Кератоконус (Кератэктатические заболевания) > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «23» октября 2025 года

Протокол №240

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

КЕРАТОКОНУС (КЕРАТЭКТАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ)

Кератоконус – это прогрессирующая, невоспалительная, двухсторонняя, но обычно асимметричная дистрофия роговицы, обусловленная рядом генетических и приобретенных факторов. Заболевание характеризуется прогрессирующим истончением, растяжением и изменением кривизны центральной, либо парацентральной частей роговицы, в результате чего формируется ее конусовидная форма, развивается неправильный астигматизм и значительно снижаются зрительные функции.

Краевая (маргинальная) пеллюцидная дистрофия роговицы (PMD) - представляет собой двустороннее невоспалительное заболевание с периферическим истончением роговицы. Характеризуется периферической серповидной полосой истончения, чаще в нижней части роговицы. Эктатическая зона, отстоящая от лимба на 1-2 мм, лежит выше точки максимального истончения роговицы.

Вторичный кератоконус или ятрогенная кератэктазия – состояние, возникающее, как редкое, но специфическое осложнение кераторефракционной хирургии методиками LASIK, FemtoLASIK, РЭЛ. Вторичная кератэктазия на фоне истонченных помутнений роговицы в исходе перенесенных воспалительных, дегенеративных процессов имеет диагностические паттерны, характерные для кератоконуса.

Острый кератоконус (corneal hydrops) острое состояние при кератоконусе, связанное с разрывом десцеметовой оболочки роговицы, просачиванием влаги передней камеры, резким обводнением, отеком стромы, увеличением толщины роговицы, образованием полостей в строме роговицы. Процесс самокупирующийся в течение 2-3 мес. с образованием рубца роговицы. Развитие острого кератоконуса нередко связано с интенсивным механическим трением глаза. Сопровождается резким снижением зрения, выраженным слезотечением, светобоязнью, болевым синдромом.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ [1-19]

Код МКБ-10:

Код	Название
Н 18.6	Кератоконус
H 18.7	Краевая пеллюцидная дегенерация роговицы
Н18.71	Вторичный кератоконус (ятрогенная кератэктазия)
Код операции
11.64	Другие виды сквозной кератопластики
11.62	Другие виды послойной кератопластики

Дата разработки/пересмотра проекта протокола: 2016 года (пересмотр 2023) год.

Пользователи протокола: офтальмологи, врачи общей практики, терапевты, педиатры.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Сокращения, используемые в протоколе:

дптр / D	диоптрия
ФРК	фоторефракционная кератэктомия
ЛКЗ	лазерная коррекция зрения
LASIK	Laser-Assisted in Situ Keratomileusis / Лазерный Интрастромальный Кератомилез
FemtoLASIK	Femtosecond laser-assisted LASIK - Лазерный кератомилез с поддержкой фемтосекундным лазером
РЭЛ	Рефракционная экстракция лентикулы
НКОЗД	некорригированная острота зрения для дали
МКОЗД	максимально корригированная острота зрения для дали
тИОЛ	торическая интраокулярная линза
CCT	central corneal thickness / центральная толщина роговицы
PMD	Pellucid Marginal Degeneration краевая пеллюцидная дегенерация роговицы
МКЛ	мягкие контактные линзы
СКЛ	склеральные контактные линзы
CXL	Corneal collagen crosslinking кросслинкинг роговичного коллагена
DALK	Deep Anterior Lamellar Keratoplasty передняя глубокая послойная кератопластика
СКП	сквозная кератопластика
ИЛТКП	интраламеллярная тоннельная кератопластика
ИРС	интрароговичные сегменты
КК	кератоконус
ЭФИ	электрофизиологическое исследование
УЗИ	ультразвуковое исследование

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Классификация

Классификация кератоконуса

Таблица 1. Классификация кератоконуса по Amsler-Krumeich (1998)

Стадия	Клинико-функциональные проявления
I	Рефракция роговицы ≤ 48.00 D Толщина роговицы >500 мкм Астигматизм < 5.00 D Отсутствие изменений роговицы при биомикроскопии
II	Рефракция роговицы 48–53D Толщина роговицы 400–500 мкм Астигматизм 5.00-8.00 D Отсутствие изменений роговицы при биомикроскопии
III	Рефракция роговицы > 54–55D Толщина роговицы 200–400мкм Астигматизм 8.0-10.0 D Отсутствие центрального помутнения роговицы
IV	Рефракция роговицы > 55.00 D Клиническая рефракция не определяется Толщина роговицы < 200 мкм Центральные помутнения

* Биомикроскопические изменения роговицы при I-II стадии отсутствуют. Изменения роговицы в виде стрий Фогта, кольца Флейшера, локального помутнения на вершине кератоконуса свидетельствуют о развитой III-IV стадии кератоконуса.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:

Жалобы: на постепенное или прогрессивное снижение зрения на один или оба глаза, зрительный дискомфорт, сухость глаз, чувствительность к свету, появления ореолов вокруг источника света, размытость изображения, двоение перед одним глазом, искажение предметов. Появление жалоб при кератоконусе наблюдается чаще в возрасте 15-20 лет, при PMD в более старшем возрасте – после 20-30 лет.

Анамнез: увеличение значений, изменение осей цилиндра в динамике у пациентов с миопическим астигматизмом, не одинаковое нарастание миопии на двух глазах в течение 1-2 лет; появление астигматизма, которого раньше не было, повторные «неудачные» подборы очков в анамнезе.

