Заворот кишок (K56.2)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Заворот кишок (K56.2)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


Заворот кишок - перекрут петли кишки вокруг оси брыжейки с нарушением ее кровоснабжения и проходимости. 
Наиболее часто встречаются завороты сигмовидной кишки и тонкого кишечника. Они могут быть частичными и полными. Под полным заворотом понимают перекручивание петли кишки и брыжейки на 270-360°.
В редких случаях наблюдаются двукратные и даже трехкратные перекруты.  

Заворот кишок
Заворот кишок
Примечание

В данную подрубрику включены:
- странгуляция ободочной или тонкой кишки; 
- перекручивание ободочной или тонкой кишки;  
- узлообразование ободочной или тонкой кишки. 

Из данной подрубрики исключены:
- "Непроходимость двенадцатиперстной кишки" - K31.5
- "Врожденные аномалии фиксации кишечника" - Q43.3
- "Другая уточненная непроходимость кишечника у новорожденного" -  P76.8
- "Непроходимость кишечника у новорожденного неуточненная" - P76.9

Классификация

Этиология и патогенез


Возникновение заворота в значительной степени связано со следующими факторами:
- состояние брыжейки и особенности ее прикрепления;
- наличие рубцовых изменений, которые обуславливают сближение между собой кишечных петель и удлинение участка кишки и брыжейки вследствие застоя и растяжения;
- фиксация петель кишечника и брыжейки спайками.
Поворот петли происходит вокруг оси брыжейки и при ее достаточной длине. Степень перекрута различна - от 90° до одного-двух полных оборотов. Чем сильнее перекручивание, тем больше нарушаются проходимость петли и ее питание.

Способствующие завороту кишок факторы:
- повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении (поднятие тяжестей);
- усиление перистальтики при переполнении кишечника неудобоваримой пищей в больших объемах, особенно после длительного голодания;
- запоры.

Наиболее часто встречаются завороты тонкой, сигмовидной и слепой кишок.


Тонкий кишечник
Практически все завороты тонкой кишки связаны с врожденными аномалиями. Основная из не связанных с врожденными аномалиями причин - приобретенные спайки брюшной полости. 
Заворот тонкой кишки чаще происходит по ходу часовой стрелки. Длина вовлеченных в процесс кишечных петель различна. Возможен и тотальный  заворот тонкой кишки. 

Толстый кишечник
Основные причины заворота толстого кишечника (помимо изложенных выше):
- спайки;
- беременность;
- объемные образования в малом тазу;
- состояния после оперативного вмешательства на кишечнике;
- применение препаратов, влияющих на моторику кишечника.
Заворот кишок может развиваться в любой части толстой кишки. Наиболее часто развивается в сигмовидной кишке из-за особенностей анатомии брыжейки. Реже заворот кишок встречается в правом отделе толстой кишки и терминальном отделе подвздошной кишки или только в слепой кишке. В редких случаях может развиться заворот поперечно-ободочной кишки или толстой кишки в области селезеночного изгиба. 

Полный заворот приводит к развитию замкнутой обструкции пострадавших сегментов кишечника. Увеличение дилатации петли кишечника вызывает нарушения кровоснабжения кишечника. В конечном итоге все это приводит к ишемии, гангрене и перфорации кишечной стенки.
 

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 2


Локализация. Наиболее распространены завороты толстого кишечника:
- сигмовидной кишки - 80%;
- слепой кишки - 15%;
- поперечно-ободочной кишки - 3%;
- заворот в области селезеночного изгиба - 2%.

Возраст
Заворот сигмовидной кишки характерен для людей зрелого и пожилого возраста (средний возраст - 60 лет). Заболеваемость увеличивается с возрастом.
Заворот слепой кишки развивается в более молодом возрасте. Средний возраст возникновения - 50 лет. В отдельных регионах средний возраст возникновения заболевания значительно моложе (например, в Индии - 33 года).
В детском возрасте заворот толстого кишечника и слепой кишки является редкостью. Преобладающими в детском возрасте являются завороты тонкого кишечника, связанные с врожденной патологией и рассматривающиеся в отдельной подрубрике. Приобретенные завороты кишечника у детей считаются редкостью.

Пол. В разных возрастных группах и разных регионах соотношение полов различно. По усредненным оценкам преобладают мужчины, однако заворот слепой кишки встречается немного чаще у женщин.

