Женское бесплодие

Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2023 (Казахстан)

Категории МКБ: Другие формы женского бесплодия (N97.8), Женское бесплодие (N97), Женское бесплодие маточного происхождения (N97.2), Женское бесплодие неуточненное (N97.9), Женское бесплодие трубного происхождения (N97.1), Женское бесплодие цервикального происхождения (N97.3), Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами (N97.4), Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции (N97.0)

Разделы медицины: Акушерство и гинекология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» сентября 2024 года
Протокол №214

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ЖЕНСКОЕ БЕСПЛОДИЕ

Бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь в течение года без применения каких-либо контрацептивных средств беременность не наступает, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Код	Название
N97	Женское бесплодие
N97.0	Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции
N97.1	Женское бесплодие трубного происхождения
N97.2	Женское бесплодие маточного происхождения
N97.3	Женское бесплодие цервикального происхождения
N97.4	Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами
N97.8	Другие формы женского бесплодия
N97.9	Женское бесплодие неуточненное

Дата разработки протокола: 2014 год.

Дата пересмотра протокола: 2023 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

АМГ – антимюллеров гормон;

АнтиТПО – антитела к тиреопероксидазе;

ВГКН – врожденная гиперфункция коры надпочечников;

ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии;

ВПЧ- вирус папилломы человека;

ИМТ – индекс массы тела;

КТ – компьютерная томография;

ЛГ – лютеинизирующий гормон;

МAR- тест – Mixed agglutination reactin- отношение нормальных активно-подвижных спермотозоидов, покрытых антиcпермальными антителами к общему количеству сперматозоидов с теми же характеристиками

МРТ – магнитно-резонансная томография;

ПЭ – перенос эмбриона;

СПКЯ – синдром поликистозных яичников;

ТТГ – тиреотропный гормон;
Т3св – трийодтиронин свободный

Т4 св – тироксин свободный;

ТПБ – трубно-перитонеальное бесплодие;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон;

ХСС – хромосальпингография

ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение.

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, репродуктологи, врачи общей практики, терапевты.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация (по этиологии, стадиям):

Классификация женского бесплодия по клиническим формам [1]

 трубная, перитонеальная, трубно-перитонеальная форма бесплодия – нарушение продвижения сперматозоидов по репродуктивному тракту;

 эндокринная форма – нарушение овуляции;

 маточная форма бесплодия – гиперпластические процессы эндометрия, полип эндометрия, миома, аденомиоз, синехии, пороки развития, аномалии положения матки, инородные тела матки, патология шейки матки.

Классификация эндокринной формы бесплодия в зависимости от вида нарушения овуляции [2]:

 ановуляция: аменорея, олигоменорея, нерегулярные менструации

 недостаточность лютеиновой фазы.

Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами.

Классификация ановуляции по ВОЗ [3]:

Класс	Название	Комментарии
ВОЗ класс 1	Гипогонадотропная гипогонадальная ановуляция (гипоталамическая аменорея)	Эти женщины имеют низкие или нормальные концентрации сывороточного фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и низкие концентрации эстрадиола в сыворотке из-за снижения секреции гипоталамусом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) или гипофизарной невосприимчивости к ГнРГ
ВОЗ класс 2	Нормогонадотропная нормоэстрогенная ановуляция	Эти женщины могут выделять нормальное количество гонадотропинов и эстрогенов. Однако секреция ФСГ во время фолликулярной фазы цикла является субнормальной. В эту группу входят женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ). У пациенток с олигоменореей иногда отмечается овуляция
ВОЗ класс 3	Гипергонадотропная гипоэстрогенная ановуляция	Основными причинами являются преждевременная недостаточность яичников (отсутствие яичниковых фолликулов из-за ранней менопаузы) и резистентность яичников (фолликулярная форма)
ВОЗ класс 3	Гиперпролактинемическая ановуляция	Эти женщины являются ановуляторными, потому, что гиперпролактинемия ингибирует гонадотропин и, следовательно, секрецию эстрогена; у них могут быть регулярные ановуляторные циклы, но у большинства есть олигоменорея или аменорея. Концентрация гонадотропина в сыворотке обычно нормальная.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [4-5]:

Жалобы:

 отсутствие беременности в браке в течение одного года при регулярной половой жизни без контрацепции;

 рост волос по телу, акне (признаки гиперандрогении);

 болевой синдром (дисменорея, диспареуния, дисхезия, хроническая тазовая боль) (признак эндометриоза);

 нарушения менструального цикла, в особенности обильные, продолжительные, а также редкие, скудные менструации (признак ановуляции, недостаточности желтого тела).