Перенесенная рефракционная хирургия LASIK, FemtoLASIK, РЭЛ при подозрении на вторичную кератэктазию. Физикальное обследование: передний отрезок при начальных стадиях кератоконуса без изменений. Лабораторные исследования: Нет.

Инструментальные исследования:

Основные:

Визометрия - невозможность подбора полной очковой коррекции до остроты зрения 1,0;

Биомикроскопия:

Первая и вторая стадия не имеет значимых изменений при биомикроскопии.

Биомикроскопия начиная с III стадии:

• линии Фогта в результате дальнейшего растяжения корнеальной стромы и расхождения роговичных ламелл. Имеют вид чаще вертикальных, иногда горизонтальных или косо расположенных линий, локализующихся в средних или глубоких слоях стромы в оптической зоне.

• кольцо Флейшера: желтовато-коричневое кольцо чаще овоидно-горизонтальной формы или его отдельные фрагменты в виде линейных дугообразных полос на границе зоны конической деформации (отложение гемосидерина); лучшая визуализация в кобальтовом синем свете.

• появление видимых нервных окончаний более заметных по периферии роговицы.

Кератометрия: соответствует стадии кератоконуса.

Рефрактометрия:

• существенная разница сферических и астигматических показателей между правым и левым глазом;

• наличие преломляющей силы роговицы выше 46,00 дптр;

• уменьшение кривизны роговицы менее 7,3 мм и косые оси астигматизма.

Кератотопография/кератотомография является основным достоверным методом диагностики ранних стадий кератоконуса. Исследование строения передней, задней поверхности роговицы, строения передней камеры глаза с построением специфических карт данных:

• парацентральное увеличение кривизны роговицы в нижне-височном квадранте, по мере прогрессирования распространяется в назальную сторону, захватывая нижне-назальный квадрант;

• в развитых стадиях кератоконуса радиус кривизны увеличивается ротационно, постепенно включая центр роговицы и верхне-височный квадрант до 12 часов;

• периферический кератоконус характеризуется изображением в виде «галстука- бабочки», каждая часть которого называется лепестками;

• при центральной кератэктазии и кератоконусе наиболее характерно изображение в виде одиночного выстояния, локализованного в центре, так называемый «бычий глаз»;

• увеличение задней элевации роговицы в зонах, соответствующих избыточной передней элевации;

• при PMD компьютерная топография выявляет значительное иррегулярное укручение роговицы в назальной и височной области. Кроме того, роговица имеет характерную зону выстояния, которая изгибается вокруг ее центральной части, также имеется выпячивание роговицы в области лимба. На топографической карте при этом заболевании виден характерный паттерн в виде «целующихся птиц» (kissing birds; butterfly pattern) или клешней краба.

Пахиметрия (имеет диагностическое значение при III-IV стадии):

• Наличие центрального/парацентрального уменьшения толщины роговицы, соответствующего выпячиванию в оптическом центре роговицы.

Тонометрия: внутриглазное давление в пределах нормы (либо занижено ввиду истончения роговицы).

Дополнительные исследования:

ОСТ переднего отрезка: динамика изменений роговицы после процедуры кросслинкинг роговичного коллагена; визуализация расположения интрастромальных сегментов; динамика изменений роговицы в процессе купирования острого кератоконуса.

Пневмотонометрия совмещённая с Шеймфлюг-топографированием роговицы (Corvis). Оценка биомеханических свойств роговицы на основе цифрового анализа реакции роговицы на воздушный импульс: диагностика субклинических форм кератоконуса; динамические изменения роговицы на фоне хирургических вмешательств.

Скиаскопия: наблюдается своеобразная «створчатая» тень, напоминающая открывающиеся и закрывающиеся створки.

Ультразвуковое исследование глазного яблока: примерно одинаковые размеры передне-заднего отрезка глазного яблока обоих глаз при существенной разнице рефракционных данных.

Эндотелиальная микроскопия (мало информативна для диагностики кератоконуса): на ранних стадиях заболевания не выявляет изменений плотности эндотелиальных клеток, полимегатизма и плеоморфизма.

Конфокальная микроскопия роговицы при кератоконусе (мало доступна для практических врачей и не имеет значимого диагностического значения)

Показания для консультации специалистов:

• аллерголог, эндокринолог, невропатолог – при наличии сопутствующей патологии.

Алгоритм диагностики и лечения:

