Другие нарушения всасывания в кишечнике (K90.8) - Болезнь Уиппла > Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Версия для печати

Краткое описание

Болезнь Уиппла - заболевание тонкой кишки инфекционного происхождения, характеризующееся закупоркой лимфатических сосудов тонкой кишки и других органов глюкозамино-гликановыми (мукополисахаридными) комплексами бактериального происхождения, что приводит к формированию полисистемных поражений - экссудативной энтеропатии, синдрому мальабсорбции, артралгиям, полисерозитам и неврологическим нарушениям (Логинов А.С. и др., 1998).

Примечание. Болезнь Уиппла с артропатией может кодироваться дополнительно - "Артропатия при других уточненных болезнях, классифицированных в других рубриках" - M14.8*.

Этиология и патогенез

Этиология
В настоящее время считается, что основное значение в этиологии болезни Уиппла имеет грамположительная бацилла Tropheryma whippelii, которая была выделена из материала инфицированных тканей больного с помощью ПЦР. На основании схожести 165 последовательностей рибосомной РНК, установлено родство данной бациллы с актиномицетами группы Б. Tropheryma whippelii была культивирована в клеточной среде человеческих дезактивированных фагоцитов. Предполагается, что патогенны только строго определенные штаммы возбудителя.

Отдельные авторы полагают, что возбудителем болезни Уиппла могут быть анаэробные коринебактерии, гемофильные бактерии, L-формы стрептококков.
Таким образом, вопрос об этиологии заболевания остается открытым.

Патогенез
Инфицирование бактериями слизистой кишечника приводит к массивной инфильтрации собственной пластинки и, как следствие, блокаде лимфатических путей кишечника. Аналогичные изменения, в частности - блокаду лимфатических путей, выявляют в серозных оболочках других органов (печени, суставов, плевры перикарда). Изменения обнаруживают в миокарде и головном мозге. Изменения в кишечнике, в свою очередь, вызывают нарушения всасывания и транспортировки всех питательных веществ и развитие тяжелой мальабсорбции. Высокое гидростатическое давление в лимфатической системе и нарушение проницаемости слизистой способствуют экссудации воды и белка в просвет кишечника и развитию у больных тяжелой белковой недостаточности.

Наряду с генерализацией инфекции, большое значение в патогенезе болезни Уиппла придается иммунологическим нарушениям, в частности - изменениям соотношения регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов, утрате способности макрофагов лизировать возбудителя и прочим.

Патанатомия
Характерные для болезни Уиппла изменения:
- стенка тонкой кишки уплотнена и растянута;
- слизистая оболочка имеет зернистую поверхность;
- ворсинки слизистой утолщены и укорочены;
- поражение кишки имеет пятнистый характер;
- мезентериальные лимфатические узлы увеличены;
- отмечается утолщение брыжейки.
В пораженных органах (тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы, селезенка, печень) можно обнаружить макрофаги с крупными гранулами в цитоплазме, визуализирующиеся при окраске бриллиантовым фуксином (краситель Шиффа).
При электронной микроскопии внутри макрофагов выявляются микроорганизмы Tropheryma whippelii (палочковидные структуры размером от 0,3-1,5 до 2,5 мкм). В результате антибиотикотерапии бациллы исчезают в фазе стойкой ремиссии заболевания, а при обострении появляются снова.
В лимфатических узлах и брыжейке выявляются гранулы, содержащие включения жира. Жировые инфильтраты обнаруживаются также на плевре, перикарде, в печени.

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно старше 30 лет

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 4

В настоящий момент всего в мире было зарегистрировано примерно 1000 случаев болезни Уиппла. В основном заболевание встречалось среди жителей Южной Америки и Западной Европы. В 80% случаев заболевание наблюдалось у мужчин c белой кожей в возрасте 40-50 (по некоторым данным 30-60) лет.

