Коронавирусная инфекция (COVID-19) у беременных, рожениц и родильниц

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2022 (Казахстан)

Категории МКБ: Беременность, роды и послеродовой период (O00-O99), Коронавирус COVID-19, вирус идентифицирован (U07.1), Коронавирус COVID-19, вирус не идентифицирован (U07.2), Личный анамнез COVID-19 неуточненный (U08.9), Мультисистемный воспалительный синдром, связанный с COVID-19 неуточненный (U10.9)

Разделы медицины: Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «04» марта 2022 года
Протокол №158

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (COVID-19) У БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ

Коронавирусная инфекция (COVID-19) – острое инфекционное заболевание, вызываемое SARS CoV-2 с аэрозольно-капельным и контактно-бытовым механизмом передачи.

Патогенетически COVID-19 характеризуется виремией, локальным и системным иммуновоспалительным процессом, эндотелиопатией, гиперактивностью коагуляционного каскада, что может привести к развитию микро-макротромбозов и гипоксии. Клинически протекает от бессимптомных до манифестных форм с интоксикацией, лихорадкой, преимущественным поражением легких и внелегочными поражениями разных органов и систем (эндотелия сосудов, сердца, почек, печени, поджелудочной железы, кишечника, предстательной железы, центральной и периферической нервной систем) с высоким риском развития осложнений (ОРДС, ОДН, ТЭЛА, сепсис, шок, СПОН, ОСН).
Симптомы могут быть устойчивыми и у некоторых пациентов сохраняются более 4 недель (продолжающаяся симптоматическая (подострая) коронавирусная инфекция COVID-19) и 12 недель (состояние после COVID-19- постковидный синдром).
Вирусное поражение легких, вызываемое SARS CoV-2 принято трактовать специфической «COVID-19-ассоциированной пневмонией» (сокр. COVID-19- пневмония).
Выраженность и тяжесть клинических проявлений COVID-19 зависит от свойств вируса (вид штамма, инфицирующей дозы вируса) с одной стороны и индивидуальных особенностей макроорганизма с другой (раса, возраст, пол, сила иммунного ответа, наличие сопутствующих заболеваний-факторов риска и др. [4, 117, 118].
Предварительные данные свидетельствуют о потенциальном смещении тропизма при инфицировании вариантом «Омикрон» в сторону поражения верхних дыхательных путей по сравнению с «Дельта»-вирусом и вирусом дикого типа (WT), которые обладают преимущественным тропизмом к нижним дыхательным путям.
Риск госпитализации и потребность в искусственной вентиляции легких для варианта Омикрон ниже, чем для варианта Дельта [4, 19, 120].

Мультисистемный воспалительный синдром у взрослых (МВС, MIS-Multisystem Inflammatory Syndrome in Aduits) [4] – редкое проявление инфекции SARS-CoV-2 у взрослых МВС протекает с сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, дерматологическими и неврологическими симптомами, в том числе и без тяжелых респираторных проявлений, подтверждением которого могут служить положительные результаты ПЦР на SARS-CoV-2 или тестов на антитела, указывающих на недавнее заболевание. У некоторых пациентов возможны стойкие проявления вне ВДП, так как SARS-CoV-2 был обнаружен во многих органах, таких как сердце, печень, мозг, почки и желудочно-кишечный тракт. Дополнительные предполагаемые механизмы внелегочной дисфункции при COVID-19 включают повреждение эндотелия и тромбовоспаление, нарушение регуляции иммунных ответов и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. У пациентов с атипичными или поздними проявлениями инфекции SARS-CoV-2, включая МВС, положительные результаты обнаружения антител могут иметь решающее значение при постановке COVID-19-ассоциированного состояния. Использование панели лабораторных тестов для диагностики воспаления, гиперкоагуляции и повреждения органов (СРБ, ферритин, D-димер, сердечные ферменты, ферменты печени и креатинин) могут помочь в раннем выявлении и лечении МВС.
Интервал между инфицированием и развитием МВС не до конца ясен. Исследования свидетельствуют либо о проявлении острой инфекции, либо о продолжении подострого течения. Клинические проявления МВС могут развиться через 2–5 недель после манифестной формы COVID-19. Отмечаются отдельные случаи без предшествующих респираторных симптомов, что затрудняет определение даты первоначального заражения.
Решение по установлению МВС- В принимается консилиумом.

Вторичное инфицирование – это повторное заболевание выздоровевших после перенесенного лабораторно подтвержденного (методом от-ПЦР) COVID-19 у лиц, контактировавших с источником инфекции [4]. На данный момент случаи вторичного инфицирования (реинфекция) являются редкими. Необходима дополнительная доказательная база для формирования определения случая, а также улучшения понимания феномена реинфекция SARS CoV. Вторичное инфицирование (повторное заражение) верифицируется при положительной ПЦР диагностике не менее, чем через 12 недель после перенесенного COVID-19 и нормализации клинико-лабораторных и рентгенологических/КТ показателей, при наличии иммуноглобулинов IgG, после проведенного тщательного эпидемиологического расследования, устанавливается решением консилиума и указывается в формулировке диагноза.
Изоляция и тактика ведения лиц со вторичным инфицированием проводится в соответствии с ПГГСВ и настоящим клиническим протоколом.

Периоды инфекционного процесса при COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц не отличаются от периодов инфекционного процесса при COVID-19 у взрослых и представлены в клиническом протоколе диагностики и лечения «Коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых» [4]

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Код	МКБ-10
O00-O99	Беременность, роды и послеродовой период
U07.1	Коронавирусная инфекция CОVID-19 (Вирус идентифицирован)
U07.2	Коронавирусная инфекция CОVID-19 (Вирус не идентифицирован)
U08.9	Личный анамнез COVID-19 неуточненный Этот необязательный код используется для записи более раннего эпизода подтвержденого или вероятного COVID-19, который влияет на состояние здоровья человека, и человек больше не болеет COVID-19. Этот код не следует использовать для составления первичных таблиц смертности.
U10.9	Мультисистемный воспалительный синдром, связанный с COVID-19, неуточненный Имеющий связь по времени с COVID-19: цитокиновый шторм; синдром Кавасаки мультисистемный воспалительный синдром у детей (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children, MIS-C) детский воспалительный мультисистемный синдром (Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrome, PIMS) Исключено: слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [Кавасаки] (M30.3)

Код U07.1 соответствует определению подтвержденного случая, код U07.2 –вероятного случая Коронавирусной инфекции COVID-19.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2020 год
1 редакция – 23 июля 2021 года;
2 редакция – 5 августа 2021 года;
3 редакция – 4 марта 2022 года.

Пользователи протокола: врачи всех специальностей и организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: беременные, роженицы, родильницы

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Классификация

Классификация COVID-19 [4]

Без клинических проявлений	Бессимптомная форма (положительный результат ПЦР РНК SARSCoV-2, отсутствие жалоб, клинических симптомов).
Клинические варианты	Поражения ВДП (ринит, фарингит) Поражения НДП (COVID-ассоциированная пневмония) Внелегочные COVID-ассоциированные поражения (гастроэнтерит, нефрит, гепатит, миокардит, неврит обонятельного нерва, менингит, энцефалит, полинейропатияи др.)
По степени тяжести	- легкая степень - среднетяжелая степень - тяжелая степень - крайне тяжелая/критическая степень (ОРДС, ОДН, шок, СПОН)
По распространенности процесса по данным КТ (при наличии)	КТ-1 (< 25% объема) КТ-2 (25-50% объема) КТ-3 (50-75% объема) КТ-4 (>75% объема)
Рентген/признаки (при отсутствии КТ)	Односторонний/Двухсторонний процесс (с указанием доли) Двухсторонний субтотальный/тотальный процесс
По течению	- сверхострое (ОРДС, шок) (до 10 дней) - острое (до 1 мес.) - подострое (от 4 до 12 нед) - постковидный синдром (свыше 12 нед)
Осложнения	- ОРДС - ОДН - Сепсис - Септический шок - СПОН - ТЭЛА - ОНМК - ОИМ - ОСН - Нарушения ритма сердца - Миокардиты, перикардиты - Инфаркт миокарда при отсутствии обструктивного поражения коронарных артерий - Синдром Такацуба
По срокам развития	- первичное заболевание - повторное заболевание

Примечание: отсутствие жалоб не исключает наличие патологических изменений в легких при визуализации (рентгенография/КТ органов грудной клетки).

Пример формулировки диагноза:
Основной диагноз:
O00-O99 Беременность, роды и послеродовой период.

Сопутствующий диагноз:

U07.1.Коронавирусная инфекция COVID-19, легкой степени тяжести. Подтвержденный случай. Фарингит, острое течение (ПЦР-РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка положительный, дата).
U07.1. Коронавирусная инфекция COVID-19, средней степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР-РНК SARSCoV-2 назофарингиального мазка положительный, дата). COVID-19 пневмония. КТ-2.
U07.1. Коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка положительный, дата). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-4. Осложнение: ОРДС 2 ст. ДН 3 ст.
U07.1. Коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелой степени тяжести. Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка, мокроты положительный, дата), подострое течение. COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-3. Внелегочные проявления: энцефалопатия. Осложнения: ОРДС. ДН 3 ст. Сепсис. Септической шок 2 ст. СПОН. Сопутсвующмй диагноз: АГ 3 ст., риск 4, ХСН ФК4, СД 2 типа, ожирение 2 ст.
U07.2 Коронавирусная инфекция CОVID-19 тяжелой степени тяжести (Вирус не идентифицирован). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2. Осложнение: ДН 2 ст.
U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19 средней степени тяжести. Повторное заболевание (вторичное инфицирование). Подтвержденный случай (ПЦР РНК SARS CoV-2 назофарингиального мазка, положительный, дата, ИФА IgG дата, первичное заболевание ПЦР положительный, дата). COVID-19 ассоциированная пневмония. КТ-2. Осложнение: ДН 2 ст.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [4, 6-12]

Диагностические критерии:

Специфических проявлений COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц не зарегистрировано.

Жалобы и анамнез:

Инкубационный период – 2-14 дней (в среднем до 2-4 дней при инфицировании штаммом «Омикрон») [4, 121].

повышение температуры тела (или без повышения температуры)
общая слабость, недомогание
головная боль
потливость (может быть выраженная)
потеря аппетита
изменение психического статуса: беспокойное поведение (ажитация) или апатия
боли в мышцах, костях и суставах, ломота в теле (иногда интенсивные)
кашель (редкий сухой или с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, может быть мучительным, приступообразным)
першение и боли в горле при глотании
заложенность носа, ринит
конъюнктивит (редко)
боли в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха
аносмия (потеря обоняния)
агевзия (потеря вкуса)
звон в ушах, нарушения слуха
тошнота, рвота
икота
абдоминальные боли
диарея, слабость сфинктеров
сыпь (требуется уточнение причины)

При тяжелом течении:

одышка (на момент осмотра или в динамике заболевания)
затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха
учащенное сердцебиение
тошнота, рвота (редко)
упорная головная боль
боли в животе
боли в области сердца
головокружение
задержка мочи
периферический коллапс
ОСН
тромбозы сосудов нижних конечностей

Факторы риска тяжелого и осложненного течения у беременных, рожениц и родильниц:

Сопутствующие БСК (артериальная гипертония, ХСН и др.);
Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (ХОБЛ, БА, фиброзные изменения в легких и др.);
Эндокринопатии (СД, метаболический синдром, ожирение (ИМТ >40) и др.);
Иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические заболеванияи др.);
Другие тяжелые хронические заболевания (ХБП, печени и др.);
Отягощенный акушерский анамнез;
Многоплодная беременность.

Стандартное определение случая COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц (с учетом рекомендации ВОЗ, 16 декабря 2020 г.) [1, 4, 11, 12]:

1	Предполагаемый случай COVID-19	A) Беременная, роженица или родильница с любым ОРЗ с наличием в эпидемиологическом анамнезе контакта с подтвержденным или вероятным случаем COVID-19; Беременная, роженица или родильница с любой ОРИ, имеющая кашель И резкое повышение температуры ИЛИ возникновение любых трех или более следующих признаков: лихорадка, кашель, общая слабость/утомляемость, головная боль, миалгия, боль в горле, ринит, одышка, анорексия/тошнота/ рвота, диарея, спутанность сознания; И имеющая следующие эпидемиологические критерии: - пациентка, получавшая лечение в медицинской организации в течение последних 14 дней, где был зарегистрирован случай COVID-19; - участие в оказании услуг здравоохранения, в том числе в стационарных и амбулаторных условиях в течение 14 дней до появления симптомов. В) Наличие тяжелого острого респираторного заболевания (ТОРИ: острая респираторная инфекция с лихорадкой в анамнезе или температурой ≥ 38°C, кашлем, с дебютом заболевания в течение последних 10 дней, требующая госпитализации) С) Положительный результат экспресс-теста на определение антигенов вируса SARS-CoV-2 при отсутствии симптомов и эпидемиологических критериев
2	Вероятный случай COVID-19	А) Соответствие указанным выше клиническим критериям И наличие контакта с лицом с вероятной или подтвержденной инфекцией или эпидемиологическим кластером случаев COVID-19. Беременная, роженица или родильница, которая соответствует критериям предполагаемого случая, а также: Типичные результаты визуализирующих методов исследования органов грудной клетки, указывающие на COVID-19, включают следующее (Manna 2020): • рентгенография ОГК: туманные затемнения, часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким; • КТ ОГК: множественные двусторонние затемнения по типу «матового стекла», часто округлой морфологии, с периферическим и нижним распределением по легким; • УЗИ легких: утолщенные плевральные линии, В-линии (многоочаговые, изолированные или сливающиеся), консолидированные паттерны с симптомом воздушной бронхографии или без него. В) Летальный исход с неустановленной причиной у беременной, роженицы или родильницы с предшествовавшим респираторным дистресс-синдромом и находившегося в контакте с лицом с вероятной или подтвержденной инфекцией, или эпидемиологическим кластером случаев COVID-19; С) Беременная, роженица или родильница с недавним появлением аносмии (потери обоняния) или агевзии (потери вкуса) при отсутствии какой-либо другой выявленной причины.
3	Подтвержденный случай COVID-19	А) Лабораторное подтверждение коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 методом ОТ-ПЦР, независимо от клинических признаков и симптомов. В) Положительный результат экспресс-теста на определение антигенов вируса SARS-CoV-2, А ТАКЖЕ признаки соответствия определению вероятного случая или критериям А ИЛИ В предполагаемого случая, в случае отсутствия доступа к ПЦР С) Бессимптомный пациент с положительным результатом экспресс-теста на определение антигенов вируса SARS-CoV-2 и наличием в анамнезе контактов с лицом с вероятной или подтвержденной инфекцией, в случае отсутствия доступа к ПЦР

Физикальное обследование:

оценка уровня сознания;
оценка менингеальных симптомов;
осмотр кожных покровов;
пальпация лимфатических узлов;
оценка видимых слизистых оболочек ВДП (гиперемия задней стенки глотки, конъюктив);
термометрия (предпочтительна бесконтактная);
измерение АД, ЧСС, ЧДД;
пульсоксиметрия в покое и при нагрузке (в динамике);
наружное акушерское исследование: осмотр живота и пальпация матки, измерение окружности живота и высоты дна матки, оценка ЧСС плода.

Критерии степени тяжести COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц не отличаются от критериев тяжести у взрослых с COVID-19 [4, 13, 14] и представлены в клиническом протоколе диагностики и лечения «Коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых» [4].

Критерии степени тяжести COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц (Рекомендации ВОЗ, 16.12.2020г) [1, 4, 13, 14].

Легкое течение		Наличие клинических проявлений (согласно классификации, представленной в разделе 1.8), соответствующих определению случая COVID-19 без признаков вирусной пневмонии или гипоксии. Отмечается: - Температура тела нормальная/субфебрильная/фебрильная. - Одышки нет. ЧДД < 20 в мин., SpO2 в покое > 95% при дыхании комнатным воздухом. - На Rg/КТ дегких изменения отсутствуют (при наличии – картина не совпадает с клиникой). - Фоновые заболевания (СД, АГ, ИБС, ХБП и др.) отсутствуют или компенсированы. - ЧСС 60-80 ударов в мин. (необходимо соотносить с температурой тела). - В гемограмме содержание лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов в пределах референсных значений.
Среднетяжелое течение заболевания	Без пневмонии. С пневмонией.	Диагноз можно ставить на основании клинических признаков, однако может быть полезным применение методов визуализации, таких как рентгенография, КТ или УЗИ грудной клетки, которые помогут в постановке диагноза и выявлении или исключении легочных осложнений. Отмечается: - Повышение температуры тела до субфебрильных/фебрильных цифр. - Одышка при нагрузках, ЧДД 20-22 в мин, SpO2 в покое 93-95% при дыхании комнатным воздухом. - На Rg/КТ легких (при наличии) – признаки вирусного поражения легких с заключением КТ 1-2. Объем поражения легких до 50% является необязательным признаком, так как возможно течение заболевания без пневмонии, либо с поражением других органов и систем. - Имеются фоновые заболевания (СД, АГ, ИБС, ХБП и др.), но без признаков декомпенсации и обострения. - ЧСС 80-100 ударов в мин. (необходимо соотносить с температуров тела). - В гемограмме незначительная лимфопения (выше 15%).
Тяжелое течение заболевания	Тяжелая пневмония. Без пневмонии.	Беременная, роженица или родильница с клиническими симптомами пневмонии. Отмечается: - Повышение температуры тела до фебрильных, высоких цифр. - Одышка при незначительной нагрузке, при разговоре, в покое, ЧДД 23-30 в мин., SpO2 в покое менее 92% при дыхании комнатным воздухом. - На Rg/КТ легких (при наличии) признаки вирусного поражения легких с заключение КТ 3-4 – необязательный признак, возможно течение заболевания без пневмонии, либо с поражением других органов и систем. - Имеются фоновые заболевания (СД, АГ, ИБС, ХБП и др.), могут быть с признаками обострения. - ЧСС 100-120 ударов в мин. - В гемограмме значительная лимфопения (ниже 10%).
Критическое состояние	Острый Респираторный Дистресс Синдром (ОРДС)	Начало: в течение 1 недели с момента выявления клинической патологии (пневмонии) или возникновения новых либо усугубления имевшихся ранее респираторных симптомов. Исследование органов грудной клетки с помощью методов визуализации (рентгенография, КТ или УЗИ легких): двусторонние затемнения, которые нельзя полностью объяснить наличием объемной перегрузки, ателектаза всего легкого или его долей или узелковых образований. Происхождение легочных инфильтратов: дыхательная недостаточность, которую нельзя полностью объяснить сердечной недостаточностью или гиперволемией. При отсутствии факторов риска требуется объективная оценка (например, эхокардиография), чтобы исключить гидростатическую причину инфильтратов/отека. Нарушение оксигенации: • ОРДС легкой степени: 200 мм рт. ст. < PaO2/FiO2a ≤ 300 мм рт. ст. (с PEEP или CPAP ≥ 5 см H2O). • ОРДС средней степени: 100 мм рт. ст. < PaO2/FiO2 ≤ 200 мм рт. ст. (с PEEP ≥ 5 см H2O). • ОРДС тяжелой степени: PaO2/FiO2 ≤ 100 мм рт. ст. (с PEEP ≥ 5 см H2O).
Критическое состояние	Сепсис	Беременная, роженица или родильница: острая жизнеугрожающая полиорганная недостаточность (дисфункция органов), вызванная неуправляемым ответом организма на подозреваемую или подтвержденную инфекцию. Признаки дисфункции органов включают в себя: изменение психического состояния, затрудненное или учащенное дыхание, недостаточное насыщение крови кислородом, снижение диуреза, учащенное сердцебиение, слабый пульс, холодные конечности или низкое АД, кожная сыпь, лабораторные признаки коагулопатии, тромбоцитопении, ацидоза, а также высокий уровень лактата в крови или гипербилирубинемия.
Критическое состояние	Септический шок	Беременная, роженица или родильница: стойкая гипотония, сохраняющаяся несмотря на восполнение объема циркулирующей крови и требующая применения вазопрессорных препаратов для поддержания СрАД на уровне ≥ 65 мм рт. ст. и сывороточного лактата > 2 ммоль/л.

При инфицировании COVID-19 от 4% до 5% всех беременных, рожениц или родильниц могут быть в критическом состоянии и нуждаться в наблюдении и лечении в ОРИТ, примерно у 20-30%, как правило, развивается COVID-19 специфическое поражение лёгких и/или ОРДС, которым необходима ИВЛ [2, 3, 8, 9, 15-17]. Критическое течение у беременных, рожениц или родильниц характеризуется развитием таких жизнеугрожающих осложнений, как ОДН, ОРДС, сепсис, септический шок, СПОН, ТЭЛА и др. (Приложение 1).

Лабораторные исследования [4, 6, 14, 18, 19]:
При обследовании беременных, рожениц или родильниц с COVID-19 необходимо применять те же методы, что и при обследовании взрослых пациентов с COVID-19.

Специфические методы исследования [4].
• Детекция РНК SARS CoV-2 методом ОТ-ПЦР.
Материалами для обнаружения SARS CoV-2 являются проба отделяемого из зева и носоглотки, эндотрахеальный, носоглоточный аспират, назальный смыв, мокрота (в случае, если пациент продуцирует мокроту), бронхоальвеолярный лаваж. Отбор проб биоматериала осуществляется медицинским работником организации здравоохранения (санитарно-эпидемиологической службы, сотрудников ПМСП, стационаров) с соблюдением требований ПИИК. Образцы мазков забираются по месту нахождения тестируемой женщины (на дому, в медицинской организации, провизорном и карантинном стационарах, по месту работы) с помощью стерильного тампона с искусственным аппликатором из синтетического материала (например: полиэстер или дакрон) на пластиковом стержне. От одного пациента необходимо осуществить забор из зева и носоглотки (2 тампона) в одну пробирку с вирусной транспортной средой. До момента транспортировки, взятые образцы необходимо хранить в холодильнике, при температурном режиме от 2 до 4 С. Примечание: При поступлении в стационар лиц с положительным результатом ПЦР РНК SARS CoV-2 повторное ПЦР-исследование не проводится. Контрольное ПЦР-исследование проводится перед выпиской из стационара только по показаниям (при переводе в профильный стационар).
В случае отрицательного результата ПЦР мазка из носоглотки и зева и при наличии характерной для COVID-19 рентгенологической/КТ картины в легких, возможно повторное проведение ПЦР из верхних дыхательных путей (минимум через 24 часа), а при его повторном отрицательном результате - проведение ПЦР образца из нижних дыхательных путей (мокроты), эндотрахеального аспирата (если пациент интубирован) или образца бронхоальвеолярного лаважа (в случае, если бронхоскопия показана только по другим причинам, не связанным с забором образца для проведения ПЦР тестирования). Если у пациента нет мокроты, то стимулировать ее не рекомендуется в связи с риском образования аэрозоля.
• Обнаружение антигенов вируса SARS CoV2 методом иммунохроматографического анализа для экспресс диагностики [4] согласно Постановлению главного государственного санитарного врача №38 от 2 сентября 2021 года (в случае отсутствия доступа к ПЦР).

Общеклинические методы исследования:

общий анализ крови: лейкопения, лимфопения, анэозинофилия; тромбоцитопения, при присоединении или активации бактериальной флоры: лейкоцитоз, «сдвиг формулы влево», повышение СОЭ; следует учесть, что лейкоцитоз/нейтрофилез может быть гормоноиндуцированным (требуется уточнение причины).
общий анализ мочи: альбуминурия, лейкоцитурия, гемоглобинурия (COVID-ассоциированный нефрит), определение кетоновых тел.

Биохимические методы исследования:

определение глюкозы (повышение – вирусное поражение поджелудочной железы), электролитов (К+, Na+, Mg++, Cа++), АЛТ, АСТ, билирубина (повышение – COVID-ассоциированный гепатит, ЛИПП, сопутствующая патология печени, развитие осложенений);
определение общего белка и альбумина (снижение при вирусном поражении печени, развитие осложнений);
мочевина и креатинин (повышение – вирусное поражение почек, сопутствующая патология почек, развитие осложнений);
исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (уровень С-реактивного белка коррелирует с тяжестью воспалительного процесса и распространенностью воспалительной инфильтрации в легких);
коагулограмма с определением протромбинового времени, МНО, АЧТВ, фибриногена, протромбин (всем беременным, роженицам и родильницам для оценки состояния системы гемостаза; кратность обследования зависит от степени тяжести заболевания и применения антикоагулянтов);
лактатдегидрагеназа (повышение при тяжелом течении заболевания);
креатининфосфокиназа, тропонин (повышение при тяжелом течении заболевания, пациентов с коморбидностью, при прогрессировании заболевания, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе и риске коронарного события);
определение кетоновых тел в моче (по показаниям у больных с СД);
определение ферритина – резкое повышение при тяжелом течении иммуновоспалительного синдрома.

Определение биомаркеров:

Д-димер – для оценки активности процесса тромбообразования и развития ВТЭ. При низком уровне Д-димера можно исключить диагноз ТГВ, однако повышение уровня Д-димера не позволяет подтвердить наличие тромбоза в организме, но может отражать степень тяжести воспалительного процесса либо коррелировать с негативным прогнозом.
прокальцитонин – для дифференциальной диагностики с бактериальной инфекцией и диагностики сепсиса (повышается);
интерлейкин-6 – для диагностики иммуновоспалительного синдрома и цитокинового шторма (значительно повышается).

Лабораторные критерии тяжелого течения COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц:

персистирующая лимфопения;
повышение уровня Д-димера;
повышение уровня ЛДГ.

