Диссоциативные (конверсионные) расстройства

Версия: Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Категории МКБ: Диссоциативная амнезия (F44.0), Диссоциативная анестезия или потеря чувственного восприятия (F44.6), Диссоциативная фуга (F44.1), Диссоциативное [конверсионное] расстройство неуточненное (F44.9), Диссоциативные [конверсионные] расстройства (F44), Диссоциативные двигательные расстройства (F44.4), Диссоциативные конвульсии (F44.5), Диссоциативный ступор (F44.2), Другие диссоциативные [конверсионные] расстройства (F44.8), Смешанные диссоциативные [конверсионные] расстройства (F44.7), Транс и одержимость (F44.3)

Разделы медицины: Психиатрия

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

к приказу Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 1 марта 2019 года № 112)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
КЫРГЫЗСКАЯ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ
ИНСТИТУТ ПОВЕДЕНЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ АМЕРИКАНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА В ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО по диагностике и терапии диссоциативных (конверсионных) расстройств

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА
F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства
F44.0 Диссоциативная амнезия
F44.1 Диссоциативная фуга
F44.2 Диссоциативный ступор
F44.3 Трансы и состояния овладения
F44.4 Диссоциативные расстройства моторики
F44.5 Диссоциативные судороги
F44.6 Диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия
F44.7 Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства
F44.8 Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства

НАЗВАНИЕ ДОКУМЕНТА
Клиническое руководство по диагностике и терапии диссоциативных (конверсионных) расстройств

ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ
Первичный, вторичный и третичный уровень оказания помощи.

ДАТА СОЗДАНИЯ: 2019.
Пересмотр руководства планируется через 3 года с момента утверждения.

ЦЕЛЬ СОЗДАНИЯ РУКОВОДСТВА состоит в предоставлении специалистам системы здравоохранения удобных и выполнимых рекомендаций по диагностике, регистрации, перенаправлению и помощи пациентам с диссоциативными (конверсионными) расстройствами.

ЦЕЛЕВЫЕ ГРУППЫ
Врачи первичной медико-санитарной помощи
Врачи-невропатологи
Врачи-психиатры
Психотерапевты
Клинические психологи
Эксперты ФОМС
Клиническое руководство применимо для взрослых с конверсионными (диссоциативными) расстройствами.

ВВЕДЕНИЕ

Определение диссоциативных (конверсионных) расстройств и актуальность проблемы

В международной классификации болезней 10-го пересмотра диссоциативные (конверсионные) расстройства описаны следующим образом (МКБ-10, 2003):

"Общепринятыми положениями, на основе которых выделяются диссоциативные, или конверсионные, расстройства, являются полная или частичная потеря нормальной интеграции между памятью на прошлые события, способностью осознать себя как личность и непосредственными ощущениями и способностью управлять движениями тела. Все виды диссоциативных расстройств имеют тенденцию к исчезновению через несколько недель или месяцев, особенно если их возникновение связано с каким-либо травмирующим событием в жизни. Многие хронические расстройства, особенно параличи и потеря чувствительности, могут развиваться на основе существования неразрешимых проблем и межличностных сложностей. Считается, что они имеют психогенную этиологию, поскольку по времени возникновения тесно связаны с травмирующими событиями, неразрешимыми и невыносимыми проблемами или нарушенными взаимоотношениями" [4]

Конверсионные расстройства в практике как невролога, так и терапевта, нередко приводят к ошибочной диагностике и, соответственно, к применению дорогих и сложных диагностических и лечебных процедур. Согласно последним статистическим данным, конверсионных расстройства (функциональные неврологические симптомы) занимают шестое место в двадцатке наиболее часто выставляемых диагнозов. В неврологических стационарах количество больных с функциональными неврологическими расстройствами достигает, по разным данным, от 9% до 15%. [17]. Данные о частоте КДР в общесоматической практике немногочисленны, но предполагается, что такие пациенты встречаются на приеме врачей ГТМСП не реже, чем в неврологии [16, 18].

Еще более серьезную проблему представляют эпидемии конверсионных расстройств. С 1974 по 2004 годы в мире было зафиксировано более 70 случаев массового конверсионного расстройства в таких странах как Тайвань [26], Иран [45], Иордания [27], Испания [35].

В 2005 году эпидемия конверсионных расстройств была зафиксирована в Чечне [1], в 2012 году - в Казахстане [32].

ОБРАЩЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ДКР К СПЕЦИАЛИСТАМ РАЗЛИЧНОГО ПРОФИЛЯ

Большинство пациентов с ДКР - это пациенты с расстройствами движений и ощущений, к которым относятся:
F44.4 Диссоциативные двигательные расстройства
F44.5 Диссоциативные конвульсии
F44.6 Диссоциативная анестезия или потеря чувственного восприятия

Второе место по частоте постановки диагноза [16] занимают:
Диссоциативная амнезия
Транс и состояния одержимости

Диссоциативная фуга, как и диссоциативное расстройство личности (сложная личность) диагностируется крайне редко [22].

Следует учитывать, что симптомы диссоциативных (конверсионных) расстройств зачастую сменяют друг друга, однако само состояние нездоровья обычно длится шесть месяцев или дольше. Следует помнить, что пациенты с ДКР могут жаловаться на симптомы когнитивного дефицита, например, забывчивость, невозможность выполнить сразу несколько заданий, сложности запоминания нового материала, рассеянность.

Схема 1. Иерархия обращения пациентов с ДКР к специалистам различного профиля
(суммировано по [16])
См. графическую копию.

Диссоциативная амнезия F44.0

Определение:

Невозможность воспроизвести важную автобиографическую информацию, обычно связанную с крайне травматичными переживаниями для личности, которую в обычной ситуации человек забыть не может. Диссоциативная амнезия может быть вызвана травматическим или стрессовым событием, свидетелем которого человек стал или которое пережил сам (например, физическое или сексуальное насилие) или серьезным внутренним конфликтом (например, сильное чувство вины, неразрешимые межличностные проблемы).

Состояния транса и одержимости F44.3

Определение
Потеря чувства личностной идентичности и осознавания окружающего. Поступки управляются другой личностью, духом, божеством, силой. Внимание и осознавание могут ограничиваться или фокусироваться на одном-двух аспектах из непосредственного окружения и часто наблюдается ограниченный, но повторяющийся набор движений, поз и высказываний.

Диссоциативный ступор

Определение Ступор диагностируется на основании резкого снижения или отсутствия произвольных движений и нормальных реакций на внешние стимулы, такие как свет, шум, прикосновение. Дыхание и мышечный тонус сохраняются.

Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ ДКР

Рубрика МКБ-10	Название	Описание
F44	Диссоциативные (конверсионные расстройства)	Общие признаки, которые характеризуют диссоциативные и конверсионные расстройства, заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознании идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролировании движений тела, с другой. Обычно существует значительная степень сознательного контроля над памятью и ощущениями, которые могут быть выбраны для непосредственного внимания, и над движениями, которые надо выполнить. Предполагается, что при диссоциативных расстройствах этот сознательный и элективный контроль нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часа к часу. Убедительные доказательства психологической обусловленности может быть трудно найти, даже если они обоснованно подозреваются. При наличии известных расстройств центральной или периферической нервной системы диагноз диссоциативного расстройства должен устанавливаться с большой осторожностью. При отсутствии данных о психологической обусловленности диагноз должен быть временным
F44.0	Диссоциативная амнезия	Основной признак - потеря памяти, обычно на недавние важные события. Она не обусловлена органическим психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы быть объясненной обычной забывчивостью или усталостью. Амнезия обычно фокусируется на травматических событиях, таких как несчастные случаи или неожиданная потеря 8 близких, обычно она является парциальной и селективной. Генерализованность и полнота амнезии часто варьируют день ото дня и при оценке разными исследователями, но постоянным общим признаком является невозможность вспомнить в состоянии бодрствования. Аффективные состояния, которые сопровождают амнезию, очень разнообразны, но тяжелая депрессия является редкой. Могут быть очевидными растерянность, дистресс и разные степени поведения, направленного на поиск внимания, но иногда бросается в глаза позиция спокойной примиренности. Чаще всего заболевают в молодом возрасте, причем самые крайние проявления обычно имеют место у мужчин, подверженных стрессу сражений
F44.1	Диссоциативная фуга	Диссоциативная фуга имеет все признаки диссоциативной амнезии в сочетании с внешне целенаправленными путешествиями, во время которых больной поддерживает уход за собой. В некоторых случаях принимается новая идентичность личности, обычно на несколько дней, но иногда на длительные периоды и с удивительной степенью полноты. Организованное путешествие может быть в места ранее известные и эмоционально значимые. Хотя период фуги амнезируется, поведение пациента в это время для независимых наблюдателей может представляться совершенно нормальным
F44.2	Диссоциативный ступор	Поведение больного отвечает критериям ступора, но осмотр и обследование не выявляют его физической обусловленности. Как и при других диссоциативных расстройствах, дополнительно обнаруживается психогенная обусловленность в форме недавних стрессовых событий или выраженных межперсональных или социальных проблем. Ступор диагностируется на основании резкого снижения или отсутствия произвольных движений и нормальных реакций на внешние стимулы, такие как свет, шум, прикосновение. Длительное время больной лежит или сидит по существу неподвижно. Полностью или почти полностью отсутствуют речь и спонтанные и целенаправленные движения. Хотя может присутствовать некоторая степень нарушения сознания, мышечный тонус, положение тела, дыхание, а иногда и открывание глаз и координированные движения глаз таковы, что становится понятным, что больной не находится ни в состоянии сна, ни в бессознательном состоянии
F44.3	Транс и одержимость	Расстройства, при которых имеется временная потеря как чувства личностной идентичности, так и полного осознавания окружающего. В некоторых случаях отдельные поступки управляются другой личностью, духом, божеством или "силой". Внимание и осознавание могут ограничиваться или фокусироваться на одном-двух аспектах из непосредственного окружения и часто наблюдается ограниченный, но повторяющийся набор движений, лоз и высказываний. Сюда должны включаться только те трансы, которые являются непроизвольными или нежелательными и затрудняют повседневную деятельность за счет того, что возникают или сохраняются и вне рамок религиозных или других культурально приемлемых ситуаций
F44.4-F44.7	Диссоциативные расстройства движений и ощущений F44.4 Диссоциативные двигательные расстройства F44.5 Диссоциативные конвульсии F44.6 Диссоциативная анестезия или потеря чувственного восприятия F44.7 Смешанные диссоциативные расстройства	При этих расстройствах имеются потеря или затруднения движений или утрата ощущений (обычно кожной чувствительности). Поэтому больной представляется страдающим от физического заболевания, хотя таковое, объясняющее возникновение симптомов, не может быть обнаружено. Симптомы часто отражают представления больного о физическом заболевании, что может находиться в противоречии с физиологическими или анатомическими принципами. Кроме того, оценка психического состояния больного и его социальной ситуации часто предполагает, что снижение продуктивности, вытекающее из утраты функций, помогает ему избежать неприятного конфликта или косвенным образом выразить зависимость или негодование. Хотя для других проблемы или конфликты могут быть очевидными, сам больной часто отрицает их наличие и свои неприятности приписывает симптомам или нарушенной продуктивности
F44.8 Другие ДР	Синдром Ганзера Диссоциативное расстройство личности (Сложная личность)	Самыми яркими проявлениями синдрома Ганзера [15] являются мимоговорение и мимодействия. Мимоговорение проявляется в заведомо нелепых, абсурдных ответах на самые простые вопросы. Например, больной не может правильно ответить, сколько пальцев у него на руке. Мимодействия встречаются реже мимоговорения и проявляются в неправильных действиях в ответ на элементарные указания. Например, пациент поднимает руку вместо ноги, пытается надеть рубашку на ноги, а брюки - на руки. При исследовании кожной чувствительности больной с синдромом Ганзера не реагирует на холод, тепло и болевые раздражители (укол булавкой). Ориентировка в окружающем нарушена, связь с внешним миром резко ограничена, восприятие реальности затруднено. Пациент полностью сосредоточен на узком круге проблем. Возникают аффективные нарушения, наблюдаются колебания от тревоги и страха к радости и оптимизму. При синдроме Ганзера также могут выявляться галлюцинаторные расстройства. Галлюцинации преимущественно зрительные, как правило, связанные с реальной ситуацией, нередко устрашающие. Носят сценоподобный характер, могут включать в себя судебные заседания, чтение приговора и т.п. Крайне редко встречается, проявляется четырьмя основными критериями [7]: 1. У пациента должно быть минимально два (возможно и больше) личностных состояния. Каждая из этих личностей должна обладать индивидуальными особенностями, характером, собственным мировоззрением и мышлением, они по-разному воспринимают действительность и в критических ситуациях отличаются поведением. 2. Эти личности контролируют поведение человека по очереди. 3. У пациента присутствуют провалы в памяти, он не помнит важных эпизодов своей жизни (свадьбу, рождение ребенка, прослушанный курс в университете и т.д.). Проявляются в виде фраз "Я не могу вспомнить", но обычно пациент приписывает это явление проблемам с памятью. 4. Возникшее диссоциативное расстройство не связано с острой или хронической алкогольной, наркотической или инфекционной интоксикацией

Этиология и патогенез

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ДИССОЦИАТИВНЫХ (КОНВЕРСИОННЫХ) РАССТРОЙСТВ

Этиология
Хотя этиология ДКР считается многофакторной, наиболее важными факторами представляются следующие [21, 17]:

Хронический и/ли острый эмоциональный дистресс в комбинации с:
- социальными, культурными или семейными запретами на открытое выражение эмоций;
- сравнительно более высоким престижем неврологических, либо соматических тяжелых заболеваний (таких как, например, парез или амнезия) по сравнению с нарушениями психического здоровья;
- когнитивными особенностями, такими как высокая потребность в контроле окружающего мира;
- врожденными биологическими особенностями, такими как нарушением межполушарного взаимодействия и чрезмерной продукцией кортизола, снижающего возможности осознавания пациентом телесных ощущений.

