Дифтерия

Классификация [1-4]

По локализации процесса:
·          дифтерия ротоглотки (зева);
-           локализованная (островчатая,  пленчатая);
-           распространенная;
-           токсическая (субтоксическая,  токсическая  I,  II,  III  степени, гипертоксическая);
·          дифтерия дыхательных путей:
-           дифтерия гортани (дифтерийный круп локализованный);
-           дифтерийный круп распространенный (дифтерийный ларинготрахеобронхит);
·          дифтерия носа;
·          дифтерия глаза;
·          дифтерия половых органов;
·          дифтерия кожи;
·          комбинированная форма дифтерии.
 
По степени тяжести:
·          лёгкая;
·          среднетяжёлая;
·          тяжёлая.  

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,4]

Диагностические критерии [1,4]:

Жалобы и анамнез:
Нетоксические формы дифтерии  ротоглотки начинаются  с умеренно выраженных симптомов интоксикации:
·          вялости;
·          повышения температуры (до 38-39°С в течение 2-4 дней);
·          боли в горле, в основном,  при глотании;
·          головной боли;
·          бледности кожных покровов.
 
Локализованная дифтерия ротоглотки – фибринозные налеты не выходят за пределы небных миндалин:
при островчатой  форме в ротоглотке отмечается:
·          увеличение, отечность миндалин и небных дужек;
·          неяркая гиперемия с цианотичным оттенком;
·          формирование фибринозного выпота в глубине крипт и на выпуклой поверхности миндалин;
·          отек преобладает над инфильтрацией, приводя к равномерному шарообразному увеличению миндалин, сглаженности их поверхностной структуры.
при пленчатой форме:
·          вначале налеты имеют вид полупрозрачной розовой пленки;
·          затем пропитываются фибрином;
·          к концу первых, началу вторых суток становятся  фибринозными пленками с гладкой поверхностью беловато-серого цвета и перламутровым блеском;
·          в последующем образуется толстая пленка, плотная, чаще сплошная, трудно снимающаяся;
·          при насильственном отторжении под пленкой на поверхности миндалин видны кровоточащие эрозии;
·          опущенная в воду  пленка не растворяется, тонет и не утрачивает своей формы, на стекле не растирается;
·          длительность налетов составляет 6-8 суток;
·          увеличиваются поднижнечелюстные (углочелюстные, тонзиллярные) лимфатические узлы до 1-2 см, малоболезненные или безболезненные, эластичные. 
 
Распространенная дифтерия ротоглотки – специфическое воспаление за пределами миндалин на язычке, мягком небе, слизистой полости рта,  интраканаликулярно в гортани, полости носа, больше выражены:
·          отечность, гиперемия миндалин, небных дужек;
·          увеличение регионарных лимфоузлов;
·          болевые ощущения;
·          течение благоприятное;
·          в 12,5% развитие осложнений в виде нетяжелых полинейропатий.
 
Дифтерия гортани – постепенное начало;
·          субфебрильная температура при слабо выраженной общей интоксикации;
·          отсутствие катаральных явлений.
 
Три стадии крупа при дифтерии гортани:
1. Стадия катаральная (крупозного кашля) – резкий, громкий  кашель, который скоро становился грубым, лающим, а затем теряет звучность, делается осиплым.
2.  Стадия стеноза (стенотическая) – афония, беззвучный кашель, удлинение вдоха, дыхание шумное с втяжением податливых мест грудной клетки, психомоторное возбуждение, нарастающая гипоксия.
3. Асфиксическая стадия – тонус дыхательного центра падает, появляется сонливость, адинамия. Дыхание учащено, но поверхностно, конечности холодные, пульс частый, нитевидный, иногда парадоксальный. Летальный исход наступает в результате истощения центров дыхания и нарушений кровообращения.
 
Токсическая форма дифтерии ротоглотки – острейшее развитие  симптомов: 
·          повышение температуры до 39-40°С;
·          головная боль;
·          озноб;
·          выраженная общая слабость;
·          анорексия;
·          бледность кожных покровов;
·          повторная рвота;
·          боль в животе;
·          периоды возбуждения сменяются прогрессирующей адинамией;
·          раннее распространение налетов за пределы миндалин;
·          появление неприятного приторно-сладкого запаха изо рта;
·          регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны.
 