Анамнез:

 наличие в анамнезе острого воспаления придатков матки, операции на органах малого таза, ручного обследования полости матки в послеродовом периоде, медицинских аборты, внутриматочные контрацептивы в анамнезе могут быть причиной трубной или маточной формы бесплодия;

 нерегулярные менструации, отсутствие менструаций (признаки эндокринного бесплодия);

 болезненные менструации, болезненный половой акт (диспареуния), постоянные боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации (признаки эндометриоза);

 обильные и длительные менструации (признак миомы матки, гиперплазии эндометрия).

Физикальное обследование (УД – A) [6,7,8]:

 Определение индекса массы тела:

- ИМТ выше или равно 30 свидетельствует об ожирении (признак дисфункции яичников);

- ИМТ ниже 17,5 – о дефиците массы тела (признак гипофункции яичников);

 Оценка телосложения:

- широкие плечи, гирсутизм, наличие акне – признаки гиперандрогении (дисфункция яичников);
 Оценка степени выраженности гирсутизма (оценка по шкале D. Ferriman, J. Galwey).

Модифицированная шкала оценивает распространенность терминальных волос в 9 андрогензависимых зонах по 5 балльной шкале (от 0 до 4 баллов). Таким образом, общий показатель по шкале Феррима на Голлвея может варьировать от 0 до 36 баллов.

При оценке степени оволосения следует обязательно учитывать конституционально-наследственные факторы. Известно, что выраженность оволосения отличается у представителей разных рас и народностей, как у мужчин, так и у женщин.

Интерпретация результатов оценки выраженности гирсутизма по шкале Феррима на Голлвея

Для женщин показатель по шкале Ферримана Голлвея 8 баллов и выше свидетельствует о наличии и степени выраженности гирсутизма, в том числе:

 8 – 15 баллов – умеренный гирсутизм;

 15 и более – выраженный гирсутизм.

ВАЖНО!

Гирсутное число выше 12 баллов признак гиперандрогении (дисфункция яичников)!

 Оценка развития вторичных половых признаков:

Шкала Tanner

Шкала Tanner позволяет объективизировать клинические наблюдения, поскольку дети одного и того же хронологического возраста могут находиться как минимум, на трех различных полового развития.

Согласно шкале Таннера половое созревание у девочек разделено на пять этапов:

Фаза 1 – фаза предвкушения, характеризуется отсутствием видимого лобкового волоса и незначительным выделением самих сосков;

Фаза 2 – проявляется незначительным лобковым волосом в области половых губ; груди на этом этапе принимают так называемую стадию бутона (небольшое увеличение и выпуклость ареолы сосков);

Фаза 3 – характеризуется дальнейшим развитием лобковых волос, волосы становятся темнее и вьющимися; дальнейшее увеличение груди, контур контура груди; на этом этапе наблюдается наибольшее увеличение роста (около 8 см / год), также появляются подмышечные волосы, возможны прыщи;

Фаза 4 – на лобке появляются густые волосы, а грудь продолжает увеличиваться (ареолы сосков образуют дополнительные выделения на груди);

Фаза 5 – рост волос на внутренних частях бедер; баланс у девочек на этом этапе показывает зрелую форму груди (ареолы сосков соответствуют форме всей груди).

 Специальное гинекологическое исследование:

- осмотр наружных половых органов (наличие гипоплазии вторичных половых признаков – признак гипофункции яичников);

- двуручное исследование:

уменьшение размеров матки при двуручном исследовании признак гипофункции яичников;

матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы – миома матки;

ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, асимметрия матки – эндометриоз.

Основные лабораторные исследования:

Мазок на онкоцитологию (УД А) [9-13,18]:

 дисплазия шейки матки – цервикальный фактор бесплодия (маточная форма бесплодия).