Инструментальные исследования:

пульсоксиметрия с измерением SpO₂для выявления дыхательной недостаточности, выраженности гипоксемии. Необходимо проводить измерение в динамике и записывать параметры сатурации не только в покое, но и при нагрузке (ходьба по комнате);

рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях по показаниям беременным, роженицам и родильницам, которым невозможно выполнить КТ. Необходимо получить информированное согласие у беременной, роженицы и родильницы на проведение рентгенографии органов грудной клетки и использовать специальные меры по ограничению доз облучения для плода и радиочувствительных органов, с применением стандартных защитных средств (фартуки, воротники), имеющихся в кабинетах [16] (Приложение 2).

компьютерная томография органов грудной клетки обеспечивает низкую дозу облучения плода и может быть использована по показаниям во время беременности [8, 18] (Приложение 2) и в послеродовом периоде при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания. Необходимо получить информированное согласие у беременной, роженицы и родильницы на проведение КТ, а также у беременных накрыть живот специальным экраном для защиты (рентгенозащитным фартуком) [6-8].

электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях.

ультразвуковое исследование плода, фетометрия, допплерометрия и кардиотокография проводится беременным с COVID-19 для функциональной оценки состояния плода в соответствии с гестационным сроком [6-8].
инвазивная пренатальная диагностика. При наличии абсолютных показаний рекомендуется отсрочить проведение на 14 дней у беременных с COVID-19 [6-8, 20], предпочтительным методом является амниоцентез, чем биопсия ворсин хориона, плацентоцентез или кордоцентез [6, 7].

Особенности ультразвукового исследования плода в период пандемии СОVID-19.
Показания к проведению УЗИ у беременных в условиях пандемии СОVID-19

[6-8, 20, 122]:
1) Плановое УЗИ, включает только проведение ультразвукового скрининга в сроки 11-13, 19-21 и 30-32 недели гестации.
2) Экстренное УЗИ проводится в случае кровотечения, угрозы самопроизвольного выкидыша и при наличии других экстренных ситуаций.
3) Наличие патологии плода, требующей динамического наблюдения (фето-фетальный синдром, неиммунная водянка плода, пороки развития плода, синдром задержки роста плода и т.д.).

Женщинам, находящимся в самоизоляции на дому во время беременности и в послеродовом периоде (по причине предпологаемого/вероятного/подтвержденного COVID-19), следует рекомендовать самостоятельное проведение необходимых профилактических процедур. Плановые дородовые или послеродовые посещения медицинского учреждения должны быть отложены; предоставление дородовых и послеродовых консультаций, а также последующее наблюдение и другие виды помощи следует осуществлять с помощью альтернативных платформ, таких как надомные посещения, консультации по телефону или с применением средств телемедицины. Отсроченные посещения медицинского учреждения должны быть перенесены на период после завершения самоизоляции [21].

Ультразвуковые исследования у беременных с подтвержденной COVID-19.
Скрининговое исследование 1 триместра беременности (11-13 недель):
1) Если есть возможность, исходя из срока беременности, необходимо перенести проведение комбинированного скрининга на 2 недели. При наличии технической возможности в случаях тяжелого или критического состояния беременной возможно проведение комбинированного скрининга с проведением ультразвукового исследования у постели пациентки.
2) После выздоровления через 3–4 недели необходимо проведение детального УЗИ плода.

Скрининговое исследование 2 триместра беременности (19–21 недель):
1. Если позволяют сроки беременности, необходимо перенести ультразвуковое исследование на 2-4 недели и провести его после выздоровления.
2. При невозможности переноса исследования, оно проводится с использованием соответствующих СИЗ. При наличии технической возможности в случаях тяжелого или критического состояния беременной возможно проведение УЗИ у постели пациентки.

Скрининговое исследование 3 триместра беременности (30-32 недели):
1. Исследование переносится на 2-4 недели после выздоровления.

Дополнительные и динамические ультразвуковые исследования плода:
1. Первое исследование проводится через 2-4 недели после выздоровления.
2. Дальнейшие исследования проводятся, исходя из клинической ситуации.

Показания для консультаций специалистов:

консультация реаниматолога – для диагностики ОРДС и других осложнений, определения показаний для перевода в ОРИТ;
консультация пульмонолога – для больных с сопутствующей патоллогией бронхолегочной системы;
консультация кардиолога – при изменениях на ЭКГ и подозрении на острый коронарный синдром, перипартальную кардиомиопатию, миокардит, для коррекции лечения беременной с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, коррекции схемы антикоагулянтной терапии;
консультация эндокринолога – при сопутствующем СД в случае трудностей в коррекции гипергликемии, при других эндокринопатиях;
консультация нефролога – при развитии вирусного поражения почек, лиц с ХБП, в том числе на гемодиализе;
консультация невролога – при развитии неврологических проявлений;
консультация фтизиатра – при подозрении на специфический процесс;
консультация психолога, психиатра (по показаниям) – при выраженной ажитации;
консультация торакального хирурга – при развитии гидроторакса, пневмоторакса полостей в легких;
консультация клинического фармаколога – для рационального подбора лекарственных средств для беременной, роженицы и родильницыс учетом их взаимодействия, срока гестации.

Диагностический алгоритм у беременных, рожениц и родильниц [4]:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований у беременных, рожениц и родильниц

Критерии дифференциальной диагностики COVID-19:

*Диагноз*	*Обоснование для дифференциальной диагностики*	*Обследования*	*Критерии исключения диагноза*
Грипп	Острое начало, лихорадка, миалгии, артралгии, катаральный синдром, диарея (до 25 %), геморрагический синдром (при тяжелом течении), вирусное поражение легких, Осложнение: ДН, ОРДС	Обнаружение РНК вируса гриппа в ПЦР (мазок из носоглотки, БАЛ, если пациент на ИВЛ)	Выраженный катаральный синдром, склерит, ринорея, трахеит, Относительлный лимфоцитоз, Отрицательный результат ПЦР
Метапневмовирусная инфекция	Острое начало, лихорадка Пневмония Осложнение: ДН, ОРДС	Обнаружение РНК метапневмовируса в ПЦР (мазок из носоглотки, БАЛ, если пациент на ИВЛ)	Ринит Бронхит Бронхиолит Отрицательный результат ПЦР
Бокавирусная инфекция	Острое начало, лихорадка Фарингит Пневмония Осложнение: ДН, ОРДС	Обнаружение РНК бокавируса в ПЦР (мазок из носоглотки, БАЛ, если пациент на ИВЛ)	Бронхиолит Отрицательный результат ПЦР
Корь, катаральный период	Острое начало, Лихорадка Катаральный синдром	Обнаружение специфических антител IgM в ИФА	Выраженный катаральный синдром, склерит, коньюнктиви, с последущим этапным высыпанием. Пятна Бельского-Филатова-Коплика Отрицательный результат в ИФА
Атипичная пневмония (микоплазменная, хламидийная, легионеллезная)	Лихорадка Катаральный синдром	Обнаружение специфических антител IgM в ИФА	Постепенное начало, Отрицательный результат в ИФА
Острые кишечные инфекции (новые штаммы)	Лихорадка, тошнота, рвота, боли в животе, жидкий стул	Бак.посев кала на сальмонеллез Экспресс-тест ПЦР кала на этеровирусы, ротавирусы и др.кишечные вирусы	Отсутствие эпиданамнеза; отрицательные результаты лаб.исследований
Бактериальный сепсис	Лихорадка, СПОН, шок	Бак.посев крови, мокроты, мочи, кала, бронхоальвеолярного лаважа, ОАК, ПКТ	Отрицателные результаты бакпосевов, отсутствие повышения ПКТ
ТЭЛА	Нарастающая одышка, тахикардия, десатурация, снижения уровня АД, ОРДС, острая сердечная недостаточность	Диагностированный тромбоз глубоких вен нижних и верхних конечностей по данным УЗДГ, наличие катетерных тромбозов, высокий уровень Ддимера, косвенные признаки ТЭЛА на эхокардиографии	Отсутствия признаков тромбоза глубоких вен, нормальные показатели Д-димера (возможно у больных с дефицитом XII-фактора), отсутствия косвенных признаков ТЭЛА на ЭхоКГ, а также на мультидетекторной КТ легочной ангиографии и вентиляцонно-перфузионной сцинтиграфии легких
ОКС	Признаки острой сердечной недостаточности, ОРДС, наличие характерного или выраженного болевого синдрома (больше 20 минут) в грудной клетке у пациента с факторами риска (АГ, ИБС, сахарный диабет, ожирение), подозрение на ИМ, тампонаду сердца	ЭКГ в 12 стандартных отведениях (наличие элевации или депрессии сегмента ST, с формированием патологического зубца Q, определение высокочувствительных тропонинов, выявления зон локальной сократимости, механического повреждения структуры сердца	Нормальная картина ЭКГ в 12 стандартных отведениях, отсутствие повышения уровня высокочувствительног о тропонина, отсутствия зон локальной сократимости сердца
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения	Острое начало, с внезапным появлением общемозговых симптомов и острой очаговой неврологической симптоматики. Общемозговые симптомы: головная боль тошнота/рвота; головокружение; боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движении глаз; чувство жара, повышенная потливость; ощущение сердцебиения; сухость во рту; нарушения сознания (оглушённость, сонливость/возбуждение, возможна потеря сознания). Очаговая неврологическая симптоматика: невнятность речи (дизартрия, моторная афазия); онемение и/или перекос половины лица; гемианопсия; диплопия; гемипарез/гемиплегия; одностороннее/ двусторонние чувствительные расстройства.	¾ КТ и/или МРТ головного мозга, ¾ МСКТА или МРангиография для диагностики окклюзии или стеноза экстра- и (или) интракраниальных артерий головы и решения вопроса о проведении механической тромбоэкстракции; ¾ КТ венография и/или МР- венография по показаниям, при наличии подозрений инсульта в венозной системе головного мозга.	Отсутствие признаков ОНМК на КТ и/или МРТ головного мозга
Болезнь Кавасаки (для МВС)	Лихорадка, сыпь, артралгия, миалгия, СПОН	Положительный результат ПЦР РНК SARS Cov-2, ИФА,ИХЛ	Отрицательный результат ПЦР РНК SARS Cov-2, ИФА,ИХЛ

Дифференциальная диагностика пневмоний вирусной и бактериальной этиологии в группе беременных, рожениц и родильниц:

*Критерий*	*Первичная вирусная пневмония*	*Вторичная бактериальная пневмония*
Патогенез	Репликация вируса, виремия, пневмотропность, ангиотропность вируса, проникновение в альвеолы, утолщение межальвеолярных перегородок Эндотелиопатия, Тромбогенность (COVID-19)	развитие иммунодефицита, суперинфицирование бактериальной флорой или обострение хронических очагов инфекции (грам «-» флора) на фоне разрешения вирусной пневмонии
Сроки развития	в течение первых 36-72 часов болезни При COVID-19 – 2-я-3-я неделя	вторая неделя болезни
Лихорадка	одноволновая	двухволновая с ознобом
Кашель	сухой непродуктивный кашель (примесь крови при гриппе)	кашель со слизисто-гнойной, гнойной мокротой
Плевральные боли	Редко (при COVID-19 возможны)	часто
Аускультативно	жесткое дыхание	Бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация
Осложнение	ОРДС	ДН
Рентгенологическая картина	Комбинация диффузных инфильтратов по типу «матового стекла» с очагами фокальной консолидации	затемнение, инфильтрация (очаговая, сегментарная, долевая и более)легочной ткани.
Клинический анализ крови	Лейкопения, лимфопения (COVID-19), относительный лимфоцитоз (грипп), тромбоцитопения (грипп)	Лейкоцитоз, нейтрофилез Ускоренная СОЭ

Дополнительные методы исследования:

Биохимические методы исследования:

определение антител к комплексу гепарин / PF4, функциональные тесты оценки функции тромбоцитов на фоне гепарина при подозрении на гепарин-индуцированную тромбоцитопению.

Иммунологические методы исследования:
• Обнаружение антител (IgM, IgG, суммарных антител IgM /IgG) или антигенов вируса SARS CoV2 методом иммуноферментного (иммунохемилюминесцентного, электрохемилюмиинесцентного) анализа.
Результаты ИФА могут быть использованы для решения следующих клинических задач:
1) для диагностических целей у пациентов с подозрительным и вероятным случаем COVID-19 при отрицательном результате ПЦР
2) для ретроспективной диагностики COVID-19, перенесших бессимптомную, легкую форму заболевания, пневмонию (при отрицательном результате ПЦР- теста) (по показаниям);
3) для диагностики затяжного течения, МВС, постковидного синдрома.

Бактериологические методы исследования:
• посев крови на стерильность и гемокультуру (по показаниям-при подозрении на сепсис);
• посев мокроты, мазка из носоглотки, бронхоальвеолярного лаважа (по показаниям - при подозрении на присоединение бактериальной флоры для подбора рациональной антибиотикотерапии.

Инструментальные методы исследования:

эхокардиография (ЭхоКГ) рекомендуется проводить беременным, роженицам и родильницам для раннего выявления осложнений со стороны ССС, также при подозрении на перипартальную кардиомиопатию, миокардит, для оценки косвенных признаков ТЭЛА;
ЭхоКГ скрининговое компрессионное УЗИ (КУЗИ) вен нижних конечностей тяжелым и критическим пациентам при поступлении в течение 7 дней, а также КУЗИ яремной и подключичной вен (особенно при длительной катетеризации) для выявления признаков тромбоза глубоких и поверхностных вен и выбора доза антикоагулянтной терапии (по показаниям в ОРИТ - при уровне Д-димера 4 ВГН и выше);

ультразвуковое исследование органов грудной клетки проводится беременным, роженицам и родильницам в критическом состоянии, находящихся в ОРИТ при невозможности их транспортировки или при отсутствии возможности выполнения КТ. Ультразвуковые признаки COVID-19 пневмонии у беременных, рожениц и родильниц не отличаются от ультразвуковых признаков в группе взрослых пациентов [20, 22] (Приложение 2).

Акушерская тактика при COVID-19 [2, 3, 6, 7, 23-30].
Акушерская тактика определяется состоянием тяжести беременной, функциональным состоянием плода и сроком гестации. Во всех случаях выбор акушерской тактики, вопрос о времени и методе родоразрешения решать индивидуально.

Акушерскую тактику ведения беременной с COVID-19 определяет междисциплинарный консилиум в составе акушер-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, неонатолога и других профильных специалистов с целью определения методов стабилизации состояния матери и оценки состояния плода, применения дополнительных методов обследования и целесообразности досрочного родоразрешения.

Беременные, страдающие хроническими заболеваниями легких, печени, почек, БА, заболеваниями ССС, артериальной гипертензией, СД, ожирением, перенесшие онкологические заболевания, составляют группу особо высокого риска по развитию тяжелых форм COVID-19 и должны находиться под амбулаторным динамическим наблюдением, так как у них отмечается:

быстрое развитие дыхательной недостаточности у беременных;
повышенный риск развития невынашивания, респираторного дистресс синдрома и преждевременных родов;
высокий риск развития перинатальных осложнений.

Следует также учитывать, что у беременных с COVID-19 возможно внезапное развитие критического состояния на фоне стабильного течения заболевания, поэтому все беременные с данным заболеванием должны быть отнесены к группе высокого риска.

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2, 3, 6, 7, 31-45]

На амбулаторном уровне ведется наблюдение следующих категорий:

1) Беременные и родильницы с бессимптомным течением COVID-19.
2) Беременные и родильницы с легким течением COVID-19.
3) Беременные и родильницы после выписки из стационара по поводу перенесенной COVID-19.

Ведение лиц с бессимптомной формой COVID-19.
Беременные и родильницы без клинических симптомов на момент выявления положительного результата ПЦР, подлежат изоляции на дому.
Беременные и родильницы без симптомов, но с факторами риска тяжелого течения COVID-19, также подлежат медицинскому наблюдению сотрудниками ПМСП в домашних условиях в течение 7 дней, так как в этот период может развиться заболевание. При наличии факторов риска (ожирение, СД, артериальная гипертензия, ХСН и др.), пациентки требуют тщательного мониторирования, особенно со второй недели заболевания.
Беременные и родильницы без факторов риска тяжелого течения COVID-19 подлежат только изоляции.
При появлении клинических симптомов (предполагаемый случай COVID-19) в период медицинского наблюдения участковый врач совместно с акушером-гинекологом определяет дальнейшую тактику ведения пациентки.
При отсутствии манифестации клинических симптомов в течение 7 дней с даты положительного результата ПЦР проводится лабораторное тестирование методом ПЦР или на антиген SARS-COV-2 медицинским работником, при отрицательном результате лабораторного исследования изоляция/медицинское наблюдение прекращается.
(При отсутствии условии для проведения лабораторного обследования пациента с бессимптомным течением SARS-COV-2 инфекции рекомендуемый срок изоляции/медицинского наблюдения составляет 10 дней с момента положительного результата на SARS-COV-2 [4].)

Немедикаментозное лечение: рекомендуется сохранять двигательный режим (заниматься дечебной и двигательной гимнастикой в щадящем режиме), принмать достаточный объем жидкости, мониторировать температуру тела, частоту пульса, дыхания, АД, сатурацию (при наличии пульсоксиметра), шевеление плода.
При нарастании клинических симптомов заболевания, любом ухудшении самочувствия и показателей измерения температуры тела, частоты пульса, дыхания, АД, сатурации, шевеления плода необходимо поставить в известность участкового врача и акушера-гинеколога, которые после оценки тяжести состояния определяют дальнейшее ведение и решают вопрос о госпитализации.

Медикаментозное лечение

Применение лекарственных средств у беременных, рожениц и родильниц [2, 3, 6, 7, 31-45].

На амбулаторном уровне назначение беременным и родильницам этиотропной (противовирусной) терапии и применение ингибиторов рецепторов IL-6, IL1β не рекомендуется [1, 6, 7].
Тактика ведения беременной и родильницы на амбулаторном уровне представлена в таблице 1 [2, 3, 6, 7, 37-39].

Таблица 1. Тактика ведения беременной и родильницы на амбулаторном этапе.

*Степень*	*COVID-19 легкое течение*	*Беременные с факторами риска (гипертензия, СД, ИБС, ХОБЛ, БА и др.) с COVID 19*
Рекомендации пациенту	Оставаться дома. Предупредить работодателя о наличии вирусной инфекции. - Вести дневник самонаблюдения (контроль за температурой тела, частотой пульса, дыхания). Дистанционная связь с медработником ПМСП.	Оставаться дома. Предупредить работодателя о наличии вирусной инфекции. Ведение дневника самоконтроля по вирусной инфекции (за температурой тела, частотой пульса, дыхания). Ведение самоконтроля по сопутствующему заболеванию (измерение АД, глюкозы крови, пульсоксиметрия (при наличии)). Дистанционная связь с медработником ПМСП.
Общие рекомендации	Режим полупостельный. Обильное дробное питье (30-50 мл на кг массы тела)	Режим полупостельный. Питьевой режим в соответствии с рекомендацией лечащего врача по сопутствующему заболеванию.
Жаропонижаю-щие препараты	Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки)	Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки)
Профилактика гиповентиляции нижнебазальных отделов легких	Позиция тела пациентки на боку не менее 1 часа 4 раз в день (при хорошей переносимости), диафрагмальное дыхание (по самочувствию).	Позиция тела пациента на боку не менее 1 часа 4 раз в день (при хорошей переносимости).

Антибактериальная терапия при COVID-19: вирусное поражение легких при COVID-19 не является показанием для стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Показания для назначения антибактериальной терапии см. в разделе 5.2 Медикаментозное лечение.

Симптоматическое лечение включает терапию ринофарингита: полоскание горла, носа солевыми средствами для местного применения на основе морской воды, назальные деконгестанты.
Беременным или родильницам с бессимптомной и легкой формой COVID-19 без одышки со стабильными жизненными признаками не требуется госпитализация.

Всем беременным или родильницам с COVID-19 требуется оценить степень риска развития тромбозов согласно шкале Каприни (Приложение 5). У беременных и родильниц с бессимптомной и легкой формой COVID-19 при отсутствии риска нет необходимости в рутинной профилактике венозных тромбозов. При высоком риске развития тромбозов назначается профилактика согласно схемам, представленным в Приложении 5. Осложнения антикоагулянтной терапии, гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), тактика ведения представлены в Приложении 5-1.
Беременные и родильницы c перенесенными рецидивирующими тромбозами в анамнезе, с тромбофилией нуждаются в получении профилактики до и после родов согласно клиническому протоколу диагностики и лечения «Тромбоэмболические осложнения в акушерстве» [46].

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [4]:

При бессимптомной форме COVID-19 при отсутствии манифестации клинических симптомов у беременной или родильницы в течение 7 дней с даты положительного результата ПЦР проводится лабораторное тестирование методом ПЦР или на антиген SARC-COV-2, далее при отрицательном результате лабораторного исследования изоляция/медицинское момента последнего контакта с больным COVID-19 медицинское наблюдение снимается.

Беременные и родильницы с легкой формой заболевания снимаются с медицинского наблюдения по поводу COVID-19 и изоляции спустя 5-7 дней с момента развития симптомов плюс не менее 3 дней без симптомов (например, повышенной температуры тела, респираторных симптомов) и отрицательного результата лабораторного обследования методом ПЦР или на антиген SARS-COV-2. Без проведения лабораторного обследования пациенты (ПЦР или на антиген SARS-COV-2) с легкой степенью тяжести заболевания снимаются с медицинского наблюдения и изоляции спустя 10 дней с момента развития симптомов плюс не менее 3 дней без симптомов (напр. повышенной температуры тела, респираторных симптомов) (КТ/ренген-диагностики не требуется).
Далее беременные должны проходить ультразвуковой мониторинг состояния плода каждые два месяца с учетом потенциального риска задержки внутриутробного развития [2, 3, 6-8].

Ведение беременные и родильницы на амбулаторном уровне после выписки из стационара по поводу перенесенной COVID-19 см. в разделе 5. Тактика лечения на стационарном уровне.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1, 2, 3, 6, 7, 11, 47-52]:

Беременных, рожениц и родильниц с тяжелой и критической степенью тяжести COVID-19 должна вести мультидисциплинарная команда в составе акушера-гинеколога, специалистов по перинатальной, неонатальной, интенсивной терапии [2, 3, 6, 7].

Сроки и способы родоразрешения.

Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально. В целях определения степени тяжести пациентки, методов стабилизации ее состояния, оценки состояния плода, проведения дополнительных методов обследования, целесообразности досрочного родоразрешения и выбора метода родоразрешения, необходимо проведение междисциплинарного консилиума (Приложение 4).
При легкой и средней степени тяжести COVID-19 родоразрешать предпочтительно через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода, при отсутствии стандартных противопоказаний и признаков полиорганной недостаточности.
При отсутствии тяжелых симптомов COVID-19 (отсутствие полиорганной недостаточности) роды вести в соответствии с акушерской ситуацией в отдельном боксе при условиях: ограничения числа контактов персонала с роженицей; динамического контроля: температуры тела, ЧДД, АД, SрО2; непрерывного КТГ-мониторинга.
В случае развития спонтанной родовой деятельности в разгар заболевания (пневмонии) роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода согласно Приложению 1.
При тяжелой степени COVID-19 у беременной акушерская тактика и способ родоразрешения определяется индивидуально по решению мультидисциплинарного консилиума (акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, неонатолог, пульмонолог и др.), после стабилизации состояния беременной, согласно Приложению 1.
При тяжелой степени COVID-19, если беременная находится на ИВЛ показаниями к родоразрешению путем операции кесарево сечения являются акушерские осложнения со стороны матери и плода.
Показаниями для экстренного родоразрешения путем операции кесарево сечение являются:

невозможность устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитие альвеолярного отека легких;
рефрактерный септический шок;
наличие абсолютных акушерских показаний и/или жизнеугрожающего состояния матери или плода.

Хирургическое вмешательство (прерывание береемнности, кесарево сечение) проводится согласно клиническим протоколам «Медицинский аборт» и «Кесарево сечение».
При наличии показаний для планового кесарева сечения (по стандартным акушерским показания) у пациенток с COVID-19 решение о его выполнении может быть отсрочено до стабилизации состояния беременной и его улучшения [2, 6].
Решение об экстренном родоразрешении или прерывании беременности, об отсрочке плановой (элективной) индукции или кесарева сечения у беременных с коронавирусной инфекцией COVID-19 принимается индивидуально, с учетом срока беременности, тяжести состояния матери и жизнеспособности плода [2, 6].
При наличии показаний для индукции родов у пациенток с COVID-19 необходимо индивидуально оценить риски с целью определения безопасности переноса сроков родоразрешения после 41 недели для беременной и плода медикаментозная индукция родов не противопоказана.
В сроке беременности до 20 недель экстренное кесарево сечение можно не проводить, так как беременная матка в этом сроке не влияет на сердечный выброс. В сроке беременности 20-23 недели экстренное кесарево сечение проводится для сохранения жизни матери, но не плода, а в сроке более 24 недель – для спасения жизни матери и плода.
Перед родами с беременной проводится беседа о потенциальных рисках во время родов, возможной временной ее изоляции от ребенка и отлучения от грудного вскармливания, при отсутствии противопоказаний со стороны матери или ребенка грудное вскармливание возможно. При вероятных, подтвержденных случаях инфекции COVID-19, для снижения риска инфицирования, близкие на партнерские роды не допускаются.
Вмешательства, направленные на ускорение родов (стимуляция родовой деятельности, эпизиотомия, оперативное влагалищное родоразрешение), проводится только в том случае, если они оправданы с медицинской точки зрения и основаны на клиническом состоянии матери и плода.
Во втором периоде родов для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности следует ослабить потуги.

Грудное вскармливание [52].
Согласно действующим рекомендациям ВОЗ (при желании и отсутствии противопоказаний со стороны матери и новорожденного) женщины с COVID-19 могут кормить грудью при соблюдении мер предосторожности:
1) соблюдать правила респираторной гигиены во время кормления, в частности, носить маску, закрывающую рот и нос.
2) мыть руки с мылом и водой в течение 40 секунд до и после прикосновения к ребенку.
3) регулярно очищать и дезинфицировать поверхности, которых они касались.

