Интенсивная терапия сепсиса, септического шока в акушерстве

Также: Акушерский сепсис

Версия: Клинические протоколы 2020-2023 (Узбекистан)

Категории МКБ: Другая септицемия (A41), Другие послеродовые инфекции (O86), Послеродовой сепсис (O85), Септический шок (R57.2)

Разделы медицины: Акушерство и гинекология, Реаниматология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

НАЦИОНАЛЬНАЯ ПАЛАТА ИННОВАЦИОННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Акушерства и Гинекологии» «_29 _»___июля___2021 г., протокол №__7__

Председатель Ученого Совета – д.м.н., профессор Асатова М.М.

Национальный клинический протокол

Интенсивная терапия сепсиса, септического шока в акушерстве
Ташкент 2021

Клиническая проблема

Сепсис и септический шок в акушерской практике

Этапы оказания помощи
Учреждения системы родовспоможения республики Узбекистан (первичная медико-санитарная помощь, стационары).

Дата создания 24.07.2021

Планируемая дата обновления 2024 г. или по мере появления новых ключевых доказательств.

Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах

Цель протокола:

 Целью настоящего документа является обзор наилучших имеющихся доказательств, внедрение и организация системы и единого подхода по ведению пациентов с сепсисом/септическим шоком.

 Основу при разработке данных рекомендаций составил документ Кампании по выживанию при сепсисе (SSC – Surviving Sepsis Campaign): «Международное руководство по ведению пациентов с сепсисом/септическим шоком: 2016» март 2017 г., Critical Care Medicine.

Категории пациентов: беременные, роженицы и родильницы с установленным или подозреваемым источником инфекции, сепсисом, септическим шоком.

Целевая группа протокола:

1. Врачи акушеры-гинекологи;

2. Врачи анестезиологи-реаниматологи;

3. Врачи общей практики;

4. Врачи терапевты;

5. Врачи инфекционисты;

6. Врачи хирурги;

7. Врачи лаборанты;

8. Организаторы здравоохранения;

9. Медицинские сестры-анестезисты;

10. Акушерки;

11. Клинические фармакологи;

12. Студенты, клинические ординаторы, магистранты, аспиранты, преподаватели медицинских вузов.

Определения:

Согласно рекомендациям 3-го международного консенсуса определений для сепсиса и септического шока («Sepsis-3» - Society of Critical Care Medicine, European Society of Intensive Care Medicine, 2016) терминология была упрощена, и теперь единственными признанными терминами являются сепсис и септический шок:

 Сепсис – угрожающая жизни органная дисфункция из-за дизрегуляции ответа организма хозяина на инфекцию. Летальность – 10%.

 Материнский сепсис – опасное для жизни состояние, определенное как органная дисфункция, связанная с инфекцией во время беременности, родов, постабортного или послеродового периода.

 Артериальная гипотония – среднее артериальное давление (СрАД) < 65 мм.рт.ст., или систолическое артериальное давление < 90 мм.рт.ст., или уменьшение ≥ 40 мм.рт.ст. от исходного уровня.

 Септический шок – частичный случай сепсиса, где в основе лежат глубокие циркуляторные и клеточные/метаболические нарушения, что существенно увеличивает смертность. Летальность – 40%.
 Полиорганная недостаточность (синдром полиорганной недостаточности, ПОН, СПОН) – тяжёлая неспецифическая стресс-реакция организма, совокупность недостаточности нескольких функциональных систем, развивающаяся как терминальная стадия большинства острых заболеваний и травм. Главная особенность ПОН – неудержимость развития повреждения органа или системы до такой степени, что он не способен поддерживать жизнеобеспечение организма.

На долю синдрома приходится до 80% общей летальности палат реанимации и интенсивной терапии хирургических стационаров. Органная дисфункция оценивается по шкале SOFA. ПОН при сепсисе развивается вследствие чрезмерного генерализованного ответа организма на повреждающий фактор.

Таким образом:

 в настоящее время критерии диагностики сепсиса пересмотрены и в основу положены признаки полиорганной недостаточности вне зависимости от наличия или отсутствия признаков системной воспалительной реакции;

 обязательными критериями сепсиса являются: очаг инфекции и признаки полиорганной недостаточности. В свете этого, нынешнее определение «тяжелого сепсиса» становится устаревшим;

 критерии ССВО (два и более), применяемые по настоящее время для идентификации сепсиса, были признаны бесполезными. Критерии ССВО представлены в той или иной мере у всех госпитализированных пациентов, включая даже тех, у кого нет инфекционного процесса и/или отсутствует возможность неблагоприятного исхода (дискриминация действительности).

Коды по МКБ-10:

A41	Другой сепсис
O85	Послеродовой сепсис
O86	Другие послеродовые инфекции
R57.2	Септический шок

Классификация

Классификация

В настоящее время выделяется только две формы: сепсис и септический шок.

В зависимости от возбудителя инфекции, локализации первичного очага, структуры полиорганной недостаточности к основным формам добавляется соответствующее уточнение.

Этиология и патогенез

Этиология

Источник инфекции при материнском сепсисе может быть как тазовым, так и не тазовым: дородовые случаи сепсиса чаще всего имеют не тазовое происхождение, интранатальные и послеродовые случаи – тазовое. В 30% случаев источник инфекции определить не удаётся.

Основные источники инфекции при сепсисе в акушерстве

	Дородовый	Послеродовый
Акушерский сепсис	Септический аборт	Эндометрит
Акушерский сепсис	Хориоамнионит	Заражение раны
Неакушерский сепсис	Инфекция мочевыводящих путей	Инфекция мочевыводящих путей
	Пневмония	Пневмония
	Аппендицит	Желудочно-кишечный тракт

Наиболее частыми возбудителями акушерского сепсиса являются Escherichia coli и Streptococcus группы A и B. Реже в качестве возбудителей выступают стафилококки, грамотрицательные и анаэробные бактерии. Примерно в 15% случаев инфекция является полимикробной.

Основные возбудители гнойно-септических осложнений в акушерстве и гинекологии

Грам-отрицательные	 Escherichia coli  Hemophilus influenzae  Klebisiella species  Enterobacter species  Proteus species  Pseudomonas species  Serratia species
Грам-положительные	 Pneumococcus  Streptococcus, groups A, B, D  Enterococus  Staphylococcus aureus  Listeria monocytogenes
Анаэробы	 Bacteroides species  Clostridium perfringens  Fusobacterium species  Peptococcus  Peptostreptococcus
Грибы

Сепсис является результатом нерегулируемой реакции хозяина на инфекцию, приводящей к повреждению/дисфункции органа или системы органов. При сепсисе может быть затронута практически любая система органов.

Повреждения органов, вызванные сепсисом

Система органов	Клинические проявления	Частота поражения
Центральная нервная система	Изменение психического статуса	93,3%
Сердечно-сосудистая система	Гипотония, дисфункция миокарда	83,3%
Легочная система	ОРДС	100%
Желудочно-кишечная система	Паралитическая кишечная непроходимость	72,1%
Печеночная система	Печеночная недостаточность или аномальные трансаминазы	66,7%
Мочевыделительная система	Олигурия или острое повреждение почек	86,7%
Гематологическая система	Тромбоцитопения или диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия	90%
Эндокринная система	Дисфункция надпочечников и инсулинорезистентность	61,8%

Чрезмерная воспалительная реакция, возникающая при сепсисе, включает экстравазацию альбумина и жидкости, что приводит к внутрисосудистой гиповолемии. Высвобождение цитокинов приводит к снижению системного сосудистого сопротивления и увеличению сердечного выброса, хотя до 60% пациентов с сепсисом имеют фракцию выброса ниже 45% (систолическая дисфункция). Септическая кардиомиопатия может также проявляться диастолической дисфункцией: снижение диастолического наполнения и уменьшение ударного объема, увеличение риска отека легких из-за чрезмерной инфузии жидкости. Ишемия (и дисфункция) тканей/органов при сепсисе возникает не только из-за гипотензии, но и из-за вторичной окклюзии микрососудов микротромбами из-за диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

При оценке риска развития сепсиса и септического шока необходимо учитывать особенности организма беременной женщины. Несмотря на более благоприятное течение септического шока в акушерстве, необходимо учитывать, что ряд физиологических изменений в организме беременной женщины могут повлиять на диагностику и лечение. Благоприятному исходу способствуют молодой возраст, отсутствие преморбидного фона, локализация очага в полости малого таза, доступность для диагностики и лечения, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия.

С другой стороны, быстрое прогрессирование септического процесса может быть обусловлено материнской толерантностью – снижением активности клеточного звена иммунитета, увеличением количества лейкоцитов, уровня D-димера, дисфункцией эндотелия сосудов, снижением уровня протеина S и активности фибринолиза, ростом уровня провоспалительных цитокинов в родах, наличием воспалительной реакции при осложнениях беременности (преэклампсия, эклампсия, преждевременные роды) – материнский воспалительный ответ - (MSIR - maternal systemic inflammatory response).

Эпидемиология

Эпидемиология

Сепсис по-прежнему является серьезной проблемой здравоохранения во всем мире и связан с высоким уровнем смертности.

Материнский сепсис – важная причина материнской заболеваемости и материнской смертности, а также предотвратимая причина материнской смерти.

В настоящее время в мире инфекции стоят на четвертом месте в структуре материнской смертности и составляют 11%, а в развивающихся странах септический шок, связанный с септическим абортом и послеродовым эндометритом по-прежнему занимает одно из ведущих мест.

По данным зарубежной статистики, частота cепсиса с летальными исходами в акушерской практике увеличивается на 10% в год, при этом основными факторами риска являются: поздний возраст матери, ожирение, беременность на фоне хронических заболеваний, ВРТ и многоплодная беременность, высокая частота кесаревых сечений (риск выше в 5-20 раз).

По данным конфиденциального исследования материнской смертности и заболеваемости в Великобритании в 63% случаев материнского сепсиса с летальным исходом имели место задержка в распознавании или лечении.

За последние 25 лет уже трижды (1991, 2001 и 2016 гг.) поменялось само определение сепсиса и септического шока, каждые четыре года идет обновление международного протокола интенсивной терапии (Surviving Sepsis Campaign Guidelines, 2004, 2008 и 2012, 2016 гг.) с участием десятков ведущих организаций и экспертов. Таким образом, актуальность проблемы очевидна и требует от врачей всех специальностей современных знаний по раннему выявлению и своевременной интенсивной терапии сепсиса и септического шока.

Факторы и группы риска

Факторы риска

Факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве разнообразны и связаны как с исходным инфицированием (например, хориоамнионит), так и с другими состояниями (например, оперативное родоразрешение).

Основные факторы риска развития сепсиса и септического шока в акушерстве

Инфекции, связанные с беременностью и/или связанных с беременностью хирургических процедур	 Хориоамнионит  Послеродовый эндометрит  Септический аборт  Септический тромбофлебит  Послеродовой сепсис  Инфекция послеоперационной раны  Инфекция после эпизиотомии  Некротический фасциит  Тазовый абсцесс  Инфицирование шва на шейке матки  Амниоцентез, кордоцентез
Инфекции, не связанные с беременностью, но возникающие чаще во время беременности	 Инфекция нижних мочевыводящих путей  Пиелонефрит  Малярия  Листериоз  Вирусный гепатит Е  Пневмония  Кокцидиоидомикоз  Аспирационная пневмония
Непредвиденные инфекции во время беременности	 Внебольничная пневмония  Инфекции, связанные с ВИЧ – ВИЧ-ассоциированные инфекции  Токсоплазмоз  Цитомегалия  Желудочно-кишечные инфекции  Диссеминированная герпетическая инфекция  Внутрибольничная пневмония
Внутрибольничные инфекции в любой больнице, включая ОРИТ	 Вентилятор-ассоциированная пневмония  Катетер-ассоциированная инфекция мочевыводящих путей  Инфекции, связанные с катетеризацией магистральных сосудов  Инфекция кожи и мягких тканей, связанные с периферическими внутривенными катетерами  Инфицирование операционной раны

Основные независимые факторы риска для сепсиса (по данным популяционного исследования в США):

 Возраст > 35 лет;

 Задержка продуктов зачатия (пролонгирование беременности при мертвом плоде, задержка частей плаценты в полости матки и т.д.);

 Преждевременный разрыв плодных оболочек;

 Серкляж;

 Многоплодная беременность;

 Хроническая сердечная недостаточность;

 Хроническая печеночная недостаточность;

 ВИЧ-инфекция;

 Системная красная волчанка;

 Ожирение;

 Нарушение толерантности к глюкозе / Сахарный диабет;

 Анемия;

 Тазовая инфекция в анамнезе;

 Стрептококковая инфекция группы B;

 Амниоцентез, кордоцентез и другие инвазивные процедуры;

 Длительный безводный промежуток после разрыва плодных оболочек

 Стрептококковая инфекция группы А;

 Кесарево сечение (больший риск, связанный с экстренным кесаревым сечением);

 Затяжные роды;

 Нарушение правил гигиены;

 Нарушение правил асептики.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиника сепсиса, септического шока

Клинические критерии сепсиса, септического шока

Согласно рекомендациям 3-го международного консенсуса определений для сепсиса и септического шока «Sepsis-3» (Society of Critical Care Medicine, European Society of Intensive Care Medicine, 2016) в диагностике сепсиса/септического шока необходимо использовать следующие клинические признаки:

Клинические критерии сепсиса: очаг инфекции + органная дисфункция.

