Инфекции мочевых путей при беременности, родах и послеродовом периоде
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)
Инфекция мочеполовых путей при беременности (O23)
Акушерство и гинекология
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36
Инфекция мочевых путей – инфекционное поражение органов мочевой системы без уточнения топики, при которых имеется микробная колонизация свыше 105 КОЭ в 1 мл мочи и/или микробная инвазия с развитием воспалительного процесса в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового слоя почки [2].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| О 23 | Инфекции мочеполовых путей при беременности |
| О 23.0 | Инфекция почек при беременности |
| О 23.1 | Инфекция мочевого пузыря при беременности |
| О 23.2 | Инфекция уретры при беременности |
| О 23.3 | Инфекция других отделов мочевых путей при беременности |
| О 23.4 | Инфекция мочевых путей неуточненная при беременности |
| О 23.9 | Другая и неуточненная инфекции мочеполовых путей при беременности |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен в 2017 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| ББУ | – | бессимптомная бактериурия |
| ИВМП | – | инфекция верхних мочевых путей |
| ИМП | – | инфекция мочеполовых путей |
| ИНМП | – | инфекции нижних мочевых путей |
| КОЕ | – | колониеобразующие единицы |
| МВС | – | мочевыделительная система |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОАМ | – | общий анализ мочи |
| оИМП | – | осложненная инфекция мочевых путей |
| рИМП | – | рецидивирующая инфекция мочевых путей |
| СПМ | – | средняя порция мочи |
| СР | – | степень рекомендации |
| ССВО | – | Синдром системного воспалительного ответа |
| УД | – | уровень доказательности |
| ЧЛС | – | чашечно-лоханочная система |
Пользователи протокола: врачи терапевты, врачи общей практики, нефрологи, урологи, акушеры-гинекологи.
Категория пациентов: беременные женщины, роженицы, родильницы.
Шкала уровня доказательности (УД) [1]:
| 1а | Доказательство полученное из мета-анализа рандомизированных исследований. |
| 1b | Доказательство полученное хотя бы в одном рандомизированном исследовании |
| 2a | Доказательство полученное как минимум из одного хорошо продуманного контролируемого исследования без рандомизации |
| 2b | Доказательство полученное как минимум из одного хорошо продуманного другого-типа квази-экспериментального исследования |
| 3 | Доказательство полученное из хорошо продуманного не экспериментального исследования, такое как сравнительное исследование, корреляционное исследование и отчет о клинических случаях |
| 4 | Доказательство полученное из отчет экспертных комитетов или мнений или клинического опыта признанных специалистов. |
Степень рекомендации:
| степень | Характер рекомендаций |
| А | Основаны на высококачественных клинических исследованиях согласованы с конкретными рекомендациями и включает как минимум одно рандомизированноеисследование. |
| В | Основаны на хорошо проведенных клинических исследованиях, но без рандомизированных клинических исследований |
| С | Выполнены несмотря на отсутствие прямых прикладных исследований хорошего качества. |
Классификация
По локализации:
· инфекция верхних мочевыводящих путей – пиелонефрит;
· инфекция нижних мочевыводящих путей – цистит, уретрит.
По характеру течения:
· не осложненные;
· осложненные;
· внебольничные;
· нозокомиальные инфекции;
· бессимптомная бактериурия;
· рецидивирующая инфекция;
· катетер ассоциированные ИМП;
· уросепсис.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы:
· болевой синдром: боль чаще локализуется в поясничной области, в реберно-позвоночном углу со стороны поражения, с возможной сиррадиацией в подреберье, подвздошную область, область пупка и гипогастрий, по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, промежность, а также в верхнюю часть живота;
· интоксикационный синдром:субфебрильное повышение температуры тела вплоть до лихорадки и ознобами с последующим обильным потоотделением, головная боль, тошнота, иногда рвота;
· дизурическийсиндром:учащенное болезненное мочеиспускание, рези при мочеиспускании в мочеиспускательном канале, императивные позывы и никтурия.
Анамнез:
· наличие в анамнезе хронических заболеваний мочевыводящих путей;
· частые простудныезаболевания,вызываемыевируснымии бактериальными агентами;
· факторы, способствующие повышению инвазивности (агрессивности) микроорганизмов, а именно щелочная среда мочи, нарушениеуродинамики, включающая в себя наличие конкрементов, кист, инородного тела, крупный плод, узкий таз, многоводие, многоплодие;
· факторы, характеризующие состояние пациента, снижение иммунного статуса, срок беременности;
· физические факторы (охлаждение, травма).