Факторы и группы риска

Болезнь Уиппла часто ассоциируется с антигеном гистосовместимости HLA B27.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

мигрирующие боли в суставах, припухлость суставов, миалгии, миозит, диарея, стеаторея, приступообразные боли в животе после еды, потеря массы тела, лимфаденопатия, лихорадка, кашель, боль в грудной клетке, расстройства психики

Cимптомы, течение

Болезнь Уиппла является системным заболеванием, поэтому клиническая картина складывается из симптомов поражения тонкой кишки, мезентериальных лимфатических узлов, синовиальных оболочек суставов, сердца, легких, головного мозга, глаз.

1. Симптомы поражения суставов:
- артралгии или полиартралгии, предшествующие появлению других симптомов (отмечаются у 48% пациентов); боли появляются в крупных и мелких суставах, носят мигрирующий характер;
- возможна припухлость суставов (деформация суставов отмечается редко);
- миалгии;
- миозиты;
- сакроилеит;
- анкилоз лучезапястных и голеностопных суставов;
- гипертрофическая остеоартропатия.

2. Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта:
- диарея (в 75% случаев) до 5-15 раз в сутки (в 39% случаев); стул - обильный, светлый, зловонный, пенистый либо мазевидный;
- прогрессирующая потеря массы тела (в 80-100% случаев);
- приступообразные боли в животе (в 50% случаев), возникающие, как правило, после еды;
- стеаторея (в 13% случаев);
- метеоризм (в 8% случаев);
- мальабсорбция;
- редко - кишечные кровотечения.

В результате синдрома мальабсорбции появляется дефицит витаминов и микроэлементов, возникают расстройства водно-электролитного обмена:
- глоссит (в 20% случаев), хейлит, гингивит;
- симптом Хвостека, симптом Труссо (в результате гипокальциемии);
- ночная слепота в результате дефицита витамина А;
- спустя 1-2 года после появления диареи у пациентов возникают периферические отеки (в 25% случаев).

3. Симптомы поражения органов дыхания:
- непродуктивный кашель, связанный с рецидивирующим трахеобронхитом, плевритом (в 50% случаев);
- боль в грудной клетке (в результате плеврита или перикардита).

4. Генерализованная лимфаденопатия (в 50% случаев).

5. Повышение температуры тела (в 45% случаев), сопровождающееся ознобом с последующим выраженным потоотделением.

6. Симптомы поражения кожи:
- сухость кожи и ее диффузная гиперпигментация в основном на открытых участках тела (у 40% больных гиперпигментированы участки кожи вокруг глаз и в области скул);

- ломкость ногтей, выпадение волос.

7. Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы (в 30–55% случаев). Наиболее часто отмечается эндокардит, возникающий на фоне отсутствия предшествующей патологии клапанов сердца. Повышение температуры тела при эндокардите может не наблюдаться.

8. Симптомы поражения центральной нервной системы (ЦНС). В 10-15% случаев неврологическая симптоматика может быть первым проявлением болезни Уиппла. Симптомы поражения ЦНС также могут развиваться через несколько лет после манифестации других проявлений заболевания.
Наиболее часто наблюдаются:
- деменция (в 50% случаев);
- супрануклеарная офтальмоплегия (в 50% случаев);
- мозжечковая атаксия (в 25% случаев);
- миоклонии (синхронные сокращения жевательных мышц или лицевых мышц);
- парциальные и генерализованные судороги (в 25% случаев);

- признаки поражения гипоталамической области (полидипсия, булимия, снижение либидо, аменорея, бессонница) - в 30% случаев;

- психические расстройства: депрессия, тревожность, психозы (в 50% случаев);

- нарушения памяти и мотивационной сферы.

9. Симптомы поражения глаз:
- увеит, ретинит, иридоциклит;
- односторонний птоз (в 23% случаев);
- анизокория (в 18% случаев);

- ухудшение остроты зрения (в 2% случаев).

Заболевание начинается постепенно и имеет хроническое течение со склонностью к рецидивам (возникают в 40% случаев).

Существует три стадии течения болезни Уиппла:

1. Стадия неспецифических проявлений.

2. Абдоминальная стадия.