Рис. 1. Варианты алгоритма диагностики и комбинаций методов лечения

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 2

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Специфические критерии диагноза
Кератоконус	Прогрессирующее заболевание - чаще встречается в молодом возрасте. Как правило поражаются оба глаза Ранняя диагностика затруднена и диагноз устанавливается на продвинутой стадии. Нередко сочетается с врожденными заболеваниями (синдром Дауна, пигментная дегенерация, синдром голубых склер, нейрофиброматоз). Ранним клиническим признаком является прогрессирующее увеличение миопического астигматизма.	Кератотопография Биомикроскопия Авторефрактометрия Визометрия Пахиметрия	- Характерная кератотопографическая/ картина с эксцентричным истончением роговицы; - Снижение НКОЗД, которая обычно не может быть значительно улучшена с помощью сфероцилиндрических линз; - Неправильный астигматизм высокой степени с постоянно меняющимся направлением косых осей; - Эффект смещения «ножниц» при скиаскопии; - Кератометрия – отмечается искажение меток и увеличение кривизны роговицы - При биомикроскопии роговицы обнаруживаются стрии Фогта, пигментное кольцо Флейшера.
Краевая пеллюцидная дегенерация роговицы (PMD)	Характеризуется невоспалительной прогрессирующей чаще двусторонней эктазией роговицы с отчетливым нижним или верхним периферическим истончением роговицы. Одним из клинических проявлений является снижение зрения и изменение рефракции.	Кератотопография Биомикроскопия Авторефрактометрия Визометрия Пахиметрия	- Характерная кератотопографическая/ картина с краевым истончением роговицы; - Снижение НКОЗД, с незначительным эффектом сфероцилиндрической коррекции; - Рефракция и кератометрия, характерная для обратного астигматизма - Биомикроскопия: зона истончения роговицы по периферии в нижней / верхней части роговицы, ниже / выше зоны максимальной эктазии.
Вторичный кератоконус (ятрогенная кератоэктазия)	состояние, возникающее как редкое, но специфическое осложнение кераторефракционной хирургии методиками LASIK, Femto-LASIK, ReLEx SMILE.	Кератотопография Биомикроскопия Авторефрактометрия Визометрия Пахиметрия	- Характерная кератотопографическая/ картина с эксцентричным истончением роговицы; - Снижение НКОЗД, с незначительным эффектом сфероцилиндрической коррекции; - Неправильный астигматизм высокой степени с постоянно меняющимся направлением косых осей; - Кератометрия – отмечается искажение меток и увеличение исходно уплощенной в процессе ЛКЗ кривизны роговицы - Биомикроскопия – рубцы, соответствующие профилю проведенной ЛКЗ (ламеллярный круговой рубец после ЛАЗИК, инцизия после РЭЛ)
Вторичная кератэктазия	Развивается на фоне истонченных помутнений роговицы в исходе перенесенных воспалительных, дегенеративных процессов. Имеет диагностические паттерны, характерные для кератоконуса.	Анамнез Кератотопография Авторефрактометрия Визометрия Биомикроскопия ОСТ – роговичный модуль: профиль и толщина роговицы (пахиметрия)	- Указания на перенесенные воспалительные, дегенеративные процессы роговицы (кератиты, язвы роговицы, ожоги) Чаще односторонний процесс. - Кератопографические паттерны характерные для кератоконуса. - Авторефрактометрия – данные, характерные для кератоконуса. - Визометрия – низкое зрение с максимальной сферо- цилиндрической коррекцией. - Биомикроскопия: помутнения различной локализации, чаще в глубоких слоях стромы. Неравномерные истончения роговицы различной локализации, неправильный профиль роговицы по данным ОСТ роговичный модуль.
Астигматизм	Тип аномалии рефракции с наличием ротационной асимметрии преломляющей силы глаза и отсутствием единой точки фокусировки	Биомикроскопия Рефрактометрия, Кератометрия, Скиаскопия, Кератотопография/ Пахиметрия	- Снижение НКОЗД, которая обычно может быть улучшена с помощью цилиндрических линз - Прямой, непрямой регулярный астигматизм, без тенденции к прогрессированию. - Кератометрия – регулярный стабильный астигматизм - Бимикроскопия без особенностей

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ И ОПТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ [20-86]

Лечебный алгоритм при кератоконусе:

Рис. 2. Варианты алгоритма возможных комбинаций хирургических методов лечения кератоконуса и оптических методов коррекции

Рис. 3. Варианты алгоритма возможных комбинаций хирургических методов в зависимости от стадии кератоконуса

ТАКТИКА ОПТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ И ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [20-79]

При кератоконусе I, II стадии, начальной PMD используется очковая коррекция, контактная коррекция мягкими и жесткими (склеральными) контактными линзами. При прогрессирующем течении кератоконуса во II-III стадиях применяется роговичный кросслинкинг (CXL).

Острый кератоконус – динамическое наблюдение, симптоматическая терапия, МКЛ с лечебной целью в пролонгированном режиме. Хирургическое лечение не показано.

Немедикаментозное лечение:

Оптическая коррекция: (очковая коррекция, МКЛ, СКЛ)

• применяется только в начальных стадиях КК и PMD, а также в дополнение к хирургическим процедурам;

• применяется при индивидуальной непереносимости контактных линз;

• имеется низкая эффективность ввиду быстрого нарастания неправильного астигматизма.

Мягкие контактные линзы (МКЛ):

• применяется только в начальных стадиях кератоконуса, а также в дополнение к хирургическим процедурам.

• применяется с лечебной целью при остром кератоконусе в пролонгированном режиме с заменой МКЛ через 1, 3, 7, 10, 14, 20 дней по мере купирования отека и уплощения роговицы.

Газопроницаемые склеральные контактные линзы (СКЛ):

• Являются методом оптической коррекции, позволяют добиться максимально возможной остроты зрения, даже в развёрнутых стадиях кератоконуса и PMD. Не относятся к методам лечения, направленным на остановку прогрессии основного заболевания.

Медикаментозное лечение [18-19, 21, 73,74]:

• с противовоспалительной целью после проведения роговичного коллагенового кросслинкинга применяются глюкокортикостероиды при полной эпителизации роговицы;

• для профилактики вторичной инфекции – инстилляции антибиотиков;

• при повышении внутриглазного давления – β-адреноблокаторы - при остром кератоконусе инстилляции кератопротекторов, осмотерапия; инстилляции антибиотиков при нарушении целостности эпителия роговицы. Инъекции не требуются.

Медикаментозное лечение при CXL*

Перечень основных лекарственных средств при процедуре CXL (имеющих 100% вероятность применения)
Таблица 3.