· факторы, способствующие инфицированию мочевого тракта у беременных;
· гипотония и гипокинезия почечных лоханок и мочеточников, дилатация мочеточников (вследствие действия прогестерона);
· гипотония и увеличение объема мочевого пузыря, увеличение объема остаточной мочи, иногда появление пузырно-мочеточникового и/или мочеточнико-лоханочного рефлюксов;
· повышениеpН мочи, появление глюкозурии;
· механическое сдавление мочеточников увеличенной маткой и расширенными яичниковыми венами (во второй половине беременности, преимущественно справа);
· ослабление сфинктера уретры (в конце беременности);
· гемодинамические нарушения в чашечно-лоханочной системе и мочеточниках (в поздние сроки беременности);
· супрессия иммунологической реактивности, значительное повышение концентрации глюкокортикоидов.
Физикальное обследование:
При осмотре бледность кожных покровов, учащение дыхания и пульса. Возможно, для облегчения боли принимают вынужденное положение, наклоняясь в сторону больной почки, или укладываются на этот бок с прижатыми к животу ногами. При перкуссии и пальпации резкая болезненность в проекции почек. При гнойно-деструктивном поражении почки в процесс вовлекается паранефральная клетчатка с напряжением мышц передней брюшной стенки.
Лабораторные исследования
общий анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм, повышение скорости оседания эритроцитов. К лабораторным признакам воспаления относится также обнаружение в крови острофазовых белков – С-реактивного белка, α1- и α2-глобулинов.
Общий анализ мочи: лейкоцитурия (более 10 лейкоцитов в поле зрения в 1 мл нецентрифугированной мочи или более 100 – в 1 мклнецентрифугированной мочи), бактериурией (более 104 КОЕ/мл), умеренной протеинурией (до 1 г/сут) и микрогематурией. Анализ мочи по Нечипоренко – количество лейкоцитов превышает 2×109/л или 2000 в 1 мл. При наличии у беременных клинической симптоматики и лейкоцит-урии/пиурии минимальным диагностическим критерием инфицирования МВП служит бактериурия в титре 103 КОЕ/мл, а при симптомах цистита – 102 КОЕ/мл.[9] (УД, 2a, степень рекомендации А).
Отсутствие лейкоцитурии не исключает наличия острого пиелонефрита и может встречаться при обструкции мочевых путей, а также при наличии гнойно-деструктивного поражения почки (карбункул, абсцесс) и минимальном вовлечении в процесс мочевых путей. Только одной лейкоцитурии недостаточно для установления диагноза острого или хронического пиелонефрита беременной, требуется выявление источника лейкоцитурии [11].
Культуральное исследование мочи: наличие бактерий в средней порции мочи в количестве ≥105 КОЕ*/мл, определенных дважды с интервалом ≥24 ч (один и тот же вид микроорганизмов); Скрининг Необходимо проводить скрининг беременных на бактериурию во время I триместра беременности [12] (УД 1a, степень рекомендаций А).
Инструментальные исследования:
Оценка мочевых путей с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) должно быть выполнено для исключения обструкции мочевых путей или мочекаменной болезни. При УЗИ почек обнаруживаются относительное увеличение размеров почек, ограничение или отсутствие подвижности, утолщение почечной паренхимы, изменение ее эхогенности, расширение чашечно-лоханочной системы, неоднородность ее содержимого, изменение паранефральной клетчатки за счет ее отека.
Для диагностики отягчающих факторов у беременных женщин УЗИ или магнитно-резонансная томография должны быть применены во избежание радиационных рисков для плода [13] (уровень доказательности 4, степень рекомендации B).
Показания для консультации специалистов:
· консультация уролога – при подозрении на обструкцию мочевыводящих путей, мочекаменную болезнь, гнойный процесс МВП, подозрении на опухоль;
· консультация хирурга – при подозрении на наличие хирургической патологии со стороны органов брюшной полости;
· консультация терапевта – при подозрении на обострение хронических заболеваний органов сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта;
· консультация гинеколога – при подозрении на гинекологические заболевания, инфекцию половых путей;
· консультация дерматовенеролога – при подозрении на инфекцию половых путей.