Ключевым элементом сепсис-индуцированной дисфункции органов, является острое изменение в шкале SOFA ≥ 2 баллов вследствие инфекции, что отражает общую смертность примерно на 10%.

Клинические критерии септического шока: сепсис + артериальная гипотония (СрАД < 65 мм.рт.ст.), требующая вазопрессорной поддержки и/или увеличение концентрации лактата > 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.

Ранее септический шок определялся только по наличию артериальной гипотонии. В настоящее время признано, что гипотензия может быть поздним проявлением, а гипоперфузия тканей предшествует гипотонии. Уровень лактата, как косвенный маркер тканевой перфузии, включен в диагностику септического шока в дополнение к потребности в вазопрессорной терапии.

Клинические критерии сепсиса, септического шока

Сепсис

Очаг инфекции + органная дисфункция.

Органная дисфункция оценивается по шкале SOFA, которая включает в себя

6 признаков:

1. PaO₂/FiO₂ (респираторный индекс/индекс оксигенации)

2. Количество тромбоцитов

3. Билирубин сыворотки

4. Среднее артериальное давление

5. Оценка тяжести комы по Глазго

6. Креатинин сыворотки или диурез

Септический шок

Очаг инфекции + органная дисфункция + персистирующая гипотензия (среднее АД менее 65 мм.рт.ст.), требующая введения вазопрессоров и жидкостей и/или увеличение концентрации лактата > 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию

Дисфункция или повреждение органов

Тяжесть органной дисфункции может быть измерена с помощью различных шкал оценки, включающих в себя клинические симптомы, данные лабораторных методов исследования, терапевтические вмешательства. Различия между этими системами оценки также ведёт к противоречиям в отчётах.

Преобладающей в применении в настоящее время является шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Шкала SOFA не предназначена для применения как инструмент менеджмента всех пациентов, а только как инструмент оценки пациентов с сепсисом.

1В	Диагностика и оценка степени тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе и септическом шоке должна проводиться по шкале SOFA

Шкала SOFA оценивает степень отклонения функционирования систем органов от нормы и учитывает терапевтические вмешательства. Однако, для расчёта необходимы лабораторные показатели, а именно: респираторный индекс, количество тромбоцитов, уровни креатинина и билирубина. Существуют и другие шкалы для оценки степени органной дисфункции, некоторые из которых включают в себя статистические модели, но они не пользуются такой популярностью, как SOFA.

Шкала SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment)

Параметры	Баллы
Параметры	0	1	2	3	4
Дыхание PaO₂/FiO₂, мм рт. ст.	Более 400	399-300	299-200	199-100	Менее 100
Коагуляция Тромбоциты, тыс/мкл	Более 150	Менее 150	Менее 100	Менее 50	Менее 20
Печень Билирубин, мкмоль/л	Менее 20	20-32	33-101	102-204	> 204
Сердечно-сосудистая Гипотензия Ср. АД = (2 ДАД +САД)/3. Дозы вазопрессоров в мкг/кг/мин в течение не менее часа	СрАД 70 мм рт.ст. и более	СрАД менее 70 мм рт. ст.	Допамин менее 5, или добутамин (любая доза)	Допамин 5-15, или адреналин < 0,1, или норадреналин < 0,1	Допамин > 15, или адреналин > 0,1, или норадреналин > 0,1
ЦНС Шкала комы Глазго, баллы	15	13-14	10-12	6-9	< 6
Почки Креатинин, мг/дл, ммоль/л или диурез	Менее 1,2 (менее 110)	1,2-1,9 (110-170)	2,0-3,4 (171-299)	3,5-4,9 (300-440), < 500 мл/сут	Более 4,9 (более 440), < 200 мл/сут

Определение уровня потери сознания. Шкала комы Глазго

Клинический признак	Характер реакции	Оценка в баллах
Открывание глаз	Спонтанное В ответ на обращенную речь В ответ на болевое раздражение Отсутствует	4 3 2 1
Двигательная активность	Выполняет команды Отталкивает болевой раздражитель Отдергивает конечность в ответ на боль Тоническое сгибание на боль Тоническое разгибание на боль Отсутствует	6 5 4 3 2 1
Речевая реакция	Правильная речь Спутанная речь Непонятные слова Нечленораздельные звуки Отсутствует	5 4 3 2 1

Сумма баллов: 15 – ясное сознание, 13-14 – оглушение, 9-12 – сопор, 4-8 – кома (8 – легкая степень, 7-6 – средняя, 4-5 – тяжелая), 3 – смерть мозга.

Интерпретация шкалы SOFA

Информация должна собираться и оцениваться каждые 24-48 часов в течение всего времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.

Базовый подсчёт SOFA равен нулю, если раньше нарушений функции органов не было.

Самое маленькое значение индекса SOFA – 0, самое большое значение индекса SOFA – 24.

SOFA ≥ 2 балла говорит о наличии органной дисфункции, общая летальность составляет примерно 10%.

Повышение оценки по шкале SOFA в динамике наблюдения на каждые 2 балла повышает летальность на каждые 10%.

Чем выше один показатель, тем больше недостаточность оцениваемой системы.

Чем выше индекс в целом, тем больше полиорганная недостаточность.

Шкала используется для прогнозирования вероятности летального исхода у пациентов в критическом состоянии.

Вероятность летального исхода

Количество поврежденных систем	Количество баллов по шкале SOFA	Летальность, %
0	0-2	До 9
1	3-4	До 22
2	5-8	До 38
3	9-12	До 69
4-5	13-20	Более 83

Шкала qSOFA (быстрая / прикроватная SOFA).

Шкала qSOFA предназначена для идентификации пациента с подозрением на сепсис и неблагоприятный исход до поступления пациентки в ОРИТ (приемный покой, профильные отделения).

В шкале qSOFA оцениваются 3 показателя: систолическое АД, частота дыхания и ментальный статус (шкала комы Глазго).

Шкала qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment)

1. Дыхание ≥ 22 в мин

2. Нарушение сознания (Шкала Глазго менее 15 баллов)

3. Систолическое АД ≤ 100 мм.рт.ст.

Наличие по крайней мере двух из этих критериев сильно предсказывает вероятность неблагоприятного исхода.

1А	Количество баллов по шкале qSOFA 2 и более – сильный предиктор неблагоприятного исхода и пациентка требует перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии

Сама по себе qSOFA не определяет сепсис. Однако наличие двух критериев qSOFA отражает высокий риск смертности в ОРИТ.

В ОРИТ используется стандартная шкала SOFA.

Клинические проявления сепсиса, септического шока

Сепсис может проявляться по-разному в зависимости от источника первоначальной инфекции и может не проявляться до поздних стадий болезни, когда признаки и симптомы очевидны. Есть несколько заболеваний, которые имитируют сепсис и должны учитываться при дифференциальной диагностике (например, острая тромбоэмболия легочной артерии, острый инфаркт миокарда, острый панкреатит, острая реакция на переливание крови, криз надпочечников, острый синдром отмены алкоголя, тиреотоксикоз).

Клинические проявления сепсиса и септического шока

Система	Клинические данные
Сердечно-сосудистая	Тахикардия, гипотензия, теплая и покрасневшая кожа (вазодилатация), недостаточное наполнение капилляров, сердечные шумы
Лихорадка и симптомы интоксикации	Лихорадка или озноб, недомогание или миалгия, потоотделение, анорексия
Дерматологические	Экхимозы или петехии, буллезные поражения, эритематозные / флюктуирующие / гнойные высыпания, изъязвления, сыпь
Желудочно-кишечный тракт	Боль в животе, вздутие, ригидность мышц живота, вялая перистальтика кишечника, диарея (с кровью или без), рвота
Мочеполовая	Дизурия, гематурия, пиурия, боль внизу живота и в пояснице, выделения из влагалища или кровотечение
Опорно-двигательная	Боль в суставах, отек суставов, регионарная мышечная боль с отеком или без него, крепитация, парезы
Нервная	Головная боль, изменение психического статуса, ригидность мышц шеи, судороги
Дыхательная	Верхние дыхательные пути: боль в горле, дисфагия, тризм. Нижние дыхательные пути: кашель, одышка, плевральная боль, тахипноэ или гипервентиляция

Всегда нужно помнить, что имеются следующие признаки сепсиса:

 Лихорадка (38°C или более): может присутствовать не всегда и не обязательно связана с тяжестью сепсиса. Нормальная температура не исключает сепсис.

Парацетамол и другие анальгетики могут замаскировать инфекцию, это должно быть принято во внимание, оценивая женщин, имеющие другие симптомы инфекции. Температура может быть и ниже 36°C. Гипотермия также может указать серьезную инфекцию и не должна быть проигнорирована.

 Лейкопения < 4*09 лейкоцитов/л или лейкоцитоз > 12*109 – являются признаком серьезной инфекции.

 Тахипное (22 вдоха и более в минуту) – существенный признак, указывающий на необходимость исключения сепсиса, отека легких, пневмонии, тромбоэмболии, ЭОВ, кровотечения.

 Гипоксия (цианоз кожи, губ или языка).

 Тахикардия (90 или более ударов в минуту) – важный признак, который может указать на серьезную патологию.

 Артериальная гипотензия.

 Снижение капиллярного наполнения или мраморность кожи.

 Дистресс плода вторичный по отношению к материнскому ацидозу.

 Олигурия – выделение мочи менее 0,5 мл/кг/час не менее двух часов, несмотря на вливание достаточного количества жидкости.

 Значительный отек или положительный баланс жидкости (20 или более мл/кг в течение 24 часов).

 Диарея – общий и важный признак тазового сепсиса. Диарея и/или рвота у женщины с другими признаками инфекции являются грозными симптомами тазового (генитального) сепсиса и показанием к немедленному началу антибиотиков широкого спектра действия внутривенно.

 Парез кишечника.

 Выраженная боль внизу живота и сильные послеродовые схватки, требующие частого обезболивания или не отвечающие на обычное обезболивание, являются также общими важными признаками тазового сепсиса. В некоторых случаях, сильная боль внизу живота может быть результатом действия бактериальных токсинов на стенку кишечника. В редких случаях стрептококковая инфекция может давать боль по всему животу при отсутствии гипертермии и тахикардии.

 Нарушение психического состояния, изменение уровня сознания.

 Гипергликемия при отсутствии диабета (уровень глюкозы в плазме более 7,7 ммоль/л).

 Расстройства мочеиспускания.

 Продуктивный кашель.

 Сыпь (петехиальная, макулопапулезная сыпь или пурпура).

 Ушиб кожи или изменение цвета кожи указывают на поздний фасциит (часто боль отступает, как кожная анестезия, это наступает, когда нерв отмирает).

 Несмотря на лечение улучшение не наступает.

Диагностика

Диагностика

Раннее распознавание и диагностика сепсиса необходимы для предотвращения перехода в септический шок, связанный с летальностью 40% и более.

Surviving Sepsis Campaign (SSC) предлагает для больниц и практических врачей следующие шаги для диагностики сепсиса:

1. Диагностика и лечение инфекции:

a. Врачи должны продолжать использовать признаки и симптомы инфекции, чтобы обеспечить раннюю идентификацию пациентов с подозреваемой или подтвержденной инфекцией. При необходимости – использовать визуализирующие методы исследования: рентгенография, КТ органов грудной клетки, брюшной полости, биомаркеры повреждения. При подозрении на инфекции, требующие оперативного лечения, необходима ранняя консультация хирурга.

b. У пациентов, идентифицированных как наличие инфекции, лечение должно начинаться как можно раньше. Необходимо исследовать кровь и другие культуры для выявления возбудителя.

c. Применяются антибактериальные препараты и одновременно проводится лабораторная оценка связанной с инфекцией органной дисфункции.

2. Скрининг органной дисфункции и лечение сепсиса:

a. У пациенток с инфекционным очагом необходимо оценивать признаки полиорганной недостаточности, а у пациенток с признаками полиорганной недостаточности необходимо оценивать явную или подозреваемую инфекцию. Это служит основой ранней диагностики и максимально раннего начала лечения сепсиса врачами всех специальностей.

b. Для оценки органной дисфункции необходимо использовать шкалы qSOFA и SOFA.

c. Пациенты с органной дисфункцей требуют исследования гемокультуры и назначения антибиотиков широкого спектра действия.

