Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом (K57.2)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом (K57.2)
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Дивертикул кишки представляет собой мешковидное выпячивание кишечной стенки, которое сообщается с ее просветом.
Дивертикулярная болезнь - обобщающее понятие, применяемое к дивертикулезу и его осложнениям, включает в себя спектр клинических состояний, начиная от бессимптомного дивертикулеза и дивертикулеза с легкими симптомами (болевой синдром), до тяжелых острых и хронических дивертикулитов с осложнениями.
Дивертикулярная болезнь - обобщающее понятие, применяемое к дивертикулезу и его осложнениям, включает в себя спектр клинических состояний, начиная от бессимптомного дивертикулеза и дивертикулеза с легкими симптомами (болевой синдром), до тяжелых острых и хронических дивертикулитов с осложнениями.
Дивертикулез - наличие невоспалительных дивертикулов в кишке.
Дивертикулит (острый и хронический) - воспаление одного или нескольких дивертикулов.
Прободение (перфорация) - образование сквозного отверстия в стенке полого органа вследствие его заболевания.
Абсцесс - отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах. Абсцесс следует отличать от флегмоны (разлитого гнойного воспаления тканей) и эмпиемы (скопления гноя в полостях тела и полых органах).
Перитонит - диффузное воспаление брюшины. Отграниченные воспалительные процессы брюшины называют абсцессами.
Примечание. В данную подрубрику включено:
- дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом;
- дивертикулярная болезнь толстой кишки с перитонитом.
Классификация
Классификация Хинчи (контаминация брюшины при дивертикулите с прободением):
- Стадия 1. Периколический или мезентериальный абсцесс;
- Стадия 2. Внутритазовый абсцесс;
- Стадия 3. Распространенный гнойный перитонит;
- Стадия 4. Распространенный каловый перитонит.
Этиология и патогенез
В большинстве случаев (70%) дивертикулы располагаются в сигмовидном отделе толстой кишки. Подобное расположение связано с такими функциональными и анатомическими особенностями сигмовидной кишки, как большое количество изгибов, меньший диаметр, более плотная консистенция содержимого. Кроме того, сигмовидная кишка имеет резервуарную функцию, в связи с чем в ней наблюдается более высокое внутрипросветное давление.
Прободение (перфорация). Механизм развития дивертикулита заключается в наличии перфорации дивертикула как макроскопической, так и микроскопической. Прежняя концепция обструкции просвета кишки, вероятно, имеет место только в редких случаях. К перфорации приводит повреждение стенки дивертикула, возникшее вследствие увеличенного внутрипросветного давления или набившихся частичек пищи, с последующим воспалением и фокусом некроза. Клиническая картина перфорации дивертикула связана с ее размером и степенью отграниченности окружающими тканями. Хорошо отграниченные перфорации приводят к формированию абсцесса и свища. Неполное отграничение является причиной перфорации в свободную брюшную полость и развития перитонита.
Перидивертикулит характеризуется слипанием серозной оболочки кишки и периколитического сальника (жировых привесков), при этом наблюдается хроническое неспецифическое воспаление с образованием периколитического абсцесса и периколитического фиброза. Нередко воспаление распространяется в продольном направлении (вдоль наружной поверхности глубоких мышечных слоев) с образованием расслаивающих абсцессов, лежащих в основе образования периколитических инфильтратов. При периколите очень высока опасность перфорации (закрытой или свободной).
Абсцесс. Развитие абсцесса, осложняющего дивертикулит, находится в зависимости от способности окружающих кишку тканей, сдерживать распространение воспалительного процесса.
Свищи. Связанный с дивертикулом воспалительный процесс может приводить к перфорации стенки другого органа, выстланного эпителием, с формированием свищевого хода (в 6-10% случаев). Чаще всего наблюдаются толстокишечно-пузырные свищи, возникающие при перфорации дивертикула толстой кишки в мочевой пузырь. У таких больных жалобы на кишечную дисфункцию при первом обращении к врачу могут отсутствовать. Вместо этого часто наблюдаются инфекции мочевыводящих путей и (или) пневматурия. Свищи могут открываться и в другие органы - влагалище, петли тонкой кишки.