Определение гормонов крови методом ИФА:

 повышение пролактина (при гиперпролактинемии);

 низкое содержание ФСГ (при гипофизарной недостаточности);

 концентрация ЛГ выше ФСГ (при поликистозе яичников);

 повышение тестостерона (при гиперандрогенемии) (УД – II – 1, В)[1,8];

 повышение ТТГ (при гипотиреозе);

 снижение ТТГ и повышение Т3св (при тиреотоксикозе).

Дополнительные лабораторные исследования:

 Определение уровня прогестерона методом ИФА (на 21 – 23 день менструального цикла): менее 9 нмоль/л (недостаточность функции желтого тела).

Основные инструментальные исследования:

Гистеросальпингография [14-15]:

Клиническая форма бесплодия	Критерии	Интерпретация
Трубное бесплодие	отсутствие визуализации маточных труб, визуализация маточных труб до истмического отдела	непроходимость маточных труб в интерстициальном или истмическом отделах труб
Трубное бесплодие	визуализация маточных труб на всем протяжении, отсутствие излития контрастного вещества в брюшную полость увеличение размеров маточных труб	непроходимость маточных труб в ампуллярном отделе маточных труб Сактосальпинкс, гидросальпинкс
Перитонеальное бесплодие	неравномерное распределение контрастного вещества в малом тазу, подтянутость труб к костям таза, излитие контраста в небольшом количестве	затрудненная проходимость маточных труб
Маточное бесплодие	наличие «законтурных» теней	признак аденомиоза (внутреннего эндометриоза)
	утолщение и неравномерность слизистой оболочки матки	гиперплазия эндометрия
	деформация полости матки	миоматозный узел или полип эндометрия
	пороки развития матки	двурогая матка, седловидная матка

УЗИ органов малого таза- критерии в пользу диагноза: [8].

фолликулометрия (динамическое ультразвуковое исследование наличия овуляции):

5-6 день менструального цикла: толщина эндометрия менее 5 мм. наличие антральных фолликулов до 10 мм. (более 14 мм интерпретируются как «фолликулярные кисты»);

11-12 день менструального цикла: эндометрий в фазе пролиферации более 8 мм., наличие доминантного фолликула более 14 мм.;

16 – 17 день менструального цикла эндометрий в фазе секреции, признаки свершившейся овуляции (отсутствие доминантного фолликула, наличие свободной жидкости в малом тазу, наличие «жёлтого» тела),

УЗИ молочной железы:

 наличие диффузной мастопатии вследствие дисфункции яичников.

Дополнительные инструментальные исследования:

Биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием биоптата и иммуногистохимией (показания: хронический эндометрит, тонкий эндометрий, полипы, гиперплазия эндометрия): наличие поздней фазы пролиферации или ранней фазы секреции на 21-23 день МЦ (недостаточность функции желтого тела).

МРТ головного мозга (показания: ановуляция, гиперпролактинемия выше 50 нмоль/л): микро-и макропролактиномы гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла (эндокринное бесплодие) (УД I, A)[ 8,16-17]:

УЗИ щитовидной железы (показания: нарушение функции и структуры щитовидной железы):

 Увеличение или уменьшение размеров щитовидной железы возможно вследствие нарушения ее функции (УД I, A)[8].

Гистероскопия на 7 – 8 день менструального цикла (при подозрении на патологию полости матки и эндометрия).

Показания для консультации специалистов:

 консультация терапевта в целях исключения соматических заболеваний;

 консультация эндокринолога при наличии патологии щитовидной железы;

 консультация нейрохирурга при подозрении на макроаденому гипофиза;

 консультация маммолога при подозрении на патологию молочной железы

 консультация уролога-андролога при бесплодии, связанном с мужским фактором.

