Коронавирусная инфекция COVID-19

Версия: Клинические протоколы 2022 (Беларусь)

Категории МКБ: Контакт с больным и возможность заражения другими инфекционными болезнями (Z20.8), Контакт с больным и возможность заражения другими неуточненными инфекционными болезнями (Z20.9), Коронавирус COVID-19, вирус идентифицирован (U07.1), Коронавирус COVID-19, вирус не идентифицирован (U07.2), Коронавирусная инфекция неуточненная (B34.2), Коронавирусы как причина болезней, классифицированных в других рубриках (B97.2), Личный анамнез COVID-19 неуточненный (U08.9)

Разделы медицины: Инфекционные болезни у детей, Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Об утверждении Рекомендаций
(временных) об организации оказания
медицинской помощи пациентам с
инфекцией COVID-19 и Алгоритмов

На основании подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, в целях совершенствования оказания плановой медицинской помощи населению в период подъема заболеваемости инфекцией COVID-19

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:
1.1. Рекомендации (временные) об организации оказания медицинской помощи пациентам с инфекцией COVID-19 (прилагаются);
1.2. Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам в амбулаторно-поликлинических организациях в условиях резкого подъема заболеваемости, вызванной инфекцией COVID-19;
1.3. Алгоритм первичного контакта с пациентом (для колл-центров).
2. Начальникам главных управлений по здравоохранению облисполкомов, председателю Комитета по здравоохранению Мингорисполкома выписку электронного рецепта врача, по которому лекарственные препараты реализуются за полную стоимость, осуществлять дистанционно, без электронной цифровой подписи (в случае ее отсутствия у врача-специалиста), за исключением выписки лекарственных препаратов, реализуемых из аптек на льготных условиях и бесплатно, лекарственных препаратов, относящихся к наркотическим средствам и психотропным веществам, а также лекарственных препаратов, подлежащих предметно-количественному учету, и на которые установлены нормы единовременной реализации. Данное разрешение является временной мерой и действует до особого распоряжения.

3. Руководителям государственных организаций, подчиненных Министерству здравоохранения:
3.1. до особого распоряжения обеспечить полное обследование пациентов, направленных на консультативный прием, с исключением направления на дополнительные обследования в амбулаторно- поликлинические организации;
3.2. продолжить оказание плановой специализированной, в том числе высокотехнологической помощи, пациентам, не снижая объемов ее оказания, по направлениям врачей-специалистов областей и г. Минска.
4. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 11 ноября 2021 г. № 1424
«Об утверждении Рекомендаций (временных) об организации оказания медицинской помощи пациентам с инфекцией COVID-19».
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра Кроткову Е.Н. и заместителя Министра - Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь Тарасенко А.А.

Министр Д.Л.Пиневич

УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения Республики
Беларусь
11.01.2022г. №20

АЛГОРИТМ
оказания медицинской помощи пациентам
в амбулаторно-поликлинических
организациях в условиях резкого подъема
заболеваемости, вызванной инфекцией
COVID-19

1. Настоящий Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам в амбулаторно-поликлинических организациях здравоохранения (далее - АПО) в условиях резкого подъема заболеваемости, вызванной инфекцией COVID-19 (штамм Омикрон) (далее – Алгоритм) разработан в целях минимизации распространения острых респираторных инфекций, в том числе инфекции COVID-19, в АПО, а также в целях своевременного оказания квалифицированной медицинской помощи пациентам с инфекцией COVID-19.

2. С целью ограничения времени пребывания пациентов в АПО обеспечивается максимальная выдача талонов на прием к врачам по телефону и через интернет. Для возможного увеличения интервала между приемами предусматривается выдача талонов через один по времени приема, после распределения талонов через один - выдача остальных талонов. Запланировать временной интервал для дезинфекции контактных поверхностей в кабинете приема пациента.

3. При предварительной записи к врачам-специалистам либо получении иной справочной информации по телефону осуществляется уточнение причины обращения, а также информирование пациентов о необходимости использования средств индивидуальной защиты (далее - СИЗ) органов дыхания (маски) при посещении АПО, о возможном переносе даты посещения врача-специалиста в случае появления симптомов острой респираторной инфекции либо повышения температуры тела в день запланированного визита до улучшения самочувствия и о возможности вызова врача на дом.

4. Обеспечивается наличие наглядной информации о необходимости посещения АПО в СИЗ органов дыхания (маска), в том числе на интернет-сайтах АПО, а также важности соблюдения гигиены рук, респираторного этикета, принципа физического дистанцирования. Осуществляется информирование населения об особенностях функционирования АПО в связи с проведением комплекса санитарно- противоэпидемических мероприятий, о правилах подготовки к отдельным видам диагностических и лабораторных исследований, о порядке заказа и получения медицинской справки о состоянии здоровья, выписки из медицинских документов посредствам сети интернет и др.

5. На входе в АПО организуется пост дежурного работника (дежурных работников) для оперативной оценки состояния здоровья каждого вошедшего пациента путем термометрии (целесообразно использование бесконтактного термометра) и опроса. В случае выявления пациента с повышенной температурой тела либо симптомами острой респираторной инфекции (кашель, насморк, боль в горле и др.) обеспечивается направление данного пациента в контаминированную зону на прием к врачу общей практики, врачу- специалисту для осмотра, установления диагноза и определения дальнейшей тактики обследования и лечения.

6. В случае отсутствия у пациента с повышенной температурой тела и (или) иными симптомами острой респираторной инфекции СИЗ органов дыхания рекомендуется выдача ему одноразовой санитарно- гигиенической (медицинской) маски перед направлением в контаминированную зону. В случае отсутствия маски у пациента, направляемого для оказания медицинской помощи в чистую зону, целесообразно предусмотреть возможность приобретения СИЗ в здании АПО.

Пациенты должны быть предупреждены, что пребывание в АПО без СИЗ органов дыхания повышает риск инфекционного заражения.

7. На выходе из АПО предусматривается возможность сбора использованных СИЗ пациентов.

8. Исключается (минимизируется возможность) самостоятельное обращение пациентов в регистратуру для заказа медицинской карты амбулаторного больного (далее - карта). Максимально обеспечивается работа с электронными картами. В случае невозможности ограничить использование карт на бумажном носителе в чистой зоне - предварительное формирование списка пациентов согласно осуществленной предварительной записи и доставка их карт в кабинеты к врачам (в доврачебный кабинет) медицинским персоналом, в контаминированной зоне - работа с листами-вкладышами.

9. Медицинская помощь и наблюдение за лицами пожилого возраста, лицами с хроническими заболеваниями, пациентами с ограниченными возможностями оказываются преимущественно на дому. Медицинская помощь таким пациентам оказывается работниками, не участвующими в оказании помощи пациентам с симптомами острой респираторной инфекции и (или) повышенной температурой тела (с учетом укомплектованности физическими лицами), кроме случаев вызова врача по причине повышенной температуры тела, появления симптомов острой респираторной инфекции.

10. Организовывается забор биологического материала для плановых лабораторных исследований и выполнение функциональных исследований на дому лицам пожилого возраста, лицам с хроническими заболеваниями, пациентам с ограниченными возможностями.

11. Предусматривается возможность оформления бланков рецептов врача с соблюдением требований к электронному документообороту и доставки их пациентам на дом.

12. Обеспечивается недопущение скопления пациентов при оказании платных услуг, в том числе лабораторных исследований (например, путем предварительной записи, возможности заполнения договора на оказание услуги по образцу заранее, получения результатов анализа по электронной почте, для лиц, проживающих в районе обслуживания организации здравоохранения, - посредством электронного сервиса "Личный кабинет" пациента и другое).

13. Выделяется отдельный кабинет для оказания экстренной стоматологической помощи пациентам с повышенной температурой тела либо признаками острой респираторной инфекции. Если выделить отдельный кабинет не представляется возможным, при оказании экстренной стоматологической помощи таким пациентам в кабинете не должно находиться других пациентов.

14. Стоматологическая помощь (экстренная) оказывается вне очереди пациенту с повышенной температурой тела либо признаками острой респираторной инфекции. Предпочтение - работа в отдельном кабинете или определение организаций для оказания медпомощи таким пациентам. В случае оказания медицинской помощи в отдельном кабинете стоматологического отделения - четкая маршрутизация пациентов. В случае наличия возможности переноса посещения врача- стоматолога рекомендуется предложить отложить визит до нормализации самочувствия.

15. После оказания стоматологической помощи пациентам с повышенной температурой тела либо признаками острой респираторной инфекции - проведение уборки с дезинфекцией контактных поверхностей и проветривание помещений.

16. Ограничиваются совместные с родственниками посещения женских консультаций, в том числе при проведении ультразвуковой диагностики.

17. Устанавливается дистанционный контроль по телефону за самочувствием беременной лечащим врачом, при физиологически протекающей беременности ограничивается посещение беременными женских консультаций.

18. При повышенной температуре тела и наличии симптомов, не исключающих острую хирургическую (гинекологическую) патологию, оказание медицинской помощи таким пациентам организуется в отдельном кабинете женской консультации / хирургического отделения либо пациент направляется в кабинет (отделение) для приема пациентов с симптомами острой респираторной инфекции и к нему организуется вызов врача-специалиста для консультации (при этом врачи-специалисты заранее обеспечиваются комплектом защитной одежды и средств индивидуальной защиты).

19. Организовывается дистанционная работа "Школ здоровья", "Школ беременных" и других без непосредственного посещения организации здравоохранения, в том числе обучение медицинских работников в онлайн-формате.

20. С учетом имеющихся возможностей проводятся:

скрининговые (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18 июля 2017 г. № 830 «Об организации скрининга и ранней диагностики рака» с изменениями и дополнениями) и плановые мероприятия по диспансеризации населения в АПО (согласно Инструкции о порядке проведения диспансеризации, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12 августа 2016 г. № 96) по обращаемости;

оказание реабилитационной помощи, выполнение физиотерапевтических процедур, посещение прививочных и процедурных кабинетов по предварительной записи (по назначению);

плановая вакцинация взрослого и детского населения как в АПО, так и на выездных пунктах вакцинации населения с последующим предоставлением информации в АПО по месту фактического проживания взрослого / ребенка.

21. Проведение обследований / приемов врачами-специалистами в рамках профилактических медицинских осмотров и диспансеризации населения, прием здоровых пациентов, обратившихся за выдачей медицинской справки о состоянии здоровья, выписки из медицинских документов, для проведения плановой вакцинации, по возможности осуществляются в обособленных кабинетах. При наличии технической возможности выделяется отдельный вход для данной категории пациентов.

22. При организации прохождения предварительных (при устройстве на работу), периодических (в течение трудовой деятельности) обязательных медицинских осмотров, а также внеочередных медицинских осмотров работающих (в соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19 июля 2019 г. № 74 «О проведении обязательных и внеочередных медицинских осмотров работающих»), в том числе при сложности разделения потоков из разных зон в связи с архитектурными особенностями АПО, рассматривается возможность проведения медицинских осмотров в выходные дни путем выездной формы работы на предприятия (организации, учреждения) и (или) выделения отдельной организации здравоохранения (поликлиника, диспансер, центр) для проведения медицинских осмотров всего населения района (города). Прием пациентов для проведения медицинских осмотров проводится по предварительной записи.

23. С целью сокращения времени пребывания в АПО и рационального распределения нагрузки на врачей-специалистов граждане информируются любыми доступными способами (по телефону, на интернет-сайте, письменно и др.) о порядке прохождения медицинского осмотра и (или) диспансеризации определенных групп населения, в том числе о проведении осмотров строго по времени и предварительной записи; объеме обследований; подготовке к отдельным видам лабораторных исследований; об особенностях функционирования организации здравоохранения в сезон заболеваемости и др.

24. Прием пациентов должен осуществляться последовательно, исключается повторное посещение регистратуры, возвращение пациентов по потоку в процессе прохождения ими профилактического медицинского осмотра и диспансеризации.

25. С целью сокращения кратности обращения в АПО обеспечивается одномоментная выдача листков нетрудоспособности (справок о временной нетрудоспособности) на максимальный срок, предусмотренный Инструкцией о порядке выдачи и оформления листков нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь от 4 января 2018 г. № 1/1.

26. Контролируется обоснованность и своевременность назначения обследования на COVID-19: компьютерной томографии органов грудной клетки, полимеразной цепной реакции и экспресс- тестов на определение антигена SARS-CoV-2.

27. Организовывается использование экспресс-тестов на определение антигена SARS-CoV-2 в контаминированной зоне и при выполнении визитов на дому.

28. В контаминированной зоне организовывается работа процедурного кабинета для забора биологического материала у пациентов с повышенной температурой тела, симптомами острой респираторной инфекции (забор крови для выполнения общего и биохимического анализа крови, экспресс-теста на определение Ig M и Ig G к SARS-CoV-2, биологического материала на инфекцию COVID-19 методом полимеразной цепной реакции и экспресс-тестов на определение антигена SARS-CoV-2). Предусматривается возможность регистрации электрокардиограммы.

29. Обеспечивается контроль за обоснованностью и рациональностью использования транспортных средств для обеспечения выполнения визитов медицинскими работниками на дому, в т.ч. сотрудниками контактных бригад.

30. В условиях резкого подъема заболеваемости, вызванной инфекцией COVID-19, с целью своевременного оказания квалифицированной медицинской помощи пациентам с инфекцией COVID-19, рассматривается возможность открытия районного (межрайонного) центра (кабинета) коллективного пользования в АПО с круглосуточным оказанием медицинской помощи пациентам с повышенной температурой, признаками респираторных заболеваний, в том числе, инфекцией COVID-19, с выполнением лабораторных (общий и биохимический анализы крови, антигена SARS-CoV-2) и рентгеновских исследований грудной клетки.

31. Привлекаются для оказания медицинской помощи в АПО пациентам с повышенной температурой, признаками респираторных заболеваний, в том числе инфекцией COVID-19 врачи-специалисты (неврологи, реабилитологи, физиотерапевты, кардиологи, ревматологи, гастроэнтерологи и др.), а также студенты VI курса медицинских университетов, врачи-интерны, учащиеся медицинских колледжей, в том числе, сотрудники диспансеров, центров, стоматологических поликлиник, аспиранты, ординаторы, преподаватели клинических дисциплин медицинских ВУЗов и колледжей.

32. Организовывается оказание медицинской помощи на дому пациентам с инфекцией COVID-19 контактной бригадой (врач общей практики/врач-специалист, помощник врача по амбулаторно поликлинической помощи/медицинская сестра общей практики). При необходимости в состав контактной бригады включать медицинских работников иных структурных подразделений АПО (медицинские сестры процедурные, фельдшеры-лаборанты и др.).

В зависимости от эпидемиологической ситуации создается необходимое количество контактных бригад для оказания медицинской помощи на дому пациентам с инфекцией CОVID-19.

33. Осуществляются медицинские осмотры пациентов с подтвержденным диагнозом инфекции COVID-19, находящиеся на амбулаторном лечении (в режиме изоляции) контактной бригадой по месту пребывания. Кратность осмотров устанавливать врачом контактной бригады (лечащим врачом).

34. Выезд контактных бригад выполняется на специальном автотранспорте в две смены. Сотрудники контактных бригад обеспечиваются средствами индивидуальной защиты (водонепроницаемый противоэпидемический халат/комбинезон, шапочка, респиратор, очки/лицевые щитки, перчатки), дезинфектантами и антисептиками в необходимом количестве.

35. В течение рабочего дня с момента установления диагноза инфекции COVID-19 пациенту, контактной бригадой:

осматривается пациент, собирается анамнез, измеряется температура тела и сатурация;

вручается требование о соблюдении правил поведения в самоизоляции (далее – требование о самоизоляции) в соответствии с порядком, установленным постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 8 апреля 2020 г. № 208 «О введении ограничительного мероприятия» (с изменениями и дополнениями);

по результатам экспертизы временной нетрудоспособности выдается листок нетрудоспособности (справка о временной нетрудоспособности), оформленный в соответствии с Инструкцией о порядке выдачи и оформления листков нетрудоспособности и справок о временной нетрудоспособности, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь и Министерства труда и социальной защиты Республики Беларусь от 4 января 2018г.
№ 1/1;

информируется пациент о критериях ухудшения состояния здоровья и порядке действий в случае его ухудшения;

передается врачу общей практики согласно территориально- участковому принципу медицинская документация пациента для организации дальнейшего медицинского наблюдения за пациентом при помощи ежедневного опроса по телефону.