| Рекомендации для диагностикирИМП | УД | СР |
| Не выполнять рутинный расширенный спектр исследований у женщин с рИМП без риск факторов. | 1b | B |
| Рекомендации для диагностики неосложненных пиелонефритов | УД | СР |
| Выполнять общий анализ мочи (например используя метод тест полосок), включающий оценку лейкоцитов, эритроцитови нитритов, для рутинной диагностики. | 4 | A |
| Выполнять культуральное исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам у пациентов с пиелонефриом. | 4 | A |
| Выполнять УЗИ верхних мочевых путей для исключения обструктивного пиелонефрита | 4 | A |
| Дополнительные методы визуальной диагностики, такие как МРТ должны быть назначены у пациентов продолжающих лихорадить 72 часа от начала антибактериальной терапии или при подозрении на наличие у пациента осложнений таких как сепсис. | 4 | A |
| Рекомендации по диагностике КА-ИМП | УД | СР |
| Не назначайте рутинное культуральное исследование мочи у катетеризированных пациентов не имеющих симптомов. | 1a | A |
| Не расценивайте пиурию как признак катетер ассоциированной инфекции. | 2 | A |
| Не расценивайте наличие или отсутствие, или степень пиурии для дифференциации катетер-ассоциированной бессимптомной бактериурии от катетер-ассоциированной ИМП. | 2 | A |
| Не расценивайте наличие запаха или наличие хлопьев в моче как дифференциальный признак катетер-ассоциированной бессимптомной бактериурии от КА-ИМП. | 3 | C |
Диагностический алгоритм:
| Клиническое состояние | Критерии | |
| Клинические | Лабораторные | |
| Бессимптомная бактериурия | Симптомы со стороны МВС отсутствуют | Уропатогенных микроорганизмов более 105 КОЕ/мл в культурах из 2-х СПМ |
| Острая неосложненная ИМП | Дизурия, императивные позывы, учащенное мочеиспускание, боли над лобком, отсутствие инфекционного заболевания в течение последних 2-х недель, температура и боли в боку отсутствуют. | Уропатогенных микроорганизмов более 102 КОЕ на 1 мл СПМ, лейкоцитов более 10/мкл |
| Острый неосложненный пиелонефрит | Температура, озноб, при обследовании – боль в боку при пальпации или перкуссии, др.диагноз исключен. Ни в анамнезе, ни по объективным данным нет патологии мочевых путей | Уропатогенных микроорганизмов более 104 КОЕ на 1 мл СПМ, лейкоцитов более 10/мкл |
| Осложненная ИМП | Возможна любая комбинация следующих симптомов – дизурия, императивные позывы, учащенное мочеиспускание, боли над лобком, температура, озноб, боль в боку при пальпации или перкуссии; один или несколько факторов, связанных с осложненной инфекцией мочевых путей. | Уропатогенных микроорганизмов более 105 КОЕ на 1 мл СПМ, лейкоцитов более 10/мкл |
| Рецидивирующая ИМП у женщин | рецидивы неосложненной и/или осложненной ИМП с частотой как минимум 3 ИМП/в год или 2 ИМП в течение последних 6 месяцев;структурные или функциональные изменения отсутствуют | Уропатогенных микроорганизмов более 105 КОЕ на 1 мл СПМ, лейкоцитов более 10/мкл |
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| ИМП | Интоксикационный синдром, боли в поясничной области и надлоном, дизурический синдромы. | ОАК, ОАМ, УЗИ почек, мочевого пузыря | Отрицательный симптом поколачивания, отсутствие патологического мочевого осадка |
| Гинекологические заболевания | Интоксикационный синдром, боли в подвздошной области с иррадиацией в паховую область, болезненность придатков матки, резкая болезненность при попытке смещения матки | Умеренный лейкоцитоз в крови, ОАМ, УЗИ органов малого таза | Отсутствие болезненности придатков, болезненности матки при его смещении |
| Почечная колика | Боли приступообразного характера поясничной области с иррадиацией в подвздошную и паховую область. | ОАК, ОАМ, УЗИ почек, мочевого пузыря | Отсутствие конкрементов, признаков обструкции верхних мочевых путей, гематурии |
| Аппендицит | Интоксикационный синдром, боли резкие с иррадиацией в подвздошную область, тошнота , рвота | ОАК, ОАМ, УЗИ брюшной полости. | Отрицательные симптомы Щеткина-Блюмберга, отсутствие напряжения мышц брюшной стенки |
| Острый холецистит | Интоксикационный синдром , диспепсический синдром, боли интенсивные в правомподреберье,иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, правое надплечье, тошнота, рвота | ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, УЗИ брюшной полости. | Отрицательные симптомы Ортнера, Кера и Мерфи. Отсутсвие камней в желчном пузыре. Нормальные показатели б\х анализов крови уровня общего прямого билирубина. |
| Острый панкреатит | Интоксикационный синдром, диспепсический синдром, боль в эпигастральной зоне и левом подреберье, опоясывающего характера, ирадиацией в подреберные участки, поясницу, межлопаточное пространство. Тошнота, многократная рвота, после которой не наступает облегчения. | ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови, УЗИ брюшной полости. | Отсутсвие опоясывающей боли. Нормальный уровень б/х анализов крови уровня амилазы. |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амикацин (Amikacin) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Имипенем (Imipenem) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Нитрофурантоин (Nitrofurantoin) |
| Пивмециллинам (Pivmecillinam) |
| Фосфомицин (Fosfomycin) |
| Цефадроксил (Cefadroxil) |
| Цефалексин (Cefalexin) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефиксим (Cefixime) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефподоксим проксетил (Cefpodoxime proxetil) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтибутен (Ceftibuten) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Циластатин (Cilastatin) |
| Эртапенем (Ertapenem) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Немедикаментозное лечение:
Диета: Стол 15;
Режим: IV.
