Злокачественные новообразования гортани

Анатомическая классификация:

Гортань

• С32.0 Поражение собственно голосового аппарата
• С32.1 Поражение надсвязочного отдела  гортани
• С32.2 Поражение подсвязочного отдела  гортани
• С32.3 Поражение хрящей гортани
• С32.8 Поражение гортани, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
• С32.9 Поражение гортани неуточненное

Таблица 2. Международная классификация по системе TNM (VIII–й пересмотр, 2017г [2].
T – первичная опухоль
 
N – регионарные лимфатические узлы
 
М – отдаленные метастазы
 
Категории М₁ и рМ₁ могут быть более уточнены в соответствии со следующими условными обозначениями:
 
Таблица 3. Группировка по стадиям:
 
Патогистологическая классификация – рTNM[2] (УД – А):
рТ – первичная опухоль
Для патогистологической классификации требуется исследование первичной карциномы при отсутствии макроскопической опухоли по краям резекции.
Случай можно классифицировать как рТ, если по краю имеется только микроскопическая опухоль.
Категории рТ соответствуют категориям Т.
Примечание. При классификации рТ размер опухоли есть величина инвазивного компонента. Если имеется большой компонент in situ (например, 4 см) и малый инвазивный компонент (например, 0,5 см), опухоль классифицируется как рТ1_а.

рN – регионарные лимфатические узлы
Для гистопатологической классификации может быть предпринято исследование одного или более сторожевых лимфоузлов. Если классификация основывается только на биопсии сторожевого лимфоузла без последующей диссекции подмышечных лимфоузлов, то ее следует обозначать (sn) (sentinel node – сторожевой узел), например: pN1 (sn).

рTNM патогистологическая классификация
 
Гистопатологическая дифференцировка.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии постановки диагноза

Жалобы и анамнез
Жалобы:

• кашель;
• осиплость голоса;
• боль в горле с иррадиацией в ухо;
• затрудненное дыхание;
• поперхивание при приеме жидкой пищи;
• увеличение шейных, надключичных, подключичных, подчелюстных, подбородочных лимфоузлов.

Анамнез:

Ранние симптомы заболевания при злокачественных опухолях гортани  является наличие осиплости голоса, кашель которые появляются уже при I стадии заболевания. Но при первичном обращении пациентов осиплость голоса наблюдается в среднем в течении 6 месяцев, и отмечается присоединение других симптомов, тогда диагностируется III стадия. При более поздних стадиях (III-IV) присоединяются жалобы на боль стреляющая в ухо, затруднение дыхания, поперхивание при приеме жидкой пищи или воды, появление увеличенных узлов на шее.

Физикальные обследования:

• непрямая ларингоскопия (опухолевое, образование одного из отделов гортани, ограничение подвижности ИГС или фиксация пораженной половины гортани, сужение голосовой щели);
• пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (наличие увеличенных шейных  лимфоузлов плотной консистенции, неподвижные или тугоподвижные, слабо болезненные или возможно не болезненные размером более 1,0 см).

Лабораторные исследования:

• цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
• гистологическое исследование (крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без  образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Инструментальные исследования:

• УЗИ шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных лимфоузлов (контуры четкие, неровные, эхогенность снижена, возможно наличие участков смешанной эхогенности, структура узла неоднородная, возможна повышенная васкуляризация);
• КТ гортани (опухолевое образование гортани, занимающее правую или левую половину, распространяющееся на грушевидный синус или корень языка или мягкие ткани передней поверхности шеи, или на область трахеи, возможны конгломераты лимфоузлов различных размеров сдавливающие или оттесняющие или прорастающие сосудистонервный пучок шеи);
• биопсия из опухоли гортани (при цитологическом исследовании материала-увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек, при гистологическом исследовании материала -крупные полигональные  или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде  ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно – плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток)

• тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при цитологическом исследовании материала – увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек).

Показания для консультации узких специалистов:

• консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
• консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
• консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
• консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
• консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
• консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).

