Затяжные и обструктивные роды

Код по МКБ Х:

O62 Нарушения родовой деятельности (родовых сил)
O62.0 Первичная слабость родовой деятельности
• Отсутствие прогрессирующего раскрытия шейки матки
• Первичная гипотоническая дисфункция матки
O62.1 Вторичная слабость родовой деятельности
• Прекращение схваток в активной фазе родов
• Вторичная гипотоническая дисфункция матки
O62.2 Другие виды слабости родовой деятельности

О63 Затяжные роды
О63.0 Затянувшийся первый период родов
О63.1 Затянувшийся второй период родов

О64 Затрудненные роды вследствие неправильного положения или предлежания

О65 Затрудненные роды вследствие аномалии таза у матери

О66 Другие виды затрудненных родов

Чтобы диагностировать неудовлетворительный прогресс родовой деятельности (нарушение родовой деятельности), нужно четко определить, что подразумевается под понятием нормальные роды. К родам относятся маточные сокращения, в результате которых происходит прогрессивное расширение и сглаживание шейки матки (или наоборот – в зависимости от паритета родов), а также продвижение и изгнание плода. “Роды при аномалиях родовых сил”, “роды при слабости родовой деятельности”, “роды при сильной (чрезмерной) родовой деятельности”, “дистоция” (задержка) являются традиционными, но неточными терминами, которые использовались ранее при описании сократительной функции матки, как отклонения от спонтанных вагинальных родов, наблюдаемых у большинства женщин. Эти нарушения родовой деятельности (О62) на современном этапе определяются как:
• затяжные роды (т.е. медленнее, чем нормальные роды)
• обструктивные роды (т.е. полное прекращение прогресса родов).

Диагноз затяжные или обструктивные роды базируется на отклонениях от норм, описанных ниже, и определяется в соответствии с периодами родов, в которых они происходят. Определение “протекают ли роды нормально” является ключевым компонентом ухода в родах. Однако критерии начала родовой деятельности, как правило, неточны и порой субъективны. Следует обратить внимание на терминологию: роды могут протекать медленнее, чем в норме, но по разным причинам. Определение причин важно, т.к. это определяет тактику лечения. Если роды затянулись на фане неадекватной родовой деятельности, то, соответственно, следует корригировать родовую деятельность, определив диагноз, как слабость родовой деятельности (первичная или вторичная). Если роды затянулись на фоне адекватных схваток, то стимуляция родовой деятельности противопоказана, т.к. это небезопасно. Кроме того, лечение затяжных родов может быть ограничено немедикаментозными методами коррекции.

Таким образом, затяжные роды (О63) – это роды, которые протекают медленнее, чем нормальные роды. Диагноз «Обструктивные роды» выставляется исключительно в тех случаях, когда полностью отсутствует прогресс раскрытия шейки матки, в течение не менее 4-х часов, или продвижение предлежащей части по родовому каналу, в течение не менее 2 часов, но, как правило, на фоне адекватной родовой деятельности. Наиболее распространенной причиной затяжных родов является слабость родовой деятельности, т.е. такая сократительная деятельность матки, которая либо недостаточно сильна, либо ненадлежащим образом скоординирована, чтобы расширить шейку матки и изгнать плод.
• Первичной слабостью родовой деятельности (O62.0) считают такую ситуацию, когда схватки с самого начала были недостаточно активными, иногда патологические предвестниковые схватки переходят в слабость родовой деятельности.
• Вторичной (O62.0) считают такую ситуацию, когда вслед за нормальной или даже бурной родовой деятельностью происходит ее ослабление.

Управление

1. Управление родами включает в себя несколько компонентов:
• правильный подход к диагностике начала родов;
• правильная оценка состояния матери и в/у плода;
• тщательный мониторинг родового прогресса.

2. После диагностирования родов, их прогресс оценивают;
• отмечая изменения в сглаживании шейки и ее раскрытии в течение латентной фазы; 
• измеряя степень раскрытия шейки и опускание плода в течение активной фазы путем влагалищных исследований каждые 4 часа;
• оценивая продолжающееся опускание плода в течение второго периода родов.

Как только женщина входит в активную фазу родов, прогресс должен быть отображен на партограмме, демонстрирующей роды пациентки в сравнении с ожидаемым минимальным пределом “нормы”.

3. Во втором периоде родов:
• проводят вагинальное исследование каждый час, отмечая продвижение плода соответственно сегментам головки;
• следуют правилу двух часов:
– продолжительность нормального второго периода родов ограничена двумя часами;
– головка доношенного плода не должна находиться в одной плоскости малого таза более двух часов.

4. Управление затяжными и обструктивными родами зависит от этиологии и периода последних.

Периоды родов

Первый период - время от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. Однако, определить точное время начала родов очень трудно, так как нерегулярные сокращения матки, как правило, отмечаются на протяжении всей беременности, а первые регулярные схватки мягкие и редкие.

В свою очередь, первый период родов делится на:
• латентная фаза — до 6 см раскрытия шейки матки;
• активная фаза — с 6 см (включительно) до полного раскрытия шейки матки.

Латентная фаза характеризуется постепенным изменением шейки матки, активная фаза – быстрым (по крайней мере 1 см открытия в час).

Второй период – время от полного раскрытия шейки матки до рождения плода, который в свою очередь делится на:
• пассивная фаза - от полного раскрытия шейки матки до начала потуг,
• активная фаза - с начала потуг до изгнания плода. 

Третий период – время от рождения плода до выделения последа. 

ЗАТЯЖНЫЕ И ОБСТРУКТИВНЫЕ РОДЫ В ПЕРВОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ

Латентная фаза I-го периода – это:
• не менее 2 схваток за 10 минут
• наличие структурных изменений шейки матки
• открытие шейки матки менее 6 см

Средняя продолжительность латентной фазы I-го периода - 8 часов, однако, у некоторых пациенток указанная фаза может окончиться быстрее, а у некоторых, напротив, позже, и это не будет считаться патологией. В современном акушерстве длительной латентной фазой у первородящих считают 20 и более часов, у повторнородящих – 14 и более часов. Однако, на сегодняшний день, даже превышение вышеуказанных временных границ (20 и 14 часов соответственно) не должно быть показанием для кесарева сечения, если шейка матки продолжает раскрываться и сглаживаться, а состояние матери и в/у плода остаются удовлетворительными (52). Последнее, более подробно, будет рассмотрено ниже.

Обращаем внимание, что во всех, далее излагаемых акушерских ситуациях, имеется в виду, что плодный пузырь цел. Ведение беременности и родов при несвоевременном излитии о/п вод изложено в соотвествующем клиническом протоколе по акушерсту-гинекологии (38).

Ложные схватки
1. Если при первом осмотре нет раскрытия шейки матки, то диагноз начавшейся родовой деятельности не может быть поставлен.
2. Если схватки редкие, но продолжаются, нужно провести повторный осмотр ч/з 4 часа, чтобы проверить, изменилось ли состояние и раскрытие шейки матки:
• если изменения есть (отмечаются сглаживание и раскрытие шейки матки), выставляется ДИАГНОЗ - “Первый период родов”;
• если нет изменений шейки матки, несмотря на продолжающиеся схватки, то ДИАГНОЗ “Ложные схватки” остается.

1. Если выставлен ДИАГНОЗ “Ложные схватки”, наблюдать за беременной в условиях стационара не менее 24 часов после постановки диагноза. 
2. Если, по истечении 24 часов стационарного наблюдения, родовая деятельность не отмечается, структурные изменения в шейке матке не прогрессируют, состояние матери и в/у плода удовлетворительны, беременную следует выписать с рекомендацией вернуться при появлении признаков родов: регулярные прогрессирующие схватки, не менее двух, подсчитанные за 10 мин., а также при появлении возможных осложнений: кровянистые выделения из половых путей, отсутствие шевеления плода, излитие о/п вод, болезненные схватки, головные боли, тошнота, рвота и др.
3. Внимание: вышеизложенное не противоречит клиническому протоколу ведения срочных родов, согласно которому влагалищное исследование в латентной фазе проводится каждые 6 часов, при условии, что ДИАГНОЗ - “Первый период родов” не вызывает сомнений. Если ДИАГНОЗ - “Первый период родов” сомнителен, следует придерживаться предлагаемому протоколу.