Диагностический алгоритм

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Бесплодие, связанное с отсутствием овуляции	Отсутствие беременности в течение 1 года регулярной половой жизни без использования средств контрацепции (старше 35 лет – более 6 месяцев)	Ультразвуковая фолликулометрия	Наличие овуляции
Бесплодие эндокринного генеза		Определение уровня гормонов крови: ТТГ, Т3св., Т4св, Анти ТПО ИФА методом:	Норма показателей ТТГ, Т3св. Т4св, Анти ТПО
Бесплодие маточного генеза		Мазок на онкоцитологию (в случаях патологии шейки матки);	Норма мазка на онкоцитологию
		Кольпоскопия по показаниям (при наличии эктопии шейки матки, патологическом мазке на онкоцитологию и ВПЧ положительном тесте);	Отсутствие атипических сосудов, ацетобелого, йоднегативной зоны, мозаики и пунктуации
		Биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием	Отсутствие воспалительного процесса
Бесплодие трубного генеза		Метросальпингорафия	Наличие проходимости обеих маточных труб

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение:

Режим: Общий.

Диета: 3-4 месячное использование низкокалорийной диеты, физические нагрузки (наличие эндокринного бесплодия в сочетании с ожирением (индекс массы тела более 30).

Медикаментозное лечение:

При эндокринном бесплодии первоначально проводится тот или иной вид специфической терапии, направленной на восстановление адекватного гормонального баланса и метаболических нарушений и лишь только при сохраняющем бесплодии такая терапия может быть дополнена препаратами, стимулирующих овуляцию. При наличии нарушения толерантности к глюкозе и при отсутствии эффекта от элиминации веса рекомендуется метфорфин по 500 мг * 3 раза в сутки. (II-1, В) [9].

Стимуляция овуляции может быть, как самостоятельная терапия при наличии овуляторных нарушений без идентификации их причин (II-1, В)[9].

Таблица 1. Алгоритм лечения эндокринной формы женского бесплодия

Нозологическая форма	Лечение	Сроки лечения
Группа 1 гипоталамо - гипофизарная недостаточность(ОГН ) ЛГ < 5 МЕ / л ФСГ < 3 МЕ / л Е2 <70 нмоль /	1 этап. Подготовительная, заместительная, циклическая терапия эстрогенами и гестагенами.	3-12 месяцев
	2 этап. Индукция овуляции с использованием прямых стимуляторов яичников - менопаузальных и рекомбинантных гонадотропинов, антиэстрогенов	3–6 мес. в зависимости от возраста женщины
	Если индукция моноовуляции без эффекта, ЭКО с ПЭ на фоне индукции суперовуляции	до 6 мес.
Гиперпролактинемия	При отсутствии показаний к нейрохирургическому лечению – препараты допаминергические производные эргомина, в зависимости от уровня пролактина под контролем пролактина, базальной температуры и уровня прогестерона на 21-22 день менструального цикла. При нормализации уровня пролактина – стимуляция овуляции антиэстерогенами (кломифен цитрат, летразол) При отсутствии эффекта – использование гонадотропинов	3 мес. до 6 мес
Группа 2 Гипоталамо- гипофизарная дисфункция (ГГД)	Подготовительная терапия гестагенами, предпочтительно дидрогестерон в дозе 10-20 мг с 16 по 25 день менструального цикла с последующей стимуляцией овуляции с помощью кломифен цитратата или под контролем УЗИ и уровня Е2 в крови. Введение триггера овуляции Гонадотропина хорионического 5-10 тыс. ЕД в/м однократно при наличии фолликула 18-20 мм. Поддержка второй фазы дидрогестероном с 14 по 22 день менструального цикла по 10мг.	3–6 мес.
Группа 2 Гипоталамо- гипофизарная дисфункция (ГГД)	При отсутствии эффекта от использования кломифен цитрата– стимуляция овуляции гонадотропинами. При отсутствии эффекта от стимуляции овуляции в течение 3-4 циклов - ЭКО с ПЭ	3–6 мес.
Группа III. Яичниковая недостаточность, связанная с гиперфункцией аденогипофиза (гипергонадотропный гипогонадизм) (ФСГ > 20 МЕ/л и ЛГ > 30 МЕ/л)	ЭКО с донацией ооцитов или усыновление	до 6 мес.
Группа IV – ВГКН	См. КП: «Дисфункция яичников», утвержденный на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан протокол № 10 от «04» июля 2014 года

Перечень основных лекарственных средств:

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Антиэстерогены	Кломифен	Перорально. кломифен цитрат – 1-ый курс лечения: рекомендуемая доза составляет однократно 50 мг в сутки в течение 5 дней при контроле реакции яичников клиническими и лабораторными исследованиями. Обычно овуляция наступает между 11-м и 15-м днем цикла. 2-ой курс лечения: эту схему следует применять при неэффективности 1-го курса лечения. Следует назначать ежедневно однократно по 100 мг препарата в течение 5 дней, начиная с 3-5-го дня следующего цикла. При синдроме поликистоза яичников, в связи с тенденцией к гиперстимуляции, начальная доза должна быть снижена (25 мг в сутки). При назначении кломифена в дозе 25 мг в сутки следует избрать другой, содержащий кломифен, препарат, с помощью которого можно осуществить такую дозировку. При постконтрацептивной аменорее следует применять однократную дозу по 50 мг в сутки; 5-дневный курс обычно достигает успеха, даже с применением 1-й схемы. летразол- 2,5 мг по 5 мг\сут с 3 по 7 день менструального цикла	А[8]
Антиэстерогены	Летразол		А
Гестагены	Дидрогестерон	перорально с 16 – 25 день менструального цикла по 10 мг 2 раза в день 3 – 6 месяцев;	А[8,22]
Гестагены	Микронизированный прогестерон	перорально или вагинально по 200 мг*2 раза в день с 16 по 25 день цикла; курс 3-6 месяцев	А[8,22]
Половые гормоны и модуляторы половой системы	Эстрадиола валерат	перорально с 1-21 день менструального цикла по 2 мг один раз в день 3-6 мес.	А[8,22]
Противоклимактерическое средство комбинированное (эстроген+гестаген)	Эстрадиол 2 мг/ дидрогестрон 10 мг	перорально по 1т в день с 1 – 28 день менструального цикла 3 – 6 месяцев	А[8,22]
Гонадотропины и другие стимуляторы овуляции. Гонадотропины.	Хорионический гонадотропин	Стимуляция овуляции при бесплодии обусловленном ановуляцией или нарушением созревания фолликулов. Назначается одна внутримышечная инъекция 5 000 – 10 000 МЕ для завершения лечения препаратом, содержащим фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Подготовка к пункции фолликулов в программах контролируемой гиперстимуляции яичников. Как правило, одна инъекция 5 000 – 10 000 МЕ для завершения лечения препаратом, содержащим ФСГ. Поддержание лютеиновой фазы. Можно провести 2 или 3 повторные инъекции по 1 000 – 3 000 МЕ каждая в течение 9 дней после овуляции или переноса эмбрионов (например, на 3, 6 и 9 день после стимуляции овуляции).	А[8,22]

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Гонадотропины и другие стимуляторы овуляции.	Фоллитропин альфа	Лечение начинать с ежедневного однократного внутримышечного введения 75-150 МЕ ФСГ; при необходимости дозу препарата можно увеличивать на 37.5 (предпочтительно) или 75 МЕ через каждые 7 или 14 (предпочтительно) дней для достижения адекватной, но не чрезмерной реакции. Лечение следует адаптировать к индивидуальной реакции пациентки, оценивая ее с помощью ультразвукового исследования размера фолликула и (или) уровня секреции эстрогенов. Максимальная суточная доза препарата обычно не превышает 225 МЕ ФСГ.	В[8,22]
Гонадотропины и другие стимуляторы овуляции. Гонадотропины	Менопаузальные гонадотропины	Применяют различные схемы стимуляции. В течение, по крайней мере, 4 первых дней рекомендуется внутримышечно вводить 100-225 МЕ препарата. После этого дозу можно подбирать индивидуально, исходя из реакции яичников.	В[8,22]
Гонадотропины и другие стимуляторы овуляции.	Фоллитропин бета	Применяют различные схемы стимуляции. В течение, по крайней мере, 4 первых дней рекомендуется вводить внутримышечно однократно 100-225 МЕ препарата. После этого дозу можно подбирать индивидуально, исходя из реакции яичников. В клинических исследованиях было показано, что обычно бывает достаточно применения поддерживающей дозы в 75-375 МЕ в течение 6-12 дней, однако в некоторых случаях может потребоваться и более длительное лечение.	В[8,22]
Стимулятор центральных допаминовых рецепторов.	Каберголин	Перорально. Начальная доза препарата 1,25 мг (1/2 таблетки) во время еды, за ужином. Через 2 – 3 дня дозу увеличивают до 2,5 мг. В дальнейшем, дозу препарата можно повышать каждые 2 – 3 дня на 1,25 мг до достижения суточной дозы 5 мг (по 2,5 мг 2 раза в сутки). При необходимости, дальнейшее повышение дозы препарата можно проводить по этой же схеме.	В[8]
Сахароснижающие препараты для перорального приема. Бигуаниды.	Метформин	Таблетки следует принимать внутрь, проглатывать целиком, не разжевывая, во время или непосредственно после еды, запивая достаточным количеством воды. Взрослые: монотерапия и комбинированная терапия в сочетании с другими пероральными гипогликемическими средствами: • Обычная начальная доза составляет 500 мг или 850 мг 2-3 раза в сутки после или во время приема пищи. Возможно дальнейшее постепенное увеличение дозы в зависимости от концентрации глюкозы в крови. • Поддерживающая доза препарата обычно составляет 1500-2000 мг/сут. Для уменьшения побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта суточную дозу следует разделить на 2-3 приема. Максимальная доза составляет 3000 мг/сут, разделенная на три приема.	В[8,22]