Немедикаментозное лечение:

Режим – полупостельный (в зависимости от тяжести течения желательна смена положения тела в постели, ходьба по палате – под контролем состояния пациента (ЧДД, ЧСС, сатурация кислорода).
При поражении легких рекомендовано применение положение тела на боку – semipron position, коленно-локтевое положение.
Диета, сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, микроэлементов с учетом сопутствующей патологии.
В начальном и в периоде разгара COVID-19 не рекомендуются методы физического массажа (ручной, виброакустический и др.).

Медикаментозное лечение на стационарном уровне:

Этиотропное лечение [25, 45, 51-52, 111-113].
Этиотропная (экспериментальная) терапия ремдесивир* рекомендуется госпитализированным беременным и родильницам только по жизненным показаниям на основании решения врачебного консилиума с информированного согласия пациента в рамках ретроспективного клинического исследования (Приложении 6).

Критерии назначения ремдесивира беременным и родильницам при COVID-19:

Беременность II и III триместр, послеродовый период
Лабораторно подтвержденный положительный результат исследования ПЦР.
«Вероятные случаи» COVID-19.
Первые 10-12 дней от начала заболевания COVID-19.
Применение только в стационарных условиях при сатурации <94%.

Дополнительные критерии отбора:

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ≥30 мл/мин
Активность АЛТ в ≤5 раз выше верхней границы нормы.
Отсуствие приема других гепатотоксических препаратов.

Противопоказания:

беременность I триместр;
гиперчувствительность к любому компоненту препарата;
полиорганная недостаточность;
применение >1 препарата вазопрессора при лечении септического шока (разрешено давать ремдесивир пациентам, получающим 1 препарат вазопрессора в низкой или средней дозе из-за применения седации или миорелаксантов при искусственной вентиляции легких);
почечная недостаточность (рСКФ <30 мл/мин);
диализная терапия или постоянная вено-венозная гемофильтрация;
печеночная недостаточность;
хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса;
ИВЛ на протяжении 48 и более часов;
ЭКМО;
а также участие в любом другом клиническом исследовании или экспериментальном лечении COVID-19!!!

Примечание:
* назначается пациентке только при подписании информированного согласия в рамках участия в клиническом исследовании решением врачебного консилиума (Приложение 6)
* принимая во внимание возможные побочные эффекты, лечащему врачу следует проводить клинико-лабораторный мониторинг за этиотропной терапией, при выявлении отменить этиотропную терапию и подать желтую карту в Национальный центр экспертизы лекарственных средств (НЦЭЛС);
* при поздних сроках заболевания эффективность снижается.

Патогенетическая терапия [114-116]

Патогенетическая терапия может быть назначена родильницам с COVID-19 только по жизненным показаниям на основании решения врачебного консилиума с информированного согласия пациента (Приложении 6).

Препарат на основе моноклональных антител – Тоцилизумаб* (ингибирует рецепторы ИЛ-6) показан для пациенток, нуждающихся в кислороде, с клиническими признаками системного воспалительного процесса, с быстрым усугублением дыхательной недостаточности: клиникой острого респираторного дистресс-синдрома, синдрома «цитокинового шторма» после определения показателей интерлейкина-6 (более 5-6 норм).
Назначается родильницам только совместно с дексаметазоном за исключением случаев, когда есть противопоказания к назначению кортикостероидов у пациентки.

Примечание:
* назначается родильнице только при подписании информированного согласия решением врачебного консилиума (Приложение 6).
* принимая во внимание возможные побочные эффект, лечащему врачу следует проводить клинико-лабораторный мониторинг за возможным побочным эффектом тоцилизумаба, при выявлении – отменить препарат и подать желтую карту в Национальный центр экспертизы лекарственных средств (НЦЭЛС);
* не следует начинать лечение тоцилизумабом пациентам при риске развития сепсиса и активации хронических инфекционных заболеваний (вирусный гепатит В,С, герпесвирусные инфекции, ВИЧ-инфекция, туберкулез и др.).

При развитии серьезных инфекций следует отменить терапию тоцилизумабом.
С осторожностью применять у родильниц с рецидивирующими инфекционными заболеваниями в анамнезе, а также при сопутствующих заболеваниях, предрасполагающих к развитию инфекций (например, при дивертикулите, сахарном диабете, язве кишечника), с сопутствующей иммуносупрессивной терапией, при печеночной недостаточности, при снижении абсолютного количества нейтрофилов <2,0 x 10⁹ / л, при снижении тромбоцитов <100 000 x 10⁹/ л, при повышении уровня трансаминаз выше 3-5 верхних границ нормы.

Алгоритм ведения беременных, рожениц и родильниц с COVID-19 в зависимости от степени тяжести представлен в таблице 2.

Таблица 2. Алгоритм ведения беременных, рожениц и родильниц с COVID-19 в зависимости от степени тяжести [1, 2, 3, 6, 7, 25, 35, 36, 45, 53, 54-84, 111-116]

*Тяжесть*	*Симптоматическое лечение*	*Патогенетическое лечение*	*Антибактериальная терапия*	Этиопатогенетическое лечение*
Средняя степень	1) обильное питье до 2,5л/сут; 2) купирование лихорадки: - парацетамол по 500 мг до 4 раз в день (не более 2 г в сутки); 3) терапия ринофарингита: - полоскание горла, носа солевыми средствами для местного применения на основе морской воды; - назальные деконгестанты; - отхаркивающая терапия – ацетилцистеин по 200 мг 2-3 раза в сутки.	1) НМГ после определения степени риска тромбоза по шкале Каприни (профилактическая либо промежуточная доза НМГсогласно Приложения 5); 2) Оксигенотерапия через лицевую маску или назальные канюли при SpO₂< 95%	-	Назначается по жизненным показаниям на основании решения врачебного консилиума с информированного согласия пациента в рамках ретроспективного клинического исследования: ремдесивир 200 мг в/в в 1-й день, затем 100 мг в/в ежедневно, курс 5 дней, с ежедневным контролем уровней АЛТ, АСТ, функции почек.
Тяжелая степень		1) Оксигенотерапия через высокопоточные канюли или НИВЛ при SpO₂<90%; 2) Положение на боку – semipronposition; 3) НМГ в промежуточной дозе (согласно Приложения 5); 4) Дексаметазон 6-8 мг/сут или Преднизолон 1-1,5 мг/кг/сут перорально курсом 5-7 дней или Метилпреднизолон 8-12 мг/сут перорально, длительность терапии зависит от регрессии клинических и лабораторных показателей.	Назначается при присоединении вторичных бактериальных осложнений	Назначается по жизненным показаниям на основании решения врачебного консилиума с информированного согласия пациента в рамках ретроспективного клинического исследования: ремдесивир 200 мг в/в в 1-й день, затем 100 мг в/в ежедневно, курс 5 дней, с ежедневным контролем уровней АЛТ, АСТ, функции почек. Назначается родильницам: тоцилизумаб - концентрат для приготовления раствора для инфузий в разовой дозе не более 400 мг внутривенно капельно медленно (в течение не менее 1 часа) однократно
Критическая степень тяжести		1) Оксигенотерапия (ИВЛ при неэффективности НИВЛ, нарастающих признаках дыхательной недостаточности); 2) Положение на боку – semipronposition; 3) НМГ в промежуточной дозе (согласно Приложения 5); 4) Дексаметазон 6-8 мг/сут или Преднизолон 1-1,5 мг/кг/сут перорально курсом 5-7 дней или Метилпреднизолон 8-12 мг/сут перорально, длительность терапии зависит от регрессии клинических и лабораторных показателей.	Назначается при присоединении вторичных бактериальных осложнений	Назначается родильницам по жизненным показаниям на основании решения врачебного консилиума с информированного согласия пациента: тоцилизумаб - концентрат для приготовления раствора для инфузий в разовой дозе не более 400 мг внутривенно капельно медленно (в течение не менее 1 часа) однократно
*Примечание:* * только при наличиии информированного согласия женщины решением врачебного консилиума (Приложение 6)

При средней степени тяжести COVID-19 рекомендуется применение профилактической дозы НМГ (надропарина или эноксапарина), но при высоком уровне Д-димера, ИМТ выше 30 возможно использование промежуточной дозы (т.е. 50% от терапевтической дозы НМГ). У беременных с тяжелой формой COVID-19 применение профилактической дозы НМГ приводило к увеличению на 27% частоты венозных тромбоэмболических осложнений, а также к увеличению на 4% артериальных тромбоэмболических осложнений, поэтому рекомендуется использовать промежуточную профилактическую дозу НМГ всем беременным с тяжелой формой COVID-19, которая составляет 50% от терапевтической, рассчитанной на вес пациента в 2 приема в сутки [30, 64-70, 81].

Антибактериальная терапия при COVID-19 пневмонии у беременных, рожениц и родильниц [56-59, 74-78, 85-88].

Показания для назначения антибактериальной терапии у беременных, рожениц и родильниц при COVID-19:

при присоединении вторичной бактериальной пневмонии (двухволновая лихорадка; появление гнойной мокроты; повышение прокальцитонина, СРБ; лейкоцитоз, нейтрофиллез);
при присоединении бактериальных осложнений любой локализации;
в целях профилактики при проведении инвазивных мероприятий катетеризация вен, ИВЛ, ЭКМО и др. (эмпирически/и/или с учетом чувствительности выделенного штамма).

Назначение антибактериальной терапии осуществляется согласно клинического протокола диагностики и лечения «Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония)». Необходимо антибактериальную терапию широкого спектра действия проводить в течение 1 часа после начальной оценки пациентки с подозреваемым сепсисом или же если пациентка отвечает критериям высокого риска, либо в течение 4 часов после установления диагноза пневмония, не дожидаясь результатов микробиологического исследования. Забор материала на бактериологическое исследование крови следует проводить до введения антибактериальных препаратов. После получения результатов микробиологического исследования мокроты, крови и т.д. необходим пересмотр антибактериальной терапии и назначение антибиотика с учетом чувствительности выделенной микрофлоры.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИИ СОVID-19 у беременных, рожениц и родильниц осуществляется согласно Приложению 1.

Противовоспалительная терапия (борьба с иммуновоспалительным синдромом и «цитокиновым штормом»).
При тяжелом течении COVID‑19 у беременных, рожениц и родильниц развивается синдром высвобождения цитокинов (цитокиновый шторм), который создает угрозу возникновения и прогрессирования ОРДС, полиорганной недостаточности и смерти. Поэтому чрезвычайно важно диагностировать цитокиновый шторм на ранних стадиях его развития [100].

Ранними лабораторными признаками «цитокинового шторма» являются:

повышение уровня ферритина сыворотки крови> 600 нг/мл;
снижение содержания лейкоцитов ≤ 3,0х10⁹/л;
снижение абсолютного числа лимфоцитов ≤ 1,0х10⁹/л, относительного содержания лимфоцитов ≤15%;
снижение содержания тромбоцитов ≤ 180х10⁹/л,
быстрое снижение содержания тромбоцитов и/или лейкоцитов (в течение суток) более чем в два раза на фоне сохраняющейся высокой воспалительной активности;
повышение активности АСТ;
снижения фибриногена крови ≤ 3,6 мг/л

Клинические признаки:

высокая лихорадка более 38С в течение 5 дней, устойчивая к жаропонижающим препаратам;
быстрое прогрессирование процесса в легких с объемом поражения более 50%,
снижение SpO₂<90%;

Глюкокортикостероиды.
Глюкокортикостероиды не рекомендуется рутинно назначать беременным, роженицам и родильницам в амбулаторных условиях, так как их назначение требует обязательного мониторинга лабораторных показателей (СРБ, прокальцитонин, ферритин, глюкоза крови, коагулограмма).
Короткий курс глюкокортикостероидов (5-7 дней) в суточной дозе 1-1,5 мг/кг (по преднизолону) может быть назначен по следующим показаниям:
- длительная высокая лихорадка более 38С;
- быстрое прогрессирование процесса в легких с объемом поражения более 50%;
- лимфопения менее 15%;
- выявление консолидации на КТ [89].
Может быть назначен метилпреднизолон 8-12 мг/сут перорально, длительность терапии зависит от регрессии клинических и лабораторных показателей.
Дексаметазон в дозе 6-8 мг/сут показан беременным, роженицам и родильницам, требующим кислородную поддержку – неинвазивной и инвазивной ИВЛ в течение 10 дней.
Дексаметазон используется для снижения смертности госпитализированных пациентов с COVID-19, которым требуется дополнительный кислород или ИВЛ. Данное лечение возможно рекомендовать беременным, если на это нет противопоказаний (ACOG FAQ 2020) [90].

Для профилактики развития стрессовых язв желудка и 12-перстной кишки назначаются по показаниям Н₂–гистамино-блокаторы или ингибиторы протоновой помпы только по показаниям, но назначение во время беременности не рекомендуется.

Для контроля гипергликемии рекомендуется начинать дозированное непрерывное введение инсулина короткого действия, когда 2 последовательных значения уровня глюкозы крови ≥10 ммоль/л. Целью инсулинотерапии является поддержание уровня глюкозы крови на уровне 7,5 ммоль/л. Важным моментом при коррекции гипергликемии является недопущение и избежание гипогликемии.

Интенсивная терапия при развитии ДН и ОРДС (Приложение 1).

Перечень основных лекарственных средств: нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

*Фармакотерапевтическая группа***	*Международное непатентованное наименование ЛС*	*Способ применения*	*Уровень доказательности*
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды.	Парацетамол, перорально	Таблетки: 500 мг каждые 4-6 часов при необходимости. Интервал между приемами – не менее 4 часов. Максимальная суточная доза не должна превышать 2 г в сутки.	С
Регуляторы водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния	Натрий хлорид 0,9% раствор по 100 мл, 200 мл, 250 мл, 400 мл, 500 мл, в/в	Стартовая инфузия 0,9% раствора натрия хлорида из расчета 10- 20 мл/кг в течение 30 мин в/в (под контролем гемодинамики). в/в капельно! Курс лечения не должен превышать 5 дней.	С
	Калия хлорид, раствор для в/в введения 4%-10 мл, в\в		C
	Кальция хлорид, раствор для в/в введения 10%-5 мл		C
	Магния сульфат, раствор для в/в введения 25%-5 мл		D [98]
Альфа-адреномиметик Агонист допаминовых рецепторов Бета1-адреномиметик	Норэпинефрин, в/в Допамин, в/в Добутамин, в/в 1 флакон	Раствор норэпинефрина 0,05-0,3 мкг/кг/мин – введение только при наличии центрального доступа; в случае отсутствия норэпинефрина либо центрального доступа вводится допамин 4% 5-10-15 мкг/кг/мин и/или добутамин 5-10 мкг/кг/мин	С С В
Диуретик	Фуросемид 1% 2 мл (20 мг) Торасемид 5 мг (противопоказан при беременности, с осторожностью в период лактации), в/в, в/м	Начальная доза 1 мг/кг. фуросемид 0,1-0,5мг/кг/час.	С [99]
Глюкокортикостероиды	Преднизолон 30 мг, в/в	Раствор 1мл – 30 мг	С
	Дексаметазон 4 мг/мл, в/в	раствор для в/м,в/в инъекций	В
	Метилпреднизолон, 4 мг, перорально	4 мг, таблетки, в дальнейшем поддерживающая доза 8-12 мг/сут перорально. Строго по показаниям (туберкулез, оккультная HBV-инфекция).	D
	Гидрокортизон 2,5% 2 мл, в/в, в/м,	250 мг/сут	С
Антикоагулянт прямого действия	Гепарин 1 мл 5000 МЕ 5 мл, п/к	Только в стационаре! 15-20 ЕД/кг/ч. Начальная инфузия – 500-1000 ЕД/ч.	С [98]
Низкомолекулярный гепарин	Надропарин кальция раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, п/к 2850MEанти-Ха/0,3 мл, 3800 ME анти-Ха/0,4 мл, 5700 ME анти-Ха/0,6 мл	Только в стационаре! Профилактическая доза п/к 0,3-0,4 мл 1 раз в сутки Промежуточная доза 0,4 мл 2 раза в сутки п/к, пациентам с ИМТ >30, ВТЭ в анамнезе, при наличии активного рака и с увеличенным уровнем Д-димера >4 раз	С [100]
	Эноксапарин раствор для инъекций в шприцах, п/к 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл	Только в стационаре! Профилактическая доза п/к 0,4 мл 1 раз в сутки Промежуточная доза 0,4 мл 2 раза в сутки п/к, пациентам с ИМТ >30, ВТЭ в анамнезе, при наличии активного рака и с увеличенным уровнем Д-димера >4 раз Пациентам с КК менее 30 мл/мин назначать не следует.	С [100]
	Фондапаринукс п/к, по 2,5 мг - по 0,5 мл препарата в предварительно наполненном шприце из стекла. Препарат выбора при тромбоцитопении!	Только в стационаре! Профилактическая доза п/к 2,5 мг 1 раз в сутки Не применять внутримышечно! Пациентам с КК менее 30 мл/мин назначать не следует.	С [100]
Антиагреганты	Ацетилсалициловая кислота 75/100 мг, перорально	по 75х мг 1 раз/ по 100 мг х 1раз	D [101]
Ингибиторы протонового насоса	Омепразол 20 мг, перорально, в/в	40 мг в сутки внутрь, внутривенно	В [102]
Антибиотики	Амоксициллин+Клавулановая кислота, перорально, 0,5 г + 0,1г, перорально	По 1 таблетке * 3 раза /день перорально	В
	Амоксициллин+Клавулановая кислота 500+100мг, в/м, в/в	600мг*3 р/день в/м или в/в!	В
	Азитромицин 500 мг, перорально, в/в	По 500мг 1 р/день перорально или в/в!	B
	Цефуроксим 750 мг, в/м, в/в	По 750мг*3р/день в/м или в/в	B
	Цефтриаксон 1 г, в/м, в/в	По 1000мг в первый день 2 р/день в/м или в/в, затем по 2000мг 1 р/день!	B
	Цефтазидим 2 г, в/м, в/в	По 2000мг*2р/день в/м или в/в!	B
	Цефепим 1 г, в/м, в/в	По 2000мг*2р/день в/м или в/в!	B
	Пиперациллин/Тазобактам 4,5 г, в/м, в/в	По 4,5г*3р/день в/м или в/в!	B
	Меропенем 1 г, в/м, в/в	По 1000мг*3р/день в/м или в/в!	B
	Цефоперазон/Сульбактам 2 г, в/м, в/в	По 2000мг*2р/день в/м или в/в!	C
	Имипенем/Циластатин 500 мг/500 мг, в/м, в/в	По 500мг*3р/день в/м или в/в!	C
	Ванкомицин 1г*, в/в	По 1000мг*2р/день в/в!	C [103]
	Линезолид 600 мг*, в/в	По 600мг*2р/день в/в!	C
	Амикацин 500* мг, в/м, в/в	По 500мг*2р/день в/м или в/в!	D [103]
	Гентамицин 80 мг**, в/м, в/в	По 80мг*2-3 р/день в/м или в/в!	C
	Метронидазол 500 мг, в/в	500мг*3р/день в/в!	B [104]
Противогрибковые препараты	Флуконазол 200 мг, перорально	По 200мг в/в *1 р/день!	C [105]
Стимуляторы ЖКТ	Метоклопрамид 0,5%, 2 мл, в/м, в/в	По 2 мл* 2-3 р/день!	B [102]
Гипогликемические препараты	Инсулин короткого действия Ед, п/к	По показаниям!	В [106]
Седативные препараты, аналгетики, миорелаксанты	Пропофол 10 мг/мл по 50 мл, 20 мл, 10 мл*,в/в		В
	Дексмедетомидин 100 мкг/мл по 4 мл, 2 мл**, в/в		D [101]
	Фентанил 0,005%**, в/в, в/м		D [101]
	Морфин 1% по 1 мл*, в/в,в/м, п/к		С
	Диазепам 5 мг/мл по 2 мл*, в/в, в/м, ректально		D
	Трамадол 5% по 1 мл*, в/в, в/м		C
	Рокурония Бромид 10 мг/мл, 10 мл; 5 мл*, в/в		C
	Атракурия Безилат 25 мг/2,5 мл**, в/в		C
	Пипекурония Бромид 4 мг*, в/в		D
Антигистаминные средства	Дифенгидрамин 10 мг/мл, 1 м, в/в, в/м Хлоропирамин 2% по 1 мл, в/в, в/м		B [107]
Инфузионная терапия	Сбалансированнй электролитный раствор для инфузий (калия хлорид, кальция хлорида дигидрат, магния хлорида гексагидрат, натрия ацетата тригидрат, натрия хлорид, яблочная кислота) 1000 мл, 500 мл, в\в	1 р/день в/в капельно!	C
	Сукцинилированный желатин раствор для инфузий 500 мл, в/в		C
	Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9%-500 мл, 400 мл, 250 мл, 200 мл, 100 мл, 10 мл, 5 мл, в/в		C
	Декстроза раствор для инфузий 5%-500 мл, 400 мл, 200 мл, 250 мл, 100 мл, в/в		C
	Натрия Гидрокарбонат раствор для инфузий 4% - 200 мл, в/в		C
Парентеральное питание	Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Жировые эмульсии для парентерального питания + Декстроза + Минералы) Эмульсия для инфузий, в/в		C
Парентеральное питание	Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Декстроза + Минералы), в/в		C
Ингаляционная терапи	Ипратропия бромид, ингаляционно		C
	Фенотерол 1 мл-2,5 мл (10-20 кап)**, ингаляционно		B
	Будесонид 0,5 мг/мл**, ингаляционно,		B
Холинолитики	Атропин 1 мг/мл, в/в, в/м		C [108]
Антиаритмические препараты	Метопролол 1 мг/мл 5 мл**, в/в, внутрь		C [98]
Антиаритмические препараты	Бисопролол 5 мг**, внутрь		C
Кардиотонические средства	Дигоксин 0,25 мг, внутрь, в\в		C [109]
Антидоты	Протамина сульфат, в/в	Вводят протамина сульфат внутривенно или в виде инфузии медленно – 1 мг протамина сульфата на 100 анти-Ха ME недавно введенного НМГ. Через 8 часа после введения НМГ можно использовать половинную дозу протамина сульфата, через 12 часов введение препарата скорее всего не потребуется.	C
Экспериментальные лекарственные средства с противовирусным механизмом действия	Ремдесивир***	Применение по жизненным показаниям на основании решения врачебного консилиума с информированного согласия пациента в рамках ретроспективного клинического исследования, пациентам с сатурацией менее 94% или имеющими потребность в какой-либо форме респираторной поддержки. Лиофилизированный порошок для инъекций 100мг сначала развести в 19мл воды для инъекции, при введении 200мг необходимо развести в 38 мл воды для инъекций, затем полученный концентрат развести 0,9% растворе NaCI в 250мл для внутривенного капельного введения в течении 30-120 мин! Первый день необходимо ввести 200 мг, последующие 4 дня по 100мг, при необходимости возможно применение Ремдесивира до 5 дней.	Д
Ингибитор рецепторов IL	Тоцилизумаб***	Применение по жизненным показаниям на основании решения врачебного консилиума. Концентрат для приготовления раствора для инфузий в разовой дозе не более 400 мг внутривенно капельно медленно (в течение не менее 1 часа) однократно	Д
*Примечание:* * применять с осторожностью в период беременности и лактации (грудного вскармливания) противопоказан в период беременности, применять с осторожностью в период лактации (грудного вскармливания) * применение решением врачебного консилиума

Хирургическое вмешательство: прерывание беременности, кесарево сечение проводятся согласно клиническим протоколам медицинского вмешательства «Медицинский аборт», «Кесарево сечение» и «Индукция родов».

Экстренное кесарево сечение.

Показаниями для экстренного абдоминального родоразрешения (кесарево сечение) являются:

невозможность устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитие альвеолярного отека легких;
рефрактерный септический шок;
наличие абсолютных акушерских показаний и/или жизнеугрожающего состояния матери или плода.

Предпочтительный доступ для кесарева сечения при тяжелой форме течения COVID-19 является нижнесрединная лапаротомия.

Предпочтительным методом анестезии при отсутствии противопоказаний является регионарная анестезия.

Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения при тяжелом течении заболевания:

в отсутствии признаков выраженной полиорганной недостаточности (до 2 баллов по шкале SOFA) возможно применение регионарных методов анестезии на фоне респираторной поддержки;
при выраженной полиорганной недостаточности – тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ.

Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения.

Дальнейшее ведение

Выписка беременной или родильницы из стационара [4, 5-7, 96]:

Клинико-инструментальные критерии: отсутствие повышенной температуры тела >3 дней, регрессия респираторных симптомов и признаков воспаления по результатам визуализации легких (положительная динамика рентгенологической и КТ-картины (по показаниям), окончание изоляции – после 10 дня с момента развития симптомов и дополнительно не менее трех (3) дней без симптомов (лихорадка, респираторная симптоматика).
Лабораторные критерии: контрольный ПЦР мазка из носоглотки назначается при наличии клинико-инструментальных критериев выздоровления/улучшения только по показаниям при переводе в профильный стационар.
Удовлетворительное состояние плода (КТГ, доплерометрия, УЗИ плода)
Отсутствие акушерских осложнений (беременности или послеродового периода).

Специализированная экстренная помощь беременным и родильницам с СОVID-19 оказывается в многопрофильных провизорных стационарах с наличием операционной, ОРИТ, родильного зала.
Беременные и родильницы с отрицательным результатом ПЦР мазка из носоглотки, нуждающиеся в лечении сопутствующих заболеваний, подлежат по показаниям и предварительному согласованию, переводу в профильное отделение/многопрофильный стационар.