Таким образом, если пациентка жалуется на схваткообразные боли внизу живота и поясничной области, но при первом влагалищном исследовании сглаживание и раскрытие шейки матки не отмечаются, исследование следует повторить через 4 (четыре) часа, для исключения ложных схваток. Указанный временной промежуток беременная должна провести в родовспомогательном учреждении, при этом каждая ОЗ, внутренним протоколом, определяет отделение, в которое пациентка будет госпитализирована (палата/отделение патологии беременных; родовой блок). Следует помнить главное, что в течение 4-х часов пациентка не должна оставаться без наблюдения: контроль с/б плода – каждые два часа; ей должно быть комфортно: в ночное время иметь возможность отдохнуть, в дневное - выйти на прогулку.

Если поставлен ДИАГНОЗ - “Ложные схватки”, следует наблюдать за пациенткой в отделении/палате патологии беременных в течение 24 часов.

Если схватки становятся регулярными и отмечаются структурные изменения в шейке матке, значит роженица вошла в роды.

Затянувшаяся латентная фаза
Если женщина находится в латентной фазе более 8 часов, но признаков прогресса родовой деятельности не наблюдается, необходимо провести осмотр и проверить еще раз раскрытие шейки матки: 

1. Если нет изменений в раскрытии и сглаживании шейки матки и состояние плода удовлетворительное, пересмотреть диагноз. Возможно, родовая деятельность еще не началась, ДИАГНОЗ - “Ложные схватки”. Дальнейшее наблюдение в отделении/палате патологии беременных в течение 24 часов, согласно стандарту ведения пациенток с диагнозом “Ложные схватки”, т.о. общее время нахождения женщины в родильном стационаре может составить 32 часа.

2. Если изменения в степени сглаживания или раскрытия шейки матки происходят, но не соответствуют ожидаемому прогрессу – 6 см по истечении 8 часов латентной фазы, оправданным вмешательством на следующие 6 часов являются наблюдение и немедикаментозные методы ускорения родов:
• создание комфорта во время родов, в том числе свобода в выборе:
– есть
– пить
– находиться в отдельной родовой палате и т.д.
• присутствие компаньона или сопровождающего лица
• вертикальное положение, свобода передвижения (особенно ходьба)

Возможные причины временного ослабления родов:
• полный мочевой пузырь
• введение сильного анальгетика (например, промедола)
• применение перидуральной анестезии

3. Если схватки продолжаются, нужно провести повторный осмотр ч/з 6часов, чтобы проверить, изменилось ли состояние и раскрытие шейки матки: • если изменения есть (отмечаются сглаживание и раскрытие шейки матки), но они не соответствуют ожидаемому прогрессу – 6 см, остается ДИАГНОЗ – “Латентная фаза I периода родов”; • если изменений в шейке матки нет, несмотря на продолжающиеся схватки, то, возможно, следует выставить ДИАГНОЗ – “Ложные схватки”, дальнейшее ведение – соответственно диагнозу; • если раскрытие шейки матки составляет 6 см, то выставляется ДИАГНОЗ “Активная фаза I периода родов”.

4. Контроль за с/б плода каждые 2 часа. 

5. Если латентная фаза превышает у повторнородящей женщины полных 14 часов, или 20 часов у первородящей, то выставляется ДИАГНОЗ “Затянувшаяся латентная фаза I-го периода”.

Соблюдение вышеизложенных временных границ продиктовано рекомендуемой сегодня продолжительностью латентной фазы первого периода родов: 14 часов – у повторнородящих, 20 часов – у первородящих с момента, когда был выставлен ДИАГНОЗ “Латентная фаза”. Таким образом, по истечении 8 часов (среднестатистическая продолжительность) латентной фазы первого периода родов повторнобеременная может находиться в данной фазе без врачебного вмешательства еще 6 часов (по достижении общей продолжительности 14 часов с момента постановки диагноза), а первобеременная – 12 часов (по достижении 20 часов). Следует помнить, что если схватки продолжаются, оценка прогресса в раскрытии шейки матки проводится каждые 6 часов, выслушивание с/б плода – каждые 2 часа, измерение А/Д – каждые 2 часа. Кроме того, на протяжении всей латентной фазы, а также по ее истечениии (14 или 20 часов, в зависимости от паритета родов), в случае, если шейка еще не сгладилась и не раскрылась достаточно для безопасного проведения амниотомии (шейка матки незрелая), следует вновь поднять вопрос о ложных схватках.

Медикаментозное лечение затянувшейся латентной фазы I-го периода
• Если ш/м “незрелая”, следует следовать протокола “индукция родов” (4). В последнем случае иногда возникает такая клиническая ситуация, когда женщина сутками находится в состоянии мучительных ложных схваток, не входя в истинную латентную фазу; при этом изменения в шейке матки становятся достаточно заметными, чтобы полностью снять диагноз ложных родов, и в то же время недостаточными, чтобы провести амниотомию (шейка матки незрелая). В редких случаях такая ситуация может разрешаться назначением индукции родов по обстоятельствам (при доношенной беременности). Женщине, после получения информированного согласия, можно предложить простогландин цервикально или окситоцин в малых дозах.
• Амниотомия, если шейка матки “зрелая”.
• Помощь роженице в принятии вертикальных позиций и оказание поддержки в родах, что является доказанным немедикаментозным методом ускорения родов (5). 
• Если хорошая родовая деятельность не установилась через 1 час после амниотомии (не менее 2 схваток за 10 минут), начать введение окситоцина (Приложение №1).
• Оценка эффективности родовой деятельности через 4 часа внутривенного введения окситоцина, путем влагалищного осмотра: – если женщина вошла в активную фазу, спустя 4 часа после начала инфузии окситоцина, продолжить ведение родов через естественные родовые пути; – если женщина не вошла в активную фазу, спустя 4 часа после начала инфузии окситоцина, но отмечается прогресс в сократительной деятельности (не менее 2 схваток за 10 минут) и/или в сглаживании и раскрытии ш/матки, следует продолжать родостимуляцию еще в течение 4 часов (см. приложение);
• Повторный осмотр еще через 4 часа (когда общее время инфузии окситоцина составит в общей сложности 8 часов):
– если женщина вошла в активную фазу, продолжить ведение родов через естественные родовые пути;
– если на фоне адекватной родовой деятельности сглаживание и/или раскрытие шейки матки происходит, но настолько медленно, что, по истечении 8 часов общей инфузии окситоцина, все еще не достигает 6 см, т.е. женщина не вошла в активную фазу – роды следует закончить операцией кесарево сечение в экстренном порядке с ДЗ “Затянувшаяся латентная фаза I-го периода” (не поддающаяся медицинской коррекции);
– альтернативно, если состояние матери и плода удовлетворительные, сохраняется медленное, но устойчивое прогрессирование раскрытия шейки, можно, с осторожностью, продолжить стимуляцию родов окситоцином.

Обструктивные роды в латентной фазе
ДИАГНОЗ “Обструктивные роды в латентной фазе” свидетельствует о полном прекращении прогресса родов и требует экстренного родоразрешения только путем операции кесарево сечение. Данный диагноз, как правило, следует дифференцировать с ДЗ “Затянувшаяся латентная фаза”. Для его постановки необходимо выполнение следующих условий:
• адекватно проводимая инфузия окситоцина: нужно строго следовать протоколу родостумуляции, увеличивая скорость введения утеротоника до появления хорошей родовой деятельности, соответствующей данному периоду родов;
• адекватный временной промежуток, в течение которого проводится родостимуляция: по достижении хорошей родовой деятельности, либо по достижении максимальной дозировки окситоцина, следует проводить инфузию утеротоника не менее 4-х часов:
 если не удается добиться прогресса в сглаживании и/или раскрытии шейки матки (состояние родовых путей прежнее), несмотря на адекватную сократительную деятельность в течении 4-х часов;
 если, по истечении 4 часов инфузии окситоцина в максимальной дозировке, не удается достичь адекватной сократительной деятельности; либо, на фоне адекватной родовой деятельности сглаживание и/или раскрытие шейки матки не происходит.