Медикаментозное лечение:
На амбулаторном уровне медикаментозное лечение включает в себя препараты пенициллиновой и цефалоспориновой группы, нитрофураны, производные фосфоновой кислоты.
Перечень основных лекарственных средств.
| Фармакологическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способприменения | Уровень доказательности | ||
| Бессимптомная бактериурия | |||||
| Нитрофураны | Нитрофурантоин* | Каждые 12 ч, 3–5 дней | 1A | ||
| Цефалоспорины | Цефалексин | Каждые 8 ч, 3–5 дней | 1b | ||
| Цефалоспорины | Цефадроксил | 500 мг 2 р в д 3 дня | 1b | ||
| Цефалоспорины | Цефиксим* | 400 мг 1 р в д 3-5 дней | 1b | ||
| Производноефосфоновойкислоты | Фосфомицина* | 3,0 гр однократно | 1A | ||
| Острый цистит | |||||
| Производноефосфоновойкислоты | Фосфомицина* | 3,0 гр однократно | 1А | ||
| Нитрофураны | Нитрофурантоин | 100 мг 2 р в д 5 дней | 1А | ||
| Пенициллины |
Пивмециллинам (при регистрации) |
400 мг 3 р в д 5 дней | 1А | ||
| Цефалоспорины | Цефиксим* | 400 мг 1 р в д 3-5 дней | 1b | ||
| Рецидивирующая ИМП | |||||
| Производное фосфоновой кислоты | Фосфомицина* | 3,0 гроднократно | 1А | ||
| Нитрофураны | Нитрофурантоин* | 100 мг 2 р в д 5 дней | 1А | ||
| Цефалоспорины | Цефиксим* | 400 мг 1 р в д 3-5 дней | 1b | ||
| НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПИЕЛОНЕФРИТЫ | |||||
| Сульфаниламиды | Триметопримсульфаметаксазол* | 160/800 мг 2 р в д 7-14 дней | 1B | ||
| Цефалоспорины | Цефподоксим* | 200мг 2 р в д 10 дней | 1А | ||
| Цефалоспорины | Цефтибутен* | 400 мг 1рв д 10 дней | 1А | ||
| ОСЛОЖНЕННЫЕ ИМП | |||||
| Цефалоспорины | Цефподоксим* | 200мг 2 р в д 10 дней | 1А | ||
| Цефалоспорины | Цефтибутен* | 400 мг 1рв д 10 дней | 1А | ||
-------------------------------
-------------------------------
* ИНФОРМАЦИЯ ПАРТНЕРОВ "МЕДЭЛЕМЕНТ"
Уронекст® - Тройная защита мочевыводящих путей.
Содержит сбалансированный состав действующих веществ : D-манноза 2000 мг, Cran Maх 500 мг (концентрат плодов клюквы) и витамин D₃ 500 МЕ.
- СПОСОБСТВУЕТ СНИЖЕНИЮ числа обострений цистита в 4 раза.
- Прямое воздействие на основную ПРИЧИНУ ЦИСТИТА- E.COLI.
- Снижает риск РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АНТИБИОТИКАМ.
- Самая изученная дозировка D-маннозы – 2000 мг.
- Удобный и короткий КУРС ПРИЕМА – 1 саше в день в течение 7 дней.
Взрослым и детям с 7 лет. Беременным и кормящим женщинам принимать по рекомендации и под наблюдением врача.
