Инородное тело роговицы (Применение отложено. Применяется в предыдущей редакции)

Инородные тела роговицы могут быть поверхностными, если они расположены в эпителии или передних слоях стромы роговицы, и глубокими при расположении в более глубоких слоях роговицы [8].
 

Согласно классификации основоположника военно-полевой офтальмологии Б.Л. Поляка от 1953 г. [6,7], ранения глаза подразделяются на непрободные и прободные. К непрободным ранениям относятся повреждения, не сопровождающиеся полнослойным нарушением целостности фиброзной капсулы глаза (роговицы и/или склеры). К прободным ранениям относятся повреждения с полнослойным нарушением целостности фиброзной капсулы глаза. Таким образом, большинство встречающихся в клинической практике инородных тел роговицы относится к непрободным роговичным ранениям глаза и лишь небольшой процент глубоких инородных тел роговицы относится к категории прободных, а именно проникающих роговичных ранений глазного яблока. Согласно этой же классификации, инородное тело может быть магнитным, немагнитным и с невыясненной магнитностью [6,7].
 

Согласно адаптированной международной классификации механических повреждений глаза [2,3,4] в модификации отечественных авторов [1,5] инородное тело роговицы может быть отнесено к типу В Открытой травмы глаза (ОТГ) опять же при наличии полнослойной раны роговицы и к типу В закрытой травмы глаза (ЗТГ) следует относить все поверхностные инородные тела роговицы и глубокие инородные тела, если полного прободения роговицы не произошло.
 

В настоящее время в Российской Федерации также применяется классификация травмы органа зрения (включающие и ранения роговицы с ИТ) по степени тяжести (Волков В.В., Даниличев В.Ф., Ерюхин И.А., Шиляев В.Г., Шишкин М.М.) [8].
 

Травмы глазного яблока по тяжести подразделяются на легкие, средней тяжести, тяжелые. Понятие тяжести определяет прогноз.
 

Лёгкие травмы включают инородные тела в поверхностных слоях роговицы, не угрожают пострадавшему понижением функций органа зрения или стойким косметическим дефектом;
 

Травмы средней тяжести включают инородные тела глубоких слоях роговицы, но без прободения на всю толщу, вызывают умеренное понижение функции или не резко выраженный косметический дефект;
 

Тяжёлые травмы включают инородные тела с полным прободением роговицы, относящиеся к проникающим ранениям глазного яблока или ОТГ. Они угрожают пострадавшему значительными нарушением функций органа зрения вследствие стойких анатомических и функциональных расстройств.
 

По количественной характеристике ИТ роговицы могут быть единичными и множественными.
 

Осложнения ИТ роговицы:
 

Воспалительные:

Проникновение ИТ сквозь роговицу в глубжележащие интраокулярные структуры: переднюю камеру, хрусталик, стекловидное тело
 

Отдаленные последствия инородных тел роговицы

Основные причины попадания инородного тела (ИТ) в роговицу в мирное время - несчастные случаи (работа по металлу и камню с помощью различных движущихся механизмов без использования индивидуальных средств защиты, бытовые несчастные случаи, аварии на производстве, ДТП, спортивные, детские и т.д.) [3,9,10,11].
 

Если травма получена при взрыве (в горно-рудной промышленности, в боевых условиях), как правило повреждаются оба глаза с внедрением в фиброзную капсулу глаза (роговицу и склеру) множественных частиц камня песка, угля, пороха и др. При таких поражениях часто одновременно имеются ожоги конъюнктивы, роговицы, кожи век и лица, а также явления контузии глаза [6,9].
 

Наиболее частой причиной попадания единичных поверхностных инородных тел в роговую оболочку является работа по металлу при помощи циркулярной пилы, угловой шлифовальной машины («болгарки»).
 

В 40-е годы 20 века на большом материале энуклеированных глаз с наличием ИТ было описано многообразие патогенетических реакций на внедрение ИТ, выраженные в разной форме и с различной силой [10,12,13]. В некоторых случаях наблюдается почти ареактивное поведение ткани в ответ на внедрение инородного тела, но такие случаи редки. В основной части случаев патогенез повреждение роговицы при внедрении ИТ складывается из ряда стандартных этапов: альтерации тканей, экссудативной фазы с явлениями отека, демаркирующего нагноения с расплавлением тканей, реже, даже в ранние сроки, имеется картина пролиферативных явлений, сопровождаемая перифокальным отеком и формированием капсулы. Имеются отличия в анатомических изменениях, непосредственно следующих за травмой и заключающихся в альтерации и омертвении тканей, от вторичных воспалительных реакций, выражающихся в различных фазах воспаления и сопровождающихся процессами резорбции и образованием вокруг инородных тел инфильтратом и гнойных очагов и наконец в инкапсуляции инородного тела. Если инородное тело в течение ближайших часов не удалено из глаза и не назначено лечение, как правило патологический процесс протекает по законам воспаления с развитием фазы экссудации и пролиферации, с развитием кератита, изъязвлением глазной поверхности, прогрессированием воспалительного процесса внутрь глазного яблока вплоть до эндофтальмита при несвоевременном лечении. Возникновение той или иной реакции на инородное тело обусловливается следующими факторами: химической активностью, величиной и формой осколка, общим состоянием организма, местной тканевой реактивностью глаза и др. [12,13].
 