 
Диагностический алгоритм

Дифференциальный диагноз:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амброксол (Ambroxol)

Амикацин (Amikacin)

Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid)

Аминофиллин (Aminophylline)

Апрепитант (Aprepitant)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Блеомицин (Bleomycin)

Бромгексин (Bromhexine)

Винорелбин (Vinorelbine)

Гепарин (Heparin)

Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)

Гранисетрон (Granisetron)

Дарбэпоэтин альфа (Darbepoetin alfa)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстран (Dextran)

Декстроза (Dextrose)

Диклофенак (Diclofenac)

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)

Доксорубицин (Doxorubicin)

Доцетаксел (Docetaxel)

Дротаверин (Drotaverinum)

Железа (III) гидроксид декстран (Ferric (III) hydroxide destrane)

Железа (III) гидроксид декстран (Ferric (III) hydroxide destrane)

Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (Ferric (III) hydroxide sacharose complex)

Железа карбоксимальтозат (Ferric carboxymaltosate)

Имипенем (Imipenem)

Инсулин человеческий (Insulin human)

Капецитабин (Capecitabine)

Карбоплатин (Carboplatin)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition)

Ленограстим (Lenograstim)

Липэгфилграстим (Lipegfilgrastim)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Метотрексат (Methotrexate)

Метронидазол (Metronidazole)

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Неостигмина метилсульфат (Neostigmine methylsulfate)

Нетупитант (Netupitant)

Оланзапин (Olanzapine)

Ондансетрон (Ondansetron)

Офлоксацин (Ofloxacin)

Паклитаксел (Paclitaxel)

Палоносетрон (Palonosetron)

Парацетамол (Paracetamol)

Платифиллин (Platifillin)

Преднизолон (Prednisolone)

Препараты железа (III) (Formulations iron (III))

Пэгфилграстим (Pegfilgrastim)

Ролапитант (rolapitant)

Спиронолактон (Spironolactone)

Теофиллин (Theophylline)

Тофизопам (Tofisopam)

Трамадол (Tramadol)

Трописетрон (Tropisetron)

Филграстим (Filgrastim)

Филграстим (Filgrastim)

Флуконазол (Fluconazole)

Фолиевая кислота (Folic acid)

Фосапрепитант (Fosaprepitant)

Фторурацил (Fluorouracil)

Фуросемид (Furosemide)

Хлоропирамин (Chloropyramine)

Цетуксимаб (Cetuximab)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефепим (Cefepime)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Цианокобаламин (Cyanocobalamin)

Циклофосфамид (Cyclophosphamide)

Циластатин (Cilastatin)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Цисплатин (Cisplatin)

Эмпэгфилграстим (Empegfilgrastimum)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Эпоэтин альфа (Epoetin alfa)

Эпоэтин бета (Epoetin Beta)

Эпоэтин тета (Epoetin theta)

Этамзилат (Etamsylate)

 

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Общие принципы лечения

Рак среднего отдела
 
Рак надсвязочного отдела:
 
Рак подсвязочного отдела:
 
Критерии эффективности лечения
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения [7] (УД – А).
 
Немедикаментозное лечение
Режим: при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета: стол – №15, после хирургического лечения – №1.
 
Лучевая терапия:
Показания к лучевой терапии:

• низкодифференцированные опухоли с распространенностью Т1 – Т3;
• при лечении нерезектабельных опухолей;
• отказа пациента от операции;
• наличие резидуальной опухоли;
• периневральная или перилимфатическая инвазия;
• экстракапсулярное распространение опухоли;
• метастазы в железе или регионарных лимфатических узлах;
• рецидив опухоли.

