Инфузия (трансфузия) донорских лимфоцитов

Классификация:
В зависимости от цели лечения:
1.     Профилактическая DLI;
2.     Лечебная DLI.
В зависимости от типа донора:
1.     Аллогенная родственная DLI;
2.     Аллогенная неродственная DLI;
3.     Гаплоидентичная DLI.

Цель проведения процедуры/вмешательства:
Достижение ремиссии и/или полного донорского химеризма.
 
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
 
Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для лечебной DLI (уровень доказательности С):[2-7]
1)    Рецидив после аллогенной (гаплоидентичной) ТГСК.
Показания для профилактической DLI (уровень доказательности С):[2, 8, 9]
1)    Сохранение или нарастание смешанного химеризма(более 5, но менее 95% донорских СD3 позитивных лимфоцитов в периферической крови) после Д+120 и отмены всех иммуносупрессивных препаратов;
2)    Профилактика рецидива у пациентов с онкогематологическими заболеваниями высокого риска (отсутствие ремиссии или вторая и более ремиссии на момент проведения ТГСК).
 
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
·         Тяжелая (grade III-IV) острая РТПХ;
·         Экстенсивная хроническая РТПХ;
·         Септический шок;
·         Системные микозы при отсутствии ответа на специфическую терапию.
 
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить основные/обязательные и дополнительные обследования, консультации специалистов с указанием цели и показаний):
 
Перечень обязательных исследований:
·         ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества ретикулоцитов и тромбоцитов;
·         биохимический анализ крови (натрий, калий, глюкоза, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин (прямой, непрямой), ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, прокальцитонин, гаптоглобин);
·         определение группы крови по системам АВО;
·         определение резус-фактора;
·         прямая и непрямая пробы Кумбса;
·         общий анализ мочи;
·         миелограмма;
·         коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, фибриноген);
·         определение СКФ;
·         бактериологическое исследование сред (забора материала из ран, мочи, крови, мокроты и т.д.);
·         определение маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, anti-HBs, anti-HBcore), гепатита С (anti-HCV, ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV); вирус Эбштейна-Барр, герпес, цитомегаловирус, токсоплазмоз методом ИФА;
·         комплекс серологических реакций на сифилис;
·         HLA-типирование донора по I классу (HLA-A, B) и II классу (HLA-DR);
·         иммунологические исследования методом цитофлуориметрии лимфоциты   CD 3, CD 4;
·         Исследование донорскогохимеризма молекулярно-генетическим методом, линейного химеризма.
 
Перечень дополнительных исследований:
·         концентрация такролимуса;
·         концентрация циклоспорина;
·         концентрация метотрексата;
·         стандартноецитогенетическоеисследование;
·         исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
·         ПЦР на вирусные гепатиты В и С (качественная и количественная);
·         определение КЩС и газов крови;
·         рентгенография придаточных пазух носа;
·         ортопантомограмма;
·         компьютерная томография грудного сегмента, головы;
·         УЗИ органов брюшной полости, селезенки, почек, периферических лимфоузлов;
·         ФГДС;
·         бронхоскопия;
·         колоноскопия;
·         УЗДГ сосудов;
·         спирография.
 
Показания для консультации специалистов:
·         Хирург – хирургические осложнения (инфекционные, геморрагические);
·         Проктолог – анальная трещина, парапроктит;       
·         Гинеколог – беременность, метроррагии, меноррагии, консультация при назначении комбинированных оральных контрацептивов;
·         Гепатолог – для диагностики и лечения вирусного гепатита;
·         Оториноларинголог – для диагностики и лечения воспалительных заболеваний придаточных пазух носа и среднего уха;
·         Торакальный хирург – экссудативный плеврит, пневмоторакс, зигомикоз легких
·         Кардиолог – неконтролируемая АГ, хроническая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости;
·         Челюстно-лицевой хирург - инфекционно-воспалительные заболевания зубо-челюстной системы;    
·         Уролог – инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы;
·         Офтальмолог – нарушения зрения, воспалительные заболевания глаза и придатков;
·         Невропатолог острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит, нейролейкоз;
·         Нейрохирург – острое нарушение мозгового кровообращения, дислокационный синдром;
·         Инфекционист – подозрение на вирусные инфекции;
·         Ревматолог – суставной синдром, дифференциальная диагностика с диффузными заболеваниями соединительной ткани;
·         Дерматовенеролог –кожная РТПХ;
·         Онколог – подозрение на солидные опухоли;
·         Фтизиатр – подозрение на туберкулез;  цель, а какие показания?
·         Нефролог (эфферентолог) – почечная недостаточность;  
·         Психиатр –психозы;
·         Психолог –  депрессия, анорексия и т.п.;
·         Трансфузиолог – для подбора трансфузионных сред при положительном непрямом антиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой массивной кровопотере;
 