Сильную воспалительную реакцию вызывают органические инородные тела, например, частицы дерева, жало пчелы, колосок [7,14].
 

При длительном пребывании металлического ИТ развиваются специфические изменения в тканях роговицы по типу металлоза [15].

Повреждения роговицы по данным, как отечественной, так и зарубежной литературы, встречаются часто и составляют около 10 % всех первичных обращений пациентов с травмой глаза [13]. По данным регистра повреждений органа зрения США (USEUR) роговица повреждается более чем в 50 % случаев серьезной травмы глаза [16].
 

Инородные тела роговицы встречаются как в мирное, так и в военное время. Во время Великой Отечественной войны, по данным Н.А. Вишневского, среди непроникающих ранений глазного яблока, составлявших 17,1 % всех поражений глаз, инородные тела роговицы составляли 52,4% [12]. По данным О. Heier в одной из локальных войн на Ближнем востоке 17 % травм глаза были вызваны ИТ [11].
 

В мирное время при производственной травме частота попадания инородного тела в роговицу больше, чем в склеру, тогда как при военной осколочной травме имеется обратная статистика. Так, по данным А.Б. Кацнельсона и С.И. Смелянского частота попадания осколков в роговицу и корнеосклеральную зону при производственной травме составляла соответственно 64,6% и 13%. Согласно данных П.Я. Болгова при осколочных боевых травмах локализация раны в роговице и корнеосклеральной области была в 35,6% и 12% случаев соответственно [10].
 

Особенностью патологии военного времени является множественность инородных тел и бинокулярность поражения, сочетанность с повреждением других областей тела и комбинированный характер поражения. Такие случаи характеризуются большей тяжестью и худшими функциональными прогнозами [1,5,12].

1. Консервативное лечение

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: фторхинолоны (код АТХ S01AE) в каплях, в комбинации с Пиклоксидином - противомикробное средство (код АТХ S01AX16).
 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: необходимо иметь в виду возможное развитие аллергических реакции: повышение температуры, зуд, сыпь, артралгия, анафилактический шок. Перед введением антитоксина столбнячного** необходимо подготовить средства противошоковой терапии. Не применяется, если у пациента наблюдается повышенная чувствительность (аллергия) к одному из компонентов, которые входят в состав препарата.
 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: назначают местные формы препаратов в течение длительного времени до полной эпителизации роговицы.
 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: назначают (в случае хорошей переносимости пациентом) до полной эпителизации роговицы. Важно строго соблюдать правила ухода и допустимые сроки ее ношения.
 

2. Хирургическое лечение

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при удалении поверхностно лежащих ИТ выполняется под местной инстилляционной анестезией. Находящиеся на эпителии незначительные по размерам инородные тела могут быть удалены с помощью смоченного раствором противомикробного средства (S01AX  Другие противомикробные препараты) – пиклоксидина - (ATXS01X16) в ватной палочке. Такая манипуляция может быть выполнена в рамках первичной доврачебной и врачебной медико-санитарной помощи не врачом-офтальмологом.
 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: правая рука врача-офтальмолога надежно фиксируется на рамке головодержателя щелевой лампы. Голова пациента также хорошо фиксируется в удобном для него и врача положении. Оптический срез дает возможность видеть глубину залегания инородного тела в роговице, точно подойти к нему инструментом с минимальной травмой роговичной ткани. Если вокруг инородного тела (окалины) в ткани роговицы имеется окрашивание в виде ржавого ободка, его аккуратно удаляют вслед за инородным телом, после чего закапывают глазные капли или закладывают глазную мазь с антибиотиком и накладывают повязку. Глубоко расположенные в роговице химически инертные и не вызывающие воспаления инородные тела, как правило, удалению не подлежат. Так поступают с мельчайшими частицами угля, песка, стекла, камня, пороха и др. материалов, внедренными в строму роговицы и остающимися без видимой воспалительной реакции со стороны глазного яблока. При наличии в роговице множественных осколков, расположенных на различной глубине, не следует стремиться извлекать много осколков за один сеанс во избежание излишней травматизации роговичной ткани. Целесообразно извлечь в первую очередь инородные тела, выступающие над поверхностью роговицы и царапающие конъюнктиву, которые особенно беспокоят больного. В дальнейшем нередко наблюдается постепенное самопроизвольное смещение глубоких инородных тел в более поверхностные слои, при этом появляются признаки раздражения глаза, что является показанием к удалению инородного тела.
 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: после местной анестезии (В01.003.004.001) с возможным дополнением инфильтрационной анестезии (В01.003.004.005) глаз фиксируется пинцетом или вспомогательными уздечными швами-держалками под прямыми мышцами или через эписклеру. Выполняется надрез слоев роговицы до плоскости локализации осколка, после чего инородное тело аккуратно извлекается из разреза концом инъекционной иглы. Если осколок магнитный, возможно удаление его с помощью ручного магнита, наконечник которого вплотную подводится к инородному телу. Следует при этом иметь в виду, что даже мощным магнитом не удается без надреза ткани роговицы извлечь осколок, прочно вклиненный в ткань роговицы. Извлечение удается легче, если ткань вокруг инородного тела размягчена инфильтратом. При извлечении жала пчелы (осы) или колоса зерновых растений следует помнить о сложном строении этих инородных тел. Сначала необходимо в оптическом срезе щелевой лампы расширить канал в плоскости жала, лишь потом захватить его выступающий конец пинцетом с остроконечными губками и извлечь ИТ, убедившись, что оно идет легко и отсутствует опасность его разрыва.
 