1В	Рекомендуется заподозрить и провести диагностику сепсиса у беременных с необъяснимым поражением органов-мишеней при наличии инфекционного процесса, независимо от наличия лихорадки

1В	Микроальбумин, NGAL, Цистатин С, мозговой/желудочковый натрий уретический пептид, являются одними из рекомендованных стратифицированных маркеров риска в многофакторных моделях скрининга органной дисфункции

Метод определения маркеров риска органной дисфункции – иммунофлюоресцентный неинвазивный метод POC-диагностики на экспресс анализаторе Finecare™ FIA MeterPlus/FS 113, может быть использован в стационаре и позволяет с большой вероятностью быстро (в течение 5-15 мин) выявить пациентов с высоким риском развития полиорганной дисфункции на ранних этапах повреждения и обосновать необходимость применения тех или иных терапевтических и хирургических мероприятий.

Дисфункция органов у ранее здоровой женщины должна вызывать подозрение на сепсис.

3. Идентификация и лечение артериальной гипотонии:

a. У пациентов, у которых есть инфекция и артериальная гипотензия или подозрение на гипоперфузию органов (уровень лактата ≥ 2 ммоль/л), необходимо начать инфузию кристаллоидов 1- 2 л (30 мл/кг в первые 3 часа).

b. После первоначальной инфузии, дальнейшую инфузионную терапию следует проводить с переоценкой ответа на первичный объем инфузии и перфузии ткани.

В качестве дополнительных критериев постановки диагноза используются С-реактивный белок, прокальцитонин, интерлейкин-6, пресепсин. Эти биомаркеры имеют относительную диагностическую ценность в отношении генерализации бактериальной инфекции, но указывают на наличие критического состояния.

1А	Любой беременной женщине, роженице, родильнице, у которой подозревается или диагностирован сепсис/септический шок рекомендуется исследовать уровень СРБ и/или прокальцитонина как можно скорее, в идеале в течение 1-го часа

Концентрация СРБ в крови увеличивается у 50-90% больных сепсисом > 10 мг/л через 24 часа от момента инфицирования.

Уровень прокальцитонина менее 0,05 нг/мл считается нормальным, а пациенты с уровнем менее 0,25 нг/мл имеют низкую вероятность бактериального сепсиса. Уровень прокальцитонина повышается в течение четырех часов после начала инфекции.

Прокальцитонин более 2 нг/мл указывает на развитие сепсиса.

2В	Нормализация уровня прокальцитонина служит одним из критериев отмены антибактериальной терапии

2А	СРБ, прокальцитонин, интерлейкин 6, NGAL - «ренальный тропонин», Цистатин С, микроальбумин, D-димер рекомендуются для диагностики и контроля лечения септических состояний

Метод определения – иммунофлюоресцентный неинвазивный метод POC-диагностики маркеров повреждения на экспресс анализаторе Finecare™ FIA MeterPlus/FS 113.

Инструментальная диагностика:

 Ультразвуковая диагностика необходима для выявления остатков плацентарной ткани, гематометры, которые являются факторами риска послеродового эндометрита. Ультразвуковое исследование матки не должно применяться для диагностики послеродового эндометрита, т.к. не обладает высокой чувствительностью.

 При выявлении каких-либо клинических или эхографических признаков эндометрита после самопроизвольных и, особенно, оперативных родов всем больным показано проведение гистероскопии.

Информативность гистероскопии в диагностике послеродового и послеоперационного эндометритов составляет 91,4% и является самой высокой из всех методов исследования, исключая патоморфологический (100%). Проведение гистероскопии со 2-ого дня послеродового периода допускается при наличии подготовленного врача акушера-гинеколога.

 Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.

 Рентгенография легких.

Применение инструментальных методов исследования будет зависеть от локализации предполагаемого очага инфекции.

Осложнения

Осложнения и прогноз

Осложнения сепсиса и септического шока:

Материнские	Перинатальные
Прием в отделение интенсивной терапии	Преждевременные роды
Отек легких	Неонатальный сепсис
Респираторный дистресс-синдром взрослых	Перинатальная гипоксия или ацидоз
Острая почечная недостаточность	Смерть плода или новорожденного
Шоковая печень
Септическая эмболия в другие органы
Ишемия миокарда
Церебральная ишемия
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
Смерть

Прогностические показатели неблагоприятных исходов при септическом шоке:

 Задержка в первоначальной диагностике;

 Существующее запущенное заболевание;

 Плохая реакция на массивную внутривенную реанимацию жидкостями;

 Сниженный сердечный выброс;

 Снижение потребления кислорода;

 Высокий уровень лактата в сыворотке (более 4 ммоль/л);

 Синдром множественной органной дисфункции;

 Прогрессивное увеличение биомаркеров повреждения (С-реактивный белок,

Прокальцитонин, Интерлейкин 6, NGAL, Цистатин С, микроальбумин, Д – Димер).

Лечение

Лечение

Первым шагом в реализации оптимального лечения сепсиса является выявление больных сепсисом.

1В	Сепсис и септический шок – неотложные состояния, требующие немедленного начала интенсивной терапии

В течение первого часа от постановки диагноза сепсис и септический шок необходимо выполнить:

1. Измерьте уровень лактата;

2. Возьмите гемокультуру до начала антибактериальной терапии;

3. Введите антибиотик широкого спектра действия;

4. Проведите инфузию 30 мл/кг (1-2 л) кристаллоидов в первые 3 часа;

5. При сохраняющейся артериальной гипотонии подключите вазопрессоры;

6. В ситуации, когда после проведения инфузионной терапии 30 мл/кг (1-2 л) и введения вазопрессоров и инотропных препаратов не происходит стабилизации гемодинамики, подключите кортикостероиды.

1С	У беременных или послеродовых женщин, у которых подозревается или выявлен сепсис в течение первого часа рекомендуется:  выполнить посевы (кровь, моча, респираторные органы и др.)  исследовать уровни лактата в сыворотке  как можно раньше идентифицировать источник инфекции

Перед антибактериальной терапией, если только это не слишком задерживает ее начало, необходимо выполнить, по крайней мере, 2 посева крови, причем забор крови должен осуществляться из вены чрескожно и из каждого венозного катетера, установленного > 48 часов назад.

Если в обоих посевах крови дает рост один и тот же микроорганизм, высока вероятность того, что он и является причиной сепсиса.

Если в посеве, взятом через венозный катетер, рост начинается на 2 и более часа раньше, чем в посеве, взятом чрескожно из периферической вены, источником инфекции, скорее всего, является катетер.

Антибактериальная терапия

1В	Любой беременной женщине, роженице, родильнице, у которой подозревается или диагностирован сепсис/септический шок рекомендуется назначать внутривенно эмпирические антибиотики широкого спектра действия как можно скорее, в идеале в течение 1-го часа

Быстрота введения имеет решающее значение для положительного эффекта соответствующих противомикробных препаратов. Каждый час задержки адекватной антибактериальной терапии снижает выживаемость пациенток на 7,7%, а рациональная антибактериальная терапия, начатая через 36 часов практически не влияет на выживаемость.

1В

У пациентов с сепсисом/септическим шоком рекомендуется эмпирическая терапия широкого спектра одним или несколькими противомикробными препаратами, которые максимально охватывают все вероятные патогены (включая бактериальный и потенциально грибковый или вирусный) и проникают в адекватных концентрациях в предполагаемый источник сепсиса

Эмпирический выбор антибиотиков зависит от предполагаемого источника инфекции, вероятного возбудителя и устойчивости возбудителя к антибиотикам.

Чаще всего используют карбапенем широкого спектра действия (например, меропенем, имипенем/циластатин или дорипенем) или комбинацию ингибиторов β-лактамазы/пенициллина широкого спектра действия (например, пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/клавуланат). Однако, также можно использовать цефалоспорины третьего или четвертого поколений, особенно как часть схемы с несколькими препаратами. При серьезных инфекциях, в случае отсутствия альтернативы, может применяться внутривенный фосфомицин: осложненные мочевые инфекции, инфекционный эндокардит, инфекции костей и соединительной ткани, внутрибольничая пневмония, включая вентилятор-ассоциированную пневмонию, осложненные инфекции кожи и мягких тканей, бактериальный менингит, осложнённые внутрибрюшные инфекции и бактериемия, ассоциированная с вышеперечисленными инфекциями. Фосфомицин высоко активен в отношении БЛРС-продуцирующих Escherichia coli как внебольничного, так и внутрибольничного происхождения.

Рекомендуемые схемы эмпирической антибактериальной терапии сепсиса/септического шока в акушерстве:

Ванкомицин 15 мг/кг, далее 7,5 мг/кг каждые 6 часов в/в + пиперациллин/тазобактам каждые 6 часов в/в по 4,5 г

ИЛИ

Пенициллин 3,0 млн. Ед в/в каждые 4 часа + гентамицин 1,5 мг/кг в/в, далее по 1,0 мг/кг в/в каждые 8 часов + клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов.

Предлагаемый эмпирический охват антибиотиками широкого спектра действия при сепсисе, осложняющем беременность

Источник инфекции	Рекомендуемые антибиотики
Внебольничная пневмония	Цефотаксим, цефтриаксон, эртапенем или ампициллин плюс азитромицин, кларитромицин или эритромицин.
Госпитальная пневмония	Пациентов из группы низкого риска можно лечить пиперациллин-тазобактамом, меропенемом, имипенемом или цефепимом. Пациентам с высоким риском смертности может потребоваться двойное покрытие Pseudomonas (бета-лактам плюс аминогликозид или хинолон) и покрытие MRSA ванкомицином или линезолидом.
Хориоамнионит	Ампициллин плюс гентамицин. Добавьте линдамицин или метронидазол, если требуется кесарево сечение.
Эндомиометрит	Ампициллин, гентамицин и метронидазол (или клиндамицин). В качестве альтернативы можно использовать цефотаксим или цефтриаксон плюс метронидазол.
Инфекции мочевыводящих путей	Гентамицин с ампициллином. В качестве альтернативы можно использовать монотерапию карбапенемом или пиперациллин-тазобактамом, фосфомицин натрий
Брюшные инфекции	Цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим или цефепим плюс метронидазол. В тяжелых случаях может потребоваться монотерапия карбапенемом или пиперациллин-тазобактамом.
Кожа и мягкие ткани (некротические)	Ванкомицин плюс пиперациллин-тазобактам. Если присутствуют стрептококки группы A или Clostridium perfringens, используйте пенициллин G плюс клиндамицин.

Эмпирическая антибактериальная терапия не должна проводиться более 3-5 суток.

ВРS	Стратегия дозирования противомикробных препаратов должна быть основана на общепринятых фармакокинетических/фармакодинамических принципах, а также с учётом функций органов и некоторых особенностей антибактериальных препаратов у пациентов с сепсисом или септическим шоком

1С	Режим введения антибиотиков необходимо оценивать ежедневно во избежание развития резистентности, токсических реакций и излишней стоимости лечения

2В	Рекомендована ежедневная оценка антимикробной терапии прокальцитонином. Если уровень данного маркера менее 0,1 нг/мл, антибактериальную терапию можно отменять

Признаками эффективности начальной антибактериальной терапии в первые 3-5 дней являются следующие:

- улучшение общего состояния, прояснение сознания, повышение качества жизни;

- снижение количества баллов по шкале SOFA;

- снижение выраженности признаков системного воспаления, нормализация температуры, ЧСС, ЧДД, содержания лейкоцитов в периферической крови, концентрации биохимических маркеров;

- положительные сдвиги со стороны септических очагов и отсутствие новых.

ВРS	Рекомендуется сузить эмпирическую антимикробную терапию после того, как будет выявлен патоген и установлена чувствительность и/или будет отмечено адекватное клиническое улучшение

2С	Адекватная продолжительность антибактериальной терапии для большинства инфекций, связанных с сепсисом/септическим шоком, составляет 7-10 дней

2С

Более длительное применение антибактериальных препаратов может быть обосновано у больных с медленным клиническим ответом на терапию; с не поддающимися дренированию очагами инфекции; бактериемией, вызванной Staphylococcus aureus, некоторыми грибковыми и вирусными инфекциями, а также у больных с иммуннодефицитными состояниями, в том числе нейтропенией.

Излишне продолжительное введение противомикробных препаратов пагубно для общества и отдельного пациента. В обществе чрезмерное использование противомикробных препаратов способствует развитию и распространению устойчивости к противомикробным препаратам. Для отдельных пациентов длительная антибактериальная терапия связана с определенными заболеваниями, такими как колит, вызываемый Clostridium difficile и, в более широком смысле, с повышенным риском смертности.

При вирусной этиологии сепсиса и септического шока требуется назначение противовирусных препаратов.

Инфузионная терапия

1С	При сепсисе, осложненном артериальной гипотонией или гипоперфузией тканей в акушерстве, рекомендуется раннее введение 30 мл/кг (1-2 л) кристаллоидных растворов в течение первых 3-х часов

Использование внутривенной инфузии в реанимации пациентов является краеугольным камнем современной терапии сепсиса/септического шока.

Сепсис-индуцированная гипоперфузия, может манифестировать острой дисфункцией органов и/или ± снижением артериального давления и повышением содержания лактата в сыворотке.