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Динамическое наблюдение по поводу женского бесплодия обеспечивается согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 октября 2020 года № ҚР ДСМ-149/2020 «Об утверждении правил организации оказания медицинской помощи лицам с хроническими заболеваниями, периодичности и сроков наблюдения, обязательного минимума и кратности диагностических исследований» следующим образом:

Наименование группы заболеваний	Периодичность осмотров		Минимум лабораторных и диагностических исследований		Сроки наблюдения
	осмотр врачом ПМСП	осмотр профильных специалистов	исследования	кратность
Женское бесплодие (N97)	1 раз в год	1 раз в год акушер-гинеколог	1) Мазок на онкоцитологию; мазок на степень чистоты	1 раз в год	восстановление фертильности
			2) УЗИ органов малого таза
			3) Общий анализ крови, исследование крови на гормоны методом иммуноферментного анализа: прогестерон; фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), тестостерон, тиреотропный гормон, антимюллеров гормон (АМГ) (ТТГ), Т3 свободный, антитела к тиреоидной пероксидазе в сыворотке кров, уровень свободного тироксина Т4 свободный

При отсутствии беременности в течение 6 месяцев после операции – консультация репродуктолога.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: наступление беременности.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Немедикаментозное лечение:

Режим: общий

Диета: Ограничение сладкого, мучных изделий, газированных напитков. Физиотерапия с целью профилактики спаечной болезни[8.11].

Медикаментозное лечение:

Обезболивание (в послеоперационном периоде при болях)
Препараты выбора: НВПС.

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет

Хирургическое вмешательство: (УД – I А) [8]:

Реконструктивно-пластические операции проводятся при трубной и перитонеальной формах бесплодия с использованием эндовидеохирургии:

 сальпинголизис;

 фимбриопластика (по показаниям учитывая низкую эффективность) [15-17].

 миомэктомия;

 эксцизия эндометриоидных гетеротопий, вылущивание капсулы эндометриомы (УД – I А) [8-10].

Тубэктомия: при гидро- и сактосальпинксах перед ЭКО (УД – С) [9-10];

ЭКО:

Показания ЭКО: непроходимость маточных труб в интерстициальном или истмическом отделах

Операции при маточной форме бесплодия:

 диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскопа (при наличии гиперплазии эндометрия);

 удаление полипа эндометрия и инородного тела в полости матки с использованием гистероскопии с рабочим каналом или гистерорезектоскопии;

 удаление субмукозного миоматозного узла, внутриматочных синехий, перегородки полости матки путем гистерорезектоскопии (после пересечения перегородки матки небольшой процент повышения имплантации).

Дальнейшее ведение:

Диагностика причин и длительность лечения должны быть ограничены до 6 месяцев.