3. Стадия генерализации заболевания: характеризуется нарастанием кахексии и длится около 5 лет; при отсутствии своевременной диагностики и лечения завершается летальным исходом.

Диагностика

Диагностика болезни Уиппла представляет значительные сложности и большинству пациентов правильный диагноз выставляется через несколько лет безуспешной терапии по поводу других заболеваний.

Алгоритм диагностики

Для установления диагноза достаточно наличия одного из указанных признаков:

- синхронные сокращения жевательных мышц или лицевых мышц;
- выявление возбудителя Tropheryma whippelii в биоптатах тонкого кишечника;
- обнаружение ДНК возбудителя методом ПЦР.

Подозрение на болезнь Уиппла может возникнуть при наличии одного из следующих критериев:
1. Повышение температуры неустановленной этиологии, ночная потливость, озноб.
2. Появление стеатореи, диареи, боли в животе.
3. Мигрирующие артралгии и полиартралгия.
4. Лимфаденопатия неясного генеза.
5. Наличие одного из следующих неврологических признаков:
- суправентрикулярная офтальмоплегия;
- ритмичные миоклонии;
- деменция;
- депрессия, тревожность, психозы;
- признаки поражения гипоталамической области (полидипсия, булимия, снижение либидо, аменорея, бессонница).

Инструментальная диагностика

1. Рентгенография кишечника. Специфические признаки отсутствуют. Могут выявляться:
- расширение тонкой кишки (более чем у 50% больных);
- грубый рельеф слизистой оболочки тонкой кишки;
- дефекты наполнения в результате сдавления увеличенными мезентериальными лимфатическими узлами.

2. Эндоскопическое исследование тонкой кишки. Специфические признаки отсутствуют. Могут отмечаться гиперемия и отечность слизистой оболочки тонкой кишки.

3. УЗИ органов грудной клетки и брюшной полости. Выявляются увеличенные забрюшинные, медиастинальные, мезентериальные лимфоузлы, визуализирующиеся как очаги повышенной эхогенности. Возможно обнаружение асцита, гепатоспленомегалии, плеврального или перикардиального выпота.

4. Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости. Выявляются увеличенные забрюшинные, медиастинальные, мезентериальные лимфоузлы, визуализирующиеся как очаги пониженной плотности. Могут обнаруживаться асцит, гепатоспленомегалия, плевральный или перикардиальный выпот.

5. Биопсия кишечника. При световой микроскопии выявляются внутриклеточные и внеклеточные включения жира в слизистой оболочке тонкой кишки и в брыжеечных лимфатических сосудах. Наблюдается расширение брыжеечных лимфатических сосудов.
Возможно обнаружение инфильтрации слизистой оболочки тонкой кишки "пенистыми" макрофагами, которые содержат гранулы с PAS-положительной реакцией (свидетельствуют о грамположительных микроорганизмах в слизистой оболочке). PAS-позитивное вещество представляет собой продукты распада бактерий, фагоцитированных макрофагами. Следует иметь в виду, что PAS-позитивные включения в цитоплазме макрофагов могут также выявляться при других инфекциях (гистоплазмоз, саркоидоз и прочие).

6. МРТ головного мозга - выполняется при наличии симптомов со стороны центральной нервной системы. Могут обнаруживаться очаги пониженной плотности в коре головного мозга (неспецифичный для болезни Уиппла признак), диффузные изменения в полушариях мозжечка, в области гипоталамуса, базальных ганглиев, гиппокампа.

7. ЭхоКГ - выполняется при наличии признаков поражения сердечно-сосудистой системы.

Лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови:
- гипохромная микроцитарная анемия (у 90% больных); при дефиците фолиевой кислоты анемия приобретает смешанный характер;
- снижен уровень гемоглобина;
- возможно повышение количества лейкоцитов и тромбоцитов, СОЭ.

2. Коагулограмма: повышение показателя протромбинового времени свыше 15-20 секунд.