Раса. Данные противоречивы. По общему мнению, лица африканской расы болеют в 2 раза чаще.

География
В США заворот кишок оставляет приблизительно 5% от всех случаев кишечной непроходимости. Заворот толстого кишечника составляет 10-15% от всей толстокишечной непроходимости.
В отдельных регионах Африки, Индии, Ирана, России, Бразилии заворот толстой кишки составляет 30-80% всех случаев толстокишечной непроходимости (так называемый "пояс заворота кишок"). В Бразилии это связано сформированием мегаколона вследствие болезни Шагаса.

Другие условия

После спаек, заворот сигмовидной кишки является второй наиболее распространенной причиной непроходимости кишечника во время беременности (25-44% всех случаев). Предполагается, что во время беременности увеличенная матка может смещать сигмовидную кишку, что иногда приводит к скручиванию толстой кишки. В результате большинство (75%) случаев заворота у беременных происходит в течение третьего триместра. 

Пациенты домов престарелых и психоневрологических клиник составляют значительную долю пациентов с заворотом толстого кишечника.

Факторы и группы риска


Заворот тонкой кишки (как правило, ассоциирован с врожденной патологией):
- врожденные аномалии развития;
- спаечные процессы в брюшной полости;
- внутренние грыжи брюшной полости

Заворот сигмовидной кишки (как правило, приобретенная патология):
- пациенты с нервнопсихическими расстройствами (чаще всего болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, спинальные поражения);
- пациенты, принимающие психотропные и иные препараты, угнетающие моторику кишечника;
- чрезмерное использование слабительных;
- высокое содержание клетчатки в пище;
- копростаз, хронический запор;
- мегаколон врожденный и приобретенный (например, болезнь Шагаса);
- нарушение взаиморасположения органов в малом тазу вследствие различных причин (беременность, большие опухоли яичников, асцит);
- послеоперационные спайки;
- внутренние грыжи;
- инвагинация кишечника;
- карциномы желудочно-кишечного тракта;
- врожденные кишечные мальротации;
- пупочно-мезентериальные аномалии.


Заворот слепой кишки (преимущественно ассоциирован с врожденными аномалиями):
- аномально удлиненная брыжейка;
- хирургические операции на слепой кишке с ее мобилизацией;
- аппендицит с образованием спаек;
- колоноскопия;
- объемные образования органов малого таза и брюшной полости.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

рвота; вздутие живота; запор; ассиметрия живота; каловая рвота; отсутствие симптомов раздражения брюшины; пальпируемое образование в проекции кишечника; шум плеска; тимпанит при перкуссии живота; дегидратация; тахикардия; боль в животе; усиление перистальтики

Cимптомы, течение


Заворот тонкой кишки
Типично острое начало. Появляется интенсивная боль в брюшной полости. Боль может иметь различную локализацию: эпигастральная или пупочная область, правая половина, нижние отделы живота.
Вслед за болью возникает рефлекторная рвота съеденной накануне пищей. Затем рвота становится частой и обильной, рвотные массы представлены застойным кишечным содержимым. На поздних стадиях заворота рвота приобретает каловый характер.
При тонкокишечном завороте всегда присутствует задержка стула и газов. В некоторых случаях в первые часы заболевания может наблюдаться акт дефекации за счет содержимого дистального отдела кишечника.
Больные находятся в тяжелом состоянии, которое прогрессивно ухудшается. Язык сухой и обложеный налетом грязного цвета.

При пальпации в начале заворота живот безболезнен и не вздут. У худощавых больных иногда удается прощупать узловатый конгломерат петель кишечника. 
При перкуссии в отлогих местах брюшной полости выявляется своеобразный выпот.
При ау­скультации определяется усиление перистальтики, постепенно ослабевающее с увеличением сроков заболевания. Одновременно появляется шум плеска (симптом Склярова). 
При неполных заворотах во время болевого приступа, как правило, наблюдается вздутие живота и видна перистальтика.

Заворот сигмовидной кишки

1. Остро протекающая форма:
- внезапная интенсивная схваткообразная боль с локализацией в левой половине живота;
- рвота;
- нередко - коллапс;
- быстрое развитие некроза кишечных петель с нарастанием перитонита. 

