше всего нуждаются в профилактическом лечении. Рентгенография ОГК может быть использована при ЛЖВ на АРТ, прежде чем начать лечение ЛТИ.
2. Любой из симптомов: кашель, лихорадка, ночная потливость, кровохарканье, потеря веса, боль в груди, одышка или утомляемость. У детей в возрасте до 5 лет бессимптомным течением считается отсутствие: анорексии и снижение аппетита, отставание в развитии, снижение активности или потеря интереса к игре, и т.д.
3. В том числе силикоз, диализ, лечение анти-ФНО-агентами, подготовка к трансплантации или другие риски в Национальных руководящих принципах.
4. В том числе острый или хронический гепатит; периферическая нейропатия (при применении изониазид); регулярное и обильное употребление алкоголя. Беременность или ТБ в анамнезе не являются противопоказаниями.
5. Режим выбирается с учетом возраста, штамма (лекарственно чувствительного или иного), риска токсичности, наличия и предпочтений.
6.  G-Xpert MTB/RIF может быть проведен ранее в рамках выявления случаев заболевания.

• положительные реакции на туберкулин с 2 ТЕ (ТКП) у детей из контакта;
• положительные реакции на АТР;
• положительные реакции на IGRA-тесты;
• наличие контакта с больными туберкулезом;
• высокий риск развития туберкулеза (иммунодефицитные состояния, лечение препаратами, вызывающими иммунносупрессию).

• выбор лекарственного средства для профилактического лечения ЛТБИ производится индивидуально в соответствии с профилем лекарственной чувствительности штаммов МБТ, выделенных у индексного случая ТБ, с которым контактировал пациент. Длительность профилактического лечения ЛТБИ зависит от выбранной схемы и препаратов. С целью профилактики нежелательных явлений изониазида одновременно назначаются поливитамины, содержащие витамины группы «В»;
• всем пациентам с ЛТБИ, получающим профилактическое лечение, оформляется карта «Лист непосредственного наблюдения», где ежедневно отмечается прием ПТП [4].

• монотерапия изониазидом в течение 6 или 9 месяцев (180 или 270 доз);
• 4-месячный курс с ежедневным приемом рифампицина (90 доз);
• 3-месячный курс с ежедневным приемом рифампицина и изониазида (90 доз);
• 3-месячный курс с еженедельным приемом *рифапентина и изониазида (12 доз) детям с 2 лет и взрослым;
• 1-месячный курс с ежедневным приемом *рифапентина и изониазида (28 доз) детям в возрасте ≥13 лет и взрослым.

• органические поражения центральной нервной системы, судорожные состояния, в т.ч. эпилепсия;
• заболевания печени с нарушением их функции;
• заболевания почек с нарушением их функции;
• рифампицин/рифапентин противопоказан при активном гепатите, после перенесенного гепатита назначается по разрешению гепатолога;
• поражения сухожилий, связанные с применением хинолинов в анамнезе.

• взрослым и подросткам, живущим с ВИЧ, беременным женщинам профилактическое лечение, и тем, кто проходит антиретровирусную терапию, ТБ в анамнезе, независимо от степени иммуносупрессии и невозможности тестирования на ЛТБИ;
• детям старше 12 месяцев и взрослым, независимо от наличия или отсутствия контакта с больным ТБ;
• детям младше 12 месяцев – в случае контакта индексным случаем ТБ, а при отсутствии контакта – по достижении 12 месяцев;
• лицам, успешно завершившим курс лечения ТБ, дополнительно 6-месячный курс ПЛ изониазидом.

• детям до 5 лет независимо от результатов туберкулиновой кожной пробы**;
• детям 5 лет и старше (5-17 лет), независимо от результатов туберкулиновой кожной пробы, в областях с высоким уровнем передачи туберкулеза (по оценкам ВОЗ) населения;
• детям 5 лет и старше (5-17 лет), при положительном результате туберкулиновой кожной пробы, в областях с низким уровнем передачи туберкулеза (по оценкам ВОЗ) населения;
• контактным детям из очагов смерти, ранее неизвестных противотуберкулезной организации и ПМСП;
• детям до 1 года жизни, ПЛ проводится после вакцинации БЦЖ с соблюдением 2-х месячного интервала после прививки;
• детям, родившимся от матерей, больных активной формой ТБ, после исключения врожденного ТБ, ПЛ изониазидом проводится сроком 3 месяца, после чего ставится проба Манту с 2ТЕ и при положительной реакции, продолжается до 6 месяцев.
• детям, контактным с больными, бактериологически не подтвержденным ТБ, при установлении ЛТБИ.
• взрослым, при положительном результате пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным, IGRA-тестов.