При субтоксической дифтерии ротоглотки:
·          налеты ограничены миндалинами или распространены на язычок, мягкое небо, заднюю стенку глотки;
·          отечность мягких тканей ротоглотки;
·          отек шейной клетчатки односторонний, незначительно распространен, преимущественно в области лимфатических узлов. 
 
Для токсической дифтерии ротоглотки характерен отек подкожной      клетчатки шеи, тестоватой консистенции, появляется на 2 – 3 сутки заболевания, распространяется спереди вниз, затем на лицо, затылок и спину, цвет кожи над отеком не изменен:
·          отек до середины шеи - токсическая форма 1 степени;
·          распространение  отека до ключицы – 2 степени;
·          ниже ключицы - токсическая форма 3 степени.
 
Дифтерия носа характеризуется затруднением  носового дыхания:
·          появлением слизистых, серозно-слизистых, сукровичных выделений из носа;
·          раздражением крыльев носа и кожи верхней губы;
·          на слизистой носа типичные дифтеритические пленки,  иногда  эрозии;
·          пленчатые налеты могут распространяться на раковины и дно носа;
·           самочувствие  нарушается незначительно;
·           интоксикации нет;
·          температура тела нормальная  или субфебрильная;
·          заложенность носовых ходов и сукровичное отделяемое из носа в течение 2 - 3 недель.
 
Дифтерия глаз может быть локализованной (с поражением только слизистых век),  распространенной (с поражением глазного яблока) и токсической  (с отеком подкожной клетчатки вокруг глаз):
·          веки отекают, становятся плотными на ощупь, открываются с трудом;
·          отделяемое серозно-кровянистое, вначале скудное, затем обильное, через 3-5 дней – гнойное;
·          на соединительной оболочке век грязно-серые, плотно сидящие налеты, резко выражен отек;
·          повышается температура;
·          нарушается самочувствие больного;
·          умеренно выражены симптомы интоксикации;
·          в части случаев поражается роговая оболочка, что приводит к нарушению зрения.
 
Дифтерия кожи чаще встречается у детей первого года жизни, локализуется в кожных складках - на шее, в паховых складках, подмышечных впадинах, за ушной раковиной.
 
Дифтерия наружных половых органов встречается  преимущественно у девочек  дошкольного и школьного  возраста.
 
Типичная локализованная пленчатая форма - гиперемия с цианотичным оттенком, фибринозные пленки, увеличение паховых лимфатических узлов.
Распространенная форма - воспалительный процесс переходит на промежность, кожу вокруг ануса.
Токсическая форма - отек половых губ (1-й степени), подкожной клетчатки паховых областей, лобка и бедер (2 -3-й степени).
 

Физикальное обследование:

Локализованные формы:
дифтерия ротоглотки:
·          неяркая гиперемия слизистой ротоглотки;
·          умеренный отек миндалин и небных дужек;
·          пленчатые налеты на миндалинах;
·          умеренно увеличенные и слабо болезненные региональные лимфоузлы;
·          налеты однородно фибринозные, в начале формирования;
·          рыхлые паутинообразные либо желеобразные (прозрачные или мутнеющие);
·          легко снимаются;
·          сформированные налеты плотные;
·          снимаются с трудом и кровоточивостью.
дифтерия носоглотки: 
·          увеличение заднешейных лимфоузлов;
·          обнаружение фибринозных налетов при задней риноскопии.
дифтерия носа: 
·          сукровичные выделения, чаще односторонние;
·          катарально-язвенное воспаление или фибринозные пленки, изначально появляющиеся на перегородке носа.
дифтерия глаз:
·          резкий отек век;
·          обильное слизисто-гнойное отделяемое;
·          гиперемия конъюнктивы;
·          пленка на конъюнктиве одного или обоих век.   
дифтерия гениталий: 
·        катарально-язвенный или фибринозно-некротический уретрит или вульвит.

Распространенные формы:
дифтерия ротоглотки: 
·          налеты распространяются на небные дужки, язычок, нижние отделы мягкого неба, боковые и заднюю стенки глотки;
·          региональный лимфаденит умеренный;
·          токсического отека слизистых оболочек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи нет.
дифтерия носа: 
·          распространение налетов в придаточные пазухи носа.
дифтерия глаз: 
·          кератоконъюнктивит.
дифтерия гениталий: 
·          налеты за пределами вульвы и головки полового члена.

