Косоглазие у детей

Клиническая классификация[2,8]:
По срокам возникновения:
·                   врожденное (инфантильное - имеется с рождения или развивается в первые 6 месяцев жизни);
·                   приобретенное.
По признаку стабильности отклонения глаза:
·                   непостоянное (интермиттирующее);
·                   постоянное.
По вовлеченности глаз:
·                   монолатеральное;
·                   альтернирующее.
В зависимости от направления девиации:
·                   горизонтальное (эзотропия, экзотропия);
·                   вертикальное (гипертропия, гипотропия;
·                   торционное;
·                   смешанное.
Причины возникновения:
·                   содружественное (аккомодационное, частично-аккомодационное, неаккомодационное);
·                   несодружественное (паралитическое, непаралитическое);
·                   вторичное (сенсорное, обратное).
Эзотропия:
Содружественная эзотропия
1) Аккомодационная
·                   Рефракционная (норм. АК/А)
·                   Нерефракционная (высокий АК/А)
·                   Смешанная (Частично рефракционная (норм. АК/А))
2) Неаккомодационная
·                   Эссенциальная инфантильная эзотропия (начинается в первые 6 мес. жизни)
·                   Основная (простая, базовая) эзотропия
·                   Эзотропия, связанная с усиленной конвергенцией
·                   Эзотропия, связанная с ослабленной дивергенцией
·                   Эзотропия, сочетанная с миопией
·                   Цикличная эзотропия
·                   Эзотропия с острым началом
3) Микроэзотропия
4) Синдром блокирования нистагма
·                   Несодружественная эзотропия
1) Паралитическая
2) Непаралитическая
·                   С А и V – паттернами
·                   Ретракционные синдромы
·                   Механически-рестриктивная (врожденный фиброз ЭОМ, приобретенные ресктрикции в результате травмы, миопатии и т.д.)
·                   Вторичная эзотропия
·                   Сенсорная
·                   Обратная
Экзотропия:
Содружественная экзотропия (может иметь характер постоянный или интермиттирующий):
1)           Инфантильная (врожденная) экзотропия
2)           Первичная экзотропия
·               Эксцесс дивергенции (девиация вдаль больше чем вблизи на 7° и более)
·               Основная (базовая) экзотропия (девиация вдаль и близи одинаковые)
·               Недостаточная конвергенция (девиация вдаль меньше чем вблизи на 7°и более)
·               Псевдо эксцесс дивергенции
3) Вторичная экзотропия:
·                   Сенсорная
·                   Обратная
·                   Несодружественная экзотропия
1) Паралитическая.
2) Непаралитическая (диссоциированная - изолированно или с ДВД, эксциклотропия; др.).
ЦИКЛОВЕРТИКАЛЬНЫЕ ДЕВИАЦИИ:
·               Содружественные вертикальные девиации
·               Паретические вертикальные девиации
·               Девиации с односторонней гиперфункцией нижней косой мышцы
·               ДВД
·               Комбинированные вертикальные девиации
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ФОРМЫ КОСОГЛАЗИЯ:
·               Синдром Дуэйна
·               Синдром Брауна
·               Синдром сцепления
·               Фиксированное косоглазие
·               Косоглазие при миопии высокой степени
·               Фиброз ЭОМ
·               Эндокринная офтальмопатия
·               Острый орбитальный миозит
·               Циклическая гетеротропия
·               Приобретенный дефицит моторной фузии
·               Повреждение стенок орбиты
·               Глазная миастения
·               Хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические мероприятия, проводимые на амбулаторном уровне [3,4,5]:
·                   сбор анамнеза заболевания и жизни; (УД - С)[2,8,9,10];
·                   определение  остроты зрения без и с очковой коррекцией (УД - A)[2,8,9,10];
·                   определение величины угла косоглазия без и с очковой коррекцией, вдаль и вблизи ( тест с прикрыванием, тест с прикрыванием-открыванием, компенсация установочных движений с помощью набора призматических линз, измерение угла девиации по Гиршбергу (°) или в призменных диоптриях (∆)) в положениях взора прямо, вправо,влево, вверх, вниз, вправо вверх, вправо вниз, влево вверх, влево вниз  (УД - A)[2,8,9.10];
·                   определение подвижности и объема движений глазных яблок (УД - B)[2,8,9];
·                   исследование конвергенции (УД - С)[2,8];
·                   биомикроскопия (УД - С)[2,8,9,10];
·                   офтальмоскопия (прямая, обратная) (УД - С)[2,8,9,10];
·                   определение объективной рефракции в условиях циклоплегии (скиаскопия или ретиноскопия) (УД - A)[2,8,9.10].
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·                   авторефрактокератометрия (УД - С)[2,8,9,10];
·                   определение характера зрения (тест Bagolini, 4-точечный тест, стереоскопическое зрение ) (УД - С)[2,8];
·                   тест наклона головы по Бильшовскому (УД -C)[2.8]
·                   трехэтапный тест Паркса (УД - С)[2,8]
·                   определение объективного и субъективного угла косоглазия (УД - С)[6,12];
·                   тракционный тест (по показаниям) (УД - B)[2,4,8];
·                   А-скан (эхобиометрия) (по показаниям) (УД - С)[9];
·                   В-скан глаз, придаточного аппарата, орбиты (по показаниям) (УД - С)[9];
·                   КТ или МРТ головного мозга и орбиты глаза без/с введением контрастного вещества (по показаниям) (УД - С)[2,8,9].
 