Требования к проведению процедуры/вмешательства (описываются условия для проведения процедуры/вмешательства):
Инфузия (трансфузия) донорских лимфоцитов проводится в условиях отделения гематологии или центре, оснащенных в соответствии с требованиями приказа министра здравоохранения РК №750 от 23.12.2013. 
Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года №87.
 
Требования к подготовке пациента:
·         Отмена базовой иммуносупрессивной терапии не менее трех недель до начала процедуры при отсутствии признаков тяжелой острой РТПХ и/или экстенсивной хронической РТПХ.
·         Обследование реципиента: ОАК с ретикулоцитами, группа крови, резус-фактор, резус-фенотип, прямая и непрямая пробы Кумбса, ЛДГ, гаптоглобин, HLAтипирование донора и реципиента, ИФА на вирусы гепатита В и С, микрореакция, ИФА на ВИЧ, ПЦР на цитомегаловирус.
·         Обследование донора: ОАК, группа крови, резус-фактор, резус-фенотипИФА на вирусы гепатита В и С, микрореакция, ИФА на ВИЧ (в соответствии с Правил медицинского обследования лиц по клиническим и эпидемиологическим показаниям на наличие ВИЧ-инфекции, утвержденных Постановлением  Правительства Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 1280), ПЦР на цитомегаловирус

Методика проведения процедуры/вмешательства:
Перед введением донорских лимфоцитов проводится премедикация:
·         Преднизолон (или метилпреднизолон) 1 мг/кгвнутривенно или дексаметазон 4 мг внутривенно;
·         Ондансетрон 8-16  мг внутривенно;
·         При эмоциональной лабильности пациента – диазепам 10 мг внутривенно, медленно.
При использовании криоконсервированных лимфоцитов все пациентам проводят ингаляцию увлажненного кислорода через носовые катетеры или лицевую маску.
В процессе инфузии пациента наблюдает реаниматолог, мониторируются мониторингом АД, диурез, ЭКГ, насыщения артериальной крови кислородом, температура. Первая порция мочи после процедуры направляется на общеклиническое исследование.
В случае выявления эритроцитурии, клинических признаках гемолиза (боли в поясничной области, животе, озноб, олигурия, анурия) дополнительно проводится исследование уровня креатинина, мочевины, ЛДГ, электролитов, гаптоглобина, прямой и непрямой пробы Кумбса. 
Начальная доза DLI составляет 1х10⁶CD3 позитивных клеток на килограмм массы тела реципиента. В случае наличия острой РТПХ (gradeI), в особенности при неполной совместимости начальная доза может быть снижена до 5х10⁵CD3 позитивных клеток. [4]
Введение лимфоцитов повторяют с частотой 1 раз в 2-4 недели в зависимости от наличия признаков острой РТПХ с эскалацией дозы по 5х10⁶ СD3 положительных клеток/кг до максимальной дозы 1х10⁷.
Интерферон альфа (1х10⁶ МЕ)  или интерлейкин 2 (1-2х10⁶ МЕ) вводят подкожно на второй день после DLI у пациентов с рецидивом после ТГСК или при отсутствии клинических проявлений РТПХ после двух DLI в случаях, когда процедура выполнялась по другим показаниям. [3, 4]
При развитии острой РТПХ лечение проводится в соответствии с рекомендациями EBMT [10].
В случае  неэффективности первой линии - метилпреднизолона в дозе 2 мг/кг/сут в два введения не менее трех дней назначается терапия второй линии – метотрексат в дозе 5-10 мг внутривенно каждые 5-7 дней (уровень доказательности С). [11-14]
 
Индикаторы эффективности  процедуры/вмешательства:
 

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Диазепам (Diazepam)

Ондансетрон (Ondansetron)

Преднизолон (Prednisolone)

1. ( 5_Инфузия_донорских_лимфоцитов.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.