Таким образом, нередко, по истечении 8 часов латентной фазы, ДИАГНОЗ – “I период родов” может быть пересмотрен на ДИАГНОЗ – “Ложные схватки”, позволяющий выписать беременную из стационара. Однако, в случае появления признаков инфекции - повышение температуры тела > 37,8°С в сочетании с любыми двумя из нижеперечисленных симптомов:
• тахикардия матери ≥100 уд. в мин. и/или плода >160 уд. в мин;
• матка между схватками болезненна при пальпации;
• мутные выделения из влагалища с неприятным запахом;
• изменения в ОАК: лейкоцитоз более 15×109 /л. со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;

следует назначить следующее лечение:
• немедленная стимуляция родовой деятельности окситоцином после амниотомии;
• антибиотики до родов: Ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов в сочетании с Гентамицином в дозе 5 мг/кг массы тела в/в каждые 24 часа;
• в случае влагалищных родов прекратить лечение антибиотиками после рождения ребенка;
• в случае кесарева сечения продолжить введение антибиотиков по вышеуказанной схеме, дополнительно добавив введение Метронидазола в дозе 500 мг в/в каждые 8 часов до тех пор, пока, на протяжении 48 часов, у женщины не будет отмечаться повышенной температуры тела (5). 

ВЫВОДЫ:
Если женщина находится в латентной фазе более 8 часов, но признаков прогресса родовой деятельности нет (количество и продолжительность схваток остаются на уровне 1-2 схватки за 10 мин), необходимо провести осмотр и еще раз оценить раскрытие шейки матки. При этом:
• если нет изменений в раскрытии и сглаживании шейки матки, состояние плода удовлетворительное, пересмотреть диагноз. Возможно, родовая деятельность еще не началась. ДИАГНОЗ - “Ложные схватки”, перевод в палату/отделение патологии беременных, наблюдение в течение не менее 24 часов;
• если степень сглаживания или раскрытия шейки матки изменилась, но не соответствуют ожидаемому прогрессу – 6 см, значит пациентка продолжает оставаться в латентной фазе, возможно, для нее это вариант нормы и следует придерживаться выжидательной тактики, в зависимости от паритета родов;
• если латентная фаза у повторнородящей женщины превышает полных 14 часов (после постановки диагноза), или 20 часов у первородящей, следует поставить ДИАГНОЗ – “Затянувшаяся латентная фаза” и начать проведение вмешательств в виде амниотомии и стимуляции окситоцином, по потребности;
• если роженица вошла в активную фазу, спустя 8 часов после начала инфузии окситоцина, продолжить ведение родов через естественные родовые пути;
• если прогресс в родовой деятельности и раскрытии ш/м есть, но роженица не вошла в активную фазу спустя 8 часов после начала введения окситоцина, следует поставить ДИАГНОЗ “Затянувшаяся латентная фаза, не поддающаяся медицинской коррекции” и завершить роды путём кесарева сечения или, альтернативно, продолжить осторожную стимуляцию окситоцином под тщательным наблюдением, если состояние матери и ребенка остаются удовлетворительными (термометрия, пульс, А/Д, лейкоформула, мониторинг за состоянием в/у плода – КТГ, помня о том, что будет нарастать безводный промежуток);
• если, по истечении 4 часов инфузии окситоцина в максимальной дозировке, нет никакого прогресса в родовой деятельности и раскрытии ш/м, следует поставить ДИАГНОЗ “Обструктивные роды в латентной фазе” и завершить роды путем кесарева сечения; 
• в случае появления признаков хориоамнионита следует ускорить родоразрешение, при этом метод лечения зависит от акушерской ситуации.

Важно: Единственным, относительно измеряемым диагностическим критерием прогресса родовой деятельности является состояние шейки матки, оценка которой должна проводиться не только тщательно, но и по единому стандарту во всех родовспомогательных учреждениях страны.

Активная фаза I-го периода родов – это:
• открытие маточного зева - 6 см и более;
• родовая деятельность - не менее трех схваток за 10 минут, каждая схватка продолжительностью более 40 секунд (маточную активность следует контролировать путем пальпации матки в течение 10 мин. и подсчета за указанный период количества и продолжительность схваток);
• скорость открытия маточного зева - не менее 1 см/час, оценивается при каждом влагалищном исследовании.

Следует обратить внимание, что одним из важных диагностических критериев активной фазы I-го периода родов является сглаженная шейка матки. Если в дневнике указывается, что ш/м только укорочена, несмотря на хорошую родовую деятельность, данный диагноз недопустим. Влагалищное исследование необходимо производить не реже, чем каждые 4 часа в течение первого периода родов. Прогресс в первом периоде родов должен быть отображен на партограмме.

Партограмма, на сегодняшний день – это самый лучший путеводитель для определения нормы и патологии в течении родов. Партограмма позволяет четко дифференцировать нормальное и аномальное течение родов и выделить группу женщин, нуждающихся в помощи. Применение партограммы рекомендовано во всех родовспомогательных клиниках (5).

Линия Бдительности – это линия, соответствующая скорости раскрытия шейки матки 1 см в час. Данная скорость является минимальной нормальной скоростью раскрытия шейки матки, как для первородящих, так и для повторнородящих.

Если график раскрытия шейки матки находится слева от Линии Бдительности, значит скорость раскрытия шейки матки больше 1 см в час: 25 прогресс нормальный, вмешательств не требуется, требуется наблюдение.

Если график раскрытия шейки матки находится на Линии Бдительности, значит скорость раскрытия шейки матки составляет 1 см в час: прогресс нормальный, вмешательств не требуется, требуется наблюдение.

Затянувшаяся активная фаза
При пересечении линии партограммы с Линией Бдительности:

1. Прежде всего, следует оценить акушерскую ситуацию для решения вопроса о необходимой коррекции родовой деятельности, т.к. пересечение Линии Бдительности свидельствует о скорости раскрытия ш/м менее 1 см в час, но при целом плодном пузыре, удовлетворительном состоянии роженицы и в/у плода, данная ситуация, возможно, является нормой для данной пациентки. Т.е. вышеуказанная ситуация свидетельствует о том, что роды происходят медленнее, чем в среднем, но это еще не патология и не является показанием для медицинского вмешательства. При этом следует помнить, что:
• активизация роженицы (ходьба, передвижение по палате и т.д.) бывает достаточной в стимуляции родовой деятельности и успешного завершения родов;
• создание особенной, комфортной атмосферы в родильном отделении, присутствие партнера во время родов при желании женщины, употребление пищи и жидкости во время родов снижают частоту случаев затянувшихся родов;
• присутствие сопровождающего лица во время родов приводит к более быстрым родам; реже применяется окситоцин. Поддержка, которую нужно предлагать женщинам на рутинной основе, включает постоянное присутствие партнера (если этого желает роженица); предоставление тактильной поддержки и словесное подбадривание со стороны персонала;
• результаты нескольких исследований свидетельствуют о том, что позиция лежа на спине может оказать негативное влияние как на состояние плода, так и на прогресс родовой деятельности, поскольку в этом случае к матке поступает меньше крови и маточные схватки становятся менее эффективными. Избежать этого можно при помощи частой смены положения тела роженицы (5,43);
• замедление темпа раскрытия ш/матки является диагностическим критерием возможных затяжных родов. Учитывая вышеизложенное, при пересечении Линии Бдительности, роженицу следует перевести на второй уровень оказания медицинской помощи;
• возможными причинами временного ослабления родов могут быть полный мочевой пузырь, введение сильного анальгетика (например, промедола), применение перидуральной анестезии.

2. Если, несмотря на проведение немедицинских вмешательств, прогресс, по-прежнему, медленный и отмечается пересечение линии партограммы с Линией Действия, нужно поставить ДИАГНОЗ “Затянувшаяся активная фаза I-го периода родов”. Далее следует корригировать родовую деятельность и действовать в соответствии с алгоритмом, соответствующим клинической форме аномалии родовой деятельности:
• полная клиническая оценка состояния матери, плода и акушерской ситуации;
• родоразрешение путем кесарева сечения, если отмечается неудовлетворительное состояние в/у плода.

