Диагностика и хирургическое лечение пациентов с деформациями позвоночника (сколиозом) с применением имплантируемых металлоконструкций и трансплантацией фрагментов костей с кортикальным слоем

9. В предоперационном периоде в хирургическом стационаре выполняются диагностические исследования:
9.1. Рентгенография позвоночника и грудной клетки в следующих проекциях и положениях пациента:
9.1.1. Переднезадняя продольная проекция в положении стоя для определения:
анатомического типа деформации и количества позвонков в патологических дугах;
величины углов патологических дуг искривления путем измерения по Коббу;
компенсированностидеформации во фронтальной плоскости путем «опускания» перпендикуляра от уровня проекции остистого отростка С₇ позвонка или «поднятия» перпендикуляра от проекции остистого отростка S₁ позвонка;
характера структурных изменений тел позвонков, межпозвонковых дисковых пространств и сочленений;
характера состояния ребер, межреберных промежутков выпуклой и вогнутой сторон дуг деформации;
состояния ростковой зрелости эпифизов крыльев подвздошных костей (тест Риссера);
величины ротации вершинных позвонков дуг деформации путем измерения по Раймонди;
9.1.2. Боковая продольная проекция в положении стоя для определения:
формы сагиттального профиля позвоночника и его уравновешенности по критерию компенсированности;
характера структурных изменений тел позвонков, межпозвонковых дисковых пространств и сочленений;
состояния ростковой зрелости апофизов тел позвонков по Садофьевой;
9.1.3. Рентгенография позвоночника, иллюстрирующая коррекционную мобильность деформации. К таковым относятся:
переднезадняя продольная проекция в положении лежа для определения ортостатической зависимости указанных выше характеристик и параметров;
переднезадние проекции в положении стоя с максимальным отклонением туловища вправо и влево при стабильном горизонтальном положении таза – снимки типа «bendingtest» (осуществляются пациентам со сколиотической деформацией);
боковые проекции в положении лежа с максимальным сгибанием и разгибанием (выполняются пациентам с нестабильностью в поясничном отделе);
боковые проекции в положении лежа с максимальным переразгибанием дуги патологического грудного кифоза (осуществляется путем применения клиновидной подушки, подкладываемой под вершину кифоза);
9.2. Магнитно-резонансное компьютерное томографическое исследование (далее – МРТ) позвоночника, при котором определяют:
9.2.1. На корональных и сагиттальных срезах:
анатомическое состояние позвоночника и тел позвонков, тип деформации;
состояние проходимости позвоночного канала на уровне С₁-L₅; при выявлении интраканальных изменений указывают их локализацию с описанием характера патологической структуры и измерением линейных и объемных параметров;
расположение спинного мозга и конского хвоста на протяжении позвоночного канала в дугах деформации;
состояние структуры спинного мозга и конского хвоста; при выявлении изменений указывают их локализацию с описанием характера патологической структуры и измерением линейных и объемных параметров;
9.2.2. На трансверзальных срезах (на уровне вершины основных дуг искривлений):
форму позвоночного канала и его параметры;
расположение спинного мозга и конского хвоста, их форму и параметры (размеры поперечника), параметры перидуральных пространств на стороне вогнутости и выпуклости (расстояние от дурального мешка до дужек позвонка);
9.3. Рентгеновское компьютерное исследование (далее – РКТ) позвоночника, при котором определяют морфологические особенности анатомических структуральных патологических изменений в позвонках. Также оценивают состояние позвонков, планируемых для фиксирования имплантируемой металлоконструкцией, для чего определяют следующие показатели:
анатомическое состояние дужек, суставных отростков, позвонковых отверстий и тел сегментов;
параметры толщины и длинны дужек и тел позвонков, планируемых для фиксирования посредством введения транспедикулярных винтов;
параметры суставных отростков, дужек и поперечных отростков позвонков, планируемых для фиксирования посредством крючков;
9.4. Лабораторные исследования (в динамике стационарного лечения и/или по показаниям):
анализ крови общий;
анализ мочи общий;
анализ крови на показатели свертываемости (коагулограмма);
анализ крови биохимический (общий белок, протеинограмма, билирубин, мочевина, глюкоза, электролиты, активность протеолитических ферментов);
9.5. Функциональные исследования:
исследование функции внешнего дыхания (спирография);
электрофизиологическое исследование состояния функции спинного мозга;
ЭКГ (в динамике по показаниям);
УЗИ внутренних органов, в том числе сердечно-сосудистой системы (в динамике по показаниям);
фиброгастродуоденоскопичекое эндоскопическое исследование (далее – ФГДЭС) для исключения заболеваний желудка (по показаниям).

10. Предоперационная подготовка пациента с целью повышения коррекционной мобильности деформированного позвоночника в течение 2–4 недель по режиму, представленному в таблице.