3. Биохимический анализ крови:
- могут выявляться гипопротеинемия, гипохолестеринемия, гипоальбуминемия (обусловлена нарушением синтеза альбуминов и потерей больших количеств сывороточного альбумина через сосуды пищеварительного тракта);
- в сыворотке крови снижено содержание калия, кальция, магния, железа.

4. ПЦР позволяет выявить наличие возбудителя заболевания, даже если в пробе присутствует всего несколько молекул ДНК возбудителя.

5. Тест с D-ксилозой (оценка абсорбционной функции тонкой кишки): после приема 25 г D-ксилозы пациент в течение 5 часов собирает мочу. При ненарушенных процессах всасывания в тонкой кишке количество выделенной за это время D-ксилозы должно быть не менее 5 г.

6. Тест Шиллинга (оценка всасывания витамина В 12) . Пациент принимает меченый витамин В 12, в норме показатели его экскреции с мочой в течение суток составляют не менее 10%. Если данные показатели ниже 5%, всасывание витамина B 12 в тонкой кишке нарушено.

7. Исследование кала. В 90% случаев выявляется стеаторея. Кал собирается в течение 72 часов, затем в нем определяется содержание жира. В норме этот показатель составляет 7 г . При болезни Уиппла потери жира с калом могут достигать 50 г в сутки.

Дифференциальный диагноз

В связи с редкостью заболевания, многообразием клинических проявлений и поражением многих органов и систем, дифференциальная диагностика болезни Уиппла чрезвычайно затруднительна.

Следует предполагать наличие всех заболеваний, сопровождающихся синдромом мальабсорбции (хронической диарея, потеря веса, анемия), а также синдром раздраженного кишечника, хронический панкреатит с секреторной недостаточностью.

Хроническое поражение эпителия кишечника, как правило, наблюдается при амилоидозе, болезни Крона, радиационном энтерите, ишемии кишечника, тропической мальабсорбции, целиакии, кишечной лимфангиэктазии.

Болезнь Уиппла также должна быть дифференцирована с кишечной инфекцией, в особенности - с инфекцией, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare (MAI), ввиду схожести гистологических признаков. При обработке кислым красителем MAI окрашиваются позитивно. Диагноз может быть подтвержден при помощи ПЦР.

Гистологические изменения тощей кишки при определенных мальабсорбционных нарушениях

Нарушения	Гистологические особенности
Норма	Пальцевидные ворсинки, покрытые микроворсинками: соотношение крипт около 4:1; цилиндрические эпителиальные клетки с нормальным числом микроворсинок (щеточная кайма); умеренная круглоклеточная инфильтрация собственной пластинки
Мальабсорбция при целиакии (без лечения)	Фактическое отсутствие ворсинок и удлиненных крипт; увеличенное скопление лимфоцитов и круглых клеток (главным образом плазматических клеток) в собственной пластинке; кубовидные эпителиальные клетки со скудными, беспорядочными микроворсинками
Кишечная лимфангиэктазия	Расширение и эктазия внутримышечных лимфатических сосудов
Тропическая мальабсорбция умеренная	Минимальные изменения высоты ворсинок; умеренные повреждения эпителиальных клеток
Тропическая мальабсорбция тяжелая	Аналогично нелеченной целиакии, кроме преобладания лимфоцитов в собственной пластинке
Болезнь Уиппла	Собственная пластинка плотно инфильтрирована PAS-положительными макрофагами; ворсинчатые структуры могут быть сглажены в тяжелых случаях

.

Осложнения

Осложнения характеризуются кахексией, анемией, энергетической недостаточностью вследствие мальабсорбции.

Лечение

Цели лечения:
- устранение симптомов заболевания;
- нормализация массы тела;
- эрадикация микроорганизмов Tropheryma whippelii.

Методы лечения

Диета с ограничением жиров, повышенным содержанием белка и витаминов. Лечебное питание должно способствовать борьбе с диареей и восполнять нутритивные дефициты. Целесообразно использовать специальные смеси для энтерального питания с коротко- и среднецепочечными триглицеридами, которые всасываются не в лимфатических, а в кровеносных сосудах.