Методы лучевой терапии:

• дистанционная лучевая терапия;
• 3D-конформное облучение;
• модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT).
• Томотерапия на томоаппаратах. Одним из вариантов высокотехнологичной лучевой терапии РТМ является Томотерапия – спиральное (гелическое “helical”) облучение, проводимое на специализированных линейных ускорителях – томоаппаратах. При их работе происходит одновременное ротационное движение во время сеанса облучения головки аппарата и лепестков (секторное IMRT) с одновременным поступательным продольным смещением стола. Спиральная томотерапия это сверхточная лучевая терапия управляемая по изображениям (IGRT), с помощью, которой осуществляется прецизионное подведение луча вращающего радиационного пучка к опухоли с одновременной защитой окружающих здоровых тканей, за счет визуализации и локализации анатомическихструктур на протяжении процесса лечения. Используемые в каждом направлении модулированные не только сверхточно фокусируется, но и характеризуется высокой конформностью. Существует много систем, которые позволяют создать сферическое распределение мелких доз, но томотерапия, позволяет изменить форму этой дозы при несферических и даже весьма сложных, вогнутых мишенях. Используются как стандартные методики фракционирования при подведении разовых и суммарных очаговых доз. Однако упор при томотерапии делается на гипофракционирование при РОД<2,5 Гр.

Противопоказания к лучевой терапии:
Абсолютные противопоказания:

• психическая неадекватность больного;
• лучевая болезнь;
• гипертермия >38 градусов;
• тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (смотри приложение 1).

Относительные противопоказания:

• беременность;
• заболевание в стадии декомпенсации (сердечно – сосудистой системы, печени, почек);
• сепсис;
• активный туберкулез легких;
• распространение опухоли на соседние полые органы и прорастании в крупные сосуды;
• распад опухоли (угроза кровотечения);
• стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
• кахексия;
• наличие в анамнезе ранее проведенного лучевого лечения.

 
Медикаментозное лечение

Химиотерапия:
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:

• неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
• адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
• лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.

В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.

Показания к химиотерапии:

• цитологически или гистологически верифицированные ЗНО гортани;
• при лечении нерезектабельных опухолей;
• метастазы в железе или регионарных лимфатических узлах;
• рецидив опухоли;
• удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов – более 200, тромбоцитов – более 100000;
• сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
• возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;
• отказа пациента от операции;
• улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).

 
Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:

• гипертермия >38 градусов;
• заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
• наличие острых инфекционных заболеваний;
• психические заболевания;
• неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;
• распад опухоли (угроза кровотечения);
• тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (смотри приложение 1).

Относительные противопоказания:

• беременность;
• интоксикация организма;
• активный туберкулез легких;
• стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
• кахексия.

 
Ниже приведены схемы наиболее часто используемых режимов полихимиотерапии при плоскоклеточном  раке любой локализаций в области головы и шеи. Они могут быть использованы при проведении как неоадъювантной (индукционной) химиотерапии так и адъювантной полихимиотерапии, с последующим хирургическим вмешательством или лучевой терапией, а так же при рецидивных или метастатических опухолях.
Основными комбинациями, используемыми при проведении индукционной полихимиотерапии, на сегодняшний день признаны цисплатин  с 5 – фторурацилом (ПФ) и доцетаксел с цисплатином и 5фторурацилом (ДПФ). На сегодняшний день эта комбинация  химиопрепаратов стала «золотым стандартом» при сравнении эффективности применения различных химиопрепаратов в лечении плоскоклеточного рака головы и шеи для всех крупных многоцентровых исследований. Последняя схема представляется наиболее эффективной, но и наиболее токсичной, однако при этом обеспечивающей более высокие показатели выживаемости и локорегионарного контроля по сравнению с использованием традиционной схемы ПФ в качестве индукционной полихимиотерапии [9,10] (УД-А).
Из таргетных препаратов  в настоящее время в клиническую практику вошел цетуксимаб.
По последним данным, единственной комбинацией химиопрепаратов, не только увеличивающей количество полных и частичных регрессий, но и продолжительность жизни больных с рецидивами и отдаленными метастазами плоскоклеточного рака головы и шеи, является  схема с использованием цетуксимаба, цисплатина и 5 – фторурацила [11].
 
Таблица № 2. Активность препаратов в монорежиме при рецидивном/метастатическом плоскоклеточном  раке головы и шеи (модифицировано по В.А. (Murphy) [9] (УД-А). 
 