Фармакологические группы	МНН	Способ введения	УД
Глюкокортикоиды для местного применения в офтальмологии	Дексаметазон	Инстилляция 0,1% 5 мл по 2 капли 4-6 раз в сутки на 5 дней через неделю после операции и далее по убывающей схеме в конъюнктивальную полость	УД – C [18-19, 43-44]
Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения	Левофлоксацин	Инстилляция 0,5% 5 мл по 2 капли 6 раз в сутки на 7 дней в конъюнктивальную полость	УД – C [20]
Местноанестезирующее средство	Проксиметакаин	Инстилляция глазных капель 15 мл 2 капли 1 раз 1 сутки в конъюнктивальную полость	УД – B [25-27]
Витамины и витаминоподобные средства	Рибофлавин**	Инстилляция раствора 1 капля Каждые 5 минут во время операции (30 минут) на 1 сут в конъюнктивальную полость	УД – B [17,43-45]
Протектор слезной пленки	Натрия гиалуронат	Инстилляция 2 капли 3-4 раза в день на 1-2 месяца в конъюнктивальную полость	УД – B [28-29]

* Кросслинкинг роговичного коллагена (CXL) – единственный метод стабилизации кератоконуса, позволяющий снизить потребность в трансплантации роговицы. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Corneal/External Disease OphthalmologyVol. 126 Issue 1P191.

**Рибофлавин для Кросслинкинга роговичного коллагена – специальный офтальмологический раствор.

Хирургическое лечение на амбулаторном уровне:

Кросслинкинг роговичного коллагена (CXL).

Показания:

• Прогрессирующий кератоконус без помутнения роговицы, PMD;

• Минимальная толщина роговицы не менее 380 мкм;

• МКОЗД < 0,8.

Противопоказания:

• стабильная форма кератоконуса / кератэктазии;

• IV стадия КК с рубцеванием;

• Минимальная толщина роговицы менее 380 мкм;

• трещины, стрии, помутнение роговицы;

• герпетический кератит в анамнезе;

• синдром сухого глаза тяжелой степени;

• повышенное внутриглазное давление;

• повышенная чувствительность к рибофлавину*;

Интраламеллярная тоннельная кератопластика с лазерным сопровождением с имплантацией интрароговичных сегментов (ИЛТПК+ИРС).

Показания:

• кератоконус II-III степени без помутнения роговицы;

• МКОЗД <0,60.

Противопоказания:

• IV стадия КК с рубцеванием;

• Минимальная толщина роговицы менее 400 мкм;

• помутнение роговицы;

• герпетический кератит в анамнезе.

Фоторефракционная кератэктомия (ФРК), в том числе парциальная и/или топографически-ориентированная. Уровень доказательности I (А).

Наиболее оптимальные показания:

• стабилизированный предыдущими хирургическими процедурами кератоконус II-III степени;

• необходимость повысить НКОЗД и/или уменьшить астигматический компонент/иррегулярность роговицы, при показателях общей рефракции не превышающей 5,0 дптр, с цилиндрическим компонентом не превышающим 3,0 дптр, после предварительно проведенной CXL, не ранее чем через 6 месяцев при стабилизации кератоконуса.

Противопоказания:

• IV стадия КК с рубцеванием;

• недостаточная толщина роговицы.

• герпетический кератит в анамнезе;

• синдром сухого глаза тяжелой степени.

По показаниям, возможна та или иная комбинация хирургических методов лечения кератоконуса (см. алгоритмы выше), в том числе возможно выполнение процедур ИТКП+ИРС и CXL одномоментно.

Дальнейшее ведение после амбулаторных хирургических процедур:

• плановые осмотры первые 3 месяца, далее первый год наблюдения осмотры 2 раза в год, далее не реже 1 раза в год с контролем остроты зрения, рефракции, кератотопографии, кератопахиметрии.

• После выполненного хирургического вмешательства диагноз «Кератоконус» сохраняется.

Индикаторы эффективности лечения [5]:

• повышение НКОЗД;

• стабилизация кератотопографических и рефракционных показателей;

• отсутствие прогрессирования заболевания.

Индикаторы эффективности лечения хирургическими методами:

• стабилизация прогрессии кератоконуса;

• в некоторых случаях возможно повышение НКОЗД особенно после проведения ИЛТКП+ИРС в меньшей степени после CXL;

• стабилизация кератотопографических и рефракционных показателей;

• отсутствие воспалительной реакции глаза.

Ведение послеоперационного периода:

инстилляции антибактериальных, кератопротекторных, противовоспалительных препаратов, кортикостероидов при полной эпителизации роговицы.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [80-86]

Тактика лечения:

При III стадии кератоконуса выполняется трансплантация роговицы, предпочтительно методом DALK (11.62 Другие виды послойной кератопластики), в связи с меньшим количеством осложнений по сравнению с СКП.

При IV стадии кератоконуса выполняется трансплантация роговицы – сквозная кератопластика (11.64 Другие виды сквозной кератопластики) с целью устранения угрозы перфорации глазного яблока.

Трансплантация роговицы после перенесенного острого кератоконуса выполняется в отдаленный период, не ранее 9-12мес. после купирования острого процесса.

Немедикаментозное лечение:

Режим общий, стол № 9.

Медикаментозное лечение:
На стационарном уровне включает препараты фармакологического сопровождения лазерного и хирургического лечения (противовоспалительные, антибактериальные, гипотензивные).

В послеоперационном периоде назначаются: антибактериальные, противовоспалительные, эпителизирующие препараты, кортикостероиды, протекторы слезной пленки.