Лактат сыворотки не является прямым показателем тканевой перфузии. Повышение уровня лактата в сыворотке может означать гипоксию тканей, ускоренный анаэробный гликолиз, вызванный избыточной бета-адренергической стимуляцией, или другие причины (например, печеночную недостаточность). Независимо от источника, повышение уровня лактата ассоциировано с худшими исходами и требует решительных лечебных действий.

Если уровень лактата выше 2 ммоль/л, повторяйте измерение каждые четыре-шесть часов, пока его уровень не нормализуется.

Инфузионная реанимация должна быть частью начального вмешательства, если имеется гипотензия или гипоперфузия тканей.

Не рекомендована внутривенная инфузионная терапия, после начальной реанимации, без какой либо оценки положительного ответа пациента на инфузию.

Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС), а также при поражении легких (пневмония, ОРДС).

ВРS	Рекомендуется применять такую методику инфузионной терапии, при которой введение жидкости продолжается до тех пор, пока продолжают улучшаться гемодинамические показатели

1В	В качестве выбора инфузионной терапии предпочтение следует отдавать растворам кристаллоидов как на начальном этапе терапии сепсиса/септического шока, так и в дальнейшем

2С

Возможно использование сбалансированных растворов кристаллоидов или физиологического раствора для инфузионной терапии пациентов с сепсисом или септическим шоком. Следует избегать гиперхлоремии, и рекомендуется тщательный контроль уровней хлорида сыворотки, независимо от того, какие растворы жидкости используются

2С	Предлагается использовать альбумин в дополнение к кристаллоидам в качестве основного дополнения и последующего замещения внутрисосудистого объема у пациентов с сепсисом/септическим шоком, особенно когда пациентам требуется значительное количество кристаллоидов

Альбумин используется в инфузионной терапии сепсиса и септического шока при неэффективности кристаллоидов и у пациентов, нуждающихся в значительных дозах кристаллоидов.

1А	Не рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) для замещения объема внутрисосудистой жидкости у пациентов с сепсисом / септическим шоком

Препараты гидроксиэтилированного крахмала при сепсисе/септическом шоке противопоказаны из-за высокого риска развития острого повреждения почек.

1С	СрАД следует поддерживать на уровне не менее 65 мм рт.ст.

Целевое СрАД 65 мм.рт.ст. при сепсисе/септическом шоке обычно рекомендуется для небеременных людей. Тем не менее, более низкое СрАД может быть приемлемым во время беременности при отсутствии признаков гипоперфузии, таких как изменение психического статуса, олигурия, повышенный уровень лактата в сыворотке крови, холодные конечности или признаки страдания плода.

Центральное венозное давление и давление окклюзии легочной артерии являются ненадежными показателями оценки внутрисосудистого объема и не должны использоваться при проведении инфузионной терапии.

Степень гиповолемии и потребность в инфузионной терапии могут быть оценены динамическими методами оценки волемического статуса:

 вариабельность ударного объема, вариабельность систолического давления и пульсового давления или изменение ударного объема при изменении внутригрудного давления, при механической вентиляции легких, при пассивном подъеме ног;

 диаметру нижней полой вены при дыхании, определяемому при УЗИ (диаметр нижней полой вены < 1,5 см со значительным изменением калибра в зависимости от дыхательного цикла, указывает на необходимость инфузий, в то время как диаметр > 2-2,5 см с минимальной вариабельностью во время дыхательного цикла предполагает, что пациент уже не нуждается в ведении жидкостей).

ВРS	Дальнейшие инфузионные реанимационные мероприятия, после первоначальной инфузии, рекомендуется проводить после повторной оценки гемодинамического статуса

Повторная оценка должна включать тщательное клиническое обследование и оценку клинических данных: частота сердечных сокращений, артериальное давление, сатурация артериальной крови кислородом, частота дыхания, температура, диурез и другие, а также другой неинвазивный или инвазивный мониторинг, если это доступно.

Высвобождение мозгового/желудочкового натрийуретического пептида (NT-proBNP) прямо пропорционально степени перегрузки левого желудочка объемом или давлением и используется в качестве биохимического маркера сердечной недостаточности, особенно когда эхокардиография не доступна. «Прикроватный» мониторинг позволяет с большой вероятностью быстро (в течение 5-15 мин), выявить пациентов с высоким риском развития полиорганной дисфункции (сердечная недостаточность) на ранних этапах повреждения.

Повторная оценка реакции на инфузию проводится до стабилизации гемодинамики.

Суточная потребность в инфузионной терапии при стабильной гемодинамике – 20 мл/кг.

Вазоактивные препараты

1В	Рекомендуется использовать норадреналин в качестве вазопрессора первой линии во время беременности и в послеродовом периоде при сепсисе со стойкой гипотонией и/или гипоперфузией тканей, несмотря на инфузионную реанимацию

Пациентам с артериальной гипотонией (СрАД < 65 мм.рт.ст.), резистентной к инфузионной терапии или которым противопоказана инфузионная реанимация (например, женщины с отеком легких), следует использовать вазопрессоры для повышения АД.

Цель применения вазопрессоров – сужение патологически расширенного системного кровеносного русла и поддержание адекватной перфузии.

В качестве препарата первой линии рекомендуется норэпинефрин (норадреналин).

Инфузия вазопрессоров начинается с минимальной дозы.

Задержка с началом введения норадреналина при развитии септического шока в течение 6 часов увеличивает летальность в 3 раза.

2С	При септическом шоке не следует начинать вазопрессорную терапию с адреналина, фенилэфрина или вазопрессина

При недостаточном эффекте норадреналина возможно сочетать Норадреналин + Адреналин или Норадреналин + Вазопрессин.

2С	В качестве альтернативы норадреналину только у определенной категории пациентов (например, у больных с низким риском тахиаритмии и абсолютной или относительной брадикардией) в качестве вазопрессорного препарата может быть рекомендован дофамин

Норэпинефрин увеличивает СрАД из-за его сосудосуживающего действия с небольшим изменением частоты сердечных сокращений и меньшим увеличением ударного объема по сравнению с дофамином.

Дофамин увеличивает СрАД и сердечный выброс, в первую очередь, за счет увеличения ударного объема и частоты сердечных сокращений. Норэпинефрин более сильный, чем дофамин, и может быть более эффективным при лечении гипотензии у пациентов с септическим шоком. Дофамин может быть особенно полезен пациентам с нарушенной систолической функцией, но вызывает большую тахикардию и может быть более аритмогенным, чем норадреналин.

Фенилэфрин (Мезатон) – средство последней линии (если не удается достигнуть целевого СрАД с помощью других вазопрессоров). Фенилэфрин – чистый агонист α-адренорецепторов. Данные клинических испытаний при сепсисе ограничены. Фенилэфрин может вызывать сужение сосудов внутренних органов.

1А	Не рекомендуется использовать низкие дозы дофамина для защиты почек

2С	Рекомендовано использование добутамина в случае, когда, несмотря на адекватную инфузионную терапию и использование вазопрессорных препаратов, сохраняется стойкая гипоперфузия тканей

Добутамин, который является инотропом (увеличивает сердечный выброс), а не вазопрессором, рекомендуется при дисфункции миокарда (снижение сердечного индекса менее 2,5 л/мин/м2) или продолжающейся гипоперфузии, несмотря на терапию жидкостями и вазопрессорами. Не рекомендуется стремиться увеличить сердечный индекс до супранормальных значений.

Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов

Препарат	Доза
Норадреналин	0,1-0,3 мкг/кг/мин
Допамин	1-4 мкг/кг/ мин
Допамин	4-20 мкг/кг/мин
Адреналин	1-20 мкг/мин
Фенилэфрин	20-200 мкг/мин
Вазопрессин	0,01-0,03 ЕД/мин
Добутамин	2-20 мкг/кг/мин

Кортикостероиды

2С	Пациентам, у которых гемодинамическая стабильность не может быть достигнута с помощью вазопрессоров, рекомендуется использование гидрокортизона из-за риска индуцированной сепсисом надпочечниковой недостаточности

Водорастворимый гидрокортизон используется в/в и только у взрослых в дозе не более 200 мг/сутки. После болюсного введения 50 мг, препарат вводится в виде постоянной внутривенной инфузии для предотвращения колебаний уровня глюкозы.

2В	При септическом шоке в случае наличия гидрокортизона дексаметазон вводить не следует

Эквивалентные дозы других кортикостероидов необходимо использовать при отсутствии возможности применения гидрокортизона.

Эквивалентность кортикостероидов

Препарат	Эквивалентная суточная доза
Гидрокортизон	200 мг
Дексаметазон	8-12 мг
Преднизон	50-75 мг
Преднизолон	50-75 мг
Метилпреднизолон	40-60 мг
Кортизон	6-10 мг
Триамцинолон	40-60 мг
Бетаметазон	6-10 мг

2D	Кортикостероиды должны быть отменены, когда отпадает необходимость во введении вазопрессоров

Кортикостероиды не должны применяться при отсутствии клиники шока.

Цели, достигаемые начальной интенсивной терапией:

1. Санация очага инфекции.

2. Достижение необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза:

 СрАД > 65 мм.рт.ст. – инфузионная терапия + вазопрессоры.

 Диурез более 0,5 мл/кг/ч (фуросемид).

 Насыщение кислорода в центральной вене (SCVO2) (верхняя полая вена) >70% или в смешанной венозной крови (SvO2) > 65%.

 Нормализация уровня лактата.

Первичное лечение сепсиса во время беременности

В течение 1 часа после подозрения или диагностики сепсиса:

- измерьте уровень лактата

- возьмите гемокультуру

- начните антибиотики широкого спектра

- начните инфузионную терапию (до 30 мл/кг кристаллоидов на начальном этапе) для поддержания СрАД > 65 мм.рт.ст. (более низкие значения могут быть приемлемы во время беременности)

- Начните введение норадреналина, если СрАД < 65 мм.рт.ст. и есть признаки гипоперфузии

- Если нет ответа на норадреналин, начните введение стероидов в низких дозах (гидрокортизон 200 мг/день в виде непрерывной инфузии)

- Обеспечьте раннюю идентификацию источника инфекции

- Рассмотрите возможность непрерывного электронного мониторинга сердцебиения плода после 24 недели беременности.

- Принимайте стероиды для достижения зрелости легких плода на сроке ≥ 24 недель беременности

- Раннее энтеральное питание

- Начать профилактику ТГВ

- Избегайте гипергликемии выше 180 мг/дл (10,0 ммоль/л).

Респираторная поддержка, ИВЛ

2В	Рекомендуется ингаляция кислорода или ИВЛ для поддержания сатурации кислорода более 94%

Абсолютные показания к ИВЛ:

1. Отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания.

2. Нарушение проходимости верхних дыхательных путей.

3. Снижение респираторного индекса менее 200 мм.рт.ст.

4. Септический шок.

5. Нарушения гемодинамики (жизнеопасные нарушения ритма, стойкая тахикардия более 120 в мин, гипотензия).

Относительные (комбинация 2-х и более факторов является показанием к началу респираторной поддержки):

1. Снижение респираторного индекса менее 300 мм.рт.ст. при комбинации с другими критериями.

2. Развитие септической энцефалопатии и отека головного мозга с угнетением сознания и нарушением ФВД.

3. Гиперкапния или гипокапния (РaCO2 менее 25 мм.рт.ст.).

4. Тахипноэ более 40 в мин (или 24 при обострении хронического обструктивного заболеваниях легкого) и прогрессирующее увеличение минутного объема вентиляции.

5. Снижение ЖЕЛ менее 10 мл/кг массы тела.

6. Снижение податливости менее 60 мл/см вод.ст.

7. Увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см вод.ст./л/с.

8. Усталость пациента, вовлечение вспомогательных дыхательных мышц.

Терапия выбора:

1. Применение дыхательного объема менее 10 мл/кг массы тела (рекомендуется 6 мл/кг).

1А	При остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), который был индуцирован сепсисом, у взрослых рекомендуется использовать целевой дыхательный объём 6 мл/кг

2. Оптимальное ПДКВ (выше 10 см вод.ст.)

1В	При тяжелом ОРДС, который вызван сепсисом, рекомендуется использовать давления плато не более (30 см вод. ст.) по сравнению с более высоким давлением плато

2В	Рекомендуется использовать более высокое ПДКВ по сравнению с более низким ПДКВ у взрослых со средним/тяжёлым ОРДС, вызванным сепсисом

3. Предпочтительно применение вспомогательных режимов респираторной поддержки.

4. Применение маневров открытия альвеол.

2В	Рекомендуется применение «маневра открытия альвеол – рекрутмент маневра» с тяжёлым ОРДС, вызванным сепсисом

5. При отсутствии эффекта от изложенного в пунктах 1-4 показано применение вентиляции в положении лежа на животе.