Схемы химиотерапии:
Наиболее активными противоопухолевыми средствами при плоскоклеточном раке головы и шеи  считаются как при 1 и 2 линий  производные платины  (цисплатин, карбоплатин) производные фторпиримидина (5 фторурацил), антрациклины, таксаны – паклитаксел, доцетаксел.
Активны при раке головы и шеи также доксорубицин, капецитабин, блеомицин, винкристин, циклофосфан как вторая линия химиотерапии.
При проведении как неоадъювантной, так и адъювантной  полихимиотерапии при раке головы и шеи возможно применение следующих схем и комбинации химиопрепаратов:
 
PF

• Цисплатин  75 – 100мг/м² в/в, 1-й день;
• 5 Фторурацил 1000мг/м² 24 – часовой в/в инфузией (96 часовая непрерывная инфузия)

1 – 4 –й дни;
повторение курса каждые 21 день.
 
PF

• Цисплатин  75-100мг/м²   в/в, 1-й день;
• 5 Фторурацил 1000мг/м² 24 – часовой в/в инфузией (120 часовая непрерывная инфузия)

1 – 5 –й дни;
повторение курса каждые 21 день.
 
При необходимости  на фоне первичной профилактики колониестимулирующими факторами.
 
CpF

• Карбоплатин (AUC 5,0-6,0) в/в, 1-й день;
• 5 Фторурацил 1000мг/м² 24 – часовой в/в  инфузией (96 часовая  непрерывная инфузия) 1 – 4 – й дни;

повторение курса каждые 21 день.
 

• Цисплатин 75мг/м² в/в 1 – й день;
• Капецитабин 1000мг/м² перорально дважды в день, 1 – 14-й дни;

повторение курсов каждые 21 день.
 

• Паклитаксел 175мг/м², в/в, 1 – й день;
• Цисплатин 75мг/м², в/в, 2 – й день;

повторение курсов каждые 21 день.
 

• Паклитаксел 175мг/м², в/в, 1 – й день;
• Карбоплатин (AUC 6,0), в/в, 1 – й день;

повторение курсов каждые 21 день.
 
ТР

• Доцетаксел 75мг/м², в/в,1 – й день;

Цисплатин – 75мг/м², в/в, 1–й день;
повторение курсов каждые 21 день.
 
ТPF

• Доцетаксел 75 мг/м², в/в, 1 – й день;

Цисплатин 75 – 100мг/²,в/в,1 – й день;
5 Фторурацил 1000мг/м² 24 – часовой внутривенной инфузией (96 часовая непрерывная инфузия)1 – 4 –й дни;
повторение курсов каждые 21 день.
 

• Паклитаксел 175 мг/м₂, в/в, 1 –й день 3 – х часовая инфузия;
• Цисплатин 75мг/², в/в, 2 – й день;
• 5 Фторурацил 500мг/м² 24 – часовой внутривенной инфузией (120 часовая непрерывная инфузия)1 – 5 – й дни;

повторение курсов каждые 21 день.
 

• Цетуксимаб 400мг/м² в/в (инфузия в течение 2 ч), 1-й день 1 – го курса, Цетуксимаб 250 мг/м², в/в (инфузия в течение 1 ч),8,15 – й дни и 1,8 и 15 – й дни последующих курсов;
• Цисплатин 75 – 100мг/м², в/в, 1 – й день;
• 5-фторурацил 1000 мг/м² 24 – часовой внутривенной инфузией (96 часовая непрерывная инфузия) 1 – 4 – й дни;

повторение курсов каждые 21 день в зависимости от восстановления гематологических показателей.
 
CAP(а)

• Цисплатин 100 мг/м², в/в, 1 день;
• Циклофосфан 400 – 500 мг/м², в/в 1 день;
• Доксорубицин 40 – 50 мг/м², в/в, 1 день;

повторение курсов каждые 21 день.
 
PBF

• 5 – Фторурацил 1000 мг/м², в/в 1,2,3,4 дни;
• блеомицин 15 мг 1,2,33 дни;
• цисплатин 120 мг 4 день;

повторение курса каждые 21 день.
 
CpP

• Карбоплатин 300 мг/м², в/в, 1день;
• Цисплатин 100 мг/м²в/в, 3день;

повторение курса каждые 21 день.
 