Возникновение конверсионных (диссоциативных) симптомов отчасти снижает интенсивность переживаемых негативных эмоций по поводу перенесенного эмоционального дистресса. Внимание переключается с травмирующих переживаний на симптом. Защитная роль ДКР приводит к вторичной выгоде от болезни (ВВБ) и способствует затяжному ремитирующему характеру расстройств.

Патогенез

В настоящее время приоритетной парадигмой для объяснения развития ДКР является биопсихосоциальная модель, учитывающая (1) биологические предиспозиции, (2) накапливающиеся патогенные факторы и (3) специфические триггеры.

Биологические предиспозиции [19, 12]	- Более развитые, чем в норме, нейронные связи между лимбической системой и премоторной корой, обнаруженные у пациентов с ДКР, объясняют, почему интенсивный дистресс способен вызывать моторные конверсии. В частности, при конверсионном параличе затронуты участки мозга, отвечающие за самовосприятие, регуляцию эмоций, и двигательные процессы [В]. - Врожденные биологические особенности, такие как нарушение межполушарного взаимодействия и чрезмерная продукция кортизола, который способен снижать осознавание пациентом собственных телесных ощущений [В] - У пациентов с диссоциативными расстройствами были найдены нарушения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, что, тем не менее, может быть связано с хроническим неразрешимым конфликтом [В]
Патогенные факторы [5 ,3]	- Хронический длительный дистресс, потребность в контроле внешней среды (экстернальность), высокий уровень потребностей при недостаточных возможностях их удовлетворения [С]
Триггеры [10, 32]	- "Последней каплей" может служить любое событие [В]: от острого эмоционального дистресса и незначительной по тяжести черепно-мозговой травмы до прививки от кори [32]

Доказанные нейробиологические изменения головного мозга у пациентов с ДКР
- Симптомы возникают вне осознанности пациента [В]. Функциональные исследования головного мозга показывают разобщенность в нейронном цикле, соединяющем осознанное желание, двигательную активность и восприятие [23].
- Мозговые цитокины [В] рассматриваются в качестве одного из реагентов, вызывающих слабость, тошноту, комок в горле и другие нарушения, сопровождающие классические конверсионные симптомы [19].

- Функциональные исследования головного мозга пациентов с ДКР показывают [В] повышенную активность лимбической системы в ответ на болезненные стимулы [24].

Эпидемиология

Распространенность ДКР: данные мировой статистики

Данные мировой статистики показывают, что распространенность КДР колеблется от 5 до 22 человек на 100,000 популяции [18, 23].

Доказано, что [17]:

- Около 10% пациентов, направленных к неврологу, страдают конверсионными расстройствами [С].

- Такие симптомы как психогенный тремор, дистония, миоклонус встречаются у 2%-3% пациентов, госпитализированных в неврологические клиники [В].

- У 20% пациентов с "эпилепсией" пароксизмальные состояния проявляются исключительно диссоциативными конвульсиями [С].

- В США распространенность диссоциативных конвульсий составляет от 2 до 33 человек на 100000 населения [В].

- Диссоциативные судороги наблюдаются у 18% пациентов, действительно страдающих эпилепсией [В].

- Диссоциативные расстройства могут появиться в любом возрасте, однако чаще всего развиваются у людей молодого и среднего возраста. Несмотря на то, что расстройства проявляются чаще всего у взрослых, национальное эпидемиологическое исследование, проведенное в Австралии [17], продемонстрировало распространенность ДКР у детей до 16 лет (от 2,3 до 4,2 на 100000 детской популяции [В]).

Текущее состояние проблемы в Кыргызской Республике

Точная распространенность ДКР в Кыргызской Республике неизвестна. По данным неврологического центра "Кортекс", расположенного в Бишкеке, каждый 10-й пациент страдает тем или иным вариантом диссоциативных (конверсионных) расстройств.

Диссоциативные симптомы чаще всего появляются в ответ на тяжелый эмоциональный стресс, облеченный в культурно-приемлемые формы. Жестокое обращение с женщинами, с детьми, разнообразные формы домашнего насилия осознаются как социальная проблема далеко не всегда. Наши опросы [31] свидетельствуют о крайней толерантности общественного мнения по отношению к телесному наказанию. В многодетных семьях старшие дети, особенно девочки, заботятся о многочисленных младших, особенно о мальчиках, сами порой не получая среднего образования и вырастая в обстановке пренебрежения их собственными нуждами. Для общественности Кыргызской Республики неожиданно травмирующим стало выявление проблемы кражи невест ("кыз ала качуу"). Молодые девушки похищаются порой только с целью служения в доме мужа и рассматриваются как дополнительная рабочая сила [33]. Диссоциация между телом и психикой проявляется разнообразными симптомами, которые дают возможность молодой женщине несколько облегчить свой груз ведения нескончаемых домашних дел, пользуясь культурно-приемлемым алиби. Группой исследователей [31] был описан сидром "оорукчал келин" (больной невестки), который включает в себя боли в самых различных частях тела, частые нарушения менструального цикла, слабость в руках и ногах до невозможности ходить, периодическое ухудшение зрения. Типичны вагинизм, рвотные позывы с частым головокружением, а также параличи сна, облаченные в форму визитов Албарсты - страшной женщины, приходящей забрать душу. Подобный спектр симптомов, включающий диссоциативные расстройства моторики и чувствительности, не диагностируется врачами ПМСП, приводит к назначению многочисленных обследований, хроническим обращениям к народным целителям, и, в ряде случаев, к разводу. В этом случае дети, как правило, остаются в семье мужа [33].

Несмотря на то, что в статье 155 УК КР "похищение женщины для вступления в брак вопреки ее воле" выделено в отдельный пункт, и наказание за это преступление теперь предусматривает лишение свободы на срок от пяти до семи лет, проблема остается актуальной до настоящего времени.

Правовую основу данного клинического руководства составляют:

- Конституция Кыргызской Республики;

- Закон Кыргызской Республики "Об охране здоровья граждан";

- Закон Кыргызской Республики "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"

Эпидемиология

Диссоциативная амнезия, по всей видимости, часто не выявляется. По данным исследователей [9, 10, 11, 12], распространенность ДА составляет примерно 2 на 10000.

Трансы и состояния одержимости в Кыргызской Республике

Диагноз должен выставляться только в том случае, если состояния не соответствуют репертуару симптомов, приемлемых для данной культуры и/ли доставляют существенное беспокойство пациенту.

В частности, трансы манасчи не могут быть патологизированы [28, 30], не смотря на то, что полностью соответствуют критериям рубрики. Религиозные трансы, традиционные целительские ритуалы [30], также не должны быть включены. С другой стороны, состояния одержимости джиннами, которые сопровождаются диссоциативными конвульсиями, должны попадать в поле зрения специалиста по психическому здоровью.

Факторы и группы риска

Факторы риска ДКР

Факторы риска возникновения конверсионных (диссоциативных расстройств) подразделяются на факторы высокого и невысокого риска [21].

Факторы высокого риска:

- Физическое и/ли сексуальное насилие. В 50%-75% случаях у пациентов с ДКР обнаруживается история предыдущего сексуального либо физического насилия, пережитого в детском возрасте.

- Пережитые психологические травмы, перенесенные в детстве. Доказано, что наблюдение за случаями домашнего насилия и/ли вербальной агрессией со стороны родителей и других значимых лиц, приводят к нарушению целостности проводящих путей [В]. Имеются доказательства того, что дисфункциональные отношения с матерью служат фактором риска развития конверсионных расстройств [С].

- ПТСР и ОРС весьма часто сопровождаются симптомами ДКР.

- ДКР чаще встречаются у женщин (75% всех заболевших).

- Доказано, что ДКР чаще встречаются у лиц с алекситимией [В].

- ДКР связаны с тенденцией постоянно переживать негативные эмоции и концентрироваться на предыдущих дистрессах [В].

Факторы невысокого риска:

- История неэффективного взаимодействия между врачом (врачами) и пациентом. Показано, что врачи, которые отрицают реальность симптоматики пациента, демонстрируют низкий уровень эмпатии, либо, напротив, преувеличивают значение симптомов и чрезмерно патологизируют результаты дополнительных методов обследования (в частности, ЭЭГ), могут повлиять на усложнение симптоматики у пациента [17].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диссоциация как механизм психологической защиты от травматического стресса

Травматический стресс выделяется как фактор высокого риска в развитии ДКР. Защитные функции диссоциации помогают справиться с непереносимым для личности стрессом [29]. Диссоциативные симптомы определяются как часть клинической картины ПТСР и острого стрессового расстройства по DSM-V [7].

Выделяются семь основных защитных функций диссоциации [29]:
1. Автоматизация поведения. Диссоциативный процесс сводит к минимуму влияние сознательного контроля индивида при актуализации врожденных и выученных паттернов поведения. Благодаря этому индивид получает возможность концентрировать внимание на более важных аспектах ситуации или сложной задачи.

2. Эффективность и экономичность деятельности. Диссоциация позволяет экономно расходовать усилия, повышая, таким образом, их эффективность. Диссоциация обеспечивает раздельное протекание психических процессов. Диссоциативный процесс позволяет снизить до приемлемого уровня напряжение, вызванное противоречивой или избыточной информацией, что дает личности возможность мобилизовать усилия для решения той или иной задачи.

3. Разрешение непереносимых конфликтов. В ситуации конфликта, когда в распоряжении индивида отсутствуют подходящие средства для немедленного его разрешения, конфликтующие установки, желания и оценки как бы разводятся при помощи диссоциативного процесса. Благодаря этому, находясь в сложной ситуации, индивид обретает возможность предпринять согласованные и целенаправленные действия.

4. Уход от повседневной реальности. Диссоциация лежит в основе множества религиозных практик и феноменов, таких, например, как явления одержимости духами, шаманизма.

5. Изоляция катастрофических переживаний. Диссоциативный процесс изолирует переживания психотравмирующих ситуаций, которые сопровождаются интенсивными негативными эмоциями. При этом восприятие психотравмирующей ситуации дробится на отдельные фрагменты. Амнестические эпизоды, фуги - это примеры диссоциативных состояний, которые служат цели изоляции травматических переживаний.

6. Эмоциональная разрядка табуированных эмоций и аффектов. Некоторые эмоции, аффекты, чувства и импульсы, на переживание которых в той или иной культуре наложено табу, могут быть выражены только в контексте особых санкционированных ритуалов, церемониалов, обрядов и празднеств. Участники этих ритуалов высвобождают и выражают табуированные эмоции, чувства и импульсы в контексте диссоциативного состояния, которое можно было бы уподобить своего рода "контейнеру", содержащему агрессивные импульсы, чувства, связанные с фрустрацией или неисполнимыми желаниями. Индивид получает возможность выражать эти чувства непосредственно или в символической форме, не испытывая при этом страх или вину в связи с нарушением рамок социальных ограничений.

7. Усиление "стадных чувств". С точки зрения Ludwig [29], диссоциация играет большую роль при сплочении больших групп людей, оказывающихся перед лицом общей опасности, а также в сфере влияния авторитарных лидеров.

В качестве механизма психологической защиты, диссоциация помогает справиться с интенсивными негативными эмоциями, вызванными воздействием факторов психотравмирующей ситуации или события.

Диссоциация и противоправное поведение
В ответ на чрезвычайно сильный дистресс может развиться острое диссоциативное расстройство, которое, в соответствии с характером дистресса, способно послужить причиной агрессивного поведения, и, даже, гомицида [10].

Феноменологически клиническая картина такой острой диссоциации соответствует сумеречному расстройству сознания. В отечественной литературе подобное состояние описано в качестве патологического аффекта. В настоящее время подобные состояния рекомендуется квалифицировать в рамках категории "Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства: сумеречное состояние" под шифром F44.8. Связь между агрессивным криминальным поведением и диссоциацией прослеживается многими исследователями [34, 41, 43]. Так как для возникновения диссоциативных переживаний требуются определенные личностные характеристики, в рамках проведения дифференциального диагноза между острым диссоциативным сумеречным расстройством сознания и его отсутствием ("физиологическим аффектом"), рекомендуется использовать шкалу диссоциации [36], которая приведена в приложении № 1.

Диссоциативные расстройства описаны у лиц, осужденных за противоправные действия [43]. Синдром Ганзера, например (F44.8), был назван "тюремным психозом" [20]. Случаи диссоциативной амнезии среди осужденных не являются редкостью [34]. В этом случае необходимо проведение тщательной дифференциальной диагностики между диссоциативными расстройствами, неврологическими заболеваниями и сознательной симуляцией (Z76.5 Симуляция болезни [сознательная симуляция]).

Клинические признаки [38]

Основным симптомом диссоциативной амнезии является потеря памяти, которую невозможно рассматривать как нормальную забывчивость. Амнезия может быть:

- Локализованной.

- Селективной.

- Генерализованной.

Локализованная амнезия заключается в неспособности вспомнить конкретное событие (или события) или конкретный период времени; эти пробелы в памяти, как правило, связаны с травмой или стрессом. Амнезия может не проявляться в течение нескольких часов, дней или большего срока после травматического периода. Как правило, "забытый" период времени, который может варьироваться от нескольких минут до десятилетий, четко ограничен. Как правило, у пациентов наблюдается один или несколько эпизодов потери памяти.

Селективная амнезия предполагает потерю памяти только о некоторых событиях определенного периода времени или только о части травматического события. Пациенты могут одновременно страдать как локализованной, так и селективной амнезией.

В случае генерализованной амнезии, пациенты забывают свои личные данные и биографию. Некоторые пациенты теряют владение когда-то хорошо освоенными навыками и забывают ранее известные им сведения о мире. Генерализованная диссоциативная амнезия встречается крайне редко; она больше распространена среди ветеранов боевых действий, людей, подвергшихся сексуальному насилию и переживающих очень сильный стресс или конфликт. Чаще развивается у женщин 20-40 лет [22].

Диагностические критерии диссоциативной амнезии по DSM-V [7]

Критерий А. Невозможность воспроизвести важную автобиографическую информацию, обычно травмирующего характера. Диссоциативная амнезия наиболее часто бывает локализованной либо селективной в отношении специфических событий или события. При генерализованной диссоциативной амнезии выпадает как идентичность, так и личностная история.

Критерий В. Симптомы вызывают существенный дистресс и существенно влияют на качество жизни.

Критерий С. Расстройство не связано с физиологическим эффектом психотропного препарата, с неврологическим или другим заболеванием (например, тяжелой черепно-мозговой травмой, перенесенным энцефалитом, т.д.).

Критерий D. Расстройство не может быть объяснено в рамках иной диагностической категории, такой как ПТСР, ОРС, либо каким-либо нейрокогнитивным расстройством.

Клиническая картина

Диссоциативный ступор наблюдается сравнительно редко, 80% пациентов с диссоциативным ступором попадают в поле зрения судебных психиатров. Несмотря на отсутствие вербальной реакции при обращении к пациенту, невербальные реакции сохраняются: учащается дыхание, иногда появляются пятна на лице и шее. Ступору зачастую предшествуют ДКР движений и ощущений, симптомы пуэрилизма, диссоциативные конвульсии. Мимика пациентов отражает признаки возрастной регрессии, типично капризное недовольство. Пациенты таращат глаза, причмокивают. Обычно не отказываются от еды. Сознание сужено.

Диагностика

ДИАГНОЗ ДКР

При проведении диагностических мероприятий следует придерживаться пошагового алгоритма [17].

1. В первую очередь необходимо установить раппорт с пациентом, продемонстрировав искреннюю заинтересованность и озабоченность его/ее состоянием во время сбора анамнеза.

2. Во время сбора анамнеза необходимо обращать внимание на факторы риска, изложенные выше, стараться выявить связь между психотравмирующими ситуациями, эпизодами личностной истории, спровоцировавшими затяжной интрапсихический конфликт с одной стороны, и появлением симптомов ДКР с другой. Во время сбора анамнеза, для врача необходимо подчеркнуть, насколько действительно тяжелы испытываемые пациентом симптомы, всячески избегать любых нетактичных слов, таких как "это несерьезно", "симптомы не носят органического характера", что воспринимается пациентом как синоним симуляции, и, обычно, только усиливает симптоматику.

3. Во время соматического и неврологического обследования следует обращать особое внимание на любые симптомы, которые могут указывать как на функциональный, так и на органический характер расстройства. Тщательное выявление возможных коморбидных психических расстройств, особенно ПТСР, представляется крайне важным - терапия коморбидных с ДКР расстройств непременно повысит шансы на выздоровление.

Дифференциальная диагностика должна быть проведена с учетом всех биологических, психологических и социальных переменных. ДКР должны быть включены в процесс дифференциальной диагностики перед проведением дополнительных обследований. Это поможет сэкономить время и деньги пациента на проведение дорогостоящих процедур для исключения серьезной неврологической и/ли соматической патологии. Диссоциативные конвульсии клинически отличаются от эпилептических припадков большей продолжительностью (более пяти минут), асинхроничностью, могут сопровождаться выгибанием позвоночника дугой, зажмуриванием, громкими стонами, мотанием головой из стороны в сторону, плачем, жалобами, произнесенными детским голосом. При диссоциативных конвульсиях практически никогда не наблюдается непроизвольное мочеиспускание, прикус языка и/ли внутренней стороны щеки, серьезных травм при падении. В отличие от эпилепсии, назначение противоэпилептических средств приводит к парадоксальному ухудшению состояния, а триггером могут стать негативные эмоции. Диссоциативные судороги обычно происходят в присутствии значимой аудитории. В идеале необходим суточный ЭЭГ-мониторинг для исключения эпилепсии, так как ДКР могут быть коморбидны с эпилепсией.

4. После получения благополучных результатов лабораторного и инструментального обследования, пациенту следует объяснить, что отрицательные результаты не исключают наличия болезни, но, к счастью, позволили исключить ряд серьезных заболеваний.

5. Нейропсихологическое обследование включает проведение как когнитивных тестов, так и личностное тестирование, однако не является необходимым для каждого пациента с ДКР.

Следует отметить, что большинство пациентов с ДКР находятся на лечении и обследовании у неврологов (см. Схему 1). Порой лечение и обследование перед постановкой диагноза требуют как временных, так и финансовых затрат со стороны пациента и его/ее семьи. На этапе ПМСП врач может распознать признаки ДКР и перенаправить пациента к психиатру, минуя многочисленных специалистов (эндокринолога, невролога, физиотерапевта, мануального терапевта, т.д.).

ДКР движений и ощущений

Сенсорные симптомы. Типичными симптомами, наблюдающимися при ДКР, являются анестезия и парестезия, особенно в конечностях. Вовлечены все сенсорные модальности, причем распределение нарушений не соответствует заболеваниям ни центральной, ни периферической нервной системы. Таким образом, можно наблюдать характерную анестезию типа "носки-перчатки" на руках или на ногах или гемианестезию тела, начинающуюся точно по средней линии. Симптомы конверсии могут охватывать органы чувств, вызывая глухоту, слепоту и "тоннельное" зрение. Эти симптомы могут быть унилатеральными или билатеральными. При неврологическом осмотре обнаруживают сохранность сенсорных путей. При конверсионной слепоте, например, пациенты могут ходить без всяких осложнений или самоповреждений; зрачки хорошо реагируют на свет и корковые вызванные потенциалы нормальны. Другими конверсивными симптомами являются аносмия, рвота и псевдоцейзис (ложная беременность).

Двигательные симптомы. Симптомы со стороны движения включают нарушение движений и походки, слабость, а также параличи. Могут иметь место выраженный ритмический тремор, хореиформные тики и подергивания. Эти патологические движения усиливаются, когда к ним привлекается внимание. Походка некоординированная, атаксическая, шатающаяся и сопровождается выраженными, нерегулярными, дергающимися движениями корпуса, а также беспорядочными движениями и размахиванием рук (которая также получила название астазии - абазии). Пациенты падают редко, а если падают, то обычно не получают повреждений. Другими типичными двигательными нарушениями являются паралич и парез, охватывающие одну, две или все четыре конечности, хотя распространение поражения на мышцы не соответствует нервным путям. Рефлексы сохраняются нормальными; фасцикуляций или мышечных атрофий нет, электромиограмма нормальна.

Первичное облегчение. Первичное облегчение достигается с помощью содержания внутренних конфликтов вне сознания.

Вторичное облегчение (вторичная выгода от болезни). ВВБ состоит в существенных преимуществах, которые люди приобретают в болезни, например, ему/ей удается избежать обязательных и трудных житейских ситуаций, поскольку это им прощается; они получают поддержку и помощь, которые без этого не получили бы, и могут влиять на то, как другие люди к ним относятся.

Моделирование. Пациенты с ДКР могут бессознательно моделировать свои нарушения на тех, кто для них очень важен. Например, родитель или недавно умерший человек могут служить моделью для конверсии. Типичным случаем является развитие у больного симптомов, наблюдавшихся у покойного, в период патологической реакции горя по поводу его смерти

Признаки эмоциогенной этиологии расстройств ощущений и движений [38]:

ВАЖНО: Псевдоневрологические и неврологические расстройства могут сосуществовать. У пациента с ДКР движений и ощущений, может развиться неврологическое расстройство. Поэтому, при появлении нового симптома, необходимо повторить неврологическое обследование

- Локализация моторного и/ли сенсорного дефицита не соответствует иннервации ни одного нерва и не носит центральный характер.

- Двигательные расстройства сопровождаются снижением мышечного тонуса, отсутствием асимметрии рефлексов, отсутствием мышечных атрофий. Иногда наблюдается локальное напряжение мышц в сочетании с интенсивной болью и ограничением движений в верхней или нижней конечности.

- Типичные нарушения походки. Выделяют типичные варианты нарушений ходьбы:

1) псевдоатактическая походка с перекрестом ног ("плетение косы");

2) походка с волочением ноги;

3) походка с постоянным или периодическим подгибанием коленей.

- Гиперкинезы. Дрожание является самой частой формой гиперкинеза при ДКР. Оно может иметь любую локализацию. Одновременно обнаруживаются признаки тремора покоя, постурального тремора и тремора действия; выявляется несоответствие между выраженностью тремора и сохранностью функций конечности, например письма; характерно внезапное эмоциогенное начало, спонтанные ремиссии, неподатливость лекарственному лечению при положительном эффекте психотерапии и плацебо.

- В структуре зрительных и глазодвигательных расстройств типичными являются: концентрическое сужение полей зрения, выявляемое при периметрии окулистом, сужение глазной щели (блефароспазм), двоение, сохраняющееся при взгляде одним глазом и др.

Особенности двигательных и сенсорных нарушений при ДКР [2]

Симптом	Особенности при ДКР
Слепота	Даже при внезапном начале конверсионной слепоты, пациент/ка обычно не натыкается на предметы, не повреждает себя. Зрачковый рефлекс нормален. Это означает, что при ДКР отсутствует поражение со стороны оптического нерва, оптической хиазмы, оптического тракта, латерального коленчатого ядра и срединного мозга
Глухота	При конверсионной глухоте пациент моргает (мигательный рефлекс) в ответ на резкий громкий звук. Это нормальная реакция свидетельствует об отсутствии поражения ствола мозга
Конвульсии	Диссоциативные конвульсии обычно провоцируются эмоциогенно, отмечается несоответствие картины приступа типичным проявлениям основных эпилептических припадков и патофизиологическим механизмам их развития; выраженный эмоциональный компонент; отсутствие постприпадочной спутанности сознания и/или сонливости
Тремор	Когда пациента просят взять в руку что-либо тяжелое, амплитуда тремора увеличивается. При органических поражениях амплитуда тремора уменьшается, либо (реже) остается прежней
Псевдопараличи	При конверсионных парезах и параличах, пациент не способен вызвать движения в половине тела, либо в конечности, но распространенность паралича не соответствует области иннервации и симптоматика меняется от осмотра к осмотру
Афония	Конверсионная афония исчезает, когда врач просит пациента покашлять во время аускультации. Кашель звонкий и громкий
Анестезия	В отличие от симптома "перчаток и носков" при полинейропатии, локализация анестезии при ДКР имеет очень четкие границы и в большинстве случаев захватывает область суставов
Параплегия	Отсутствие рефлекса Бабинского - самый доказательный диагностический признак

Схема 2. Пошаговый диагностический алгоритм ДКР движений и ощущений для врача ПМСП и врача-невролога [21]

Дополнительные методы диагностики

Методы первой линии

Тест	Результат
Лабораторные тесты Всем пациентам должны быть назначены необходимые лабораторные тесты для исключения потенциальных соматических и/ли неврологических заболеваний. При появлении нового симптома, лабораторные тесты следует повторить	Результаты обычно нормальны и/или не соответствуют выраженности симптомов. Например, в условиях КР у женщин часто наблюдается железодефицитная анемия (уровень гемоглобина 75-90), однако данное расстройство не может объяснить нарушения походки, конвульсии, астазию-абазию и др.
ЭЭГ В идеале рекомендуется как минимум суточный ЭЭГ мониторинг для дифференциальной диагностики диссоциативных конвульсий и эпилептических припадков	ЭЭГ нормальна, либо отмечаются неспецифические "диффузные изменения", "заинтересованность диэнцефальных структур" без эпилептиформной активности
Вторая линия дополнительных методов диагностики
Подробное нейропсихологическое обследование. Детальное исследование когнитивных способностей	В пределах нормы. При грубой симптоматике, например, при диссоциативных конвульсиях, интеллектуальный коэффициент может быть ниже нормы, однако невысокий интеллект в этом случае прослеживается на протяжении всей личностной истории
Использование стандартизированных личностных опросников Стандартизированный метод исследования личности (СМИЛ) Стандартизированная шкала диссоциации Торонтская шкала алекситимии Шкалы тревоги и депрессии	"Конверсионная пятерка": высокие показатели первой и третьей шкал при сравнительно низких показателях второй Баллы выше среднего Баллы выше 70 Показатели субклинической депрессии и повышенного уровня тревоги достаточно типичны для пациентов с ДКР

Дополнительные методы диагностики

Тест	Результат
Электроэнцефалограмма	Норма, либо неспецифические диффузные малоинформативные изменения
КТ	Нормальная картина, либо возрастные изменения головного мозга
МРТ	Нормальная картина МРТ, без изменений в области гиппокампа и лобных долях. Нет признаков органического поражения, которое могло бы вызвать амнезию
Функциональная МРТ	Не выявляет признаков органического поражения, которое могло бы объяснить наличие амнезии
Функциональная МРТ с нагрузкой	При предъявлении фотографий знакомых лиц пациентам с селективной диссоциативной амнезией, f-MPT продемонстрировала повышенную активность в префронтальной коре и уменьшение активности в гиппокампе

Дифференциальный диагноз

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДКР

Дифференциальная диагностика ДКР движений и ощущений

Состояние	Дифференциально-диагностические признаки в пользу наличия другого расстройства	Результаты дополнительных методов обследования
Эпилепсия	История: случаи эпилепсии в личностной истории пациента. Сведения о перенесенных инфекциях ЦНС и/ли черепно-мозговая травма. Клиника Неврологическая симптоматика перед или после припадка. Описываемая аура перед припадком. Кратковременность припадка. Временный гемипарез после припадка. Временная афазия после припадка. Амнезия на период припадка	ЭЭГ: эпилептиформная активность и/или локализованные очаги пароксизмальной активности КТ/МРТ: могут выявить патологический процесс, вызывающий припадки
Мышечная дистония	Одновременное сокращение сгибателей и разгибателей. Выраженная мышечная боль. Ухудшение состояния при движении. Спастические судороги кисти. Спастика стопы. Скручивание поврежденной части.	Позитивная реакция на назначение леводопы (пациенты с ДКР движений демонстрируют парадоксальное ухудшение состояния)
Болезнь Паркинсона	Ригидность, брадикинезия, тремор в покое, маскообразное лицо, симптом "зубчатого колеса"	Назначение дофаминовых агонистов улучшает состояние пациентов. Гипо- или аносмия
Множественный склероз	Снижение зрения сначала в одном глазу. Необычные ощущения. Шлепающая походка. Усиление мышечных рефлексов (признаки центрального пареза). Выраженная утомляемость. Учащенное мочеиспускание	МРТ головного мозга: зоны повышенной интенсивности сигнала в перивентрикулярном белом веществе. МРТ спинного мозга: Очаги демиелинизации, преимущественно в шейном отделе спинного мозга.
Инсульт головного мозга	Неожиданное начало, онемение в одной половине тела, слабость, расстройство сознания, речевые нарушения	КТ/МРТ Признаки ишемического либо геморрагического инсульта
Отравление тяжелыми металлами	Предыдущая история пребывания в контакте с тяжелыми металлами (например, на производстве). Помимо болевых ощущений, снижения зрения, сыпи, часто наблюдается психотическая симптоматика	Позитивный анализ мочи на тяжелые металлы

Дифференциальная диагностика диссоциативного ступора

Диссоциативный ступор часто наблюдается в клинической картине ОРС [23]. В тех случаях, когда связь между катастрофическим событием и ступором очевидна, дифференциальная диагностика не представляет затруднений. В случаях, когда связь между травмирующим событием и ступором не столь очевидна, проводится дифференциальная диагностика

Состояние	Дифференциально-диагностические признаки в пользу наличия другого расстройства	Результаты дополнительных методов обследования
Кататонический ступор	В большинстве случаев развитию предшествует галлюцинаторно-бредовая симптоматика. Характерны синдром восковой гибкости, симптом воздушной подушки, появление сосательного и хватательного рефлексов. Улучшение состояния наступает после антипсихотической терапии	Диагноз основывается на клиническом осмотре, интервью и интервью родственников
Депрессивный ступор	Крайнее выражение двигательной заторможенности при тяжелом депрессивном эпизоде. Скорбное выражение лица, выраженные носогубные складки, нет мышечного напряжения, мутизма, пациент пытается односложно отвечать на вопросы, отказ от пищи	Диагноз основывается на осмотре, клиническом интервью и интервью родственников
Инсульт головного мозга	Внезапное начало, односторонняя гемиплегия, гемипарез или гемипаралич; выраженная лицевая асимметрия, другие типичные признаки мозговой катастрофы	КТ/МРТ: Признаки ишемического либо геморрагического поражения головного мозга
инфекционное поражение головного мозга	При энцефалитах бактериальной или вирусной этиологии наблюдается снижение уровня сознания. Нет типичной для ДКР мимики, симптомов пуэрилизма. Обычно заболеванию предшествует период интоксикации и гипертермии	В общем анализе крови выявляются типичные для бактериальной или вирусной инфекции изменения

Дифференциальная диагностика диссоциативной амнезии

Диссоциативная амнезия чаще всего наблюдается в структуре ПТСР или ОРС [7]. В этом случае диагноз обычно не вызывает затруднений, так как связь амнезии с крайне травматичным событием очевидна. В других случаях, когда амнезия связана либо с неизвестным событием, либо с глубоко личностным переживанием, может потребоваться дифференциальный диагноз.

Состояние	Дифференциально-диагностические признаки в пользу наличия другого расстройства	Результаты дополнительных методов обследования
Вирусный энцефалит с поражением гиппокампа	Достаточно редкое расстройство, амнезия носит преимущественно антероградный характер, предшествующий амнезии период характеризуется высокой температурой, интоксикацией и нарушением сознания	КТ/МРТ Признаки повреждения гиппокампа
Деменции	Для каждой деменции характерно постепенное начало и специфическое развитие. Начинается в пожилом или старческом возрасте. Интервью родственников обычно помогает определить характерные симптомы развития деменции при болезни Альцгеймера, историю гипертонической болезни при сосудистых деменциях. Амнезия прогрессирующего характера, развивается по закону Рибо	КР/КТ Признаки субкортикального сосудистого поражения при сосудистых деменциях признаки атрофии коры при корковых деменциях (деменция при болезни Альцгеймера, Крейнфельда Якоба, т.д.)
Последствия черепно-мозговой травмы	Предшествующая история перенесенной черепно-мозговой травмы, неврологическая симптоматика, соответствующая локализации травматического поражения	КР/КТ Травматические повреждения мозга

Дифференциальная диагностика транса и состояний одержимости

Состояние	Дифференциально-диагностические признаки в пользу наличия другого расстройства	Результаты дополнительных методов обследования
Шизофрения	Наличие основных симптомов шизофрении	Подробного клинического интервью и профессионального осмотров в большинстве случаев достаточно
Эпилепсия	Внезапность состояний транса, признаки изменений личности, характерных для эпилепсии (см. соответствующее клиническое руководство)	ЭЭГ-мониторинг: Пароксизмальная активность, чаще в области височных долей
Интоксикация ПАВ	История приема ПАВ. Признаки состояния измененного сознания четко связаны с приемом галлюциногенов и проходят после дезинтоксикации	Содержание ПАВ в моче

Дифференциальная диагностика синдрома Ганзера

Состояние	Дифференциально-диагностические признаки в пользу наличия другого расстройства	Результаты дополнительных методов обследования
Шизофрения	Наличие основных симптомов шизофрении	Подробного клинического интервью и профессионального осмотра в большинстве случаев достаточно
Интоксикация ПАВ	История приема ПАВ. Галлюцинации (которые также могут присутствовать при синдроме Ганзера), четко связаны с приемом галлюциногенов и проходят после проведения дезинтоксикации	Содержание ПАВ в моче
Лобный синдром при поражениях головного мозга	При синдроме Ганзера четко прослеживается связь между травматическим стрессом и развитием симптомов. В отличие от лобного синдрома, при синдроме Ганзера не бывает копролалии, пациенты не используют неформальную лексику	КТ, МРТ и функциональная МРТ указывают на расположение очага в одной из лобных долей

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ ДКР

Информирование пациента о диагнозе

Нельзя информировать пациента о диагнозе сразу же после того, как диагноз станет ясен. Уровень стигматизации пациентов с ДКР среди врачей достаточно высок, кроме того, термины "истерик" или "истеричка" пока еще достаточно распространены в нашей культуре, и выставление диагноза диссоциативного (конверсионного) расстройства с высокой вероятностью станет травматичным.

Что нужно делать врачу перед объявлением диагноза [17]

- Убедите пациента в том, что ВСЕ СИМПТОМЫ РЕАЛЬНЫ, несмотря на отсутствие органических заболеваний. Дайте пациенту право на болезнь, уверьте его/ее, что эта болезнь излечима, но лечение потребует много терпения как от нее/него, так и от врача.

- Приведите примеры заболеваний, которые имеют психосоматическую природу (язвенная болезнь желудка, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца).

- Приведите примеры того, как неосознанные психические процессы могут влиять на поведение (например, подергивание ногой во время ожидания, постукивание пальцами, т.д.).

- Скажите пациенту, что, в отличие от тяжелых неврологических заболеваний, его/ее симптомы, какими бы они тяжелыми не были, к счастью, потенциально обратимы. Подчеркните, тем не менее, что отсутствие тяжелых структурных изменений не делает лечение легче, что будут как ухудшения, так и улучшения состояния.

- Назовите диагноз. Объясните пациенту, что признание диагноза будет способствовать улучшению состояния, что это гораздо лучше ситуации неизвестности по поводу своего состояния.

Только добившись доверия от пациента и сформировав хороший терапевтический альянс, обсудите вместе с ним/с ней план лечения.

Пошаговый подход к терапии ДКР [17]

Для терапии пациентов со всеми случаями ДКР требуется мультидисциплинарный подход. Кроме консультации невролога и психиатра, врачу ПМСП не помешает помощь логопеда и физиотерапевта.

Для пациента регулярные посещения врача ПМСП чрезвычайно важны - они позволяют отслеживать прогресс (регресс), поддерживать терапевтические отношения, избежать чувства заброшенности у пациента. Пациенты с конверсионными расстройствами движений и ощущений без выраженной тревоги и депрессии могут лечиться у врачей ПМСП и у неврологов, пациенты с состояниями овладения и трансами крайне редко попадают в поле зрения врачей вообще, становясь клиентами либо народных целителей, либо экзорцистов. Пациенты с диссоциативным ступором могут быть госпитализированы в психиатрический стационар для проведения дифференциальной диагностики. Всем пациентам с ДКР важно объяснить, что на первых этапах лечения важно не столько вылечить симптомы, сколько понимать связь между эмоциями и симптомами, научиться управлять своим состоянием, уменьшать выраженность симптоматики при помощи дыхательных упражнений, медитации и т.д.

Схема 3. Уровни оказания помощи пациентам с ДКР [16]

См. графическую копию.

На этапе ПМСП врач опрашивает пациента и, при подозрении на ДКР, перенаправляет к психиатру. В отсутствии психиатра диагноз ДКР может быть поставлен врачом-неврологом и объявлен пациенту в соответствии с алгоритмом, описанным выше ("Что нужно делать врачу перед объявлением диагноза").

Психофармакологическое лечение (если в нем возникает необходимость) назначается врачом-психиатром, эффективность терапии отслеживается врачом ПМСП или врачом-неврологом.

Психотерапия ДКР

Психотерапевтическое лечение считается первым выбором [17, 22] для пациентов с ДКР. Доказано улучшение состояния пациентов с ДКР при использовании когнитивно-поведенческой терапии, самопомощи, основанной на КПТ, групповой КПТ, краткосрочной психодинамической КПТ. На практике чаще всего используется комбинация различных подходов, однако доказательства успешности лимитированы.

Доказано [В], что следующий пошаговый терапевтический алгоритм эффективен для большинства (75%) пациентов с ДКР движений и ощущений.

- Понимание и признание (зачастую через инсайт - озарение) психологических механизмов формирования симптомов.

- Распознавание тех проблемных межличностных отношений, которые могли послужить причиной развития симптомов.

- Развитие и последующая тренировка навыков управления эмоциями.

- Создание нового отношения к симптомам: понимание их защитной роли, отношение к ним без осуждения.

- Понимание роли врача скорее как помощника в управлении симптоматикой, а не как "всемогущего целителя".

- Создание новых стратегий коммуникации с людьми, вовлеченными в структуру конфликта, ставшего причиной симптоматики.

- Отслеживание негативных мыслей, изменение мыслей и другие когнитивные техники, которые подбираются индивидуально для каждого пациента.

- Предупреждение переноса, в том числе и эротического - обсуждение отношения пациента/ки к врачу при появлении первых признаков.

Для пациентов с ДКР могут оказаться полезными следующие дополнительные методы:

- Гипноз и самогипноз. Самогипноз может оказаться полезным инструментом для контроля выраженности симптомов.

- Медитация для снижения уровня тревоги

- Тренинг биообратной связи: обучение управлению своими симптомами.

Психотерапия ДКР в структуре ПТСР

Первым выбором должна стать травмо-сфокусированная КПТ (см. клиническое руководство по расстройствам, связанным с травматическим стрессом). Доказана [С] эффективность десенсибилизации и переработки движением глаз (ДПДГ) по методу Фрэнсис Шапиро [17].

Работа с семьей пациента/пациентки

1. Члены семьи пациента должны быть проинформированы о том, что он/а действительно болен (больна), что симптомы расстройства не придуманы и он/а не симулирует, не смотря на отсутствие доказательств наличия тяжелой неврологической или иной патологии.

2. Объяснить членам семьи пациента, что поощрение ЛЮБЫХ признаков улучшения состояния должно поощряться.

3. Проинформировать семью о взаимосвязи между эмоциональным состоянием пациента и тяжестью его/ее состояния.

4. Одни или несколько членов семьи могут быть вовлечены в развитие ДКР у пациента. В этом случае рекомендуется проведение семейной КПТ психотерапии.

5. Если ДКР развились в результате перенесенного семейного насилия, работа с пациенткой проводится в соответствии с алгоритмом, изложенным в клиническом руководстве по оказанию помощи жертвам гендерного/сексуального насилия [ ].

Психофармакология ДКР [17]

Назначение психофармакологического лечения для пациентов с ДКР осуществляется в следующих случаях:

1. При встроенности ДКР в клиническую картину ПТСР или ОРС. В этих случаях терапия осуществляется в соответствии с алгоритмом, изложенным в клиническом руководстве по ПТСР.

2. При коморбидности с тревогой и/или депрессией.

3. При диссоциативных конвульсиях и диссоциативном ступоре.

Лечение ДКР движений и ощущений, коморбидных с тревогой и/или депрессией [16, 17]

Расстройства	Препараты
При диссоциативных конвульсиях и диссоциативном ступоре	Бензодиазепины для облегчения состояния на срок до двух недель. Первый выбор: Лоразепам 1-2 мг в/в, повторить через 30-60 минут, если нет эффекта [В]. Второй выбор: Диазепам 5-10 мг в/в, повторить через 30 минут, если нет эффекта
При ДКР движений и ощущений	Краткосрочная терапия небольшими дозами бензодиазепинов для облегчения острых конверсионных симптомов. Со второй недели приема подключение антидепрессантов. Лоразепам 1-2 мг перорально Диазепам до 210 мг в день
	Антидепрессанты первого выбора [В]: Сертралин 25 мг в день перорально, возможно увеличение дозы до 200 мг в сутки ИЛИ Циталопрам: 10 мг в день, максимум 40 мг в день ИЛИ Флуоксетин: 20 мг в день, возможно увеличение дозы до 60 мг в день ИЛИ Флувоксамин: 25 мг в сутки, максимум 300 мг в день, дозу разделить на два приема, увеличение дозы при недостаточной эффективности препарата до 300 мг ИЛИ Пароксетин в начальной дозе 10-20 мг в сутки, максимальная доза 50 мг/сутки ИЛИ Дулоксетин 20-30 мг в день в начальной дозе, максимальная дозировка до 60 мг/в день ИЛИ Венлафаксин 37,5 мг в день на один-два приема, повышение в зависимости от эффекта до 300 мг/день ИЛИ Эсциталопрам 5 мг ежедневно, максимум 20 мг в день ИЛИ Десвенлафаксин 50 мг в день, максимальная доза 100 мг в день. Антидепрессанты второго выбора Нортриптилин 10 мг в день перед отходом ко сну, постепенное повышение дозы до 100 мг в день ИЛИ Амитриптилин 25 мг перед отходом ко сну, повышение дозы до 200 мг в день в зависимости от эффекта и переносимости ИЛИ Миртазапин 15 мг один раз в день, максимум 45 мг в день
При ступоре, состояниях одержимости и конвульсиях	В тех случаях, когда психотерапевтическое лечение и назначение антидепрессантов оказались неэффективными, рекомендуется назначение атипичных нейролептиков. Начальная доза должна быть минимальной, следует учитывать индивидуальные особенности клинической картины и конституции пациента: если преобладает инсомния, то предпочтение должно быть сделано в пользу кветиапина, если у пациента повышенный вес, то стоит назначить зипразидон. Препараты первого выбора [В] Арипипразол: 2 мг ежедневно, увеличение дозы до 15 мг максимум ИЛИ Зипразидон 20 мг перорально дважды в день, максимальная доза 160 мг в день ИЛИ Кветиапин 25 мг один раз в день, повышение доза в зависимости от терапевтического ответа, максимальная доза 400 мг в день. Препараты второго выбора Оланзапин 2,5 мг перорально один раз в день, увеличение до 10 мг в день в зависимости от ответа ИЛИ Рисперидон 0,5 мг ежедневно, максимум 4 мг в день на один-два приема

Прогноз

ПРОГНОЗ

- От 50% до 90% пациентов обучаются справляться с ДКР в течение одного-двух месяцев, однако у 25% из этих пациентов вновь развиваются ДКР при воздействии триггера, сходного с тем, который вызвал симптомы в первый раз [25].

- Если действие острого стрессора прекращено, то у пациентов с ДКР движений и ощущений прогноз благоприятный.

- Доказано, что пациенты с расстройствами личности, с диссоциативными конвульсиями, постепенным развитием симптоматики обычно склонны к длительному течению ДКР, с периодами ухудшения и улучшения состояния.

- Частый переход от одного врача к другому (doctor shopping) обычно связан с плохой приверженностью к терапии и невысокими результатами лечения [18].

Сроки госпитализации с учетом подбора препаратов и проведения базововй психотерапевтической коррекции варьируют от 21 до 40 дней.

Госпитализация

Показания для госпитализации пациентов с ДКР в центр психического здоровья [38]

1. Необходимость проведения дифференциальной диагностики. В этом случае обязательно привлечение невролога и других специалистов (например, инфекциониста) по необходимости.

2. Проведение стационарной судебно-психиатрической экспертизы.

3. Оформленные суицидальные мысли и/или суицидальные попытки в анамнезе.

4. Тяжелые диссоциативные конвульсии, диссоциативный ступор и другие ДКР, приводящие к существенному ухудшению качества жизни пациента и/или к беспомощности.

Информация

Источники и литература

Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. Дальсаев М.А., Дальсаева Р.Ч. 2006. Массовая психогения или массовое отравление в Шелковском районе Чеченской Республики. Социальная и клиническая психиатрия 2: 88-92. 2. Дюкова Г.М. Основные принципы диагностики истерии в неврологии. Избранные лекции. Эйдос-Медиа, 2006. С. 316-337. 3. Китаев-Смык Л.А. 2005. Конверсионное заболевание женщин в Чечне: "Эпидемия" индуцированных болезней или конверсионная истерия? Психопедагогика в правоохранительных органах 4(31): 50-57 4. МКБ-10/ICD-10 Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. Всемирная организация здравоохранения, Россия. СПб.: Оверлайд, 1994. С. 303. 5. Суслова Е.С., Николаев, Е.Л. 2006. Психологические механизмы совладания при дезадаптации личности: культуральный аспект. Вестник Чувашского университета 1: 281-288. 6. Ali S., Jabeen, S., Pate R.J., Shahid, М., Chinala, S., Nathani, М., & Shah, R. (2015). Conversion Disorder-Mind versus Body: A Review. Innovations in Clinical Neuroscience, 12(5-6), 27-33. 7. The American Psychiatric Association Practice Guidelines for the Psychiatric Evaluation of Adults, Third Edition. American Psychiatric Association, 2017 Downloaded from: https://psychiatryonline.org/doi/10.l 176/appi.books.9780890426760.pe02 24.02.2018 8. Baslet G. Psychogenic non-epileptic seizures: a model of their pathogenic mechanism. Seizure. 2011; 20:1-13. 9. Bell V., Oakley D.A., Halligan P.W., & Deeley Q. (2011). Dissociation in hysteria and hypnosis: evidence from cognitive neuroscience. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 82, 332-339. 10. Bluhm R.L., Wiliamson P.C., Osuch E.A., Frewen P.A., Stevens Т.K., Boksman K., et al. (2009). Alterations in default network connectivity in posttraumatic stress disorder related to early-life trauma. Journal of Psychiatry and Neuroscience, 34, 187-194. 11. Botzung A., Denkova E., & Manning L. (2007). Psychogenic memory deficits associated with functional cerebral changes: An fMRI study. Neurocase, 13, 378-384. 12. Brand М., Eggers C., Reinhold N., Fujiwara E., Kessler J., Heiss W.-D., & Markowitsch H.J. (2009). Functional brain imaging in fourteen patients with dissociative amnesia reveals right inferolateral prefrontal hypometabolism. Psychiatry Research: Neuroimaging Section, 174, 32-39. 13. Bourget D., Whitehurst L: Amnesia and crime. J Am Acad Psychiatry Law 35:469 - 80, 2007 2. 14. Carson A., Best S., Postma K., Stone J., Warlow C., & Sharpe M. (2003). The outcome of neurology outpatients with medically unexplained symptoms: a prospective cohort study. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 74(7), 897-900. http://doi.org/10.1136/jnnp.74.7.897 15. Cocores J.A., Santa W.G., & Patel M.D. (1984). The Ganser syndrome: Evidence suggesting its classification as a dissociative disorder. International Journal of Psychiatry in Medicine, 14, 47-56. 16. Common Mental Health Disorder Identification and Pathways to Care. National Collaborating Centre for Mental Health commissioned by the National Institute for Health & Clinical Excellence. The British Psychological Society& The Royal College of Psychiatrists, 2011 Downloaded from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg123/evidence/full-guideline-pdf-181771741/22.02.2018 17. Conversion and somatic symptom disorders. Clinical guidelines of BMJ best practices. Last updated 5th of January, 2018 Downloaded from http://bestpractice.bmj.com/20.02.2018 18. Docquir C. The symptoms medically unexplained: clarification of terminology, epidemiological data among the adult and the child, overview of against-attitudes. Bulletin of Psychology. 2013; 523:61-75. 19. Elzinga В.М., Ardon A.М., Heijnis М.K., de Ruiter, М.B., van Dyck R., & Veltman, D.J. (2007). Neural correlates of enhanced working-memory performance in dissociative disorder: a functional MRI study. Psychological Medicine, 37, 235-245. 20. Epstein R.S. (1991). Ganser syndrome, trance logic, and the question of malingering. Psychiatric Annals, 21, 238-244. 21. Ford C.V., Folks D.G. Conversion disorders: an overview. Psychosomatics. 1985; 26:371-374, 380-383. 22. Freyberger H.J., Spitzer C. Dissociative disorders. Nervenarzt. 2005; 76(7):893-899. 23. Handbook of Clinical Neurology. Functional Neurological Disorders. Elsevier, Amsterdam, 2016, P. 645. 24. Harvey S.B., Stanton B.R., & David A.S. (2006). Conversion disorder: towards a neurobiological understanding. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 2(1), 13-20. 25. Henningsen P., Zipfel S., Herzog W. (2007) Management of functional somatic syndromes. Lancet Mar 17; 369(9565):946-55 26. Huang W.Т., Hsu С.С., Lee P.I., Chuang J.H. 2010. Mass Psychogenic Illness in Nationwide In-school Vaccination for Pandemic Influenza A(H1N1) 2009, Taiwan, November 2009 - January 2010. Euro Surveill May 27, 15(21): 71-75. 27. Karam E.G., Khattar L.H. 2007. Mass Psychogenic Illness (Epidemic Sociogenic Attacks) in a Village in Lebanon. Journal of Medicine of Lebanon, April - June, 55(2): 112-115. 28. Kirmayer L.J., and R. Santhanam (2001) The Anthropology of Hysteria. In Contemporary Approaches to the Study of Hysteria: Clinical and Theoretical Perspectives. P. Halligan, C. Bass, and J. Marshall, eds., pp. 251-270. Oxford: Oxford University Press. 29. Ludwig A.M. The psychological functions of dissociation. American Journal of Clinical Hypnosis, 1983, V. 26, P. 93-99. 30. Molchanova E. (2010). Altered states of conciseness and visual - verbal synesthesia in Manas tellers. Academic Review of Medical Anthropology Institute, RAN (chief editor - V. Kharitonova), Moscow, Russian Academy of Sciences, pp. 130-136. 31. Molchanova Elena, Horne Sharon, Kim Elena & Yarova Olga (2018) Hybridized Indigenous Healing in the Kyrgyz Republic: Helping Survivors of Violence, Women & Therapy, 41:1-2, 69-82, DOI: 10.1080/02703149.2017.1324187 32. Molchanova Elena (2017). Interdisciplinary Approach to Understanding of the Epidemic of Functional Neurological Symptoms among Adolescent Girls from Migrants' Families in Northern Kazakhstan. Mental Health in Family Medicine (2017) 13: 608-614. 33. Molchanova E. (2017). Mental health Consequences of Bride Kidnapping in the Kyrgyz Republic. EUROPEAN PSYCHIATRY Volume: 41 Supplement: S Pages: S515-S515 Meeting Abstract: EV0343 Published: APR 2017. An abstract available at https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0924933817306880 34. Moskowitz A: Dissociation and violence: a review of the literature. Trauma Violence Abuse 5:21-46, 2004 5. 35. Peiro E.F., Yanez J.L., Carraminana I., Rullan, J.V., Castell J. 1996. Estudio del brote de histeria despues de vacunacion contra la hepatitis B. Medicina Clinica (Barcelona), Junio 1, 107(1): 1-3. 36. Poerio G.L., Kellett S., & Totterdell, P. (2016). Tracking Potentiating States of Dissociation: An Intensive Clinical Case Study of Sleep, Daydreaming, Mood, and Depersonalization/Derealization. Frontiers in Psychology, 7, 1231. http://doi.org/10.3389/fpsyg.2016.01231 37. Ristic A.J., Petrovic I., Vojvodic N., Jankovic S., Sokic D. Phenomenology and psychiatric origins of psychogenic non-epileptic seizures Srp Arh CelokLek. 2004 Jan-Feb; 132(1-2):22-7. 38. Sadock B.J., Kaplan V.A. Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 39. Stonnington С., Barry J., Fisher R. Conversion disorder. Am J Psychiatry. 2006; 163:1510-1517. 40. Serra L., Fadda, L., Buccione, I., Caltagirone, C., & Carlesimo, G.A. (2007). Psychogenic and organic amnesia: a multidimensional assessment of clinical, neuroradiological, neuropsychological and psychopathological features. Behavioural Neurology, 18, 53-64. 41. Solomon H.M. Self creation and the limitless void of dissociation: the "as if" personality. Journal of Analytical Psychology. 2004; 49(5):635-656. doi: 10.1111/j.0021-8774.2004.00493. 42. Wood PB. Neuroimaging in functional somatic syndromes. Int Rev Neurobiol 2005; 67:119-63. 43. Webermann A.R., & Brand B.L. (2017). Mental illness and violent behavior: the role of dissociation. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 4, 2. http://doi.org/10.1186/s40479-017-0053-9. 44. Yakobov E., Jurcik Т., & Sullivan M.J. (2017/ Conversion Disorder. In Practical Psychology in Medical Rehabilitation (pp. 277-285). Springer International Publishing. 45. Yasamy М.Т., Bahramnezhad A., Ziaaddini H. 1999. Postvaccination Mass Psychogenic Illness in an Iranian Rural School. East Mediterranean Health Journal 5(4): 710-6.

Информация

Адрес для переписки с рабочей группой:
720000, Кыргызская Республика, г.Бишкек
Аалы Токомбаева, 7/66 Американский Университет в Центральной Азии
molchanova_e@auca.kg

Состав рабочей группы

Исполнитель:

Молчанова Е.С. - Профессор психологии Американского университета в Центральной Азии, к.м.н., врач-психиатр

Рабочая группа:

Галако Т.И. - Зав. кафедрой медицинской психологии, психиатрии и наркологии Кыргызской государственной медицинской академии им.И.К.Ахунбаева, к.м.н., доцент, врач-психиатр

Ярова О.В. - Старший преподаватель АУЦА, директор Института поведенческого здоровья, психолог

Кадырова З.А. - Доцент кафедры неврологии Кыргызской государственной медицинской академии им.И.К.Ахунбаева, к.м.н., врач-невролог

Мамытова Э.М. - Заведующая кафедрой неврологии Кыргызской государственной медицинской академии им.И.К.Ахунбаева, к.м.н., доцент, врач-невролог

Консультанты:

Назим Агазаде - Доктор медицинских наук, врач-психиатр, Баку, Азербайджан

Патрик Мариус Кога - Доктор медицинских наук, руководитель центра помощи беженцам и ветеранам, Сакраменто, США

Стивен Кессел - Доктор наук, ассоциированный профессор кафедры международного права АУЦА

Зурдинова А.А. - Зав. кафедрой базисной и клинической фармакологии, Кыргызско-Российского (Славянского) Университета им.Б.Н.Ельцина, к.м.н., доцент, главный внештатный клинический фармаколог МЗ КР

Камбаралиева Б. - Консультант М3 КР по вопросам доказательной медицины, разработке клинических протоколов и руководств

Внутренние рецензенты:

Тен В.И. - Зав. кафедрой медицинской психологии, психиатрии и психотерапии Кыргызско-Российского (Славянского) Университета им.Б.Н.Ельцина, к.м.н. доцент, врач-психотерапевт

Мукеева С.Т. - Административный директор АГСВиСМ КР, к.м.н.

Пантелеева Л.Ю. - Доцент кафедры медицинской психологии, психиатрии и психотерапии КРСУ им.Б.Н.Ельцина, исполнительный директор ОО "Семья и Общество", врач-психиатр

Внешний рецензент:

Умняшкин А.А. - доктор медицинских наук, врач-психиатр, профессор (Азербайджан)

Все вышеперечисленные специалисты работали и работают с пациентами, у которых были диагностированы конверсионные (диссоциативные) расстройства. Приглашение консультантов в состав разработчиков позволило обсудить вопросы применимости руководства в организациях всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись на базе кафедры психиатрии КГМА. Все члены группы подписали декларацию о конфликте интересов.

Процесс утверждения клинического руководства

В 2018 г. клиническое руководство было апробировано в пилотных организациях КР - в Ошских областных центрах семейной медицины. В процессе апробации клинического руководства были получены комментарии и замечания по форме изложения руководства, которые были учтены при его доработке.

Была получена рецензия от Умняшкина А.А., доктора медицинских наук (Азербайджан).

После апробирования данное клиническое руководство было утверждено Экспертным советом по оценке качества клинических руководств Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

Методологическая экспертная поддержка

Барыктабасова Б. - Консультант по доказательной медицине Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, методолог по разработке и оценке качества клинических руководств и протоколов, к.м.н.

Экспертами проводилась методологическая поддержка при разработке клинического руководства и экспертная оценка методологии создания клинического руководства, основанного на принципах доказательной медицины.

Основой целью разработанного руководства является предоставление специалистам системы здравоохранения удобных и выполнимых рекомендаций по диагностике, перенаправлению и психологической помощи лицам с диссоциативными (конверсионными) расстройствами.

Целевые группы пользователей:

Врачи первичной медико-санитарной помощи

Врачи-невропатологи

Врачи-психиатры

Психотерапевты

Клинические психологи

Список использованных сокращений

ВВБ - Вторичная выгода от болезни

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГСВ - Группа семейных врачей

ДКР - Диссоциативные (конверсионные) расстройства

ДПДГ - Десенсибилизация и переработка движением глаз

КР - Кыргызская Республика

КТ - Компьютерная томография

КПТ - Когнитивно-поведенческая терапия

МКБ-10 -Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ - Магнитно-резонансная томография

РКИ - Рандомизированное клиническое исследование

ПМСП - Первичная медико-санитарная помощь

ПТСР - Посттравматическое стрессовое расстройство

ОРС - Острая реакция на стресс

СМИЛ - Стандартизированная методика исследования личности

ЭЭГ - Электроэнцефалограмма

DSM-V - Диагностическое статистическое руководство по психическим расстройствам

Термины, использованные в клиническом руководстве и их определения

Алекситимия - трудности словесного выражения эмоций, обычно связанные с культурными запретами, механизмами психологической защиты, либо с нарушением межполушарных взаимодействий.

Амнезия - в контексте данного руководства: выпадение из памяти событий, связанных с травмирующими переживаниями.

Гомицид - убийство.

Термин "диссоциация" используется для обозначения неосознанно возникающих разнообразных форм поведения и переживаний, которые располагаются в континууме от ежедневных незначительно измененных состояний сознания на границе сна-бодрствования до состояний дереализации и деперсонализации, диссоциативной амнезии и выпадений моторных и сенсорных функций. Подчеркивается внезапность состояний, вторичная выгода от болезни и культурное обрамление диссоциативных феноменов [28].

Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования личности, основанная на ее субъективном восприятии.

Конверсия - процесс, превращающий тягостные эмоциональные переживания в телесный симптом.

Когнитивно-поведенческая терапия: психотерапевтический подход, основанный на гармоничном сочетании двух направлений:

1. когнитивного, предполагающего, что при изменении убеждений и мыслей изменяет поведение;

2. поведенческого, направленного на выработку желательных форм поведения при помощи подкрепления.

Коморбидность (от лат. со - вместе, morbus - болезнь) - наличие еще одного расстройства в дополнение к уже существующему.

Копинг-поведение - набор повторяющихся поведенческих стратегий, направленный на преодоление проблем и жизненных трудностей, на преодоление внутреннего напряжения и беспокойства. Вырабатывается на основании собственного жизненного опыта, а также благодаря психосоциальным вмешательствам.

Копролалия - активное использование неформальной лексики. Признак поражения лобных долей головного мозга. Не наблюдается при синдроме Ганзера, поэтому служит дифференциально-диагностическим критерием.

Лимбическая система - система головного мозга, отвечающая за эмоциональную продукцию.

Моторная кора - кора преценральной извилины головного мозга, отвечающая за моторику.

Сенсорная кора - кора постцентральной извилины, отвечающая за сенсорные функции.

Психическое здоровье - понятие, которое свидетельствует не только об отсутствии психического расстройства. Психическое здоровье определяется как состояние душевного благополучия, при котором каждый человек может реализовать свой собственный потенциал, справляться с обычными жизненными стрессами, продуктивно и плодотворно работать, а также вносить вклад в жизнь своего сообщества (ВОЗ, 2016).

Психологическое консультирование в контексте данного руководства - профессиональная помощь пациенту с целью обучения управлению эмоциями для снижения уровня дистресса.

Психолог - лицо, имеющее университетское образование по специальности "психология", а также лица, которым в установленном порядке присвоены ученые степени кандидата наук по специальностям психологической науки.

Селективный (элективный) мутизм - это достаточно редкое расстройство, выражающееся в нежелании ребенка вступать в речевое общение в определенных ситуациях. Чаще всего это социальные ситуации, связанные с публичностью или большим скоплением.

ОПИСАНИЕ ПРОЦЕССА ПОИСКА ОЦЕНКИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ И ФОРМУЛИРОВАНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Все основные рекомендации в данном руководстве имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой от А до D (SIGN). При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, и это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данное руководство.

Уровни доказательности по SIGN-50 [2]:

А	- Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию

тВысококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или

- Высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или

- РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию

- Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или

- РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию

D	- Описания серии случаев ИЛИ - Неконтролируемое исследование ИЛИ - Мнение экспертов - Рекомендации, основанные на клиническом опыте членов мультидисциплинарной группы

Стратегия поиска информации

Поиск клинических руководств осуществлялся в национальных и международных электронных базах данных в сети Интернет. Для получения доступа к новейшим разработкам, руководитель рабочей группы прошла регистрацию и получила полный доступ к электронной базе данных Clinical guidelines of BMJ best practices, из которых одно из руководств было взято за основу.

Крупнейшие электронные базы данных по клиническим руководствам и практическим рекомендациям

Страна и название ресурса	Интернет-адрес
Международная ассоциация
Guidelines International Network (G-I-N)	http://www.g-i-n.net
Доказательство по ментальному здоровью (Evidence of Evidence-based Mental Health)	www.cebmh.com/
Society of Clinical Psychiatrists	www.sennet.com
Соединенные Штаты Америки
US National Guideline Clearinghouse (NGC)	http://www.guideline.gov
Американская психиатрическая ассоциация	www.psychiatryonline.org/guidelenes
Канада
Canadian Psychiatric Association (CPA)	www.cpa-apc.org
Великобритания
National Institute for Clinical Excellence (NICE)	http://www.nice.org.uk
Clinical Knowledge Summaries (CKS)	http://www.cks.nice.org.uk
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)	http://www.sign.ac.uk
eGuidelines	http://www.eguidelines.co.uk
National electronic Library for Health	http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder
Новая Зеландия
New Zealand Guidelines Group (NZGG)	http://www.nzgg.org.nz/library.cfm
Россия
Межрегиональное общество специалистов доказательной медицины (ОСДМ)	http://www.osdm.org
Клинические рекомендации РФ	www.psychiatr.ru

Дополнительные источники и способы поиска клинических руководств и доказательств

В поиске информации были задействованы все информационные базы Американского университета в Центральной Азии (EBSCO, Oxford on-line, PsyWeb, Web of Science), а также авторский доступ к базам SCOPUS, Springer и Sage, доступ к базам университета штата Мичиган и Массачусетс, с использованием необходимых ключевых слов, глубина поиска составила 15 лет.

Критерии включения/исключения публикаций

В связи с тем, что изначально рабочая группа провела четкие ограничения по вопросам, которые необходимо было включать в клиническое руководство, в качестве опорных источников нами выбраны только те, которые были выполнены с применением принципов доказательной медицины с учетом градации рекомендаций и уровнями доказательств. Все руководства отражали процессы выявления, регистрации и дальнейшего психологического ведения пациентов с ДКР на всех уровнях системы здравоохранения.

Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств

На основании тщательно проведенного анализа были отобраны семь клинических руководств, которые содержали информацию, соответствующую целям и задачам рабочей группы (см. табл. "Характеристика отобранных клинических руководств).

Характеристика отобранных клинических руководств

	Название	Качество	Новизна	Применимость для условий	Описание вариантов
1	Common Mental Health Disorder Identification and Pathways to Care. National Collaborating Centre for Mental Health commissioned by the National Institute for Health & Clinical Excellence. The British Psychological Society& The Royal College of Psychiatrists, 2011 Downloaded from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg123/evidence/full- guideline-pdf-181771741/22.02.2018	+	+/-	+	+
2	Conversion and somatic symptom disorders. Clinical guidelines of BMJ best practices. Last updated 5th of January, 2018 Downloaded from http://bestpractice.bmj.com/20.02.2018	+	+	+	+
3	The American Psychiatric Association Practice Guidelines for the Psychiatric Evaluation of Adults, Third Edition. American Psychiatric Association, 2017 Downloaded from: https://psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.books.97808904 26760.pe02 24.02.2018	+	+	+/-	+
4	Handbook of Clinical Neurology. Functional Neurological Disorders. Elsevier, Amsterdam, 2016, P. 645	+	+	+	+
5	Sadock BJ, Kaplan VA. Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007	+	+	+	+
6	American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.	+	+	+	+
7	Yakobov, E., Jurcik, Т., & Sullivan, M.J. (2017). Conversion Disorder. In Practical Psychology in Medical Rehabilitation (pp. 277-285). Springer International Publishing.	+	+	+	+/-

Декларация конфликта интересов

Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для лечения конверсионных (диссоциативных) расстройств.

Приложение № 1

ШКАЛА ДИССОЦИАЦИИ

Инструкция

"Вам предлагается серия вопросов о некоторых ситуациях и переживаниях из повседневной жизни. Нас интересует, как часто это происходило с вами. Помните, что ваши ответы должны относиться только к тем ситуациям и переживаниям, когда вы НЕ находились под влиянием алкоголя или наркотиков. При ответе на вопрос определите, пожалуйста, в какой степени описанное переживание (или ситуация) происходило лично с вами, и обведите кружком ту цифру, которая соответствует тому, как часто в процентном отношении вам доводилось испытывать данное переживание или попадать в такую ситуацию".

Для ответов используйте следующую шкалу:

никогда 0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%) всегда

Бывает так, что некоторые люди (с некоторыми людьми случается, что)...

1) во время поездки в метро, автобусе, другом виде транспорта или на автомашине неожиданно осознают, что не помнят того, что с ними происходило в это время или в какую-то часть этого времени.

Обведите кружком цифру (процент), которая соответствует тому, как часто это происходит с вами:

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

2) слушая кого-то, вдруг осознают, что не слышали всего или части того, что было сказано

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

3) находясь в каком-то месте, не могут вспомнить, как они туда попали

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

4) обнаруживают себя одетыми в одежду, о которой не могут вспомнить, как они ее надели

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

5) находят среди своих вещей новую и не помнят, как и когда они ее купили

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

6) иногда к ним обращаются незнакомые люди, называя их при этом другим именем и утверждая, что встречали их раньше

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

7) испытывают такое чувство, как будто бы они бывают рядом с собой или наблюдают себя со стороны как другого человека

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

8) им говорят, что они иногда не узнают людей или членов своей семьи

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

9) забывают некоторые важные события своей жизни (например, свадьбу или окончание учебного заведения)

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

10) их обвиняли во лжи, а им казалось, что они говорили правду

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

11) глядя в зеркало, они не узнают себя

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

12) испытывают чувство нереальности окружающих их людей и предметов, а может быть, и всего окружающего их мира

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

13) испытывают ощущение, что их тело им не принадлежит

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

14) иногда переживают какое-то событие (или ситуацию) из своего прошлого так, как будто оно опять происходит с ними в настоящее время

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

15) они испытывают чувство сомнения в том, действительно ли происходили какие-то события в их жизни или эти события только пригрезились им

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

16) находясь в знакомом или привычном для них месте, вдруг ощущают, что они здесь впервые и это место им незнакомо

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

17) их настолько поглощает содержание кинофильма или телепередачи, что они уже не замечают ничего, что происходит вокруг них

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

18) фантазия или мечта кажется им реальностью

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

19) иногда они не замечают физической боли

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

20) иногда они сидят, уставившись в пространство, ни о чем при этом не думая и не замечая времени

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

21) находясь в одиночестве, иногда замечают, что громко разговаривают сами с собой

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

22) ведут себя в двух похожих ситуациях настолько по-разному, что у них возникает ощущение, будто они - два разных человека

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

23) иногда им вдруг становится легко действовать в тех ситуациях (например, общение, работа, спорт и т.д.), которые обычно вызывают у них затруднения

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

24) иногда они вдруг не могут вспомнить, действительно ли они сделали что-то или только подумали о том, что это нужно сделать (например, не помнят, действительно ли они только что опустили письмо в почтовый ящик или только подумали об этом)

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

25) вдруг обнаруживают, что они совершили какой-то поступок и не помнят, как это случилось

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

26) иногда находят собственные записи, заметки или рисунки, о которых не помнят, что они их делали

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

27) иногда слышат посторонние голоса внутри своей головы, которые говорят им, что делать, и комментируют их поступки

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

28) иногда ощущают, что они смотрят на мир как бы сквозь туман или дымку, так что предметы и люди кажутся им далекими и неясными

0(%) - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60 - 70 - 80 - 90 - 100(%)

Общий балл подсчитывается как среднее арифметическое по всем 28 пунктам.

Диагностические критерии следующие:

у здоровых показатели диссоциации от 6,97 до 12,8;

от 12,8 до 20,7 - высокая внушаемость;

от 20,7 до 38,1 - перитравматическая диссоциация, либо другой вариант диссоциации.

Приложение № 2

ШКАЛА ДЕПРЕССИИ БЕКА

Инструкция

Этот опросник состоит из 21 групп утверждений. Прочтите внимательно и обведите кружком номер (0, 1, 2 или 3) утверждения, наилучшим образом отражающего Ваше самочувствие в течение ПОСЛЕДНЕЙ НЕДЕЛИ, включая СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ. Если подходящими Вам кажутся несколько утверждений в группе, обведите каждое из них. Убедитесь, что Вы прочитали все утверждения в каждой группе, прежде, чем сделать выбор.

0 Я не чувствую себя расстроенным, печальным.

1 Я расстроен.

2 Я все время расстроен и не могу от этого отключиться.

3 Я настолько расстроен и несчастлив, что не могу это выдержать.

0 Я не тревожусь о своем будущем.

1 Я чувствую, что озадачен будущим.

2 Я чувствую, что меня ничего не ждет в будущем.

3 Мое будущее безнадежно, и ничто не может измениться к лучшему.

0 Я не чувствую себя неудачником.

1 Я чувствую, что терпел больше неудач, чем другие люди.

2 Когда я оглядываюсь на свою жизнь, я вижу в ней много неудач.

3 Я чувствую, что как личность я - полный неудачник.

0 Я получаю столько же удовлетворения от жизни, как раньше.

1 Я не получаю столько же удовлетворения от жизни, как раньше.

2 Я больше не получаю удовлетворения ни от чего.

3 Я полностью не удовлетворен жизнью и мне все надоело.

0 Я не чувствую себя в чем-нибудь виноватым.

1 Достаточно часто я чувствую себя виноватым.

2 Большую часть времени я чувствую себя виноватым.

3 Я постоянно испытываю чувство вины.

0 Я не чувствую, что могу быть наказанным за что-либо.

1 Я чувствую, что могу быть наказан.

2 Я ожидаю, что могу быть наказан.

3 Я чувствую себя уже наказанным.

0 Я не разочаровался в себе.

1 Я разочаровался в себе.

2 Я себе противен.

3 Я себя ненавижу.

0 Я знаю, что я не хуже других.

1 Я критикую себя за ошибки и слабости.

2 Я все время обвиняю себя за свои поступки.

3 Я виню себя во всем плохом, что происходит.

0 Я никогда не думал покончить с собой.

1 Ко мне приходят мысли покончить с собой, но я не буду их осуществлять.

2 Я хотел бы покончить с собой.

3 Я бы убил себя, если бы представился случай.

10.

0 Я плачу не больше, чем обычно.

1 Сейчас я плачу чаще, чем раньше.

2 Теперь я все время плачу.

3 Раньше я мог плакать, а сейчас не могу, даже если мне хочется.

11.

0 Сейчас я раздражителен не более, чем обычно.

1 Я более легко раздражаюсь, чем раньше.

2 Теперь я постоянно чувствую, что раздражен.

3 Я стал равнодушен к вещам, которые меня раньше раздражали.

12.

0 Я не утратил интереса к другим людям.

1 Я меньше интересуюсь другими людьми, чем раньше.

2 Я почти потерял интерес к другим людям.

3 Я полностью утратил интерес к другим людям.

13.

0 Я откладываю принятие решения иногда, как и раньше.

1 Я чаще, чем раньше, откладываю принятие решения.

2 Мне труднее принимать решения, чем раньше.

3 Я больше не могу принимать решения.

14.

0 Я не чувствую, что выгляжу хуже, чем обычно.

1 Меня тревожит, что я выгляжу старым и непривлекательным.

2 Я знаю, что в моей внешности произошли существенные изменения, делающие меня непривлекательным.

3 Я знаю, что выгляжу безобразно.

15.

0 Я могу работать так же хорошо, как и раньше.

1 Мне необходимо сделать дополнительное усилие, чтобы начать делать что-нибудь.

2 Я с трудом заставляю себя делать что-либо.

3 Я совсем не могу выполнять никакую работу.

16.

0 Я сплю так же хорошо, как и раньше.

1 Сейчас я сплю хуже, чем раньше.

2 Я просыпаюсь на 1-2 часа раньше, и мне трудно заснуть опять.

3 Я просыпаюсь на несколько часов раньше обычного и больше не могу заснуть.

17.

0 Я устаю не больше, чем обычно.

1 Теперь я устаю быстрее, чем раньше.

2 Я устаю почти от всего, что я делаю.

3 Я не могу ничего делать из-за усталости.

18.

0 Мой аппетит не хуже, чем обычно.

1 Мой аппетит стал хуже, чем раньше.

2 Мой аппетит теперь значительно хуже.

3 У меня вообще нет аппетита.

19.

0 В последнее время я не похудел или потеря веса была незначительной.

1 За последнее время я потерял более 2 кг.

2 Я потерял более 5 кг.

3 Я потерял более 7 кг.

Я намеренно стараюсь похудеть и ем меньше (отметить крестиком).

ДА ___________ НЕТ ____________

20.

0 Я беспокоюсь о своем здоровье не больше, чем обычно.

1 Меня тревожат проблемы моего физического здоровья, такие, как боли, расстройство желудка, запоры и т.д.

2 Я очень обеспокоен своим физическим состоянием, и мне трудно думать о чем-либо другом.

3 Я настолько обеспокоен своим физическим состоянием, что больше ни о чем не могу думать.

Оценка результатов

0-9 - отсутствие депрессивных симптомов

10-15 - легкая депрессия (субдепрессия)

16-19- умеренная депрессия

20-29 - выраженная депрессия (средней тяжести)

30-63 - тяжелая депрессия

Пункты 1-13 - когнитивно-аффективная субшкала (С-А)

Пункты 14-21 - субшкала соматических проявлений депрессии (S-P)

Приложение № 3

ШКАЛА ТРЕВОГИ БЕКА

Инструкция

Данный список содержит наиболее распространенные симптомы тревоги. Пожалуйста, тщательно изучите каждый пункт. Отметьте, насколько Вас беспокоил каждый из этих симптомов в течение ПОСЛЕДНЕЙ НЕДЕЛИ, включая сегодняшний день, поставив крестик в соответствующей колонке справа.

	Совсем не беспокоил (0)	Слегка Не слишком меня беспокоил (1)	Умеренно Это было неприятно, но я мог/ла это переносить (2)	Очень сильно Я с трудом мог/ла это выносить (3)
1. Ощущение онемения или покалывания в теле
2. Ощущение жара
3. Дрожь в ногах
4. Неспособность расслабиться
5. Страх, что произойдет самое плохое
6. Головокружение или ощущение легкости в голове
7. Ускоренное сердцебиение
8. Неустойчивость
9. Ощущение ужаса
10. Нервозность
11. Дрожь в руках
12. Ощущение удушья
13. Шаткость походки
14. Страх утраты контроля
15. Затрудненность дыхания
16. Страх смерти
17. Испуг
18. Желудочно-кишечные расстройства
19. Обмороки
20. Прилив крови к лицу
21. Усиленное потоотделение (не связанное с жарой)

Подсчет результатов:

Каждому столбику приписывается определенный балл.

Совсем не беспокоил - 0 баллов

Слегка - 1 балл

Умеренно - 2 балла

Очень сильно - 3 балла

Подсчитывается общая сумма баллов:

от 0 до 5 - нет тревоги

от 6 до 8 - легкая тревога

от 9 до 18 - тревога средней интенсивности

свыше 19 - высокая тревога

Приложение № 4

ТОРОНТСКАЯ ШКАЛА АЛЕКСИТИМИИ

Инструкция испытуемому. Прочтите утверждения опросника и укажите, в какой степени Вы согласны или не согласны с каждым из следующих утверждений (ставьте "+" в соответствующей колонке). Дайте только один ответ на каждое утверждение: 1) совершенно не согласен, 2) скорее не согласен, 3) ни то, ни другое, 4) скорее согласен, 5) совершенно согласен (табл. 1).

Утверждения	Совершенно не согласен	Скорее не согласен	Ни то, ни другое	Скорее согласен	Совершенно согласен
1. Когда я плачу, всегда знаю почему
2. Мечты - это потеря времени
3. Я хотел бы быть не таким застенчивым
4. Я часто затрудняюсь определить, какие чувства испытываю
5. Я часто мечтаю о будущем
6. Мне кажется, я также способен легко заводить друзей, как и другие
7. Знать, как решать проблемы, более важно, чем понимать причины этих решений
8. Мне трудно находить правильные слова для моих чувств
9. Мне нравится ставить людей в известность о своей позиции по тем или иным вопросам
10. У меня бывают физические ощущения, которые непонятны даже докторам
11. Мне недостаточно знать, что привело к такому результату, мне необходимо знать, почему и как это происходит
12. Я способен с легкостью описать свои чувства
13. Я предпочитаю анализировать проблемы, а не просто их описывать
14. Когда я расстроен, не знаю, печален ли я, испуган или зол
15. Я часто даю волю воображению
16. Я провожу много времени в мечтах, когда не занят ничем другим
17. Меня часто озадачивают ощущения, возникающие в моем теле
18. Я редко мечтаю
19. Я предпочитаю, чтобы все шло само собой, чем понимать, почему произошло именно так
20. У меня бывают чувства, которым я не могу дать вполне точное определение
21. Очень важно уметь разбираться в эмоциях
22. Мне трудно описывать свои чувства по отношению к людям
23. Люди мне говорят, чтобы я больше выражал свои чувства
24. Следует искать более глубокие объяснения происходящему
25. Я не знаю, что происходит у меня внутри
26. Я часто не знаю, почему я сержусь

Обработка и интерпретация данных. Подсчет баллов осуществляется таким образом:

1) ответ "совершенно не согласен" - оценивается в 1 балл, "скорее согласен" - 2, "ни то, ни другое" - 3, "скорее согласен" - 4, "совершенно согласен" - 5. Эта система баллов действительна для пунктов шкалы 2, 3, 4, 7, 8, 10, 14, 16, 17, 18, 19, 20, 22, 23, 25, 26;

2) отрицательный код имеют пункты шкалы 1, 5, 6, 9, 11, 12, 13, 15, 21, 24. Для получения итоговой оценки в баллах следует проставить противоположную оценку по этим пунктам (то есть оценка 1 получает 5 баллов, 2 - 4, 3 - 3, 4 - 2, 5 - 1);

3) сумма баллов по всем пунктам и есть итоговый показатель "алекситимичности".

Теоретическое распределение результатов возможно от 26 до 130 баллов. По данным авторов методики, "алекситимический" тип личности получает 74 балла и выше, "неалекситимический" тип личности набирает 62 балла и ниже.

Стандарты и индикаторы эффективности внедрения руководства

№	Название стандарта	Описание стандарта	Индикатор эффективности внедрения руководства	Ожидаемый к 2021 году показатель
1	Обучение специалистов	Врачи ПМСП обучаются выявлению ДКР, обоснованной диагностике, принципам фармакотерапии, изложенным в данном руководстве	(Количество обученных врачей ПМСП / общее количество врачей ПМСП) * 100%	85%
2	Понимание врачами ПМСП патогенеза развития ДКР	Отражение патогенеза ДКР в амбулаторной карте и/или истории болезни	(Количество историй болезни пациентов с ДКР, в которых отражены механизмы развития расстройства / общее количество историй болезни и/ли амбулаторных карт пациентов с ДКР) * 100%	65%
4	Качество клинического обследования	Пациенты с подозрением на ДКР, проходят клиническое и психологическое обследование в соответствии с клиническими критериями, изложенными в руководстве	Точность диагностики ДКР: (Правильно выставленный диагноз ДКР / все диагнозы ДКР) * 100%	65%
5	Обучение врачей-психиатров и психотерапевтов проведению когнитивно-поведенческой терапии	Психотерапевты и психиатры проходят курс обучения когнитивно-поведенческой терапии	(Количество психотерапевтов и психиатров, прошедших курс обучения/общее количество психиатров и психотерапевтов психологов) * 100%	85%
6	Эффективность психотерапии	Положительная динамика в ответ на КБТ: снижение выраженности симптомов вплоть до их полного исчезновения	Снижение уровня депрессии и тревоги по шкалам, приведенным в руководстве. Обучение вербальному обозначению эмоций - снижение уровня алекситимии по шкале, приведенной в руководстве	У 65% пациентов, прошедших курс КБТ
7	Назначение препаратов с максимально доказанной эффективностью	Пациенты получают препараты с максимально доказанной эффективностью А	Количество пациентов с ДКР, получающих препараты с доказанной эффективностью А) / все пациенты с ДКР) * 100%	65%

Прикреплённые файлы

1. ( КР_по_диагностике_и_терапии_диссоциативных_(конверсионных)_расстройств.pdf )

читать/скачать файл

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.