Перевод на дальнейшее амбулаторное лечение (ранняя выписка) возможен по согласованию с ПМСП при следующих условиях:

клинические критерии: отсутствие повышенной температуры тела >3 дней, регрессия респираторных симптомов, отсутствие осложнений беременности и послеродового периода;
инструментальные критерии: отсутствие прогрессирования инфильтрации по результатам визуализации легких (КТ/рентген) по показаниям;
лабораторные критерии: отсутствие прогрессирования маркеров воспаления и коагулопатии в виде лимфопении. Тромбоцитопении, повышения СРБ, прокальцитонина, фибриногена;
ПЦР-диагностика: контрольный ПЦР мазка из носоглотки назначается при наличии клинико-инструментальных критериев улучшения на уровне ПМСП (по показаниям).
выполнение рекомендации: наличие условий для изоляции (по возможности отдельная комната); соблюдении принципа преемственности в лечении согласно представленной выписке.

После выписки из стационара медицинское наблюдение за беременными и родильницами, перенесших среднетяжелую или тяжелую форму заболевания продолжается в домашних условиях под наблюдением врача ПМСП. Сроки наблюдения определяются индивидуально в зависимости от общего состояния реконвалесцента. По показаниям проводится психологическая и респираторная реабилитация в амбулаторных условиях или лечение/реабилитация в профильном стационаре.
Медицинская реабилитация беременным и родильницам после лечения на стационарном уровне проводится согласно клиническому протоколу медицинской реабилитации «Третий этап (поздний) медицинской реабилитации. «Внебольничная пневмония, в том числе COVID-19 пневмония» (взрослые)» [97].

Индикаторы эффективности лечения:

Клиническое выздоровление.
Положительная динaмика рентгенологической/КТ-картины.

Прогноз для матери и плода зависит от срока гестации, в котором возникло заболевание, наличия преморбидного фона (курение, ожирение, фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов, СД, ВИЧ-инфекция и др.), степени тяжести инфекционного процесса, наличия осложнений.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [2, 3, 6, 7, 13, 45, 46] (Приложение 3)

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации (по возможности в родильные отделения многопрофильных стационаров):
- средняя степень тяжести у пациентки с наличием или без факторов риска тяжелого течения;
- тяжелая степень тяжести заболевания;
- крайне тяжелая /критическая степень тяжести (ОРДС, еспсис, септический шон и др.)
И
- лихорадка 38⁰С и выше в течение 3 дней, устойчивая к жаропонижающим препаратам;
ИЛИ
- ЧДД>24 в 1 минуту / одышка нарастающего характера при обычных бытовых нагрузках, разговоре / снижение SpO2 < 95% [6];
ИЛИ
- КТ3-КТ4.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2022
1. 1) World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) Pandemic. 2020. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/337834/WHO-2019-nCoVSurveillance_Case_Definition-2020.2-rus.pdf?sequence=10&isAllowed=y 2) Coronavirus (COVID-19) infection in Pregnancy. Version 14.3: Published Tuesday 11 January 2022 – Information for healthcare professionals, published by the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Midwives. 3) General Information Regarding Pregnant Individuals and COVID-19 ttps://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2020/03/novel-coronavirus-2019 4) Клинический протокол диагностики и лечения «Коронавирусная инфекция COVID-19 у взрослых», МЗ РК 28.01.2022 5) Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Первая академическая клиника Университетской школы медицины провинции Чжэцзян. Составлено на основе клинической практики. 2020. С. 96 6) Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19. Методические рекомендации. МЗ РФ, версия 5, 28.12.2021. 7) Методические рекомендации «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19». - Версия 4 (05.07.2021). – 131 с. 8) Liona C. Poon, Huixia Yang, Anil Kapur et al. Global interim guidance on coronavirus disease 2019 (COVID-19) during pregnancy and puerperium from FIGO and allied partners: Information for healthcare professionals. International Journal of Gynecology and Obstatrics. V. 149, Issue 3. P. 273-286 9) Balakrishnan Ashokka, May-Han Loh, Lin Lin Su et al. Care of the pregnant woman with coronavirus disease 2019 in labor and delivery: anesthesia, emergency cesarean delivery, differential diagnosis in the acutely ill parturient, care of the newborn, and protection of the healthcare personnel American Journal of Obstetrics & Gynecology JULY 2020 10) Undiagnosed pneumonia - China (HU) (01): wildlife sales, market closed, RFI Archive Number: 20200102.6866757. Pro MED mail. International Society for Infectious Diseases. Дата обращения 13 января 2020. 11) World Health Organization. Public health surveillance for COVID-19. Interim guidance 7 August 2020 12) World Health Organization. Диагностическое тестирование для определения вируса SARS-CoV-2 Временные рекомендации 11 сентября 2020 г. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/334254/WHO-2019-nCoV-laboratory-2020.6-rus.pdf?sequence=27&isAllowed=y 13) Справочник по профилактике и лечению COVID-19. Первая клиническая больница Медицинского факультета Университета Чжэцзян. Справочник составлен на основании клинических данных и опыта. Главный редактор: ЛИАН Тинбо (LIANG Tingbo), 2020, 49С 14) Laboratory testing for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human cases Interim guidance 17 January 2020. 15) Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features, diagnosis, and prevention. Mar 2020, lastupdated: Apr 30, 2020/https://www.uptodate.com/ 16) Sohail S, Dar LR. Pandemic of COVID-19 and pregnancy. Biomedica. 2020; 36 (COVID19-S2): 206-12. 17) Poon, LC, Yang H, Lee JC, et al. ISUOG Interim Guidance on 2019 novel coronavirus infection during pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals. UltrasoundObstetGynecol. 2020.doi: 10.1002/uog.22013. 18) Liu H, Liu F, Li J, Zhang T, et al. Clinical and CT imaging features of the COVID-19 pneumonia: Focus on pregnant women and children. J Infect. 2020 Mar 20. pii: S0163-4453(20)30118-3. 19) Bernheim A, Mei X, Huang M et al (2020) Chest CT findings in coronavirus Disease-19 (COVID-19): relationship to duration of infection. Radiology. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200463 20) Консенсусное заявление РАСУДМ об ультразвуковом исследовании легких в условиях COVID-19 (версия 1)/ Митьков В.В. соавт // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2020. № 1. С. 24–45. DOI: 10.24835/1607-0771-2020-1-24-45. 21) World Health Organization. Клиническое ведение случаев COVID-19 27 мая 2020 г. Временное руководство. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/332196/WHO-2019-nCoV-clinical-2020.5-rus.pdf?sequence=19&isAllowed=y 22) Mathur S, PillenahalliMaheshwarappa R, Fouladirad S, Metwally O, et al. Emergency Imaging in Pregnancy and Lactation. Can AssocRadiol J. 2020 Mar 11:846537120906482 23) Society for Maternal-Fetal Medicine revises, "Management Considerations for Pregnant Patients With COVID-19" (July 2, 2020). 24) Government of Western Australia. Department of Health. Management of COVID-19 infection in pregnant women Statewide Version 3, 31 August 2020. P.42 25) Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy Version 11: updated 24 July 2020. Guidance for healthcare professionals on coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy, published by the RCOG, Royal College of Midwives, Royal College of Paediatrics and Child Health, Public Health England and Public Health Scotland 26) ICMR - National Institute for Research in Reproductive Health Guidance for Management of Pregnant Women in COVID-19 Pandemic. https://www.icmr.gov.in/pdf/covid/techdoc/Guidance_for_Management_of_Pregnant_Women_in_COVID19_Pandemic_12042020.pdf 27) Updated SOGC Committee Opinion – COVID-19 in Pregnancy (July 27) https://www.sogc.org/en/content/featured-news/Updated_Committee_Opinion-COVID-19_and_Pregnancy-July_27.aspx 28) COVID-19 (coronavirus disease) – Fertility and Pregnancy https://cgf.cochrane.org/news/covid-19-coronavirus-disease-fertility-and-pregnancy 29) COVID-19 review of national clinical practice guidelines for key questions relating to the care of pregnant women and their babies https://pregnancy.cochrane.org/news/covid-19-review-national-clinical-practice-guidelines-key-questions-relating-care-pregnant 30) ISIDOG Recommendations Concerning COVID-19 and Pregnancy Diagnostics 2020, 10, 243; doi:10.3390/diagnostics10040243 31) European Society of Cardiology Website CVdiseases/COVID-19 2020. Bekdeli B et al J Am Coll Cardiol 2020 [Epub ahead of print] EMA gives advice on the use of non-steroidal antiinflammatories for COVID-19. 18 March 2020 EMA/136850/2020. https://www.ema.europa.eu/en/documents/press-release/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19_en.pdf 32) Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Treatment algorithm. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000168/treatment-algorithm#patientGroup-0-1у 33) Mach F et al 2019 ESC/EAS Guidelines for themanagement of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk European Heart Journal (2019) 00, 178doi:10.1093/eurheartj/ehz455 34) Pulmonary embolismin COVID-19 patients: a French multicentre cohort study European Heart Journal (2020) 0, 1–11doi:10.1093/eurheartj/ehaa500. 35) Синопальников А.И., Стырт Е.А. Внебольничная пневмония у беременных // Клиническая медицина. 2016; 94(4) - DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-249-254. 36) Food and Drug Administration, USA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, США) — www.fda.gov. 37) Caprini JA, Arcelus JI, et al. State-of-the-art venous thromboembolism prophylaxis. Scope. 2001;8:228-240 38) European Medicines Agency. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19. March 2020. ([Internet].Available from:): https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/overview/public-health-threats/coronavirus-disease-covid-19 39) Coronavirus disease 2019 (covid-19). BMJ Best practice 2020. Last updated 20 May 2020: https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/3000168 40) Рекомендации АССР, 2012 https://www.chestnet.org/Guidelines-and-Resources 41) Клинический протокол диагностики и лечения «Тромбоэмболические осложнения в акушерстве», МЗ РК, 2015 42) Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/333080/WHO-2019-nCoV-SARI-toolkit-2020.1-rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y 43) National Early Warning Score (NEWS) 2. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2 44) Horby P, Lim WS, Emberson J, and the, RECOVERY Collaborative Group. Effect of dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19: Preliminary report. medRxiv. 2020 Jun 22. 45) Dashraath P, Jing Lin Jeslyn W, Mei Xian Karen L, et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic and pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2020 Jun;222(6):521-31 46) Клинический протокол диагностики и лечения «Тромбоэмболические осложнения в акушерстве», МЗ РК, 2015 47) World Health Organization. Клиническое ведение тяжелой острой респираторной инфекции. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/333080/WHO-2019-nCoV-SARI-toolkit-2020.1-rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y 48) National Early Warning Score (NEWS) 2. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2 49) Horby P, Lim WS, Emberson J, and the, RECOVERY Collaborative Group. Effect of dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19: Preliminary report. medRxiv. 2020 Jun 22. 50) Dashraath P, Jing Lin Jeslyn W, Mei Xian Karen L, et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic and pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2020 Jun;222(6):521-31 51) Использование лекарственных препаратов не по назначению для лечения пациентов с COVID-19 https://www.who.int/ru/news-room/commentaries/detail/off-label-use-of-medicines-for-covid-19 52) World Health Organization. COVID-19 and breastfeeding - Position paper, 8 April 2020 (produced by WHO/Europe) https://www.euro.who.int/en/health-topics/Life-stages/maternal-and-newborn-health/publications/2020/covid-19-and-breastfeeding-position-paper,-8-april-2020-produced-by-whoeurope 53) Alfaraj S.H., Al-Tawfiq J.A., Memish Z.A. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection during pregnancy: report of two cases & review of the literature. J. Microbiol. Immunol. Infect. 2019; 52:501-3. 54) Drugs and Lactation Database (LactMed) https://online.lexi.com https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/ 55) Klok, F.A.; Kruip, M.J.H.A.; vanderMeer, N.J.M. et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb. Res. 2020. [CrossRef] 56) Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И. Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике, Москва, 2010 г.106с. 57) Watkins R.R., Lemonovich T.L. Diagnosis and Management of Community- Acquired Pneumonia in Adults // Am. Fam Physician.2011,1; 83(11):1299-1306. 58) Validation of SMART-COP: a pneumonia severity assessment tool for predicting with patients will need intensive respiratory or inotropic support (IRIS) / P.G.P. Charles [et al.] // 47th ICAAC, Chicago, 2007 Abstr.: L115ba. 59) Внебольничная пневмония: клинические рекомендации. Российское Респираторное Общество. 2018. 98 С. // https://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/. 60) Руководство NICE [NG165] Дата публикации: 3 апреля 2020 г. Последнее обновление: 23 апреля 2020 г. 61) National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication]. 62) Metlay JP, Waterer GW. Treatment of community-acquired pneumonia during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. Ann Intern Med. 2020 May 7 [Epub ahead of print]. 63) Wilke M, Grube R. «Update on management options in the treatment of nosocomial and ventilator assisted pneumonia: review of actual guidelines and economic aspects of therapy», Infect Drug Resist. 2013 Dec 18;7:1-7.Review. 64) Guyatt GH, Akl EA, Crowther M et al, MD ; Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th edition. Chest 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S. 65) Nicolaides AN. Prevention of venous thromboembolism. International Consensus Statement Guidelines compiled in accordance with the scientific evidence. J Vasc Br. 2002;1:133-170. 66) Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France. EPI-GETBP Study Group. Groupe d'Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale. Thromb Haemost. 2000;83:657-660. 67) Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR. Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized double-blind studies. Arch Intern Med. 2002;162:1833-1840. 68) Eriksson BI; Dahl OE; Huo MH et al. Oral dabigatran versus enoxaparin for thromboprophylaxis afterprimary total hip arthroplasty (RE-NOVATE II*) Thrombosis and Haemostasis ; 2011;105:1-11. 69) Eriksson BI.,Borris LC, Friedman RJ et al. Rivaroxaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Hip Arthroplasty NEJM2008;358:2765-75. 70) Shannon M. Bates, MDCM, Ian A. Greer, MD, FCCP, Saskia Middeldorp, MD, PhD, David L. Veenstra, PharmD, PhD, Anne-Marie Prabulos, MD, and Per Olav Vandvik, MD, PhD VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesChest. 2012 Feb; 141(2 Suppl): e691S–e736S. Published online 2012 Jan 23. doi: 10.1378/chest.11-2300. 71) Hemanshu Prabhakar, Indu Kapoor, Charu Mahajan Clinical Symopsis of COVID-19. Evolving and Challenging. P. 262. (eBook) https://doi.org/10.1007/978-981-15-8681-1 72) Louchet M, Sibiude J, Peytavin G, Picone O, Tréluyer JM, Mandelbrot L. Placental transfer and safety in pregnancy of medications under investigation to treat coronavirus disease 2019. Am J Obstet Gynecol MFM. 2020 Aug;2(3):100159. doi: 10.1016/j.ajogmf.2020.100159. Epub 2020 Jun 22. PMID: 32838264; PMCID: PMC7308040. 73) BMJ Dest Practice. Коронавирусная болезнь 2019 (СOVID-19). Последнее обновление Sep 25, 2020, P, 259 74) In utero exposure to antibiotics and risk of congenital malformations: a population-based study Per Damkier, MD PhD; Louise M. S. Brønniche, MPharm; Johan F. B. Korch-Frandsen, MD; Anne Broe, MD, PhD Am J Obstet Gynecol. 2019 Dec;221(6):648.e1-648.e15 75) Meropenem Pregnancy and Breastfeeding Warnings https://www.drugs.com/pregnancy/meropenem.html 76) Cilastatin / imipenem Pregnancy and Breastfeeding Warnings https://www.drugs.com/pregnancy/cilastatin-imipenem.html 77) Vancomycin Pregnancy and Breastfeeding Warnings https://www.drugs.com/pregnancy/vancomycin.html 78) Linezolid Pregnancy and Breastfeeding Warnings https://www.drugs.com/pregnancy/linezolid.html 79) 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200 doi:10.1093/eurheartj/ehw128 80) 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal (2018) 39, 3165–3241 doi:10.1093/eurheartj/ehy340

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

АД	–	артериальное давление
АЛТ	–	аланинаминотрансфераза
АСТ	–	аспартатаминотрансфераза
АЧТВ	–	активированное частичное тромбопластиновое время
БА	–	бронхиальная астма
БАЛ	–	бронхоальвеолярный лаваж
БСК	–	болезни системы кровообращения
ВДП	–	верхние дыхательные пути
ВТЭ	–	венозная тромбоэмболия
ГИТ	–	гепарин-индуцированная тромбоцитопения
ЖКТ	–	желудочно-кишечный тракт
ИБС	–	ишемическая болезнь сердца
ИВЛ	–	искусственная вентиляция легких
ИдМТ	–	идеальная масса тела
ИМТ	–	индекс массы тела
ИФА	–	иммуноферментный анализ
ИХЛА	–	имунохемилюминесцентный анализ
ЗПТ	–	заместительная почечная терапия
КТ	–	компьютерная томография
ЛДГ	–	лактатдегидрогеназа
МНО	–	международное нормализованное отношение
НДП	–	нижние дыхательные пути
НИВЛ	–	неинвазивная искусственная вентиляция легких
НМГ	–	низкомолекулярные гепарины
НПВС	–	нестероидные противовоспалительные средства
НФГ	–	нефракционированный гепарин
ОДН	–	острая дыхательная недостаточность
ОРВИ	–	острая респираторная вирусная инфекция
ОРДС	–	острый респираторный дистресс синдром
ОРЗ/ОРИ	–	острое респираторное заболевание/инфекция
ОРИТ	–	отделение реанимации и интенсивной терапии
ПГГСВ	–	Постановление Главного государственного санитарного врача
ПМСП	–	первичная медико-санитарная помощь
ПТИ	–	протромбиновый индекс
ПЦР	–	полимеразная цепная реакция
РНК	–	рибонуклеиновая кислота
рСКФ	–	расчетная скорость клубочковой фильтрации
САД	–	систолическое артериальное давление
СД	–	сахарный диабет
СИЗ	–	средства индивидуальной защиты
СрАД	–	среднее артериальное давление
СРБ	–	С-реактивный белок
СОЭ	–	скорость оседания эритроцитов
СПОН	–	синдром полиорганной недостаточности
ССС	–	сердечно-сосудистая система
ТГВ	–	тромбоз глубоких вен
ТОРИ	–	тяжелая острая респираторная инфекция
ТЭЛА	–	тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
ФБС	–	Фибробронхоскопия
ХСН	–	хроническая сердечная недостаточность
ЦВД	–	центральное венозное давление
ЦНС	–	центральная нервная система
ЧДД	–	частота дыхательных движений
ЧСС	–	частота сердечных сокращений
ЭКГ	–	Электрокардиография
ЭКМО	–	экстракорпоральная мембранная оксигенация
ЭХЛ	–	Электрохемилюминесценция
ЭхоКГ	–	Эхокардиография
BiPAP	–	вентиляция с двухфазным положительным давлением в дыхательных путях
COVID-19	–	коронавирусная инфекция, впервые выявленная в 2019 г.
СPAP	–	постоянное положительное давление в дыхательных путях
ТОРС короновирус	–	тяжелый острый респираторный синдром
SARS CoV		Severe acute respiratory syndrome coronavirus
FiO₂	–	фракция вдыхаемого кислорода
HFNC	–	HighFlowNasalCannula (высокопоточная назальная канюля)
IL-6	–	интерлейкин 6
MV	–	MinuteVolume (минутный объем вентиляции)
PaO₂	–	парциальное давление кислорода
PEEP	–	положительное давление конца выдоха
P-plato	–	давление «плато»
PS	–	поддержка давлением
P-SIMV	–	синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция по давлению
Psup	–	величина давления поддержки
SaO₂	–	насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови
SpO₂	–	сатурация кислородом
Ti:Te	–	соотношение время вдоха/время выдоха
TV	–	Tidal Volume(дыхательный объем)
VILI	–	вентилятор-индуцированное повреждение легких
V-SIMV	–	синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция по объему

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА:

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Мирзахметова Динара Досалыевна – PhD, МРН, акушер-гинеколог, менеджер здравоохранения, Председатель Правления АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Локшин Вячеслав Натанович – доктор медицинских наук, профессор, академик НАН РК, акушер-гинеколог, репродуктолог, Генеральный директор Международного клинического центра репродуктологии «PERSONA», Президент Международной академии репродуктологии.
Абуова Гульжан Наркеновна – кандидат медицинских наук, профессор, инфекционист, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии АО «Южно-Казахстанская медицинская академия».
Амирбекова Жанна Туймебаевна – PhD, акушер-гинеколог, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии НАО «Медицинский университет Караганды».
Бапаева Гаури Биллахановна – доктор медицинских наук, акушер-гинеколог, руководитель отдела акушерства и гинекологии КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
Ералиева Бибихан Абдалиевна – кандидат медицинских наук, клинический фармаколог, заведующая кафедрой общей и клинической фармакологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Член Европейского общества клинических фармакологов и фармакотерапевтов. Член Российской ассоциации клинических фармакологов.
Жангелова Шолпан Болатовна – кандидат медицинских наук, кардиолог, профессор кафедры внутренних болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова», Член Европейского общества кардиологов, Член Российского общества кардиологов, Член рабочей группы по дислипидемиям Евразийской ассоциации терапевтов.
Кожахметов Али Нурбатырович – доктор медицинских наук, анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением анестезиологии и реанимации АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Маукаева Сауле Боранбаевна – кандидат медицинских наук, доцент, инфекционист, заведующая кафедрой инфекционных болезней и иммунологии НАО «Медицинский университет Семей».
Миербеков Ергали Маматович – доктор медицинских наук, профессор, анестезиолог-реаниматолог АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова», президент РОО «Федерация анестезиологов и реаниматологов».
Салимбаева Дамиля Нургазыевна – кандидат медицинских наук, врач-генетик, заведующая отделом менеджмента научных исследований АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии», Член Российского общества медицинских генетиков, Член Международного общества пренатальной диагностики.
Сугралиев Ахметжан Бегалиевич – кандидат медицинских наук, кардиолог, заведующий кафедрой внутренних болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова, член рабочей группы по тромбозам и «Инсульта и сердце» Европейского Общества кардиологов.
Чурсин Вадим Владимирович – кандидат медицинских наук, анестезиолог-реаниматолог, заведующий кафедрой анестезиологии и реанимации (взрослой) с курсом транфузиологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты:
1) Дощанова Айкерм Мжаверовна – доктор медицинских наук, профессор, акушер-гинеколог, директор ТОО «Талмас Медикус»
2) Жабченко Ирина Анатольевна – доктор медицинских наук, профессор, акушер-гинеколог, заведующая отделением патологии беременности и родов ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени академика Е.М. Лукьяновой НАМН Укранины»
3) Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, инфекционист, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова»
4) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, клинический фармаколог, кардиолог, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии НАО «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова»

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола по мере появления новых данных по тактике диагностики и лечения коронавирусной инфекцииCOVID-19.

NB! Данный протокол носит рекомендательный характер и рекомендации по диагностике и лечению могут быть изменены и дополнены в зависимости от тяжести состояния беременной и родильницы и его индивидуальных особенностей.

Приложение 1

Диагностика и интенсивная терапия неотложных состояний при COVID-19 у беременных, рожениц и родильниц

Проведение анестезии и интенсивной терапии у акушерских пациенток с подозрением или подтвержденным случаем инфицирования COVID-19, требует принятия совершенно особых мер при оказании помощи беременным, роженицам и родильницам, находящимся в критическом состоянии. Эти меры направлены на защиту всего медицинского персонала родовспомогательных учреждений, в том числе и ОРИТ, от опасности инфицирования во время их госпитализации для родов. [2]
Использование соответствующих СИЗ, их правильное надевание, снятие, утилизация, надлежащая гигиена рук, маршрутизация потоков в ОРИТ имеют первостепенное значение для предотвращения передачи респираторной инфекции COVID-19 пациентам и медицинским работникам. При проведении процедуры с образованием аэрозолей (например, интубация трахеи, неинвазивная вентиляция, сердечно-легочная реанимация, ручная вентиляция перед интубацией), медицинскому персоналу ОРИТ следует использовать респираторы, предпочтительно прошедшие испытания на прилегание N95, FFP2 или эквивалентный стандарт) и другие СИЗ. [15, 18, 19; Приложение 1-5].

Стандартизированные протоколы и меры защиты должны быть обязательно выполнены, чтобы свести к минимуму риск контаминации и уменьшить количество осложнений:

Пациентки должны быть помещены в независимую/боксированную зону в отделении интенсивной терапии/палаты под отрицательным давлением (при наличии в данном стационаре последнего; в качестве альтернативы, должна быть обеспечена адекватная стационарная вентиляция (естественная, гибридная либо механическая; уровень вентиляции составляет 60 литров/секунду на пациента (л/с/пациент) для зон с естественной вентиляцией или 6 циклов смены воздуха в час (что эквивалентно 40 л/с/пациент для помещения объемом 4x2x3 м3) для зон с принудительной вентиляцией).