Токсические формы:
дифтерия ротоглотки:
·          токсический отек слизистых ротоглотки  с максимальным распространением на твердое небо и в гортаноглотку;
·          цвет слизистых оболочек - от яркой гиперемии до резкой бледности, с цианозом и желтоватым оттенком;
·          возможна обширная или ограниченная геморрагическая имбибиция, фибринозные налеты сначала формируются на миндалинах, затем на местах токсического отека за их пределами, при III степени и гипертоксической - с геморрагическим пропитыванием;
·          тонзиллярные лимфоузлы увеличенные, болезненные и плотные;
·          повышение температуры до 39-40⁰С;
·          бледность;
·          при токсической III степени и гипертоксической - делириозное возбуждение с гиперемией лица.
 
Таблица 1. Критерии определения случая дифтерии [3].

Лабораторные исследования [1,3,4,9]:
·          Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг.
·          Общий анализ мочи: альбуминурия, цилиндрурия, повышение удельного веса.
·          Бактериологическое исследование: является обязательным для подтверждения диагноза с выделением токсигенной C. diphtheriae. Результат бактериологического исследования с определением возбудителя и оценкой его токсигенных и биологических свойств может быть получен не ранее чем через 48-72 часа.
·          Молекулярно-генетический метод (ПЦР): обнаружение гена токсигенности tox+ в ДНК выделенной культуры при клинически подозрительных поражениях.
·          Серологические методы (РНГА, РПГА, ИФА, РЛА): уточнение напряженности противодифтерийного иммунитета, определение дифтерийного токсина; диагноз может быть подтвержден четырехкратным и более увеличением уровня антитоксина в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели.
·          Бактериологическое исследование аутопсийного материала.
 
Инструментальные исследования:
·          ЭКГ; ЭхоКГ –изменения свидетельствуют о поражении миокарда;
·          Рентгенография органов грудной клетки;
·          УЗИ органов брюшной полости, почек;
·          Рентгенограмма придаточных пазух; 
·          Электронейромиография ;
·          Ларингоскопия с использованием видеоэндоскопических технологий .
 
Показания для консультации специалистов:
·          консультация инфекциониста, отоларинголога для установления предварительного диагноза дифтерии.

Алгоритм диагностики дифтерии [5]:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [3]
 
Таблица 2. Дифференциальная диагностика локализованной дифтерии ротоглотки [3]

Таблица 3. Дифференциальная диагностика токсической дифтерии ротоглотки [3]:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Декстроза (Dextrose)

Диклофенак (Diclofenac)

Кларитромицин (Clarithromycin)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Парацетамол (Paracetamol)

Сыворотка противодифтерийная (Serum antidiphtericum)

Хлоргексидин (Chlorhexidine)

Эритромицин (Erythromycin)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,4,6,8,9]:
·          в амбулаторных условиях лечение дифтерии не проводится;
·          оказание помощи по неотложным показаниям в зависимости от превалирующего синдрома заболевания с последующей транспортировкой и госпитализацией больного в инфекционный стационар.
 
Немедикаментозное лечение: нет.
 
Медикаментозное лечение: нет.
 
Хирургическое лечение: нет.
 
Дальнейшее ведение:
Мониторинг состояния пациента проводится врачами КИЗ/врачами общей практики  путем  диспансеризации.

Диспансерное наблюдение реконвалесцентов:
·          реконвалесценты дифтерии и носители токсигенных коринебактерий дифтерии подлежат наблюдению в течение 3 месяцев после выписки из стационара;
·          первичный осмотр реконвалесцента проводится участковым врачом или врачом КИЗ совместно с отоларингологом и кардиоревматологом. Производится ежемесячный осмотр и бактериологическое обследование на дифтерию, исследование мочи и крови, электрокардиография через 7-10 дней после выписки из стационара, выявление и лечение заболеваний ротоглотки и носа;
·          диспансерное наблюдение носителей токсигенных коринебактерий дифтерии включает ежемесячный осмотр участковым врачом, врачом КИЗ, бактериологическое обследование и осмотр отоларинголога с целью выявления и лечения хронической патологии ротоглотки и носа;
·          снятие с учета реконвалесцента дифтерии проводится не ранее 3 месяцев после выписки из стационара, при наличии 2 отрицательных анализов на дифтерию.
 