Биологически активная добавка к пище . Не является лекарственным средством.
Перед назначением и применением внимательно прочтите инструкцию по медицинскому применению. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья.
-------------------------------
-------------------------------
-------------------------------
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).
| Фармакологическаягруппа | Международноенепатентованноенаименование ЛС | Способприменения | Уровеньдоказательности |
| Острый цистит | |||
| Цефалоспорины | Цефадроксил | 500 мг 2 р в д 3 дня | 1b |
| Сульфаниламиды | Триметоприм сульфаметаксазол** | 160/800 мг 2 р в д 3 дня | 1b |
| Рецидивирующая ИМП | |||
| Цефалоспорины | Цефадроксил | 500 мг 2 р в д 3 дня | 1b |
| Сульфаниламиды |
Триметоприм сульфаметаксазол** |
160/800 мг 2 р в д 3 дня | 1b |
** - не рекомендуется в 3-м триместре беременности
NB! Аминопенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамазы такие как ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавулановая кислота и оральные цефалоспорины в общем неэффективны в качестве короткого курса терапии и не рекомендуются для эмпирической терапии.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
· обследование ОАК, ОАМ в динамике с последующим культуральным исследованием мочи необходимо для сохранения эффекта от проведенного лечения;
· у женщин, чьи симптомы не исчезли по окончании лечения, и у тех, у кого симптомы исчезли но вернулись в течение двух недель, культуральное исследование мочи и должно быть проведено определение чувствительности к антибиотикам
· для терапии в таких ситуациях следует предположить что микроорганизм не восприимчив к антибактериальному препарату назначенному в первый раз. Должно быть назначено повторное лечение другим антибактериальным препаратом с семидневным режимом.
· При неэффективности консервативной терапии, ухудшении состоянии, ухудшении показателей лабараторных и инструментальных методов исследования в динамике амбулаторно в поликлинике по месту жительства, направление пациентов на стационарное лечение.
Индикаторы эффективности лечения:
· отсутствие лейкоцитоза и лейкоцитурии;
· нормализация температуры тела;
· отсутствие болевого симптома, отсутствие бактериального роста в средней порции мочи >105 КОЭ/мл в двух последовательных анализах.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
После предворительного взятие культурального исследование мочи назначается антибактериальные препараты широкого спектра действия до определения чувствительности к антибактериальным препаратам гидрационная, противовоспалительная терапия и анальгетики по показаниям. При наличии гидронефроза сопровождающиеся болями в посничной области, лечение начинаем с анальгетиков и антибактериальных препаратов, в случае не эффективности консервативной терапии предпологается дренирование верхних мочевых путей.
Немедикаментозное лечение:
· режим: II, III.
· стол №15.
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
| Фармакологическая группа | Международноенепатентованноенаименование ЛС | Способприменения | Уровеньдоказательности |
| Острый цистит | |||
| Цефалоспорины | Цефотаксим | 2 гр 3 р в д | A |
| Цефалоспорины | Цефтазидим | 1-2 гр 3рвд | A |
| Пенициллины | Амоксициллин+клавулановая кислота | 0,5гр 3рвд | А |
| Цефалоспорины | Цефтриаксон | 1-2 гр 1рвд | A |
| Цефалоспорины | Цефепим | 1-2 гр 2рвд | B |
| Рецидивирующая ИМП | |||
| Цефалоспорины | Цефотаксим | 2 гр 3 рв д | A |
| Цефалоспорины | Цефтазидим | 1-2 гр 3рвд | A |
| Пенициллины | Амоксициллин+клавулановая кислота | 0,5гр 3рвд | А |
| Цефалоспорины | Цефтриаксон | 1-2 гр 1рвд | A |
| Цефалоспорины | Цефепим | 1-2 гр 2рвд | B |
|
Пенициллин + ингибитор беталактамаз |
Пиперациллин/тазобактам | 2.5-4.5 гр 3рвд | A |
| НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПИЕЛОНЕФРИТЫ | |||
| Цефалоспорины | Цефотаксим | 2 гр 3 рв д | A |
| Цефалоспорины | Цефтазидим | 1-2 гр 3рвд | A |
| Пенициллины | Амоксициллин+клавулановая кислота | 0,5 гр 3рвд | А |
| Цефалоспорины | Цефтриаксон | 1-2 гр 1рвд | A |
| Цефалоспорины | Цефепим | 1-2 гр 2рвд | B |
| ОСЛОЖНЕННЫЕ ИМП | |||
| Цефалоспорины | Цефотаксим | 2 гр 3 рв д | A |
| Цефалоспорины | Цефтазидим | 1-2 гр 3рвд | A |
| Пенициллины | Амоксициллин+клавулановая кислота | 0,5 гр 3рвд | А |
| Цефалоспорины | Цефтриаксон | 1-2 гр 1рвд | A |
| Цефалоспорины | Цефепим | 1-2 гр 2рвд | B |
| Пенициллин + ингибиторбеталактамаз | Пиперациллин/тазобактам | 2.5-4.5 гр 3рвд | A |
| Катетер-ассоциированные инфекции (КА-ИМП) | |||
| Цефалоспорины | Цефотаксим | 2 гр 3 рв д | A |
| Цефалоспорины | Цефтазидим | 1-2 гр 3рвд | A |
| Пенициллины | Амоксициллин + Клавулановая кислота | 1.5 гр 3рвд | C |
| Цефалоспорины | Цефтриаксон | 1-2 гр 1рвд | A |
| Цефалоспорины | Цефепим | 1-2 гр 2рвд | B |
| Пенициллин + ингибиторбеталактамаз | Пиперациллин/тазобактам | 2.5-4.5 гр 3рвд | A |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).