В помещениях с риском образования аэрозолей рекомендуемая средняя интенсивность естественной вентиляции составляет 160 л/с на пациента. В медицинских учреждениях, где имеется система принудительной вентиляции, должно создаваться отрицательное давление для контроля направления воздушного потока. Интенсивность вентиляции должна составлять 6–12 циклов смены воздуха в час (например, эквивалентно 40–80 л/с на пациента для помещения объемом 4x2x3 м3), в идеале 12 циклов смены воздуха в час для новых конструкций, с рекомендуемой разницей отрицательного давления ≥2,5 Па (0,01 дюйма водяного столба), чтобы обеспечить перемещение воздуха из коридора в палату пациента. [15]

Во избежание нецелевых входов и выходов в палату/отделение, все материалы, включая хирургические инструменты, расходные материалы (для ИВЛ, ЭКМО, гигиенический уход за пациентом и др.), лекарства и продукты крови должны быть внутри помещения, тщательно проверены, упакованы для внешней обработки, а количество персонала должен быть ограничено.
Весь персонал, непосредственно занимающийся пациентками, должен быть обеспечен защитой для 3-го уровня биологической безопасности, а при работе в контакте с биологическими жидкостями (интубация трахеи, трахеотомия, ФБС, гастроэнтерологическая эндоскопия, менеджмент канюль ЭКМО и т.п.) - комплексными защитными устройствами для дыхательных путей, такими как полнолицевые респираторные защитные устройства или автономные респираторы/капюшоны с принудительной подачей очищенного воздуха, одноразовая медицинская защитная униформа (комбинезон с бахилами 5/6 тип).
В ОРИТ должен быть обеспечен однонаправленный маршрут движения («зеленая зона» → «красная зона» → шлюз → санобработка → «зеленая зона») и доступ в помещения, с хорошо обозреваемыми предупредительными знаками.
Перед началом работы в клинике для зараженных, каждый сотрудник должен пройти подробный инструктаж и проверку полученных знаний, знать порядок, в котором следует надевать и снимать защитную одежду и оборудование.
Передвижение людей в помещениях должно быть строго в соответствующих СИЗ, включая «чистую зону», где целесообразно ношение лицевых масок и наличие достаточного количества диспенсеров дезинфицирующих средств. Необходимо составить карты всех зон, установить зеркала в местах надевания СИЗ (желательно в полный рост) и строго контролировать передвижение по всем проходам, коридорам и др. помещениям специалистом эпидемиологом.
Необходимо оборудовать отдельный проход с герметично закрывающейся дверью в помещения высокого риска передачи инфекции и обеспечить влажную уборку данного помещения (перед проходом) после каждого входа сотрудников в «красную зону».
Назначить специалиста эпидемиолога по профилактике и контролю распространения инфекции, который будет контролировать порядок надевания, снятия, утилизации защитной одежды и оборудования медицинским персоналом, а также внедрять программу профилактики инфекций и инфекционного контроля на уровне учреждения здравоохранения (в том числе административные меры – организовывать периодическое обучение, включая повторные курсы для всего персонала и т.д.).
Любые не продезинфицированные предметы не должны выноситься за пределы зоны высокого риска передачи инфекции.
Персонал должен быть разделен на разные рабочие группы (по курации конкретного пациента). Каждая рабочая группа должна работать в своих изолированных помещениях не более 4-6 часов, ограничить передвижение персонала в изоляторы и из них.
В зоне шлюза разместить памятки по порядку снятия различных СИЗ и дезинфекции рук.
Перед входом в «зеленую зону» персонал должен вымыться и провести необходимые процедуры личной гигиены, чтобы предотвратить возможное заражение своих дыхательных путей и слизистых оболочек.
Следует организовать регулярный осмотр (регистрация в чек лист самочувствия и температуры тела) и дезинфекцию каждой рабочей группы.
Медицинский персонал, непосредственно взаимодействующий с зинфицированнымив изоляторах, должны проживать в отдельных жилых помещениях и не покидать эти помещения на весь срок работы (вахты).
Для поддержания здоровья и повышения иммунитета медицинского персонала должно быть обеспечено полноценное питание. Питание должно происходить в условиях недопущения скученности персонала, в помещениях где возможно соблюдение дистанции минимуму 1 метр и адекватной вентилляцией.
Если у работников развиваются соответствующие симптомы, напр. катаральные явления, они должны быть немедленно изолированы и обследованы.

Показания для перевода беременных, рожениц и родильниц в ОРИТ при COVID-19 (достаточно одного из критериев):
Показания для перевода в ОРИТ осуществляется после осмотра реаниматолога (достаточно одного синдрома из критериев).

Прогрессирующая дыхательная недостаточность: SpO2 менее 92% при адекватной оксигенотерапии (2-4 л/мин через назальные канюли); ЧДД более 25 в минуту.

Беременную с COVID-19 следует госпитализировать в помещение (зал) с отрицательным давлением (Изолятор воздушно-капельной инфекции).

Если пациентке требуется инсуфляция кислорода, то необходимо поместить носовые канюли под хирургическую маску для лица, при условии что хирургическая маска не мешает восстановлению проходимости дыхательных путей.

Нарушения сознания любого генеза (гипоксического, сосудистого, печеночная или почечная (уремическая) энцефалопатия);

Нарушения кровообращения:

- гипотензия (САД менее 90 мм рт.ст.) или гипертензия (САД выше 190 мм рт.ст. при первичном кризовом течении);
- впервые возникшие сложные, угрожаемые нарушения ритма сердца (желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) и нарушения проводимости по типу АВ блокады 2 степени, сопровождающиеся приступами синкопэ (синдром Морганьи-Адамса-Стокса (МЭС))

Острая печеночная недостаточность с клиническими и лабораторными проявлениями:

- нарушение сознания: печеночная энцефалопатия 2-3 ст.;
- гипопротеинемия (общий белок ниже 45 г/л);
- гипокоагуляция (ПТИ менее 70%; МНО более 1,5; АЧТВ более 45 сек при отсутствии гепаринотерапии с клиническими проявлениями геморрагического синдрома);
- повышение уровня билирубина выше нормы более чем на 20 мкмоль/л за сутки в течении 2-х суток.

Острая почечная недостаточность:

- креатинин более чем в 2 раза выше нормы с олигоанурией (500 мл/сут и менее) при адекватной гидратации;
- склонность к гипогликемии (сахар крови менее 3,0 ммоль/л с клиническими проявлениями).

Коагулопатия:

- время свертывания крови менее 3 минут на фоне гепаринотерапии или более 15 минут при отсутствии гепаринотерапии;
- нарастающая петехиальная или геморрагическая сыпь, появление гематом;
- нарастающая тромбоцитопения (число тромбоцитов < 100 тыс./мкл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней).

Интенсивная терапия беременных, рожениц и родильниц с COVID-19 специфическим поражением лёгких.
В ОРИТ необходимо использовать комплексный междисциплинарный механизм диагностики и лечения COVID-19, при котором врачи должны проводить ежедневные консилиумы по состоянию пациенток, как в самом стационаре, так и с коллегами по видеосвязи. Это позволит разрабатывать индивидуальные и комплексные стратегии лечения для каждого пациентки.

Основные принципы терапии неотложных состояний при COVID-19:
Как и в случае с любым пациентом в ОРИТ, успешное лечение зависит от внимания к первичному процессу, ведущему к госпитализации в ОРИТ, а также к сопутствующим заболеваниям и внутрибольничным осложнениям.
Интенсивное наблюдение за клиническим состоянием пациенток осуществляется непрерывно, с почасовым отражением витальных показателей, врачебных назначений в карте интенсивной терапии.

Противовирусная, антибактериальная и противогрибковая терапия осуществляются согласно текущему клиническому протоколу.

Коррекция и поддержание приемлемого газообмена.
Рекомендуется дифференцированный подход к респираторной поддержкеакушерских пациенток с COVID-19 пневмонией. Это обусловлено различиями в характере нарушений свойств легочной ткани (L или H) в результате поражения коронавирусной инфекцией [6,7]. Тип L характеризуется низкой жесткостью (хорошей податливостью), малым весом легких и низкой рекрутируемостью. Для типа H характерны высокая жесткость (плохая податливость), выраженное право-левое шунтирование, большой вес легких и высокая рекрутируемость.
1). Первый шаг для устранения гипоксемии – увеличение FiO₂, пациентки с нарушениями свойств легочной ткани типа L отвечают хорошо. Необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры, обычные лицевые маски, кислородные и кислородные маски высокой концентрации с клапаном выдоха, носовые канюли (позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с FiO₂ до 24-40%); простая лицевая маска (FiO₂ 35-50%); системы высокопоточной кислородной терапии (FiO₂ 60-80-100%). Начинают со средней скорости потока (2-6 л/мин), чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (РаО₂ более 60 мм рт.ст., SpО₂ выше 90%).
2). У пациенток с типом-L с одышкой доступны несколько неинвазивных вариантов пособия: инсуффляция О₂ через высокопоточные назальные канюли (HFNC), терапия с непрерывным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) или неинвазивная вентиляция легких (NIV). При отсутствии возможности манометрии в пищеводе следует оценивать колебания ЦВД [8,9] или клинические проявления чрезмерных усилий для осуществления вдоха.
3). После интубации и глубокой седации, пациентки типа L, при развитии гиперкапнии, могут вентилироваться с объемами, превышающими 6 мл/кг (до 8–9 мл/кг), так как высокий уровень Compliance свидетельствует о хорошей растяжимости без риска VILI. Перевороты на живот следует использовать только в качестве спасательного маневра, поскольку состояние легких «слишком хорошо» для эффективности положения на животе, которое основано на улучшенном перераспределении напряжения и растяжения. PEEP следует снизить до 8–10 см H₂O, учитывая, что рекрутируемость низкая, а риск гемодинамической нестабильности возрастает на более высоких уровнях PEEP.
Ранняя интубация пациенток с фенотипом L может предотвратить переход к фенотипу типа H.
Пациенток с нарушениями свойств легочной паренхимы типа H следует лечить как при тяжелом ОРДС, включая более высокий PEEP (если он совместим с гемодинамикой), pron-позицией на животе на ранних сроках беременности (при невозможности в поздних сроках беременности – semipron позиция) или после родоразрешения/прерывания беременности, при показаниях - ЭКМО. Стратегия протективной ИВЛ обязательна к соблюдению у данной категории пациентов и включает в себя следующие установки:

P-plato≤ 30 mbar;
DP (Driving Pressure) ≤ 15 mbar (DP = P-plato – PEEP);
TV максимально до 8 мл/кг ИдМТ, рекомендуемый 6 мл/кг ИдМТ;
MV для обеспечения уровня CO₂ – 35-45 mmHg, ЧД 15-25/мин (максимально до 35/мин);
PEEP высоких значений 13-24 mbar, не ниже 10 mbar с тенденцией к увеличению (под контролем параметров АД, ЧСС, сердечного выброса, ЦВД, капнографии);
Для ограничения вентилятор-индуцированного повреждения легких возможно использование стратегии пермиссивной (допустимой) гиперкапнии у пациенток без внутричерепной гипертензии, отека мозга, тяжелой сердечной недостаточности, ступенчатое снижение TV под контролем нарастающего pCO₂ по 10 mmHg в час, максимально до 80 mmHg и уровня pH ≥ 7,25.
в час, максимально до 80 mmHg и уровня pH ≥ 7,25.

Неинвазивная вентиляция легких и высокопоточная назальная оксигенация (HFNO):

Показаниями являются:

Постоянно растущая потребность в кислороде (например, поток О₂ с 5 л/мин до 15 л/мин) при SpO₂ 86-93%;
тахипноэ 22-28 в мин (без участия вспомогательной мускулатуры), которое не устраняется после снижения температуры тела, сопровождающееся увеличением скорости потока О₂, вне зависимости от уровня SpO₂;
субъективное чувство нехватки воздуха;
PaO₂< 60 мм рт.ст., либо PaO2/FiO₂ 100-300 мм рт.ст.;
PaCO₂> 45 мм рт.ст.;
SpO₂ 86-93% без признаков усталости дыхательной мускулатуры;

Аэрозольгенерирующие процедуры, к которым относится НИВЛ и HFNO, должны проводиться в специальных боксах с отрицательным давлением, с обменом воздуха минимум 12 объемов/час и с наличием гепа-фильтров в системе рециркуляции, задерживающих вирусы в воздухе.
N.B.!!! При использовании НИВЛ и HFNO в условиях, не соответствующих требованиям, описанным выше, необходимо помнить о высоком риске образования аэрозолей, что влечет за собой инфицирование персонала ОРИТ и распространение инфицирующего агента в помещении ОРИТ [3,9,14].

Абсолютные противопоказания для НИВЛ (как показания для инвазивной ИВЛ):

отсутствие полной кооперации с пациенткой (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски;
ОРДС средней и тяжелой степени.

СРАР и/или PS может обеспечить более высокое среднее давление в дыхательных путях и, таким образом, наилучшее раскрытие спавшихся альвеол (рекрутмент).
СРАР не приводит к увеличению дыхательного объема, что обуславливает более щадящую вентиляцию легких. CPAP или положительное давление в конце выдоха (PEEP) в диапазоне 5-15 mbar (cm H₂O). При использовании режима CPAP/PS диапазон PS от 8 до 20 mbar (cm H₂O).
Если FiO₂> 60% и SpO₂ не превышает 92%, следует рассмотреть возможность повышения уровня давления на выдохе (PS).
В моменты прекращения НИВЛ (приемы пищи, отдых), рекомендовано подключать HFNC с использованием потока для поддержания SpO₂ от 88% до 94%. Более низкие скорости потока, ниже 30 л/мин, могут иметь меньшую аэрозольность, чтобы минимизировать поток, титруйте фракцию вдыхаемого кислорода (FiO₂) до максимальной поддержки перед увеличением потока более 30 л/мин.

При неэффективности неинвазивной вентиляции, сопровождающейся:

сохранением или нарастанием гипоксемии (сохранение SpO₂ ˂ 90% при клинических признаках дыхательной недостаточности, необходимость повышения скорости потока O₂ при HFNO или повышения FiO₂ на 30% и более в течение суток при масочном методе НИВЛ);
отсутствие полной кооперации с пациенткой (выраженная энцефалопатия, отсутствие сознания);
декомпенсированным метаболическим ацидозом или респираторным алкалозом;
отсутствием увеличения индекса PaO₂/FiO₂
высокой работой дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой давление/время) показана интубация трахеи.

Инвазивная вентиляция легких:
Перед принятием решения об интубации беременной, роженицы или родильницы очень важна детальная оценка клинического состояния пациентки (общий системный статус пациента, наличие осложнений, прогрессирование заболевания).
NB!!! Интубацию проводит самый опытный доктор из всех в команде.

Показания для перевода пациента на ИВЛ:
1) SpO₂менее 90%, сопровождающейся гиперкапнией рСО₂> 50 mm Hg и/или клиническими признаками дыхательной недостаточности при НИВЛ
2) Выраженные признаки дыхательной недостаточности:
Увеличение работы дыхания на фоне SpO₂˂90%, сопровождающейся:
- пациент дышит ртом, расширение носовых ноздрей, диафорез
- тахипноэ > 30 в минуту
- участие в акте дыхании вспомогательной мускулатуры, втягивание межреберных промежутков, уступчивых мест грудной клетки вне зависимости от частоты дыхания
3) Нарушения сознания: ажитация, сонливость, заторможенность (как проявления гипоксической энцефалопатии)
4) Исходно низкое значение индекса оксигенации. Индекс оксигенации ≤ 200 мм рт. ст. (с PEEP ≥ 5 см вод.ст., либо без НИВЛ)
5) Наличие исходного или развитие в период НИВЛ декомпенсированного метаболического ацидоза или респираторного алкалоза на фоне клинических проявлений дыхательной недостаточности

Перед интубацией
- Оденьте соотвествующие СИЗ, для предотвращения воздушного механизма передачи инфекции (защита глаз, риспиратор N95/FFP2, изоляционный халат, перчатки). Медсестра и второй врач (реаниматолог или эндоскопист) должны также одеться с соответствующие СИЗ для предотвращения воздушного механизма передачи инфекции (защита глаз, риспиратор N95/FFP2, изоляционный халат, перчатки).. Медицинский персонал, который не участвует в процессе, должен покинуть комнату.
- Оцените анатомические особенности, дыхательные пути, используйте прогностическую шкалу интубации трахеи по Маллампати
- Проверьте и протестируйте аппарат ИВЛ
- Проверьте аппарат ИВЛ на герметичность, соединения контуров (Часто легко отсоединяются, такого не должно быть!)
- Наденьте антибактериальные/противовирусные фильтры в места выхода клапанов вдоха и выдоха, обязательно включите увлажнитель! Воздух поступающий в легкие должен быть чистым, согретым и увлаженным.
- Приготовьте вазопрессорные препараты (на случай развития острой гипотензии)
- Оцените гемодинамику, оптимизируйте при необходимости
- Проверьте работоспособность аспиратора
- Проведите санацию ротовой полости с использованием антисептика
- Приготовьте ларингоскоп (включается ли лампа?), стилет, набор для трудной интубации
- В идеале используйте видеоларингоскоп
- Приготовьте набор интубационных трубок разного диаметра (проверьте манжетку выбранной трубки)
- Правильно уложите пациента (создайте удобные условия для интубации)
- Проведите преоксигенацию (на обычной кислородной маске) с FiO₂ 100% не менее 5 минут
- Используйте быструю последовательную интубацию (используйте седативный препарат, миорелаксанты в полной дозе: используйте миорелаксанты ультракороткого, короткого, средней продолжительности действия – для достижения релаксации мышц в течении 1-й минуты). Ограничьте масочную вентиляцию.

После интубации
NB!!! Для подтверждения корректной позиции эндотрахеальной трубки используйте [9]:
- капнографию
- параметры ИВЛ: дыхательный объём, Ppeak.
- визуальную оценку экскурсии грудной клетки
- уровень сатурации
- рентгенографию грудной клетки
- манёвр продвижения эндотрахеальной трубки на заранее заданную глубину, рассчитанную на основе роста пациента

Трахеостомия
NB!!! трахеостомию проводит самый опытный врач в команде.

Показания к выполнению трахеостомии:
- Длительность ИВЛ более 7 суток
- Прогнозируемая длительная ИВЛ (в среднем пациенты нуждаются в ИВЛ 3 недели).
Используйте пункционно-дилатационный способ установки трахеостомической трубки ввиду выгодных преимуществ метода: короткое время установки - занимает 3-5 минут, меньший риск образования аэрозоля, кровотечения, меньшая травма для пациента). Контроль правильности выполнения осуществляется ФБС и/или УЗИ (без визуального контроля – не рекомендуется!).
- По окончании процедуры обязательно наденьте угловой гофрированный коннектор с отверстием на трахеостомическую трубку для последующих ФБС.

Этапы выполнения пункционно-дилатационной трахеостомии у беременных, рожениц и родильниц существенно не отличаются от взрослых и представлены в действующем Клиническом протоколе «Коронавирусная инфекция – COVID-19».

Во время проведения ИВЛ производится регулярная замена антибактериальных/противовирусных фильтров, переходников, всего дыхательного контура, слив конденсата из влагосборника, залив лекарств во встроенный небулайзер. Во избежание контакта медицинского персонала с аэрозолем при замене вышеуказанных частей ВАЖНО соблюдать специальные алгоритмы, представленные в действующем Клиническом протоколе «Коронавирусная инфекция – COVID-19»:

Выбор режима ИВЛ.
Выбор режима ИВЛ должен заключаться в обеспечении «протективной вентиляции» и максимально возможной поддержки самостоятельного дыхания пациенток [8,9, Приложение 1-4].
При отсутствии необходимости в седации, вентиляции должен быть в пользу режима с поддержкой самостоятельного дыхания (P-SIMV; V-SIMV; BiPAP; CPAP и т.п.). Базовые настройки аппарата для принудительных вдохов:

ЧД – 15-20 в минуту с соответствующим подбором времени вдоха (Ti), длительности инспираторной паузы и скорости потока для обеспечения соотношения времени вдоха/выдоха (Ti:Te) – 1:1,5-1:2.
Установки дыхательного объема (TV) из расчета 4-6мл/кг ИдМТ и с учетом степени поражения легких по данным КТ при типе Н или 7-8 мл/кг ИдМТ при типе L. Начальный дыхательный объем составляет 6 мл/кг РВТ; при появлении нежелательных побочных эффектов (например, диссинхрония, pH < 7,15) допускается увеличение дыхательного объема до 8 мл/кг РВТ. Допустима пермиссивная гиперкапния.
РЕЕР следует титровать в зависимости от уровня SaO₂ (или SpO₂) 10-15-20 см Н₂О.
FiO₂ – 60-80% в зависимости от уровня SaO₂ (или SpO₂).

Для обеспечения адекватной поддержки самостоятельных вдохов подбирают следующие параметры:

Чувствительность триггера, чтобы аппарат «воспринимал» каждую попытку пациента вдохнуть. Оценка правильности настройки триггера определяется визуально – аппарат должен отмечать попытку вдоха специальным сигналом.
Величину PS для обеспечения расчетного дыхательного объема при самостоятельных вдохах. Можно ориентироваться на частоту самостоятельных вдохов – при слишком высокой частоте следует попробовать увеличить величину поддержки.

При невозможности обеспечить достаточный уровень оксигенации при поддержке самостоятельного дыхания, особенно при психомоторном возбуждении пациентки, следует рассмотреть вопрос о необходимости седации для снижения потребности в кислороде и оптимизации механики ИВЛ. Степень седации должна обеспечивать достаточный сон и сохранение самостоятельного дыхания. Седативная терапия у беременных женщин может проводиться гипнотиками с учетом противопоказаний к их применению у беременных.
При неэффективности седации для обеспечения оптимальной ИВЛ или рекрутмента могут быть кратковременно применены миорелаксанты.
NB!!! Не желательно использовать режимы вентиляции без поддержки самостоятельного дыхания или выключать триггер, так как это может привести к баротравме при несинхронизации с аппаратной вентиляцией.
NB!!! Так же не следует устанавливать ограничение давления вдоха (Рmax) выше 40-50 см Н₂О для профилактики баротравмы. Только при проведении рекрутмента Рmax может быть повышено до 60 см Н₂О

Pron позиция (положение пациентки на животе)
NB!!! Не проводить при больших сроках беременности, нестабильной гемодинамике, потребности в высоких дозах инотропной и вазопрессорной поддержки.

Эффективно раннее применение!
У беременных возможно применение «semipron-позиции» - лежа на боку.
Нужно проводит пациенткам не только на инвазивной ИВЛ, но и на спонтанном дыхании.
Продолжительность 12-16 часов!
Если пациентка интубирована (в идеале < 48 часов) после 12-24 часов ИВЛ, это позволяет оптимизировать лечение.
Наилучшие результаты достигаются при использовании дыхательных объемов на прогнозируемую массу тела 6 мл/кг и использование нервно-мышечных блокирующих препаратов, если есть признаки диссинхронизации с вентилятором.
Планируйте процедуру за час.
Проводите таймаут непосредственно перед процедурой (подготовленность пациента, готовность всех членов команды, герметичность контура ИВЛ, наличие необходимых валиков и постельных принадлежностей).
Проводите преоксигенацию не менее 5 минут.
Привлекайте минимум 5 участников.
Определите роли и обязанности каждого участника.
Соблюдайте положение Фоулера (30°) после переворота пациентки.
Контролируйте положение подушек/валиков:

- через грудь пациентки – позволяя поддерживать грудь и не испытывая давления;
- через таз - обеспечение свободы живота от сдавления;
- под голенями - предотвращение чрезмерного растяжения голеностопного сустава и минимизация давления, оказываемого на колени пациентки.

Профилактика ИВЛ-ассоциированной пневмонии

Подберите подходящий размер эндотрахеальной/трахеостомической трубки.
Используйте эндотрахеальную/трахеостомическую трубку с подслизистым всасыванием. Конденсат утилизируйте в закрытый контейнер, содержащий предварительно приготовленный дезинфицирующий хлорсодержащий раствор.
Установите эндотрахеальную трубку на нужную глубину, хорошо закрепите и избегайте натяжения и травмирования мягких тканей.
Поддерживайте давление в манжете эндотрахеальной/трахеостомической трубки на уровне 30 – 35 см H₂O и проверять это каждые 4 часа;
Своевременно санируйте выделения и соблюдайте гигиену полости рта, зубов и носа пациентки.

Отлучение от респираторной поддержки:
Отлучение пациентки от инвазивной ИВЛ следует начинать после стабилизации состояния и появлении положительной клинической, лабораторной и рентгенологической динамики. Проводить с использованием режимов вспомогательной вентиляции с поддержкой давлением - PSV (ASB, СРАР).
Нужно продолжать вентилировать в этом режиме, в динамике постепенно снижая уровень РЕЕР в первую очередь, уровень поддерживающего давления Рsup и FiO₂ под контролем сатурации, РаО₂ и РаСО₂.
Можно рекомендовать ежедневно уменьшать уровень РЕЕР и Рsup на 1-2 см Н₂О, степень уменьшения FiO₂ может быть более медленной, т.к. после отлучения от ИВЛ пациент может и далее получать кислород через назальные канюли или лицевую маску.
Не забывайте - пациенты с COVID 19 повреждением легочной паренхимы долго находятся на ИВЛ!

Показания к отлучению от ИВЛ

Ясное сознание.
Наличие эффективного кашля
Положительная динамика основного заболевания (отсутствие фебрильной температуры, выраженной бронхореи);
Стабильная гемодинамика: САД более 90 мм рт.ст. без вазопрессорной поддержки (допускается введение норадреналин˂0,1мкг/кг/мин, добутамин˂5мкг/кг/мин, дофамин˂5мкг/кг/мин)
Положительная динамика рентгенкартины в легких.
Приемлемая оксигенация (РаО2/FiO2 > 200 при FiO2 < 50% и РЕЕР < 5мбар);
Отсутствие необходимости в глубокой седации;
Самостоятельное дыхание в режиме СРАР с минимальным PS 2-6 мбар и РЕЕР менее 5 мбар не менее 6-ти часов без признаков декомпенсации (тахикардия > 120, ∆ АД > 20%, тахипноэ более 30, десатурация крови ниже 92%, гиперкапния/гипокапния; нехватка воздуха, беспокойство или слабость, или участие вспомогательной мускулатуры).

: режим СРАР с минимальным PS необходим только лишь для дополнительного сопротивление в связи с дыханием через трубку. При наличии сомнений в готовности к самостоятельному дыханию, наблюдение может быть продлено более 6-ти часов, либо использовать НИВЛ как этап отлучения от ИВЛ или Т-образную трубку.
Ранняя реабилитация беременных и родильниц с COVID-19 в ОРИТ осуществляется в соответствии с действующим в РК Клиническим протоколом «Коронавирусная инфекция – COVID-19».

Варианты седации пациенток на ИВЛ:
Седативная терапия у беременных женщин может проводиться гипнотиками с учетом противопоказаний к их применению у беременных.
Доза и комбинация препаратов назначаются в зависимости от необходимого уровня седации по шкале RASS, выбранного режима ИВЛ пациентки, параметров ИВЛ, а также параметров/нарушений ритма на ЭКГ.