36. Осуществляется обзвон пациентов с опросом согласно чек- листу мониторинга по телефону за состоянием пациента с инфекцией COVID-19 находящегося на амбулаторном лечении согласно приложению к алгоритму оказания медицинской помощи пациентам в АПО в условиях в условиях резкого подъема заболеваемости, вызванной инфекцией COVID- 19.

УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11. 01. 2022 № 20

РЕКОМЕНДАЦИИ (временные)
об организации оказания медицинской
помощи пациентам с инфекцией COVID-19

1. Настоящие Рекомендации (временные) об организации оказания медицинской помощи пациентам с инфекцией COVID-19 (далее – Рекомендации) подготовлены на основании практического опыта оказания медицинской помощи пациентам с инфекцией COVID- 19 в части диагностики, лечения и маршрутизации пациентов, в том числе с учетом рекомендаций ВОЗ, зарубежных научных публикаций и материалов.

Классификация

2. Формы клинического течения инфекции COVID-19 по степени тяжести:

2.1. бессимптомная форма
Бессимптомная форма характеризуется отсутствием жалоб. При этом могут отмечаться признаки заболевания в виде рентгенологических изменений органов грудной клетки, незначительные изменения показателей лабораторных исследований крови;

2.2. легкая форма
Острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей) с температурой тела ниже 38,5 °C, слабостью, аносмией, наличием лихорадочно-интоксикационного и катарального синдромов (кашель сухой или со скудной мокротой, заложенность носа или ринорея, боли в горле, конъюнктивит и т.д.) без признаков нарушения функции внутренних органов;

2.3. среднетяжелая форма
Острая респираторная вирусная инфекция с температурой тела выше 38,5 °C, кашлем, выраженной слабостью и лихорадочно- интоксикационным синдромом.

Нетяжелая пневмония без дыхательной недостаточности и признаков нарушения функции внутренних органов, подтвержденная методами лучевой диагностики (рентгенография, компьютерная томография (далее – КТ)), сохранением сознания, отсутствием заторможенности, ЧД не более 22 в минуту, ЧСС более 55 и менее 110 ударов в 1 мин; отсутствием боли в грудной клетке и кровохарканья, процентом сатурации кислорода (далее – SpO2) не менее 95% (по данным пульсоксиметрии); систолическим артериальным давлением выше 90 мм рт.ст.; содержанием лейкоцитов в общем анализе крови более 4,0х10⁹/л или менее 20,0х10⁹/л; лимфоцитов более 1,0х10⁹/л;

2.4. тяжелая форма
Тяжелая пневмония

, подтвержденная методами лучевой диагностики (рентгенография, КТ), с признаками дыхательной недостаточности, снижением уровня сознания, выраженной слабостью, одышкой, ЧД более 22/мин; SpO2 < 94%, индексом оксигенации (далее - PaO2 /FiO2 ) < 300 мм рт.ст.; прогрессированием изменений в легких по данным КТ, рентгенографии; нестабильной гемодинамикой (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час); содержанием лактата артериальной крови > 2 ммоль/л; риском развития органной недостаточности по шкале qSOFA > 2 баллов.

Острый респираторный дистресс-синдром (далее – ОРДС) – появление или усугубление дыхательной недостаточности в течение 5-7 дней от начала заболевания, двусторонние затемнения при рентгенологическом исследовании легких и снижение индекса оксигенации(РаО2/FiО2 ≤ 300 мм рт.ст.):

легкий ОРДС: 200 мм рт. ст. < РаО2/FiО2 и ≤ 300 мм рт. ст. (с положительным давлением на выдохе или с постоянным положительным давлением в дыхательных путях ≥ 5 см Н2О или без вентиляции);

умеренный ОРДС 100 мм рт.ст. < РаО2/FiО2 и ≤ 200 мм рт. ст. (с положительным давлением на выдохе ≥ 5 см Н2О или без вентиляции);

тяжелый ОРДС: РаО2/FiО2 ≤ 100 мм рт. ст. (с положительным давлением на выдохе > 5 см Н2О или без вентиляции).

Факторы и группы риска

3. Факторы, отягчающие течение инфекции COVID-19:

возраст пациентов старше 55 лет;
наличие хотя бы одного из перечисленных сопутствующих заболеваний:
сахарный диабет;
ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2);
беременность;
хронические заболевания сердца с сердечной недостаточностью;
хронические заболевания легких (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз и т.д.);
злокачественные новообразования;
заболевание, лечение которого осуществляется с использованием иммуносупрессивных, глюкокортикоидных лекарственных средств;
трансплантация солидных органов или костного мозга;

туберкулез;
онкогематологические и системные заболевания соединительной ткани.

Диагностика

13. Порядок проведения лабораторного тестирования пациентов.

Забор биологического материала для всех исследований осуществляется по месту оказания медицинской помощи /самоизоляции пациента. Материал для выполнения ПЦР направляется в молекулярно- генетические лаборатории, закрепленные нормативными документами за организацией здравоохранения.

Серологическое исследование выполняется в лаборатории организации здравоохранения, осуществляющей забор биоматериала, при невозможности – в диагностических лабораториях, закрепленных за организацией здравоохранения нормативными документами, а также, при необходимости, в амбулаторных условиях.

Исследование для выявления/определения анти-SARS-CoV-2 антител может осуществляться следующими серологическими, в т.ч. иммунохимическими исследованиями (далее – ИХИ): иммунохроматографический, иммунофлуоресцентный, иммуноферментный, иммунохемилюмисцентный.

Определение антигена SARS-CoV-2 в назофарингеальных мазках является приоритетным и проводится в лабораториях организации здравоохранения, осуществляющей забор биологического материала, при невозможности – в диагностических лабораториях, закрепленных за организацией здравоохранения нормативными документами.

13.1. Порядок обследования пациентов и лиц, осуществляющих уход за пациентом, на инфекцию COVID-19 при плановой госпитализации.

За 2-3 дня до планируемой госпитализации врач общей практики (врач-педиатр участковый, врач-специалист):
собирает эпидемиологический анамнез;
оценивает наличие клинической симптоматики инфекции;
организует выполнение ПЦР-исследования на инфекцию COVID-19 при отсутствии клинической симптоматики инфекции;
рекомендует контролировать и регистрировать температуру тела;
предупреждает о необходимости ограничения контактов с целью минимизации риска заражения.

При поступлении в приемное отделение больничной организации оцениваются наличие клинической симптоматики инфекции, эпидемиологический анамнез, результаты мониторинга температуры тела пациента и лица, осуществляющего уход за пациентом.

При отсутствии возможности выполнения ПЦР-исследования на инфекцию COVID-19, если перенести запланированную ранее дату госпитализации не представляется возможным, в день планируемой госпитализации проводится определение антигена-SARS-CoV-2 в приемном отделении больничной организации или в амбулаторно- поликлинической организации здравоохранения.

Окончательное решение о госпитализации пациента принимается врачом-специалистом в приемном отделении больничной организации с учетом наличия или отсутствия клинической картины инфекционного заболевания.

13.2. Порядок обследования пациентов и лиц, осуществляющих уход за пациентом, на инфекцию COVID-19 при экстренной госпитализации.

При экстренной госпитализации пациента и лиц, осуществляющих уход за ним, в приемном отделении больничной организации им проводится лабораторное исследование (тест) на определение антигена-SARS-CoV-2. При невозможности проведения лабораторного исследования на антиген-SARS-CoV-2 пациенту и лицу, осуществляющему уход за ним, в приемном отделении больничной организации здравоохранения проводится ПЦР- исследование на инфекцию COVID-19.

13.3. Клинико-лабораторные критерии установления диагноза инфекции COVID-19.

Пациенты с лихорадкой рассматриваются как имеющие высокую вероятность инфекции COVID-19.

Однократный положительный тест ПЦР или однократный положительный тест на антиген SARS-CoV-2 в назофарингеальных мазках.
Типичная рентгенологическая симптоматика (по данным КТ) в сочетании с клинической картиной инфекции COVID-19.
Один положительный тест серологической диагностики (Ig M «+»), в т.ч. ИХИ, в сочетании с клинической картиной инфекции COVID-19.

Тест серологической диагностики (Ig M «+»), в т.ч. ИХИ, принимается во внимание при постановке диагноза только при отсутствии у пациента в течение последних 3-х месяцев любой ОРИ или факта вакцинации против инфекции COVID-19 в анамнезе.

Для установления диагноза достаточно наличия у пациента одного из клинико-лабораторных критериев.

Тест серологической диагностики проводится не ранее 8-го дня от появления клинических симптомов инфекции COVID-19 невакцинированным пациентам, а также пациентам, не имеющим в течение последних 3-х месяцев ОРИ и инфекции COVID-19.

Случай повторного инфицирования COVID-19 устанавливается врачом-специалистом (врачом общей практики, врачом- инфекционистом или врачом иной специальности, выполняющим функции врача-инфекциониста) на основании анализа:

наличия возможности заражения SARS-CoV-2 и сроков, прошедших с момента этой возможности (инкубационный период варьирует от 36 часов до 14 дней),
наличия типичной клинической картины инфекции COVID-19 (п.2 Рекомендаций),
наличия новых изменений в легких при инструментальном исследовании (УЗИ, КТ, ренгенография),
наличия характерных лабораторных признаков инфекции COVID- 19 в общеклиническом и биохимическом анализах крови (абсолютная лимфопения, увеличение СРБ, ЛДГ и т.д.),
наличия лабораторной верификации инфекции COVID-19 (ПЦР- исследование или тест на антиген SARS-CoV-2 после четырех месяцев с момента окончания предыдущего случая в соответствии с клинико- лабораторными критериями установления диагноза).

В диагностически сложных или спорных случаях установление диагноза осуществляется врачебным консилиумом с обязательным участием врача-инфекциониста (врача иной специальности, выполняющего его функции).

Медицинский работник организации здравоохранения (за исключением организации скорой медицинской помощи) при установлении (отмене) диагноза инфекции COVID-19 направляет в рабочем порядке² экстренное извещение по форме (приложение 10 к Рекомендациям).

В центрах гигиены и эпидемиологии для регистрации и учета случаев COVID-19 используется Единая информационная система санитарно-эпидемиологической службы (ЕИС-СЭС).

13.4. Лабораторному обследованию на инфекцию COVID-19 подлежат:

Пациенты с инфекцией COVID-19:
Легкие и бессимптомные формы

Выявление: по эпидпоказаниям и в иных случаях любыми лабораторными методами.

Бессимптомная форма: осуществляется медицинское наблюдение в течение 7 дней с даты забора биологического материала. Повторная лабораторная диагностика не проводится.

Легкая форма: осуществляется медицинское наблюдение до 10 дней с даты появления клинических симптомов инфекции COVID-19. Повторная лабораторная диагностика не проводится.

При проведении серологического тестирования, в т.ч. ИХИ, а также ПЦР-исследования и исследования на антиген-SARS-CoV-2 в назофарингеальных мазках на амбулаторном этапе, включая проведение тестирования на внебюджетной основе, применяется следующий порядок наблюдения за пациентом:

при выявлении IgM«-», IgG«-» или «+»; либо антиген-SARS-CoV- 2 «-»; либо ПЦР «-» – наблюдение не требуется;

при выявлении IgM«+», IgG«-» или «+»; либо антиген-SARS-CoV- 2 «+»; либо ПЦР «+» – пациент направляется к врачу-специалисту амбулаторно-поликлинической организации здравоохранения для верификации диагноза, организации медицинской помощи в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения, настоящими Рекомендациями, в том числе, применения мер по самоизоляции.

Пациентам с бессимптомной и легкой формами заболевания – лабораторное исследование осуществляется однократно на этапе выявления заболевания. Повторное лабораторное исследование не проводится.

Среднетяжелая и тяжелая форма, подозрительные/ вероятные случаи:

выполняется КТ органов грудной клетки и, при наличии типичной рентгенологической картины, характерной для пневмонии, ассоциированной с инфекцией COVID-19, оказывается необходимая медицинская помощь;

выполняется рентгенографическое исследование органов грудной клетки (при отсутствии возможности проведения КТ) и по клиническим показаниям для подтверждения диагноза и начала лечения пневмонии лекарственными средствами off label – ПЦР исследование либо тест на антиген SARS-CoV-2 по «Cito!». Если результат ПЦР исследования либо исследования на антиген SARS-CoV-2 был отрицательным, через 5-10 дней проводится серологическое исследование, в том числе ИХИ;

выполняется лабораторное исследование с использованием ПЦР диагностики или теста на антиген SARS-CoV-2 при отсутствии рентгенологической (КТ и рентгенография органов грудной клетки) картины пневмонии и при наличии клинических признаков инфекции COVID-19 для исключения/подтверждения инфекции COVID-19. Если результат ПЦР исследования/теста на антиген SARS-CoV-2 отрицательный, на 5-10 сутки после проведения ПЦР исследования выполняется серологическое исследование, в том числе ИХИ.

13.5. Порядок лабораторного исследования при выписке/ переводе пациента.

Лабораторное исследование осуществляется исходя из предполагаемой тактики дальнейшего ведения пациентов:

Стратегия 1: перевод для проведения медицинской реабилитации в выделенные организации здравоохранения на республиканском уровне оказания медицинской помощи и организации здравоохранения в областях республики в соответствии с медицинскими показаниями и противопоказаниями для направления пациентов после перенесенной инфекции COVID-19 на медицинскую реабилитацию в стационарных условиях, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15 июня 2021 г. № 708 «О проведении медицинской реабилитации пациентам с пневмонией, ассоциированной с инфекцией COVID-19».

Перевод осуществляется после проведения ПЦР диагностики инфекции COVID-19 и получения отрицательного результата исследования.

В выписке из медицинских документов (эпикризе) в обязательном порядке указываются результаты ПЦР диагностики, рекомендованные мероприятия по продолжению приема лекарственных средств, медицинской реабилитации.

Стратегия 2: перевод на долечивание в выделенные организации здравоохранения [COVID-19 «+»] (лабораторная диагностика при переводе не проводится), откуда в последующем пациент переводится на амбулаторно-поликлинический этап, где подлежит медицинскому наблюдению. При выписке лабораторная диагностика не проводится.

Стратегия 3: перевод на амбулаторное наблюдение, пациент подлежит медицинскому наблюдению до момента исчезновения клинических симптомов, но не более 21 дня суммарно (лабораторная диагностика при переводе не проводится). После этого пациент допускается к труду (иным социальным видам деятельности) без выполнения лабораторной диагностики инфекции.

При тяжелом течении заболевания сроки медицинского наблюдения и временной нетрудоспособности определяются индивидуально.

Лицам, перенесшим инфекцию COVID-19, из числа работников учреждений с круглосуточным пребыванием детей (взрослых), а также привитым против коронавирусной инфекции, приступающим к работе вахтовым методом при смене работы, ПЦР исследование не проводится при отсутствии клинических проявлений респираторного заболевания.

13.6. Проведение лабораторного тестирования на инфекцию COVID-19 у детей до 18 лет:

Обследование новорожденных детей от матерей с инфекцией COVID-19: осуществляется однократно ПЦР исследование на 3-й день. При «–» результате новорожденный подлежит переводу или выписке домой.

Пациенты с инфекцией COVID-19 в возрасте до 18 лет.

При легкой форме – повторное тестирование не проводится, окончание медицинского наблюдения за пациентом после 14 дня от момента контакта при отсутствии клинических симптомов заболевания.

При сохранении клинических симптомов медицинское наблюдение продлевается до момента их исчезновения. Повторная лабораторная диагностика не проводится.

14. Рекомендации по выбору методов лучевой визуализации при подозрении на пневмонию с инфекцией COVID-19.

Выбор методов визуализации в каждой организации здравоохранения определяется в соответствии с конкретной клинической ситуацией на основании структуры и количества поступающих пациентов, имеющимися техническими и кадровыми ресурсами.

Показания для проведения лучевых методов диагностики:

клиническая картина инфекции COVID-19 (прогрессирующие симптомы респираторной инфекции, другие симптомы заболевания, признаки дыхательной недостаточности), требующая госпитализации пациента: показано выполнение КТ ОГК, если проведение КТ в данной организации здравоохранения/клинической ситуации невозможно – показано выполнение рентгенографии (РГ ОГК) в двух проекциях;

клиническая картина тяжелой дыхательной недостаточности, нестабильные показатели гемодинамики в сочетании с признаками респираторной инфекции и другими известными симптомами инфекции COVID-19 – необходимо лечение в условиях отделения анестезиологии и реанимации:

оптимально выполнение КТ, если возможна транспортировка пациента в кабинет КТ;

при невозможности транспортировки пациента в рентгеновский кабинет – выполнение рентгенологического исследования в отделении анестезиологии и реанимации с помощью передвижного (палатного) рентгеновского аппарата (следует учитывать ограниченную информативность такого исследования).