3. Если причиной затяжных родов является слабость родовой деятельности (менее трех схваток за 10 минут и/или каждая схватка продолжительностью менее 40 секунд) и если нет противопоказаний (несоответсвие м/у размерами таза матери и головкой плода, неправильное предлежание плода, неудовлетворительное состояние в/у плоды): А. Единственным возможным вмешательством является стимуляция родов:
• в случае отсутствия плодного пузыря следует приступить к родостимуляции, предварительно обеспечив роженицу информацией и поддержкой со стороны персонала. Объясните ей возможные варианты, риски и преимущества стимуляции родовой деятельности. Объясняйте все проводимые процедуры, просите разрешение на их проведение и обсуждайте результаты осмотра с женщиной (5);
• при наличии целого плодного пузыря - произвести амниотомию;
• далее, помочь женщине принять вертикальные позиции и продолжить оказывать поддержку в родах; 
• если ч/з один час после амниотомии не развилась активная родовая деятельность (3-4 схватки за 10 минут, длительностью более 40сек), следует начать родостимуляцию окситоцином.

Б. Проверить скорость раскрытия шейки матки посредством влагалищного осмотра через 4 часа после того, как установилась хорошая родовая деятельность (3-4 схватки за 10 минут, длительностью более 40 сек) Внимание! Для того, чтобы установилась хорошая родовая деятельность, необходимо определенное время, поэтому общая продолжительность инфузии окситоцина будет несколько превышать указанный четырехчасовой интервал:
• при отсутствии прогресса (раскрытие ш/м на прежнем уровне) – роды закончить операцией кесарево сечение с ДЗ “Обструктивные роды в активной фазе I периода родов ”. Следует обратить внимание, что по сложившейся традиции, диагноз обструкции в активной фазе выставлялся в случаях, когда стимуляция окситоцином не приводила к прогрессу в родах по истечении двух часов адекватной сократительной деятельности и на этом этапе обычно производилось кесарево сечение. Однако, современные данные показывают, что достижение этого двухчасового порога не может с достаточной прогностической точностью предсказать невозможность самостоятельного вагинального родоразрешения пациентки, поэтому в настоящее время рекомендуется проводить оценку раскрытия шейки по истечении четырех часов адекватных маточных сокращений на фоне инфузии окситоцина прежде, чем выставить диагноз обструкции в родах и произвести кесарево сечение (18). Эти рекомендации основаны на строгом мониторинге за состоянием матери и в/у плода;
• при наличии прогресса, продолжить введение окситоцина и оценивать ситуацию каждые 2 часа, внимательно отслеживая прогресс (скорость раскрытия ш/м не менее 1 см в час) (5).

В. Если скорость введения окситоцина достигла своей максимально допустимой дозировки, но хорошей родовой деятельности (3-4 схватки за 10 минут, длительностью более 40 сек каждая) добиться не удалось, следует проверить скорость раскрытия шейки матки, посредством влагалищного осмотра, спустя 6 часов максимального введения окситоцина (55):
• при отсутствии прогресса (раскрытие ш/м на прежнем уровне) – роды закончить операцией кесарево сечение с ДЗ “Обструктивные роды в активной фазе I периода родов ”.

4. Если причиной затяжных родов не является слабость родовой деятельности, т.е. после амниотомии, самостоятельно (без стимуляции окситоцином) развилась хорошая родовая деятельность (3-4 схватки за 10 минут, длительностью более 40 сек каждая), но прогресса в раскрытии шейки матки нет: проверить скорость раскрытия шейки матки посредством влагалищного осмотра через 2 часа после того, как установилась хорошая родовая деятельность:
• при наличии прогресса – вести роды через естественные родовые пути;
• при отсутствии прогресса (раскрытие ш/м на прежнем уровне) – роды закончить операцией кесарево сечение с ДЗ “Обструктивные роды в активной фазе I периода родов ”, т.к. родостимуляция в данном случае противопоказана, а дальнейшее ведение родов через естественные родовые пути небезопасно.

Общие методы поддержки в родах, а именно, вертикальные позиции, присутствие партнера, нефармакологические методы обезболивания, употребление жидкости и пищи, чуткое общение с женщиной и физическая поддержка, предоставление правдивой информации и уважение ее чувств могут улучшить схватки и ускорить родовую деятельность (5).

Как следует из названия Линий (Линия Бдительности и Линия Действия), желательно вмешиваться в роды лишь после пересечения Линии Действия, однако, пересечение Линии Бдительности для Организаций здравоохранения первого уровня уже является руководством к действию, роженицу следует немедленно перевести в родовспомогательное учреждение более высокого уровня.



Обструктивные роды в активной фазе
Клинические ситуации, определяющие ДЗ “Обструктивные роды в активной фазе I периода родов ”:
• полное отсутствие прогресса в раскрытии шейки матки (открытие на прежнем уровне), несмотря на адекватную родовую деятельность (3-4 схватки за 10 минут, длительностью каждой более 40 сек) в течение не менее 4-х часов, на фоне в/в введения окситоцина; 
• полное отсутствие прогресса в раскрытии шейки матки (открытие на прежнем уровне), не смотря на адекватную родовую деятельность (3-4 схватки за 10 минут, длительностью каждой более 40 сек) в течение не менее 2-х часов, на фоне самостоятельных, без родостимуляции (которая в данном случае небезопасна и противопоказана) маточных сокращений, отсутствия плодного пузыря и пересечения линии Действия;
• полное отсутствие адекватной родовой деятельности (3-4 схватки за 10 минут, длительностью каждой более 40 сек), несмотря на введение окситоцина в максимально допустимых дозах в течение не менее 6 часов.

Для постановки ДИАГНОЗА “Обструктивные роды в активной фазе” необходимо соблюдение следующих условий:
• открытие шейки матки ≥ 6 см, т.е. роженица должна находитсья в активной фазе;
• нет плодного пузыря, т.е. произведена амниотомия; • проводится адекватная родостимуляция.

Лечение:
• родоразрешение путем операции кесарево сечение (18).

ВЫВОДЫ:
1. Признаками неудовлетворительного течения активной фазы первого периода родов являются:
• ИЛИ нерегулярные и редкие схватки после завершения латентной фазы (в норме: 3-4 схватки за 10 минут, длительностью каждой более 40 сек);
• ИЛИ скорость раскрытия шейки матки меньше 1 см в час в течении активной фазы родов (раскрытие шейки матки справа от Линии Бдительности);
• ИЛИ шейка плохо прилежит к предлежащей части;
• ИЛИ отмечаются асинклитизм, отек шейки матки, отек головки плода (значительная родовая опухоль).

2. В последовом и раннем послеродовом периодах необходимо продолжить в/в введение окситоцина до времени тромбирования сосудов плацентарной площадки (примерно 30 мин). Определить это время можно по снижению тонуса матки, изменению ее положения (дно матки поднимается до уровня пупка и отклоняется в сторону) и резкому уменьшению кровянистых выделений из матки. Продолжение введения растворов, применяемых для родостимуляции, ни в коем случае не исключает наиболее эффективную профилактику гипотонического кровотечения методом “Активного ведения III периода родов”.

ЗАТЯЖНЫЕ И ОБСТРУКТИВНЫЕ РОДЫ ВО ВТОРОМ ПЕРИОДЕ РОДОВ
Критерием прогресса второго периода родов является продвижение предлежащей части по плоскостям таза. Критерием относительной “нормы“ для данного периода родов (от полного открытия шейки матки до рождения плода) остается его продолжительность.

Эпидуральная анестезия, стимуляция родов, диабет, преэклампсия, размеры плода, хориоамнионит (14), продолжительный первый период (15), высокое стояние головки оказывают определенное влияние на прогнозирование продолжительности второго периода.

Причиной патологии во втором периоде родов может быть ЦПД (цефало-пельвио-диспропорция). Следует обратить внимание, что термины “ЦПД” и “Клинически узкий таз” являются синонимами (слова, имеющие одинаковый смысл), означающие пространственное несоответствие между размерами головки плода и костным тазом роженицы, независимо от размеров последнего (1, 2). В зарубежной литературе, традиционно, используется термин “Дистоция (Dystocia)”, означающий “трудные роды, вызванные наличием аномалий у плода или матери. Наиболее частой причиной трудных родов является затруднение родового акта вследствие аномалий плода (fetal dystocia), когда он является очень крупным или имеет неправильное предлежание. Затруднение родового акта вследствие патологии матери (maternal dystocia) может возникать в результате наличия у женщины слишком узкого таза, слабого сокращения мышц матки или недостаточного раскрытия шейки матки во время родов. Если причина дистоции не может быть устранена, то нередко возникает необходимость в проведении кесарева сечения или оперативных вагинальных родов, которые свели бы к минимуму возможную угрозу жизни матери и ребенка.”