Перечень основных лекарственных средств при трансплантации роговицы (имеющих 100% вероятность применения)

Фармакологические группы	МНН	Способ введения	УД
Глюкокортикоиды для местного применения в офтальмологии	Дексаметазон	Инстилляция 0,1% 5 мл по 2 капли 4-6 раз в сутки на 10 дней затем амбулаторно 3 недели после операции и далее по убывающей схеме 1-2 раза в конъюнктивальную полость	УД – C [1,2,26,29]
Глюкокортикоиды для системного применения	Дексаметазон	Парабульбарные или субконъюнктивальный раствор инъекций 0,4% 1 мл по 0,5 – 1,0 мл 1 раз на 7 дней	УД – C [1,2,26,29]
Протектор слезной пленки	Натрия гиалуронат	Инстилляция по 2 капли 3-4 раза в день на 1-2 месяца в конъюнктивальную полость	УД – C [1,2,51,59, 68]
Кератопротектор	Декспантенол 5%	Гель глазной. Инстилляция 1-3 раза в день в конъюнктивальную полость – 2-4 недели	УД – C [1,2,51]
Противомикробный препарат группы фторхинолонов для местного применения	Левофлоксацин	Инстилляция глазных капль 0,5% -5 мл по 2 капли 6 раз в сутки на 10 суток в конъюнктивальную полость	УД – C [1,2,51]
Алкалоид беладонны, третичные амины	Атропина сульфат 0,1%	Раствор для в/м инъекций по 1 мл 1 мг\мл 1 мл 1 раз на 1 сутки Премедикация	УД – B [76-79]
Антигистаминный препарат	Дифенгидрамин	Ампулы 1 мл в/м по 0,3 мл 1 раз на 1 сутки – премедикация; Ампулы 1 мл в/в по 0,5 мл 1 раз на 1 сутки – атаралгезия	УД – B [76-79]
Опиоидные наркотические анальгетики	Трамадол	Ампулы 1 мл в/м по 1 мл 1 раз на 1 сутки. Премедикация	УД – B [76-79]
Анальгетик. Опиоиды. Фенилпиперидина производные	Фентанил	в/в 0,005% 1 мл по 1,0 мл 1 раз на 1 сутки. Премедикация	УД – B [76-79]
Наркозные средства	Пропофол	Эмульсия 20 мл в/в по 200 мг 1 раз на 1 сутки. Премедикация	УД – B [76-79]

Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих менее 100% вероятность применения)
Таблица 5.

Лекарственная группа	МНН	Способ применения	УД
М-холинолитик	Тропикамид	Инстилляции глазных капель в конъюнктивальную полость по 1 капле	УД – C [1,2]
Альфа-адреномиметик	Фенилэфрин	Инстилляция глазных капель в конъюнктивальную полость по 1 капле	УД – C [1,2]
Противомикробный препарат группы аминоглико зидов для местного применения	Тобрамицин	Инстилляция глазных капль 5 мл по 2 капли 6-8 раз в день на 10 суток в конъюнктивальную полость	УД – B [1,2]
В-адреноблокатор	Тимолол	Глазные капли 0,5% до 7 суток 2 капли 2 раза на Местно в конъюнктивальную полость	УД – B [1,2]
Глюкокортико стероиды	Преднизолон	Раствор в/м для инъекций 30 мг\мл по 60 мг 1 раз в сутки, далее по убыванию на 5 суток в редких случаях тяжелых форм реакции отторжения трансплантата	УД – C [1,2,26,29]
Местноанестезирующее средство	Проксиметакаин	Инстилляция глазных капель 15 мл по 2 капли 2 раза в конъюнктивальную полость. Анестезия субкоъюнктивальные инъекции.	УД – B [76-79]
Местноанестезирующее средство	Лидокаин	Раствор для инъекций 2% по 0,5 мл 1 раз в сутки на 4 суток для парабульбарных и субконъюнктивальных инъекций	УД – B [76-79]

Хирургическое вмешательство:

Трансплантация роговицы (кератопластика). Предпочтительнее DALK в связи с меньшим количеством осложнений. СКП при невозможности выполнения DALK при экстремально тонкой роговице Уровень доказательности I (А).

Цель: оптическая, лечебная.

Показания: далеко зашедшая стадия кератоконуса с невозможностью и/или сниженным прогнозом применения других методов лечения; угроза перфорации роговицы (десцеметоцеле), перфорация роговицы.

Противопоказания:

• высокий риск отторжения донорской роговицы вследствие аутоиммунных заболеваний;

• воспалительные заболевания глазного яблока;

• грубая патология заднего отрезка по данным УЗИ (субатрофия глазного яблока, отслойка сетчатки);

• отсутствие ориентировочного прогноза по зрению вследствие грубой патологии сетчатки и/или зрительного нерва по данным ЭФИ.

• острый кератоконус.

Ведение послеоперационного периода:

Инстилляции антибактериальных, кератопротекторных, противовоспалительных препаратов, кортикостероидов при полной эпителизации роговицы.

Дальнейшее ведение:

Амбулаторное наблюдение врача офтальмолога по месту жительства после стационарного лечения:

• первый месяц 1 раз в неделю;

• первые 3 месяца 1 раз в месяц;

• в течение 2 лет 1 раз в 6 мес.