Кратность повторения КТ или рентгенологического исследования зависит от клинических показаний, определяющих необходимость оценки динамики с помощью инструментальных методов диагностики.

Учитывая, что изменения КТ-картины малодинамичны, повторное исследование перед выпиской /переводом пациента не является информативным и выполнение его нецелесообразно.

Объективная оценка динамики возможна только при сопоставлении данных одного вида исследования, например, КТ или рентгенологического исследования. Сравнение визуальной картины пневмонии при использовании различных модальностей затруднено.

Врачам-рентгенологам рекомендуется формировать заключение в лаконичной форме, при выполнении КТ – проводить оценку вероятности наличия вирусной пневмонии, обусловленной инфекцией COVID-19 по КТ-паттернам в соответствии с приложением 14 к настоящим Рекомендациям.

Оценка тяжести заболевания проводится по данным КТ в соответствии с приложением 15 к настоящим Рекомендациям, при наличии – указывать другие важные в клиническом аспекте изменения, имеющиеся на томограммах.

20. При регистрации случая инфекции COVID-19, установленного в соответствии с клинико-лабораторными критериями установления диагноза инфекции COVID-19, утвержденными настоящим приказом, специалисты территориальных центров гигиены и эпидемиологии осуществляют:

20.1. сбор (в том числе по телефону) эпидемиологического анамнеза у заболевшего инфекцией COVID-19 для организации проведения полного комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий, включающих: установление границ очага; уточнение маршрута передвижения заболевшего; установление круга контактных лиц и вероятного источника инфекции и (или) вероятного места заражения (общественный транспорт, предприятия общественного питания и торговли и другие) – за 14 дней до появления симптомов / до даты забора материала для лабораторного исследования (при бессимптомной форме заболевания); определение объема дезинфекционных мероприятий;

20.2. проведение мероприятий по заключительной дезинфекции по месту нахождения заболевшего (по месту госпитализации, проживания, работы, учебы, временного пребывания). Заключительная дезинфекция проводится в очаге в случае, если с момента убытия пациента из очага прошло менее 4 суток. В исключительных случаях допускается проведение заключительной дезинфекции в очаге в срок позже 4 суток с момента убытия пациента из очага по решению врача территориального центра гигиены и эпидемиологии.

² Рабочий порядок – передача информации о выявленном случае (подозрении на случай) в течение 12 часов с момента выявления случая.

Диагностика (стационар)

8. Лабораторные и инструментальные исследования, проводимые пациентам с инфекцией COVID-19 в стационарных условиях.
8.1. Среднетяжелая форма:
ОАК с подсчетом лейкоцитарной формулы и уровня тромбоцитов, определением гемоглобина и гематокрита;
общий анализ мочи (далее – ОАМ) с определением удельного веса мочи для оценки уровня дегидратации пациента и необходимого объема инфузионной терапии;
коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген) 1 раз в 2-3 дня, определение уровня Д-димеров по показаниям;
БАК с определением СРБ, ЛДГ, КФК, общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, билирубина, амилазы, глюкозы, мочевины, креатинина, Na, К, Cl, прокальцитонина (последний – в случае подозрения на вторичные бактериальные осложнения, при решении вопроса о назначении, продолжении или отмене антибиотикотерапии, при наличии возможности);
ЭКГ;
динамическое измерение SpO2;
лучевые методы диагностики (КТ – при наличии, а также при возможности транспортировки, рентгенография органов грудной клетки).

Эффективность проводимой респираторной терапии у пациентов с инфекцией COVID-19 оценивается по кислотно-основному состоянию (далее – КОС) артериальной крови.

8.2.Тяжелая форма COVID-19:

ОАК с подсчетом лейкоцитарной формулы и уровня тромбоцитов, определением гемоглобина и гематокрита;
ОАМ с определением удельного веса мочи;
БАК с определением СРБ, ЛДГ, КФК, общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, билирубина, амилазы, глюкозы, мочевины, креатинина, Na, К, Cl, лактата (при невозможности определения КОС), прокальцитонина (последний – при подозрении на вторичные бактериальные осложнения, при решении вопроса о назначении, продолжении или отмене антибиотикотерапии, при наличии возможности), ферритина;

КОС артериальной крови;
динамическое измерение SpO2;
коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген) при поступлении в отделение анестезиологии и реанимации или палату интенсивной терапии, далее по показаниям, но не реже 1 раз в 2-3 дня; определение уровня Д-димеров по показаниям. Дополнительно выполняются при нарастании дыхательной недостаточности, особенно на фоне выраженного роста уровня ЛДГ в БАК;
ЭКГ;
анализ крови на интерлейкин-6 (при наличии возможности выполнения) у пациентов с прогрессирующим нарушением дыхательной функции и/или полиорганной недостаточностью;
анализ крови на тропонин, КФК-МВ, миоглобин (при подозрении на COVID-19-ассоциированное повреждение миокарда);
лучевые методы диагностики (КТ – при наличии, а также при возможности транспортировки, рентгенография органов грудной клетки).

С целью раннего выявления осложнений, представляющих угрозу для жизни пациента с тяжелым течением или с факторами риска тяжелого течения инфекции COVID-19, необходимо проводить ежедневный (при прогрессировании дыхательной недостаточности) контроль ОАК, ОАМ, БАК с определением СРБ, ЛДГ, мочевины, креатинина, электролитов, общего белка, альбумина; прокальцитонина (в случае сохраняющейся лихорадки и в день принятия решения о назначении Тоцилизумаба, Левилимаба, Тофацитиниба или Барицитиниба).

Осложнения

4. Осложнения инфекции COVID-19:

сепсис; септический шок; микозы (инвазивный аспергиллез, инвазивный кандидоз); тромбоэмболия легочной артерии; повреждение миокарда; острый инфаркт миокарда; дыхательная (гипоксемия), сердечно-сосудистая, почечная, печеночная недостаточность, полиорганная недостаточность; тромбоцитопения; нарушение сознания и др.

Лечение

11. Дальнейшее наблюдение за состоянием пациента и коррекция тактики ведения осуществляются в соответствии с Порядком ведения пациента с инфекцией COVID-19 в общесоматическом отделении согласно приложению 9 к Рекомендациям.

В общесоматическом отделении обязательно ведется Лист мониторинга за состоянием пациента с инфекцией COVID-19, находящегося на лечении в общесоматическом отделении, согласно приложению 10 к Рекомендациям. Листы мониторинга должны размещаться непосредственно возле кровати пациента, в которых находятся пациенты, и вклеиваться в медицинские документы пациента.

Частота заполнения листа мониторинга за состоянием пациента с инфекцией COVID-19, находящегося на лечении в общесоматическом отделении, определяется состоянием тяжести пациента. Контроль параметров осуществляется у пациентов без ингаляции O2 каждые 12 часов, с ингаляцией O2 – не реже, чем через 6 часов.

12. Перевод/выписка пациентов с инфекцией COVID-19:

12.1. критерии перевода пациентов с инфекцией COVID-19 из больничной организации здравоохранения для дальнейшего продолжения лечения (долечивания) в выделенные для этих целей больничные организации здравоохранения:
нормальная или субфебрильная (до 37,4⁰C) температура тела в течение 3-х суток до выписки без применения жаропонижающих препаратов;
отсутствие дыхательной недостаточности (одышки, частота дыхания менее 25/мин, SpO2 ≥ 95% при дыхании атмосферным воздухом);

12.2. критерии выписки пациентов с инфекцией COVID-19 из больничной организации здравоохранения для дальнейшего наблюдения и продолжения лечения в амбулаторных условиях:
отсутствие дыхательной недостаточности (одышки, частота дыхания менее 22/мин, SpO2 ≥ 95% при дыхании атмосферным воздухом);
отсутствие других заболеваний или состояний, требующих пребывания пациента в стационарных условиях;
положительная устойчивая динамика результатов лабораторных исследований.
Возможность перевода/выписки пациента определяется по совокупности указанных критериев;

12.3. при выписке пациента для продолжения лечения (долечивания) в амбулаторных условиях обеспечивается преемственность между амбулаторно-поликлинической и больничной организацией здравоохранения.

Дальнейшее наблюдение за состоянием пациента на амбулаторном этапе осуществляются в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими пневмонию, ассоциированную с инфекцией CОVID-19, согласно приложению 13 к Рекомендациям.

16. Нутритивная поддержка пациентов с острой дыхательной недостаточностью осуществляется в соответствии с приложением 16 к Рекомендациям.

17. Особенности оказания медицинской помощи пациентам с ревматическими заболеваниями с инфекцией COVID-19.

При бессимптомном течении заболевания необходимо отменить следующие лекарственные средства, которые оказывают неблагоприятное влияние (или потенциально могут его оказывать) на течение инфекции COVID-19:

стандартные базисные препараты (метотрексат; сульфасалазин, лефлюномид); препараты с предполагаемой иммуносупрессивной активностью (циклоспорин, азатиоприн, микофенолата мофетил; такролимус); цитотоксические препараты (циклофосфамид, хлорамбуцил), генно-инженерные базисные препараты (ритуксимаб);

препараты ГК – при наличии возможности, дозу ГК необходимо снизить до <10 мг/сутки.

При легкой, среднетяжелой и тяжелой формах заболевания у пациентов, которым оказывается медицинская помощь в амбулаторных и стационарных условиях:

в амбулаторных условиях – при наличии возможности дозу ГК необходимо снизить до <10 мг/сутки;

в стационарных условиях – доза ГК, вводимый препарат ГК (дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон) определяется с учетом наличия/отсутствия дыхательной недостаточности и нуждаемости в респираторной поддержке.

Дополнительно к перечню, рекомендуемому к отмене при бессимптомном течении COVID-19, при легком, среднетяжелом и тяжелом течении при оказании помощи в амбулаторных и стационарных условиях, необходимо отменить следующие лекарственные средства:

генно-инженерные базисные препараты (ингибиторы ФНО-α, ингибиторы ИЛ 12/23 или ИЛ-23, ингибиторы ИЛ-17, белимумаб; антиостеопоретические препараты (деносумаб).

При наличии показаний, с учетом риска развития нежелательных реакций рекомендовано продолжить прием: НПВП, гидроксихлорохина, ингибиторов ИЛ-6, колхицина, бисфосфонатов, витамина Д, симптоматических препаратов медленного действия (хондроитина сульфата, глюкозамина, диацереина, пиаскледина, алфлутопа, румалона).

Возобновить прием лекарственных средств базисной терапии (после оценки клинической ситуации) необходимо после выздоровления, но не ранее, чем через:

10-14 дней - стандартные базисные препараты (метотрексат; сульфасалазин, лефлюномид);

10-17 дней - препараты с предполагаемой иммуносупрессивной активностью (циклоспорин, азатиоприн, микофенолата мофетил; такролимус); генно-инженерные базисные препараты (ингибиторы ФНО-α, ингибиторы ИЛ 12/23 или ИЛ-23, ингибиторы ИЛ-17, белимумаб);

30 дней – цитотоксические препараты (циклофосфамид, хлорамбуцил), генно-инженерные базисные препараты (анти-В- клеточные препараты-ритуксимаб).

Возобновление приема деносумаба возможно сразу после выздоровления. В период пандемии инфекции COVID-19 рекомендовано увеличение интервала введения деносумаба до 8 месяцев.

18. Пациентам с ВИЧ-инфекцией и тяжелым течением инфекции COVID-19 для профилактики пневмоцистной пневмонии назначается сульфаметоксазол/ триметоприм в дозе 960 мг 1 раз в день на весь период госпитализации в сочетании с фолиевой кислотой.

19. Пациентам с онкогематологическими заболеваниями, получающими полихимиотерапию, в случае присоединения инфекции COVID-19 полихимиотерапия временно приостанавливается. На 14 день от начала заболевания проводится ПЦР-исследование. В случае получения положительного результата теста и при отсутствии клинических проявлений инфекции COVID-19, осложнений с нарушением функции жизненно важных органов, дальнейшая тактика оказания медицинской помощи определяется врачебным консилиумом, в том числе возобновляется программная полихимиотерапия и осуществляется перевод пациента в общесоматическое отделение.

Лечение (амбулатория)

9. Порядок назначения лекарственных средств (далее – ЛС) пациентам с инфекцией COVID-19, медицинская помощь которым организована в амбулаторных условиях.

9.1. Основой лечения пациентов с инфекцией COVID-19 является раннее назначение лекарственных средств (далее – ЛС) до развития жизнеугрожающих состояний (пневмония, ОРДС, сепсис, сопутствующих заболеваний, индивидуальной непереносимости и противопоказаний к назначению ЛС, в соответствии с инструкциями по медицинскому применению.

9.2. Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений инфекции COVID-19 осуществляется в соответствии с утвержденными Министерством здравоохранения клиническими протоколами.

9.3. Порядок ведения пациентов с инфекцией COVID-19 на амбулаторном этапе изложен в приложении 1 к настоящим Рекомендациям.

9.4. Перечень ЛС, рекомендуемых для назначения пациенту с инфекцией COVID-19 врачом общей практики (врачом-специалистом, помощником врача или иным лицом) медицинской бригады в амбулаторных условиях, включает:

9.4.1. пациентам с наличием хотя бы одного фактора риска тяжелого течения инфекции COVID-19, а также пациентам со среднетяжелым течением без факторов риска, в течение первых 5 дней от начала клинических симптомов инфекции COVID-19 назначаются:
нирматрелвир + ритонавир (при наличии информированного письменного согласия пациента или его законных представителей) – 300 мг + 100 мг 2 раза в сутки через 12 часов в течение 5 дней;
молнупиравир (при условии невозможности применения паксловида и при наличии информированного письменного согласия пациента или его законных представителей) – 1600 мг в сутки – по 800 мг 2 раза в сутки через 12 часов в течение 5 дней;

9.4.2. при повышении температуры выше 38,5С – парацетамол 500 мг (не более 4,0 г в сутки) или ибупрофен 400 мг (не более 1,2 г в сутки);

9.4.3. обильное теплое питье не менее 20-30 мл/кг/сутки на идеальную массу тела (идеальная масса тела (в кг) для целей этого пункта определяется как рост в см минус 100) или реальную массу тела (расчет производится на меньшую из масс).

При наличии ограничений на количество выпитой жидкости, исходя из сопутствующей патологии, объем пероральной жидкости определяется индивидуально;

9.4.4. антиагрегантную и антикоагулянтную терапию.

При бессимптомной форме течения инфекции COVID-19 антитромботическая (антикоагулянтная; антиагрегантная) терапия не показана.

Пациентам, которые получали до заболевания инфекцией COVID-19 антикоагулянтные и/или антиагрегантные препараты по соответствующим показаниям необходимо продолжить их применение в подобранном режиме дозирования.

Антитромботическая терапия назначается с первого дня повышения температуры лицам с клиническими проявлениями коронавирусной инфекции.

Пациентам со среднетяжелой формой инфекции COVID-19 без факторов риска ее тяжелого течения назначают ацетилсалициловую кислоту (далее – АСК) 75 мг 1 раз в день (пациентам с массой тела >100 кг – 150 мг 1 раз в день) при отсутствии противопоказаний (согласно инструкции по применению).

Пациентам со среднетяжелой формой инфекции COVID-19 и как минимум одним фактором риска ее тяжелого течения дополнительно к АСК (в указанных выше дозировках) назначают антикоагулянты в профилактической дозе: Ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз в сутки или Апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки.

Тактика лечения (длительность, режим дозирования препаратов) могут изменяться с учетом определения клинической формы течения инфекции COVID-19 после проведения дообследования.

При амбулаторном назначении антикоагулянтов следует постоянно оценивать риск и возможные признаки кровотечений. В случае подтверждения развития у пациента пневмонии длительность антикоагулянтной терапии составляет 28-45 дней и определяется с учетом динамики клинического состояния пациента и сроков восстановления его двигательной активности.

Пациентам с высоким риском кровотечений (врожденные и приобретенные гематологические заболевания, геморрагические диатезы, кровотечения в анамнезе, у женщин в период менструации, а также у пациентов, которые подвергаются стоматологическим, хирургическим вмешательствам по экстренным показаниям) решение об использовании антитромботических и антикоагулянтных лекарственных препаратов принимаются с учетом мер предосторожности индивидуально для каждого пациента.