Термин ЦПД (клинически узкий таз) первоначально использовался для описания абсолютного несоответствия между размерами плода и тазом матери, возникшего в родах. В современной практике этот диагноз объединяет в себе затяжные и обструктивные роды во втором периде.

Таким образом, сегодня, под термином “ЦПД” (клинически узкий таз) подразумевается не только истинная, но и относительная диспропорция м/у головкой плода и тазом роженицы, которую возможно преодолеть и роды могут быть благополучно завершены через естественные родовые пути.

В зависимости от выраженности диспропорции выделяют три степени ЦПД или клинически узкого таза:
• I степень клинически узкого таза - относительное несоответствие или затяжные роды,
• II степень клинически узкого таза - значительное несоответствие или ЦПД,
• III степень клинически узкого таза - абсолютное несоответствие или обструктивные роды.

Как видно, в данной классификации одни и те же термины используются в разном контексте. Так, цефало-пельвио-диспропорция (ЦПД), которая, как было сказано выше, является синонимом клинически узкого таза, в зависимости от выраженности несоответствия (диспропорции) делится на затяжные роды (термин, который в контексте первого периода родов означал затяжную активную фазу, которая могла быть или не быть следствием слабости родовой деятельности, а во втором периоде родов – медленное опускание головки плода); ЦПД (как значительная диспропорция) и обструктивные роды (термин, означающий в контексте первого периода родов полную остановку раскрытия шейки матки, а во втором периоде родов – абсолютное несоответствие между размерами плода и тазом матери, которое возникло в родах). Для того, чтобы это не мешало в изложении протокола, далее выраженность несоответствия (диспропорции) будет указываться только в степенях.

Голово-тазовая диспропорция возможна при маленьком размере таза и нормальной головки плода, при нормальном тазе и крупном плоде или при комбинации крупного плода и маленьком тазе. Это усложняет и не дает возможности прохождению головки плода через таз.

Голово-тазовая диспропорция, обычно, не может быть диагностирована до 37 недель беременности, так как головка ребенка еще не достигла своих максимальных размеров. 

Значительное влияние на возникновение диспропорции оказывает также неправильное предлежание головки плода, не диагностированное до начала родов.

Причины возникновения:
1. Анатомическое сужение таза. КОД по МКБ-10 O33.0. Деформация костей таза. O33.3. Сужение выхода таза. Частота в среднем 3% (1,04– 7,7%). Клинически узкий таз диагностируют в 1,3–1,7%.
• Часто встречающиеся формы узкого таза: поперечно-суженный (45,2%), простой плоский (13,6%), плоскорахитический (6,5%), таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза (21,8%), общеравномерно-суженный (8,5%);
• редко встречающиеся формы узкого таза (4,4%): кососмещенный и кососуженный таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов костей таза со смещением;
• другие формы узкого таза.

2. Крупный плод, реже гидроцефалия.

3. Неправильное вставление головы плода:
• высокое прямое и низкое поперечное стояние стреловидного шва (КОД по МКБ-10. O32.4). Частота 0,2–1,2%. Различают высокое (во входе) прямое стояние стреловидного шва. В зависимости от того, куда обращён малый родничок (кпереди — к лону или кзади — к мысу), различают передний и задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва — positio occipitalis pubica et sacralis. Низким поперечным стоянием стреловидного шва называют патологию родов, характеризующуюся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода. Сюда же относят те случаи, когда головка стоит стреловидным швом в поперечном размере узкой части полости малого таза длительное время (свыше 2 ч), несмотря на хорошую родовую деятельность;
• разгибательные предлежания (КОД по МКБ-10.О32.3). Частота составляет 0,5–1% случаев;
• лицевое, лобное или подбородочное предлежания плода;
• асинклитическое вставление головки (КОД по МКБ-10. O32.8). Патологический асинклитизм (чаще передний) возникает с частотой 0,1–0,3%. Различают переднетеменное вставление головки (передний асинклитизм), когда стреловидный шов приближен к мысу, и заднетеменное вставление головки (задний асинклитизм, когда стреловидный шов приближен к лону) (Bumm E., 1909, c.499).. В случае резко выраженного отклонения определяют патологический асинклитизм. Например: патологический передний асинклитизм (под лоном) при плоскорахитическом тазе (асинклитизм Негеле) и патологический задний асинклитизм (ниже мыса) при плоскорахитическом тазе (асинклитизм Литцманна).

Предрасполагающие факторы:
1. переношенная беременность;
2. задний вид затылочного предлежания или особенности механизма вставления головки;
3. маленький рост матери (<150 см);
4. ожирение матери (ИМТ > 30 на основе веса до беременности).



Клиническая пельвиометрия имеет ограниченную ценность.

Таким образом, ЦПД (клинически узкий таз) может быть:
• Относительной, к которой относится I и II степени клинически узкого таза. В этих случаях осложнений можно избежать в течении родов. Сильные маточные сокращения, расслабление сочленений в костях таза и конфигурация черепа плода могут способствовать продвижению головки через таз.
• Абсолютной, к которой относятся III степень клинически узкого таза. Это случается при чрезмерно маленьком тазе с неправильным очертанием изнутри и по причине ненормально большого плода по отношению к тазу, что мешает его продвижению. Необходимо оперативное извлечение (5). 

I степень клинически узкого таза - относительное несоответствие или ЗАТЯЖНЫЕ РОДЫ

Традиционно, затяжным второй период родов считается при продолжительности:
• более 2-х часов у первородящих (более 3-х часов, при использовании региональной анестезии);
• более 1-ого часа - у повторнородящих (более 2-х часов при использовании региональной анестезии) (19).

Как было указано выше, наиболее важным критерием ЦПД (клинически узкий таз) является отсутствие или задержка опускания предлежащей части.

При первой степени ЦПД (затяжные роды) нередко приходится проводить дифференциальную диагностику относительной ЦПД (клинически узкого таза) и вторичной слабости родовой деятельности. Они имеют общий симптом - медленное продвижение головки по плоскостям малого таза. Но вышеуказанное отклонение от нормы в первом случае (затяжные роды) происходит на фоне адекватных маточных сокращений (3-4 схватки за 10 минут, длительностью каждой более 40 сек), а увеличение продолжительности второго периода родов связано с необходимостью преодолеть относительное несоответствие м/у головкой плода и тазом роженицы; в то время как при вторичной слабости родовой деятельности медленное опускание предлежащей части происходит вследствие нерегулярных или редких схваток при отсутствии механического препятствия плоду со стороны малого таза и родовых путей во втором периоде родов.

ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ СИМПТОМЫ:
• адекватный характер маточных сокращений (более 3-х схваток за 10мин., продолжительность каждой не менее 40 сек.);
• особенности вставления головки и механизм родов соответствуют имеющейся форме сужения таза;
• конфигурация головки нормальная или головка только слабо конфигурируется (0 или 1). Конфигурацией назавается изменение формы головки плода при прохождении ее через родовые пути матери, благодаря швам, родничкам и подвижности косточек головки, которые, при необходимости, могут заходить одна за другую, т.е. конфигурировать, уменьшая, тем самым, ее (головки) объем. 

Эти моменты, при наличии энергичной родовой деятельности, способствуют преодолению головкой имеющегося препятствия со стороны таза и благоприятному исходу родов. Длительность родового акта несколько больше обычной, что является “нормой” для I степени ЦПД, т.к. дополнительное время необходимо для преодоления относительного несоответствия м/у головкой плода и размерами таза; родовая деятельность, как правило, хорошая, показаний для применения утеротоников нет. Следует максимально использовать немедикаментозные методы ускорения родов. Применение окситоцина показано, только если продолжительность второго периода родов выходит за пределы вышеизложенных временных норм и если схватки нерегулярные, редкие или короткие.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА:
1. Немедикаментозные методы ускорения родов (5):
• создание комфорта во время родов, в том числе свобода в выборе:
 есть;
 пить;
 находиться в отдельной родовой палате и т.д.;
• присутствие компаньона или сопровождающего лица;
• вертикальное положение, свобода передвижения (особенно ходьба).