Индикаторы эффективности лечения:

• выраженность и купирование роговичного синдрома;

• эпителизация роговицы;

• выраженность и купирование отека роговицы;

• повышение НКОЗД и МКОЗД;

• предотвращение перфорации.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

Хирургическое лечение:

• кератоконус IV стадии – трансплантация роговицы (кератопластика);

• истончение роговицы в центральной зоне менее 250 мкм.

Показания для экстренной госпитализации:

• угроза перфорации или перфорация роговицы – хирургическое лечение.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
1. 1) American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Corneal/External Disease Committee: Francisco J. Garcia-Ferrer,1 Esen K. Akpek, MD,2 Guillermo Amescua, MD,3 Marjan Farid, MD,4 Amy Lin, MD,5 Michelle K. Rhee, MD,6 Divya Varu, MD7 David C. Musch, PhD, MPH,8 Francis S. Mah, MD,9 Steven P. Dunn, MD- Ophthalmology Vol. 126Issue 1P170–P215Published online: October 23, 2018 2) American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern®Jhanji V, Ahmad S, Amescua G, . 2023, 52 pages. DOI: 10.1016/j.ophtha.2023.12.038. 3) Giannaccare, G. et al. Comparison of Amsler–Krumeich and Sandali Classifications for Staging Eyes with Keratoconus. Appl. Sci. 2021, 11, 4007. doi.org/10.3390/app11094007. 4) Belin MW, Jang HS, Borgstrom M. Keratoconus: Diagnosis and Staging. Cornea. 2022 Jan 1;41(1):1-11. doi: 10.1097/ICO.0000000000002781. PMID: 34116536. 5) Belin MW, Kundu G, Shetty N, Gupta K, Mullick R, Thakur P. ABCD: A new classification for keratoconus. Indian J Ophthalmol. 2020 Dec;68(12):2831-2834. doi: 10.4103/ijo.IJO_2078_20. PMID: 33229658; PMCID: PMC7856970. 6) D'Oria F, Bagaglia SA, Alio Del Barrio JL, et al. Refractive surgical correction and treatment of keratoconus. Survey of Ophthalmology, 2023. DOI: 10.1016/j.survophthal.2023.09.005, PMID: 37774800. 7) Dubinsky-Pertzov B, Reinhardt O, Gazit I, Or L, Hecht I, Pras E, Einan-Lifshitz A. The ABCD Keratoconus Grading System-A Useful Tool to Estimate Keratoconus Progression in the Pediatric Population. Cornea. 2021 Oct 1;40(10):1322-1329.doi: 10.1097/ICO.0000000000002632. PMID: 34481408. 8) Tsokolas G. Pellucid Marginal Degeneration (PMD): A Systematic Review. J Clin Ophthalmol Eye Disord. 2020; 4(1): 1031. 9) Moshirfar M, Tukan AN, Bundogji N, Liu HY, McCabe SE, Ronquillo YC, Hoopes PC. Ectasia After Corneal Refractive Surgery: A Systematic Review. Ophthalmol Ther. 2021 Dec;10(4):753-776. doi: 10.1007/s40123-021-00383-w. Epub 2021 Aug 20. PMID: 34417707; PMCID: PMC8589911. 10) Kreps EO, Claerhout I, Koppen C. Diagnostic patterns in keratoconus. Cont Lens Anterior Eye. 2021 Jun;44(3):101333. doi: 10.1016/j.clae.2020.05.002. Epub 2020 May 21. PMID: 32448765. 11) Atalay E, Özalp O, Yıldırım N. Advances in the diagnosis and treatment of keratoconus. Ther Adv Ophthalmol. 2021 Jun 24;13:25158414211012796. doi: 10.1177/25158414211012796. PMID: 34263132; PMCID: PMC8246497. 12) Salman A, Mazzotta C, Kailani O, et al. Diagnostic accuracy of corneal and epithelial thickness map parameters to detect keratoconus. J Ophthalmol, 2023, 6677932. DOI: 10.1155/2023/6677932, PMID: 37842327. 13) Imbornoni LM, McGhee CNJ, Belin MW. Evolution of Keratoconus: From Diagnosis to Therapeutics. Klin Monbl Augenheilkd. 2018 Jun;235(6):680-688. English. doi: 10.1055/s-0044-100617. Epub 2018 Apr 26. PMID: 29698993. 14) Larkin DFP, Choudhury K, Burr JM, et al. Effect of corneal cross-linking versus standard care on keratoconus progression. Ophthalmology, 2021, 1516-1526. DOI: 10.1016/j.ophtha.2021.03.030, PMID: 33934567. 15) Mazzotta C, Fantozzi M, Baiocchi S, et al. Long-term follow-up after accelerated cross-linking in pediatric keratoconus patients. Cornea, 2023, 858-866. DOI: 10.1097/ICO.0000000000003109, PMID: 37774800. 16) Khalifa MA, Kasem MA, Elsawy MF, et al. Corneal biomechanics in keratoconus patients post cross-linking: A 4-year follow-up. Clin Ophthalmol, 2023, 1127-1134. DOI: 10.2147/OPTH.S414238, PMID: 37842327. 17) Maharramov PM, Aghayeva FA. Evaluation of the effectiveness of combined staged surgical treatment in patients with keratoconus. PLoS One. 2022 Mar 7;17(3):e0264030. doi: 10.1371/journal.pone.0264030. PMID: 35255102; PMCID: PMC8901062. 18) Mazzotta C, Raiskup F, Hafezi F, et al. Long-term results of accelerated 9 mW corneal crosslinking for early progressive keratoconus. J Clin Med, 2023, 6354. DOI: 10.3390/jcm12196354, PMID: 37834997. 19) Mohammadpour M et al. Updates on Managements for Keratoconus /Journal of Current Ophthalmology, Vol. 30, Iss. 2, 2018, Pp 110-124. ISSN 2452-2325.doi.org/10.1016/j.joco.2017.11.002. 20) Kreps EO, Claerhout I, Koppen C. The Outcome of Scleral Lens Fitting for Keratoconus With Resolved Corneal Hydrops. Cornea. 2019 Jul;38(7):855-858. doi: 10.1097/ICO.0000000000001946. PMID: 31170103. 21) Lim L, Lim EWL. Current perspectives in the management of keratoconus with contact lenses. Eye (Lond). 2020 Dec;34(12):2175-2196.doi: 10.1038/s41433-020-1065-z. Epub 2020 Jul 8. PMID: 32641797; PMCID: PMC7784906. 22) Mazzotta C, Pandolfi A, Ferrise M. Progressive high-fluence epithelium-on accelerated crosslinking: corneal photodynamic therapy for keratoconus. Front Med, 2023, 1198246. DOI: 10.3389/fmed.2023.1198246, PMID: 37671401. 23) Zhu AY, Jun AS, Soiberman US. Combined Protocols for Corneal Collagen Cross-Linking with Photorefractive Surgery for Refractive Management of Keratoconus: Update on Techniques and Review of Literature. Ophthalmol Ther. 2019 Oct;8(Suppl 1):15-31. doi: 10.1007/s40123-019-00210-3. Epub 2019 Oct 11. PMID: 31605317; PMCID: PMC6789054. 24) Wajnsztajn D, Mena-Munguía C, Berenguer-Vidal R, et al. Outcome indicators for cross-linking in pediatric keratoconus. Front Med, 2023, 1149641.DOI: 10.3389/fmed.2023.1149641, PMID: 37154920. 25) Al-Mohaimeed MM. Combined corneal CXL and photorefractive keratectomy for treatment of keratoconus: a review. Int J Ophthalmol. 2019 Dec 18;12(12):1929-1938. doi: 10.18240/ijo.2019.12.16.PMID: 31850179; PMCID: PMC6901893. 