2. Подостро прогрессирующая форма. Имеет постепенное начало и более легкое течение. Больные с данной формой поступают в больницу спустя 3-4 дня после появления симптомов. Как правило, в анамнезе у 50% пациентов уже наблюдались подобные приступы боли. Рвота возникает поздно. Живот вздут. При перкусии выявляется тимпанит. Ампула прямой кишки пуста и расширена. 

Наряду с общими симптомами кишечной непроходимости, при завороте сигмовидной кишки присутствуют следующие типичные признаки: 
- асимметрия живота с выпячиванием растянутой кишечной петли, располагающейся по косой линии, идущей слева направо, сверху вниз (косой живот Байера);
- положительный симптом Цеге-Мантейфеля.

Заворот слепой кишки

1. Заворот слепой кишки вместе с подвздошной кишкой вокруг их общей брыжейки: типичная картина странгуляционной кишечной непроходимости.
2. Заворот вокруг продольной оси слепой кишки по ходу или против хода часовой стрелки (проявляется клиниче­ской картиной обтурационной непроходимости).
3. Заворот и перегиб слепой кишки вокруг своей поперечной оси, что приводит к смещению кишки в верхний отдел брюшной полости. У некоторых больных эта форма слепокишечного заворота протекает с умеренным болевым синдромом.

При завороте слепой кишки длительность периода от возникновения симптомов до поступления в больницу может колебаться от 2 часов до 10 дней, (в среднем 2 дня). 
Вначале появляются резкие приступообразные боли в правой половине живота, ближе к пупку, и многократная рвота. Стул отсутствует, газы не отходят (с клизмой возможен стул за счет опорожнения нижележащего отдела кишечника). 
Характерным является вздутие овальной и шаровидной формы в верхнелевом квадранте живота или около пупка. В этой же зоне определяются симптом Валя и симптом Склярова.
При пальпации правой подвздошной области ощущается пустота (симптом Шиманса-Данса). При аускультации выслушивается усиленная кишечная перистальти­ка.


Примечание. При любом виде заворота симптоматология, особенно в начале заболевания, зависит от быстроты наступления заворота.

Диагностика


Визуализация играет решающую роль в диагностике и дифференциальной диагностике заворота кишок.

1. Обзорная рентгенография.

1.1 Заворот сигмовидной кишки. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляют резко увеличенную в объеме сигмовидную кишку, доходящую до диафрагмы, с двумя уровнями жидкости: одним в проксималь­ном конце непроходимой кишки, другим - в дистальном.

1.2 Заворот слепой кишки. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляют шаровидно или овально раздутую петлю с выраженными гаустрами, широким (15-20 см) горизонтальным уровнем жидкости и небольшими уровнями в тонкой кишке. Присутствуют заметно растянутые петли кишечника, простирающиеся от правого нижнего квадранта вверх в левый верхний квадрант. Тонкий кишечник растянут, а дистальном отделе толстой кишки имеет спавшийся вид. Возможно (в 25% случаев) выявление классических признаков в виде знаков "запятая" или "зерна кофе".

2. Ирригография

2.1 Заворот сигмовидной кишки. Место заворота имеет вид "клюва" ("пикового туза"), над которым определяется значительно расширенная петля сигмы. При ориентации “клюва” в правую сторону присутствует заворот по ходу часовой стрелки, влево - в обратном направлении.

2.2 Заворот слепой кишки. Во время ирригографии барий проходит только до середины восходящей ободочной кишки.

3. Оральное контрастирование (применяется только при подозрении на непроходимость тонкого кишечника):
- препятствие прохождению контраста;
- раздувшиеся петли тонкого кишечника;
- понижение наполнения толстого кишечника. 

4. Компьютерная томография - "золотой стандарт" диагностики. Исследование особенно полезно при завороте слепой и тонкой кишок. При завороте  возможно выявление специфического признака "знак бури" (спираль), расширение кишки, отек брыжейки, утолщение стенки кишки. 


Диагностика заворота у беременных

При появлении болей в верхней части живота у беременных (вне зависимости от срока беременности) рекомендуется начинать обследование с УЗИ. При завороте, несмотря на затрудненное исследование газосодержащих органов, УЗИ может выявить раздутые петли кишечника, выпот в брюшной полости и др. признаки заболевания. 