• детям, с установленным диагнозом «инфицирование МБТ, впервые выявленное», при установлении ЛТБИ, при положительной реакции АТР.

• получающим, базовую гормональную терапию 1 месяц и более (преднизолон в дозе ≥15 мг/сутки или его эквивалент);
• получающим, генно-инженерные биологические препараты в связи иммунодефицитами первичного и вторичного генеза;
• получающим, цитостатическую терапию в связи с онкологическими заболеваниями;
• находящимся на диализе;
• получающим, антагонисты туморонекротического фактора α (ФНО-α);
• в случаях пересадки органов, трансплантации гемопоэтических стволовых клеток;
• до начала лечения антагонистами факторов некроза опухоли- α (ФНО-α);
• в случаях выявления, у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию, остаточных посттуберкулезных изменений в виде кальцинатов в легких/корнях, при исключении активного процесса.

• контактным (дети, подростки, взрослые) с пациентами РУ ТБ, МЛУ ТБ и преШЛУ ТБ с сохраненной чувствительностью к фторхинолонам к лечению ЛТБИ подход индивидуальный. В отдельных семейных контактах высокого риска, профилактическое лечение может рассматриваться на основе индивидуальной оценки риска и клинического обоснования;
• схемы ПЛ и выбор препаратов производится на индивидуальной основе – после оценки длительности контакта, источника инфекции, профиля чувствительности штаммов МБТ к ПТП, выделенных от индексного случая, и риска потенциальных нежелательных явлений;
• для профилактического лечения ЛТБИ контактным с больными РУ ТБ, МЛУ ТБ, преШЛУ ТБ к фторхинолонам рекомендуется использование ПТП второго ряда левофлоксацина (Lfx), к которому сохранена чувствительность штамма МБТ у индексного случая ТБ;
• левофлоксацин/моксифлоксацин (Lfx/Mfx) назначается с ежедневным приемом сроком на 6 месяцев;
• в процессе ПЛ осуществляется тщательное клиническое наблюдение и контроль развития активной формы ТБ, а также мониторинг за нежелательными явлениями на прием ПТП.

• профилактическое лечение назначается и мониторируется врачами – фтизиатрами организации ПМСП;
• профилактическое лечение проводится в организациях ПМСП в амбулаторных условиях на дому, в поликлиниках в детских дошкольных учреждениях санаторного типа и в условиях организованных коллективов (по месту учебы, работы);
• профилактическое лечение проводится соблюдением принципов ННЛ. Контроль приема каждой дозы осуществляют медицинские работники организаций ПМСП (поликлиника, медицинский пункт, врачебная амбулатория, отделение), организованных коллективов (школа, детский сад, среднее учебное заведение) и учреждений санаторного типа (санаторный сад, санаторная группа). При организации ВНЛ, контроль ПТП осуществляются родителями;
• у инфицированных лиц ВИЧ ПЛ проводится с соблюдением ННЛ медицинскими работниками организации ПМСП или центров СПИД.

• после завершения курса ПЛ лица с ЛТБИ наблюдаются в ПМСП по месту жительства по IIIА группе диспансерного учета, обследование 2 раза в год (ОАК, ОАМ, рентгенография, ТКП/АТР, по показаниям – гамма интерфероновые тесты:

• в IIIБ группе диспансерного учета лица с ЛТИ, не имеющие контакт с ТБ больным, обследуются планово перед снятием с учета (ОАК, ОАМ, рентгенография, ТКП/АТР, по показаниям – гамма интерфероновые тесты). Срок наблюдения – 1 год;
• внеплановое обследование на ТБ проводится (по алгоритму) всем пациентам IIIА и IIIБ группы диспансерного учета при появлении симптомов заболевания;
• другие дополнительные методы обследования проводятся с целью дифференциальной диагностики - по показаниям;
• динамические контрольные обследования проводятся в соответствии с положениями, регламентированными действующими нормативно-правовыми актами;
• после снятия с диспансерного учета - наблюдение у участкового педиатра, ВОП или терапевта в поликлинике по месту прикрепления в группе риска по туберкулезу;
• в случае развития активного заболевания в процессе ПЛ или наблюдения по IIIА и IIIБ, пациент перерегистрируется в I группу ДУ и подлежит лечению, в соответствии с чувствительностью штаммов МБТ.

• отсутствие заболевания;
• отсутствие нежелательных явлений на прием ПТП.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.