1В	Для пациентов с тяжелым ОРДС, вызванным сепсисом и соотношением РаО₂ /FiO₂ <150 мм рт. ст. оптимальным является прон-позиция по сравнению с положением на спине

2В	Рекомендуется использовать миорелаксанты в течение ≤ 48 часов у взрослых больных с ОРДС, вызванным сепсисом и при соотношении РаО2 / FIO2 <150 мм рт.ст.

2В	Рекомендуется использовать миорелаксанты в течение ≤ 48 часов у взрослых больных с ОРДС, вызванным сепсисом и при соотношении РаО₂ / FIO₂ <150 мм рт.ст.

1В	Рекомендуется назначение консервативной инфузионной терапии у пациентов с установленным диагнозом ОРДС, вызванным сепсисом, у которых нет признаков тканевой гипоперфузии

1В	Не рекомендуется использование ß2-агонистов в терапии ОРДС, вызванным сепсисом, при отсутствии симптомов бронхоспазма

1В	Рекомендуется использовать протокол отлучения от аппаратной ИВЛ у пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной сепсисом, которые готовы к отлучению

Терапия резерва:

1. При отсутствии эффекта от изложенного в пунктах 1-5 показано применение инверсного соотношения вдоха к выдоху.

2. При отсутствии эффекта от изложенного в пунктах 1-6 показано ингаляционное введение NO в дозе 5 ppm.

3. При снижении респираторного индекса менее 70 мм.рт.ст. и отсутствии эффекта от изложенного в пунктах показано применение экстракорпоральной мембранной оксигенации.

4. При отсутствии противопоказаний, больные на ИВЛ должны находиться в полусидячем положении (до 45°) для снижения риска вентилятор-зависимой пневмонии.

Гиперкапния (или пермиссивная гиперкапния) у больных ОРДС вполне допустима, если это необходимо для снижения плато давления и ДО.

1В	Не рекомендуется использовать высокочастотную ИВЛ у взрослых с ОРДС, вызванным сепсисом

Хирургическое лечение

1А	Санация очага инфекции должна быть проведена максимально быстро после диагностики сепсиса и септического шока

Необходимо как можно раньше (оптимально – в первые 6-12 ч) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока: своевременная и адекватная санация очага инфекции, независимо от того связан ли он с маткой или нет.

При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность и вторичного инфицирования и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации. Именно в данной ситуации особенно важно как можно раньше оценить системные проявления инфекционного процесса и выявить признаки полиорганной недостаточности.

Следует помнить, что в 40% случаев очаг инфекции не является очевидным, т.е. его можно только предполагать. При решении вопроса об удалении матки или другого оперативного вмешательства необходимо учитывать, что признаков «классического» эндометрита может и не быть. Очень часто в клинической картине преобладают системные проявления, в виде нарастания симптомов полиорганной недостаточности. Недооценка этого фактора и служит причиной задержки с санацией очага инфекции, как основного лечебного мероприятия, определяющего выживаемость пациентки.

Когда необходимо решить вопрос об удалении матки как очага инфекции:

 Помимо матки не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения);

 Диагностированный хориоамнионит;

 Рост уровня биомаркеров (уровень прокальцитонина может повышаться и при других критических состояниях, что в принципе не уменьшает его диагностической ценности);

 Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации.

Когда необходимо решить вопрос о сохранении матки:

 Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.) – это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки;

 Не прогрессирует полиорганная недостаточность – системные проявления септического процесса;

 Нет клиники септического шока (но и наличие септического шока – показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации – не показание для удаления матки);

 Не прогрессирует воспалительная реакция - эффективная консервативная терапия;

 Не увеличены биомаркеры;

 Живой плод.

Решение вопроса о гистерэктомии должно проводиться коллегиально.

Иное лечение

Дальнейшая поддерживающая терапия сепсиса/септического шока включает в себя:

 ИВЛ.

 Почечная заместительная терапия.

Стадия «F» по классификации RIFLE или стадия III по классификации AKIN являются показанием для начала почечной заместительной терапии – гемодиализа:

Класс	Критерии клубочковой фильтрации	Критерии мочеотделения
R	Увеличение креатинина в 1,5 раза, либо снижение КФ > 25%	Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 6 ч
I	Увеличение креатинина в 2 раза, либо снижение КФ > 50%	Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 12 ч
F	Увеличение креатинина в 3 раза, либо снижение КФ > 75%	Диурез менее 0,3 мл/кг/ч за 24 ч, либо анурия 12 ч
L	Потеря почечной функции более 4 недель
Е	Терминальная почечная недостаточность

Стадии	Критерии клубочковой фильтрации	Критерии мочеотделения
1	Увеличение креатинина > 0,3 мг/дл (26,4 ммоль/л), или в 1,5-2 раза от нормы	Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 6 ч
2	Увеличение креатинина в 2-3 раза от нормы	Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 12 ч
3	Увеличение креатинина в 3 раза или > 4,0 мг/дл (354 ммоль/л), либо острое увеличение на 0,5 мг/дл (44 ммоль/л)	Диурез менее 0,3 мл/кг/ч за 24 ч, либо анурия 12 ч

 Компоненты крови

1В	Если тканевая гипоперфузия купирована и нет ишемии миокарда, тяжелой гипоксемии, острого кровотечения, «синих» пороков сердца или лактатацидоза, эритроцитарная масса необходима только при снижении Hb до 70 г/л и менее. Ее введение должно продолжаться до достижения уровня Hb 70-90 г/л у взрослых

1В	Не рекомендуется использовать эритропоэтин для лечения анемии, ассоциированной с сепсисом

2D	Не рекомендуется применение свежезамороженной плазмы (СЗП) для коррекции отклонений в свертывающей системе крови при отсутствии кровотечения или планируемых инвазивных вмешательств

СЗП в дозе не менее 15 мл/кг используется при наличии кровотечения или при инвазивных процедурах на фоне коагулопатии.

Профилактическая трансфузия тромбоцитов показана, когда их уровень < 10 000 мм³ (10*109/л) при отсутствии явных признаков кровотечения или, когда их уровень > 20 000 мм3 (20*109/л) у пациентов с высоким риском развития кровотечения. Более высокий уровень тромбоцитов в крови > 50 000 мм³ (50*10⁹/л) является допустимым при активном кровотечении, хирургических операциях или инвазивных вмешательств

 Контроль диуреза.

При склонности к олигоанурии перейти на непрерывное введение салуретиков со скоростью 1-1,5 мл/ч (1% раствор фуросемида из расчета 10-15 мг/час = 1-1,5 мл/час) до восстановления скорости диуреза 0,5 мл/кг/ч

 Седация, аналгезия, миоплегия.

1В	Критическим больным с сепсисом, нуждающимся в ИВЛ, необходима седативная терапия

1В	Седация может проводиться с помощью болюсных введений или непрерывно с периодическим прекращением для пробуждения больного, что может снизить продолжительность ИВЛ, вероятность необходимости в трахеостомии и длительность пребывания в ОРИТ

BPS	Рекомендуется свести к минимуму непрерывную или дробную седацию у пациентов с сепсисом на ИВЛ, ориентируясь на конкретные конечные точки титрования

 Профилактика стресс-язв ЖКТ

1С	Пациентам с сепсисом/септическим шоком рекомендуется проводить профилактику стрессовых язв ЖКТ

2С	Для профилактики стрессовых язв рекомендуется использовать как ингибиторы протонной помпы, так и антагонисты H₂ – гистаминовых рецепторов

 Контроль гликемии.

1А	Рекомендуется протоколированный подход к контролю уровня гликемии у пациентов в ОРИТ с сепсисом. Целевой уровень гликемии ≤ 10 ммоль/л. Рекомендуется введение инсулина при получении двух последовательных анализов с показателями гликемии более 10 ммоль/л

BPS	Контроль гликемии рекомендуется проводить каждые 1-2 часа, пока уровень глюкозы и скорость инфузии инсулина не будут стабильно устойчивыми, затем каждые 4 часа у пациентов, получающих инфузию инсулина

 Тромбопрофилактика

1В	Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) рекомендовано использование как нефракционированных гепаринов (НФГ), так и низкомолекулярных герпаринов (НМГ), при условии отсутствия противопоказаний к их применению

1В	Для профилактики ВТЭО наибольшее предпочтение отдается НМГ, по сравнению НФГ

В целях профилактики ВТЭО вен пациенты с сепсисом/септическим шоком должны получать стандартные профилактические дозы НФГ, либо гепарины с низким молекулярным весом (НМГ).

2С	Рекомендовано использование механической профилактики ВТЭО, когда лекарственная (фармакологическая) профилактика противопоказана

Пациентам с противопоказаниями к назначению гепарина (тромбоцитопения, коагулопатия, продолжающееся кровотечение, недавнее внутримозговое кровоизлияние) рекомендовано ношение компрессионных чулок, либо других механических средств профилактики.

 Питание

1В	Не рекомендуется использовать исключительно парентеральное питание или комбинированное парентерально-энтеральное питание, а скорее начинать раннее энтеральное питание, у пациентов в тяжелом состоянии с сепсисом / септическим шоком, которые могут питаться энтерально

Парентеральное питание может обеспечить желаемое количество калорий. Это может быть преимуществом перед энтеральным питанием, особенно когда пациенты могут недоедать из-за непереносимости энтерального кормления, что может иметь значение в первые дни лечения в отделении интенсивной терапии. Однако парентеральное введение более инвазивно и связано с осложнениями, включая повышенный риск инфекций.

2В

Рекомендуется использовать либо раннее трофическое/низкокалорийное питание или раннее полное энтеральное питание у пациентов в тяжелом состоянии с сепсисом/септическим шоком. Если изначально было выбрана тактика низкокалорийного/трофического питания, то питание должно усиливаться в соответствии с переносимостью пациентом

2С	У тяжелобольных пациентов с сепсисом/септическим шоком, имеющих непереносимость энтерального питания и высокий риск аспирации, возможно установление интестинального (пост-пилорического) зонда

Анестезиологическое пособие

У пациенток с сепсисом анестезия выбирается исходя из конкретной клинической ситуации, при септическом шоке методом выбора является общая анестезия с ИВЛ.

Неэффективные вмешательства

2С	Не рекомендуется использование иммуноглобулина внутривенно у пациентов с сепсисом / септическим шоком

ВРS	Не рекомендуются такие методы очистки крови как высокообъемная гемофильтрация и гемоадсорбция (или гемоперфузия), плазмообмен, фильтрация плазмы и гибридная система

2В	Использование бикарбоната натрия не рекомендуется для улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах у пациентов с лактат-ацидозом, при pH ≥ 7,15, вызванным гипоперфузией

1С	Не рекомендуется использовать омега-3 жирные кислоты в качестве иммунной добавки у тяжелобольных пациентов с сепсисом/септическим шоком

1В	Не рекомендуется использование селена для внутривенного введения в лечении сепсиса и септического шока

2С	Не рекомендуется использовать аргинин для лечения сепсиса и септического шока

1В	Не рекомендуется использовать глутамин для лечения сепсиса и септического шока

Родоразрешение

1В	Наличие одного только сепсиса не является непосредственным показанием для немедленного родоразрешения (за исключением случаев хориоамнионита). Родоразрешение должно быть продиктовано акушерскими показаниями

 Решение о рождении плода должно быть индивидуальным и будет зависеть от срока беременности, а также состояния матери и плода.

 В большинстве случаев интенсивная терапия, улучшающая гемодинамику матери, приводит к улучшению маточно-плацентарной перфузии и, следовательно, к улучшению состояния плода.

 После стабилизации состояния женщины родоразрешение должно проводиться по обычным акушерским показаниям. Нет никаких доказательств того, что роды улучшают материнские исходы.

 Основная цель менеджмента сепсиса/септического шока заключается в поддерживающей гемодинамической терапии в интересах матери и рациональной противомикробной терапии с надлежащим контролем источника инфекции.

 Если установлено, что источником инфекции является матка, показано родоразрешение.

 Вовлечение консультантов по неонатологии, анестезиологии и реанимации является фундаментальным при ведении пациентов с сепсисом/септическим шоком.

 Кортикостероиды для созревания легких плода не противопоказаны и могут применяться при сепсисе по показаниям (независимо от применения гидрокортизона при рефрактерном септическом шоке).

Госпитализация

Организация медицинской помощи: любые случаи сепсиса/септического шока являются показанием к неотложной интенсивной терапии в условиях стационаров.

Профилактика

Профилактика сепсиса и септического шока в акушерстве

Профилактика сепсиса и септического шока в акушерской практике включает

 Строгое соблюдение личной гигиены: тщательное мытье рук.

 Диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей; анемии и расстройств питания; сахарного диабета; заболеваний, передаваемых половым путем, и других вагинальных инфекций.

 Своевременное лечение при и ограничение вагинальных исследований при ПРПО.

 Строгое соблюдение антисептики и стерилизации, обработка рук и передней брюшной стенки. Выбор антисептика для обработки кожи перед кесаревым сечением и способ его применения должен быть основан в первую очередь на клиническом опыте его использования, стоимости и наличии в ЛПУ. Не найдено убедительных доказательств, чтобы рекомендовать использование одного конкретного антисептического агента для обработки кожи перед кесаревым сечением.