Диагностическая лапароскопия - высокоинформативный метод диагностики при кишечной непроходимости в I триместре беременности и в послеродовом периоде. Начиная со II триместра, использование метода затруднено вследствие увеличенных размеров матки и негативного влияния наркотических средств на плод.
Проведение колоноскопии нежелательно из-за возможного развития угрозы прерывания беременности.


Рентгенологические методы исследования противопоказаны при беременности и могут проводиться только в случае крайней необходимости, при подозрении на острую кишечную непроходимость и сроке беременности больше 13 недель (обзорная рентгенография брюшной полости). 

Лабораторная диагностика


Не существует специфических лабораторных тестов, подтверждающих диагноз заворота кишок. Тем не менее надлежащие анализы должны быть выполнены для диагностики осложнений (некроз кишечника) и дифференциальной диагностики.

1. Общий анализ крови:
- умеренный лейкоцитоз;
- повышение СОЭ.
Значительное повышение этих показателей указывает на некроз кишечника. Повышение гематокрита может быть связано с рвотой.

2. Биохимия:
- повышение уровня ЛДГ в период ишемии кишечника и нормализация в стадии гангрены (при полном прекращении кровотока);
- снижение уровня альбумина при недостаточности питания (характерно для пожилых пациентов, пациентов с психическими расстройствами, онкологических пациентов);
- гипокалиемия, гипохлоремия как последствия рвоты.

3. Печеночные пробы: амилаза и липаза, как правило, в норме.

4. Анализ кала: иногда выявляется примесь крови в стуле (признак некроза слизистой).

5. КЩС. Метаболический алкалоз, возникающий вследствие рвоты, по мере прогрессирования сменяется метаболическим ацидозом или разнонаправленными сдвигами в КЩС.
 

Дифференциальный диагноз


Заворот тонкой кишки, если он не связан со спайками брюшной полости и опухолями, почти всегда связан с аномалиями развития. Дополнительно тонкокишечную непроходимость могут вызвать дивертикулы, опухоль, камни тонкого кишечника, спайки.

Заворот сигмовидной кишки. Дифференциальный диагноз включает рак толстой кишки, дивертикулит, брыжеечную ишемию и другие виды непроходимости кишечника.

Заворот слепой кишки обычно встречается в молодом возрасте и поэтому наиболее часто его приходится отличать от аппендицита, разрыва кисты яичника, инфекции мочевыводящих путей, дивертикулита, воспалительных заболеваний кишечника и непроходимости кишечника другой этиологии.

Решающую роль в дифференциальной диагностике, как и в установке диагноза, играют методы визуализации.
 

Осложнения


Наиболее грозные осложнения заворота кишок включают:
- прободение (перфорацию кишечника) с развитием перитонита;
- сепсис;
- дегидратацию и шок.

Прочие осложнения при хронической, неполной непроходимости:
- кисты брыжейки и хилезный асцит;
- спайки и стенозы кишечника.
 

Лечение


Общий подход
1. Декомпрессия кишечника (назогастральный зонд, газоотводная трубка - по показаниям).
2. Инфузионная терапия солевыми растворами с коррекцией нарушений электролитов, КЩС, гипопротеинемии.
3. Антибактериальная терапия:
- при вероятной лапаротомии - за 1-2 часа перед вмешательством;
- при подозрении на перфорацию или перитонит, или сепсис - немедленно.
4. Контроль сопутствующей патологии.
5. Поскольку давление на нижнюю полую вену может привести к нарушению венозного возврата, пациент должен находиться в положении на левом боку (для улучшения венозного возврата).
6. Катетер Фолея для контроля диуреза.

Заворот тонкой кишки
При завороте тонкой кишки показано только хирургическое вмешательство – расправление заворо­та.
Если перитонит отсутствует, нежизнеспособные кишечные петли резецируются и формируется межкишечный анастомоз.
При наличии перитонита накладывается двуствольная илеостома с восстановлением целостности кишечника через 2-3 месяца.
 
Заворот слепой кишки
Основной способ лечения – хирургическое вмешательство, в ходе которого проводится деторсия кишки.
При некрозе кишки без перитонита выполняют правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза.
При пери­тоните показана правосторонняя гемиколэктомия с одноствольной илеостомией.
Фиксация кишки (цекопексия) с укорочением общей брыжейки в настоящее время ставится под сомнение. Частота рецидивов при цекопексии соответствует таковой при деторсии кишечника без цекопексии (15-20%).
У очень ослабленных пациентов, которые не могут быть подвергнуты хирургической операции, может быть предпринята чрескожная тифлостомия. Эта процедура имеет низкую частоту рецидивов (1-3%), но связана с высоким уровнем заболеваемости раневой инфекции и образованием стойких фекальных свищей.