Индикаторы эффективности лечения: в амбулаторных условиях лечение не проводится.
 
Критерии эффективности диспансерного наблюдения и лечения лиц, перенесших дифтерию:
·          прекращение выделения возбудителя;
·          восстановление нарушений функций различных органов и систем организма.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,4,6-8,11]: все выявленные больные дифтерией, с подозрением на дифтерию, бактерионосители токсигенного возбудителя дифтерии получают лечение в условиях стационара.
 
Немедикаментозное лечение:
·          Режим: в остром периоде болезни и в более поздние сроки при наличии признаков поражения сердца и нервной системы показан постельный режим.
·          Диета: стол № 10, в зависимости от состояния больного используют зондовое или парентеральное питание.
 
Медикаментозное лечение:
Этиотропная терапия.
Основное средство лечения – ПДС, которая нейтрализует дифтерийный токсин, циркулирующий в крови (эффективна только в ранние сроки болезни). Доза сыворотки и путь введения зависят от формы дифтерии и тяжести течения болезни.
 
Лечение дифтерии ПДС:

При комбинированных формах дифтерии количество вводимой ПДС суммируется в зависимости от локализации патологического процесса.
Критерии отмены серотерапии, свидетельствующие о прекращении токсинообразования:
·          уменьшение отека слизистых оболочек;
·          отсутствие свежесформированных налетов;
·          исчезновение их геморрагического пропитывания;
·          уменьшение и легкая отторгаемость налетов без кровотечения;
·          отчетливая обратная динамика реакции регионарных лимфоузлов-  уменьшение размеров, плотности и болезненности.
Преждевременная отмена сыворотки является одной из причин развития тяжелых осложнений.
При средней тяжести и тяжёлых формах, а также при дифтерии дыхательных путей для подавления возбудителя применяют один из перечисленных препаратов: пенициллины, макролиды (эритромицин, кларитромицин), — в средних терапевтических дозах в течение 5–8 сут.[2].
 
Патогенетическая терапия: неспецифическая дезинтоксикация организма путем внутривенного введения коллоидных и кристаллоидных растворов (10% раствор декстрозы, 0,9% раствор хлорида натрия).
 
Симптоматическая терапия включает в себя:
·          жаропонижающие:
Ацетаминофен 500 мг;
Диклофенак натрия 75-150 мг/сут
 
Перечень основных лекарственных средств:
·          Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная (дифтерийный анатоксин),  раствор для внутримышечного и подкожного введения - по 10000 ME в ампулах;
·          Декстроза 5% - 100, 200, 400 мл
·          Раствор натрия хлорида 0,9% - 100, 200, 400 мл.
 
Перечень дополнительных лекарственных средств:
·          Эритромицин – таблетки, покрытые пленочной кишечнорастворимой оболочкой по 0,2; 0,25 г;
·          Кларитромицин - таблетки, покрытые оболочкой, по 0,25 г, 0,5 г;
·          Хлоргексидин - раствор для местного и наружного применения
·          Ацетаминофен таблетки 500 мг
·          Диклофенак натрия таблетки, покрытые оболочкой 25мг, 50 мг, 100мг.
 
Таблица сравнения препаратов: 

Хирургическое вмешательство:
·          трахеотомия/интубация трахеи при прогрессировании стеноза гортани.
Показания: прогрессирование стеноза гортани
Противопоказания: нет.
 
Индикаторы эффективности лечения:
·          стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;
·          отсутствие интоксикации;
·          отсутствие воспалительного процесса в ротоглотке и/или иной локализации;
·          отсутствие отека подкожной клетчатки;
·          купирование поражений нервной, сердечной систем, почек;
·          двухкратно отрицательные бактериологические посевы на токсигенную коринебактерию дифтерии из ротоглотки и/или иных локализаций с интервалом в 1-2 дня не ранее 3 дня отмены антибиотиков.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для экстренной госпитализации: обязательной госпитализации подлежат все выявленные больные дифтерией, с подозрением на дифтерию, бактерионосители токсигенного возбудителя дифтерии.

1. ( Дифтерия.pdf )

читать/скачать файл

Отправить

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.