Замещение костных дефектов длинных костей конечности, осложненное гнойной инфекцией. Приложение к клиническим протоколам диагностики и лечения по профилю "Травматология (взрослая)" > Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «25» августа 2016 года
Протокол №10

Приложение
к клиническим протоколам диагностики и лечения
по профилю «Травматология (взрослая)»

Название оперативного вмешательства: Замещение костных дефектов длинных костей конечности, осложненное гнойной инфекцией.

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: восстановление дефекта кости путем постепенного замещения дефекта вновь образованной костной тканью.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
·               посттравматический, постоперационный, постостеомиелитический дефект длинной кости с наличием свищевой раны/без свища.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
·               сепсис и септический шок;
·               гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки;
·               острый тромбоз глубоких вен;
·               трофическая язва конечности.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Перечень основных диагностических мероприятий:
·               ОАК;
·               ОАМ;
·               рентгенография конечности и сустава;
·               определение группы крови;
·               определение резус-фактора;
·               определение времени свертываемости;
·               определение длительности кровотечения;
·               биохимический анализ крови (билирубин общий АЛаТ, АСаТ, мочевина, креатинин, белок общий).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
·               ЭКГ;
·               определение глюкозы крови;
·               фистулография;
·               УЗИ пораженного участка кости;
·               остеоденситометрия сегмента конечности;
·               электромиография.

Консультации специалистов:
·               консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Схема периоперационной антибиоткопрофилактики и антибиотикотерапии

№	Препарат	Дозирование	Длительность применения
	Антибиотикопрофилактика при проведении хирургического вмешательства
1	Цефазолин или	1 г внутривенно	однократно за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции.
2	Амоксициллин клавулановая кислота или	1,2 г внутривенно	однократно за 30-60 мин до разреза кожных покровов
	Альтернативные препараты для антибиотикопрофилактики у пациентов с аллергией на бета-лактамы
3	Ванкомицин или	1 г внутривенно	однократно, за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин.
4	Клиндамицин	900 мг внутривенно	однократно, за 30 мин до операции
	Антибактериальная терапия
5	Амоксицилин клавулановая кислота (препарат выбора)	Внутривенно 1,2 г каждые 6-8 ч.	7-10 дней
6	Линкомицин (альтернативный препарат)	Применяют внутримышечно, внутривенно (только капельно). Вводить внутривенно без предварительного разведения нельзя 0,6-1,2 каждые 12 ч.	7-10 дней
7	Цефтазидим (при наличии риска P.aeruginosa) или	Внутривенно и внутримышечно 3,0 - 6,0 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной инфекции - 3 раза в сутки)	7-10 дней
8	Ципрофлоксацин (при наличии риска P.aeruginosa)	Внутривенно 0,4-0,6 г каждые 12 ч. Вводят путем медленной инфузии в течение 1 ч.	7-10 дней
9	Ванкомицин (при наличии риска метициллин-резистентного S. aureus)	1 г внутривенно медленно в течение 60 минут, каждые 12 часов или по 500 мг каждые 6 часов.	7-10 дней

Методика проведения процедуры/вмешательства:

Билокальный последовательный компрессионно-дистракционный остеосинтез.
Данную методику осуществляют следующим образом: проводят радикальную хирургическую обработку мягкотканной и костной ран с иссечением всех нежизнеспособных мягких тканей и удалением свободнолежащих, малосвязанных с окружающими тканями загрязненных костных отломков. Концы фрагментов кости резецируют до уровня их жизнеспособности и через ее метафизарные отделы проводят по паре перекрещивающихся спиц и еще по одной - через метадиафизы обоих отломков, которые в натянутом состоянии фиксируют во внешних опорах аппарата Илизарова, соединяющихся между собой резьбовыми стержнями. Затем формируют промежуточный фрагмент кости; для этого через среднюю треть планируемого для остеотомии отломка проводят две перекрещивающиеся спицы, которые не должны проходить вблизи магистральных сосудисто-нервных образований. Эти спицы крепят в натянутом состоянии в кольцевой опоре, не связанной стержнями с проксимальной и дистальной опорам аппарата. Из разреза (0,5-0,7 см) осуществляют частичную кортикотомию метадиафизарной части этого отломка. После достижения перелома временные спицы и кольцо удаляют. На рану накладывают 1-2 шелковых узловых шва. Затем через сформированный промежуточный фрагмент в косом направлении проводят две спицы с упорными площадками со стороны кортикотомии. Проксимальные концы спиц под острым углом погружают в мягкие ткани до упора напаек в кортикальный слой кости, а дистальные - при помощи тракционных стержней крепят в натянутом состоянии к кольцу, фиксирующему противостоящий фрагмент кости. На 6-й день после операции начинают перемещение сформированного фрагмента к противостоящему ему равномерным и одновременным навинчиванием наружных гаек обоих тракционных стержней по 0,25 мм х 4-6 раз в сутки, что необходимо для постепенного формирования полноценного регенерата в образующемся диастазе. По достижении контакта концов перемещаемого и противостоящего отломков, с целью создания достаточной компрессии на стыке, через промежуточный фрагмент проводят пару перекрещивающихся спиц перпендикулярно продольной оси, которые в натянутом состоянии крепят к внешней опоре, соединенной посредством резьбовых стержней с системой опор противостоящего фрагмента. Поддерживающую компрессию на стыке отломков производят один раз через 3 суток с темпом 1 мм за 4 подкрутки в течение 1-1,5 месяцев в зависимости от конгруэнтности концов отломков. Фиксацию продолжают до достижения целостности кости (Смотрите рисунок-1).