Медикаментозное лечение

Назначаются глюкокортикостероиды (спорный подход), антибиотики, ферменты. Осуществляется коррекция поливитаминной недостаточности.
В ряде случаев показана симптоматическая терапия.

1. Антибактериальная терапия

Спектр рекомендуемых антибактериальных препаратов различен и включает стрептомицин, хлорамфеникол, пенициллин, ко-тримоксазол, цефалоспорины. Большинство авторов, однако, останавливается на антибиотиках тетрациклинового или пенициллинового ряда.
Если у пациента отсутствует неврологическая симптоматика, лечение может сразу же начинаться с ко-тримоксазола.
Лечение у больных с неврологической симптоматикой начинается с парентерального введения антибиотиков (в течение 14 дней).

Одна из рекомендованных схем: цефтриаксон (2 г в/в ежедневно) или прокаин (1,2 млн ЕД в/м 1 раз в день), или пенициллин G (1,5-6 млн ЕД в/в каждые 6 часов) в сочетании со стрептомицином (1,0 г в/м 1 раз в день, в течение 10-14 дней) + триметоприм-сульфаметоксазол (160/800 мг перорально 2 раза в день, в течение 1 года).
Пациентам с аллергией на сульфаниламиды указанные выше препараты могут быть заменены пероральным приемом пенициллина VK или ампициллином.

В результате антибактериальной терапии отмечается быстрое клиническое улучшение, в течение нескольких дней стихают лихорадка и боли в суставах. Кишечные симптомы обычно исчезают в течение 1-4 недель.

Антибактериальная терапия должна проводиться не менее 1 года.

Показатели эффективности лечения:
- отрицательный результат ПЦР;
- исчезновение Tropheryma whippelii в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки (микроорганизмы Tropheryma whippelii исчезают через 4-8 недель, а пенистые макрофаги - в течение года после начала лечения).
Контроль эффективности лечения необходимо начинать через 2-3 месяца после назначения антибактериальных препаратов.
После получения первых негативных результатов терапия продолжается в течение 1 года, так как рецидивы могут возникать через несколько месяцев и даже лет после отмены лечения.
Выявление бактерий после отмены антибактериальных препаратов может быть предвестником рецидива болезни (возникает в 40% случаев). В случае рецидива терапия продолжается еще в течение 1-2 лет.

2. Гормональная терапия: преднизолон в дозе до 20-30 мг в сутки. Этот метод лечения не относится к числу основных.

3. Полиферментные препараты.

4. Коррекция дефицита витаминов. В большинстве случаев при болезни Уиппла нарушено всасывание жирорастворимых витаминов (А, Е, К). Витамины можно применять парентерально.

5. Симптоматическая терапия: при наличии судорожного синдрома пациенты нуждаются в приеме антиконвульсантов, например, вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс).

Хирургическое лечение
Иногда у пациентов с поражением центральной нервной системы развивается гидроцефалия. Таким больным проводится вентрикулоперитонеальное шунтирование.

Прогноз

При отсутствии лечения в 100% случаев исход заболевания - летальный. Показатели 5-летней выживаемости у нелеченных больных составляют 80% после появления артралгий и 20% после развития симптомов поражения желудочно-кишечного тракта.

При адекватной терапии ремиссия достигается у 60-70% пациентов. В 30-40% случаев отмечаются рецидивы.

За период 1999-2007 гг. в США было зарегистрировано 33 летальных исхода, где код K90.8 был указан в качестве основной причины смерти.

Госпитализация

В зависимости от состояния пациента.

Профилактика

Поскольку возбудитель болезни Уиппла Tropheryma whippelii является сапробным микроорганизмом (обитает в загрязненной среде), зарегистрированы случаи заражения людей при купании в озерах, в которые сбрасывались сточные воды.

Информация

Источники и литература

Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. Учебное пособие, 2 издание, 2011
http://old.smed.ru/guides/43985/doctor/#article
cdc.gov
wikipedia.org (википедия)

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.