Возможные причины временного ослабления родов:
• полный мочевой пузырь;
• введение сильного анальгетика (например, промедола);
• применение перидуральной анестезии.

2. Если ДИАГНОЗ “Вторичная слабость родовой деятельности ” выставлен (менее 3-х схваток за 10 мин, продолжительность каждой менее 40 сек; особенности вставления головки и механизм родов соответствуют имеющейся форме сужения таза; конфигурация головки нормальная или головка только слабо конфигурируется (0 или 1)), единственным возможным вмешательством являются медикаментозные методы ускорения родов:
• при целых плодных оболочках - амниотомия, возможно, с последующим назначением окситоцина; 
• при излившихся околоплодных водах - если неправильное предлежание исключено, стимуляция родов окситоцином под строгим контролем за сердцебиением плода;
• критерии эффективности стимуляции родовой деятельности во втором периоде родов – продвижение головки по плоскостям малого таза;
• если имеется положительная динамика (даже медленная) и состояние в/у плода удовлетворительное, только продолжительность второго периода сама по себе не дает права вмешательства путем оперативных родов, однако, если прогресс замедлен, бдительное мониторирование сердцебиения плода после каждой схватки обязательно;
• при отсутствии продвижения головки плода в течение одного часа после начала введения окситоцина и:
 расположении головки плода 2/5 и выше - произвести кесарево сечение;
 расположении головки плода 1/5 и ниже (в полости малого таза) - извлечь ребенка посредством наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора (протокол “Оперативные вагинальные роды”).

ВЫВОДЫ:
• Если имеет место некоторая степень прогресса родов (предлежащая часть опускается) при удовлетворительном состоянии в/у плода (в условиях строгого мониторинга), следует отойти от временных рамок “нормы” при оценке данного периода родов (19);
• Современные данные свидетельствуют, что многие женщины могут иметь успешные вагинальные роды при более длительном втором периоде (6).



ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ СИМПТОТЫ:
• вторичная остановка поступательных движений предлежащей части в течение 2-х часов, т.е. после удовлетворительного продвижения плода по родовому каналу, несмотря на продолжающуюся хорошую 37 родовую деятельность, отмечается длительное стояние головки в одной плоскости таза;
• адекватный характер маточных сокращений (более 3-х схваток за 10мин., продолжительность каждой не менее 40 сек.);
• особенности вставления головки и механизм родов соответствуют имеющейся форме сужения таза;
• выраженная конфигурация головки (2+);
• симптомы прижатия мочевого пузыря (затруднённое мочеиспускание);
• признак Вастена вровень (см. Приложение №2);
• после энергичной родовой деятельности может развиться вторичная слабость или полное прекращение схваток.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА:
• В случаях неправильных предлежаний (задний вид затылочного предлежания) роды можно провести консервативно, при наличии готовности выполнить кесарево сечение.
• Если имеется положительная динамика (даже медленная) и состояние в/у плода удовлетворительное, длительность второго периода сама по себе не дает права вмешательства путем оперативных родов Однако, если прогресс замедлен, бдительное мониторирование сердцебиения плода после каждой схватки строго обязательно.
• Если неправильное предлежание исключено, провести родостимуляцию окситоцином под строгим контролем за сердцебиением плода, при этом следует помнить, что возможной причиной вторичного ослабления родовой деятельности является непреодолимое, для предлежащей части, препятствие в малом тазу.
• При отсутствии продвижения головки плода в течение одного часа после начала введения окситоцина – произвести кесарево сечение.
• Следует помнить, что при увеличении продолжительности второго периода родов возрастает риск развития хориоамнионита, послеродового кровотечения, оперативных вагинальных родов, разрывов промежности III-IVстепени (46, 47, 48). 

III степень клинически узкого таза - абсолютное несоответствие или ОБСТРУКТИВНЫЕ РОДЫ
Согласно рекомендациям совместного рабочего совещания NICHD, SMFM и ACOG, ДИАГНОЗ “Обструктивные роды во втором периоде” следует выставить:
• у первородящих женщин: если нет никакого прогресса (спуск, вращение предлежащей части) после ≥ 3 часов без эпидуральной анестезии и ≥ 4 часов на фоне эпидуральной анестезии;
• у повторнородящих женщин: если нет никакого прогресса (спуск, вращение) после ≥ 2 часов без эпидуральной анестезии и ≥ 3 часов на фоне эпидуральной анестезии (18).

Обструктивные роды сопровождаются очень сильными маточными сокращениями, однако плод не может продвигаться через кости таза, потому что в тазу есть непреодолимый барьер, препятствующий его спуску. Обструкция обычно случается краями таза, но изредка может встречаться во впадине или при выходе из таза. Сложности обструкции в родах можно избежать, если женщина с обструктивными родами будет рано диагностирована и будут приняты соответствующие действия. Если выраженная конфирурации головки плода происходит уже в широкой части полости таза, т.е отмечается несоответствие в степени конфигурации и плоскости таза, вероятно, следует предположить о несоответствии размеров таза и предлежащей части и своевременно произвести КС.

ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ СИМПТОТЫ:
• механизм вставления головки часто не соответствует данной форме анатомически узкого таза;
• резко выраженная конфигурация головки (3+) или отсутствие способности головки к конфигурации;
• шейка матки плохо прилежит к предлежащей части плода;
• отек шейки матки;
• положительный признак Вастена и Цангемейстера (см Приложение №2);
• выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря, роженица не может самостоятельно мочиться, примесь крови в моче;
• преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг;
• отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности; 
• большая родовая опухоль;
• симптомы угрожающего разрыва матки;
• отек наружных половых органов;
• дистресс матери или плода.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА:

1) Родоразрешение в ОЗ вторичного уровня.

2) Если плод живой:
• родоразрешение оперативное – кесарево сечение.

3) Если плод мертвый:
• провести краниотомию с целью уменьшения размеров предлежащей части и преодоления препятствия в малом тазу;
• если акушер не имеет достаточного опыта в проведении краниотомии, провести кесарево сечение (5).

4) Показания к операции кесарево сечение:
• лобное вставление;
• задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва;
• заднетеменное вставление;
• передний вид лицевого предлежания (по спинке);
• при несоответствии размеров таза и головки, которая находится в широкой части полости таза, следует произвести КС.

5) Плановое КС производят по следующим показаниям (4):
• деформация таза, экзостозы, костные опухоли;
• сочетание I степени сужения таза с акушерской патологией: переношенный, крупный плод, тазовое предлежание, неправильное положение и предлежание плода, рубец на матке.



Таким образом, при обструктивных родах во II периоде родов вагинальное родоразрешение живым плодом возможно лишь при 40 условии устранения препятствия в малом тазу путем симфизэктомии с последующей вакуум-экстракцией плода. Однако, если акушер не имеет достаточного опыта в проведении данных операций, нужно сделать кесарево сечение (5).

Симфизэктомия – это преднамеренное рассечение хряща симфиза под местной анестезией, успешно применяется в некоторых развивающихся странах, когда все другие способы не сработали и нет возможности быстро провести кесарево сечение. Существующие сообщения по применению этого метода в США описывают его, как крайнюю меру, если немедленное проведение кесарева сечения по каким-либо причинам невозможно (37).

ВЫВОДЫ:
• При III степени клинически узкого таза, “обструктивные роды во II периоде родов”, отмечается абсолютное несоответствие м/у размерами таза матери и предлежащей частью плода, что делает роды через естественные родовые пути невозможными.
• Разрыв неоперированной матки, обычно вызван обструктивными родами.
• Единственным способом лечения, до определенного времени, оставалось кесарево сечение. Однако, в настоящее время, в случае, когда нет возможности достаточно безопасного проведения операции кесарева сечения, с целью увеличения размеров малого таза, предлагается рассечение симфиза (симфизэктомия) с последующей вакуум-экстракцией плода. Но следует помнить, что в случае недостаточного опыта, следует сделать кесарево сечение.