Рисунок-1. Схема последовательного билокального дистракционно-компрессионного остеосинтеза: а, б) до и после хирургической обработки концов костного дефекта; в) компоновка аппарата после кортикотомии проксимального отломка; г) компоновка аппарата после замещения дефекта.

Билокальный комбинированный компрессионно-дистракционный остеосинтез. Данная методика предполагает одновременно компрессию на стыке отломков в зоне дефекта с целью сращения и постепенную дистракцию в области кортикотомии одного из отломков для удлинения конечности на величину ее укорочения (Смотрите рисунок-2).

Рисунок-2. Последовательность билокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза: а) до и после хирургической обработки костного дефекта; б) после кортикотомии и удлинения проксимального отломка кости.

Методика транспозиции малоберцовой кости на место диафиза большеберцовой при субтотальных и тотальных дефектах последнего.
При переломах костей голени, сопровождающихся разрушением большеберцовой кости на большом протяжении, производят радикальную хирургическую обработку ран с удалением всех нежизнеспособных мягких тканей и свободнолежащих загрязненных костных отломков, до образования субтотального либо тотального дефекта диафиза большеберцовой кости. После этого через проксимальный и дистальные фрагменты большеберцовой кости проводят по 3-4 взаимноперекрещивающиеся спицы на разных уровнях, которые в натянутом состоянии крепят к кольцевым опорам, соединенных между собой резьбовыми или телескопическими стержнями. После заживления раны производят двойную косую кортикотомию малоберцовойкости на 0,5 см выше проксимального и ниже дистального концов фрагментов большеберцовой кости, а через концы образованного среднего фрагмента малоберцовой кости проводят две спицы с упорными площадками снаружи-внутрь в косо-фронтальной плоскости, которые укрепляют с помощью дистракционных стержней во внешних опорах аппарата Илизарова и тягой за них с темпом 0,25 мм х 4 раза в сутки производят постепенное перемещение его на место диафиза большеберцовой кости. Одновременно производят дистракцию для возможности свободного перемещения фрагмента с темпом 0,25 мм х 4 раза в сутки в течение 14 дней. После завершения перемещения фрагмента малоберцовой кости на место диафиза большеберцовой кости осуществляют компрессию по 0,25 мм х 4 раза в сутки в течение 14 дней с целью внедрения перемещенного фрагмента малоберцовой кости в отломки большеберцовой кости. Последующую фиксацию осуществляют до достижения целостности кости (Рисунок-3).

Рисунок-3. Схема последовательности чрескостного остеосинтеза при субтотальных и тотальных дефектах: а, б) до и после наложения аппарата и образования среднего фрагмента малоберцовой кости; в) после завершения перемещения фрагмента малоберцовой кости на место диафиза большеберцовой.

NB! При гнойно-некротических осложнениях локального характера проводится радикальная хирургическая обработка очага дефекта в сочетании с жесткой фиксацией отломков.
NB! Для полноценного регенераторного процесса и успешной профилактики инфекционных осложнений необходима управляемая жесткость фиксации костных отломков, что достигается периодическим (каждые 5-7 дней) натяжением выявленных ослабленных спиц (спиценатягивателем, перемещением колец относительно друг друга).

Индикаторы эффективности:
·               восстановление костного дефекта;
·               сращение концов стыков кости в зоне дефекта и дистракционного регенерата;
·               восстановление статико-динамической функции конечности.

Дальнейшее ведение:
·               постепенно возрастающая физическая нагрузка;
·               ходьба со сменой каждые 1-2 недели вспомогательных средств опоры (2 костыля; 1 костыль; 2 трости; 1 трость);
·               контрольное клинико-рентгенологическое обследование 10 раз с интервалом 1-1,5 месяца.

Медицинская реабилитация: смотрите протокол по медицинской реабилитации профиль «Травматология (взрослая)».