| Фармакологическаягруппа | Международноенепатентованноенаименование ЛС | Способприменения | Уровеньдоказательности |
| Рецидивирующая ИМП | |||
| Аминогликозиды | Амикацин* | 15 мг/кг 1рвд | С |
| Карбапенемы+блокатордегидропептидазы | Имипинем/циластатин* | 0.5/0.5 гр 3рвд | B |
| Карбапенемы | Меропенем* | 1гр 3рвд | B |
| Карбапенемы | Эртапенем | 1 гр 1,2 р вд | В |
| НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПИЕЛОНЕФРИТЫ | |||
| Аминогликозиды | Амикацин* | 15 мг/кг1рвд | С |
| Карбапенемы+блокатор дегидропептидазы | Имипинем/циластатин* | 0.5/0.5 гр 3рвд | B |
| Карбапенемы | Меропенем* | 1гр 3рвд | B |
| Карбапенемы | Эртапенем | 1 гр 1,2 р вд | В |
| ОСЛОЖНЕННЫЕ ИМП | |||
| Аминогликозиды | Амикацин* | 15 мг/кг 1рвд | С |
| Карбапенемы+блокатордегидропептидазы | Имипинем/циластатин* | 0.5/0.5 гр 3рвд | B |
| Карбапенемы | Меропенем* | 1гр 3рвд | B |
| Карбапенемы | Эртапенем | 1 гр 1,2 р вд | В |
| Катетер-ассоциированные инфекции (КА-ИМП) | |||
| Аминогликозиды | Амикацин* | 15 мг/кг 1рвд | С |
| Карбапенемы+блокатордегидропептидазы | Имипинем/циластатин* | 0.5/0.5 гр 3рвд | B |
| Карбапенемы | Меропенем* | 1гр 3рвд | B |
| Карбапенемы | Эртапенем | 1 гр 1,2 р вд | В |
| Рекомендации по лечению осложненных ИМП. | УД | СР |
| Не использовать амоксициллин, ко-амоксиклав, триметоприм, и триметоприм -сульфаметаксазол для эмпирической терапии оИМП. | 2 | A |
| Используйте комбинации: амоксициллин плюс аминогликозид; цефалоспорин 2-го поколения плюс аминогликозид; цефалоспорин 3-го поколения внутривенно в качестве эмпирической терапии осложненной ИМП с системными симптомами | 2 | A |
| Не применять фторхинолоны для эмпирической терапии оИМП у пациентов поступивших в урологическое отделение или когда пациент получал фторхинолоны в течение последних 6 месяцев. | 2 | A |
| Используйте однократное первоначальное внутривенное назначение длительно действующего антимикробного препарата, такого как цефалоспорин 3-го поколения или аминогликозид если локальный уровень устойчивости к фторхинолонам> 10% или в случае отсутствии данных о устойчивости. | 2 | A |
| В случае наличия гиперчувствительности к пенициллину, цефалоспорин 3-го поколения все же может быть назначен, если не было системной анафилаксии в прошлом. | 2 | A |
| У пациентов с ИМП с системными симптомами, начальное эмпирическое лечение включающее антибактериальный препарат активный в отношении бета-лактамаза продуцирующих микроорганизмов должен назначаться только у пациентов которые колонизированы бета-лактамаза продуцирующими микроорганизмами. Эмпирическая терапия должна основываться на данных о устойчивости штаммов продуцирующих бета-лактамазу. | 2 | A |
Рекомендации по лечению и профилактике КА-ИМП
| Рекомендации | УД | СР |
| Возьмите мочу на культуральное исследование до начала антимикробной терапии у катетеризированных пациентов у которых катетер был удален. | 3 | A |
| Не лечите катетер-ассоциированную ББУ. | 1a | A |
| Лечите катетер-ассоциированную ББУ до начала травматических вмешательств (такие как цистоскопия). | 1a | A |
| Замените или удалите установленный катетер до начала антимикробной терапии. | 4 | B |
| Не применяйте местные антисептики или антимикробные препараты на катетер, уретру или меатус. | 1a | A |
| Не используйте профилактические антимикробные препараты для того чтобы предупредить КА-ИМП. | 1a | A |
| Длительность катетеризации должна быть минимальной. | 2a | B |
| Удалите установленный катетер после не урологической операции в тот же самый день. | 1b | B |