Минимальный перечень обследования,  которые необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара, с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области  здравоохранения[14].
 
Диагностические критерии постановки диагноза: [3,4,5,6]
 
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
·                   неправильное положение глаз(УД - B)[2];
·                   двоение (УД - B)[2];
·                   кривошея (УД - B)[2];
·                   ограничение подвижности глаз (УД - B)[2];
·                   астенопические жалобы (головные боли, ощущение усталости глаз, дискомфорта, боли, рези, жжения в глазах, пелена перед глазами, частые воспаления глазной поверхности, дети часто трут глаза) (УД - B)[2].
Ананез:
·                   наличие сопутствующих и ранее перенесенных заболеваний (заболевания глаз, общие соматические заболевания) (УД - C)[2,14];
·                   наличие травмы органа зрения, головы (УД - C)[2,14];
·                   перенесенные ранее хирургические вмешательства на органе зрения (УД - C)[2,14].
 
Физикальное обследование:
Общий осмотр:
·                   наличие или отсутствие вынужденного положения головы (кривошея);
·                   наличие косоглазия;
·                   ассиметрия лица.
 
Лабораторные исследования:  не специфичны.
 
Инструментальные исследования:
·               определение остроты зрения без и с очковой коррекции – остроты зрения может быть снижена/в пределах возрастной нормы (УД - А)[2,8,9,10];
·               при микротропии (синдром монофиксации) отмечается стойкое снижение остроты зрения одного (косящего) глаза. При наличии амблиопии имеет место снижение лучшей корригированной остроты зрения одного или обоих глаз различной степени.
·               определение величины угла косоглазия без и с очковой коррекцией, вдаль и вблизи ( тест с прикрыванием, тест с прикрыванием-открыванием, компенсация установочных движений с помощью набора призматических линз, измерение угла девиации по Гиршбергу (°) или в призменных диоптриях (∆)) в положениях взора прямо, вправо, влево, вверх, вниз, вправо вверх, вправо вниз, влево вверх, влево вниз – в зависимости от характера косоглазия имеется постоянное или непостоянное отклонение глаза от общей точки фиксации (УД - A)[2,8,9];
·               при аккомодационном косоглазии угол девиации компенсируется (положение глаз симметричное) адекватной очковой коррекцией.
·               определение объективной рефракции в условиях циклоплегии (скиаскопия или ретиноскопия) – наличие или отсутствие аномалии рефракции (миопия, гиперметропия, астигматизм) (УД - B)[2,8,9.10];
·               определение характера зрения – нарушения бинокулярного зрения (УД - В)[2,8,9];
В вынужденном положении головы сохраняется бинокулярный характер зрения.
·               тракционный тест – положительный означает, что пассивные движения глаза затруднены, свидетельствует о наличии механического рестриктивного косоглазия (УД - B)[2,4,8];
После проведения местной анестезии глаз фиксируется двумя пинцетами за конъюнктиву у лимба и поворачивается в сторону, противоположную предполагаемого механического ограничения. Тракционный тест необходим для дифференциальной диагностики причины косоглазия: паралич (парез) ЭОМ или механическое рестриктивное состояние ее антагониста (миозит, контрактура ЭОМ, контрактура конъюнктивы или теноновой капсулы и т.д.). Важно не оказывать давления на глаз.
·               тест с наклона головы по Бильшовскому - симптом, характерный для пареза верхней косой мышцы глаза иннервируемой блоковым нервом, больной старается держать голову наклонённой в сторону здорового плеча, вперёд и книзу, если попросить наклонить голову в сторону паретичного плеча и кзади, то косоглазие становится особенно заметным, а двоение – выраженным (УД - B)[2,4,8];
·               трехэтапный тест Паркса – имеет диагностические значение при поражениях блокового нерва (УД - B)[2,4,8];
Первое – оценить какой глаз гипертропичен в первичном положении. Второе - определить, где больше гипертропия - при взгляде направо или налево. Третье - тест наклона головы по Бильшовскому -  выделить паретичную мышцу. 
 