Абсцесс. Развитие абсцесса, осложняющего дивертикулит, находится в зависимости от способности окружающих кишку тканей, сдерживать распространение воспалительного процесса.
Свищи. Связанный с дивертикулом воспалительный процесс может приводить к перфорации стенки другого органа, выстланного эпителием, с формированием свищевого хода (в 6-10% случаев). Чаще всего наблюдаются толстокишечно-пузырные свищи, возникающие при перфорации дивертикула толстой кишки в мочевой пузырь. У таких больных жалобы на кишечную дисфункцию при первом обращении к врачу могут отсутствовать. Вместо этого часто наблюдаются инфекции мочевыводящих путей и (или) пневматурия. Свищи могут открываться и в другие органы - влагалище, петли тонкой кишки.
Эпидемиология
Пол: Все
Возраст: преимущественно после 30 лет
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 1.3
Прободение встречается у 10-25% всех пациентов с дивертикулитом.
Факторы и группы риска
Группы риска
1. Лица со сниженным иммунитетом.
Состояния, при которых снижается иммунитет:
- тяжелая инфекция;
- прием стероидов;
- сахарный диабет;
- заболевания почек (45-50% пациентов);
- злокачественные новообразования;
- цирроз;
- химиотерапия или получение иммуносупрессивных препаратов (13%).
Дивертикулярная болезнь при сниженном иммунитете обычно сопровождается:
- увеличенной частотой свободных перфораций : 43% против 14% у пациентов с нормальным иммунитетом;
- более высокой необходимостью проведения хирургических операций: 58% против 33%;
- увеличенной послеоперационной смертностью: 39% против 2%.
2. Лица пожилого возраста.
3. Молодые мужчины с сопутствующим ожирением.
Факторы риска:
- курение (сомнительные доказательства);
- прием
- диета с низким содержанием пищевых волокон.
Отдельно выделяется риск возникновения гигантского дивертикула. Это редкое состояние, механизм развития которого связан с эффектом шарового клапана, который ведет к накоплению воздуха в дивертикуле.
Локализация характеризуется вовлечением сигмы (почти всегда); размер гигантского дивертикула в диаметре должен превышать 13 см.
Выделяются два типа гигантского дивертикула: псевдодивертикул (тип 1) и истинный дивертикул (тип 2).
Локализация характеризуется вовлечением сигмы (почти всегда); размер гигантского дивертикула в диаметре должен превышать 13 см.
Выделяются два типа гигантского дивертикула: псевдодивертикул (тип 1) и истинный дивертикул (тип 2).
Встречается в равной степени у мужчин и женщин, обычно регистрируется у пациентов старше 50 лет.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
боль в нижнем отделе живота; симптомы раздражения брюшины; вздутие живота; тошнота; рвота; лихорадка; дегидратация; тахикардия; олигоурия; артериальная гипотензия
Cимптомы, течение
Симптомы абсцесса:
- боль, преимущественно слева (для пациентов европейской расы);
- лихорадка и лейкоцитоз несмотря на антибиотикотерапию;
- болезненные образования в брюшной полости.
- лихорадка и лейкоцитоз несмотря на антибиотикотерапию;
- болезненные образования в брюшной полости.
Открытая перфорация дивертикула кишки в брюшную полость
Соответствует клинике любой перфорации; отличается локализацией болевого симптома в зависимости от расположения перфорации (преимущественно слева у лиц европейской расы, преимущественно справа у лиц азиатской расы).
При перфорации дивертикула сигмовидной кишки боль, как правило, возникает в нижней части живота, главным образом слева, и постепенно распространяется по всему животу. Однако у 25% пациентов проявленияперитонита наблюдаются преимущественно справа. Для пациентов азиатской расы отмечена обратная картина.
При осмотре обнаруживают симптомы распространенногоперитонита , включая защитное напряжение мышц брюшной стенки и болезненность при отдергивании руки.
Так называемые "мочевые симптомы" могут быть следствием сопутствующей тазовойфлегмоны . Симптомы быстро нарастают, развивается картина классического "калового" перитонита с интоксикацией, дегидратацией, шоком и сепсисом .
При ректальном исследовании обнаруживаются характерные признаки абсцесса следа или справа (болезненность прямой кишки, локальное повышение температуры, отек и исчезновение складчатости прямой кишки, выбухание и напряжение с соответствующей стороны).
Кишечное кровотечение. Хотя ректальное кровотечение характерно больше для дивертикулеза, оно может выявляться у 5% пациентов с дивертикулитом.
При перфорации дивертикула сигмовидной кишки боль, как правило, возникает в нижней части живота, главным образом слева, и постепенно распространяется по всему животу. Однако у 25% пациентов проявления
При осмотре обнаруживают симптомы распространенного
Так называемые "мочевые симптомы" могут быть следствием сопутствующей тазовой
При ректальном исследовании обнаруживаются характерные признаки абсцесса следа или справа (болезненность прямой кишки, локальное повышение температуры, отек и исчезновение складчатости прямой кишки, выбухание и напряжение с соответствующей стороны).
Кишечное кровотечение. Хотя ректальное кровотечение характерно больше для дивертикулеза, оно может выявляться у 5% пациентов с дивертикулитом.
Диагностика
Диагностика складывается из выявления симптомов острого живота, перфорации полого органа, и объемного образования брюшной полости ( для абсцесса).
1. Обзорная рентгенография позволяет определить поддиафрагмальное скопление газа. Признаком
От 11% до 25% (по другим данным всего 3-12%) пациентов с перфорацией имеют пневмоперитонеум. Кроме него наиболее частые находки включают в себя:
- дилатацию тонкой и толстой кишок;
- кишечную непроходимость;
- уплотнение мягких тканей с подозрением на абсцесс.
2. УЗИ позволяет определить наличие некого объемного процесса (абсцесса) в брюшной полости, газ и жидкость при развитии прободения и перитонита.
3. Компьютерная томография - наиболее высокочувствительный для диагностики метод. КТ позволяет выявить абсцессы, газ и (или) контрастное вещество вне петель кишки. Возможно дренирование абсцессов в брюшной полости под контролем УЗИ и КТ, что помогает обойтись без оперативных вмешательств в острую фазу заболевания.
Симптомы, обнаруженные у пациентов с дивертикулитом при КТ:
4. Единого мнения о необходимости проведенияирригоскопии у пациентов с подозрением на перфорацию или абсцесс нет. По умолчанию этот метод стараются не использовать у подобных пациентов вследствие риска усиления перитонита.
- кишечную непроходимость;
- уплотнение мягких тканей с подозрением на абсцесс.
2. УЗИ позволяет определить наличие некого объемного процесса (абсцесса) в брюшной полости, газ и жидкость при развитии прободения и перитонита.
3. Компьютерная томография - наиболее высокочувствительный для диагностики метод. КТ позволяет выявить абсцессы, газ и (или) контрастное вещество вне петель кишки. Возможно дренирование абсцессов в брюшной полости под контролем УЗИ и КТ, что помогает обойтись без оперативных вмешательств в острую фазу заболевания.
Симптомы, обнаруженные у пациентов с дивертикулитом при КТ:
- прослойки жировой ткани с признаками воспаления - 98%;
- дивертикулы - 84%;
- утолщение стенки кишки - 70%;
- перикишечные абсцессы - 35%;
- перитонит - 16%;
- фистулы - 14%;
- кишечная непроходимость - 12%;
- свищевые ходы - 9%.
4. Единого мнения о необходимости проведения
5. Дополнительные методы:
- цистография и уретерография (свищи);
- фистулография (свищи);
- биопсия (подозрение на опухоль);
- лапароскопия (позволяет скорее исключить диагноз, чем подтвердить его);
- кольпоскопия (свищи).
Лабораторная диагностика
Обязательные исследования
1. Общий анализ крови. Выявляет лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Наличие острого дивертикулита не исключается и при нормальном содержании в крови лейкоцитов.
2. Общий анализ мочи. Проводится с целью исключения поражения мочевых путей (пиелонефрита, мочевой инфекции, мочекаменной болезни). При образовании кишечно-мочепузырного свища возможно обнаружение в моче лейкоцитов, эритроцитов, компонентов кишечного содержимого, бактерий, специфичных для кишечника ("Пузырно-кишечный свищ" - N32.1).
3. Копрограмма. Необходима для обнаружения признаков, подтверждающих наличие воспаления, при развитии осложнений:
- нейтрофильные лейкоциты;
- большое количество макрофагов;
- десквамированный эпителий.
4. Анализ кала на скрытую кровь показывает положительный результат при микроперфорации, кровотечении. Перфорация редко сочетается с кровотечением (в 5% случаев).
5. Бакпосев крови должен быть выполнен до начала эмпирической антибактериальной терапии у тяжелых пациентов.
Дополнительные исследования:
- тест на беременность - у женщин детородного возраста (для исключения внематочной беременности);
- выявление в каловых массах токсина Clostridium difficile - при недавнем проведении антибактериальной терапии (для исключения псевдомембранозного колита);
- коагулограмма, гематокрит - при кишечном кровотечении;
- карциноэмбриональный антиген при подозрении на опухоль;
- при наличии гипохромной анемии требуется определение концентрации сывороточного железа, ОЖСС , среднего содержания гемоглобина в эритроците.
В динамике проводят (в случае изменений при первом исследовании):
В динамике проводят (в случае изменений при первом исследовании):
- клинический анализ крови;
- общий анализ мочи;
- определение концентрации сывороточного железа, ОЖСС, среднее содержание гемоглобина в эритроците;
- определение концентрации сывороточного железа, ОЖСС, среднее содержание гемоглобина в эритроците;
- анализ кала на скрытую кровь.
Дифференциальный диагноз
- карцинома кишки;
- пиелонефрит, нефролитиаз, уросепсис;
- воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, инфекционные заболевания);
- аппендицит;
- ишемический колит и другие не инфекционные воспалительные заболевания кишечника с прободением;
- инфекционный колит с прободением;
- инфекционный колит с прободением;
- воспалительные заболевания тазовых органов;
- заворот кишки;
- кишечная непроходимость;
- пенетрирующая язва желудка и ДПК.
- заворот кишки;
- кишечная непроходимость;
- пенетрирующая язва желудка и ДПК.
Осложнения
1. Сепсис с полиорганной недостаточностью и шоком.
2. Формирование свища - встречается у 2% пациентов с осложненной дивертикулярной болезнью.
Свищ образуется из местного воспалительного очага, который превращается в абсцесс и путем перфорации спонтанно опорожняется в прилежащие внутренние органы или через кожу. Свищевой ход обычно одиночный (в 8% случаев - множественные свищевые ходы).
Наиболее часто образуются свищи между толстой кишкой и мочевым пузырем с развитием
Свищ возникает:
- у мужчин чаще, чем у женщин (2:1);
- у пациентов после абдоминальной хирургии;
- у пациентов с отягощенным иммунитетом.
Частота образования свищей при различных типах дивертикулярной болезни:
- коловезикальный: 50-65%;
- коловагинальный: 5-25%;
- колокожный: 0-6%;
- колоэнтеральный: 0-50%
Чаще всего наличие свища устанавливается с помощью КТ, бариевой клизмы, вагиноскопии, цистоскопии либо фистулограммы.
Тренды. Выявлены следующие особенности интраабдоминальных свищей (группа Yale):
- свищи при дивертикулярной болезни встречаются у пожилых пациентов с пневматурией;
- свищи при неоплазмах - характерны фекалурия и гематурия .
- свищи при болезни Крона встречаются у молодых пациентов; характеризуются болями, абдоминальными образованиями, пневматурией.
3. Вторичный абсцесс или флегмона бедра с развитием болей в ногах.
4. Гангренознаяпиодермия - характеризуется появлением глубоких фурункулоподобных инфильтратов, некротизирующихся в центре с образованием эксцентрически растущих язв с ярким отечным воспалительным ободком, подрытыми краями и гнойным абсцедирующим дном.
3. Вторичный абсцесс или флегмона бедра с развитием болей в ногах.
4. Гангренозная
5. Артрит (описаны единичные случаи).
Лечение
Лечение абсцессов
1. Консервативное лечение, включая антибиотики, показано при небольших перикишечных абсцессах (в 90% случаях поддаются лечению).
Эмпирические схемы антибактериальной терапии:
- ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 часов + метронидазол 500 мг каждые 6 часов;
- левофлоксацин 750 мг каждые 24 часа + метронидазол 500 мг каждые 6 часов;
- цефтриаксон 1-2 г каждые 24 часа + метронидазол 500 мг каждые 6 часов;
- ампициллин-сульбактам 3 г каждые 6 часов;
- пиперациллин-тазобактам 3.375 г каждые 6 часов или 4,5 г каждые 8 часов;
- тикарциллин-клавунат 3,1 г каждые 6 часов;
- эртапенем 1 г каждые 24 часа;
- импинем 500 мг каждые 6 часов;
- меропиенем 1 г каждые 8 часов;
- дорипинем 500 мг каждые 8 часов;
- тигецилин 100 мг - первая доза, затем 50 мг каждые 12 часов.
2. Чрескожный дренаж абсцесса (PAD) - метод выбора для лечения небольших, простых и хорошо определяемых образований. Метод успешен в 76% случаев по данным группы из Университета Миннесоты.
100% простых однополостных абсцессов рассасываются в результате PAD и антибиотикотерапии.
Ограничивающие результативность описанной стратегии факторы:
Ограничивающие результативность описанной стратегии факторы:
- многополостные образования;
- абсцессы с сопутствующими кишечными фистулами ;
- абсцессы с полужидким или твердым содержимым.
3. Операция при абсцессе показана, если местные симптомы со стороны живота становятся более распространенными или если инфекционный процесс не купируется несмотря на адекватную консервативную терапию.
Операция заключается в резекции, интраоперационном промывании и формированиианастомоза с дренированием абсцесса и наложением колостомы . Одноэтапные операции становятся все более популярной методикой. При невозможности их проведения используются двух- и трехэтапные. Второй этап производят через 2-8 недель, третий этап - через 2-4 недели.
3. Операция при абсцессе показана, если местные симптомы со стороны живота становятся более распространенными или если инфекционный процесс не купируется несмотря на адекватную консервативную терапию.
Операция заключается в резекции, интраоперационном промывании и формировании
Лечение перфорации
Тактика
Большинство пациентов с симптомами перфорации нуждаются в оперативном вмешательстве. На этой стадии, в связи с пожилым возрастом и небольшим резервом сердечных возможностей многих пациентов, в приоритете одновременно проводимая интенсивная терапия. Проведение интенсивной терапии в предоперационной палате обуславливает большую выживаемость пациентов.
Цели интенсивной терапии:
- восстановление объема внутри- и внесосудистой жидкости;
- восстановлениедиуреза ;
- максимизация функций миокарда и дыхательной системы.
Антибиотикотерапию следует начинать рано, назначая препараты, действующие на анаэробные и грамотрицательные бактерии. На фоне консервативной терапии у некоторых пациентов наблюдается улучшение, вследствие чего возможен пересмотр необходимостилапаротомии .
Консервативное лечение следует продолжать, если отмечается стихание боли в животе и других симптомов. Если подобного результата нет, требуется срочная лапаротомия с дренированием брюшной полости. У большинства пациентов обнаруживают гнойный перитонит, а не каловый.
Цели интенсивной терапии:
- восстановление объема внутри- и внесосудистой жидкости;
- восстановление
- максимизация функций миокарда и дыхательной системы.
Антибиотикотерапию следует начинать рано, назначая препараты, действующие на анаэробные и грамотрицательные бактерии. На фоне консервативной терапии у некоторых пациентов наблюдается улучшение, вследствие чего возможен пересмотр необходимости
Консервативное лечение следует продолжать, если отмечается стихание боли в животе и других симптомов. Если подобного результата нет, требуется срочная лапаротомия с дренированием брюшной полости. У большинства пациентов обнаруживают гнойный перитонит, а не каловый.
Техника
1. Оперативный доступ через длинный разрез по средней линии.
2. Удаление гноя и каловых масс из брюшной полости. Образцы посылают на микроскопическое и бактериологическое исследование (аэробная и анаэробная культура).
3. Интраоперационное промывание брюшной полости, для которого традиционно применяется 6-10 л теплого изотонического раствора хлорида натрия. Оправданным является добавление в раствор местных антибиотиков (1 г тетрациклина либо 1 г дефрадина в 1 л 0,9% раствора натрия хлорида) с целью лечения внутрибрюшной инфекции.
4. Минимизация риска продолжающейся контаминации брюшной полости.
Резекция толстой кишки - операция первого выбора. В пользу первичной резекции говорит тот факт, что во время операции затруднительно определить является ли повреждение перфорировавшейкарциномой или вызвано дивертикулитом. На лапаротомии , когда толстая кишка воспалена и отечна, проявления данных поражений могут быть сходными.
Установлено, что у 25% пациентов с предоперационным диагнозом перфорации дивертикула может обнаружиться перфорировавшая карцинома. При возникновении обоснованного подозрения на карциному необходимо выполнить радикальную резекцию повреждения вместе с брыжейкой толстой кишки. Для принятия решения относительно дальнейшего лечения рекомендуется скорейший осмотр резецированного образца.
Резекция толстой кишки - операция первого выбора. В пользу первичной резекции говорит тот факт, что во время операции затруднительно определить является ли повреждение перфорировавшей
Установлено, что у 25% пациентов с предоперационным диагнозом перфорации дивертикула может обнаружиться перфорировавшая карцинома. При возникновении обоснованного подозрения на карциному необходимо выполнить радикальную резекцию повреждения вместе с брыжейкой толстой кишки. Для принятия решения относительно дальнейшего лечения рекомендуется скорейший осмотр резецированного образца.
Существует риск рецидива дивертикулярной болезни при невозможности провести резекцию в достаточной степени в дистальном направлении за сигмовидную кишку. Поэтому многие хирурги рекомендуют в качестве стандартной операции резекцию Хартманна с полным иссечением сигмовидной и ушиванием прямой кишки с формированием колостомы в левой подвздошной ямке.
Если операция осложняется сращением толстой кишки с окружающими тканями и провести безопасную мобилизацию невозможно, то целесообразно сформировать проксимальную стому, дренировать область поражения и перевести пациента в специализированный центр.
5. Интраоперационное промывание толстой кишки (ставится под сомнение).
6. Первичный анастомоз все чаще применяют у отдельных пациентов, которым проводят операцию по поводу острого дивертикулита.
Основные причины:
- пациенту будет проведена одна операция вместо двух;
- после операции Хартманна многие пациенты остаются с постоянной стомой из-за нежелания или невозможности проведения дальнейшего хирургического лечения;
- инверсия операции после резекции Хартманна может быть крайне сложной.
- после операции Хартманна многие пациенты остаются с постоянной стомой из-за нежелания или невозможности проведения дальнейшего хирургического лечения;
- инверсия операции после резекции Хартманна может быть крайне сложной.
Каловый перитонит ранее рассматривался как противопоказание для одноэтапной операции. Дополнительное исследование первичного
Прогноз
Перфорация в брюшную полость имеет очень высокую смертность: 18-35% случаев.
Госпитализация
В экстренном порядке в отделение хирургии.
Профилактика
Своевременное выявление и лечение дивертикулитов.
Информация
Источники и литература
-
Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
-
МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
-
Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.