| Меняйте длительно установленные катетеры по интервалам адаптированным к пациентам индивидуально. | 3 | C |
Хирургическое вмешательство:
· цистоскопия со стентированием;
При невозможности стентирования верхних мочевых путей (стриктура мочеточника, анатомические аномалии мочеточников, обструкция камнем,) предпологается:
· уретерореноскопия с литотрипсией конкремента гольмиевым лазером;
· пункционная нефростомия;
При наличии гнойно-воспалительных очагов, если восстановление оттока мочи из почки не может быть обеспечено ни консервативными (положение на здоровом" боку при остром пиелонефрите беременных), ни инструментальными (стентирование или катетеризация мочеточника и лоханки при камнях, либо другими процессами, пункционная нефропиелостомия при гидронефрозе) методами. В зависимости от стадии пиелонефрита оперативное лечение может быть направлено либо на причину нарушения уродинамики — удаление камня или другого препятствия к оттоку мочи (в серозной или начальной гнойной стадии), либо на дренирование почки, ее декапсуляцию, вскрытие гнойников, а при тотальном поражении — удаление почки (в гнойно-деструктивной стадии).
· люмботомия с дренированием гнойных очагов паренхимы почек и паранефрия с нефростомией;
· люмботомия с нефрэктомией.
Противопоказания к установке стентов:
· острый воспалительный процесс в мочеиспускательном канале, во влагалище, матке и ее придатках.
Противопоказания к проведению уретерореноскопии
· стриктура уретры на значительном протяжении.
· острые воспалительные болезни уретры.Относительные противопоказания:анкилоз или тугоподвижность тазобедренных суставов, которые не позволяют проводить те или иные процедуры.
Противопоказания к пункционной нефростомии
· нарушения свёртываемостикрови и в анамнезе есть такие заболевания как гемофилия или тромбоцитопения;
· Высокое артериальное давление, причём скачки давления не поддаются контролю;
· Пациент принимает антикоагулянты. К этой группе лекарств относится аспирин, гепарин, их необходимо отменить не позднее, чем за неделю до нефростомии.
Противопоказания к люмботомии с дренированием гнойных очагов паренхимы почек и паранефрия, и нефрэктомии.
При гнойно-деструктивной стадии острого пиелонефрита, как первичного, так и вторичного, при которой хирургическое вмешательство становится жизненно необходимым, противопоказаниями могут служить лишь тяжелейшие общесоматические заболевания и поражения жизненно важных органов (декомпенсированный диабет, свежий инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность III степени и т. п.), определяющие самый высокий операционный и анестезиологический риск вмешательства и делающие его несовместимым с жизнью пациента. В этих случаях необходима максимально быстрая и в полном объеме предоперационная подготовка с одновременной интенсивной антибактериальной терапией. Нефрэктомия при апостематозном нефрите и карбункулах почки, даже в случае тотального поражения почки, противопоказана в случае отсутствия или тяжелого поражения противоположной почки. Однако при полном отсутствии жизнеспособности почечной ткани и невозможности вскрыть или иссечь крупные очаги гнойно-некротического процесса почка должна быть удалена как источник тяжелого сепсиса с последующим применением гемодиализа и при показаниях — пересадки почки.
Дальнейшее ведение:
· обследование контроль ОАК, ОАМ, УЗИ почек в динамике с последующим обязательным культуральным исследованием мочи необходимо для сохранения эффекта от проведенного лечения;
· Антибактериальная и противовоспалительная терапия для профилактики послеоперационных воспалительных осложнений.