ЗАТЯЖНЫЕ РОДЫ В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ
Частота случаев задержки плаценты составляет 0,8 - 1,2% от всех родов (30). Во второй половине ХХ века комплекс процедур, проводимых во время третьего периода родов, стал краеугольным камнем профилактики ПРК. Данный подход получил известность как “активное ведение третьего периода родов” и изначально состоял из следующих компонентов: профилактическое применение утеротоника после родоразрешения, раннее пережатие и пересечение пуповины, контролируемые тракции за пуповину (КТП). Массаж матки также являлся распространенным компонентом активного ведения третьего периода родов. В противоположность активному ведению, выжидательная тактика предполагала ожидание признаков отделения плаценты, что позволяло последу выделиться самостоятельно, или под воздействием стимуляции сосков, либо тяжести, помещенной на живот. В сравнении с выжидательной тактикой активное ведение третьего периода родов характеризовалось существенным снижением частоты ПРК (54). Однако такая практика привела к некоторому увеличению частоты случаев задержки выделения последа.

Следует отметить, что работа над стандартом активного ведения III п/ да родов не прекращается. Неизменными остаются применение утеротоников и информированное согласие женщины. Сегодня всем рожающим женщинам в третьем периоде родов следует предлагать:
• утеротоники, для профилактики ПРК; окситоцин (в/м 10 МЕ) рекомендуется как утеротоническое средство первого выбора;
• раннее пережатие пуповины (менее чем через 1 минуту после рождения), как правило, противопоказано. Поздним считается пережатие пуповины через 1—3 минуты после рождения и рекомендуется при всех родах;
• важность контролируемой тракции за пуповину (КТП) пересмотрена, ввиду получения новых доказательств. Теперь это вмешательство считается оптимальным при наличии квалифицированных акушерок и если медработник и роженица считают небольшое снижение кровопотери (в среднем на 11 мл) и небольшое снижение продолжительности третьего периода родов (сокращение в среднем на 6 минут) важными. Учитывая возможные осложнения при проведении КТП необученным персоналом, небольшие преимущества, с точки зрения кровопотери и продолжительности третьего периода родов, при отсутствии квалифицированных акушерок, проведение КТП не рекомендовано;
• непрерывный массаж матки не рекомендуется в качестве средства профилактики ПРК у женщин, получивших профилактику окситоцином, так как он может вызывать дискомфорт, требует присутствия отдельного медработника и может оказаться неэффективным для снижения кровопотери. Однако оценка тонуса матки путем пальпации живота с целью раннего выявления послеродовой атонии матки рекомендуется во всех случаях.

Резюмируя, группа ВОЗ по составлению руководства сочла применение утеротоников основным методом воздействия в рамках активного ведения третьего периода родов. 

Таким образом, во всех родах рекомендуется информированное согласие и активное ведение третьего периода родов:
1. профилактическое применение утеротоника после родоразрешения;
2. пережатие и пересечение пуповины через 1—3 минуты после рождения ребенка;
3. в присутствии квалифицированного медицинского работника – контролируемые тракции за пуповину (КТП);
4. при отсутствии квалифицированных акушерок – проведение КТП не рекомендованы;
5. оценка тонуса матки.

Затянувшимся третий период родов считается:
• Если плацента не родилась в течение 30 мин. после рождения ребенка при активном ведении III п/да родов.
• Если плацента не родилась в течение 60 мин. после рождения ребенка при физиологическом ведении III п/да родов. Известно, что плацента, не отделившаяся в течение 30/60 мин, может самостоятельно не родиться. С последним связана опасность кровотечения.

АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА:
• Если послед быстро не выделяется, следует избегать излишне интенсивных тракций за пуповину, последняя может оборваться или произойдет выворот матки.
• Следует убедиться, что плацента не находится во влагалище.
• Если матка сократилась удовлетворительно, то плацента, вероятно, отделилась, но ущемилась в шейке матки. Следует дождаться расслабления шейки матки и выделить послед. Если плацента не отделилась (исключены задержка во влагалище или цервикальном канале), отсутствуют признаки кровотечения, как наружного, так и внутреннего - выжидательная тактика в течение 30 мин. Поглаживая матку, стимулируют ее сокращение, прикладывают ребенка к груди (что стимулирует продукцию окситоцина), а также опорожняют мочевой пузырь (поскольку переполнение мочевого пузыря может вызывать атонию). Далее следует повторить введение окситоцина (10МЕ в/м) и применить КТП. Однако, в отсутствие квалифицированных кадров, при условии отсутствия кровотечения, пациентку желательно перенаправить в лечебное учреждение более высокого уровня с плацентой в полости матки.
• Если послед не выделился, но появились признаки кровотечения (наружного или внутреннего), следует провести ручное отделение плаценты. При ручном отделении плаценты рекомендуется ввести одну профилактическую дозу антибиотиков, желательно, если позволяет время, до проведения операции.
• В современной практике ручное отделение плаценты применяется, если она не рождается через полчаса после рождения ребенка. Ручное отделение плаценты сопряжено с риском травмы, кровотечения, резусной аллоиммунизации, послеродовой инфекции и анестезиологических осложнений.

Инъекция физраствора 20,0 с окситоцином-1,0 (5Ед) в пупочную вену эффективна в лечении задержки плаценты. Сам по себе физраствор не более эффективен, чем тактика выжидания. Для внедрения этого метода в практику может понадобиться краткий курс подготовки по выполнению инъекций в вену пуповины.

Ручное отделение плаценты
Описание техники и алгоритма проведения: Катетеризация двух кубитальных вен. Вызов анестезиолога. Процедура ручного отделения плаценты может осуществляться под эпидуральной анестезией (если она уже проведена). Получают согласие пациентки. Помещают больную в литотомическое положение. Соблюдают правила асептики и антисептики, одну руку кладут на живот для фиксации положения матки, другую руку вводят в полость матки; ориентируясь по пуповине, находят плаценту. Осторожными и деликатными “пилящими” движениями кисть хирурга по окружности плаценты отделяет ее от стенки матки. Если такое отделение плаценты от стенки матки произвести удалось, послед выделяют. Следует удостовериться, что отделение плацентарной ткани было полным. Вводят окситоцин и антибиотик с профилактической целью, согласно национального протокола (38). Если позволяет время, антибактериальный препарат желательно ввести до начала проведения манипуляций в полости матки.

В редких случаях плаценту отделить не удается (например, при приращении плаценты) - тогда может возникнуть необходимость гистерэктомии, для чего приглашают ургентного акушер-гинеколога, владеющего данной процедурой, либо переводят в лечебное учреждение более высокого уровня. 

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ УЗКОГО ТАЗА И АКУШЕРСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
1. Профилактику развития анатомически узкого таза следует начинать в детском возрасте. Сюда входит рациональный режим питания, отдыха, занятия физкультурой и спортом, обеспечивающие гармоничное развитие организма и правильное формирование костного таза, соблюдение правил школьной гигиены и охраны труда девушек-подростков. На первичном уровне здравоохранения, включая профилактические медосмотры в школах, необходимо своевременное распознавание и лечение гормональных нарушений, также влияющих на формирование костного таза.

2. Партограмма
В рамках программы Safe Motherhood Initiative, разработанной в 1987 году, Всемирная организация Здравоохранения (ВОЗ) рассмотрела и ввела в практику ПАРТОГРАММУ для улучшения оказания помощи в родах и снижения материнской и детской заболеваемости и смертности. Применение партограммы и утвержденного протокола по пособию в родах позволило, в ряде стран, снизить как продолжительность родов (с 6,4% до 3,4%), так и применение родостимуляции (с 20,7% до 9,1%). Частота операций экстренного кесарева сечения снизилась с 9,9% до 8,3%, показатели гибели плода в родах сократились с 0,5% до 0,3%. Наиболее существенные изменения наблюдались в группе беременных одним плодом (без осложнений): число операций кесарева сечения сократилось с 6,2% до 4,5%. Улучшения наблюдались как среди первородящих, так и среди повторнородящих (45). Партограмма позволяет четко дифференцировать нормальное и аномальное течение родов и выделить группу женщин, нуждающихся в помощи. Таким образом, применение партограммы является доказанным методом профилактики акушерских осложнений вообще, затяжных и обструктивных родов в частности (45).