МРF

• Метотрексат 20 мг/м², 2и 8 день;
• Фторурацил 375 мг/м², 2 и 3 день;
• Цисплатин 100 мг/м², 4 день;

повторение курса каждые 21 день
*Примечание: при достижении резектабельности первичной опухоли или рецидивного, хирургическое лечение может выполнено не ранее через 3 недели после последнего  введения химиопрепаратов.
* Лечение ПКР головы и шеи проблематично в основном из-за того, что на всех этапах  развития болезни требуется тщательный мультидисциплинарный подход для выбора  существующих опций лечения больных.

Химиотерапию в монорежиме рекомендовано проводить:

• у ослабленных больных в преклонном возрасте;
• при низких показателях кроветворения;
• при выраженном  токсическом эффекте после предыдущих курсов химиотерапии;
• при проведении паллиативных курсов химиотерапии;
• при наличии сопутствующей патологии с высоким риском осложнений.

 
Схемы монохимиотерапии:

• Доцетаксел 75 мг/м², в\в, 1 – й день;

Повторение курса каждые 21 день.

• Паклитаксел 175 мг/м², в/в, 1 – й день;

Повторение каждые 21 день.

• Метотрексат 40 мг/м², в/в, или в/м 1 день;

Повторение курса каждую неделю.

• Капецитабин 1500 мг/м², перорально ежедневно 1 – 14 дни;

Повторение курса каждые 21 день.

• Винорельбин 30 мг/м², в/в 1 день;

Повторение курса каждую неделю.

• Цетуксимаб 400мг/м², в/в (инфузия в течение 2 ч), 1 – е введение, затем цетуксимаб 250мг/м², в\в (инфузия в течении 1 ч) еженедельно;

Повторение курса каждую неделю.
*метотрексат, винорельбин, капецитабин в монорежиме чаще всего используют как вторую линию лечения.
 
Таргетная терапия:
Основными показаниями для проведения таргетной терапии является:

• местно-распространенный плоскоклеточный рак головы и шеи в комбинации с лучевой терапией;
• рецидивирующий или метастатический   плоскоклеточный рак головы и шеи в случае неэффективности предшествующей химиотерапии;
• монотерапия  рецидивирующего или метастатического  плоскоклеточного рака головы и шеи при неэффективности предшествующей химиотерапии;

Цетуксимаб вводят 1 раз в неделю дозе 400мг/м² (первая инфузия) в виде 120 – минутной инфузией, далее в дозе 250 мг/м² в виде 60 – минутной инфузии.
При применении Цетуксимаба в сочетании с лучевой терапией, лечение цетуксимабом рекомендуется начинать за 7 дней до начала лучевого лечения и продолжать еженедельные введения препарата до окончания лучевой терапии.
У пациентов с рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи в комбинации с химиотерапией  на основе препаратов платины (до 6 циклов) Цетуксимаб используется  как поддерживающая терапия до появления признаков прогрессирования заболевания заболевания. Химиотерапия начинается не ранее чем через 1 час после окончания инфузии Цетуксимаба.
В случае развития кожных реакции на введение Цетуксимаба терапию можно возобновить с применением препарата в редуцированных дозах (200мг/м² после второго реакции и 150мг/м² – после третьего).
 
Перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска
Сопроводительная терапия для профилактики и коррекции побочных эффектов химиотерапии представлена в приложении 1.
 
Химиолучевая терапия:
При местно-распространенных формах рака гортани одним из способов улучшения эффективности лечения является применение методов последовательной или сочетанной химиолучевой терапии [12] (УД – А).
При последовательной химио-лучевой терапии на первом этапе проводится несколько курсов индукционной химиотерапии с последующим проведением лучевой терапии, что обеспечивает улучшение локорегионарного контроля и повышение случаев резектабельности пациентов с сохранением органа, а так же повышение качества жизни, и  выживаемости пациентов [13] (УД – А).
Такой подход (химио-лучевой) можно применить не только при раке гортани, но и при других локализациях опухолей головы и шеи (носоглотки, ротоглотки, гортаноглотки) [14] (УД – А).
При стенозирующем раке гортани, при котором химиотерапия не эффективна,  стандартом лечения является ларингоэктомия с последующей лучевой терапией.
При одновременном химиолучевом  лечении обычно используются препараты платины обладающие способностью потенцировать эффект лучевой терапии (цисплатин или карбоплатин), а также таргетный  препарат цетуксимаб [15, 16] (УД – А).
 