Заворот сигмовидной кишки
Для декомпрессии завернутой петли могут применяться ректороманоскопия и фиброколоноскопия, при выполнении которых в сигмовидную кишку вводится интубационная трубка для предотвращения рецидива заворота. Трубка оставляется в кишке на 24-72 часа.  Радикальная операция выполняется в плановом порядке через 7-10 дней с момента разворота.


Показания к хирургическому вмешательству:
- острая форма заворота сигмовидной кишки;
- неэффектив­ность консервативных мероприятий при подостро прогресси­рующей форме заворота.

При жизнеспособности сигмы применяются паллиативные и радикальные операции.

Паллиативные вмешательства: расправление заворота, реторсия в сочетании с мезосигмопликацией или сигмопексией.

Мезосигмопликация наиболее часто выполняется по методу Гаген-Торна: от корня брыжейки сигмы до краевого сосуда с обеих сторон брыжейки накладывается несколько поперечных швов, затем, после затягивания швов брыжейка укорачивается. Просвет и объем кишки уменьшаются.


Сигмопексии:
- подшивание кишки к париетальной брюшине;
- фиксация брыжейки кишки к париетальной брюшине;
- помещение сигмовидной кишки под выкроенный лоскут париетальной брюшины или в карман в предбрюшинном пространстве.
Данные операции характеризуются высоким процентом рецидивов.

Радикальные операции предполагают выполнение резекции сигмовидной кишки с первичным анастомозом "конец в конец", "конец в бок".

Резекция сигмы с первичным анастомозом редко применяется в случае заворота сигмы, осложненного гангреной. Это связано с высокой опасностью несостоятельности швов вследствие имеющегося нарушения микроциркуляции в стенке кишки.

Наиболее часто применяется операция Гартмана: резекция нежизнеспособного участка сигмы с ушиванием ее дистального конца и выведением проксимального противоестественного заднепроходного отверстия. После улучшения состояния больного (в среднем через 3 месяца) на втором этапе операции кишечный свищ закрывается.

   

Послеоперационное лечение:
- инфузионная терапия;
- антибактериальная терапия.

Возможные послеоперационные осложнения:

- хирургическая инфекция раны (8-12%);
- несостоятельность анастомоза (3-7%);
- кожно-кишечный свищ (2-3%);
- брюшной или тазовый абсцесс (1-7%);
- сепсис (2%).

Схема выбора метода лечения при завороте кишки
Выбор метода лечения при завороте кишок
 

Прогноз


Летальность
Задержка в диагностике и лечении заворота сигмовидной и слепой кишки боле 48-72 часов связана с высокой смертностью (30-40%). 
При своевременной диагностике общая смертность составляет 12-15%, при смертности после хирургического вмешательства 25-30%. По видимому, эти цифры отражают плохое общее состояние здоровья в популяции пожилых пациентов.

Рецидивы. Частота рецидивов после эндоскопической декомпресии составляет до 50%. 

 

Госпитализация


В экстренном порядке в отделение хирургии.

Профилактика


1. Профилактика запоров:
- контроль применения психотропных, слабительных и иных фармакологических препаратов, влияющих на моторику желудочно-кишечного тракта;
- ограничение в питании чрезмерного количества грубой клетчатки.

2. Профилактика спаек брюшной полости.

Информация

Источники и литература

  1. "Colonic Volvulus" Laurence F. Yee, Vice Chairman
    1. www.fascrs.org -
  2. "The management of sigmoid volvulus" MadibaTE, Thomson SR, Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh, №45(2), 2000
  3. "Особенности диагностики и акушерской тактики при острой кишечной непроходимости" Салов И.А., Рогожина И.Е., Балабанов Н.Г., Хворостухина Н.Ф., журнал Российского общества акушеров-гинекологов, №3, 2006
  4. "Острая кишечная непроходимость у беременных" Шехтман М.М., Козинова О.В., "Гинекология", №3, 2009 М.М.Шехтман, О.В.Козинова
  5. http://surgeryzone.net

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх