Дисменорея

• первичная (функциональная): относится к наличию периодических, спазматических болей в нижней части живота, возникающих во время менструации при отсутствии очевидного заболевания, которое могло бы объяснить эти симптомы. Диагноз первичной дисменореи, которая является одной из исключительных, ставится чаще у подростков и молодых женщин;
• вторичная (органическая): имеет те же болевые симптомы, но встречается у женщин с расстройством, которое может быть причиной их симптомов, таких как эндометриоз, аденомиоз или миома матки. Женщины с этими заболеваниями часто имеют клинические особенности, которые отделяют их от первичной дисменореи, включая большую матку, боль при половом акте и устойчивость к эффективному лечению.

• легкая;
• средняя;
• тяжелая.

• компенсированная (когда симптомы заболевания из года в год не прогрессируют);
• декомпенсированная (когда симптомы заболевания с каждым годом нарастают).

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,2,3]

Диагностические критерии:
Поскольку первичная дисменорея является клиническим диагнозом исключения, оценка должна, как правило, включать подробный анамнез и физическое обследование для поиска признаков и симптомов, указывающих на патологии таза, такие как воспаление тазовых органов, эндометриоз, аденомиоз или миома. 
 
Жалобы:

• боли внизу живота схваткообразного характера, ноющие,  распирающие, иногда с иррадиацией в прямую кишку, область придатков, мочевой пузырь;
• раздражительность, анорексия либо булимия, депрессия, сонливость, бессонница, непереносимость запахов, извращение вкуса тошнота, рвота, отрыжка, икота, познабливание, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы;
• обмороки, головная боль, головокружение, боли в сердце, похолодание и чувство онемения рук и ног, отеки век, лица; ощущение «ватных» ног, общая резкая слабость, зуд кожи, боли в суставах, отеки, полиурия и т.д.

 
Анамнез: анамнез для подтверждения наличия или отсутствия симптомов, указывающих на дисменорею, а затем оценить возможные причины вторичной дисменореи.
 
Менструальный анамнез: начало менархе, начале симптомов по отношению к менархе и связи боли с текущим менструальным циклом. Пациенты с первичной дисменореей, как правило, моложе, ближе по возрасту к менархе, и часто испытывают боли при менструациях, которые начались в течение первого года после менархе.  Продолжительность менструального кровотечения и интервале между болью и началом потока.
 
Время боли: дисменорея характеризуется болью, которая начинается непосредственно перед или с началом менструального цикла и обычно проходит в течение 12–72 часов. Боль, которая постоянна, нарастает и ослабевает на протяжении всего цикла или возникает вне менструаций, вряд ли будет дисменореей.
 
Характеристика и выраженность боли: боль при дисменорее, как правило, спастическая боль в нижней части живота или надлобковая боль по средней линии. Пациенты также могут описывать боль, распространяющуюся на поясницу или бедра. 
 
Сопутствующие симптомы: пациенты с дисменореей часто сообщают о тошноте, диарее, усталости, головной боли и общем чувстве недомогания, которое сопровождает боль. 
 
Половой анамнез: половой анамнез помогает врачу понять потребности пациентов в контрацепции, а также факторы риска инфекций, передаваемых половым путем, и что может привести к вторичной дисменорее.
 
Анамнез жизни: другие заболевания, хронические болевые синдромы и психические расстройства. Мы также спрашиваем о безопасности пациентов, так как текущее или прошлое насилие может ухудшить симптомы.
 
Предыдущее лечение: мы спрашиваем, пыталась ли пациентка облегчить свои симптомы, и что именно. Боль, которая реагирует на НПВП или гормональную контрацепцию, наводит на мысль о дисменорее.
 
Наличие патологии таза, соответствующей вторичной дисменорее:

• начало дисменореи после 25 лет. Однако эндометриоз может возникать у подростков, а врожденные пороки развития матки могут вызвать дисменорею вскоре после менструации;
• ациклическое маточное кровотечение;
• боль в области таза не по средней линии;
• отсутствие тошноты, рвоты, диареи, болей в спине, головокружения или головной боли во время менструации;
• наличие диспареунии или дисхезии;
• прогресс в выраженности симптомов.

 
Факторы риска:

• ранний возраст менархе;
• длительные месячные;
• курение (активное, пассивное);
• семейный анамнез;
• гиподинамия;
• частые стрессовые ситуации в семье;
• частые изменения в жизни;
• низкий социально – экономический статус.

Консультирование по вопросам здорового образа жизни (отказ от курения, умеренные физические нагрузки, предотвращение стрессовых ситуаций).
 
Физикальное обследование: вздутие живота, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, отеки на руках и ногах перед менструациями. Влагалищное исследование: при первичной дисменорее патология не выявляется.
 
Лабораторные исследования:

• ОАК;
• ОАМ;
• реакции Вассермана в сыворотке крови;
• определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
• определение HbsAg вируса гепатита В в сыворотке крови ИФА-методом;
• определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА -методом;
• мазок на гонорею и хламидиоз у всех сексуально активных пациенток;
• анализ мочи на инфекцию мочевыводящих путей;
• ректовагинальное исследование (при подозрении на ретроцервикальный эндометриоз);
• определение антигена p 24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА – методом.

• ЭКГ;
• при первичной дисменорее лабораторные можно не проводить у подростков за исключением УЗИ ОМТ.
• УЗИ органов малого таза (пороки развития матки у подростков, испытывающих дисменорея в первые 6 месяцев от начала менструации (I, A) [2], миома матки, эндометриоз, кистомы яичников) (III-B) [3]).

 
Показания для консультации специалистов:

• консультация терапевта при выраженном болевом синдроме с целью исключения патологии желудочно-кишечного тракта;
• консультация хирурга при выраженном болевом синдроме с целью исключения хирургической патологии;
• консультация психолога при наличии астенического состояния, снижения памяти и работоспособности.

• купирование болевого синдрома;
• профилактика рецидива.

• наблюдение акушер-гинекологом при проведении лечения НПВС в течение 3 – х менструальных циклов (оценка эффективности после каждых менструаций);
• в случае эффективной терапии НПВС осмотр через 6 месяцев;
• при отсутствии эффекта НПВС назначается гормонотерапия, контроль за эффективностью каждые 3 месяца (оценка переносимости, эффективности лечения) в течение года.

• уменьшение интенсивности и частоты болевого синдрома;
• субъективное улучшение самочувствия;
• удлинение периода ремиссии.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:


Немедикаментозное лечение: 
Для женщин с дисменореей, которые не реагируют на три-шесть циклов НПВП и гормональной контрацепции, терапия второго уровня включает чрескожную электрическую стимуляцию нерва и агонисты / антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Время, необходимое для лечения, побочные эффекты и стоимость ограничивают использование этих параметров. 

Чрескожная электрическая нервная стимуляция (УД II-B) [2]  
Чрескожная электрическая стимуляция нерва является разумным следующим шагом для пациентов с продолжающейся болью. Это нефармакологическое лечение может использоваться в дополнение к негормональной и / или гормональной терапии. Этот метод также является альтернативой для пациентов, которые не могут или предпочитают не использовать лекарства. Одним из минимально инвазивных вариантов ЧЭНС является чрескожная стимуляция большеберцового нерва (PTNS). Основным ограничением лечения PTNS является необходимость еженедельного лечения в течение 12 недель подряд. Пациент завершает курс лечения, а затем симптомы переоцениваются. Пациенты с адекватным улучшением боли затем продолжают лечение, которое они ранее использовали. 

Местное согревание применение пластыри на внутреннюю поверхность нижнего белья (УД II-B) [9];

Иглоукалывание (II-B) [10];

Аутотренинг;

Иглорефлексотерапия.
 

Хирургическое вмешательство

Диагностическая лапароскопия.
Показания: сохраняющийся болевой синдром, некупируемый медикаментозной терапией НПВС и /или оральными контрацептивами с целью определения причины тазовой боли, подозрение на эндометриоз.
Противопоказания: явления острой респираторной инфекции.
 
Пресакральная/ретросакральная нервэктомия лапароскопическим доступом:
сохраняющийся болевой синдром, не купируемый медикаментозной терапией НПВС и /или оральными контрацептивами с целью определения причины хронической боли в области малого таза, связанные с эндометриозом (УД III-C) [2].
Для пациентов, у которых дисменорея сохраняется в условиях обильных менструальных кровотечений, абляция эндометрия может быть вариантом (I). 
Гистерэктомия является окончательной хирургической терапией у женщин, которые закончили деторождение (II-2).
Показания:  сохраняющийся болевой синдром при окончании репродуктивной функции.
Противопоказания: наличие тяжелой экстрагенитальной патологии.
 
Дальнейшее ведение:

• наблюдение акушер-гинекологом при проведении лечения НПВС в течение 3 – х менструальных циклов (оценка эффективности после каждых менструаций);
• в случае эффективной терапии НПВС осмотр через 6 месяцев;
• при отсутствии эффекта НПВС назначается гормонотерапия, контроль за эффективностью каждые 3 месяца (оценка переносимости, эффективности лечения) в течение года.

 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: смотрите Амбулаторный уровень.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: дисменореи средней и тяжелой степени (с целью подбора адекватной терапии и профилактики рецидива).
 
Показания для экстренной госпитализации: тяжелая дисменорея (в целях купирования симптомов заболевания).

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.