Общая продолжительность лечения ТПБ с применением хирургических и консервативных методов лечения не должна превышать 6 месяцев, после чего при сохраняющейся инфертильности пациенток рекомендуется направлять на ЭКО [8-10].

Направление на ВРТ (УД – I А) [8]:

• при отсутствии восстановления проходимости маточных труб во время операции (при проведении ХСС нет проходимости маточных труб).

• при отсутствии наступления беременности в течение 6 месяцев после восстановления проходимости маточных труб;

• при отсутствии наступления беременности на фоне гормональной терапии в течение года при эндокринном бесплодии.

Мероприятия для снижения веса: правильное питание, пешие прогулки, контроль веса.

Длительность лечения эндокринного бесплодия так же должна быть не более 1 года, при сохранении инфертильности пациентка должна быть направлена на ВРТ.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: смотрите пункт Амбулаторное лечение настоящего клинического протокола.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

 эндометриоз (для проведения лапароскопии и гистероскопии) или патология матки (для проведения гистероскопии);

 бесплодие трубного и/или перитонеального характера, маточная форма бесплодия (для проведения реконструктивно-пластических операций на трубах, матке).

Показания для экстренной госпитализации: не проводится.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
1. 1) Buckett W, Sierra S. The management of unexplained infertility: an evidence-based guideline from the Canadian Fertility and Andrology Society. Reprod Biomed Online. 2019;39(4):633-640. doi:10.1016/j.rbmo.2019.05.023 2) Walker MH, Tobler KJ. Female Infertility. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; December 19, 2022. 3) Infertility Workup for the Women's Health Specialist: ACOG Committee Opinion, Number 781. Obstet Gynecol. 2019;133(6):e377-e384. doi:10.1097/AOG.0000000000003271 4) Hoeger KM, Dokras A, Piltonen T. Update on PCOS: Consequences, Challenges, and Guiding Treatment. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(3):e1071-e1083. doi:10.1210/clinem/dgaa839 5) Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address: asrm@asrm.org; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility evaluation of infertile women: a committee opinion. Fertil Steril. 2021;116(5):1255-1265. doi:10.1016/j.fertnstert.2021.08.038 6) Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address: asrm@asrm.org. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil Steril. 2020;113(3):533-535. doi:10.1016/j.fertnstert.2019.11.025 7) Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address: asrm@asrm.org; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility evaluation of infertile women: a committee opinion. Fertil Steril. 2021;116(5):1255-1265. doi:10.1016/j.fertnstert.2021.08.038 8) ESHRE Guideline Group on Female Fertility Preservation, Anderson RA, Amant F, et al. ESHRE guideline: female fertility preservation. Hum Reprod Open. 2020;2020(4):hoaa052. Published 2020 Nov 14. doi:10.1093/hropen/hoaa052 9) Hunter E, Avenell A, Maheshwari A, Stadler G, Best D. The effectiveness of weight-loss lifestyle interventions for improving fertility in women and men with overweight or obesity and infertility: A systematic review update of evidence from randomized controlled trials. Obes Rev. 2021;22(12):e13325. doi:10.1111/obr.13325 10) Duffy JMN, Adamson GD, Benson E, et al. Top 10 priorities for future infertility research: an international consensus development study. Fertil Steril. 2021;115(1):180-190. doi:10.1016/j.fertnstert.2020.11.014 11) Duffy JMN, Bhattacharya S, Bhattacharya S, et al. Standardizing definitions and reporting guidelines for the infertility core outcome set: an international consensus development study. Fertil Steril. 2021;115(1):201-212. doi:10.1016/j.fertnstert.2020.11.013 12) Boedt T, Vanhove AC, Vercoe MA, Matthys C, Dancet E, Lie Fong S. Preconception lifestyle advice for people with infertility. Cochrane Database Syst Rev. 2021;4(4):CD008189. Published 2021 Apr 29. doi:10.1002/14651858.CD008189.pub3 13) Carson SA, Kallen AN. Diagnosis and Management of Infertility: A Review. JAMA. 2021;326(1):65-76. doi:10.1001/jama.2021.4788 14) Tan J, Tannus S, Taskin O, et al. The effect of unilateral tubal block diagnosed by hysterosalpingogram on clinical pregnancy rate in intrauterine insemination cycles: systematic review and meta-analysis. BJOG 2019; 126:227; 15) Tsiami A, Chaimani A, Mavridis D, et al. Surgical treatment for hydrosalpinx prior to in-vitro fertilization embryo transfer: a network meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48:434; 16) Bosteels J, van Wessel S, Weyers S, et al. Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities. Cochrane Database Syst Rev 2018; 12:CD009461; 17) Metwally M, Raybould G, Cheong YC, Horne AW. Surgical treatment of fibroids for subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2020; 1:CD003857; 18)ACOG Committee Opinion No. 773: The Use of Antimüllerian Hormone in Women Not Seeking Fertility Care. Obstet Gynecol 2019; 133:e274; 19) В.В. Хасанова, И.И. Кукарская, Т.П. Шевлюкова , Е.Ю. Кукарская. Пермский медицинский журнал 2021 том XXXVIII № 2 45 Современный подход к комбинированной терапии пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза; 20) М.Р. Оразов, Л.М. Михалева, М.Н. Бекулова. Инфильтративный эндометриоз и спаечный процесс. Есть ли причинно-следственная связь?, Гинекология, 2021; 23(2) 198-204; 21) В.Н. Локшин, Е Аскар, А.Н. Рыбина, А.Т. Абшекенова, Ш.К. Карибаева, Р.К. Валиев. Опыт применения бовгиалуронидазы азоксимера в комплексном лечении хронического эндометрита у женщин с повторными неудачами имплантации, Акушерство и гинекология №5,2023, с120-124. 22) Руководство Uptodate https://www.uptodate.com/contents/ketoprofen-drug-information?search=ketoprofen&source=panel_search_result&selectedTitle=1~31&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1 23) Смирнова Л.Е., Умаханова М.М., Торчинов А.М. Профилактика и лечение спаечной болезни органов малого таза у женщин на фоне обострения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов. // Медицинский вестник, 2008. № 28 (455). https://lib.medvestnik.ru/articles/Profilaktika-i-lechenie-spaechnoi-bolezni-organov-malogo-taza-u-jenshin-na-fone-obostreniya-hronicheskih-vospalitelnyh-zabolevanii-vnutrennih-polovyh-.html?ysclid=l4wfbsrglw50956954