Пропофол 2-8 мг/кг/час;
Дексмедетомидин 0,2-1 мкг/кг/час;
Кетамин 500 мг + физ р/р 20 мл в/в, титруя через перфузор 0,5-2 мл/час).

Миорелаксация:

Показания к миорелаксации у пациенток с инфекцией COVID-19:

Интубация трахеи;
Проведение трахеостомии;
У пациенток с ОРДС с индексом оксигенации <150 на принудительной ИВЛ, крайняя асинхрония с аппаратом ИВЛ (несмотря на введение седативных препаратов);
Проведение рекрутмент манёвра (не рекомендуется рутинно использовать!);
Перевод пациенток находящихся на ИВЛ в положение «pron-position».

Нежелательно непрерывное введение релаксантом (особенно длительного действия) более 48 часов. Более длительное применение может привести к мышечной слабости, особенно дыхательных мышц (в том числе диафрагмы). В результате - продление нахождения пациента на аппаратном дыхании.

Анестезиологическое обеспечение:
У беременных женщин с COVID-19 тактика анестезиологического обеспечения при экстрагенитальных вмешательствах и при родоразрешении должна быть определена индивидуально с учетом степени поражения легких и выраженности дыхательной недостаточности, наличия признаков поражения миокарда и проводимой антикоагулянтной терапии. При возможности и отсутствии противопоказаний преимущества имеют регионарные методы обезболивания.
Беременным с COVID-19 при бессимтомном течении может быть применена эпидуральная аналгезия при самостоятельных родах при отсутствии других противопоказаний. При необходимости кесарева сечения может быть проведена СМА или ЭДА, также при отсутствии других противопоказаний.
Беременным с COVID-19, имеющим признаки дыхательной недостаточности легкой степени (ДН0-ДН1) и получающим кислород через назальные канюли и при отсутствии полиорганной недостаточности, может быть применена эпидуральная аналгезия при самостоятельных родах при отсутствии других противопоказаний. При необходимости кесарева сечения может быть проведена СМА или ЭДА, также при отсутствии других противопоказаний.
Во время анестезии обязательна оксигенотерапия с подачей кислорода через назальные канюли или лицевую маску. С учетом риска аспирации неинвазивная ИВЛ не показана, при развитии любых осложнений показана интубация трахеи и проведение ИВЛ.
При тяжелой дыхательной недостаточности, полиорганной недостаточности, осложненном течении беременности на фоне COVID-19, тактика анестезии – только общая анестезия в условиях инвазивной ИВЛ по вышеизложенным принципам.
С учетом склонности пациентов с COVID-19 к тромбоцитопении, перед вмешательством необходим контроль количества тромбоцитов. При отсутствии угрозы кровотечения, при количестве тромбоцитов выше 100×10⁹/л может быть проведена нейроаксиальная блокада.
При планировании нейроаксиальной блокады необходимо заранее прекратить введение антикоагулянтов или провести инверсию их действия в случае возникновения экстренных показаний к родоразрешению. Тактика временной отмены и инверсии изложена в разделе применения антикоагулянтов.
При проведении нейроаксиальных методов обезболивания следует проводить активную профилактику гипотонии с использованием фенилэфрина.

Противошоковая терапия:
1) Адекватная оксигенация. Пошагово бороться с гипоксемией. При неэффективности кислородотерапии, НИВЛ, в плановом порядке перевести пациентку на ИВЛ.
2) Обязательно обеспечение центрального венозного доступа (установить центральный венозный катетер (в одну из центральных вен: ВЯВ, подключичные вены, бедренные вены)!Для избежания осложнений рекомендуется использовать ультразвуковую навигацию.
3) Перед тем как назначить инфузионную терапию определите этиологию шока (за счет вазоплегии, вазоспазма и/или за счет первостепенной сердечной коронарогенной или некоранарогенной миокардиальной недостаточности на фоне миокардита, перикардита или острой дистрофии миокарда). Проведите ЭКГ и ЭхоКГ.
- инфузионная терапия показана при отсутствии признаков сердечной недостаточности и при наличии признаков дегидратации и гиповолемии. У пациентов с COVID-19 внутривенное введение растворов следует проводить с большой осторожностью, поскольку интенсивная инфузионная терапия может привести к ухудшению оксигенации. Кристаллоиды предпочтительны коллоидам. Желательно сбалансированные кристаллоидные растворы. Стартовая инфузия у взрослых: раствор Рингера 250–500 мл в первые 15–30 минут, проводя после каждого болюса проверку на предмет признаков перегрузки (резкое повышение ЦВД, ЧСС)[11].
Признаками эффективности инфузионной терапии являются:

СрАД (>60 мм рт. ст.);
Восстановление диуреза (> 0,5 мл/кг/ч);
снижение мраморности кожных покровов;
улучшение времени наполнения капилляров менее 2 сек;
нормализация ЧСС;
восстановление сознания.

4) При недостаточной эффективности инфузионной терапии и признаках вазодилятации (теплые кожные покровы) показаны вазопрессоры. Как вазоактивный препарат первой линии рекомендуется раствор норэпинефрин (норадреналина) исходно 0,1 – 0,2 мкг/кг/мин; поддерживающий режим 0,025 – 1 мкг/кг/мин; диапазон: увеличивать с шагом 0,1 мкг/кг/мин; считать рефрактерным если более 1 мкг/кг/мин 0,05-0,35 мкг/кг/мин. При отсутствии норэпинефрина можно использовать фенилэфрин (мезатон).
Если наряду с вазоплегией имеет место низкий сердечный выброс, что особенно характерно при COVID-19 (правожелудочковая недостаточность), предпочтительно назначить дополнительно к норэпинефрину Добутамин 5-12 мкг/кг/мин (исходно 2-5 мкг/кг/мин, диапазон увеличивать с шагом 2,5 мкг/кг/мин; не более 20 мкг/кг/мин).
5) У беременных, компрессия нижней полой вены может вызвать снижение преднагрузки сердца, что, в свою очередь, может привести к снижению сердечного выброса и артериальной гипотензии. По этой причине, может оказаться необходимым поместить беременных с сепсисом и/или септическим шоком в положении лежа на боку, для предупреждения компрессии нижней полой вены. Оценивать гемодинамику необходимо с учётом данных особенностей физиологии беременных женщин [12].
6) Оценка состояния плода проводится только после реанимации и стабилизации состояния беременной пациентки.

Инфузионная терапия.
Инфузионная терапия проводится строго по показаниям, учитывая патологические потери. Целесообразно покрывать суточную физиологическую потребность энтеральным восполнением. При наличии ОРДС, признаков отека легких в клинической картине целесообразно ограничение жидкостной нагрузки, рассмотреть применение петлевых диуретиков (фуросемид) 0,1-0,5мг/кг/час [11]. ВАЖНО контролировать почасовой диурез (с отражением в Карте наблюдения). Целевой темп диуреза – 0,5 мл/кг/час.

Использование методов экстракорпоральной гемокоррекции.
При необходимости проведения ЗПТ при остром повреждении почек и для экстракорпоральной гемокоррекциипри синдроме «цитокинового шторма» у пациенток акушерского стационара с тяжелым течением COVID-19 в ОРИТследует использовать методы эфферентной терапии в соответствии с обоснованными известными показаниями.

Карта менеджмента пациента в палате интенсивной терапии, карта менеджмента пациента на ЭКМО в палате интенсивной терапии, расчет дозы кардиотоников и вазопрессоров, алгоритм коррекции скорости инфузии инсулина представлены в действующем в РК Клиническом протоколе «Коронавирусная инфекция – COVID-19».

Нутритивная поддержка.
Подходы к нутритивной поддержке беременным и родильницам с COVID-19существенно не отличаются от взрослых пациентов с COVID-19.

Приложение 1-1

Список медицинских изделий реанимационного отделения инфекционного стационара

№	*Наименование*	*Количество*	*Примечание*
1	Аппарат искусственой вентиляции легких	1 единица на 1 койку	параметры аппарата должны быть предусмотрены для длительной вентиляции, желательно аппарат экспертного класса
2	Монитор с гемодинамическим модулем и пульсоксиметром	1 единица на 1 койку	обязательное наличие гемодинамического модуля для оценки параметров дыхания
3	Перфузоры	не менее 7 единиц на 1 койку
4	Инфузомат	2 единицы на 1 койку
5	Ультразвуковой аппарат экспертного класса	1 единица на 1 реанимационное отделение
6	Аппарат для определения кислотно-щелочного состояния	1 единица на 1 реанимационное отделение
7	Аппарат для определения ACT (активированное время свертывания)	1 единица на 1 реанимационное отделение
8	ЭКГ аппарат	1 единица на 1 реанимационное отделение
9	Передвижной рентгенаппарат (мобильный)	1 единица на 1 реанимационное отделение
10	Видеобронхоскоп с эндоскопической стойкой.	1 единица на 1 реанимационное отделение
11	Моечная машинка для обработки эндоскопа	1 единица на 1 реанимационное отделение
12	Противопролежневый матрац многофункциональный	1 единица на 1 койку
13	Тепловая пушка с обдувным одеялом	1 единица на 1 койку
14	Электронный термометр	1 единица на 1 койку
15	Аппарат продленной заместительной почечной терапии	по мере необходимости
16	Оборудование для проведения бифокальной резонансной виброакустической терапии	количество зависит от числа коек в отделении

Приложение 1-2

Список расходных компонентов на одну пациентку на ИВЛ в сутки

№	*Наименование*	*Количество*	*Примечание*
1	Контур ИВЛ	1 шт	замена 1 раз в 3 дня
2	Фильтр ИВЛ (антибактериальный противовирусный, влагозащищенный)	10 шт	замена каждые 4 часа
3	Закрытая аспирационная система (размер 14-16)	1 шт	замена 1 раз в 3 дня
4	Аспирационный катетер (размер 14-16-18)	5 шт
5	Трубка интубационная (размер 8,0, 7,0, 7,5)	2 шт
6	Фиксатор интубацтонной трубки	3 шт
7	Набор для пункционной трахеостомии	1 шт
8	Набор для пункционной гастростомии	1 шт
9	Набор для гигиены пациента KimberlyClark	по мере необходимости
10	Подгузники для взрослых	по мере необходимости
11	Небулайзер контура ИВЛ	2 шт
12	Фартук одноразовый	по мере необходимости
13	Гофрированный переходник контура ИВЛ	5 шт
14	Вода дистиллированная стерильная	1 литр
15	Перчатки не стерильные (размер L, М)	100 шт
16	Перчатки стерильные (размер 7,5-8,0)	10 шт
17	Колпак (шапочка-берет)	10 шт
18	Халат стерильный	5 шт
19	Маска – респиратор	3 шт
20	ЦВК катетер (центральный венозный катетер)	1 шт	обязательно должен быть трех- или четырехпортовый
21	Переферический катетер (размер 20 G; 22G;)	5 шт
22	Мочевой катетер	1 шт
23	Мочеприёмник для контроля почасового диуреза	1 шт
24	Лейкопластырь	2 шт
25	Бинт стерильный	1 шт
26	Адгезивная повязка размер	1035 – 2 шт, 1025 – 2 шт, 7*8,5 – 3 шт
27	Антисептик для рук	1 шт
28	Антисептик водный для слизистых	1 литр
29	Спиртовый антисептик для распыления (Хлоргексидин)	по мере необходимости
30	Электроды ЭКГ –	30 шт
31	Зонд желудочный	1-2 шт.
32	Шприц: 2,0	20 шт
33	Шприц: 5,0	30 шт
34	Шприц: 10,0	30 шт
35	Шприц: 20,0-	30 шт
36	Шприц: Жане	2 шт
37	Шприц: 50,0	10 шт
38	Шприц: инсулиновый	10 шт
39	Шприц гепаринизирванный	10 шт
40	Система для переливания крови и компонентов	5 шт
41	Система для переливания растворов	5 шт
42	Система для введения энтерального питания	2 шт
43	Система (удленитель для дозаторов)	15 шт
44	Система для инвазивного давления (АД, ЦВД)	1 шт
45	Катетер для измерения инвазивного АД	по мере необходимости
46	Стоп кок (краник 3х ходовой)	10 шт
47	Мини спайк
48	Пробирки для анализов: биохимический анализ	3 шт
49	Пробирки для анализов: Общий анализ крови	3 шт
50	Пробирки для анализов: Коагулограмма –	3 шт
51	Пробирки для анализов: Обший анализ мочи	2 шт
52	Пробирки для сбора образцов БАЛ	по мере необходимости
53	Шовный материал с иглой (шёлк)	2 шт
54	Скальпель	2 шт
55	Жесткий наконечник для санации ротовой полости	5 шт
56	Кружка Эсмарха	2 шт
57	Глицерин Стерильный	1 фл.
58	Перевязочный набор (первязочный материал (салфетки, шарики), пинцет, иглодержатель)	2 шт
59	Повидон-йод	1 фл
60	Бумажные полотенца/салфетки	по мере необходимости
61	Контейнер КБСУ	по мере необходимости
62	Емкость для взятия промывных вод	3 шт.	при проведении бронхоскопии
63	Набор для заместительной терапии	1 комплект по мере необходимости
64	Раствор для гемо/диафильтрации 5 л	5 мешков в сутки
65	Набор для катетеризации центральных вен двухпросветный для проведения ЗПТ	1 комплект

Приложение 1-3

Лекарственные средства на 1 пациента 1 день на ИВЛ

№	Направление	Наименование ЛС	Коли-чество
1	Антибактериальная терапия	Амоксициллин+Клавулановая кислота 0,5 г + 0,1 г	3
2		Амоксициллин+Клавулановая кислота 0,5 г + 0,1 г	3
3		Азитромицин 500 мг	1
4		Линезолид 600 мг	2
5		Цефтриаксон 1 г	2
6		Цефтазидим 2 г	4
7		Цефуроксим 750 мг	3
8		Цефепим 1 г	2
12		Пиперациллин/Тазобактам4,5 г	3
13		Меропенем 1 г	3-4
14		Ванкомицин 1 г	2
17		Метронидазол 500 мг	3
18		Цефоперазон/Сульбактам 2 г	2
19		Имипенем/Циластатин 500 мг/500 мг	3
20	Противогрибковые препараты	Флуконазол200 мг	1
21	Противогрибковые препараты	Флуконазол200 мг	1
22	Гастропротекторы	Эзомепразол40 мг*	1
24	Гастропротекторы	Омепразол 20 мг	2
25	Стимуляция ЖКТ	Метоклопрамид 0,5%, 2 мл	3
27	Муколитики	Ацетилцистеин 100 мг/мл; 600 мг*	2
28	Инсулин	Инсулин короткого действия Ед	10-20
29	Электролиты	Калия хлорид, раствор для в/в введения 4%-10 мл	1-20
30		Кальция хлорид, раствор для в/в введения 10%-5 мл	1-10
31		Магния сульфат, раствор для в/в введения 25%-5 мл	1-10
33		Дексмедетомидин 100 мкг/мл по 4 мл, 2 мл*	1-6
34		Фентанил 0,005%*	10
39		Атракурия Безилат 25 мг/2,5 мл*	1-5
41	Анилиды	Парацетамол, таб 500 мг	1-8
42		Парацетамол, раствор для инфузий 1000 мг/ 100 мл	1-4
		Парацетамол суппозитории 250 мг, 100 мг	1-3
		Парацетамол суспензия 120 мг/5 мл	1
43	Антигистаминные средства	Дифенгидрамин 10 мг/мл, 1 м	1-5
44	Антигистаминные средства	Хлоропирамин 2% по 1 мл	1-2
45	Кортикостероиды	Преднизолон 30мг	1-12
46		Дексаметазон 4 мг	1-5
47		Метилпреднизолон 250 мг	1-4
48		Гидрокортизон 2,5% 2 мл	2-10
49	Инфузионная терапия	Сбалансированнй электролитный раствор для инфузий (калия хлорид,кальция хлорида дигидрат, магния хлорида гексагидрат, натрия ацетата тригидрат, натрия хлорид, яблочная кислота) 1000 мл, 500 мл	1-3
50		Сукцинилированный желатин раствор для инфузий 500 мл	1-3
51		Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9%-500 мл, 400 мл, 250 мл, 200 мл, 100 мл, 10 мл, 5 мл	1-3
52		Декстроза раствор для инфузий 5%-500 мл, 400 мл, 200 мл, 250 мл, 100 мл	1-3
53		Натрия Гидрокарбонат раствор для инфузий 4% - 200 мл	1-6
54	Парентеральное питание	Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Жировые эмульсии для парентерального питания + Декстроза + Минералы) Эмульсия для инфузий	1-2
54	Парентеральное питание	Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Декстроза + Минералы)	1-2
55	Энтеральное зондовое питание	Специализированные продукты для энтерального питания. Полноценные, сбалансированные по всем нутриентам, готовые к использованию жидкие смеси для перорального или зондового питания.	1-5
56	Ингаляционная терапия	Ипратропия бромид + Фенотерол 1 мл-2,5 мл (10-20 кап)*	3
57	Ингаляционная терапия	Будесонид 0,5 мг/мл*	3
58	Петлевые диуретики	Фуросемид 20 мг*	1-20
59	Петлевые диуретики	Торасемид 5 мг*	1-10
60	Вазопрессоры	Норэпинефрин 2 мг/мл, 4 мл	1-10
61	Вазопрессоры	Эпинефрин 0,18 % 1 мл	1-10
62	Инотропные препараты	Добутамин 250 мг	1-5
63	Инотропные препараты	Допамин 4% по 5 мл	1-3
64	Холинолитики	Атропин 1 мг/мл	1-5
65	Антикоагулянты	Нефракционированный гепарин 25000 Ед	1-2
66		Эноксапарин 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл*	1-2
67		Эноксапарин 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл*	1-2
68		Надропарин кальция 3800 МЕ анти-Ха/0,4мл*	1-2
69		Надропарин кальций 5700 МЕ анти-Ха/0,6мл*	1-2
70		Фондапаринукс натрия 2,5 мг/0,5 мл*	1
71	Антиаритмические препараты	Метопролол 1 мг/мл 5 мл*	1-5
72	Антиаритмические препараты	Бисопролол 5 мг*	1-3
73	Кардиотонические средства	Дигоксин 0,25 мг	1
74	Препараты крови	Альбумин раствор для инфузий 10%; 20% 100;200 мл	1-3
75	Препараты крови	Концентатпротромбинового комплекса 500 МЕ	2-6
76	Ксантины	Аминофиллин раствордляинъекций 2,4%*	1-2
77	Антисептики и дезинфицирующие средства	Хлоргексидин, водный раствор для местного и наружного применения 0,05%	1-20
78		Хлоргексидин, спиртовой раствор для местного и наружного применения 2%	1-20
79		Повидон-йод, раствор для наружного применения 10%	1-30
	Примечание: * - лекарственный препарат проникает через плацентарный барьер, поэтому необходимо учитывать соотношение риска и пользы!!!

Приложение 1-4

Примечание: ARDSnet – Acute Respiratory Distress Syndrome net work, http://www.ardsnet.org/

Приложение 1-5

Список использованной литературы:

WHO 2020. Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected: Interim Guidance.
WHO/2019-nCoV/clinical/2020.5. Clinical management of COVID-19: interim guidance.
Bauer M., Bernstein K., Dinges E., Delgado C., El-Sharawi N., Sultan P., Mhyre J.M., Landau R. Obstetric Anesthesia During the Coronavirus Disease 2019 Pandemic.// Anesth Analg 2020;131:7–15. doi: 10.1213/ANE.0000000000004856.
Schnettler WT, Al Ahwel Y, Suhag A. Severe acute respiratory distress syndrome in COVID-19-infected pregnancy: obstetric and intensive care considerations. Am J Obstet Gynecol MFM 2020;2:100120.https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2020.100120.
Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020 г.) МЗ РФ, 2020.
Gattinoni L., Chiumello D., Caironi P., Busana M., Romitti F., Brazzi L., Camporota L. COVID‑19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med (2020) 46:1099–1102. https://doi.org/10.1007/s00134-020-06033-2.
Marini JJ., Gattinoni L. Management of COVID-19Respiratory Distress. JAMA - Journal of the American Medical Association.2020 Jun 9;323(22): 2329-2330.https://doi.org/10.1001/jama.2020.6825.
Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19. Методические рекомендации. МЗ РФ, г. Москва, май 2020 года.
Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Методические рекомендации ФАР, версия 4. http://www.arfpoint.ru/wp-content/uploads/2020/07/mr-po-aro-pacientov-s-kovid-19-versija4.pdf
Никифоров В.В., Суранова Т.Г., Миронов А. Ю., Забозлаев Ф.Г. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика, – Москва, 2020. – 48 с.
AshokkaB.,LohM.-H., TanC.H., SuL.L., YoungB.E., LyeD.C., BiswasA.,. Illanes S.E., Choolani M. Care of the Pregnant Woman with COVID-19 in Labor and Delivery: Anesthesia, Emergency cesarean delivery, Differential diagnosis in the acutely ill parturient, Care of the newborn, and Protection of the healthcare personnel, American Journal of Obstetrics and Gynecology (2020), p. 66-74.e3.doi: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.04.005.
Sohail S, Dar LR. Pandemic of COVID-19 and pregnancy. Biomedica. 2020; 36 (COVID19-S2): 206-12.
Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Временные методические рекомендации: МЗ РФ. Версия 7 (03.06.2020).
COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/. Last Updated: July 30, 2020. Accessed [05.09.2020].
Alhazzani W., et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID‑19). Intensive Care Med (2020) 46:854–887.https://doi.org/10.1007/s00134-020-06022-5.
Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy, 2020. https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-researchservices/guidelines/coronavirus-pregnancy/.
Khalil A., Kalafat E., Benlioglu C., O’Brien P., Morris E., Draycott T., Thangaratinam S., Le Doare K., Heath P., Ladhani S., von Dadelszen P., Magee L.A. SARS-CoV-2 infection in pregnancy: A systematic review and metaanalysis of clinical features and pregnancy outcomes.// EClinicalMedicine 25 (2020) 100446.
https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100446
World Health Organization. Rational Use of Personal Protective Equipment for Coronavirus Disease (COVID-19) and Considerations during Severe Shortages. 2020. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331695/WHO-2019-nCov-IPC&uscore;PPE&uscore;use-2020.3-eng.pdf.
Centers for Disease Control and Prevention. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Healthcare Settings. 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.html.
Liua H., Wanga L.-L., Zhaoa S.-J., Kwak-Kimb J., Mord G., Liaoa A.-H., Why are pregnant women susceptible to COVID-19? An immunological Viewpoint.// Journal of Reproductive Immunology 139 (2020) 103122. https://doi.org/10.1016/j.jri.2020.103122.
Руководство по диагностике и лечению новой коронавирусной пневмонии, 7-е издание. Национальная комиссия здравоохранения Китая, 2020.http://relaxandoit.ru/air
DoD COVID-19 Practice management guide. Clinical Management of COVID-19.
CTC. Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed Coronavirus Disease (COVID-19). Updated Sept. 10, 2020.https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html
Шифман Е.М., Иоскович А.М., Роненсон А.М., Куликов А.В. Обзор рекомендаций по ведению беременных с COVID19: что должен знать акушерский анестезиолог. // Вестник акушерской анестезиологии 2020 №3(29):5-13.

Приложение 2

Рекомендации по обследованию органов грудной клетки и интерпретации результатов обследования

Методы лучевой диагностики применяют для выявления COVID-19 пневмоний, их осложнений, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких, а также для определения степени выраженности и динамики изменений, оценки эффективности проводимой терапии. Лучевые методы также необходимы для выявления и оценки характера патологических изменений в других анатомических областях и как средства контроля для инвазивных (интервенционных) медицинских вмешательств.
Рентгенологическое исследование во время беременности при подозрении на COVID-19 пневмонию может проводиться на любых сроках c использованием специальные меры по ограничению доз облучения. Необходимо использовать предустановленные программы по ограничению доз облучения, нужна защита радиочувствительных органов и плода (области живота и таза) с применением стандартных защитных средств (фартуки, воротники), имеющихся в кабинетах. При невозможности и отказе от проведения обзорной рентгенографии и КТ органов грудной клетки применяется УЗИ легких при наличии подготовленного врачебного персонала. Необходимо получить информированное согласие беременной и родильницы на проведение лучевых методов исследования.
Кратность повторения КТ, рентгенографии или УЗИ зависит от клинических показаний и необходимости оценки динамики. Объективная оценка динамики возможна только при сопоставлении данных одного вида исследования, например, КТ или рентгенографии. Возможно использование УЗИ легких, но только при условии наличия первоначальной информации об истинном объеме и причине поражения легких и подготовленного врачебного персонала.

Принципы выбора лучевых методов исследований:
1) Симптомы и клинические признаки ОРВИ отсутствуют (даже на фоне релевантных анамнестических данных) – применение лучевых исследований не показано.
2) Симптомы и клинические признаки ОРВИ есть – рекомендуется выполнение обзорной рентгенографии органов грудной клетки.
3) Симптомы и клинические признаки ОРВИ есть, имеется подозрение на COVID-19 (в том числе на основе анамнестических данных) – рекомендуется выполнение КТ органов грудной клетки.
4) Оценка динамики верифицированной COVID-19 пневмонии:
– КТ органов грудной клетки;
– рентгенография органов грудной клетки и/или УЗИ органов грудной клетки (дополнительный метод) у пациенток в критическом состоянии, находящихся в ОРИТ, при невозможности их транспортировки или при отсутствии возможности выполнения КТ.

Показания для проведения рентгенографии органов грудной клетки, КТ, УЗИ органов грудной клетки при COVID-19, основные рентгенологические проявления вирусной пневмонии, в том числе COVID-19 пневмонией, протокол рентгенографического исследования у беременных, рожениц и родильниц не отличаются от взрослых с COVID-19 и представлены в действующем в Республике Казахстан клиническом протоколе диагностики и лечения «Коронавирусная инфекция – COVID-19».

КТ органов грудной клетки имеет достаточно высокую чувствительность в отношении диагностики COVID-19пневмоний, в том числе у беременных, КТ обеспечивает низкую дозу облучения плода и может быть разумно использована во время беременности.
Рекомендации по протоколированию результатов КТ органов грудной клетки у беременных, родильниц не отличаются от взрослых с COVID-19 и представлены в действующем в Республике Казахстан клиническом протоколе диагностики и лечения «Коронавирусная инфекция – COVID-19».

Список использованной литературы:
1.        Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) МЗ РФ Версия 6 (28.04.2020).
2.        Лучевая диагностика коронавирусной болезни (COVID-19): организация, методология, интерпретация результатов: препринт № ЦДТ - 2020 - I / сост. С. П. Морозов, Д. Н. Проценко, С. В. Сметанина [и др.] // Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». – Вып. 65. – М. : ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ», 2020. – 60 с.
3.        Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика: учебно-методическое пособие №21. –М., 2020. – 71 с.
4.        Poon, LC, Yang H, Lee JC, et al. ISUOG Interim Guidance on 2019 novel coronavirus infection during pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals. UltrasoundObstetGynecol. 2020.doi: 10.1002/uog.22013.
5.        Liu H, Liu F, Li J, Zhang T, et al. Clinical and CT imaging features of the COVID-19 pneumonia: Focus on pregnant women and children. J Infect. 2020 Mar 20. pii: S0163-4453(20)30118-3.
6.        Mathur S, PillenahalliMaheshwarappa R, Fouladirad S, Metwally O, et al. Emergency Imaging in Pregnancy and Lactation. Can AssocRadiol J. 2020 Mar 11:846537120906482.
7.        Ai T., Yang Z., Hou H. et al. Correlation of chest CT and RT-PCR testing in coronavirus disease 2019 (COVID-19) in China: a report of 1014 cases. Radiology 2020 Feb 26.
8.        Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment. Ed. by T. Liang. – Zhejiang University School of Medicine, 2020. – 68 p.
9.        Wang P.S., Rodgers S.K., Horrow M.M. Ultrasound of the First Trimester. Radiol Clin North Am. 2019 May;57(3):617-633.

10. Tirada N., Dreizin D., Khati N.J., Akin E.A. et al. Imaging Pregnant and Lactating Patients. Radiographics. 2015 Oct;35(6):1751-65.

Приложение 3

Алгоритм действий при подозрении на COVID-19 у беременных, рожениц родильниц

Приложение 4

Алгоритм родоразрешения с подтвержденным COVID-19 или с подозрением на COVID-19

Приложение 5

Оценка факторов риска развития, профилактика и лечение венозных тромбозов у беременных и родильниц с COVID-19.

Всем беременным и родильницам с COVID-19 требуется оценить степень риска развития тромбозов согласно шкале Caprini. При этом необходимо обратить внимание на раздел в шкале Каприни, посвященный женщинам (см. шкала Каприни).

Модель оценки риска тромбоза Caprini.

Таблица 1. Режим профилактики.

*Общий показатель риска*	*Частота тромбоза глубоких вен*	*Уровень риска*	*Режим профилактики*
0-1	меньше 10%	Низкий риск	Специальных мер не требуется. Ранняя активизация
2	10-20%	Умеренный риск	НГНД (каждые 12 часов) НМГ (до 3400 МЕ/сутки)* КТ или ППК
3-4	20-40%	Высокий риск	НГНД (каждые 8 часов) НМГ (больше 3400 МЕ/сутки)* ППК
5 и более	40-80%	Очень высокий риск	НМГ (> 3400 МЕ/сутки)* Фондапаринукс (ортопедия)* МНО 2-3 (ортопедия) или ППК/КТ + НГНД/НМГ/Аспирин*
Примечание: * См. рекомендации производителя по дозировке препарата КТ – компрессионный трикотаж ППК – перемежающаяся пневматическая компрессия НГНД – нефракционированный гепарин в низкой дозе НМГ – низкомолекулярный гепарин

ВАЖНО! Беременным, принимающим пероральные антикоагулянты по показаниям (постоянная форма фибрилляции предсердий, ТГВ в анамнезе и др.) рекомендуется продолжить их прием.

Таблица 2. Противопоказания для профилактики (необходимо отметить соответствующие пункты).

Рекомендация для проведения профилактики с использованием парентеральных антикоагулянтов в зависимости от профиля беременных.

Антикоагулянты назначаются с целью профилактики беременным с высоким риском развития тромбоза и лечения ВТЭ: ТГВ и ТЭЛА и для лечения ОРДС.

Таблица 3. Дозы антикоагулянтной терапии при COVID-19 (окклюзивный тромбо-воспалительный синдром легких).

Важно отметить, что риск кровотечения на фоне применения НМГ увеличивается, особенно, в послеродовом периоде. Следовательно, необходимо оценить риск кровотечения по шкале IMPROVE.

Таблица 4. Модель оценки риска кровотечения IMPROVE.

	*Фактор риска*	*Баллы*
1	Активная язва желудка и 12-перстной кишки	4,5
2	Кровотечение <3 месяцев до госпитализации* (ЖК, ИИ, применение новых оральных антикоагулянтов)	4
3	Тромбоциты < 50 000** (применение ацетилсалициловой кислоты и P2Y12)	4
4	Печеночная недостаточность с уровнем протромбинового времени > 1,5 ВГН	2,5
5	Тяжелая почечная недостаточность с рСКФ < 30 мл/мин	2,5
6	Госпитализация в ОРИТ	2,5
7	Наличие центрального катетера	2
8	Наличие ревматического или аутоиммунного заболевания	2
9	Рак активный	2
10	Возраст: старше 40 лет	1
11	рСКФ или клиренс креатинина 30-59 мл/мин	1
	Высокий риск ≥ 7 баллов. Низкий риск <7 баллов.

В случае диагностики ТГВ или ТЭЛА у беременных или родильницы при COVID-19 дальнейшее ведение пациентки согласно клинических протоколов диагностики и лечения «Тромбоэмболия легочной артерии» и «Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром». В таких случаях показано применение терапевтических доз НМГ, в случае тромбоцитопении фондапаринукса.

Терапевтические дозы антикоагулянтов: назначаются только в случае подтвержденного диагноза ТГВ и ТЭЛА (таблица 5). Возможно, оправдано применение терапевтических доз при особых случаях COVID-19 при отсутствии диагноза ТГВ и ТЭЛА (например, при тяжелой форме ОРДС) после консилиума, однако пока доказательств не получено.

Таблица 5. Дозы НФГ.

Таблица 6. Режим дозирования гепарина

*АЧТВ*	*Дозирование*
˂35 с (˂1,2*контроль)	80 МЕ/кг болюсно, увеличение в инфузии на 4 ME/кг/ч
35-45 с (1,2-1,5*контроль)	40 МЕ/кг болюсно, увеличение в инфузии на 2 ME/кг/ч
46-70 с (1,5-2,3*контроль)	Не меняется
71-90 с (2,3-3,0*контроль)	Уменьшение в инфузии на 2 ME/кг/ч
˃90 с (˃3,0*контроль)	Остановить инфузию на 1 час, затем снизить в инфузии на 3 МЕ/кг/ч

Тромболитическую (фибринолитическую) терапию следует применять только у пациенток с тяжелой гипотензией или шоком. После тромболитической терапии рекомендуется отказаться от нагрузочной дозы НФГ и вводить их в стартовой дозе 18 МЕ/кг/ч под тщательной корректировкой дозу на основании значений АЧТВ. После стабилизации состояния пациентки НФГ может быть заменен на НМГ.
Примечание. Риск кровотечения, чаще всего из половых путей, составляет около 8%. Тромболитическая терапия не проникает через плаценту в значимом количестве. По опубликованным данным, выкидыши и преждевременные роды составили 6% случаев.

Таблица 7. Противопоказания к фибринолитической терапии

*Противопоказания к фибринолитической терапии*
*Абсолютные*	*Относительные*
Перенесенный геморрагический инсульт или инсульт неизвестной природы в любое время	Транзиторные ишемические атаки последние 3 месяца
Ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 6-ти месяцев	Прием антикоагулянтной терапии
Повреждения ЦНС, опухоль, артериовенозная мальформация	Беременность или период 1 недели после родов
Недавняя большая травма / хирургия (включая кесарево сечение)/ повреждение головы (< 3 недель)	Рефрактерная артериальная гипертензия (САД ≥180 мм рт.ст. и/или ДАД ≥110 мм рт.ст.)
Кровотечение ЖКТ в течение прошлого месяца	Заболевание печени в тяжелой стадии
Наличие кровотечения в анамнезе	Инфекционный эндокардит
Подозрение на расслаивающую аневризму аорты	Обострение язвенной болезни желудка или 12-ти перстной кишки
Пункции в местах, не подающихся сдавлению 24ч (например, биопсия печени, поясничная пункция, катетеризация)	Травматичная или длительная (> 10 мин) сердечно-легочная реанимация

Применение фондапаринукса (7,5 мг 1 раз/сут при нормальном весе беременной женщины). Обсуждается его назначение при наличии аллергии или неблагоприятной реакции на введение НМГ. Существует несколько наблюдательных исследований относительно применения фондапаринукса у беременных, самое большое число благоприятных исходов у беременных с данным препаратом – 65. Его применение рассматривается в случаях аллергии или нежелательных эффектах на применение НМГ и тромбоцитопении меньше 120 тысяч. Одно исследование продемонстрировало незначительное проникновение фондапаринукса через плаценту, но требуются дальнейшие исследования для оценки риска аномалий развития.

ВАЖНО! Ривароксабан, апиксабан, эдоксабан и оральный прямой ингибитор тромбина дабигатран – не должны применяться у беременных пациенток!

Родоразрешение беременных, получавших антикоагулянтную терапию на фоне COVID-19.
Родоразрешение беременных, получающих антикоагулянтную терапию на фоне COVID-19, представляет особую проблему в связи с увеличением риска больших кровотечений.

Дородовое ведение:

Возможен перевод беременной с 36 недели на НФГ, в таких случаях необходимо прекратить НФГ за 4-6 часов до родов.
Прием НМГ необходимо прекратить за 24-36 часов до предполагаемого срока родов.
Полная отмена требуется в случае применения региональной анестезии для снижения риска эпидуральной и спинальной гематомы.
Эпидуральная анестезия не может быть использована в течение 12 часов после применения профилактической дозы и в течение 24 часов после применения терапевтической дозы.

Послеродовое ведение:

Начало антикоагулянтной терапии у больных с ТГВ или ТЭЛА зависит от метода родоразрешения, баланса риска развития тромботических осложнений, риска развития кровотечения и коллегиального решения многопрофильной команды.
Не следует вводить НМГ в течение, как минимум, 4 часов после удаления эпидурального катетера.
Можно рассмотреть применение временной профилактической дозы НМГ в послеоперационном периоде (после кесарева сечения) после оценки риска один раз, по крайней мере, через 4 часа с момента удаления эпидурального катетера, затем с интервалом не менее 8-12 часов ввести следующую профилактическую дозу с последующим переходом на терапевтическую дозу.
Антикоагулянтная терапия должна проводиться в течение не менее 6 недель после родов с минимальным общим сроком продолжительности лечения 3 месяца.
Во время кормления можно использовать НМГ и антогинисты витамина К. Не рекомендуется использование новых оральных антикоагулянтов кормящим матерям.
Рекомендуется тесное сотрудничество между врачом-акушером, анестезиологом и лечащим врачом.

Таблица 8. Временной интервал во время проведения регионарной анестезии и применения антикоагулянтов.

*Основные принципы проведения регионарной анестезии и применения* антикоагулянтов*
Препараты	Доза	Отмена до операции	Начало после операции/ удаления катетера	Удаление катетера после приема/введения препарата
НФГ	профилак-тическая	4	4	4
НФГ	лечебная	4	4	4
НМГ	профилак-тическая	12	6-8	10-12
НМГ	лечебная	24	24	24
Ацетилсалициловая кислота	можно не отменять
Фондапаринукс		36-42 ч	6-12 ч	-
Тромболитики	Противопоказаны. При экстренном применении тромболитиков необходим постоянный неврологический контроль и уровень фибриногена (более 1,0 г/л)
* В акушерстве можно использовать только гепарин и НМГ. Варфарин и дезагреганты противопоказаны по инструкции во время беременности и могут использоваться только при информированном согласии пациентки и специальных абсолютных показаниях, связанных с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы.

Назначение лекарственной терапии при кровотечениях, когда требуется срочная инактивация действия антикоагулянтов (гепарина, НМГ).
1. Протамина сульфат.
1а. Доза протамина сульфат при кровотечениях на фоне применения нефракционированного гепарина.
Протамин нейтрализует действие гепарина, обладает гемостатическим и слабым антикоагуляционным свойствами.
Активность выражается в единицах действии (ЕД). В 1 мл 1% раствора должно содержаться не менее 750 ЕД; 1 мг (75ME) нейтрализует примерно 80-100 ЕД гепарина.
Раствор протамина сульфата вводят медленно внутривенно струйно или капельно.
Скорость введения не должна превышать 5 мг в минуту (например, 50 мг препарата вводить в течение 10 минут), так как более быстрое введение может вызвать анафилактоидную реакцию.
Доза препарата зависит от способа введения гепарина.
Вычисленную дозу растворяют в 300-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Не следует вводить более 150 мг протамина сульфата в течение 1 часа.
Доза и способ введения протамина сульфата:
1) При болюсных инъекциях гепарина доза протамина сульфата уменьшается в зависимости от времени, прошедшего от введения гепарина, так как последний непрерывно удаляется из организма.

*Время, прошедшее после инъекции гепарина*	*Доза протамина сульфата в расчете на 100 ME гепарина*
15-30 минут	1-1,5 мг
30-60 минут	0,5-0,75 мг
Свыше 2 часов	0,25-0,375 мг

2) Если гепарин вводился внутривенно капельно, необходимо прекратить его инфузию и ввести 25-30 мг протамина сульфата.
3) При подкожных инъекциях гепарина доза протамина сульфата составляет 1-1,5 мг на каждые 100 ME гепарина. Первые 25-50 мг протамина сульфата следует ввести внутривенно медленно, а оставшуюся дозу – внутривенно капельно в течение 8-16 часов. Возможно дробное введение протамина сульфата, что требует контроля АЧТВ. Например, если введено подкожно 20000 ME гепарина, через 2 часа происходит резорбция гепарина из комплексов с протамином по 3333 ME гепарина, в связи с этим следующая доза протамина сульфата составляет 33 мг.
4) В случае использования экстракорпорального кровообращения при оперативном вмешательстве доза протамина сульфата составляет 1,5 мг на каждые 100 ME гепарина.

1б. Протамина сульфат для нейтрализации низкомолекулярного гепарина.
Сульфат протамина не способен полностью устранить антитромбическую активность НМГ: 1 мг протамина сульфата нейтрализует 100 ЕД анти-Ха активности и не более 60% анти-Ха активности НМГ, поэтому необходима инфузия расчетной дозы протамина сульфата в течение нескольких часов или повторное введение половинной дозы протамина сульфата при сохраняющемся кровотечении. При выборе дозы протамина сульфата необходимо учитывать время, прошедшее после последней инъекции НМГ.
Вводятпротамина сульфатвнутривенно или в виде инфузии медленно – 1 мг протамина сульфата на 100 анти-Ха ME недавно введенного НМГ. Через 8 часа после введения НМГ можно использовать половинную дозу протамина сульфата, через 12 часов введение препарата скорее всего не потребуется.
Надропарин
6 мг сульфата протамина нейтрализует около 0,1 мл (950 МЕ анти-Xa) фраксипарина. А вторая инфузия 0,5 мг протамина на 1 мг надропарина может быть назначена, если АЧТВ, измеренное через 2–4 часа после первой инфузии, остается продолжительным.

*Доза надропарина, вызвавшая кровотечение*	*Требуемая доза протамина сульфата после введения НМГ*
0,4 (3800 МЕ антиХа)	24 мг
0,6 (5700 МЕ антиХа)	36 мг
0,8 (7600 МЕ антиХп)	48 мг

Эноксапарин.
1 мг протамина сульфата нейтрализует антикоагулянтную активность 1 мг эноксапарина, если эноксапарин натрия вводился не более, чем за 8 часов до введения протамина. 0,5 мг протамина нейтрализует антикоагулянтный эффект 1 мг эноксапарина, если с момента введения последнего прошло более 8 часов или при необходимости введения 2-й дозы протамина. Если же после введения эноксапарин натрия прошло 12 часов и более, введения протамина не требуется. Однако даже при введении больших доз протамина сульфата анти-Ха-активность эноксапарина полностью не нейтрализуется (максимально на 60%).
Примечание: 0,1 мл эноксапарина равен 10 мг.

1в. Протамина сульфат у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью.
У пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести (КК≥30 мл/мин и <60 мл/мин) снижение дозы не требуется, у пациентов с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК <30 мл/мин) дозу следует снизить на 25%.
У пациентов с печеночной недостаточностьюпротамина сульфатследует применять с осторожностью.

2.Препараты фактора VIIa свертывания крови.
Применение препаратов фактора VIIa свертывания крови при беременности и в период лактации (грудного вскармливания) следует ограничить строгими показаниями.

Все беременные после стационарного лечения по поводу COVID-19 и родильницы должны получать рутинную антикоагулянтную терапию в профилактической дозе НМГ не менее 10 дней даже при отсутствии других факторов риска.

Родильницы с COVID-19 и тромбофилией должны получать антикоагулянтную профилактику не менее 6 недель, в случае необходимости возможна более длительная профилактика в рамках протокола лечения тромбозов у данной группы больных.

Литература:
1. https://www.chestnet.org/Guidelines-and-ResourcesРекомендацииАССР, 2012
2. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M et al , MD ; Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th edition. Chest 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S.
3. Nicolaides AN. Prevention of venous thromboembolism. International Consensus Statement Guidelines compiled in accordance with the scientific evidence. J Vasc Br. 2002;1:133-170.
4. Caprini JA, Arcelus JI, et al. State-of-the-art venous thromboembolism prophylaxis. Scope. 2001;8:228-240.
5. Oger E. Incidence of venous thromboembolism: a community-based study in Western France. EPI-GETBP Study Group. Groupe d'Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale. Thromb Haemost. 2000;83:657-660.
6. Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR. Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized double-blind studies. Arch Intern Med. 2002;162:1833-1840.
7. Ringley CD, Johanning JM, Gruenberg JC, Veverka TJ, Barber KR. Evaluation of pulmonary arterial catheter parameters utilizing intermittent pneumatic compression boots in congestive heart failure. Am Surg. 2002;68:286-289.
8. Eriksson BI; Dahl OE; Huo MH et al.Oral dabigatran versus enoxaparin for thromboprophylaxis afterprimary total hip arthroplasty (RE-NOVATE II*)Thrombosis and Haemostasis ; 2011;105:1-11.
9. Eriksson BI.,Borris LC, Friedman RJ et al. Rivaroxaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Hip Arthroplasty NEJM2008;358:2765-75.
10. ISIDOG Recommendations Concerning COVID-19 and Pregnancy Diagnostics 2020, 10, 243; doi:10.3390/diagnostics10040243
11. Shannon M. Bates, MDCM, Ian A. Greer, MD, FCCP, Saskia Middeldorp, MD, PhD, David L. Veenstra, PharmD, PhD, Anne-Marie Prabulos, MD, and Per Olav Vandvik, MD, PhD VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice GuidelinesChest. 2012 Feb; 141(2 Suppl): e691S–e736S. Published online 2012 Jan 23. doi: 10.1378/chest.11-2300.
12. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200 doi:10.1093/eurheartj/ehw128

Приложение 5-1

Осложнения антикоагулянтной терапии.
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения.

У любого пациента независимо от возраста, получающего гепарин любого происхождения, независимо от дозировки, способа применения, имеется риск образования гепарин-индуцированной тромбоцитопени (ГИТ) – очень серьезного протромботического состояния, возникающее в результате нежелательного лекарственного воздействия гепарина, обусловленное наличием антител класса иммуноглобулина G к комплексам гепарина и тромбоцитарного фактора 4 (PF4), которые способны активировать тромбоциты, моноциты и повреждение эндотелиальных клеток кровеносных сосудов с последующим образованием тромбозов с серьезными клиническими проявлениями и высокой смертностью [1-3]. Установлено, что до 8% пациентов, получающих гепарин, подвержены риску образования ГИТ-антител [4], и только у 1–5% пациентов отмечается дальнейшее прогрессирование образования ГИТ-антител на фоне гепаринотерапии с развитием тромбоцитопении [5]. При этом у одной трети пациентов будут развиваться артериальные и/или венозные тромбозы [6]. Частота ГИТ выше при использовании бычьего гепарина в сравнении с применением свиного гепарина, чаще при использовании нефракционированного гепарина (НФГ) в сравнении с низкомолекулярными гепаринами (НМГ) , хотя следует подчеркнуть, что антитела, возникающие на фоне НФГ, часто перекрестно могут возникать при применении НМГ.

Клинические проявления ГИТ.
Тромбоцитопения при ГИТ обычно средней степени тяжести со средним количеством тромбоцитов в диапазоне 50–80 000 [7]. Тромбоцитопения может быть абсолютной (то есть со снижением уровня меньше 150 000) или относительной (то есть со снижением количества тромбоцитов на 50% или более) по сравнению с его показателем до применения гепарина, хотя у большинства пациентов уровень тромбоцитов может оставаться >150 000. Тяжелая тромбоцитопения (с числом тромбоцитов <15 000) встречается крайне редко. Обычно при ГИТ снижение количества тромбоцитов начинается через 5–14 дней после начала гепаринотерапии [4], однако у части пациентов тромбоцитопения может наступить очень быстро, у других гораздо позже – через несколько недель. Если у пациента в крови циркулируют антитела к комплексу гепарин + тромбоцитарный фактор 4 (PF4) в результате недавнего использования гепарина, то тромбоцитопения может развиться в течение нескольких минут или часов, что приводит к развитию ГИТ с острыми клиническими проявлениями [8,9]. С другой стороны, встречается другая форма ГИТ с отсроченным началом [10], когда тромбоцитопения развивается гораздо позже – в течение 3 недель, и проявляется в яркой клинической форме даже после прекращения гепаринотерапии.
Восстановление количества тромбоцитов начинается в течение 2-3 дней и обычно нормализуется в течение 4–10 дней после прекращения гепаринотерапии, и требуется еще 2–3 месяца для полного исчезновения антител [3]. У части пациентов со стойкой или рецидивирующей тромбоцитопенией, несмотря на полное прекращение гепаринотерапии, требуется дальнейшее исследование с целью поиска возможных других причин развития тромбоцитопении. В таких случаях необходимо принять решение о возобновлении приема гепарина только после тщательного анализа риска и пользы применения гепарина.

Тромботические осложнения ГИТ.
Несмотря на развитие тромбоцитопении, кровотечение у пациентов с ГИТ встречается довольно редко, в то же время наиболее часто ГИТ сопровождается развитием различных тромбоэмболических осложнений в кровеносных сосудах, чаще в виде тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), инфаркта миокарда, тромбоэмболического инсульта, тромботической окклюзии артерий конечностей, требующей ампутации конечности [8]. Характерной особенностью венозного тромбоза у пациентов ГИТ является его быстрое развитие нередко с билатеральными поражениями глубоких вен нижних конечностей. Нередко тромбозы развиваться в нетипичных местах, таких как венозные синусы головного мозга и вены надпочечников, а также развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови [11]. Интересным является тот факт, что у пациентов, получающих гепарин по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, чаще встречаются артериальные тромбозы на фоне ГИТ с развитием инфаркта миокарда, реже дистальных артерий конечностей с развитием дигитального некроза пальцев [12].
Среди других осложнений ГИТ описано развитие некротизирующего поражения кожи на месте инъекции у 10–20% пациентов, развитие острой системной иммунной реакции, характеризующейся повышением температуры тела, ознобом, гипертонией, тахикардией, болями в груди, одышкой у 25% пациентов с обнаружением циркулирующих ГИТ-антител [11]. Частота тромбоза при ГИТ колеблется от 30–50% при умеренной до 90% при выраженной тромбоцитопении. При этом смертность от тромботических осложнений у пациентов с ГИТ достигает примерно 20–30%, такая же частота в процентах пациентов, ставших инвалидами на всю оставшуюся жизнь в результате ампутация конечности, инсульта или других причин [12].

Диагностика.
Диагноз ГИТ устанавливается по клиническим проявлениям, которые требуют подтверждения с помощью лабораторных исследований.
Диагностические критерии ГИТ включают [1]:

Нормальное количество тромбоцитов до начала приема гепарина.
Тромбоцитопения, определяемая как снижение количества тромбоцитов на 30% или уменьшение числа тромбоцитов до 100 000 и ниже, или падение числа тромбоцитов на 50% и больше по сравнению с исходным уровнем общего количества тромбоцитов.
Развитие тромбоцитопении через 5-10 дней после начала лечения гепарином или его развитие в более ранние сроки в случае предыдущего контакта с гепарином в предыдущие 100 дней.
Развитие острого тромботического осложнения.
Доказательства отсутствия других причин тромбоцитопении.
Нормализация уровня тромбоцитов после прекращения применения гепарина.
Полное отсутствие ГИТ-антител после нормализации уровня тромбоцитов и исчезновение клинических признаков ГИТ.

Для установления клинического диагноза «ГИТ» с целью уменьшения количества ненужных лабораторных исследований в настоящее время существует несколько валидизированных систем оценки клинической вероятности ГИТ. Существует несколько шкал оценки клинической вероятности ГИТ, такие как: шкала оценка вероятности ГИТ HIT Expert Probability Score [13], система оценки после искусственного кровообращения (post-CPB scoring system) [14] и шкала «4 Т». Среди указанных выше систем оценки клинической вероятности шкала «4 Т», предложенная Warkentin (таблица 1) [15] была одобрена и рекомендована Британским институтом гемостаза, рабочей группой по тромбозам для верификации клинического диагноза ГИТ в клинической практике. В настоящее время шкала «4 Т» считается самой удобной и позволяет достаточно быстро установить клинический диагноз ГИТ.