При проведении одновременного химиолучевого лечения рекомендованы следующие схемы курсы химиотерапии.

• Цисплатин 20-40мг/м² в/в еженедельно, при проведении лучевой терапии;

Лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 66 – 70Гр. Разовая очаговая доза – 2 Гр х 5 фракции в неделю.

• Карбоплатин (AUC1,5-2,0) в/в еженедельно,  при проведении лучевой терапии;

Лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 66 – 70Гр. Разовая очаговая доза – 2 Гр х 5 фракции в неделю.

• Цетуксимаб 400мг/м² в/в кап(инфузия в течении 2 ч) за неделю до начало лучевой терапии, далее цетуксимаб 250мг/м² в/в ( инфузия в течении 1 ч) еженедельно при проведении лучевой терапии.

 
Лечение нерезектабельных опухолей:
Одновременная химиотерапия или лучевая терапия:

• цисплатин 100 мг/м² внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред – и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50-60 Гр (при больших метастазах до 70 Гр);
• дистанционная лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 70 Гр и регионарные лимфатические узлы в СОД 50-60 Гр (при больших метастазах до 70 Гр). При низкозлокачественных опухолях (N0) регионарные лимфатические узлы не облучают.
• если после завершения лечения опухоль стала резектабельной, возможно выполнение радикального хирургического вмешательства.

Перечень дополнительных лекарственных средств с указанием формы выпуска (менее 100% вероятности применения).
Антибактериальная терапия;

• Цефазолин 1,0 гр, по 1,0 гр в/м 3 раза в день, 7 дней;
• Цефтазидим 100мг, по 100мг в/м 3 раза в день, 7 дней;
• Цефтриаксон 1,0 гр, по 1,0 гр в/м 2 раза в день, 7 дней;
• Цефуроксим натрия 1,0гр, по 1,0гр в/м 2 раза в день, 7 дней;
• Цефепим 1,0 гр, по 1,0 гр в/м 2 раза в день, 7 дней;
• Имипенем + циластатин 500мг, по в/м 2 раза в день, 5-7 дней;
• Амикацин 500мг, из расчета 10мг/кг в/м 2 раза в день, 7 дней;
• Ципрофолоксацин  100мг, по 100мг в/в  2 раза в день, 5 – 7 дней;
• Офлоксацин 0,2гр, по 0,2 гр в/в 2 раза в день, 7 дней;
• Метронидазол 100 мл, по 100 мл в/в 2 раза в день, 5 дней.

 
Противогрибковая терапия;

• Флуконазол 100 мг, по 100мг в/в – однократно.

 
Плазмозаменящая терапия;

• Гидроксиэтилкрахмал 200мл, по 500 мл в/в 1 раз в день до 3 дней;
• Декстран 400мл, по 400 мл в/в 2 раза в день 2 – 3 дня.

 
Парентеральное питание;

• Комплекс аминокислот для парентерального питания 500мл, по 500мл в/в 1 раз в день, 5 – 7 дней;
• Декстроза 5% - 400мл, по 400мл в/в 2 раза в день, 5 – 7 дней.

 
Регидратационная терапия;

•  Натрия хлорид 0,9% - 400мл, по 400 мл в/в 2 – 3 раза в день. 5 – 7 дней.

 
Аналгетическая терапия;

• Кетопрофен 1мл, по 1 мл, в/м 2 – 3 раза в день 5 – 7 дней;
• Диклофенак натрия в/м 2 – 3 раза в день 7 – 10 дней;
• Трамадола гидрохлорид 1 мл, по 1мл в/м 2 – 3 раза в день.

 
Гормональные терапия

• Преднизолон 30мг, по 30 – 60 – 90 мг в/в  1 раз в день  1 – 5 дней;
• Дексаметазон 4 мг, по 4 – 8 – 12 – 16 – 20 мг 1 раз в день 1 – 5 дней;
• Инсулин человеческий 40 ЕД, 4 – 6 ЕД 1 раз в день 2 – 10 дней.