· после выписки наблюдение уролога в поликлинике по месту жительства.
NB! Предотвращениер ИМП включает консультирование в отношении избегания рисков факторов, не антимикробные меры и антимикробная профилактика. Эти меры должны быть приняты в следующем порядке. Каждый урологический риск фактор должен быть установлен и пролечен. Значительное количество остаточной мочи должно быть лечено оптимально, включая стерильную интермиттирующую катетеризацию, когда оценивается что это необходимо.
Профилактические меры:
здоровый образ жизни;
Антимикробная профилактика рИМП: Продолжительный курс маленькими порциями антимикробных препаратов и посткоитальная профилактика
Антимикробные препараты назначенные низкими дозами на длительный период (от 3 до 6 месяцев), или как пост-коитальнаяпрофилактика, оба режима снижают частоту рИМП. Оба этих метода должны быть предложены при консультировании когда не антимикробная профилактика безуспешна. Режимы во время беременности включают Цефалексин 125 мг или 250 мг или Цефаклор 250 мг 1 раз в день. Пост-коитальнаяпрофилакатика должна быть предложена у беременных женщин имевших частые эпизоды рИМП до беременности, с целью исключения риска развития ИПМ.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· отсутствие лейкоцитоза и лейкоцитурии нормализация температуры тела;
· отсутствие болевого симптома;
· отсутствие бактериального роста в средней порции мочи >105 КОЭ/мл в анализах.
NB! Рутинное исследование мочи или культуральное исследование мочи после проведенного курса лечения у пациентов не имеющих симптомов не показано.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
· в случаях появления симптомов: лихорадка, лейкоцитоз, лецкоцитурия интоксикационный симптом, боль в поясничной области.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence (May 2009). Produced by Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since November 1998. Updated by Jeremy Howick March 2009. [Access date February 2014] http://www.cebm.net/blog/2009/06/11/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/. 2) Bjerklund Johansen TE, Botto H, Ç ek M et al. Critical review of current definitions of urinary tract infections and proposal of an EAU/ESIU classiffication system. In Naber et al. Urogenital infections, EAU/ICUD 2010;16.1:980–91. 3) Hill, J.B., et al. Acute pyelonephritis in pregnancy. ObstetGynecol, 2005. 105: 18. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15625136. 4) Anukam KC, Osazuwa E, Osemene GI, et al. Clinical study comparing probiotic Lactobacillus GR-1 and RC- 14 with metronidazole vaginal gel to treat symptomatic bacterial vaginosis. Microbes Infect 2006 Oct; 8 (12-13): 2772-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17045832. 5) vanNieuwkoop, C., et al. Predicting the need for radiologic imaging in adults with febrile urinary tract infection. Clin Infect Dis, 2010. 51: 1266. 6) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21034195. 7) Beerepoot, M.A., et al. Nonantibiotic prophylaxis for recurrent urinary tract infections: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Urol, 2013. 190. 8) Naber, K.G., et al. Immunoactive prophylaxis of recurrent urinary tract infections: a meta-analysis. Int J AntimicrobAgents, 2009. 33: 111.
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) ДощановаАйкермМжаверовна – профессор, завидующая кафедрой акушерства и гинекологии интернатуры АО «Медицинский университет Астана», доктор медицинских наук.
2) Туребеков Думан Кажибаевич – заведующий отделением нефрологии и терапии ГКП на ПХВ «Городская больница №1» акиматаг, г. Астана, доктор медицинских наук.
3) Айнаев Ернур Исабекович – завуч кафедры урологии и андрологии АО «Медицинский университет Астана», член Европейской ассоциации урологов, член ассоциации урологов и андрологов, г. Астаны.
4) Балпуков Уланбек Жанбырбекович – доцент, заведующий кафедрой урологии и андрологии АО «Медицинский университет Астана», член Европейской и американской ассоциации урологов, секретарь член ассоциации урологов и андрологов, г. Астаны, кандидат медицинских наук.
5) Калиева Шолпан Сабатаевна – доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», кандидат медицинских наук.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
1) Нугуманов Ринат Муратханович – врач уролог высшей категории АО «Медицинский университет Астана», кандидат медицинских наук.
2) Гайпов Абдужапар Эркинович – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, руководитель отдела экстракорпоарльной гемокоррекции АО ННМЦ, врач нефролог первой категории, генеральный секретарь РОО «Общество нефрологов, врачей диализа и трансплантологов».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.