Показания для консультации специалистов:
·               консультация невропатолога – при наличии сопутствующий патологии ЦНС (УД - B)[2,8];
·               консультация ЛОР – при наличии сопутствующих заболеваний придаточных пазух носа, полости рта и зубов (УД - B)[2,8];
·               консультация педиатра – при наличии сопутствующих соматических заболеваний (УД - B)[2,8].

Дифференциальный диагноз
 
Таблица №1. Дифференциальная диагностика при косоглазии у детей.
 

Цели лечения:
·               симметричное или близкое к симметричному положения глаз;
·               исправление вынужденного положения головы (глазного тортиколиса);
·               формирование бинокулярного зрения;
·               достижение максимально высокой и стабильной остроты зрения.
 
Тактика лечения: [3,6,7,8]
Учитывая большое разнообразие косоглазия по характеру, степени нарушения зрительных функций, сенсорных и двигательных расстройств единой схемы лечения нет.
Лечение косоглазия у детей комплексное (УД - А)[2,5,8,9,10]. Основными задачами  и этапами лечения при косоглазии у детей являются:
·               предупреждение осложнений, затрудняющих полное излечение косоглазия: тяжелая амблиопии с неправильной фиксацией,  анормальная корреспонденция сетчаток (УД - В)[2,8,9,10];
·               достижение максимально высокой остроты зрения обоих глаз (УД - A)[2,8,9,10];
·               установление симметричного положения глазных яблок (УД - A)[2,8,9];
·               восстановление бинокулярного и стереоскопического зрения и всех нарушенных монокулярных и бинокулярных зрительных функций (УД - A)[2,8,9].
При наличии инфантильного косоглазия показана раннее хирургическое лечение (в возрасте до 2лет) т.к. данный вид косоглазия характеризуется грубым нарушением стереопсиса, что является критическим для последующего его восстановления (УД - B)[2, 8].
 
Немедикаментозное лечение:

·               режим общий;

·               диета стол № 15 (при отсутствии противопоказаний);

·               адекватная коррекция аметропии очками или контактными линзами (УД - A)[2,8,10] – является обязательным условием в лечении косоглазия, позволяет частично (частино-аккомодационное косоглазие) или полностью (аккомодационное косоглазие) устранить угол девиации (положение глаз симметричное).

·               плеоптическое лечение (показана при наличии сопутствующей амблиопии – функционального снижения остроты зрения) окклюзия лучшего глаза или попеременная окклюзия (УД - A)[2,8,10].

·               ортоптическое лечение (УД - C)[6,11,12]:  выработка и тренировка резервов БФС на синоптофоре, с помощью компьютерных программ – проводится с целью восстановить способность к бифовеальному слиянию, позволяет увеличить объем фузии, помогает развить стереозрение до и после хирургического лечения косоглазия;

·               диплоптическое лечение (УД - С)[6,11,12]: на синоптофоре, с помощью компьютерных программ – позволяет развить бинокулярное и стереоскопическое зрение в естественных условиях;

·               призматическая коррекция при паралитических (паретических) косоглазиях (УД - В)[2,4,8] – является методом дохирургического лечения,  выполняется с целью симптоматического устранения двоения и вынужденного компенсаторного положения головы, особенно эффективна при паралитических косоглазиях с небольшим углом девиациях.