9.4.2. муколитики (амброксол, ацетилцистеин) – при наличии мокроты;

9.4.6. назначение системных глюкокортикоидов для перорального или внутривенного/внутримышечного введения при оказании медицинской помощи пациентам с инфекцией COVID-19 в амбулаторных условиях противопоказано, за исключением случаев, когда пациент получает их по иным показаниям.

9.4.7. для лечения пациентов с легким и среднетяжелым течением инфекции COVID-19 дополнительно при отсутствии противопоказаний может назначаться длительностью до 14 суток ЛС Будесонид в лекарственных формах: аэрозоль для ингаляций дозированный 50мкг/доза или 200мкг/доза, в суточной дозе 800 - 1600мкг; или суспензия для ингаляций 0,25мг/мл или 0,5мг/мл для ингаляций с помощью небулайзера;

9.4.8. при подозрении на бактериальную инфекцию – одно из следующих противомикробных лекарственных средств в течение 3-5 дней:

Амоксициллин/клавулановая кислота 875 мг/125 мг, по 1 таб. 2 раза в сутки; или 500мг/125мг по 1 табл. 3 раза в день;
или Азитромицин 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней;
или Кларитромицин 500 мг, по 1 таб. 2 раза в сутки;
или Цефуроксим аксетил 500 мг, по 1 таб. 2 раза в сутки;
или Левофлоксацин 750 мг, по 1 таб. 1 раз в сутки;

Выписка антибактериальных ЛС пациентам с инфекцией COVID-19 в сочетании с бактериальной инфекцией или подозрении на неё осуществляется на бесплатной основе на полный курс лечения.

9.5. При оказании медицинской помощи пациентам с инфекцией COVID-19 лекарственное средство Гидроксихлорохин не назначается.

Лечение (стационар)

10. Лечение пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами инфекции COVID-19 в стационарных условиях.

Порядок ведения пациента с инфекцией COVID-19 в общесоматическом отделении изложен в приложении 9 к настоящим Рекомендациям.

Заполнение Листа мониторинга за состоянием пациента с инфекцией COVID-19, находящегося на лечении в общесоматическом отделении, осуществляется в соответствии с приложением 10 к настоящим Рекомендациям.

Всем пациентам с пневмонией рекомендовано длительное пребывание в прон-позиции, до 24-36 часов подряд.

Абсолютным противопоказанием для прон-позиции является нестабильный перелом позвоночника.

Относительными противопоказаниями могут являться: хроническая сердечная недостаточность (далее – ХСН) Н 2Б-3 ст.; наличие сопутствующей патологии ЦНС, сопровождающейся высоким внутричерепным давлением; выявленное при пронировании пациента стойкое угнетение гемодинамики и оксигенации; вес пациента более 200 кг.

У непронируемых пациентов гравитационная терапия должна применяться в виде смены положения тела через 2-4 часа (положение на левом боку, положение полусидя с приподнятым на 40^о головным концом, положение на правом боку).

10.1. Гидратационно-инфузионная терапия.

После первичной регидратации и купирования гиповолемии (при ее наличии) у пациентов с инфекцией COVID-19 необходимо поддерживать нулевой водный баланс.

При планировании первичной регидратации и коррекции гиповолемии следует учитывать:

потребность организма в жидкости соответствует количеству теряемой жидкости и составляет в среднем 20-30 мл на кг идеальной массы тела в сутки (рассчитывается по формуле Лоренца¹);

образующаяся в организме в результате обменных процессов вода составляет около 300 мл, остальное пациент должен получать перорально (питье, прием пищи) и/или с помощью инфузионной терапии. Целевые показатели для пациентов без изогипостенурии составляют: удельный вес мочи 1015-1017, гематокрит 35-45, натрий плазмы крови 135-145 ммоль/л;

у пациентов пожилого возраста, в том числе с сопутствующей кардиальной патологией, стоит проводить коррекцию регидратационной терапии из расчета 20-25 мл/кг/сут., с преимущественным приемом жидкости внутрь. У пациентов с острой и хронической сердечной недостаточностью объем потребляемой жидкости (инфузионная терапия проводится при невозможности энтерального введения) определяется степенью декомпенсации сердечной деятельности;

потери жидкости включают: фактический диурез, потоотделение – 500 мл (повышение температуры тела на 0,1°С свыше 37°С вызывает дополнительную потерю жидкости около 1 мл/кг/сут.);

дополнительные перспирационные потери жидкости составляют 1 мл/кг/сут. на каждый вдох выше 20 вдохов в мин, за исключением случаев когда проводится респираторная поддержка с кондиционированием газовой смеси (увлажнением и подогревом), дыхание – 400 мл (при тахипноэ, ИВЛ без кондиционирования газовой смеси дополнительные потери составляют до 500 мл), стул – 100 мл. Соответственно, при развитии диареи, рвоты потери жидкости пропорционально возрастают.

Дефицит интерстициальной жидкости можно рассчитать по формуле:

дефицит жидкости (в литрах) = (1 – 40/Ht) × М тела (в кг) × 0,2, где Ht – фактический гематокрит, М – идеальная масса тела, 0,2 – коэффициент объема внеклеточной жидкости.

Восполнение дефицита жидкости следует осуществлять постепенно с учетом наличия сопутствующих заболеваний под контролем ЧСС, АД, диуреза в течение 24-72 часов.

При наличии у пациента лихорадки, астенизации (выраженной слабости), и/или тенденции к тахикардии восполнение дефицита жидкости в первые 24-48 часов необходимо осуществлять преимущественно путем внутривенной инфузии, с последующим переходом на оральную регидратацию.

10.2. Терапию ингибиторами ИЛ-6 рекомендуется инициировать до развития тяжелого поражения легких, обуславливающего перевод пациента на ИВЛ, с целью подавления цитокинового шторма и предотвращения развития полиорганной недостаточности.

Лекарственное средство Тоцилизумаб может быть назначено пациентам c тяжелой формой инфекции COVID-19 и прогрессирующей ОДН, не связанной с другими причинами (обострением бронхиальной астмы, прогрессированием ХСН, тромбозами и т.д.) и отсутствием признаков бактериальной инфекции:

получающим оксигенотерапию потоком 5-20 л/мин через носовые канюли или лицевую маску при быстро увеличивающейся потребности в кислороде, несмотря на прием Дексаметазона как минимум в дозе 8 мг/сутки (или других ГК в эквивалентной дозе), при наличии повышенных маркеров воспаления (прогрессивный рост СРБ и/или фибриногена, и/или абсолютная лимфопения <0,8 ×10⁹ клеток/л);

в течение 72 часов после госпитализации, получающим высокопоточную оксигенацию или неинвазивную ИВЛ с быстро увеличивающейся потребностью в кислороде и повышенными маркерами воспаления (СРБ и/или фибриноген, и/или абсолютная лимфопения <0,8 ×10⁹ клеток/л), при одновременном применении дексаметазона как минимум в дозе 8 мг/сутки (или других глюкокортикоидов в эквивалентной дозе);

в течение менее 24 часов после поступления в ОАР, требующим ИВЛ или ЭКМО, при одновременном применении Дексаметазона как минимум в дозе 8 мг/сутки (или других ГК в эквивалентной дозе).

Тоцилизумаб с ГК может применяться в комбинации с Ремдесивиром при наличии показаний для назначения последнего.

Режим дозирования Тоцилизумаба: 4-8 мг/кг (при массе тела 100 кг и менее – 400 мг, более 100 кг – 800 мг) внутривенно капельно однократно.

Назначение лекарственного средства Тоцилизумаб не рекомендуется в случае:

повышенной чувствительности к действующему веществу, любому компоненту препарата в анамнезе;

значительной иммуносупрессии, особенно у пациентов с недавним применением других биологических иммуномодулирующих лекарственных средств;

повышения АЛТ, превышающей верхний предел нормы в 5 раз и выше;

высокого риска перфорации желудочно-кишечного тракта;

бактериальной, грибковой или вирусной инфекции, не относящаяся к SARS-CoV-2;

абсолютного количества нейтрофилов <0,5 ×10⁹ клеток/л;

количества тромбоцитов <50×10⁹ клеток/л;

наличия у пациента коморбидных состояний, которые являются прогностически неблагоприятными для его жизни.

Тоцилизумаб с осторожностью назначается пациентам с вирусным гепатитом В по причине возможной реактивации процесса.

Назначение осуществляется по решению врачебного консилиума, с участием, при необходимости, врача-инфекциониста (в том числе, в режиме телемедицинского консультирования) или лица, выполняющего его функции, с получением письменного информированного согласия пациента или его законного представителя.

Лекарственное средство Левилимаб может быть назначено пациентам c тяжелой формой инфекции COVID-19 и прогрессирующей ОДН, не связанной с другими причинами (обострением бронхиальной астмы, прогрессированием ХСН, тромбозами и т.д.) и отсутствием признаков бактериальной инфекции:

получающим оксигенотерапию потоком 5-20 л/мин через носовые канюли или лицевую маску при быстро увеличивающейся потребности в кислороде по причине, связанной с инфекцией COVID-19, несмотря на прием Дексаметазона как минимум в дозе 8 мг/сутки (или других глюкокортикоидов в эквивалентной дозе), при наличии повышенных маркеров воспаления (прогрессивный рост СРБ и/или фибриногена, и/или абсолютная лимфопения <0,8 ×10⁹ клеток/л);

в течение 72 часов после госпитализации, получающим высокопоточную оксигенацию или неинвазивную ИВЛ с быстро увеличивающейся потребностью в кислороде и повышенными маркерами воспаления (СРБ и/или фибриноген, и/или абсолютная лимфопения <0,8 ×10⁹ клеток/л), при одновременном применении Дексаметазона как минимум в дозе 8 мг/сутки (или других глюкокортикоидов в эквивалентной дозе).

Назначение осуществляется по решению врачебного консилиума, с участием, при необходимости, врача-инфекциониста (в том числе, в режиме телемедицинского консультирования) или лица, выполняющего его функции, с получением письменного информированного согласия пациента или его законного представителя в соответствии с приложением 19 к Рекомендациям.

Левилимаб с ГК может применяться в комбинации с Ремдесивиром при наличии показаний для назначения последнего.

Противопоказания к назначению Левилимаба:
гиперчувствительность к Левилимабу, а также к любому из вспомогательных веществ препарата;
бактериальные инфекции в острой фазе, включая туберкулез;
детский и подростковый возраст до 18 лет;
беременность, грудное вскармливание;
печеночная недостаточность тяжелой степени тяжести (класс С по классификации Чайлд-Пью);
почечная недостаточность тяжелой и терминальной степени тяжести (СКФ менее 30 мл/мин).

Режим дозирования Левилимаба: подкожно однократно, в фиксированной дозе (324 мг) в виде двух инъекций по 162 мг каждая, независимо от массы тела пациента.

Следует соблюдать осторожность при назначении данной группы лекарственных препаратов (Тоцилизумаба и Левилимаба) пациентам:
пожилого возраста;
с онкологическими заболеваниями в анамнезе (до 5 лет) и на момент заболевания инфекцией COVID-19.

Ингибиторы янус-киназ 1,2 (Барицитиниб или Тофацитиниб).

Лекарственное средство Барицитиниб может быть назначено пациентам c тяжелой формой инфекции COVID-19 и прогрессирующей дыхательной недостаточностью, не связанной с другими причинами (обострением бронхиальной астмы, прогрессированием сердечной недостаточности, тромбозы и т.д.) и отсутствием признаков бактериальной инфекции:

получающим оксигенотерапию потоком 5-20 л/мин через носовые канюли или лицевую маску при быстро увеличивающейся потребности в кислороде по причине, связанной с инфекцией COVID-19, но не с другими причинами (с обострением бронхиальной астмы, прогрессированием ХСН, тромбозами и т.д.), несмотря на прием Дексаметазона как минимум в дозе 8 мг/сутки (или других ГК в эквивалентной дозе), при наличии повышенных маркеров воспаления (прогрессивный рост СРБ и/или фибриногена, и/или абсолютная лимфопения <0,8 ×10⁹ клеток/л);

в течение 72 часов после госпитализации, получающим высокопоточную оксигенацию или неинвазивную ИВЛ с быстро увеличивающейся потребностью в кислороде и повышенными маркерами воспаления (СРБ и/или фибриноген, и/или абсолютная лимфопения <0,8 ×10⁹ клеток/л), при одновременном применении Дексаметазона как минимум в дозе 8 мг/сутки (или других ГК в эквивалентной дозе);

в течение менее 24 часов после поступления в ОИТР, требующим ИВЛ или ЭКМО, при одновременном применении Дексаметазона как минимум в дозе 8 мг/сутки (или других ГК в эквивалентной дозе).

При невозможности одновременного назначения ГК с Барицитинибом следует применять его в сочетании с Ремдесивиром.

Барицитиниб и Тофацитиниб могут применяться в комбинации с Ремдесивиром при наличии показаний для назначения последнего.

Ингибиторы янус-киназы 1,2 не используются в комбинации с ингибиторами рецептора ИЛ-6 и ингибиторами ИЛ-6 (Тоцилизумабом, Левилимабом).

Назначение осуществляется по решению врачебного консилиума с участием врача-инфекциониста (в том числе в режиме телемедицинского консультирования) или лица, выполняющего его функции, с получением письменного информированного согласия пациента или его законного представителя.

Режим дозирования Барицитиниба: таблетки по 4 мг 1 р/сут внутрь независимо от приема пищи до разрешения дыхательной недостаточности, но не более 14 дней.

При наличии показаний к назначению Барицитиниба и невозможностью его назначения (при его отсутствии), назначается Тофацитиниб.

Режим дозирования Тофацитиниба: таблетки по 10 мг 2 р/сутки до разрешения дыхательной недостаточности, но не более 14 дней.

Противопоказания к назначению Барицитиниба и Тофацитиниба при инфекции COVID-19 (FDA 2021):
повышенная чувствительность;
беременность;
период грудного вскармливания;
активные, хронические или рецидивирующие инфекции (включая туберкулез);
число нейтрофилов менее 0,5×10⁹/л;
число лимфоцитов менее 0,2×10⁹ /л – для Барицитиниба, 0,5×10⁹ /л для Тофацитиниба;
снижение гемоглобина менее 80 г/л;
активная форма вирусного гепатита В и С;
печеночная недостаточность тяжелой степени;
ТГВ/ТЭЛА;
почечная недостаточность с клиренсом креатинина <15 мл/мин для барицитиниба, <40 мл/мин – для тофацитиниба;

одновременное применение живых вакцин;
одновременное применение биологических препаратов (ингибиторы ФНО, антагонисты рецептора ИЛ-1, антагонисты рецептора ИЛ-6, моноклональные анти-CD20-антитела, селективные костимулирующие модуляторы).

С осторожностью назначается у пациентов с:

старше 75 лет;
лимфомой и другими злокачественными новообразованиями;
факторами риска ТГВ/ТЭЛА;
факторами риска перфорации кишечника.
При назначении ингибиторов янус-киназ 1,2 и ингибиторов ИЛ-6 могут наблюдаться взаимодействия с другими лекарственными средствами, приводящие к развитию неблагоприятных явлений (следует обратиться к инструкции по применению).

10.3.Профилактика и лечение тромбозов, коагулопатий и ДВС-синдрома.

Всем пациентам, госпитализированным с пневмонией, назначают антиагрегантную терапию – ацетилсалициловую кислоту (далее – АСК) 75 мг 1 раз в день (пациентам с массой тела > 100 кг – 150 мг 1 раз в день) при отсутствии противопоказаний (согласно инструкции по применению) и содержании тромбоцитов >100×10⁹/л). При выявлении в общем анализе крови, выполненном на гематологическом анализаторе, содержания тромбоцитов <100×10⁹/л необходимо осуществить визуальный подсчет количества тромбоцитов (при повышенной агрегации тромбоцитов гематологический анализатор определяет несколько клеток как одну). Если при визуальном подсчете количество тромбоцитов > 100×10⁹/л пациенту назначают АСК 75 мг 1 раз в день.