 
Спазмолитическая терапия

• Дротоверин 2,0 мл, по 2,0 мл в/м, в/в 1 – 3 раза в день 1 – 7 дней;
• Платифиллина гидротартарарат 1,0 мл, по 1 мл в/м, в/в 1-3 раза в день 1-7 дней.

 
Бронхолитиеская терапия

• Аминофиллин 10мл, по 6 – 10мг/кг/сут в/м 3 раза в день,10 дней;
• Теофиллин 0,2гр, по 0,2 гр per os 2 – 4 раза в день, 10 – 15 дней.

 
Антикоагулянтная терапия

• Надропарин кальция 0,3 мл, по 0,3 мл 1 раз в день п/к;
• Эноксапарин натрия 0,2 мл, по 0,2 мл 1 раз в день п/к;
• Гепарин 10тысЕД, по 5000-10000 ЕД в/в или п/к 1 раз в день.

 
Муколитическая терапия

• Бромгексин  8 мг, по 8 мг per os 3 раза в день, 7 – 10 дней;
• Амброксол 2 мл, по 2 мл в/м, 3 раза в день, 7 – 10 дней.

 
Противорвотная терапия

• Ондансетрон  4мг, по 4 – 8 – 12 – 16 – 20 – 24 мг в/в, в/м 1 – 2 раза в день, 1 – 5 дней;
• Метоклопрамид 10 мг, по 10 – 20 мг в\м, в/в 1 – 2 – 3 раз в день,1 – 5 дней.

 
Седативная терапия

• Тофизопам  50 мг, по 50 мг per os 1 – 2 раза в день, 1 – 5 дней;
• Неостигмина метилсульфат 1,0мл, по 1мл в/м 1 – 2 раза в день, 1 – 10 дней.

 
Жаропонижающая терапия

• Ацетилсалициловая кислота 0,5 гр, по 0,5 гр per os 2 раза в день;
• Парацетамол 0,5гр, по 0,5 гр per os, 3 раза в день.

 
Гемостатическая терапия

• Аминокапроновая кислота 5% - 100мл, по 100 мл в/в 1 раз в день, 1 – 5 дней.
• Этамзилат 12,5% - 2мл,  по 2 мл в/м 2 раза в день, 1 – 5 дней.
• Дицинон 1 мл, по 1,0 мл в/м 1 – 2 раза в день.

 
Диуретическая терапия

• Фуросемид 1% - 2 мл, по 2 мл в/м, в/в 1-3 раза в день, 1 –5 дней;
• Спиронолактон 100мг, по 100 мг per os 1 раз в день, 5 – 14 дней.

 
Антианемическая терапия

• Феркайл 50мг - 2 мл, по 2 мл в/м 2-3 раза в неделю;
• Космофер 2 мл, по 2 мл в/м 2-3 раза в неделю.

 
Гемопоэтическая терапия

• Филграстим 1 мл – 0,3гр, 5 мг/кг п/к, 1 – 3дня.

 
Антигистаминная терапия

• Дифенгидрамин 1 мл – 10 мг, 10 мг в/м 1 – 2 раз в день;
• Хлоропирамин 25 мг, по 25 мг per os 3 – 4 раза в день;

Спазмолитическая терапия

• Дротоверин 2,0 мл, по 2,0 мл в/м, в/в 1 – 3 раза в день 1 – 7 дней;
• Платифиллина гидротартарарат 1,0 мл, по 1 мл в/м, в/в 1 – 3 раза в день 1 – 7 дней;

 
Противорвотная терапия

• Ондансетрон  4мг, по 4 – 8 – 12 – 16 – 20 – 24 мг в/в, в/м 1 – 2 раза в день, 1 – 5 дней;
• Метоклопрамид 10 мг, по 10 – 20 мг в/м, в/в 1 – 2 – 3 раз в день,1 – 5 дней;

 
Седативная терапия

• Тофизопам 50 мг, по 50 мг per os 1 – 2 раза в день, 1 – 5 дней;
• Неостигмина метилсульфат 1,0мл, по 1мл в/м 1 – 2 раза в день, 1 – 10 дней;

 
Медикаментозное лечение, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи:
Гемостатическая терапия;

• Аминокапроновая кислота 5% -100мл, по 100 мл в/в 1 раз в день;
• Этамзилат 12,5%-2мл,  по 2 мл в/м 2 раза в день;
• Дицинон 1 мл, по 1,0 мл в/м 1 – 2 раза в день.