 Применение индивидуальных комплектов и наборов на роды.

 Ведение партограммы в родах всем пациенткам и применение активного ведения для предупреждения затяжных родов.

 Строгое соблюдение стерильности при вагинальных исследованиях у женщин в родах, при кесаревом сечении и других оперативных вмешательствах; соблюдение стерильности в операционной и родовом зале.

 Избегать необоснованной катетеризации мочевого пузыря, вен и проведения необоснованной эпизиотомии.

 Профилактическое применение антибиотиков при инвазивных процедурах, длительном безводном периоде.

 В послеродовом периоде: ранняя выписка – 3-и сутки

Показания для проведения антибиотикопрофилактики:

1. Оперативные вмешательства:

 Плановое и экстренное кесарево сечение.

1А	Профилактическое введение антибиотиков должно быть произведено до кожного разреза (оптимально: за 30 минут – 1 час до начала операции), а не интраоперационно после пережатия пуповины

Это обусловлено тем, что оптимальная концентрация антибиотика в тканях и крови создается при его внутривенном введении между 30 и 60 минутами до разреза кожи.

1А	Одна доза антибиотика широкого спектра действия, назначаемая с целью профилактики, также эффективна, как 3 дозы или назначение препарата 24 часа

3В	У пациентов с выраженным ожирением (индекс массы тела > 35) должна быть введена удвоенная доза антибиотика

3В	При оперативных вмешательствах длительностью более 3 часов необходимо повторное введение антибиотика (через интервал времени, соответствующий периоду полувыведения лекарственного препарата)

Для антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении должны быть использованы разовые дозы первого поколения цефалоспоринов или пенициллин в предпочтение другим классам антибиотиков. Также допускается применение цефалоспоринов I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) или ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам). Пациенткам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина, фосфомицина или эритромицина.

Ручное отделение плаценты и выделение последа, ручное обследование полости матки. ВОЗ рекомендует при ручном удалении плаценты введение одной дозы антибиотиков: ампициллин или цефалоспорин 1-го поколения.

2. ПРПО при недоношенной беременности. Антибиотики следует начинать сразу после постановки диагноза и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена курсом 7-10 дней). Схемы назначения антибиотиков: эритромицин или ампициллин per os по 0,5 г через 6 ч курс до 10 суток или при выявлении в посевах β-гемолитического стрептококка – пенициллин по 1,5 г в/м каждые 4 часа. Не использовать амоксициллин+клавулановая кислота из-за повышения риска некротизирующего энтероколита.

3. ПРПО при доношенной беременности: при безводном промежутке более 18 часов.

4. Введение антибиотика в родах пациенткам-носителям стрептококка группы В для предупреждения ранней неонатальной стрептококковоой инфекции. Рекомендация не касается женщин со стрептококком группы В, обнаруженном в посевах мочи.

При выявлении β-гемолитического стрептококка в микробиологических посевах: 3 г пенициллина в/в, затем по 1,5 г каждые 4 часа до родоразрешения или ампициллин 2 г в/в, а затем по 1 г через 4 часа до окончания родов, или ампициллин 500 мг в/в через 6 часов до родоразрешения.

5. Разрывы промежности 3-й и 4-й степени.

Информация

Источники и литература

Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2020
1. 1. Acosta CD, Harrison DA, Rowan K, Lucas DN, Kurinczuk JJ, Knight M. Maternal morbidity and mortality from severe sepsis: a national cohort study. BMJ Open 2016;6:e012323. 2. Acosta CD, Knight M, Lee HC, Kurinczuk JJ, Gould JB, Lyndon A. The continuum of maternal sepsis severity: incidence and risk factors in a population-based cohort study. PLoS One 2013;8:e67175. 3. Acosta CD, Kurinczuk JJ, Lucas DN, Tuffnell DJ, Sellers S, Knight M. Severe maternal sepsis in the UK, 2011e2012: a national case-control study. PLoS Med 2014;11:e1001672. 4. Albright CM, Ali TN, Lopes V, Rouse DJ, Anderson BL. The Sepsis in Obstetrics Score: a model to identify risk of morbidity from sepsis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2014;211:39.e1–8. 5. Albright CM, Has P, Rouse DJ, Hughes BL. Internal validation of the Sepsis in Obstetrics Score to identify risk of morbidity from sepsis in pregnancy. Obstet Gynecol 2017;130:747–55. 6. Al-Ostad G, Kezouh A, Spence AR, Abenhaim HA. Incidence and risk factors of sepsis mortality in labor, delivery and after birth: populationbased study in the USA. J Obstet Gynaecol Res 2015;41:1201–6. 7. Angus DC, van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2013;369:840– 51. 8. Armstrong BA, Betzold RD, May AK. Sepsis and Septic Shock Strategies. SurgClin North Am. 2017 Dec;97(6):1339-1379. 9. Bauer ME, Bateman BT, Bauer ST, Shanks AM, Mhyre JM. Maternal sepsis mortality and morbidity during hospitalization for delivery: temporal trends and independent associations for severe sepsis. Anesth Analg 2013;117:944–50. 10. Bauer ME, Bauer ST, Rajala B, et al. Maternal physiologic parameters in relationship to systemic inflammatory response syndrome criteria: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2014;124:535–41. 11. Bauer ME, Lorenz RP, Bauer ST, Rao K, Anderson FW. Maternal deaths due to sepsis in the state of Michigan, 1999e2006. Obstet Gynecol 2015;126:747–52. 12. Bianchi ME. DAMPs, PAMPs and alarmins: all we need to know about danger. J Leukoc Biol 2007;81:1–5. 13. Bowyer L, Robinson HL, Barrett H, et al. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2017;57:540–51. 14. Burlinson CEG, Sirounis D, Walley KR, Chau A. Sepsis in pregnancy and the puerperium. Int J Obstet Anesth. 2018 Jun 16. pii: S0959-289X(17)30463-6. 15. Cecconi M, Evans L, Levy M, Rhodes A. Sepsis and septic shock. Lancet. 2018 Jul 7;392(10141):75-87. 16. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 199: Use of Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol. 2018 Sep;132(3):e103- e119. 17. Deutschman CS, Tracey KJ. Sepsis: current dogma and new perspectives. Immunity 2014;40:463–75. 18. Dianti M, Luna CM. Do we need biomarkers for the follow-up and shortening of antibiotic treatment duration? Curr Opin Crit Care. 2018 Oct;24(5):361-369. 19. Drew RJ, Fonseca-Kelly Z, Eogan M. A retrospective audit of clinically significant maternal bacteraemia in a specialist maternity hospital from 2001 to 2014. Infect Dis Obstet Gynecol 2015;2015:518562. 20. Friedman AM, Campbell ML, Kline CR, Wiesner S, D’Alton ME, Shields LE. Implementing Obstetric Early Warning Systems. AJP Rep 2018;8:e79–84. 21. Gaieski DF, Mikkelsen ME, Band RA, et al. Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goal-directed therapy was initiated in the emergency department. Crit Care Med 2010;38:1045–53. 22. Kaukonen KM, Bailey M, Suzuki S, Pilcher D, Bellomo R. Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 2000- 2012. JAMA 2014;311:1308–16. 23. Kendle AM, Louis J. Recognition and Treatment of Sepsis in Pregnancy. J Midwifery Womens Health. 2018 May;63(3):347-351. 24. Knight M, Kenyon S, Brocklehurst P, Neilson J, Shakespeare J, Kurinczuk J; On behalf of MBRRACE-UK. Saving Lives, Improving Mothers Care—Lessons learned to inform future maternity care from the UK and Ireland Confidential Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2009-2012. Oxford (United Kingdom): National Perinatal Epidemiology Unit, University of Oxford; 2014. 25. Knowles SJ, O’Sullivan NP, Meenan AM, Hanniffy R, Robson M. Maternal sepsis incidence, aetiology and outcome for mother and fetus: aprospective study. BJOG 2015;122:663–71. 26. Kothari A, Morgan M, Haake DA. Emerging technologies for rapid identification of bloodstream pathogens. Clin Infect Dis 2014;59: 272–8. 27. Kramer HM, Schutte JM, Zwart JJ, Schuitemaker NW, Steegers EA, van Roosmalen J. Maternal mortality and severe morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:647–53. 28. Kumar G, Kumar N, Taneja A, et al. Nationwide trends of severe sepsis in the 21st century (2000e2007). Chest 2011;140:1223–31. 29. Lane HJ, Blum N, Fee E. Oliver Wendell Holmes (1809e1894) and Ignaz Philipp Semmelweis (1818e1865): preventing the transmission of puerperal fever. Am J Public Health 2010;100:1008–9. 30. Marik P, Bellomo R. A rational approach to fluid therapy in sepsis. Br J Anaesth 2016;116:339–49. 31. Marques NR, Martinello C, Kramer GC, et al. Passive leg raising during pregnancy. Am J Perinatol 2015;32:393–8. 32. Mohamed-Ahmed O, Nair M, Acosta C, Kurinczuk JJ, Knight M. Progression from severe sepsis in pregnancy to death: a UK populationbased case-control analysis. BJOG 2015;122:1506–15. 33. Monnet X, Marik P, Teboul JL. Passive leg raising for predicting fluid responsiveness: a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2016;42:1935–47. 34. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al. Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2015;372:1301–11. 35. Nishida O, Ogura H, Egi M, Fujishima S, et al. The Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016 (J-SSCG 2016). AcuteMedSurg. 2018 Feb 5;5(1):3-89. 36. Ngan Kee WD, Lee SW, Ng FF, Tan PE, Khaw KS. Randomized double-blinded comparison of norepinephrine and phenylephrine for maintenance of blood pressure during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology 2015;122:736–45. 37. Oud L, Watkins P. Evolving trends in the epidemiology, resource utilization, and outcomes of pregnancy-associated severe sepsis: a population-based cohort study. J Clin Med Res 2015;7:400–16. 38. Pacheco LD, Saade GR, Hankins GD. Severe sepsis during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2014;57:827–34. 39. Peake SL, Delaney A, Bailey M, et al. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med 2014;371:1496–506. 40. Pinto-Lopes R, Sousa-Pinto B, Azevedo LF. Single dose versus multiple dose of antibiotic prophylaxis in caesarean section: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2017 Mar;124(4):595-605. 41. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med 2017;43:304–77. 42. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801–10. 43. Surgers L, Bleibtreu A, Burdet C, et al. Escherichia coli bacteraemia in pregnant women is life-threatening for foetuses. Clin Microbiol Infect 2014;20:O1035–41. 44. Surgers L, Valin N, Carbonne B, et al. Evolving microbiological epidemiology and high fetal mortality in 135 cases of bacteremia during pregnancy and postpartum. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013;32: 107–13. 45. Timezguid N, Das V, Hamdi A, et al. Maternal sepsis during pregnancy or the postpartum period requiring intensive care admission. Int J Obstet Anesth 2012;21:51–5. 46. Vousden N, Nathan HL, Shennan AH. Innovations in vital signs measurement for the detection of hypertension and shock in pregnancy. Reprod Health. 2018 Jun 22;15(Suppl 1):92. 47. Warhurst G, Maddi S, Dunn G, et al. Diagnostic accuracy of SeptiFast multi-pathogen realtime PCR in the setting of suspected healthcare-associated bloodstream infection. Intensive Care Med 2015;41:86–93. 48. World Health Organization. Statement on maternal sepsis. Geneva: WHO; 2017. Accessed 20 Feb 2017. 49. Wiersinga WJ, Leopold SJ, Cranendonk DR, van der Poll T. Host innate immune responses to sepsis. Virulence 2014;5:36–44. 50. Yealy DM, Kellum JA, Huang DT, et al. A randomized trial of protocolbased care for early septic shock. N Engl J Med 2014;370:1683–93. 51. Начальная интенсивная терапия септического шока в акушерстве. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов». Москва, 2018.

Информация

Адрес для переписки
г. Ташкент, ул. Мирзо-Улугбекский район, ул. Мирзо-Улугбека, 132 а.