26) Marques RE, Leal I, Guerra PS, Barão RC, Quintas AM, Rodrigues W. Topical corticosteroids with topical cyclosporine A versus topical corticosteroids alone for immunological corneal graft rejection. Eur J Ophthalmol. 2022 May;32(3):1469-1481. doi: 10.1177/11206721211023320. Epub 2021 Jul 7. PMID: 34231398. 27) Shajari M, Kolb CM, Agha B, Steinwender G, Müller M, Herrmann E, Schmack I,Mayer WJ, Kohnen T. Comparison of standard and accelerated corneal cross-linking for the treatment of keratoconus: a meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2019 Feb;97(1):e22-e35. doi: 10.1111/aos.13814. Epub 2018 May 31. PMID: 29855152. 28) Wittig-Silva C, Chan E, Mohammed R, et al. Long-term outcomes of corneal crosslinking in keratoconus. Am J Ophthalmol, 2023. DOI: 10.1016/j.ajo.2023.02.017, PMID: 36788725. 29) Tabbara KF. Pharmacologic strategies in the prevention and treatment of corneal transplant rejection. Int Ophthalmol. 2008 Jun;28(3):223-32. doi: 10.1007/s10792-007-9100-7. PMID: 17634865. 30) Lalgudi VG, Nischal KK. Pediatric corneal collagen cross-linking for keratoconus: not an experimental procedure. J AAPOS. 2019;23:63-65. 31) Soh J, Randleman JB, et al. Theranostic-guided cross-linking in keratoconus. J Biophotonics, 2023. DOI: 10.1002/jbio.202200392, PMID: 37634172. 32) Shalchi Z, Wang J, Tuft S, et al. Efficacy of customized crosslinking in keratoconus. BMC Ophthalmol, 2022, 95-101. DOI: 10.1186/s12886-022-02229-6, PMID: 35888741. 33) Eissa SA, Yassin A. Prospective, randomized contralateral eye study of accelerated and conventional corneal cross-linking in pediatric keratoconus. Int Ophthalmol. 2019 May;39(5):971-979. doi: 10.1007/s10792-018-0898-y. Epub 2018 Mar 21. PMID: 29564806. 34) Ertan A, Colin J. Corneal collagen crosslinking in pediatric keratoconus. Ophthalmology, 2023, 28-35. DOI: 10.1016/j.ophtha.2023.01.030, PMID: 36742874. 35) Greenstein SA, Hersh PS. Corneal Crosslinking for Progressive Keratoconus and Corneal Ectasia: Summary of US Multicenter and Subgroup Clinical Trials. Transl Vis Sci Technol. 2021 Apr 29;10(5):13. doi: 10.1167/tvst.10.5.13. PMID: 34967830; PMCID: PMC8740531. 36) Toprak I, Yildirim N. Corneal ectasia and long-term crosslinking outcomes in keratoconus. Cornea, 2023, 45-52. DOI: 10.1097/ICO.0000000000002651, PMID: 37356298. 37) Mazzotta C, et al. Progressive high-fluence crosslinking in early-stage keratoconus. J Ophthalmol, 2023, 59-67. DOI: 10.1155/2023/8765137, PMID: 37231548. 38) Tsai M, Cheng S, Wu P, et al. Epithelium-on versus epithelium-off corneal collagen crosslinking for keratoconus: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports, 2023, 13: 8870. DOI: 10.1038/s41598-023-35238-4, PMID: 37400120. 39) Li Y, Lu Y, Du K, Yin Y, Hu T, Fu Y, Xiang A, Fu Q, Wu X, Wen D. Comparison of Efficacy and Safety Between Standard, Accelerated Epithelium-Off and Transepithelial Corneal Collagen Crosslinking in Pediatric Keratoconus: A Meta-Analysis. Front Med (Lausanne). 2022 Mar 17;9:787167. doi: 10.3389/fmed.2022.787167. PMID: 35372437; PMCID: PMC8968048. 40) Elbassiouny KA, Hafez TA, Osman IA, Elmassry AA. Evaluation of long-term outcomes of simultaneous corneal collagen cross-linking and femtosecond laser-assisted intracorneal ring segment implantation for keratoconus. J Egypt Ophthalmol Soc 2022;115:49-53. 41) Ezzeldin M, Filev F, Steinberg J, Frings A. Excimer laser treatment combined with riboflavin ultraviolet-A (UVA) collagen crosslinking (CXL) in keratoconus: a literature review. Int Ophthalmol. 2020 Sep;40(9):2403-2412. doi: 10.1007/s10792-020-01394-5. Epub 2020 May 2. PMID: 32361861; PMCID: PMC7481150. 42) Kankariya VP, Dube AB, Grentzelos MA, Kontadakis GA, Diakonis VF, Petrelli M, Kymionis GD. Corneal cross-linking (CXL) combined with refractive surgery for the comprehensive management of keratoconus: CXL plus. Indian J Ophthalmol. 2020 Dec;68(12):2757-2772. doi: 10.4103/ijo.IJO_1841_20. PMID: 33229651; PMCID: PMC7856931. 43) Hefley B, Marella R, Liu C, et al. Vision-related quality of life among patients with keratoconus: a cross-sectional study. Frontiers in Ophthalmology, 2023, 20: 148. DOI: 10.3389/fopht.2023.00148, PMID: 37737045. 44) Hashemi H, Alvani A, Seyedian MA, Yaseri M, Khabazkhoob M, Esfandiari H. Appropriate Sequence of Combined Intracorneal Ring Implantation and Corneal Collagen Cross-Linking in Keratoconus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cornea. 2018 Dec;37(12):1601-1607. doi: 10.1097/ICO.0000000000001740. PMID: 30211742. 45) Sharma IP, Bakshi R, Chaudhry M. Corneal collagen cross-linking with and without simultaneous intrastromal corneal ring segment implantation: One-year pilot study. Eur J Ophthalmol. 2021 Jan;31(1):61-68. doi: 10.1177/1120672119887874. Epub 2019 Nov 11. PMID: 31707858. 46) Kurna A, Bahcecioglu H, Ayhan O, et al. "Vision-related quality of life among patients with keratoconus: a cross-sectional study." Frontiers in Public Health, 2023, 11, 1045254. DOI: 10.3389/fpubh.2023.1045254, PMID: 37253615. 47) Hefley B, Karamichos D, Phillips A, et al. "Extracellular vesicles in corneal reconstruction: potential implications for keratoconus." Cornea, 2023, 42(8), 1039-1048. DOI: 10.1097/ICO.0000000000003018, PMID: 37353654. 48) Gokce G, Arslan U, Ozdinçler AR, et al. "Corneal biomechanical properties in keratoconus patients: implications for surgical outcomes." Ophthalmic Research, 2023, 66(1), 45-51. DOI: 10.1159/000528479, PMID: 37153956. 49) Ebrahimi M, Naderi M, Vafaei A, et al. "Long-term outcomes of crosslinking in keratoconus patients: a 5-year study." BMC Ophthalmology, 2023, 23(1), 98. DOI: 10.1186/s12886-023-02783-2, PMID: 37148933. 50) Zhou Y, Tan T, Wang Y, et al. "Innovative therapies in keratoconus management: a review." European Journal of Ophthalmology, 2023. DOI: 10.1177/11206721231147227, PMID: 37194230.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1) Исергепова Ботагоз Искаковна – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, ТОО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», заместитель директора по науке.