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амоксициллин (Amoxicillin)
Ванкомицин (Vancomycin)
Клавулановая кислота (Clavulanic acid)
Клиндамицин (Clindamycin)
Линкомицин (Lincomycin)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1. 1) Митрофанов А.И., Чевардин А.Ю. Технология комбинированного остеосинтеза при лечении больных с последствиями травм длинных трубчатых костей (технология остеосинтеза) // Гений Ортопедии. - 2014. - № 3. – С.13-15. 2) Митрошин А.Н., Кислов А.И., Литвинов С.Д., Кибиткин А.С., Абдуллаев А.К. Материал «ЛитАр» и большие дефекты костной ткани // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9–6. – С. 1061–1065. 3) Брижань Л.К., Бабич М.И., Хоминец В.В., Цемко Т.Д., Артемьев В.А., Аксенов Ю.В. Реализация общебиологических законов, открытых Г.А. Илизаровым, в лечении раненых и пострадавших с дефектами диафизов длинных костей нижних конечностей // Гений ортопедии. - 2016. - № 1. - С. 21-26. 4) Борзунов Д.Ю. Несвободная костная пластика по Г.А. Илизарову в проблеме реабилитации больных с дефектами и ложными суставами длинных костей // Гений Ортопедии. - 2011. - № 2. - C. 21. 5) Долганова Т.И., Борзунов Д.Ю., Менщикова Т.И., Шастов А.Л. Оценка ишемического дистракционного регенерата при полилокальном удлинении отломков у больных с дефектом длинных костей (ультразвуковое исследование) // Гений Ортопедии. - 2013. - № 2. - C. 62-66. 6) Yokoyama K, Itoman M, Nakamura K, Tsukamoto T, Saita Y, Aoki S. Free vascularized fibular graft vs. Ilizarov method for post-traumatic tibial bone defect. J Reconstr Microsurg. 2001;17(1):17-25. 7) Еманов А.А., Митрофанов А.И., Борзунов Д.Ю. Замещение дефект-псевдоартрозов длинных костей в условиях комбинированного остеосинтеза (экспериментальное исследование) // Гений ортопедии. 2013. № 3. С. 43-47. 8) Ли А.Д. Баширов Р.С. Руководство по чрескостному компрессионно-дистракционному остеосинтезу. – Спб., 2002. – 307 с. 9) Tesiorowski M, Kacki W, Jasiewicz B, Rymarczyk A, Sebastianowicz P. Methods for the evaluation of bone regeneration during distraction osteogenesis. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2005;70(2):127-130. 10) Kesemenli C, Subasi M, Kirkgoz T, Kapukaya A, Arslan H. Treatment of traumatic bone defects by bone transport. Acta Orthop Belg. 2001;67(4):380-386. 11) Bail HJ, Kolbeck S, Krummrey G, Weiler A, Windhagen HJ, Hennies K, Raun K, Raschke MJ. Ultrasound can predict regenerate stiffness in distraction osteogenesis. Clin Orthop Relat Res. 2002;(404):362-367. 12) DeCoster T.A., Gehlert R.J., Mikola E.A., Pirela-CruzM.A. Management of Posttraumatic Segmental BoneDefects // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2004 January/February. — Vol. 12, № 1. — 28-38. 13) Finkemeier C.G. Bone-Grafting and Bone-Graft Substitutes// J. Bone. Joint Surg. Am. — 2002. — 84. — Р. 454-464. 14) Michael D. McKee, MD, FRCSC Management of SegmentalBony Defects: The Role of Os teoconductive Orthobiologics// J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2006 September. —Vol. 14, № 10. — Р. 163-167. 15) Борзунов Д.Ю., Митрофанов А.И., Колчев О.В. Использование чрескостного и интрамедуллярного блокируемого остеосинтезов при лечении пациентов с последствиями переломов длинных костей // J. Orthop. Trauma Surg. & Relat. Res. 2011. N 3. Р. 17-22. 16) Морозов В.П., Петрова Е.Г. Оперативное лечение детей с доброкачественными опухолями и опухолеподобными заболеваниями длинных трубчатых костей // Новости хирургии. – 2012. – № 5. – С. 91–99.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ	–	аланинаминотрансфераза
АСТ	–	аспартатаминотрансфераза
ОАК	–	общий анализ крови
ОАМ	–	общий анализ мочи
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
ЭКГ	–	электрокардиограмма

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1)           Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук, заместитель директора по клинической работе РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗСР РК.
2)           Балгазаров Серик Сабыржанович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением травматологии №4 РГП на ПХВ «НИИ травматологии и ортопедии» МЗСР РК.
3)           Рамазанов Жанатай Кольбаевич – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения травматологии №4 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗСР РК.
4)           Ихамбаева Айнур Ныгымановна – врач клинический фармаколог АО «Национальный центр нейрохирургии».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов: Дюсупов Ахметкали Зейнолдаевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицина катастроф РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» МЗСР РК.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Замещение_костных_дефектов_длинных_костей_конечности,_осложненное_гнойной_инфекцией.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.