3. Психоэмоциональный комфорт роженицы:
• индивидуальный родильный зал;
• партнерские роды;
• поощрение действий роженицы: “Вы все сможете; Вы родите самостоятельно; У Вас обязательно получится”;
• выбор удобной позы;
• вертикальные роды. 

4. Активное ведение I периода родов 
С целью профилактики развития затяжных родов широко обсуждалось такое вмешательство, как активное ведение I периода родов, состоящее из ранней рутинной амниотомии (при раскрытии ш/м – 4 см) с/без последующего введения окситоцина. На сегодняшний день не получено убедительных доказательств влияния вышеуказанной рекомендации на снижение частоты данной патологии родов, но были отмечены преимущества ранней амниотомии:
• уменьшение средней продолжительности родов;
• уменьшение риска развития дистоции шейки матки, т.е. раскрытие не менее 0.5 см/час;
• ускорение затяжных родов;
• уменьшение потребности в последующей родостимуляции окситоцином.

Недостатки ранней амниотомии:
• увеличивается риск развития инфекции;
• нарушение сердечной деятельности плода;
• снижение оценки по шкале Апгар на 5 минуте;
• тенденция к увеличению частоты кесарева сечения;
• статистически незначительное увеличение частоты кефалогематом и аспирации мекония;
• снижает количество вод, что может быть причиной компрессии пуповины;
• риск выпадения петель пуповины;
• у ВИЧ-инфицированных женщин увеличивается риск инфицирования плода.

Таким образом, раннюю амниотомию не рекомендуется проводить рутинно, но, при наличии показаний, ее следует провести незамедлительно (то есть, при пересечении линии действия на партограмме).

5. Материнское ожирение
Высокий индекс массы тела (ИМТ) женщины коррелирует с увеличением продолжительности, как первого, так и второго периодов родов. Ряд исследователей считает, что это, для данной группы рожениц, является “нормой”, не требующей медицинского вмешательства, т.е. необходимо предоставить больше времени для раскрытия шейки матки и рождения ребенка, не забывая при этом о немедицинских методах ускорения родов (49, 50). 

6. Обезвоживание
Ряд исследований показал, что адекватная гидратация улучшает сократительную способность поперечнополосатой мускулатуры (скелетной) во время длительных тренировок, однако, последствия гидратации на гладкие мышцы остаются менее понятными (32, 33). Для выяснения роли обезвоживания и уточнения необходимого количества приема жидкости во время родов, в трех небольших рандомизированных исследованиях всем роженицам, рутинно, проводили в/в введение декстрозы. Результат показал, что в группе первородящих, получавших в/в декстрозу в количестве 250 мл/час, частота затяжных родов была значимо ниже, чем в группе первородящих, получавших в/в традиционную дозу декстрозы (125 мл/час), кроме того, отмечалось значительное сокращение продолжительности второго периода родов (34, 35, 36). Вышеизложенное еще раз доказывает важность простых мероприятий, не требующих дополнительных ресурсов. На сегодня известно, что изотонические напитки могут быть полезнее простой воды (53). Контроль за количеством выпитой жидкости, который может проводить партнер в родах; измерение А/Д и подсчет ЧСС роженицы, согласно партограммы, могут значимо повлиять на исход родов.

1. Профилактику развития анатомически узкого таза следует начинать в детском возрасте. Сюда входит рациональный режим питания, отдыха, занятия физкультурой и спортом, обеспечивающие гармоничное развитие организма и правильное формирование костного таза, соблюдение правил школьной гигиены и охраны труда девушек-подростков. На первичном уровне здравоохранения, включая профилактические медосмотры в школах, необходимо своевременное распознавание и лечение гормональных нарушений, также влияющих на формирование костного таза.

2. Партограмма
В рамках программы Safe Motherhood Initiative, разработанной в 1987 году, Всемирная организация Здравоохранения (ВОЗ) рассмотрела и ввела в практику ПАРТОГРАММУ для улучшения оказания помощи в родах и снижения материнской и детской заболеваемости и смертности. Применение партограммы и утвержденного протокола по пособию в родах позволило, в ряде стран, снизить как продолжительность родов (с 6,4% до 3,4%), так и применение родостимуляции (с 20,7% до 9,1%). Частота операций экстренного кесарева сечения снизилась с 9,9% до 8,3%, показатели гибели плода в родах сократились с 0,5% до 0,3%. Наиболее существенные изменения наблюдались в группе беременных одним плодом (без осложнений): число операций кесарева сечения сократилось с 6,2% до 4,5%. Улучшения наблюдались как среди первородящих, так и среди повторнородящих (45). Партограмма позволяет четко дифференцировать нормальное и аномальное течение родов и выделить группу женщин, нуждающихся в помощи. Таким образом, применение партограммы является доказанным методом профилактики акушерских осложнений вообще, затяжных и обструктивных родов в частности (45).

3. Психоэмоциональный комфорт роженицы:
• индивидуальный родильный зал;
• партнерские роды;
• поощрение действий роженицы: “Вы все сможете; Вы родите самостоятельно; У Вас обязательно получится”;
• выбор удобной позы;
• вертикальные роды. 

4. Активное ведение I периода родов
С целью профилактики развития затяжных родов широко обсуждалось такое вмешательство, как активное ведение I периода родов, состоящее из ранней рутинной амниотомии (при раскрытии ш/м – 4 см) с/без последующего введения окситоцина. На сегодняшний день не получено убедительных доказательств влияния вышеуказанной рекомендации на снижение частоты данной патологии родов, но были отмечены преимущества ранней амниотомии:
• уменьшение средней продолжительности родов;
• уменьшение риска развития дистоции шейки матки, т.е. раскрытие не менее 0.5 см/час;
• ускорение затяжных родов;
• уменьшение потребности в последующей родостимуляции окситоцином.

Недостатки ранней амниотомии:
• увеличивается риск развития инфекции;
• нарушение сердечной деятельности плода;
• снижение оценки по шкале Апгар на 5 минуте;
• тенденция к увеличению частоты кесарева сечения;
• статистически незначительное увеличение частоты кефалогематом и аспирации мекония;
• снижает количество вод, что может быть причиной компрессии пуповины;
• риск выпадения петель пуповины;
• у ВИЧ-инфицированных женщин увеличивается риск инфицирования плода.

Таким образом, раннюю амниотомию не рекомендуется проводить рутинно, но, при наличии показаний, ее следует провести незамедлительно (то есть, при пересечении линии действия на партограмме).

5. Материнское ожирение
Высокий индекс массы тела (ИМТ) женщины коррелирует с увеличением продолжительности, как первого, так и второго периодов родов. Ряд исследователей считает, что это, для данной группы рожениц, является “нормой”, не требующей медицинского вмешательства, т.е. необходимо предоставить больше времени для раскрытия шейки матки и рождения ребенка, не забывая при этом о немедицинских методах ускорения родов (49, 50). 

6. Обезвоживание
Ряд исследований показал, что адекватная гидратация улучшает сократительную способность поперечнополосатой мускулатуры (скелетной) во время длительных тренировок, однако, последствия гидратации на гладкие мышцы остаются менее понятными (32, 33). Для выяснения роли обезвоживания и уточнения необходимого количества приема жидкости во время родов, в трех небольших рандомизированных исследованиях всем роженицам, рутинно, проводили в/в введение декстрозы. Результат показал, что в группе первородящих, получавших в/в декстрозу в количестве 250 мл/час, частота затяжных родов была значимо ниже, чем в группе первородящих, получавших в/в традиционную дозу декстрозы (125 мл/час), кроме того, отмечалось значительное сокращение продолжительности второго периода родов (34, 35, 36). Вышеизложенное еще раз доказывает важность простых мероприятий, не требующих дополнительных ресурсов. На сегодня известно, что изотонические напитки могут быть полезнее простой воды (53). Контроль за количеством выпитой жидкости, который может проводить партнер в родах; измерение А/Д и подсчет ЧСС роженицы, согласно партограммы, могут значимо повлиять на исход родов.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.