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1) Иманкулова Балкенже Жаркемовна – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, МВА, акушер-гинеколог высшей категории Отдела гинекологии Клинического академического департамента женского здоровья Корпоративного фонда «University Medical Center»;

2) Укыбасова Талшын Мухадесовна – доктор медицинских наук, профессор Корпоративного фонда «University Medical Center», акушер-гинеколог высшей категории, старший ординатор-консультант Клинического академического департамента женского здоровья;

3) Примбетов Берик Узакбаевич – кандидат медицинских наук, акушер-гинеколог высшей категории, заведующий программой «Общая гинекология» Клинического академического департамента женского здоровья Корпоративного фонда «University Medical Center»;

4) Камзаева Назира Калдешовна – кандидат медицинских наук, акушер-гинеколог высшей категории отдела гинекологии Клинического академического департамента женского здоровья Корпоративного фонда «University Medical Center»;

5) Ким Владимир Викторович – заведующий программой «Репродуктивное здоровье» Корпоративного фонда «University Medical Center»;

6) Локшин Вячеслав Нотанович – д.м.н, профессор, академик НАН РК, главный внештатный репроодуктолог МЗ РК, президент КАРМ;

7) Валиев Равиль Камилевич – к.м.н., акушер-гинеколог ТОО МКЦР (международный клинический центр репродуктологии) «Persona», г. Алматы;

8) Аймагамбетова Гульжанат Нурутдиновна – кандидат медицинских наук, ассистент профессор Школы Медицины Назарбаев Университета;

9) Марат Айзада Маратқызы – доктор PhD, и.о. доцента кафедры акушерства и гинекологии №1 Медицинский Университет Астана;

10) Жетимкаринова Гаухар Ерлановна – врач клинический фармаколог Корпоративного фонда «University Medical Center».

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:

Кудайбергенов Талгат Капаевич – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе Института репродуктивной медицины города Алматы.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

1. ( Женское_бесплодие.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.