Антикоагулянты в профилактических дозах назначают пациентам с пневмонией без дыхательной недостаточности при отсутствии противопоказаний (активное кровотечение, уровень тромбоцитов (<30×10⁹/л):

нефракционированный гепарин (далее – НФГ) 5000 МЕ п/к каждые 8 часов для пациентов с массой тела < 100 кг, 7500 МЕ п/к каждые 8 часов для пациентов с массой тела > 100 кг, контроль свертывания крови 1 раз в 2-3 дня; или

низкомолекулярные гепарины (далее – НМГ):

Профилактические дозы НМГ (ежедневное подкожное введение)

Масса тела, кг	Эноксапарин	Далтепарин	Надропарин
< 50	20 мг (0,2 мл)	2500 МЕ (0,2 мл)	2850 МЕ (0,3 мл)
50-90	40 мг (0,4 мл)	5000 МЕ (0,2 мл)	5700 МЕ (0,6 мл)
91-130	60 мг (0,6 мл)	7500 МЕ (0,3 мл)	7600 МЕ (0,8 мл)
131-170	80 мг (0,8 мл)	10000 МЕ (0,4 мл)	9500 МЕ (1,0 мл)
> 170	0,6 мг/кг/сут.	75 МЕ/кг/сут.	86 МЕ/кг/сут.

cуточную дозу НМГ вводят подкожно в 1 раз в сутки; или

Ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз в сутки или Апиксабан 5 мг 2 раза в сутки на протяжении 1 месяца.

При наличии у пациента терминальной почечной недостаточности (СКФ < 15 мл/мин), являющейся противопоказанием для введения НМГ, назначается НФГ в дозе 2500 МЕ подкожно 2 раза в сутки.

При гепарин-индуцированной тромбоцитопении назначают фондапаринукс 2,5 мг п/к 1 раз в сутки.

Пациентам с дыхательной недостаточностью, а также у пациентов с высоким кардиоваскулярным и тромбоэмболическим риском развития осложнений (≥ 3 баллов по приведенной ниже таблице факторов риска) осуществляют перевод на лечебные дозы антикоагулянтов при отсутствии противопоказаний (активное кровотечение, уровень тромбоцитов ≤ 30×10⁹/л).

Факторы риска развития тромбозов	Балл
Активное онкологическое заболевание (пациенты с метастазами в региональные лимфоузлы или с отдаленными метастазами, которые получали химиотерапию или лучевую терапию в течение последних 6 месяцев)	3
Венозная тромбоэмболия / наличие тромбозов любой локализации в анамнезе (кроме тромбоза поверхностных вен)	3
Иммобилизация (планируется постельный режим [с возможностью пользоваться ванной/туалетом] в связи со сниженной двигательной мобильностью пациента или рекомендациями врача в течение ≥3 дней)	3
Диагностированная тромбофилия (дефициты антитромбина, протеинов С или S, антифосфолипидный синдром, мутация гена фактора V Лейден, мутация гена протромбина G-20210A)	3
Недавняя (≤1 мес.) травма или хирургическое вмешательство	2
Возраст ≥70 лет	1
Сердечная или дыхательная недостаточность	1
Острый инфаркт миокарда или ишемический инсульт	1
Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2)	1
Лечение гормонами (глюкокортикоиды, эстрогены)	1
Сахарный диабет	1

Лечебные дозы и способ введения антикоагулянтов:

НФГ вводят путем непрерывного внутривенного титрования с постоянной скоростью. Доза НФГ подбирается индивидуально с контролем по уровню активированного частичного тромбопластинового времени (далее – АЧТВ) или относительным значениям АЧТВ с расчетом R(АЧТВ) – Ratio (отношение) АЧТВ, которое представляет собой отношение АЧТВ пациента к АЧТВ контроля.

Целевое значение АЧТВ пациента при внутривенном введении НФГ должно быть в 1,5-2,3 раза больше контрольного (АЧТВ 60-85 сек или R(АЧТВ) 1,5-2,3).

При уровне АЧТВ 60-85 сек (R(АЧТВ) – 1,5-2,3) продолжают введение антикоагулянта в выбранном режиме и в назначенной дозе. Повторный контроль осуществляют через 6 часов. Зарегистрированный дважды подряд с интервалом времени в 6 часов уровень АЧТВ 60-85 сек (R(АЧТВ) – 1,5-2,3) позволяет перейти в режим контроля, выполняемый 1 раз в сутки при стабильном состоянии пациента.

Если уровень АЧТВ (R(АЧТВ)) не укладывается в целевой диапазон, проводится коррекция скорости титрования гепарина в соответствии с одной из номограмм.
Номограмма дозирования НФГ по уровню АЧТВ

АЧТВ (сек)	Повторить болюс (МЕ)	Прекратить инфузию (мин)	Коррекция дозы (МЕ/кг/час)	Время следующего измерения АЧТВ
Стартовый болюс 80 МЕ/кг (не более 5000 МЕ), затем инфузия 18 МЕ/кг/час (не более 1250 МЕ/час)
< 50	5000	0	+ 3 МЕ/кг/час	6 ч.
50 – 59	0	0	+ 3 МЕ/кг/час	6 ч.
60 – 85	0	0	Без изменений	Следующее утро
86 – 95	0	0	- 2 МЕ/кг/час	Следующее утро
96 – 120	0	30	- 2 МЕ/кг/час	6 ч.
> 120	0	60	- 4 МЕ/кг/час	6 ч.

Номограмма для введения нефракционированного гепарина с использованием R(АЧТВ)

R(АЧТВ)	Коррекция дозы
R(АЧТВ)	Стартовый болюс 80 МЕ/кг (не более 5000 МЕ), затем инфузия 18 МЕ/кг/час (не более 1250 МЕ/час)
< 1,2	Болюс 80 МЕ/кг + увеличить инфузию на 4 МЕ/кг/час


1,2 - 1,5	Болюс 40 МЕ/кг + увеличить инфузию на 2 МЕ/кг/час
1,5 - 2,3	Без изменений
2,4 – 3	Уменьшить скорость инфузии на 2 МЕ/кг/час
> 3	Остановить введение на 1 час, затем продолжить, уменьшив скорость введения на 4 МЕ/кг/час

При возможности, для оценки антикоагулянтного потенциала системы гемостаза, выполняется контроль концентрации антитромбина III (далее – АТ III). Если выявлена низкая активность АТ III < 50% показано введение концентрата АТ III (1 МЕ/кг концентрата повышает активность АТ III в плазме ориентировочно на 1%).

Лечебные дозы НМГ:

Далтепарин натрия – 100 МЕ/кг через 12 часов подкожно или 200 МЕ/кг подкожно один раз в сутки; или

Надропарин кальция – 86 МЕ/кг в/в болюс, затем 86 МЕ/кг через 12 часов подкожно; или

Эноксапарин натрия 100 МЕ/кг через 12 часов подкожно.

При необходимости возможно непрерывное внутривенное введение суточной дозы Эноксапарина натрия и Далтепарина натрия путем титрования с постоянной
скоростью.

При содержании тромбоцитов < 100×10⁹/л в периферической крови суточная доза НМГ определяется как произведение массы тела пациента на число тромбоцитов в периферической крови (пример: для пациента с массой тела 100 кг и числом тромбоцитов 35×10⁹/л суточная доза НМГ равна 100 × 35 = 3500 МЕ). При уровне тромбоцитов < 50×10⁹/л оптимальным является введение НМГ путем внутривенного титрования.

При числе тромбоцитов < 30×10⁹/л антикоагулянты отменяют.

Увеличение R(АЧТВ) более 1,5 перед введением очередной дозы НМГ указывает на передозировку НМГ.

При возможности, контроль анти-Ха активности осуществляют на 3-4 день после начала терапии НМГ. Взятие крови с целью определения анти-Ха активности выполняют перед очередной инъекцией и через 3-4 часа после подкожного введения НМГ (в этом временном интервале отмечается минимальный и максимальный уровень концентрации введенного НМГ в плазме крови в анти-Ха МЕ/мл).

Рекомендуемые уровни анти-Ха активности в зависимости от клинической ситуации

	Анти-Ха активность, МЕ/мл
Профилактика тромбоза	0,1-0,4
Подтвержденный тромбоз глубоких вен, ТЭЛА высокой клинической вероятности	0,5-1,0

Коррекция дозы НМГ в соответствии с уровнем анти-Ха активности

Уровень анти-Ха активности	Задержка введения следующей дозы	Изменение дозы	Следующее измерение уровня анти-Ха активности
< 0,35	–	Увеличить на 25%	Через 4 часа после следующей дозы
0,36-0,49	–	Увеличить на 10%	Через 4 часа после следующей дозы
0,5-1,0	–	–	На следующий день, в течение недели
1,1-1,5	–	Уменьшить на 20%	Перед следующим введением
1,6-2,0	На 3 часа	Уменьшить на 30%	Перед следующим введением и через 4 часа после следующей дозы
> 2,0	Пока уровень анти-Ха активности не станет < 0,5	Уменьшить на 40%	Перед следующим введением и каждые 12 часом, пока уровень анти- Ха активности не станет < 0,5

У пациентов с внезапным ухудшением оксигенации крови, дыхательной недостаточностью, снижением артериального давления необходимо исключить возможность развития тромбоэмболии легочной артерии (далее – ТЭЛА, см. Клинический протокол лечения и профилактики венозной тромбоэмболии, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14 февраля 2011 г. № 150 «Об утверждении некоторых клинических протоколов»).

Признаки ТЭЛА, к которым относятся сохраняющаяся лихорадка и/или ее возобновление, появление и/или усиление признаков дыхательной недостаточности (снижение SpO2 менее 90%; нарастание одышки с ЧД 24 и более в мин.); снижение сердечного выброса с падением артериального давления и ростом ЧСС, увеличение потребности в дополнительном потоке кислорода являются показанием для пересмотра тактики антикоагулянтной терапии и начала внутривенной инфузии НФГ или НМГ (Дальтепарин, Эноксапарин) с последующим решением вопроса о необходимости проведения тромболитической терапии.

ДВС-синдром развивается на поздних стадиях заболевания. Диагностика ДВС осуществляется с помощью балльной шкалы. Оценка < 5 баллов означает, что ДВС отсутствует, при необходимости перерасчет повторяют каждые 1-2 дня.

Балльная шкала оценки ДВС

Параметр		Баллы
Тромбоциты, ×10⁹/л	> 100	0
	50-100	1
	< 50	2
D-димеры	Нет повышения	0
	Умеренное (до 10 раз от верхней границы нормы)	2
	Выраженное (> 10 раз от верхней границы нормы)	3
Фибриноген, г/л	> 1	0
Фибриноген, г/л	< 1	1
Удлинение протромбинового времени, сек	< 3	0
	3-6	1
	> 6	2
Гипокоагуляционная стадия ДВС устанавливается при наличии ≥ 5 баллов

При установлении диагноза ДВС-синдрома при наличии гипокоагуляции по данным коагулограммы с критериями МНО > 1,5 или R(АЧТВ) > 1,5 и геморрагическом синдроме (носовое, желудочно- кишечное, легочное, маточное кровотечение) назначают:

трансфузию СЗП в начальной дозе 12-15 мл/кг;

трансфузию лекарственного средства, содержащего концентрат фибриногена в чистом виде при содержании фибриногена в плазме крови < 0,8 г/л. Внутривенное введение криопреципитата в настоящее время пациентам с инфекцией COVID-19 не рекомендовано в связи с высокой вероятностью провоцирования тромбоза из-за присутствия фактора VIII и фактора Виллебранда в криопреципитате;

трансфузию тромбоцитов – при содержании тромбоцитов в периферической крови пациента менее 20 × 10⁹/л.

Антифибринолитические лекарственные средства при ДВС-синдроме, ассоциированном с инфекцией COVID-19, не используют.

Продленная профилактика тромбозов у пациентов с инфекцией COVID-19 после выписки из стационара может быть рассмотрена при сохраняющемся повышенном риске венозных тромбоэмболических осложнений и низком риске кровотечений в случаях, когда не требуются лечебные дозы антикоагулянта по другим показаниям.

Продленная профилактика тромбозов может назначаться пациентам при наличии одного из следующих признаков:
возраст старше 55 лет;
среднетяжелая и тяжелая формы заболевания;
злокачественное новообразование;
тромбозы/ТЭЛА в анамнезе;
сохраняющееся выраженное ограничение двигательной активности (неврологический дефицит, пациент не в состоянии сам себя обслужить);
концентрация D-димера в крови в 2 и более раза превышающая верхнюю границу.

Для продленной профилактики тромбозов применяют Ривароксабан в дозе 10 мг 1 раз в сутки до 30 дней с последующим переводом на продленный прием АСК в дозе 75 мг 1 раз в сутки в течение 6 месяцев, пациентам с весом > 100 кг – 150 мг 1 раз в сутки в течение 6 месяцев.

Вновь выявленный тромбоз или рецидив тромбоза определяют показания к продлению антитромботической терапии Ривароксабаном в дозе 15 мг дважды в день до 30 дней с последующим переводом на прием 20 мг 1 раз в день до 6 месяцев.

10.4.Назначение препаратов системных глюкокортикоидных гормонов (далее – ГК).

Для лечения проявлений и осложнений коронавирусной инфекции применяются следующие препараты ГК гормонов для системного применения:
Дексаметазон (в/венно);
Метилпреднизолон (в/венно; per os);

Преднизолон (в/венно; per os);
Гидрокортизон (в/венно).

На амбулаторном этапе системные ГК не назначаются.

На стационарном этапе пациентам, которые не нуждаются в респираторной поддержке, ГК не назначаются.

Исключение составляют случаи с развитием осложнений: кожного васкулита, аллергических реакций немедленного типа, аутоиммунной гемолитической анемии и др.).

Режим дозирования препаратов ГК, длительность их применения, пути введения определяются действующими клиническими протоколами, утвержденными Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

Пациентам с дыхательной недостаточностью, нуждающимся в респираторной поддержке:

стартовым режимом дозирования ГК у пациентов без тяжелой и/или быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности и/или внелегочных дисфункций является:
Дексаметазон – 8 мг/сутки внутривенно до разрешения дыхательной недостаточности, но не более 10 суток,
или эквивалентные дозы других ГК (Метилпреднизолон 40 мг/сутки или Преднизолон 60 мг/сутки (предпочтительно в первой половине дня)).

Пациентам с дыхательной недостаточностью, нуждающимся в респираторной поддержке и имеющим одно или более из следующих проявлений:

интерстициальная пневмония и тяжелая дыхательная недостаточность (SpO2 88% и ниже в прон-позиции (если это возможно) при подаче кислорода через носовые канюли (или лицевую маску) не менее 5 л/мин; и/или одышкой 30 и более дыханий в мин при температуре до 38⁰C, индексе оксигенации менее 250 (при отсутствии возможности выполнения артериальной газометрии – индекс SpO2/FiO2 менее 315);

прогрессирующее увеличение уровня С-реактивного белка и/или фибриногена на фоне быстрого ухудшения дыхательной функции;

наличие внелегочных дисфункций (например, миокардит, гепатит, нефрит, септический шок или органная/полиорганная недостаточность);

назначаются следующие ГК:

Дексаметазон 20 мг/сутки 5 дней, далее 8 мг/сутки 5 дней внутривенно капельно или

Метилпреднизолон 1-2 мг/кг в сутки (или эквивалентные дозы преднизолона) предпочтительно методом внутривенного титрования в течение 3-х суток, с последующим снижением дозы на 50% каждые три дня до разрешения дыхательной недостаточности, но не более 10 суток.

В случае назначения ЛС ингибиторов янус-киназ, ингибиторов (рецепторов) IL-6 максимальная суточная доза Дексаметазона составляет 8 мг/сутки (Метилпреднизолона - 40 мг/сутки, Преднизолона - 60 мг/сутки).

При септическом шоке лекарственным средством выбора является гидрокортизон в дозе 200 мг/сутки (внутривенным титрованием или внутривенно болюсно 50 мг 4 раза в сутки) до купирования шока, но не более 10 суток.

ГК следует применять с осторожностью и под контролем у пациентов при сахарном диабете, артериальной гипертензии, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, ожирении, активной бактериальной инфекции, тромботических нарушениях.

В случае приема препаратов ГК по основному заболеванию (ревматоидный артрит, псориатический артрит, полимиозит, системный склероз, васкулиты, бронхиальная астма и другие заболевания) до развития коронавирусной инфекции, доза, пути введения ГК не изменяются. Коррекция дозы ГК осуществляется только в случае выраженного обострения основного заболевания.

При развитии коронавирусной инфекции у пациентов с системной красной волчанкой производится коррекция дозы ГК в сторону увеличения на основании клинико-лабораторных маркеров заболевания.

При наличии признаков надпочечниковой недостаточности внутривенно вводится гидрокортизон в дозе 50-100 мг, с последующим медленным внутривенным введением лекарственного препарата в течение 1 ч в дозе 200 мг в сутки.

Переход на другие препараты ГК противопоказан.

10.5. Лекарственное средство Ремдесивир применяется при оказании медицинской помощи пациентам с COVID-19 в стационарных условиях.

Ремдесивир может быть назначен пациентам с тяжелым течением, а также пациентам со средней тяжестью заболевания, имеющим хотя бы один из факторов риска тяжелого течения.

Назначение Ремдесивира осуществляется врачебным консилиумом в установленном порядке с получением письменного информированного согласия пациента или его законного представителя. Оптимальным является назначение Ремдесивира в первые 10 суток от начала клинических проявлений инфекции COVID-19 (при принятии решения о назначении следует руководствоваться принципом как можно более раннего назначения от начала заболевания), в отдельных случаях, при отсутствии противопоказаний, возможно назначение в срок до 14 дней. Режим дозирования Ремдесивира: 1-й день: 200 мг (в 0,9% растворе натрия хлорида) однократно в/в. Со 2-го дня: 100 мг в/в 1 раз/сутки. Общий курс для большинства пациентов составляет 5 дней. Продолжительность лечения может быть продлена до 10 дней у пациентов, находящихся на ИВЛ или ЭКМО при условии положительной динамики в течение первых 5 дней лечения.

Противопоказания:

повышенная чувствительность к действующему веществу или другому компоненту препарата;

расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) – менее 30 мл/мин/1,73м2;

уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) – 5 и более верхних границ нормы.

С осторожностью назначается пожилым пациентам старше 65 лет.

10.6.Назначение плазмы иммунной анти-COVID-19.

Плазма иммунная анти-COVID-19 – это компонент крови человека с антителами против COVID-19, предназначенный для пассивной иммунотерапии направленной специфичности у взрослых и детей.

Показания для назначения плазмы иммунной анти-COVID-19:
инфекция COVID-19 среднетяжелой и тяжелой степени тяжести;
инфекция COVID-19 с прогрессированием тяжести состояния;
наличие противопоказаний к медицинскому применению лекарственных средств, предусмотренных данным приказом;

При назначении плазмы иммунной анти-COVID-19 учитываются факторы, отягощающие течение пневмонии, вызванной инфекцией COVID-19.

Оптимальным является назначение плазмы иммунной анти- COVID-19 в период до 14 дня от момента появления клинических симптомов заболевания.

Противопоказания для медицинского применения плазмы иммунной анти-COVID-19:

абсолютные:
терминальное состояние пациента;
отказ пациента (его законного представителя) от переливания крови, ее компонентов (письменный);
острый инфаркт миокарда;
септический шок;
тяжелые тромбоэмболические осложнения, не связанные с дефицитом естественных антикоагулянтов;
ОРДС;

относительные:

отягощенный трансфузиологический анамнез – трансфузионные реакции и посттрансфузионные осложнения (далее – ТР и ПТО) на донорскую кровь, ее компоненты;
отягощенный аллергологический анамнез – непереносимость белков плазмы, амотосалена, рибофлавина, метиленового синего;
сепсис, вызванный иными патогенами, кроме SARS-CoV-2;
тромбоэмболические осложнения, не связанные с дефицитом естественных антикоагулянтов;
синдром полиорганной недостаточности;
наличие у пациента коморбидных состояний, которые являются прогностически неблагоприятными для его жизни.

Назначение плазмы иммунной анти-COVID-19 не рекомендуется без предварительной консультации врача- трансфузиолога больничной организации здравоохранения или организации службы крови, в том числе в режиме телемедицинского консультирования (далее – ТМК).

Нежелательные реакции при медицинском применении плазмы иммунной анти-COVID-19 аналогичны нежелательным реакциям – ТР и ПТО при медицинском применении других компонентов плазмы крови.

Меры предосторожности при медицинском применении плазмы иммунной анти-COVID-19:

в части оценки показаний, противопоказаний, соотношения риска и пользы следует учитывать тяжесть состояния, сопутствующую патологию, риски тромбоэмболических осложнений, выбранные методы диагностики и лечения;

исключить одновременное введение с ингибитором рецепторов ИЛ-6 (обеспечить интервал введения не менее 12 ч);

обеспечить размораживание плазмы при температуре не более +37⁰С;

не подвергать повторному замораживанию, размороженная плазма может храниться при температуре не выше +6⁰С и может быть использована для медицинского применения в течение 24 часов;

для переливания использовать одноразовую систему для трансфузии;

обеспечить объем и скорость трансфузии, соответствующие гемодинамике пациента.

Условия и способ применения плазмы иммунной анти-COVID-19:

решение врачей-специалистов (при необходимости – участие врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-трансфузиолога), в том числе в режиме ТМК;

предварительное письменное согласие реципиента (законного представителя) на переливание плазмы иммунной анти-COVID-19 (крови, ее компонентов) по форме, утвержденной нормативным правовым актом Министерства здравоохранения;

своевременная адекватная антикоагулянтная терапия под контролем показателей коагулограммы, включая определение уровня Д-димеров и антитромбина-III (при наличии возможности);

плазма иммунная анти-COVID-19 должна быть одной группы крови с пациентом по системе АВО. При отсутствии одногруппной по системе АВО плазмы допускается переливание плазмы группы А(II) пациенту группы О(I), плазмы группы В(III) – пациенту группы О(I) и плазмы группы АВ(IV) – пациенту любой группы;

разрешается переливание плазмы иммунной анти-COVID-19 пациентам без учета резус-совместимости за исключением резус- отрицательных женщин детородного возраста и детей;

дозировка 3–8 мл на 1 кг массы тела пациента (определяется индивидуально), трансфузия проводится в объеме 1 доза (190-300 мл в зависимости от вида заготовки плазмы) на 1 введение с интервалом 12 часов. Дозировка может быть увеличена до двух доз на одно введение с интервалом 24 часа. Для повышения клинической эффективности рекомендуется использовать 2 трансфузии плазмы иммунной анти-COVID-19, заготовленной от разных доноров;

при переливании плазмы проводится только биологическая проба;

трансфузию проводят внутривенно капельно;

продолжительность курса определяется индивидуально, рекомендуемый курс – не менее 2-х трансфузий.

Регистрация трансфузии плазмы иммунной анти-COVID-19 проводится в учетной медицинской документации по трансфузиологии, утвержденной нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения, за исключением протокола гемотрансфузии, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28 сентября 2007 г. № 788 «Об утверждении форм первичной учетной медицинской документации по трансфузиологии». Мониторинг трансфузии и состояния реципиента проводится в соответствии с протоколом медицинского применения плазмы иммунной анти-COVID-19 согласно приложению 11 к настоящим Рекомендациям.

Контроль эффективности и безопасности медицинского применения плазмы иммунной анти-COVID-19 включает оценку клинико-лабораторных показателей:

перед трансфузией и на следующий день после нее:
общий (клинический) анализ крови и мочи;

биохимический анализ крови;
пульсоксиметрия с измерением SpO2;
коагулограмма (с определением Д-димеров, антитромбина-III при наличии возможности);
ЭКГ.

При возникновении ТР и (или) ПТО при медицинском применении плазмы иммунной анти-COVID-19, обеспечить:

оказание медицинской помощи пациенту в порядке и объеме, установленном действующими нормативными правовыми актами;

консультацию врача-трансфузиолога своей организации здравоохранения и регионарной организации службы крови;

информирование врача-специалиста государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр трансфузиологии и медицинских биотехнологий», оказывающего консультирование по клинической трансфузиологии, по телефону;

в установленном порядке проведение расследования и направление карты-сообщения о выявленном случае ТР и ПТО, неправильном медицинском применении и ошибках при медицинском использовании крови, ее компонентов в государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр трансфузиологии и медицинских биотехнологий».

По окончании курса применения плазмы иммунной анти- COVID-19, руководителю организации здравоохранения организовать: информирование (об окончании курса и его результатах у конкретного пациента) врача-специалиста государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр трансфузиологии и медицинских биотехнологий», оказывающего консультирование по клинической трансфузиологии, по телефону или в режиме РСТМК.

По окончании лечения (выписке, смерти) реципиента плазмы иммунной анти-COVID-19, руководителю организации здравоохранения обеспечить: предоставление выписки из медицинской документации пациента в государственное учреждение
«Республиканский научно-практический центр трансфузиологии и медицинских биотехнологий». Предоставляемые сведения должны включать клинические и лабораторные данные за 2 дня до трансфузии плазмы иммунной анти-COVID-19 (каждой дозы), в день трансфузии и до 5 дней после нее.

10.7.Назначение антибактериальных лекарственных средств.

Антибактериальные лекарственные средства для лечения инфекции COVID-19 не используются и назначаются только при присоединении вторичных бактериальных осложнений.

Схема и продолжительность назначения антибактериальных лекарственных средств определяется клиническим протоколом диагностики и лечения соответствующей нозологической формы заболевания.

Признаками, указывающими на возможное присоединение бактериальной инфекции, являются:

сохраняющаяся лихорадка и/или ее возобновление, если она не объясняется другими причинами;

появление и/или усиление признаков дыхательной недостаточности (снижение SpO2 менее 90%; нарастание одышки с ЧД 24 и более в мин.; увеличение потребности в дополнительном потоке кислорода, наличие показаний для НИВЛ/высокопоточной кислородотерапии), с появлением отхождения гнойной мокроты;

изменение данных лабораторных исследований: в ОАК – значительное снижение/нарастание количества лейкоцитов, снижение количества лимфоцитов и тромбоцитов (менее 150x10⁹/л), рост уровня палочкоядерных нейтрофилов; в БАК – нарастание уровня лактата, значительное увеличение уровня СРБ (более 150 мг/л) и фибриногена, нарастание уровня прокальцитонина.

Решение о продолжении или отмене антибиотикотерапии принимается с учетом определения прокальцитонина крови с интервалом в 24 часа (< 0,5 нг/мл – низкий риск бактериальной инфекции, системная инфекция маловероятна; от 0,5 до 2 нг/мл – есть риск бактериальной инфекции; для уточнения диагноза повторить измерение в течение 6-24 часов; > 2 нг/мл – высокий риск бактериальной инфекции (чувствительность 85%, специфичность 93%. При уровне прокальцитонина крови ≥0,25 и <0,5нг/мл вопрос о назначении антибиотиков следует решать индивидуально; при
<0,25 нг/мл лечение антибиотиками должно быть прекращено), а также другими данными клинико-диагностических и лабораторных исследований (кроме пациентов, получающих лекарственные средства – ингибиторы ИЛ-6 и янус-киназ 1,2).

Всем пациентам, которым назначено антибактериальное лечение, выполняется бактериологическое исследование мокроты, крови, мочи. После получения результатов бактериологического исследования проводится деэскалация или отмена схемы антибактериальной терапии на основании выделенного микроорганизма и результатов исследования его чувствительности к антибактериальным лекарственным средствам.

Антибактериальное лечение бактериальной пневмонии на фоне инфекции COVID-19 проводится согласно приложению 12 к Рекомендациям.

10.8.Оказание медицинской помощи пациентам с риском развития диареи, вызванной Clostridioides difficile (далее – Cl.difficile) у пациентов со среднетяжелой или тяжелой степенью тяжести внебольничной пневмонии, ассоциированной с инфекцией COVID-19.

У пациентов со среднетяжелой или тяжелой степенью тяжести внебольничной пневмонии, ассоциированной с инфекцией COVID-19, вследствие частого использования антибактериальных лекарственных средств и наличия сопутствующих заболеваний, отмечается высокий риск развития диареи, вызванной Cl.difficile.

При установлении (при невозможности лабораторного подтверждения – обоснованном подозрении) диагноза диареи, вызванной Cl.difficile необходимо:

отменить все ранее назначенные антибактериальные лекарственные средства (при наличии возможности, исходя из имеющейся у пациента иной патологии);

оценить необходимость продолжения использования лекарственных средств, снижающих кислотность желудочного сока (ингибиторы Н2-рецепторов, блокаторы протонной помпы, антациды);

восполнять теряемую пациентом жидкость и электролиты (пероральная регидратация солевыми растворами в минимальном объеме от 2,0 л в сутки дробно) с оценкой в динамике продолжающихся потерь жидкости (перспирация, рвота, диарея и т.д.) для определения объема дополнительной регидратации (ориентировочно по 200 мл жидкости дополнительно на каждый акт дефекации);

начать лечение индуцированной диареи, вызванной Cl.difficile:

при первом эпизоде инфекции (нетяжелом течении): Ванкомицин
(перорально 250 мг 4 раза в день 10 дней) или Тейкопланин (перорально 200 мг 2 раза в день 10 дней). В качестве альтернативной терапии в случае недоступности или наличия аллергических реакций на вышеуказанные лекарственные средства может быть использован Метронидазол (перорально 500 мг 3 раза в день 10 дней);

при тяжелом течении: Ванкомицин (перорально или в назогастральный зонд 500 мг 4 раза в сутки) или Тейкопланин (перорально или в назогастральный зонд 400 мг 2 раза в сутки) и Метронидазол (внутривенно 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10-14 дней. При неэффективности назначенной схемы в течение 3-5 дней лечения показана консультация врача-инфекциониста для уточнения диагноза и коррекции проводимой терапии;

при развитии кишечной непроходимости возможно дополнительное введение Ванкомицина per rectum в виде удерживающих клизм в дозе 500 мг на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида каждые 6 часов.

Показаниями к выполнению экстренного хирургического вмешательства являются перфорация толстой кишки и острая кишечная непроходимость.

Излечением считается отсутствие индуцированной диареи в течение 2 последовательных дней после окончания стандартной схемы терапии.

У пациентов молодого возраста с индуцированной нетяжелой диареей, при отсутствии тяжелой и/или множественной сопутствующей патологии, возможна отмена антибактериального лекарственного средства, явившегося причиной диареи, без одномоментного назначения лекарственных средств для лечения Cl.difficile.

При этом необходимо обеспечить тщательное наблюдение за состоянием пациента в течение 48 часов. В случае исчезновения /значительного уменьшения симптомов заболевания в указанный период времени назначение специфических антибактериальных лекарственных средств для лечения Cl.difficile не требуется. При отсутствии положительной динамики или ухудшении клинического состояния пациента на фоне отмены антибактериального лекарственного средства, вызвавшего диарею, сразу же назначаются лекарственные средства для лечения Cl.difficile.

При индуцированной диарее категорически запрещается назначение лекарственных средств, угнетающих моторику желудочно- кишечного тракта (Лоперамид) вследствие высокого риска развития токсического мегаколона и септического шока на фоне их применения.

У пациентов с факторами риска развития инфекции, вызванной Cl.difficile, возможно профилактическое назначение пробиотиков, одновременно с антибактериальными препаратами.

10.9.Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности (далее – ОДН).

ОДН является одним из наиболее частых осложнений инфекции COVID-19. Как правило, при тяжелом течении заболевания, на фоне сохраняющейся лихорадки, после 5-6 дня болезни появляются симптомы дыхательной недостаточности, прогрессируют изменения в легких (развивается интерстициальная вирусная пневмония), развивается ОРДС.

Пациенты с ОДН нуждаются в респираторной поддержке. Оптимальной является пошаговая стратегия организации респираторной поддержки у данной категории пациентов согласно приложению 3 к Рекомендациям.

Шаг 1. Динамическое наблюдение за пациентом при SpO2≥94%, PaO2≥70 мм.рт.ст., PaO2/FiO2≥200. Можно рекомендовать периодическое нахождение в прон-позиции. Может быть обеспечено в любом отделении больничной организации здравоохранения.

Шаг 2. Оксигенотерапия через назальные канюли или лицевые маски (с мешком-резервуаром или без него) потоком увлажненного кислорода (F) 3 – 5 л/мин. Может быть обеспечено в любом отделении больничной организации здравоохранения, имеющем точки доступа кислорода.

Шаг 3. Оксигенотерапия через назальные канюли или лицевые маски (с мешком-резервуаром или без него) потоком увлажненного кислорода (F) 5 – 20 л/мин. Прон-позиция пациента до 24 часов при переносимости пациентом. Мониторинг. Может быть обеспечено в любом отделении больничной организации здравоохранения, имеющем точки доступа кислорода.

Шаг 4. Применение высокопоточной оксигенации (ВПО) или неинвазивной искусственной вентиляции легких (НИВЛ). Прон-позиция пациента до 12 -18 часов в сутки. Мониторинг. Может быть обеспечено в палатах интенсивной терапии любого отделения больницы, оснащенных соответствующим оборудованием или отделениях анестезиологии и реанимации.

Шаг 5. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Прон-позиция пациента до 24 – 36 часов со сменой положения рук и головы каждые 2- 4 часа (при SpO2<94%, если FiO2≥0,6). Мониторинг. Возможно более низкое целевое значение параметров оксигенации (SpO2 >88%) при условии отсутствия прогрессирования органных дисфункций и удовлетворительном метаболическом статусе по данным КОС.

Шаг 6. Рассмотрение вопроса возможности и целесообразности применения ЭКМО. Может быть обеспечено только в отделениях анестезиологии и реанимации.

При проведении ИВЛ предпочтительно применение режимов с контролем по давлению. Применение режимов с контролем по объему также возможно, но является менее предпочтительным.

Подбор ПДКВ при ИВЛ. При установке параметров ИВЛ уровень положительного давления в конце выдоха (РЕЕР) следует устанавливать исходя из комплаентности (растяжимости) легочной ткани, уровня применяемого FiO2 и параметров гемодинамики согласно приложению 3 к Рекомендациям.

При крайне тяжелой форме ОРДС при ИВЛ возможно применение инверсии соотношения «время вдоха/время выдоха» в сторону увеличения времени вдоха (1:1 – 2:1).

Для обеспечения синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ в большинстве случаев требуется седативная терапия согласно приложению 5 к Рекомендациям.

При необходимости ИВЛ у пациентов с инфекцией COVID-19, с целью оптимизации условий респираторной поддержки и уменьшения глубины седативной терапии, может применяться ранняя трахеостомия. Однако решение о сроках трахеостомии принимается в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке. При использовании прон-позиции и при необходимости использования рекрутмент-маневра более безопасной является ИВЛ через интубационную трубку. Возможно продленная вентиляции (до 20 суток) пациентов через интубационную трубку при условии контроля давления в манжетке.

Оценка готовности пациента к прекращению ИВЛ и его снятию с ИВЛ проводится согласно приложению 6 к Рекомендациям.

Применение вено-венозного ЭКМО при крайне тяжелых формах инфекции COVID-19 осуществляется согласно приложению 7 к Рекомендациям.

Влияние на организм человека окиси углерода, двуокиси углерода, сравнительная характеристика технического и медицинского газообразного кислорода и взаимозаменяемость кислорода в зависимости от его вида изложены в приложении 8 к Рекомендациям.

10.10. При подозрении на кардиты проводится лабораторное исследование уровня натрий-уретического пептида (NT-proBNP) в крови пациентов с инфекцией COVID-19.

натрий-уретический пептид обладает высокой прогностической способностью (>90%) в диагностике сердечной недостаточности. Пиковая концентрация NT-proBNP наблюдается на 3-4 день и далее с момента развития миокардита.

При повышении уровня NT-proBNP >1000 пг/мл имеет место высокая вероятность сердечной недостаточности либо острой перегрузки левого желудочка любого происхождения, в т.ч. в связи с COVID-ассоциированным миокардитом.

¹ Расчет идеального веса по формуле Лоренца (с учетом пола и роста).
Идеальный вес для мужчин = рост – 100 – (рост – 150)/4.
Идеальный вес для женщин = рост – 100 – (рост – 150)/2.
Рост учитывается в сантиметрах, вес в килограммах.

Медицинская реабилитация

15. Медицинская реабилитация пациентам с инфекцией COVID-19

проводится на всех этапах оказания медицинской помощи в максимально ранние сроки, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 15 июня 2021 г. № 708 «О проведении медицинской реабилитации пациентам с пневмонией, ассоциированной с инфекцией COVID-19».

Госпитализация

5. Обязательной госпитализации пациентов с инфекцией COVID-19 с сортировкой на уровне приемного отделения

(направление в общесоматическое отделение или в отделение анестезиологии и реанимации) подлежат пациенты со следующими заболеваниями:

5.1. тяжелым течением инфекции COVID-19 (или подозрением на инфекцию COVID-19);

5.2. осложненным течением инфекции COVID-19.

6. Пациентам с легкой, а также со среднетяжелой формой инфекции COVID-19, может осуществляться оказание медицинской помощи на дому при обеспечении динамического наблюдения медицинскими работниками амбулаторно-поликлинической организации здравоохранения.

Установление диагноза инфекции COVID-19 осуществляется с использованием тестов на антиген SARS-CoV-2 при первом визите контактной бригады амбулаторно-поликлинической организации здравоохранения (далее – контактная бригада) врачом (помощником врача или лицом, которому в соответствии с решением руководителя амбулаторно-поликлинической организации здравоохранения вменены соответствующие функции (далее – помощником врача или иным лицом).

В случае положительного результата теста на антиген SARS-CoV-2 у пациента, к которому прибыла контактная бригада, исследование мазков из носоглотки на антиген SARS-CoV-2 выполняется всем совместно проживающим лицам.

В случае отрицательного результата исследования теста на антиген SARS-CoV-2 при наличии клинической картины острой респираторной инфекции у пациента или совместно проживающих с ним лиц, забирается комбинированный мазок из рото- и носоглотки на ПЦР.

Пациентам со среднетяжелым течением заболевания в промежутке между 3-м ˗ 5-м день от начала заболевания выполняется на дому общий анализ крови (далее – ОАК) с подсчетом лейкоцитарной 4 формулы и тромбоцитов, биохимический анализ крови (далее – БАК) с определением уровней СРБ, ЛДГ (АСТ, АЛТ – дополнительно по показаниям), ЭКГ – по показаниям.

Пациенты с инфекцией COVID-19 подлежат медицинскому наблюдению на дому (с вручением требования о соблюдении правил поведения в самоизоляции на период не более 21 дня с даты появления клинических симптомов инфекции COVID-19) с использованием средств телекоммуникационной связи до момента исчезновения клинических симптомов инфекции COVID-19:

пациенты с бессимптомным течением – активно не наблюдаются; инструктируются о необходимости звонка в колл-центр при появлении клинической симптоматики;

пациенты без факторов риска тяжелого течения с легкой формой течения инфекции COVID-19 – не реже 1 раза в 3 дня до клинического выздоровления;

пациенты с факторами риска тяжелого течения с легкой формой течения инфекции COVID-19 или пациенты со среднетяжелой формой течения заболевания – ежедневно до клинического выздоровления, далее – при необходимости;

В случае увеличения степени тяжести состояния пациента, подозрении на развитие осложнений по результатам медицинского мониторинга с использованием средств телекоммуникационной связи, осуществляется медицинский осмотр пациента на дому врачом (помощником врача или иным лицом). Проводится медицинский осмотр пациента, принимается решение о необходимости выполнения лабораторных исследований (ОАК, БАК, ОАМ) в динамике или направлении пациента на госпитализацию.

Критерии определения показаний для госпитализации пациентов изложены в приложении 1 к Рекомендациям.

7. Немедленному направлению в отделение анестезиологии и реанимации, без помещения в общесоматическое отделение подлежат пациенты с:

SpO2 ниже 88% при дополнительной подаче кислорода через носовые канюли (или лицевую маску), потоком более 8-10 л/мин;
одышкой 30 и более дыханий в мин. в покое при температуре тела до 380 С;
нарушением сознания, поведения (возбуждение);
РаО2/FiО2 менее 250;
индекс SpO2/FiO2 менее 315 при отсутствии возможности выполнения артериальной газометрии (свидетельствует о наличии ОРДС);
олигурией (0,5 мл/кг/ч);
систолическим артериальным давлением менее 80 мм рт. ст.;
шоком;
дисфункцией центральной нервной системы (оценка по шкале комы Глазго 13 и менее баллов).

Особенности ведения пациентов с инфекцией COVID-19 в отделениях анестезиологии и реанимации больничных организаций здравоохранения изложены в приложениях 2-8 к Рекомендациям.

Информация

Источники и литература

www.minzdrav.gov.by
1. Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2022 -

Информация

Приложение к алгоритму
оказания медицинской помощи
пациентам в АПО в условиях
резкого подъема заболеваемости,
вызванной инфекцией COVID-19

Примечание: Мониторинг по телефону выполняется одним и тем же работником в целях оценки динамики состояния пациента с инфекцией COVID-19, находящегося на амбулаторном лечении.

Пункты 3-6 заполняются при наличии возможности у пациента проводить оценку указанных параметров.

Приложение 1
к Рекомендациям об организации
оказания медицинской помощи
пациентам с инфекцией COVID-19

Порядок ведения пациента с инфекцией COVID-19 на амбулаторном этапе

*При наличии у пациента хотя бы одного фактора риска в сочетании с ухудшением любого из вышеприведенных в таблице показателей –госпитализация в стационар.

Приложение 2
к Рекомендациям об организации
оказания медицинской помощи
пациентам с инфекцией COVID-19

Особенности ведения пациентов с инфекцией COVID-19 в отделениях анестезиологии и реанимации больничных организаций здравоохранения

Приложение 3
к Рекомендациям об организации
оказания медицинской помощи
пациентам с инфекцией COVID-19

Пошаговая стратегия респираторной поддержки

Стандартная методика проведения НИВЛ

1. Установить величину РЕЕР 5 см вод.ст.

2. Подобрать уровень поддержки инспираторного давления (PS, IPAP) индивидуально путем ступенчатого увеличения с 5-8 см вод. ст. до достижения дыхательного объема, равного 6-8 мл/кг должной массы тела (ДМТ). Как правило, это достигается при величине PS 10-16 см вод. ст.

Расчет ДМТ (кг) осуществляется по следующим формулам:

ДМТ мужчины = 50 + 0,91 х (рост, см –152,4),

ДМТ женщины = 45,5 + 0,91 x (рост, см –152,4).

3. Установить минимальную чувствительность триггера, при которой нет аутотриггирования (-1,5-2,0 см вод.ст. для триггера давления, 2-3 л/мин для триггера потока).

4. Установить фракцию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2) на минимальном уровне, который обеспечивает SpO2 88-95%,

5. Настроить чувствительность экспираторного триггера для улучшения синхронизации с респиратором (стандартная настройка 25% обычно не подходит для пациентов с активными попытками вдоха и при ХОБЛ, таким пациентам следует установить чувствительность на 40- 50%).
6. Увеличить РЕЕР до 8-10 см вод. ст., при переносимости повышения РЕЕР.

Высокие уровни PEEP/CPAP (>12 см вод. ст.) и/или PS (>20 см вод. ст.), несмотря на временное улучшение оксигенации, приводят к дискомфорту больного и снижению эффективности НИВЛ.

Уменьшение диспноэ, как правило, достигается вскоре после настройки адекватного режима вентиляции, в то время как коррекция гиперкапнии и/или гипоксемии может требовать нескольких часов.

Высокопоточная оксигенация (ВПО)

В настоящее время нет однозначного мнения относительно наиболее оптимального алгоритма выбора первичных настроек ВПО и последующей их коррекции.

Рекомендуется руководствоваться следующей тактикой:

При развитии гипоксемической ОДН начинать ВПО следует только после достижения температуры газовой смеси не менее 37°С.

При манифестации гипоксемической ОДН начинать ВПО следует с FiO2=0,3-0,4 и потоком газовой смеси F=20-30 л/мин, при необходимости с последующим увеличением скорости потока.

При отсутствии эффекта возможно увеличивать FiO2.

При развитии гиперкапнической ОДН возможно начинать ВПО с высокой скоростью потока F=50-60 л/мин.

На этапе прекращения ИВЛ в раннем постэкстубационном периоде возможно начинать ВПО с высокой скоростью потока F=50-60 л/мин.

Переход на традиционную оксигенотерапию или спонтанное дыхание при потоке F≤20 л/мин и FiO2 <0,5 при адекватных показателях газообмена и отсутствии признаков нарастания дыхательной недостаточности.

Приложение 4
к Рекомендациям об организации
оказания медицинской помощи
пациентам с инфекцией COVID-19

Подбор уровня РЕЕР при ИВЛ. «Допустимая гипоксемия». «Допустимая гиперкапния».

При COVID-19 описаны два варианта поражений легких, приводящие к ОДН и являющиеся стадиями одного процесса. При тяжелом ОРДС и низком легочном комплайнсе предпочтительна стратегия высокого РЕЕР. В таком случае уровень РЕЕР выбирается в зависимости от уровня применяемого FiO₂.

При нормальном и (или) высоком легочном комплайнсе предпочтительна стратегия умеренного РЕЕР (как правило, 8-10 см вод.ст., а при прогрессировании заболевания – меньше). Применение РЕЕР менее 5 см.вод.ст. нерационально.

Высокие значения РЕЕР могут негативно влиять на гемодинамику за счет снижения венозного возврата, что приводит к падению сердечного выброса, а также увеличивать право – левый шунт за счет сдавления сосудов малого круга. Для минимизации этих эффектов возможен отказ от целевых значений SpO₂ до уровня «допустимой гипоксемии» (SpO₂ ≥87%), если это позволяет уменьшить уровень РЕЕР.

Применение высоких значений РЕЕР, особенно в сочетании с увеличением времени выдоха, может способствовать развитию у пациента гиперкапнии. Для обеспечения РаО₂=55-60 мм.рт.ст. возможен отказ от целевых значений РаСO₂ до уровня «допустимой гиперкапнии» (РаСO₂ ≤65 мм.рт.ст., а при наличии у пациента ХОБЛ – РаСO₂ ≤75 мм.рт.ст.).

Предпочтительным является оптимизация параметров ИВЛ на основании Driving Pressure (∆Р) – цель ∆Р < 15 мм.рт.ст.:
1. Подбор PEEP.
Измерить давление плато (инспираторная задержка).
Рассчитать ∆Р = Pplat – PEEP.
Если ∆Р<12 мм.рт.ст., оставить параметры ИВЛ без изменений.
Если ∆Р>12 мм.рт.ст., то увеличить PEEP до 16 мм.рт.ст.и измерить Pplat и рассчитать ∆Р опять.

Повторить на уровнях PEEP 14, 12, 10, 8 мм.рт.ст. Между каждыми измерениями временной промежуток 1-2 минуты. В случае пациента с ожирением может потребоваться PEEP выше.

Выбрать PEEP с наименьшим ∆Р. Если ∆Р одинаковое на двух уровнях ∆Р, то выбрать большее значение PEEP.

2. Подбор дыхательного объема (ДО).

Если ∆Р>15 мм.рт.ст., поэтапно снижать ДО, пока ∆Р не станет меньше 15 мм.рт.ст.

Если ∆Р<12 мм.рт.ст., то ДО может быть увеличен (но необязательно) для улучшения комфорта пациента, уменьшения диссинхроний и уменьшения потребности в седации.

Подобрать ЧД на основании CO₂/pH.

Приложение 5
к Рекомендациям об организации
оказания медицинской помощи
пациентам с инфекцией COVID-19

Мультимодальная седация пациентов с инфекцией COVID-19 при ИВЛ

С целью синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ и седации могут использоваться следующие лекарственные средства:

* – Off-label, назначается врачебным консилиумом

При планировании седативной терапии следует учитывать:

Бензодиазепины могут усиливать опиоидную тахифилаксию, а также гипералгезию и аллодинию, в связи с чем имеет смысл ограничивать их применение (диазепаму предпочтительнее мидазолам);

Тиопентал натрия может провоцировать бронхообструктивный синдром;

применение миорелаксантов следует минимизировать;

для снижения резистентности к опиоидным анальгетикам целесообразна их ротация;

для предупреждения чрезмерного увеличения дозы опиоидных анальгетиков целесообразно добавление к ним неопиоидных лекарственных средств, обладающих аналгетическим действием (кетамин, дексмедетомидин или клонидин, габапентиноидов (габапентин или прегабалин);

при соблюдении мер безопасности хорошо зарекомендовало себя сочетание Пропофола с Кетамином.

применение Клонидина осуществляется off-label и назначается решением консилиума;

при длительном применении опиоидных анальгетиков и бензодиазепинов их дозы должны снижаться на 30% в течение нескольких дней для профилактики развития синдрома отмены;

при проведении длительной седативной терапии следует 1-2 раза в сутки ее приостанавливать и проводить оценку психоневрологического статуса.

При планировании седативной терапии можно ориентироваться на уровень РаО₂, например:

Особенности седации пациентов с инфекцией COVID-19 при НИВЛ.

Пациент в критическом состоянии, по возможности, должен бодрствовать без боли, беспокойства или делирия, что позволяет ему активно участвовать в лечении и выздоровлении.