 

Медикаментозное лечение:

В послеоперационном периоде с целью профилактики инфекционных осложнений:
Антибактериальные глазные капли:
·                   тобрамицин 0,3%, 5 мл –по 1-2 капле 4 -6 раз в сутки 7-14 дней (УД - В)[14];
·                   или левофлоксацин 5,12мгр, 5мл – по 1-2 капле 4-6 раз в сутки 7-14 дней (УД - В)[14];
·                   или моксифлоксацин 0,5% 3-5мл – по 1-2 капле 5 раз в сутки 7- 14 дней (УД - А)[14];
·                   или офлоксацин 0,3%, глазная мазь – закладывать за нижнее веко 2 раза в сутки 7- 14 дней  (УД - В)[14];
Противовоспалительные глазные капли:
Кортикостероидные средства:
·                   дексаметазон 0,1%  5,0мл – по 1-2 капле 3-6 раз в сутки 7-14 дней (УД - С)[14].
Нестероидные противовоспалительные средства:
·                   диклофенак натрия 5,0мл – по 1-2 капле 4 раза в сутки 7-14 дней (УД -С)[14];
·                   или непафенак 0,1% 5,0 – по 1 капле 3 раза в день (УД - В)[14].
Комбинированные препараты:
·                   тобрамицин + дексаметазон 0,1%, 5,0мл – по 1-2 капле 4-6 раз в сутки 7-14 дней (УД - В)[14];
·                   или гентамицин + дексаметазон 5,0мл –  по 1-2 капле 4-6 раз в сутки 7 – 14 дней (УД - В)[14].
Увлажняющие офтальмологические препараты (для увлажнения и ухода за поверхность глаза после хирургических вмешательст):
·                   декспантенол 5%, глазной гель, 5-10гр. – по 1 капле 4 раза в сутки 5-7 дней (УД - С)[14];
 
Другие виды лечения:  

Медикаментозная пенализация (УД -А) [2,7,10]:

Медикаментозная пенализация подразумевает выключение лучше видящего глаза из акта зрения путем инстилляции мидриатиков короткого/длительного действия для достижения паралича аккомодации. Медикаментозная пенализация показана при амблиопии слабой и средней степени, наиболее эффективна, когда еще нет серьезных сенсорных нарушений в зрительной системе.
 
 Хирургическое вмешательство (название операции, показания и противопоказания и код операции по КЗГ):
Учитывая разнообразие косоглазия по характеру и степени сенсорных и двигательных расстройств единой схемы хирургического лечения косоглазия не существует.
Операции при косоглазии делятся на:
Ослабляющие действие ЭОМ:
·               тенотомия(УД - В)[2,3,8,14];
·               миотомия (УД - С)[2,3,8,14];
·               рецессия(УД - А)[2,3,8,14];
·               удлинение(УД - С)[2,3,8,14];
·               транспозиция(УД - В)[2,3,8,14];
·               хемоденервация(УД - В)[2,3,8,14];
·               фаденоперация(УД - С)[2,3,8,14].
Усиливающие действие ЭОМ:
·               резекция (УД - А)[2,3,8,14;
·               транспозиция (УД - В)[2,3,8,14];
·               формирование складки (УД - С)[2,3,8,14].

Показания к хирургическому лечению:
Косоглазия, при наличии:
·               постоянного угла отклонения, в том числе некомпенсируемое или недостаточно компенсируемое адекватной очковой коррекцией;
·               выраженных астенопических жалоб при интермиттирующих косоглазиях;
·               наличие двоения;
·               наличие вынужденного положения головы.
Противопоказания к хирургическому лечению:
·               общие соматические заболевания при которых имеются противопоказания к проведению анестезиологического пособия.
 
 Дальнейшее ведение:
·               в течение от 2 недель до 1 месяца после операции инстилляция антибактериальных и противовоспалительных препаратов;
·               при наличии сопутствующего заболевания мониторинг у узкого специалиста;
·               плановый контроль у офтальмолога (мониторинг остроты зрения, рефракции, положения глаз, характера зрения);
·               соблюдение соответствующего лечебно-охранительного режима по показаниям.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·                   улучшение остроты зрения;
·                   уменьшение величины косоглазия, правильное или близкое к правильному (не более 5° по Гиршбергу) положение глаз (ортотропия);
·                   наличие бинокулярного зрения.
 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Гентамицин (Gentamicin)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декспантенол (Dexpanthenol)

Диклофенак (Diclofenac)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Непафенак (Nepafenac)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Тобрамицин (Tobramycin)

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания к плановой госпитализации:
·               наличие постоянного угла косоглазия, в том числе некомпенсируемое или недостаточно компенсируемое адекватной очковой коррекцией;
·               наличие выраженных астенопических жалоб при интермиттирующих косоглазиях;
·               наличие двоения;
·               наличие вынужденного положения головы (глазной тортиколлис, позволяет устранить двоение).
Показания к экстренной госпитализации: нет

Профилактические мероприятия:
·               своевременный плановый осмотр детей в декретированные сроки;
·               своевременная и адекватная коррекция аномалии рефракции.

1. ( Косоглазие_у_детей.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.