 
Жаропонижающая терапия;

• Ацетилсалициловая кислота 0,5 гр, по 0,5 гр per os 2 раза в день;
• Парацетамол 0,5гр, по 0,5 гр per os, 3 раза в день.

 
Аналгетическая терапия;

• Кетопрофен 1мл, по 1 мл, в/м 2-3 раза в день;
• Диклофенак натрия в/м 2 – 3 раза;
• Трамадола гидрохлорид 1 мл, по 1мл в/м 2 – 3 раза в день;

 
Гормональные терапия

• Преднизолон 30мг, по 30 – 60 – 90 мг в/в 1 раз в день;
• Дексаметазон 4 мг, по  4 – 8 – 12 – 16 – 20 мг 1 раз в день.

Критерии эффективности лечения:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения[7] (УД – А).
 
Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемые на стационарном уровне:
Виды хирургических вмешательств:

• ларингоэктомия;
• резекция гортани;
• расширенная ларингоэктомия (с резекцией гортаноглотки, щитовидной железы, мягких тканей передней поверхности шеи);
• эндоларингеальное иссечение опухоли ИГС;
• фасциально - футлярное иссечение шейных лимфатических узлов.
• При резектабельных рецидивных образованиях – удаление рецидива.
• При повторных резектабельных рецидивных метастазах - хирургическое удаление метастазов.

 
Показания к хирургическому лечению:

• цитологически или гистологически верифицированные ЗНО гортани;
• при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.

Все хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей гортани выполняются под общей анестезией.
 
Противопоказания к хирургическому лечению при злокачественных новообразовании гортани:

• наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
• недифференцированные опухоли гортани, которым в качестве альтернативны может быть предложено лучевое лечение;
• обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
• синхронно существующий и распространенный неоперабельный опухолевый процесс другой локализации, например рак легкого и т.д.;
• хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно –  сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно – кишечного тракта;
• аллергия на препараты, используемые при общем наркозе;
• обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса.

 
Профилактические мероприятия
Первичная профилактика:

• Борьба с табакокурением, алкоголем;
• Рационализация питания;
• Повышение физической активности и борьба с избыточным весом;
• Уменьшение воздействия канцерогенных химических и физических факторов (производство, природная среда, жилищные условия);
• Профилактика воздействия инфекционных канцерогенных факторов.

 
Вторичная профилактика:

• наблюдение за группами риска;
• выявление и лечение предраковых заболеваний, воспалительных процессов.

 
Третичная профилактика:
Применение лекарственных препаратов позволяющих восстановить иммунную систему после противоопухолевого лечения (антиоксиданты, поливитаминные комплексы), полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи) [14.6].
 
Дальнейшее ведение
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:

• в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
• в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
• с третьего года после завершения лечения  – 1 раз в год в течение 3 лет.

Методы обследования:

• локальный контроль - при каждом обследовании;
• пальпация регионарных лимфатических узлов - при каждом обследовании;
• рентгенографическое исследование органов грудной клетки - один раз в год;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости – один раз в 6 месяцев (при первично-распространенных и метастатических опухолях).

 
Индикаторы эффективности лечения

• «ответ опухоли» - регрессия опухоли  после проведенного лечения;
• безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
• «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.

 
Сопроводительная терапия при проведении химиотерапевтического лечения. (см. приложение №1)

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

• наличие верифицированной опухоли гортани;
• проведение специализированного лечения в форме стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи.

 
Показания для экстренной госпитализации:

• опухолевый стеноз гортани;
• кровотечение из опухоли;
• выраженный болевой синдром.

1. ( ЗНО_гортани.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.