В ряде случаев при проведении НИВЛ, для обеспечения комфорта пациенту, может потребоваться седация. Рекомендуется поверхностная седация на уровне -1 – (-2) балла по шкале RASS (Ричмондская шкала ажитации – седации), более глубокая седация при проведении НИВЛ не допустима. Потребность в более глубокой седации коррелирует с тяжестью состояния и указывает на необходимость в инвазивной искусственной вентиляции легких.

Для обеспечения аналгоседации при НИВЛ также могут использоваться следующие лекарственные средства:

Дексмедетомидин в виде продленной инфузии со скоростью 0,2 – 0,7 – 1,4 мкг/кг/ч (требуется мониторинг АД и ЧСС, так как повышен риск гипотензии и брадикардии);

Морфин в виде продленной инфузии со скоростью 0,5—1 мг/ч (при необходимости разгрузки малого круга кровообращения);

Тофизопам таблетки 50 мг, назначается внутрь по 50-100 мг с интервалом 8-12 часов;

Пропофол кратковременно в дозе 50-100 мкг/кг/мин (при тщательном мониторинге функции внешнего дыхания).

Приложение 6
к Рекомендациям об организации
оказания медицинской помощи
пациентам с инфекцией COVID-19

Критерии готовности пациентов к снятию с ИВЛ и порядок снятия с ИВЛ

Приложение 7
к Рекомендациям об организации
оказания медицинской помощи
пациентам с инфекцией COVID-19

Применение вено-венозного ЭКМО при крайне тяжелых формах инфекции COVID-19

1. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (далее - ЭКМО) является методом временного протезирования функции газообмена, не оказывает влияния на течение основного заболевания. При отборе пациентов – кандидатов на подключение ЭКМО при COVID-19 целью является приоритизация помощи и применения ресурсов с наибольшей пользой. Метод ЭКМО не должен использоваться в качестве «терапии отчаяния».

Данные об эффективности использования ЭКМО при крайне тяжелых формах инфекции COVID-19 противоречивы и оказались ниже ожидаемых. Поэтому в условиях дефицита ресурсов в организациях здравоохранения, где используется метод ЭКМО, при необходимости подключения этого вида вспомогательного кровообращения приоритет отдается пациентам без коронавирусной инфекции с наиболее высокими шансами благоприятного исхода.

2. Приоритетными кандидатами на подключение являются: беременные или родильницы, дети, исходно здоровые без сопутствующих заболеваний молодые пациенты (до 45 лет), с поражением одной системы органов (легких).

3. Ограничениями для использования ЭКМО пациентам с крайне тяжелым течением инфекции COVID-19 являются: пожилой и старческий возраст, системная инфекция с полиорганной дисфункцией (сепсис, СПОН), ИВЛ более 5 суток и респираторная поддержка (НИВЛ, ИВЛ) с использованием токсических концентраций кислорода (FiO2 – 1,0) более 48 часов, наличие сопутствующих заболеваний и состояний, снижающих реабилитационный потенциал и ограничивающих продолжительность жизни, кровотечение, агональное состояние.

4. Вопрос о подключении ЭКМО рассматривается, если при значительном снижении оксигенации (РаО2/FiO2<150) выполнены следующие лечебные мероприятия, которые не привели к восстановлению газообмена:

оптимизация параметров ИВЛ с применением миорелаксантов при нахождении пациента в прон-позиции (если отсутствуют противопоказания), рекрутмент-маневры, оптимизация интенсивной терапии основного заболевания и его осложнений.

5. Применение ЭКМО может быть рассмотрено, если при оптимальной консервативной терапии сохраняется:
а. РаО2/FiO2 <60 более 6 часов или
б. РаО2/FiO2 <50 более 3 часов или
с. рН<7,2 и PaCО2>80mmHg более 6 часов

6. Условия для подключения:

готовность персонала проводить интенсивную терапию данного критического состояния у пациента с подключенным ЭКМО;

текущие возможности организации здравоохранения, где будет проводится лечение пациента после подключения ЭКМО, а именно: наличие свободных реанимационных коек, перепрофилированных для лечения тяжелых форм инфекции COVID-19; наличие свободных аппаратов, загруженность персонала с учетом возможности персонификации помощи пациенту на ЭКМО, достаточная обеспеченность необходимыми препаратами, расходными материалами (оксигенаторами и канюлями).

выполнение необходимого списка инструментальных исследований: Эхо-КГ, КТ(КТА) ОГК, УЗИ органов брюшной полости и плевральных полостей, ФЭГДС (при подозрении на желудочно- кишечное кровотечение), по возможности выполнение микробиологических исследований (мокрота/БАЛ, кровь, моча).

7. Решение о подключении ЭКМО пациенту с крайне тяжелым течением инфекции COVID-19 принимается консилиумом профильных специалистов (при необходимости дистанционно) с участием администрации учреждения, где планируется лечение пациента с ЭКМО после подключения с учетом показаний со стороны пациента и на основании наличия условий для подключения (см. п.6).

8. О решении подключения ЭКМО информируется Министерство здравоохранения, главное управление по здравоохранению облисполкома, Комитет по здравоохранению Мингорисполкома.

9. Решение о транспортировке пациента в центр ЭКМО определяется врачебным консилиумом, исходя из тяжести состояния пациента и рисков возможных осложнений.

Приложение 8
к Рекомендациям об организации
оказания медицинской помощи
пациентам с инфекцией COVID-19

Влияние на организм человека окиси углерода, двуокиси углерода, озона. Сравнительная характеристика технического и медицинского газообразного кислорода. Взаимозаменяемость кислорода в зависимости от его вида.

1. Влияние окиси углерода на организм человека

При вдыхании окиси углерода (СО) она смешивается с гемоглобином и образуется карбоксигемоглобин (COHb). СО замещает кислород, присоединенный к молекуле-носителю, гемоглобину. Химическая связь COHb в 200 раз сильнее, чем связь кислорода с гемоглобином. Поэтому связь COHb затрудняет выход СО из крови.

СО может отравлять организм медленно в течение длительного времени, даже в низких концентрациях. Наиболее чувствительные органы, которые больше всего страдают от нехватки кислорода – мозг, сердце и легкие. Симптомы отравления схожи с симптомами других заболеваний, а отравление низкой концентрацией СО вообще практически невозможно определить.

Симптомы вдыхания низких концентраций угарного газа:
головная боль;
гриппоподобные симптомы;
симптомы, схожие с пищевым отравлением;
беспричинная тошнота;
симптомы, схожие с синдромом хронической усталости;
нарушение сознания;
физическая слабость;
проблемы с фокусировкой зрения;
неспокойный сон;
раздражительность/колебания настроения;
замедление реакции;
беспричинное чувство клаустрофобии;
затрудненное или прерывистое дыхание;
беспричинное чувство тревоги или паники;
изменение чувствительности к сахару и углеводам;
изменение чувствительности к пище и лекарственным препаратам;
изменение слуха, зрения, обоняния, осязания и вкусовых ощущений;
изменение поведения;
изменение температуры конечностей;

риск прерывания беременности у женщин;
нарушения психо-эмоционального развития у детей.

2. Влияние двуокиси углерода на организм человека.

При концентрации углекислого газа выше 0,1% (1000 ppm [parts per million]) возникает ощущение духоты: общий дискомфорт, слабость, головная боль, снижение концентрации внимания. Также увеличивается частота и глубина дыхания, происходит сужение бронхов, а при концентрации выше 15% – спазм голосовой щели. При длительном нахождении в помещениях с избыточным количеством углекислого газа происходят изменения в кровеносной (смещение pH в кислую сторону), центральной нервной, дыхательной системах (тахипное), при умственной деятельности нарушается (делирий, торможение, гиперкапническая кома), восприятие, оперативная память, распределение внимания.

3. Сравнительная характеристика технического и медицинского газообразного кислорода, взаимозаменяемость кислорода в зависимости от его вида

Технические требования к газообразному кислороду регламентируются ГОСТ 5583-78. Технические требования к жидкому кислороду регламентируются ГОСТ 6331-78. Оба ГОСТа являются межгосударственными стандартами.

Таблица 1. Сравнительная характеристика технического и медицинского газообразного кислорода

Таблица 2. Сравнительная характеристика технического и медицинского жидкого кислорода

5. Применение технического кислорода при оказании медицинской помощи пациентам является недопустимым, так как в его составе не нормируется содержание двуокиси углерода, озона и других газов-окислителей, а также газообразных кислот и оснований.

6. В техническом кислороде допустимо присутствие ряда примесей, оказывающих вредное влияние на организм человека (таблицы 1 и 2).

Имеющиеся в техническом кислороде примеси могут оказать также повреждающее действие на изделия медицинской техники.

Приложение 9
к Рекомендациям об организации
оказания медицинской помощи
пациентам с инфекцией COVID-19

Порядок ведения пациента COVID-19 инфекцией в общесоматическом отделении

* - требует выполнения анализа газового состава артериальной крови (КОС).

Приложение 10
к Рекомендациям об организации
оказания медицинской помощи
пациентам с инфекцией COVID-19

Лист мониторинга за состоянием пациента с инфекцией COVID-19 находящегося на лечении в общесоматическом отделении

Мониторируемые показатели:

Приложение 11

к Рекомендациям об организации оказания
медицинской помощи пациентам с инфекцией
COVID-19

Мониторинг состояния реципиента плазмы иммунной анти-COVID-19

Приложение 12

к Рекомендациям об организации
оказания медицинской помощи
пациентам с инфекцией COVID-19

Антибактериальное лечение бактериальной пневмонии на фоне инфекции COVID-19

Приложение 13

к Рекомендациям об организации оказания
медицинской помощи пациентам с

инфекцией COVID-19

Порядок диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими CОVID-19 пневмонию

Приложение 14

к Рекомендациям об организации
оказания медицинской помощи
пациентам с инфекцией COVID-19

Оценка вероятности наличия вирусной пневмонии, обусловленной COVID-19 по КТ-паттернам

Приложение 15

к Рекомендациям об организации
оказания медицинской помощи
пациентам с инфекцией COVID-19

Оценка тяжести заболевания по данным компьютерной томографии органов грудной клетки

Приложение 16

к Рекомендациям об организации
оказания медицинской помощи
пациентам с инфекцией COVID-19

Нутритивная поддержка пациентов с острой дыхательной недостаточностью.

У пациентов с острой дыхательной недостаточностью наблюдается прогрессивное снижение уровня белков (альбумина) в плазме крови вследствие повышенного катаболизма на фоне инфекции, лихорадки, сепсиса и др. осложнений, а также недоедания вследствие снижения аппетита и невозможности снять кислородную маску (открыть окошко в CPAP-шлеме) для приема пищи из-за быстро развивающейся гипоксии. При переводе на ИВЛ адекватный самостоятельный прием пищи через рот становится невозможным.

Снижение концентрации альбумина < 25 г/л приводит к развитию гипопротеинемических отеков, в том числе отека легких за счет увеличения объема внесосудистой воды в легочном интерстиции, что ухудшает вентиляционно-перфузионные отношения, увеличивает внутрилегочной шунт.

При уровне альбумина < 25 г/л удельный вес мочи перестает коррелировать со степенью гидратации пациентов из-за перехода жидкости в интерстициальное пространство. Дополнительное введение жидкости, как внутривенно, так и через рот ведет к гиперволемии за счет нарастающих отеков на фоне высокого удельного веса мочи. На фоне гипопротенинемии снижается маса и сила респираторной мускулатуры, замедляется процесс восстановления поврежденной легочной ткани и иммунной системы, что ставит под угрозу эффективность проводимого лечения.

Основная цель нутритивной поддержки состоит в том, чтобы обеспечить увеличенные потребности организма и предотвратить распад белка.

Нутритивная поддержка пациентов с острой дыхательной недостаточностью имеет ряд особенностей, поскольку макронутриенты (белки, углеводы и жиры) оказывают специфическое влияние на функциональное состояние легких. Для окисления каждого из указанных субстратов требуется определенное количество кислорода (О₂) и выделяется соответствующее количество углекислого газа (СО₂). Дыхательный коэффициент (отношение количества выделенного СО₂ к потребленному организмом О₂ за единицу времени) равен 1,0 для глюкозы, 0,8 для белка и 0,7 для жиров.

Пациентам с начальными проявлениями острой дыхательной недостаточности рекомендуется лечебное питание (диет-столы) со сниженным содержанием глюкозы и повышенным содержанием жиров (рекомендуемое соотношение белков: жиров:углеводов составляет 25% : 50%:25%).

При проведении нутритивной поддержки пациентов с прогрессирующей острой дыхательной недостаточностью, которым проводится постоянная кислородотерапия с помощью лицевой маски, НИВЛ с помощью маски или CPAP-шлема, предпочтение необходимо отдавать высокобелковым гиперкалорическим жидким продуктам (зондовый стол, жидкая молочная продукция с повышенным содержанием белка и жиров) и/или специализированным энтеральным смесям (сухие и жидкие энтеральные смеси, сипинговые смеси), исходя из принципа «максимум питательных веществ в мл готового продукта». С осторожностью необходимо использовать растворы глюкозы, так как чем выше концентрация раствора глюкозы, тем больше образуется СО₂ и потребляется О₂. Гиперкапния при этом может стать одной из причин ухудшения состояния пациента.

В отделении анестезиологии и реанимации и палате интенсивной терапии, когда пациент находится на НИВЛ и не может полноценно питаться энтерально, необходимо своевременно подключать частичное парентеральное питание (растворы для парентерального питания типа «3 в 1» или комбинация растворов аминокислот с глюкозой и жировой эмульсией).

При проведении нутритивной поддержки пациентов на ИВЛ предпочтение отдается энтеральному питанию (зондовый стол, жидкие энтеральные смеси, сипинговые смеси, жидкая молочная продукция с повышенным содержанием белка и жиров). При необходимости подключают частичное парентеральное питание, при развитии осложнений со стороны ЖКТ (антибиотик-ассоциированная диарея, псевдомембранозный колит, мегаколон) переводят на полное парентеральное питание (растворы для парентерального питания типа «3 в 1» или комбинация растворов аминокислот с глюкозой и жировой эмульсии).

Объем и состав потребляемого питания необходимо строго контролировать.

Энергетическо-субстратное обеспечение пациентов с ОДН:

Расчет необходимой потребности в макронутриентах осуществляется в зависимости от индекса массы тела (ИМТ):

при ИМТ < 25 кг/м² (нормальная или сниженная масса тела пациента) расчет производится на фактическую массу тела (ФМТ);

при ИМТ ≥ 25 кг/м² (избыточная масса тела, ожирение первой и второй степени) на рекомендуемую (идеальную) массу тела (РМТ) по формуле Лоренца (пункт 10.4. Рекомендаций);

при ИМТ ≥ 40 кг/м² (морбидное ожирение) на метаболическую (корригированную) массу тела:

ММТ = РМТ + 0,5 × (ФМТ – РМТ).

Приложение 17

к Рекомендациям об организации
оказания медицинской помощи
пациентам с инфекцией COVID-19

<*> В случае неполного заполнения экстренного извещения в п. 13 указывается на то, что "экстренное извещение не принято", и выделяются те данные, которые не указаны или указаны некорректно. Экстренное извещение отправляется на электронный адрес организации здравоохранения, которая его направила.

<**> Заполняется в соответствии с медицинской документацией, в том числе представленной пациентом, или со слов пациента.

<***> Заполняется при проведении дополнительной вакцинации после основного курса.

<****> После регистрации в территориальном центре гигиены и эпидемиологии (центре дезинфекции и стерилизации) экстренное извещение с указанием сведений о лице, принявшем информацию (п. 16), и регистрационного номера (п. 17) отправляется на электронный адрес организации здравоохранения, которая его направила.

Приложение 18

к Рекомендациям об организации
оказания медицинской помощи
пациентам с инфекцией COVID-19

Согласие

на назначение лекарственного препарата

при лечении коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение 19

к Рекомендациям об организации
оказания медицинской помощи
пациентам с инфекцией COVID-19

Согласие

на назначение лекарственного средства

при лечении коронавирусной инфекции COVID-19

УТВЕРЖДЕНО

Приказ Министерства
здравоохранения Республики

Беларусь

11.01.2022г. №20

Алгоритм первичного контакта с пациентом с повышенной температурой тела и/или с установленным диагнозом COVID-19 (для колл-центров)

Прикреплённые файлы

1. ( Коронавирусная_инфекция_-_COVID-19_(приказ_МЗ_2022_20).pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.