Таблица 1. Шкала для определения клинической вероятности ГИТ II типа (4Ts).

*Баллы/Признак*	*2 Балла*	*1 Балл*	*0 Баллов*
Тромбоцитопения Thrombocytopenia	Снижение количества тромбоцитов более чем на 50% (но не ниже 20 тыс/мкл)	Снижение количества тромбоцитов на 30–50% или достигло уровня 10-19 тыс/мкл)	Снижение количества тромбоцитов меньше чем на 30% или достигло уровня меньше 10 тыс/мкл)
Время появления симптомов или снижения количества тромбоцитов после воздействия гепарина Timing of platelet count fall	На 5–10 дней после начала лечения гепарином или в течение 24 часов (если гепарин применялся в предыдущие 30 дней до этого)	Через ≥ 10 дней или время неизвестно; или меньше 24 часов (с применением гепарина в течение 30–100 дней в анамнезе)	В течение первых 4 дней без применения гепарина в анамнезе
Тромбозы или другие осложнения Thrombosis	Новый доказанный тромбоз; некроз кожи в местах введения гепарина, острая системная реакция после внутривенного болюсного применения нефракционированного гепарина	Прогрессирующий или рецидивирующий тромбоз, эритематозные поражения кожи, подозрение на тромбоз	Нет симптомов
Другие причины тромбоцитопении Other cause for thrombocytopenia	Нет иных причин	Предполагается иная причина	Подтверждается другая причина снижения числа тромбоцитов
Интерпретация результатов 0–3 балла – низкая (<1%), 4–5 баллов – средняя (порядка 10–14%) вероятность ГИТ, ≥ 6 баллов – высокая (>50%) вероятность ГИТ

Как видно из таблицы 1, шкала «4 Т» предусматривает подсчет баллов по 4 критериям и 3 степеням. При этом каждой категории присваивается от 0 до 2 баллов, и по сумме баллов оценивается состояние пациента как:
1) низкая вероятность развития ГИТ: 0–3 балла;
2) промежуточная вероятность – 4–5 баллов;
3) высокая вероятность ГИТ – 6–8 баллов.

Диагностические лабораторное анализы.
Все существующие на сегодняшний день лабораторные анализы для диагностики ГИТ основаны на идентификации антител к комплексу гепарин/PF4 и делятся на 2 группы:
1. Иммунологические анализы (с использованием комплекса PF4/гепарин в качестве антигена).

2. Функциональные анализы крови с оценкой активности тромбоцитов на фоне гепарина.
Иммунологические исследования обычно являются анализами первой линии («золотой стандарт» для диагностики ГИТ), т. к. обычно проводятся в больничных лабораториях и имеют относительно короткий срок выполнения – около 2 ч. С помощью иммуноферментного (ELISA) и иммунотурбидиметрического анализа можно выявить иммуноглобулины всех классов (суммарные IgG, IgM и IgA) или каждый класс в отдельности. При этом определение уровня антител IgG является единственным клинически значимым показателем, свидетельствующим о наличии активации тромбоцитов и повышенного протромботического состояния у пациента. Иммунологические анализы (ELISA), которые позволяют выявить антитела к комплексам PF4-гепарин, имеют высокую чувствительность 80–100%, но низкую специфичность [1].
Функциональные анализы с оценкой определения активности функции тромбоцитов на фоне различных дозировок гепарина. В настоящее время используется:
Анализ высвобождения серотонина (АВС) – «золотой стандарт» выявления антител к комплексу анти-PF4/гепарин. Для проведения данного теста используются тромбоциты С14-меченным серотонином для количественного определения высвобождения серотонина. Данная методика является высокочувствительной и специфичной (до 95%), особенно, при использовании промытых тромбоцитов, что является более сложным в проведении из-за использования радиоизотопной метки. Для проведения теста АВС имеются особые технические требования, которые ограничивают доступность данного метода в большинстве лабораторий больниц [11].
Оценка агрегации тромбоцитов.
В основе метода лежит оценка агрегационной способности тромбоцитов на фоне терапевтических доз гепарина.
Анализ крови на гепарининдуцированную агрегацию тромбоцитов (ГИАТ). Быстрый и чувствительный метод (с чувствительностью 35–85%) определения наличия антител к комплексу анти-PF4/гепарин основан на визуальной оценке гепарининдуцированной агрегации тромбоцитов в лунках микропланшета. Проведение теста ГИАТ считается очень легким и, следовательно, чаще применяется в клинических условиях.
Важно подчеркнуть, что указанные выше лабораторные анализы не имеют 100% чувствительность и специфичность, в то же время эффективность проведенных анализов крови увеличивается при одновременном использовании функциональных и иммунологических анализов из несколько образцов крови. Результаты сравнительных и проспективных исследований указывают, что показатели функциональных анализов считаются более специфичными, чем результаты иммуноферментных анализов (ELISA), которые лучше идентифицируют клинически значимые ГИТ-антитела и более надежны в установлении диагноза ГИТ [1,11].
Мониторирование.
Снижение количества тромбоцитов – это основной способ диагностики ГИТ, следовательно, рекомендуется проведение рутинного мониторирования количества тромбоцитов у большинства пациентов, получающих терапевтические дозы гепарина. Американская коллегия грудных специалистов (АССР) совместно с Американской коллегией патологов опубликовала руководство [5] по мониторированию количества тромбоцитов у пациентов высокого риска развития ГИТ, которые представлены в таблице 2. У пациентов с высоким риском развития ГИТ, например, у больных, получающих терапевтические дозы НФГ, требуется оценка количества тромбоцитов каждые 2 дня, начиная с 4-го дня начала лечения по 14-ый день терапии гепарином включительно (или до прекращения лечения гепарином, в зависимости от того, что наступит раньше) [5].

Таблица 2. Мониторирование количества тромбоцитов у пациентов высокого риска развития ГИТ

*Популяция*	*Примеры*	*Рекомендации по мониторированию*
Недавний контакт с гепарином	Пациент получал НФГ или НМГ; или принимал НФГ в течение 100 дней до этого лечения; пациенты, у которых применение НФГ неизвестно в анамнезе	Контроль уровня тромбоцитов исходно и в течение 24ч с момента начала терапии с помощью НФГ
Острая, системная реакция после в/в применения НФГ	Пациенты с острыми воспалительными, кардиореспираторными, неврологическими или другими необычными жалобами и объективными данными в течение 30 минут после в/в болюсного применения НФГ	Срочно посчитать число тромбоцитов и сравнить с последним количеством
Риск ГИТ >1%	Пациенты, получающие терапевтические дозы НФГ	Мониторирование количество тромбоцитов каждые 2 дня в течение 14 дней лечения или до прекращения лечения НФГ.
Риск ГИТ >1%	Постоперационные пациенты, получающие НФГ с целю профилактики	Мониторирование количество тромбоцитов каждые 2 дня в сроке от 4 до 14 дней лечения или до прекращения лечения НФГ.
Риск ГИТ 0,1-1%	Медицинские / акушерские пациенты, получающие НФГ в профилактических дозах или НМГ после первого приема НФГ; послеоперационные пациенты, получающие профилактические дозы НМГ или использующие НФГ с целью промывания катетера	Мониторинг каждые 2 или 3 дня с 4 по 14 день или до прекращения применения НФГ.
Риск ГИТ <0,1%	Медицинские / акушерские пациенты, получающие только НМГ; медицинские пациенты, у которые проводится промывание катетера с помощью НФГ	По клиническим показаниям (нет необходимости рутинного мониторинга)

Общие принципы ведения пациентов с подозрением на ГИТ.
В случае подозрения на ГИТ необходимо принимать следующие меры [1,14]:

Немедленное прекращение приема всех форм гепарина, включая промывание катетеров гепарином, использование катетеров, покрытых гепарином, гепаринизированные диализаты и любые другие гепаринсодержащие материалы.
Необходимо отправить образцы крови для лабораторного анализа с целью верификации диагноза ГИТ.
Начать альтернативную антикоагулянтную терапию. Срок продолжительности лечения не очень хорошо определен в связи с отсутствием результатов клинических исследований при ГИТ; в то же время терапию согласно рекомендациям по лечению тромбозов следует продолжить в течение не менее 2–3 месяцев для профилактики рецидива тромбоза.

Тщательно контролировать риск развития тромботических осложнений.
Контролировать количество тромбоцитов до полного выздоровления.
Не следует использовать варфарин до восстановления общего количества тромбоцитов.
Необходимо избегать профилактического переливания тромбоцитов, потому что переливание тромбоцитарной массы может усугубить состояние гиперкоагуляции, приведя к образованию дополнительного тромбоза. В то же время в случае развития кровотечения, или если пациенту требуется серьезное хирургическое вмешательство, только в таких случаях возможно рассмотреть терапевтическое переливание тромбоцитарной массы.

Обычные стратегии.
Прекращение приема только гепарина не прекращает продолжающееся образование тромбина и не предотвращает развития последующих тромботических событий. Риск тромботических осложнений колеблется от 5 до 10% в течение первых нескольких дней [14] и достигает 40–50% в течение последующих нескольких дней или недель [1,14]. Использование НМГ у пациентов с ГИТ не рекомендуется из-за выраженной перекрестной реактивности ГИТ-антител к комплексу НМГ/ PF4 [14].
Не рекомендуется использование варфарина в начальной стадии ГИТ в связи с развитием парадоксального ухудшения течения тромбоза с развитием венозной гангрены конечностей и некроза кожи. Причиной такого ухудшения на фоне применения варфарина является развития вероятного механизма дисбаланса между естественными антикоагулянтными и прокоагулянтными белками, связанного с развитием ГИТ. Если у пациента, получающего лечение кумарином, развивается ГИТ, то рекомендуется использование витамина К для блокирования эффекта кумарина. Возможно использование простациклинов и его аналогов в качестве естественных вазодилататоров и ингибиторов агрегации тромбоцитов, однако они не защищают от развития тромботических осложнений.

Альтернативные антикоагулянты.
В настоящее время имеются альтернативные антикоагулянты для лечения тромботических осложнений, связанных с ГИТ, не относящихся к семейству гепарина, не обладающих перекрестной реакцией с антителами к комплексу гепарин/PF4. Это прежде всего данапароиды [15], лепирудин [16,17] и аргатробан [18], однако указанные препараты в Казахстане не зарегистрированы. В связи с этим возникает интерес к другим антикоагулянтам негепаринового происхождения, таким как фондапаринукс, синтетический пентасахарид, который связывается с антитромбином с меньшей вероятностью развития ГИТ. Результаты исследования указывают, что применение фондапаринукса в дозе 2,5 мг в течение не менее 5 дней у пациентов с ГИТ не приводит к прогрессированию или развитию рецидивирующей тромбоцитопении и не сопровождался развитием тромботических осложнений, поэтому он рекомендован для ее лечения. Препарат хорошо зарекомендовал себя при лечении ГИТ II типа у онкогематологических больных после проведения циторедуктивной терапии, а также в качестве длительной альтернативной антикоагулянтной терапии при развитии тромбофлебитов и проведении заместительной почечной терапии [19].

ПОАКи – пероральные витамин К-независимые антикоагулянты, которые не нуждаются в присутствии АТ III. Существуют две группы ПОАК, ингибиторы Ха фактора: апиксабан, ривароксабан, эдоксабан и ингибитор IIa фактора дабигатрана этексилат, которые могут быть использованы для лечения ГИТ [20]. Однако результаты больших клинических исследований по их применению у больных ГИТ пока отсутствуют.

Профилактика.
Заболеваемость ГИТ можно снизить за счет:

За счет уменьшения продолжительности курса гепаринотерапии до 5 дней при возможности.
Использование НМГ вместо НФГ для профилактики ВТЭ у пациентов после оперативных вмешательств и у пациентов из группы высокого риска.
Предпочтительное использование свиного НФГ в сравнении с другими НФГ, так как использования свиного НФГ сопровождается более низкой частотой развития ГИТ в отличие от бычьего НФГ.
Необходимо контролировать количество тромбоцитов хотя бы через день в промежутке между 4 и 14 днями во время гепаринотерапии или до прекращения применения гепарина.
В случае повторного поступления пациента с тромботическим осложнением не желательно рутинное применение гепарина. В таких случаях требуется внимательное изучение медицинской карты во время предыдущей госпитализации пациента на предмет использования гепарина в течение последних 100 дней. К сожалению, в некоторых случаях использование гепарина могут быть не записано в медицинской карте (например, промывание катетера гепарином).
Указания на использование гепарина с целью промывания катетера или использование гепаринизированного физиологического раствора должно быть записано и подписано врачом в медицинской карте пациента.

Литература:

Ahmed I, Majeed A, Powell R Heparin induced thrombocytopenia: diagnosis and management update. Postgrad Med J 2007;83:575–582. doi: 10.1136/pgmj.2007.0
Chong BH. Heparin-induced thrombocytopenia. J Thromb Haemost 2003;1:1471–8.
Reilly RF. The pathophysiology of immune-mediated heparin-induced thrombocytopenia. Semin Dial 2003;16:54–60.
Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, et al. Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin. N Engl J Med 1995;332:1330–5.
Kelton JG: Heparin-induced thrombocytopenia: an overview. Blood Rev 2002;16:77–80.
Nand S, Wong W, Yuen B, et al. Heparin-induced thrombocytopenia with thrombosis: incidence, analysis of risk factors, and clinical outcomes in 108 consecutive patients treated at a single institution. Am J Hematol 1997;56:12–16.
Warkentin TE, Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia: recognition, treatment, and prevention. Chest 2004;126:311S–37S.
Warkentin TE, Sheppard JI, Horsewood P, et al. Impact of the patient population on the risk for heparin-induced thrombocytopenia. Blood 2000;96:1703–8.
Andreescu AC, Possidente C, Hsieh M, et al. Evaluation of a pharmacy-based surveillance program for heparin-induced thrombocytopenia. Pharmacotherapy 2002;20:974–80.
Warkentin TE. Heparin-induced thrombocytopenia: a clinicopathologic syndrome. Thromb Haemost 1999;82:439–47.
Lubenow N, Kempf R, Eichner A, et al. Heparin-induced thrombocytopenia: temporal pattern of thrombocytopenia in relation to initial use or reexposure to heparin. Chest 2002;122:37–42.
Warkentin TE, Kelton JG. Delayed-onset heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis. Ann Intern Med 2001;135:502–6.
Cuker A., Arepally G., Crowther M. A et al. The HIT Expert Probability (HEP) Score: A novel pre-test probability model for heparin-induced thrombocytopenia based on broad expert opinion. J Thromb Haemost. 2010;8:2642–50.doi: 10.1111/j.1538–7836.2010.04059.x.
Keeling D, Davidson S, Watson H. Guideline: the management of heparin induced thrombocytopenia. Br J Haematol 2006;133:259–69.
Chong BH, Magnani HN. Danaparoid for the treatment of heparin-induced thrombocytopenia: an overview. In: Warketin TE, Greinacher A, eds. Heparininduced thrombocytopenia, 3rd ed. New York: Marcel Dekker, 2004:371–96.
Greinacher A, Eichler P, Lubenow N, et al. Heparin-induced thrombocytopenia with thromboembolic complications: meta-analysis of 2 prospective trials to assess the value of parenteral treatment with lepirudin and its therapeutic aPTT range. Blood 2000;96:846–51.
Lubenow N, Eichler P, Lietz T, et al. Lepirudin for prophylaxis of thrombosis in patients with acute isolated heparin-induced thrombocytopenia: an analysis of three prospective studies. Blood 2004;104:3072–7.
Lewis BE, Wallis DE, Berkowitz SD, for the ARG-911 Study Investigators.Argatroban anticoagulant therapy in patients with heparin-inducedthrombocytopenia. Circulation 2001;103:1838–43.
Bradner J, Hallisey RK, Kuter DJ. Fondaparinux in the treatment of heparininduced thrombocytopenia. Blood 2004;104:492a.
Васильев С.А, Горгидзе Л.А., Моисеева Т.Н. и др. Гепарининдуцированная тромбоцитопения. Атеротромбоз. 2019;1:99-114. DOI: https://doi.org/10.21518/2307-1109-2019-1-99-114

Приложение 6

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ БЕРЕМЕННОЙ ИЛИ РОДИЛЬНИЦЫ
на применение этиопатогенетическоголечения при COVID-19

Я / мой подопечный _________________________________________________ _______________________________________________/________/__________,
(Ф.И.О. полностью, число, месяц, год рождения)
проживающая __________________________________________________________________
(адрес проживания)
в качестве опекуна/законного представителя интересов __________________________________________________________________,
(ФИО полностью, дата рождения опекуна или представителя интересов женщины, его ИИН)
(адрес проживания)
заявляю о добровольном согласии на применение и использование этиопатогенетических лекарственных средств или других видов лечения COVID-19 __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать название лекарственного средств, форма выпуска, доза, путь введения или вид лечения)
при оказании мне/моему подопечному медицинских услуг при лечении COVID-19 в
____________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать полное название медицинской организации)
В дальнейшем содержание и смысл текста информированного согласия означает полное понимание и согласие с ним самого пациента и/или представителя его законных интересов/опекуна, о чем удостоверяет данная подпись пациента ___________________________________________________
(ФИО полностью, дата рождения) (подпись)
и/или представителя его интересов/опекуна
__________________________________________________________________
(ФИО полностью, ИИН)
__________________________________________________________________ (подпись)

1. Я, получила от лечащего врача полную информацию о заболевании COVID-19 и осознаю, что данное заболевание в период моего лечения неполностью изучено во всем мире, и в настоящее время ни один препарат или вид лечения не имеет доказанной эффективности в лечении COVID-19
2. Я, получила от лечащего врача полную информацию о возможности применения и использования этиопатогенетических лекарственных средств и других видов лечения COVID-19.
3. Мне разъяснены возможные риски и осложнения в связи с применением и использованием лекарственных средств и других видов лечения как для моего организма
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(еще раз полностью указать название лекарственного средства, форма выпуска, доза, путь введения, вид лечения)
при оказании медицинских услуг для того, чтобы я, как пациент сознательно могла согласиться или отказаться от применения и использования данных лекарственных средств или другого предлагаемого лечения или от данного вида услуг (консультации/ исследования);
4. Я знаю о том, что мое обследование и лечение в медицинской организации координируется моим лечащим врачом.
5. В случае неэффективности и/или низкой эффективности применения в лечении меня от COVID-19 вышеуказанных лекарственных средств и других видов лечения претензий к лечащему врачу и медицинской организации не имею.
6. Я знаю о праве обратиться к другому врачу/в другую организацию для получения альтернативного мнения о диагнозе и лечении и в любой момент отказаться от назначенного лечения.
7. Я утверждаю, что все интересующие меня вопросы мною заданы, все полученные ответы и разъяснения врача мною поняты, возможные риски от применения указанных лекарственных средств и других видов лечении я осознал.
8. Я понимаю, что медицинским персоналом будут приниматься все необходимые меры для моего излечения, но гарантий относительно результатов лечения не может быть предоставлено.
9. Я знаю, что в моих интересах сообщить врачу обо всех имеющихся у меня (подопечного) и известных мне проблемах со здоровьем и особенностях течения беременности, аллергических реакциях/осложнениях от вводимых раньше препаратов, непереносимости, побочных эффектах лекарств, о наличии в прошлом или в настоящее время инфекционного гепатита, туберкулеза, венерических заболеваний (в том числе сифилиса), ВИЧ-инфекции, а также о злоупотреблении алкоголем и/или пристрастии к наркотическим препаратам или иных зависимостях.
10. Я понимаю, что нарушение врачебных рекомендаций, а также сокрытие информации о состоянии здоровья может привести к местным и общим осложнениям и другим неблагоприятным последствиям.
11. Я уведомлена о том, что ухаживающим лицам запрещено самостоятельно вмешиваться в назначение врача.
12. Информацию о состоянии моего здоровья, результатах обследования и лечения я разрешаю сообщать следующим лицам:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(ФИО лиц/лиц, которому разрешается сообщать о ходе лечения, родство /отношения (друг, доверенное лицо, опекун, представитель интересов)
Контакты лиц, которым разрешаю передавать информацию о моём здоровье
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(телефоны, адреса электронной почты)
13. Сведения обо мне (моем подопечном) могут быть использованы в целях проведения статистических, социологических и научных исследований, и должны быть обезличены.
14. Я ознакомлена со всеми пунктами настоящего документа и согласна с ними.
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись пациента; или Ф.И.О. (полностью), дата рождения и подпись законного представителя пациента, его отношение к пациенту)
Дата заполнения: «___» __________ 20____года Время заполнения: _______
Врач: _____________________________________________________________
(Ф.И.О. врача, получившего настоящее информированное согласие)

Подпись врача ______________
Дата заполнения: «___» __________ 20____года Время заполнения: _______
Примечание: Ответственность за правильность заполнения заявления несет заполняющая родильница / законный представитель.

Информация для беременной или родильницы.

У Вас диагностировано заболевание, называемое COVID-19, которое за последнее время распространилось по всему миру. Коронавирусная инфекция COVID-19 – это новый штамм коронавирусной инфекции, который был обнаружен в Китае в 2019 году и не был ранее идентифицирован в организме человека. Коронавирусная инфекция COVID-19 представляет собой потенциально тяжелую острую инфекцию дыхательных путей, которую вызывает коронавирус-2, будучи причиной тяжелого острого респираторного синдрома.
Клиническая картина заболевания представляет собой инфекцию дыхательных путей, тяжесть симптомов которой варьирует от легкого гриппоподобного заболевания до тяжелой вирусной пневмонии, приводящей к острому респираторному дистресс-синдрому, который может быть причиной летального исхода. Заболевание передается от человека человеку при прикосновении или по воздуху, когда зараженный человек кашляет или чихает, именно поэтому персонал больницы носит защитную одежду. Пациенты должны проходить лечение в условиях больницы, где это возможно. Большинство людей полностью излечились от COVID-19, но есть и умершие.

По данным Всемирной организации здравоохранения до настоящего момента нет эффективной специфической терапии заболевания, вызванного COVID-19, поэтому главным принципом в ведении пациентов остается раннее выявление и оптимальное симптоматическое лечение, которое проводят с целью облегчения симптомов и поддержания функций органов при более тяжелом течении. Тем не менее, в настоящее время для лечения этого заболевания в мировой медицинской практике предложено несколько перспективных препаратов, которые используются при лечении других заболеваний, но пока еще недостаточно изучено их воздействие на короновирус-2. Поэтому эти препараты могут оказать положительное воздействие на заболевание, вызванное COVID-19 или оказать незначительное воздействие на это заболевание или быть неэффективными при лечении именно для Вас, но могут помочь другим пациентам. Некоторые их этих препаратов назначаются для ежедневного приема в виде таблеток, другие для ежедневного приема в виде инъекций. Они безопасно применяются при других заболеваниях, хотя у некоторых людей наблюдались временные побочные явления, в том числе существует малая, но вероятность возникновения непредвиденных тяжелых реакций.
Ниже Вы можете ознакомиться с кратким описанием лекарственных средств, которые в настоящее время используются для лечения COVID-19 во всем мире и предлагаются Вам. Ваш лечащий врач после тщательного изучения вашего состояния, индивидуальных особенностей Вашего здоровья, постановки диагноза и определения степени тяжести COVID-19 назначит Вам определенную схему лечения, которые включают данные препараты в монорежиме или в комбинации. Все эти препараты включены в Казахстанский клинический протокол диагностики и лечения COVID-19, одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Лекарственный препарат Ремдесивир – новый аналог нуклеотидов, который обладает активностью против SARS-CoV-2 invitro и связанных с ним коронавирусов (включая тяжелый острый респираторный синдром [SARS] и коронавирус, связанный с ближневосточным респираторным синдромом [MERS-CoV]) как in vitro, так и в исследованиях на животных. При применении Ремдесивира у беременных женщин с болезнью, вызванной вирусом Эбола и Марбург, данных о токсичности для плода не зарегистрировано. Может быть применен в послеродовом периоде или в периоде после прерывания беременности.
Препарат на основе моноклональных антител – Тоцилизумаб (ингибирует рецепторы ИЛ-6) показан для пациентов, нуждающихся в кислороде, с клиническими признаками системного воспалительного процесса, с быстрым усугублением дыхательной недостаточности: клиникой острого респираторного дистресс-синдрома, синдрома «цитокинового шторма» после определения показателей интерлейкина-6 (более 5-6 норм).

Безопасность и эффективность применения препарата тоцилизумаб при беременности изучены недостаточно. Исследования обезьян не обнаружили дисморфогенетического потенциала со стороны тоцилизумаба, однако при введении препарата в высоких дозах обнаружен повышенный риск спонтанного выкидыша/внутриутробной гибели. Значение данной информации для людей не известно. Не следует применять тоцилизумаб во время беременности, за исключением случаев, когда имеется очевидная клиническая необходимость. Неизвестно, выводится ли тоцилизумаб с грудным молоком у человека. Несмотря на выделение эндогенных IgG в грудное молоко, системная абсорбция препарата при грудном вскармливании маловероятна в связи с быстрой протеолитической деградацией таких белков в системе пищеварения. При принятии решения о продолжении/прерывании кормления грудью или продолжении/отмене терапии тоцилизумабом следует принимать во внимание пользу от грудного вскармливания для ребенка и пользу от продолжения терапии для матери

Решение о подписании информированного согласия Вы принимаете самостоятельно или Ваш законный представитель, после ознакомления с данной информацией.

Ф.И.О., подпись пациента и/или законного представителя:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись пациента; или Ф.И.О. (полностью), дата рождения и подпись законного представителя беременной или роженице, его отношение к беременной или роженице)

Дата заполнения: «___» __________ 20____года Время заполнения: ________

Прикреплённые файлы

1. ( Коронавирусная_инфекция_(COVID-19)_у_беременных,_рожениц_и_родильниц_(3_редакция,_2022).pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.