Тел.: 71 263 78 30, 71 263 84 83

E-mail: obs-gyn@mail.ru

Состав рабочей группы:

Руководители рабочей группы

Абдуллаева Л.М., д.м.н., профессор Главный акушер-гинеколог Министерства Здравоохранения республики Узбекистан

Юсупов У.Ю., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ, научный руководитель акушерского блока

Надырханова Н.С., д.м.н. РСНПМЦАГ, директор

Асатова М.М., д.м.н., профессор ЦРПКМР, зав кафедрой акушерства-гинекологии и перинатальной медицины

Уринбаева Н.А., д.м.н. РПЦ, директор

Ответственные исполнители

Каримова Ф.Д., д.м.н., профессор ЦРПКМР, зав кафедрой акушерства и гинекологии №2

Алиева Д.А., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ

Ким Ё.Д., д.м.н., профессор РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Каримов З.Д., д.м.н., профессор Ташкентский ГПЦ, директор

Иргашева С.У., д.м.н. РСНПМЦАГ

Матякубова С.А., д.м.н. Хорезмский филиал РСНПМЦАГ, директор

Абидов А.К., к.м.н. РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Нишанова Ф.П., к.м.н. РСНПМЦАГ

Микиртичев К.Д., к.м.н. РСНПМЦАГ

Ашурова В.И., к.м.н. РСНПМЦАГ

Сапаров А.Б., к.м.н. РСНПМЦАГ

Абидов А.К., к.м.н. РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Бабажанова Ш.Д., к.м.н. РПЦ

Тараян С.К., к.м.н. РПЦ, анестезиолог-реаниматолог

Умарова Н.М., к.м.н. РПЦ

Мухамедова У.Ю., к.м.н. РПЦ

Джураев Ф.С. РСНПМЦАГ, анестезиолог-реаниматолог

Арифханова З.А. РПЦ

Абдураимов Т.Ф. РСНПМЦАГ

Жураев Н.Б. ОУЗ Бухарской области, заместитель начальника по материнству и детству

Насретдинова Д.Б., к.м.н. Андижанский филиал РСНПМЦАГ, директор

Гаффаров Ф.Б. Навоинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Курбанов П.Х. Сурхандарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Суяркулова М.Э., к.м.н. Ферганский филиал РСНПМЦАГ, директор

Шодмонов Н.М., к.м.н. Джиззакский филиал РСНПМЦАГ, директор

Норкулова М.А., к.м.н. Кашкадарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Бабажанов М.А. Филиал РСНПМЦАГ РК, директор

Хамроева Л.К. Самаркандский филиал РСНПМЦАГ, директор

Садыкова Х.З. Сырдарьинский филиал РСНПМЦАГ, директор

Бахранова Н.Р. Бухарский филиал РСНПМЦАГ, директор

Жумаев Б.А. Ташкентский филиал РСНПМЦАГ, директор

Мухитдинова И.Н., к.м.н. Наманганский филиал РСНПМЦАГ, директор

Дустмуродов Б.М. Сурхандарьинский филиал РСНПМЦАГ №2, директор

Методологическая поддержка

Ядгарова К.Т., к.м.н., начальник отдела разработки медицинских стандартов и протоколов Национальная палата инновационного здравоохранения Республики Узбекистан.

Усманов С.К., ведущий специалист Национальная палата инновационного здравоохранения Республики Узбекистан

РСНПМЦАГ – Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии

РПЦ – Республиканский перинатальный центр

РК – Республика Каракалпакистан

ГПЦ – Городской перинатальный центр

ЦРПКМР - Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников

ОУЗ – Областное управление здравоохранения

Техническая поддержка

Фонд ООН в области народонаселения (ЮНФПА/UNFPA) в Узбекистане

Рецензенты:

Юсупбаев Р.Б. РСНПМЦАГ, д.м.н., старший научный сотрудник, секретарь Ученого Совета

Муминова Н.Х. ЦРПКМР, д.м.н., кафедра акушерства и гинекологии №2

Приверженность рекомендациям протокола:

В протоколе представлены рекомендации общего характера, разработанные на основе имеющихся на момент публикации доказательств.

Если в практической деятельности принимается решение отойти от рекомендаций данного протокола, то врачи-клиницисты должны задокументировать в истории болезни пациента следующие данные:

- кем принято такое решение;

- подробное обоснование решения отхода от протокола;

- какие рекомендации по ведению пациента были приняты.

Рекомендации не охватывают все элементы клинической практики, это означает, что врачи должны обсуждать с пациентами индивидуальную тактику ведения, принимая во внимание потребности пациента, придерживаясь принципа уважительного конфиденциального общения. Это включает:

• Использование услуг переводчика в случае необходимости;

• Консультирование пациента и получение информированного согласия на ту или иную манипуляцию или тактику введения;

• Обеспечение ухода в рамках требований законодательства и соблюдения стандартов профессионального поведения;

• Документирование любой тактики ведения и ухода в соответствии с общими и местными требованиями.

Список сокращений:

PaO₂/FiO₂	Респираторный индекс – Индекс оксигенации
FDA	Food and Drug Administration – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов
MRSA	Methicillin-resistant Staphylococcus aureus – Метициллин-резистентный Staphylococcus aureus
NGAL	Ренальный тропонин
NO	Оксид азота
qSOFA	quick Sequential Organ Failure Assessment – Быстрая/прикроватная оценка органной дисфункции для идентификации пациента с подозрением на сепсис
SCVO₂	Насыщение кислорода в центральной вене
SOFA	Sequential Organ Failure Assessment – Оценка полиорганной недостаточности, связанной с сепсисом
SSC	Surviving Sepsis Campaign – Кампания по выживанию при сепсисе
SvO₂	насыщение кислорода в смешанной венозной крови
Нb	Гемоглобин
РаСО₂	Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
АД	Артериальное давление
БЛРС	Бета-лактамазы расширенного спектра
ВРТ	Вспомогательные репродуктивные технологии
ВТЭО	Венозные тромбоэмболические осложнения
ДВС	Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДО	Дыхательный объем
ЖЕЛ	Жизненная емкость легких
ЖКТ	Желудочно-кишечный тракт
ИВЛ	Искусственная вентиляция легких
КТ	Компьютерная томография
КФ	Клубочковая фильтрация
ЛПУ	Лечебно-профилактическое учреждение
МПК	Минимальная подавляющая концентрация
НМГ	Низкомолекулярный гепарин
НФГ	Нефракционированный гепарин
ОРДС	Острый респираторный дистресс синдром
ОРИТ	Отделение реанимации и интенсивной терапии
ПДКВ	Положительное давление в конце выдоха
ПОН	Полиорганная недостаточность
ПОНРП	Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
СЗП	Свежезамороженная плазма
СПОН	Синдром полиорганной недостаточности
СрАД	Среднее артериальное давление
СРБ	С-реактивный белок
ССВО	Синдром системного воспалительного ответа
ТГВ	Тромбоз глубоких вен
УЗИ	Ультразвуковое исследование
ФВД	Функция внешнего дыхания
ЦНС	Центральная нервная система
ЧД	Частота дыхания
ЧСС	Частота сердечных сокращений
ЭОВ	Эмболия околоплодными водами

Критерии оценки качества медицинской помощи:

№	Критерии качества	Оценка
1	Своевременное выявление признаков сепсиса и септического шока	Да / Нет
2	Проведена оценка полиорганной недостаточности по шкале SOFA	Да / Нет
3	Выполнен венозный доступ	Да / Нет
4	Взяты пробы гемокультуры	Да / Нет
5	Измерен уровень лактата в 1 час	Да / Нет
6	Измерен уровень С-реактивного белка и/или прокальцитонина в 1 час	Да / Нет
7	Проведена инфузия кристаллоидов в 1 час	Да / Нет
8	Введен антибактериальный препарат широкого спектра действия в 1 час	Да / Нет
9	При артериальной гипотонии начата инфузия вазопрессоров в 1 час	Да / Нет
10	Проведена ингаляция кислорода для поддержания сатурации кислорода более 94% (или ИВЛ)	Да / Нет

Приложение 1

Методология разработки протокола

В рекомендациях данного клинического протокола все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств):

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств):

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств):

УУР	Расшифровка
А	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
В	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
С	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
BPS - Best Practice Statement	Лучшая практическая рекомендация (Неклассифицируемая сильная рекомендация)

Приложение 2

Алгоритм диагностики сепсиса и септического шока

Приложение 3

Алгоритм диагностики сепсиса исходя из наличия ПОН

Приложение 4

Алгоритм интенсивной терапии септического шока в первый час после постановки диагноза

Приложение 5

Алгоритм принятия решения о санации очага инфекции – матки

Приложение 6

Применение антибактериальных препаратов во время беременности и безопасность для плода

Наименование препарата	FDA	Использование при беременности
Азитромицин	B	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода
Азлоциллин	-	С осторожностью
Азтреонам	В	С осторожностью
Амикацин	D	Только по жизненным показаниям. Может накапливаться в почках плода, оказывать нефро- и ототоксическое действие
Амоксициллин	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Амоксициллин/клавуланат	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Ампициллин	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Ампициллин/сульбактам	В	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода
Бензатинбензилпенициллин	В	С осторожностью
Бензилпенициллин	В	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода
Ванкомицин	С	Противопоказано в I триместре беременности. Применение во II-III триместре беременности возможно только по жизненным показаниям.
Гентамицин	С	С осторожностью
Даптомицин	-	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода
Джозамицин	-	Возможно. Согласно рекомендациям Европейского отделения ВОЗ является препаратом выбора при лечении хламидийной инфекции у беременных.
Диоксидин	-	Противопоказано
Доксициклин	D	Противопоказано; образуя стойкие комплексы с Ca2+ накапливается в костях и зубных зачатках плода, нарушая их минерализацию, может вызывать тяжелые нарушения развития костной ткани
Дорипенем	-	С осторожностью; не оказывал отрицательного влияния на здоровье плода и новорожденного, однако количество наблюдений ограничено.
Изониазид	С	Возможно только по строгим показаниям, при сопоставлении предполагаемой пользы для матери и риска для плода (следует применять в дозах до 10 мг/кг/сут).
Имипенем/циластатин	С	Назначается исключительно по жизненным показаниям.
Канамицин	D	Только по жизненным показаниям. Оказывает ототоксическое действие на плод.
Капреомицин	-	Рекомендуют применять лишь в случаях, когда потенциальная польза превышает возможный риск; тератогенен в опытах на животных.
Карбенициллин	-	Безопасность применения не установлена.
Кларитромицин	С	Рекомендуют избегать применения, кроме случаев, когда польза превышает потенциальный риск.
Клиндамицин	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют. Проходит через плаценту и может концентрироваться в печени плода, однако осложнений у человека не зарегистрировано.
Линезолид	С	Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.
Линкомицин	С	Возможно по жизненным показаниям.
Ломефлоксацин	С	Только по жизненным показаниям, когда ожидаемый эффект терапии у матери превышает потенциальный риск для плода.
Меропенем	В	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода.
Метронидазол	В	Противопоказано в I триместре, во II-III триместрах с осторожностью.
Мидекамицин	-	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода.
Моксифлоксацин	С	Только по жизненным показаниям, когда ожидаемый эффект терапии у матери превышает потенциальный риск для плода; в эксперименте на животных выявлен токсический эффект.
Налидиксовая кислота	С	Противопоказано в I триместре.
Неомицин	-	Противопоказано.
Нетилмицин	D	Только по жизненным показаниям.
Нитроксолин	-	Противопоказано.
Нитрофурантоин	В	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода.
Нифурател	-	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода.
Нифуроксазид	-	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода.
Норфлоксацин	С	Только по жизненным показаниям, когда ожидаемый эффект терапии у матери превышает потенциальный риск для плода.
Оксациллин	В	С осторожностью.
Орнидазол	-	Противопоказано в I триместре.
Офлоксацин	С	Противопоказано (только по жизненным показаниям).
ПАСК	С	Противопоказано. Противоречивые сведения о тератогенном эффекте в эксперименте.
Пефлоксацин	-	Противопоказано.
Пиперациллин	В	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода.
Пиперациллин/тазобактам	-	Строго по показаниям.
Пиразинамид	С	С осторожностью.
Полимиксин	-	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода.
Протионамид	-	Противопоказано. Не исключается риск тератогенного эффекта.
Рифампицин	С	В эксперименте тератогенный эффект при использовании высоких доз. Применение препарата в течение нескольких последних недель беременности может привести к послеродовым кровотечениям как у матери, так и у новорожденного.
Рокситромицин	-	Противопоказано (безопасность рокситромицина для плода у человека не определена).
Секнидазол	-	Противопоказано.
Спектиномицин	-	Рекомендован для лечения гонококковой инфекции у беременных женщин с аллергией на пенициллины, цефалоспорины или пробенецид; в опытах на животных неблагоприятного действия на плод не выявлено.
Спирамицин	-	Возможно.
Стрептомицин	D	Оказывает нефро- и ототоксическое действие на плод.
Сульфаметоксазол/триметоприм	С	Риск тератогенности (триметоприм активный антагонист фолатов); рекомендуют исключить, либо производить дотацию фолиевой кислоты 5 мг/сутки.
Сульфаниламиды (III)	С	Гемолиз и метгемоглобинемия у новорожденного; опасность повышенного риска ядерной желтухи у новорожденных преувеличена.
Тейкопланин	-	Не рекомендуется вследствие отсутствия данных
Тетрациклин	D	Противопоказано; образуя стойкие комплексы с Ca2+ накапливается в костях и зубных зачатках плода, нарушая их минерализацию, может вызывать тяжелые нарушения развития костной ткани.
Тикарциллин/клавуланат	-	С осторожностью.
Тинидазол	С	Противопоказан в I триместре беременности. Во II и III триместрах возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.
Тобрамицин	D	Только по жизненным показаниям. Вызывает полную необратимую двухстороннюю врожденную глухоту и накапливается в почках плода.
Фосфомицин	В	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода.
Фузидиевая кислота	-	Только по жизненным показаниям.
Фуразидин	-	Противопоказано.
Фуразолидон	-	Противопоказано.
Хлорамфеникол	С	Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.
Цефадроксил	В	Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.
Цефазолин	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Цефаклор	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Цефалексин	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Цефепим	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Цефиксим	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Цефоперазон	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Цефоперазон/Сульбактам	-	Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.
Цефотаксим	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Цефтазидим	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Цефтобипрол	-	Возможно, если эффект от лечения превосходит потенциальный риск для плода.
Цефуроксим	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Ципрофлоксацин	С	Только по жизненным показаниям, когда ожидаемый эффект терапии у матери превышает потенциальный риск для плода.
Эритромицин	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Эртапенем	-	Возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода; достаточный клинический опыт отсутствует.
Этамбутол	-	Применять по строгим показаниям; тератогенный эффект у животных.
Этионамид	-	Противопоказано; в экспериментальных исследованиях на грызунах продемонстрированы тератогенные эффекты при дозах, превышающих рекомендованные для человека.
Противогрибковые лекарственные средства
Амфотерицин В	В	Сведения о вредном влиянии отсутствуют.
Вориконазол	D	Противопоказано: есть данные о тератогенном и эмбриотоксическом действии у животных.
Каспофунгин	С	Только по жизненным показаниям, когда ожидаемый эффект терапии у матери превышает потенциальный риск для плода.
Флуконазол	С	Только по жизненным показаниям, когда ожидаемый эффект терапии у матери превышает потенциальный риск для плода.