Наибольшие технические трудности представляет извлечение инородного тела из глубоких слоев роговицы, если одним концом он выступает в переднюю камеру. При такой локализации можно попытаться извлечь его через раневой канал магнитом без предварительного надреза, так как осколок при этом может ускользнуть в переднюю камеру и повредить глубжележащие интраокулярные структуры. При немагнитной природе осколка приходится производить более сложную операцию со вскрытием глазного яблока. Предложено несколько способов извлечения таких осколков. Во всех случаях необходима хорошая инфильтрационная (В01.003.004.005) или проводниковая анестезия (В01.003.004.002) и надежная фиксация глазного яблока. За полчаса до операции в глаз закапывается однократно Пилокарпин** (код АТХ N07AX01) для сужения зрачка (взрослым старше 18 лет). Выполняется местная анестезия (В01.003.004.001), инфильтрационная анестезия (В01.003.004.005), субтеноновая или ретробульбарная анестезия (В01.003.004.002 проводниковая анестезия), глазное яблоко фиксируется уздечными швами под прямыми мышцами. В области лимба в меридиане залегания инородного тела выполняется разрез, в переднюю камеру под инородное тело вводится копьевидный нож, шпатель или другой фиксирующий инструмент во избежание выпадения инородного тела в переднюю камеру. Далее осторожно надрезают ткань роговицы над инородным телом и деликатно извлекают осколок пинцетом или инъекционной иглой. Только после удаления инородного тела, инструмент извлекается из передней камеры, после чего вправляется шпателем радужка в случае выпадения и ущемления в ране. При необходимости передняя камера восстанавливается введением 0,9% раствора натрия хлорида**. На рану роговицы возможно наложение швов или гидрогерметизации накачиваем раствора натрия хлорида** в толщу роговицы в области раны [6,7,14]

Медико-психологическая реабилитация

Как правило при быстром удалении инородного тела роговицы процесс реабилитации проходит быстро и не требует помощи других специалистов помимо врача-офтальмолога, осуществляющего динамическое наблюдение за пациентом до полного выздоровления.
 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Хирургическая реабилитация

Хирургическую реабилитацию пациентов с последствиями тяжелых повреждений роговицы инородными телами рекомендуется начинать спустя 3-6 месяцев после травмы. В зависимости от имеющего характера посттравматических изменений роговицы выполняются следующие хирургические вмешательства:
 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверностидоказательств – 5)
 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При поверхностном инородном теле роговицы:
 

Вид оказания медицинской помощи:

первичная доврачебная медико-санитарная;

первичная врачебная медико-санитарная;

первичная специализированная медико-санитарная.

Формы оказания медицинской помощи: скорая медицинская помощь в неотложной форме.

Условия оказания медицинской помощи: амбулатория.

Порядок оказания медицинской помощи регламентируется приказом Минздрава России от 12.11.2012 N 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты».

Фаза: острое заболевание (травма) глазного яблока.

Средние сроки лечения (количество дней): от 1 до 7 дней

Реабилитационные мероприятия: не требуются
 

При глубоком инородном теле роговицы:

Вид оказания медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная.

Условия оказания медицинской помощи: амбулатория, стационар.
 

Форма оказания медицинской помощи: скорая медицинская помощь в неотложной форме, плановая.

Порядок оказания медицинской помощи регламентируется приказом Минздрава России от 12.11.2012 N 902н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты».

Фаза: острое заболевание (травма) глазного яблока.
 

Средние сроки лечения (количество дней): длительность оказания медицинской помощи в офтальмологическом отделении определяется с учетом клинического течения заболевания на основе стандартов медицинской помощи.
 

Реабилитационные мероприятия: устранение помутнений роговицы, последствий воспалительных осложнений, предотвращение снижения зрительных функций, косметическая реабилитация.

Профилактикой попадания инородного тела в роговицу в быту и на производстве является соблюдение правил работы с движущимися аппаратами, использование средств защиты при обработке металлов, камня, дерева, использование шлема при езде на мотоцикле, велосипеде и др.  Профилактики криминальных травм не существует.
 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)