2) Бегимбаева Гульнара Енбековна – доктор медицинских наук, врач высшей категории, главный врач клиники «Фокус».

3) Ким Ольга Робертовна – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, ТОО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», отделение рефракционной лазерной хирургии.

4) Ким Владимир Ухенович – кандидат медицинских наук, генеральный директор сети клиник «Astana Vision».

5) Панченко Снежана Константиновна – кандидат медицинских наук, медицинский директор клиники «Astana Vision» в г. Астана, заместитель генерального директора по науке сети клиник «Astana Vision».

6) Сутбаева Айдана Реймовна – докторант PhD НАО «Западно-Казахстанский медицинский университет имени Марата Оспанова», врач-офтальмолог ГКП на ПХВ «Центр детской неотложной медицинской помощи» город Алматы.

7) Абильмажинова Алия Амангельдиновна – клинический фармаколог ТОО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней».

8) Баймуханова Елена Бахтияровна – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, директор Центра Офтальмологии «ГлазоЛик», город Караганда.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Данные рецензентов:

1) Шустеров Юрий Аркадьевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней, ответственный за курс офтальмологии НАО «Карагандинский медицинский университет».

2) Костенёв Сергей Владимирович – доктор медицинских наук, старший научный сотрудник ФГАУ НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова, г. Москва, Россия.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Кератоконус_(Кератэктатические_заболевания).pdf )

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Отправить файл себе на почту

Внимание!