Приложение 7

Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса

Пенициллины
Ампициллин	2 г 4-6 раз в сутки
Оксациллин	2 г 4-6 раз в сутки
Цефалоспорины без антисинегнойной активности
Цефазолин	2 г 3-4 раза в сутки
Цефотаксим	2 г 3-4 раза в сутки¹ (до 12 г/сут при инфекциях ЦНС)
Цефтриаксон	2 г 1-2 раза в сутки¹
Цефалоспорины III-IV поколения с антисинегнойной активностью
Цефепим	2 г 2-3 раза в сутки²
Цефтазидим	2 г 3 раза в сутки
Цефалоспорины с анти-MRSA активностью
Цефтаролин	0,6 г 2 раза в сут
Карбапенемы
Меропенем	1-2 г 3-4 раза в сутки (3-х часовая инфузия)³
Имипенем	1 г 3-4 раза в сутки³
Дорипенем	0,5-1 г 3 раза в сутки (4-х часовая инфузия)³
Эртапенем	1 г 1 раз в сутки
Комбинации в-лактамов с ингибиторами в-лактамаз
Амоксициллин/клавуланат	1,2 г 3-4 раза в сутки
Ампициллин/сульбактам	3 г 3-4 раза в сутки
Пиперациллин/тазобактам	4,5 г 3-4 раза в сутки
Цефтриаксон/сульбактам	1,5-3 г 2 раза в сутки
Цефоперазон/сульбактам	4 г 2 раза в сутки
Аминогликозиды
Амикацин	15 мг/кг 1 раз в сутки⁴
Гентамицин	5-7 мг/кг 1 раз в сутки⁴
Линкозамиды
Клиндамицин	600 мг 3-4 раза в сутки
Линкомицин	600 мг 3-4 раза в сутки
Фторхинолоны без антисинегнойной активности
Моксифлоксацин	400 мг 1 раз в сутки
Офлоксацин	400 мг 2 раза в сутки
Фторхинолоны с антисинегнойной активностью
Левофлоксацин⁵	500 мг 1-2 раза в сутки или 1 г 1 раз в сутки
Ципрофлоксацин	600 мг 2 раза в сутки или 400 мг 2-3 раза в сутки
Препараты, активные в отношении MRSA
Ванкомицин	1 г 2 раза в сутки⁶
Даптомицин	4-6 мг/кг 1 раз в сутки⁷
Линезолид	600 мг 2 раза в сутки
Телаванцин	10 мг/кг 1 раз в сутки⁸
Препараты других классов
Тигециклин	100 мг в первый день, затем 50 мг 2 раза в сутки
Полимиксин В	1-1,25 мг/кг 2 раза в сутки или 10000-12500 МЕ/кг 2 раза в сутки⁹
Колистиметат натрия (колистин, полимиксин Е)	2-3 млн МЕ (160-240 мг) 2 раза в сутки¹⁰
Фосфомицин	3-4 г 2-3 раза в сутки
Ко-тримоксазол	15 мг/кг в сутки по триметроприму в 2-3 введения
Метронидазол	500 мг 3-4 раза в сутки
Рифампицин	300-450 мг 2 раза в сутки
Противогрибковые препараты
Вориконазол	Начинают с в/в введения по 6 мг/кг 2 раза в 1-е сутки, затем по 4 мг/кг 2 раза в сутки. После стабилизации состояния пациента возможен переход на пероральный прием. Внутрь насыщающая доза у пациентов с массой тела < 40 кг 0,2 г 2 раза в сутки, а при массе > 40 г – 0,4 г 2 раза в сутки, поддерживающая доза у пациентов с массой тела < 40 кг 0,1 г 2 раза в сутки, а при массе > 40 г – 0,2 г 2 раза в сутки
Каспофунгин	В первые сутки – 70 мг, затем по 50 мг 1 раз в сутки
Анидулафунгин	В первые сутки 200 мг, затем по 100 мг 1 раз в сутки
Микафунгин	150 мг 1 раз в сутки
Флуконазол	400-800 мг 1 раз в сутки

¹ При стафилококковых инфекциях требуются максимальные дозы.

² На основании фармакодинамического моделирования наиболее надежный эффект прогнозируется при суточной дозе 6 г.

³ В случае Enterobacteriaceae эффективен в дозе 1,5-3 г/сут, в случае неферментирующих микроорганизмов и продуцентов карбапенемаз доза должна быть выше – 4-6 г/сут (Дорипенема – 3 г/сут).

⁴ Остаточные концентрации гентамицина и амикацина должны быть, соответственно, < 1 мкг/мл и < 4-5 мкг/мл.

⁵ В случае P.aeruginosa суточная доза должна быть 1 г.

⁶ Остаточные концентрации ванкомицина должны быть 15-20 мкг/мл; в случае MRSA с МПК > 1 мкг/мл для достижения целевых концентраций суточную дозу ванкомицина рекомендуют увеличить (нагрузочная доза 25-30 мг/кг, затем 15-20 мг/кг с интервалом 8-12 часов).

⁷При инфекциях мягких тканей эффективность документирована в дозе 4 мг/кг, при бактериемии и/или эндокардите – 6 мг/кг; Имеются клинические данные о более высокой эффективности даптомицина при увеличении суточной дозы до 8 или 10 мг/кг, однако такой режим дозирования не указан в инструкции по медицинскому применению.

⁸ Телаванцин не должен применяться при острой почечной недостаточности и клиренсе креатинина < 50 мл/мин.

⁹ Инфузия 60-90 мин.

¹⁰ Ингаляционно с помощью небулайзера, не разрешен для в/в введения; применяется только при инфекциях нижних дыхательных путей.

Приложение 8

Информация для пациента

Пациентка должна быть информирована о факторах риска и возможности развития гнойно-септических осложнений во время родов и оперативного родоразрешения, а также о проводимых профилактических и лечебных мероприятиях, правилах инфекционной безопасности и применяемых антибактериальных препаратах с профилактический и лечебной целью. Необходимо получить информированное добровольное согласие на проведение указанных мероприятий.

Приложение 9

Антибиотикопрофилактика при акушерских операциях

Кесарево сечение

Тип операции	Антибиотик и доза	Длительность профилактики
«Чистая операция»:  плановое кесарево сечение при отсутствии факторов риска	Ампициллин 2 г в/в или Амоксиклав 1,2 г в/в медленно или Цефазолин (I) 2 г в/в или Цефуроксим (II) 1,5 г в/в	Однократно. Ввести 2-ю дозу через 6-8 часов, если: - операция длится > 3 часов или - кровопотеря превышает 1500 мл
«Условно чистая операция»:  плановое кесарево сечение + недавно санированный очаг инфекции (пиелонефрит и др.)  экстренная операция
«Загрязненная» (контаминированная) операция:  экстренное кесарево сечение + одно из осложнений родов: 1. длительный безводный период 2. затяжные роды 3. частые вагинальные осмотры 4. расширение объема операции (гистерэктомия, консервативная миомэктомия)	Ампициллин 2 в/в каждые 6 ч или Амоксиклав 1,2 г в/в медленно каждые 8 ч или Цефазолин (I) 2 г в/в, далее – 1 г в/в каждые 8-12 ч или Цефуроксим (II) 1,5 г в/в, далее – по 0,75 г каждые 8 ч	1 сутки
«Грязная» (инфицированная) операция:  экстренное кесарево сечение при наличии сопутствующей бактериальной инфекции (хорионамнионит, пиелонефрит, пневмония и др.)	АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ согласно протоколам
При аллергии на пенициллины или цефалоспорины использовать: эритромицин 500 мг в/в или клиндамицин 600 мг в/в
Начало антибиотикопрофилактики: за 30 минут до разреза кожи (сразу после установки внутривенного катетера при поступлении в операционную или во время вводного наркоза)

Другие акушерские операции/процедуры

Тип операции	Антибиотик и доза	Длительность профилактики
 Ручное отделение и выделение последа  Ручное обследование полости матки  Разрывы промежности 3 и 4-й степени	Ампициллин 2 г в/в или Амоксиклав 1,2 г в/в медленно или Цефазолин (I) 2 г в/в или Цефуроксим (II) 1,5 г в/в	Однократно - при отсутствии факторов риска. 1 сутки – при наличии факторов риска: длительный безводный период, затяжные роды, частые вагинальные осмотры. При наличии сопутствующей бактериальной инфекции (хорионамнионит, цистит, пиелонефрит и др.) – антибиотикотерапия согласно соответствующим протоколам.
При аллергии на пенициллины или цефалоспорины использовать: эритромицин 500 мг в/в или в/в клиндамицин 600 мг в/в
Начало антибиотикопрофилактики: сразу после выявления показаний

Приложение 10

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций.

1. Я, ____________________________________________________________(Ф.И.О. пациента) «____»_______________ _____г. рождения, зарегистрированный(ая) по адресу

___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________, даю (адрес места жительства (пребывания) пациента либо его законного представителя)

информированное согласие на предстоящее медицинское вмешательство в __________

___________________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения)

2. В доступной для меня форме мне разъяснены возможные методы и варианты предстоящих медицинских вмешательств, их последствия, необходимость, цель и ожидаемые результаты предстоящего обследования, диагностики и/или лечения, в том числе вероятность развития осложнений, а также последствия отказа от медицинского вмешательства.

3. Я проинформирован, что точно предсказать результат и исход медицинского вмешательства невозможно. Я понимаю, что любое лечение или операция сопряжены с риском для жизни и могут привести к временной или постоянной, частичной или полной нетрудоспособности. Никакие гарантии относительно результатов медицинского вмешательства не предоставляются.

4. Я понимаю, что в процессе диагностических, лечебных и иных вариантов медицинских вмешательств могут возникнуть непредвиденные экстренные обстоятельства и осложнения, при которых я буду не в состоянии дать согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций или процедур). В таких ситуациях ход медицинского вмешательства может быть изменен врачами по их усмотрению.

5. Я знаю, что в целях максимальной эффективности предстоящего медицинского вмешательства я обязан поставить врача в известность о всех проблемах, связанных с моим здоровьем, наследственностью, в том числе об аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, употреблении алкоголя, наркотических или токсических препаратов.

6. Я понимаю, что при проведении хирургического вмешательства возможна потеря крови и может возникнуть необходимость в переливании донорской крови или ее компонентов, на что я даю добровольное согласие. Я получил разъяснения от лечащего врача о цели переливания крови или ее компонентов, необходимости переливания, характере и особенностях процедуры, возможных последствиях, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от переливания крови и ее компонентов.

7. Я согласен на запись моего лечебно-диагностического процесса на любые информационные носители, с использованием любых технических средств, а также на взятие у меня в диагностических и лечебных целях образцов биологических материалов, в том числе клеток, тканей, биологических жидкостей.

8. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи или потребовать его (их) прекращения, мне также разъяснены возможные последствия такого отказа.

9. Я разрешаю предоставлять информацию о моей болезни, прогнозе и лечении только:

___________________________________________________________________________

(доверенные лица)

11. Я ознакомлен со всеми пунктами настоящего документа, они мне понятны, о чем свидетельствует моя подпись ниже.

Подпись Дата «___»______________ ______г.

Прикреплённые файлы

1. ( Интенсивная_терапия_сепсиса,_септического_шока_в_акушерстве_Узб_2021.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.