11. После проведения мобилизационной подготовки выполняется рентгенограмма позвоночника в переднезадней продольной проекции в положении лежа под вытяжением по Котрелю (самовытяжение за голову при фиксированном тазе, сила тяги – 70–75 % от массы тела пациента) для определения функциональной коррекционной тракционной мобильности путем измерения угловой величины в дугах искривления позвоночника и сопоставления полученных данных с результатами измерения переднезадней вертикальной, горизонтальной продольной рентгенограмм и функциональных снимков типа «bendingtest».

12. У пациентов со сколиотическими деформациями с углом патологических дуг свыше 120° предусматривается проведение этапа корригирующего мобилизационно-тракционного воздействия с помощью аппарата для галопельвиктракции (аппарат внешней фиксациитипа «Hallo pelvic system»). Для этого пациентам дополнительно проводится рентгенография черепа в прямой и боковой проекции для определения топографии расположения лобных пазух, что необходимо при наложении Наllo-кольца, а также проводится РКТ таза с его визуализируемой 3D-реконструкцией для определения формы и параметров крыльев подвздошных костей, что необходимо при наложении тазового кольца. В ходе проведения тракции в аппарате типа «Hallopelvicsystem» пациенту выполняется рентгенография позвоночника в положении стоя в прямой и боковой проекциях для оценки достигаемой коррекции; параллельно проводится электрофизиологическое обследование функционального состояния спинного мозга. Длительность этапа составляет от 4 до 6 недель, после чего осуществляется основное хирургическое вмешательство с применением имплантируемого эндокорректора-фиксатора позвоночника.

13. После проведенной диагностики и предоперационной подготовки накануне и в день операции пациент осматривается врачом анестезиологом-реаниматологом. При необходимости согласовывается проведение дополнительной диагностики и консультаций врачами- специалистами.

14. Методика оперативной коррекции деформации позвоночника осуществляется на основании клинического ортопедического диагноза с учетом данных рентгенологических, МРТ, РКТ, электрофизиологических и лабораторных исследований.

15. Хирургическое вмешательство выполняется под сбалансированным многокомпонентным комбинированным управляемым эндотрахеальным наркозом.

16. Анестезиологическая подготовка пациента в операционной включает:
прием пациента анестезиологической бригадой;
укладка на операционный стол; катетеризация вен;
установка накожных электродов для снятия ЭКГ;
вводный наркоз;
интубация трахеи;
установка желудочного зонда;
установка катетера в мочевой пузырь;
подключение необходимой мониторинговой аппаратуры;
укладка пациента в положение запланированного хирургического доступа;
установка и подключение аппарата для обогрева пациента;
контроль состояния пациента и подключенного анестезиологического оборудования с разрешением хирургической бригаде готовить операционное поле.
Время анестезиологической подготовки составляет 45–60 минут.

17. Положение пациента во время операции определяется с учетом запланированного доступа к позвоночнику.

18. Хирургическое вмешательство проводится с учетом особенностей деформации и запланированной методики и осуществляется в следующей последовательности:
18.1. Выделение (скелетирование) позвоночника на уровне планируемой коррекции и стабилизации – от вершины остистого отростка до вершин поперечных отростков всех заинтересованных позвонков, при этом проводится:
разрез-рассечение мягких тканей в проекции над остистыми отростками на уровне 1–2 сегмента выше и на 1 сегмент ниже запланированного уровня фиксации позвоночника;
разрез скальпелем кожи;
рассечение мягких тканей электроножом-коагулятором.
Длительность этапа составляет 1,5–3 часа. Кровопотеря этапа – от 100 до 300 мл крови;
18.2. Установка под рентген-контролем запланированных узлов фиксации позвонков (гранспедикулярные винты – от 4 до 16 штук и более), крючков (педикулярные, ламинарные, отростчатые – от 1 до 8 штук и более), при этом проводится:
резекция всех остистых и суставных отростков с разрушением дуго-отростчатых суставов;
рассечение желтых связок до вскрытия позвоночного канала на ригидных уровнях;
снятие кортикальных слоев с дужек и поперечных отростков;
сбор костных фрагментов, которые помещаются в отдельную емкость и используются в последующем как аутотрансплантаты с кортикальным слоем для создания костного спондилодеза (объем набранной костной массы составляет 150–200 мл);
замазывание воском костных кровоточащих поверхностей.
Длительность этапа составляет 1,5–2,5 часа. Кровопотеря этапа – от 200 до 500 мл;
18.3. Проведение монтажа конструкции и выполнение основного этапа коррекции деформации позвоночника (ротационные перемещения стержней с соответствующим запланированным дистракционным и/или компрессионным перемещением узлов фиксации).
Длительность этапа от 30 минут до 1 часа. Кровопотеря этапа – от 100 до 300 мл;
18.4. Технологическая остановка работы хирургов в ране для проведения анестезиологического клинического теста пробуждения пациента с целью проверки функционального состояния проводимости спинного мозга (пациент выполняет команды двигать пальцами конечностей).
Длительность этапа – от 10 до 30 минут. Кровопотеря этапа – от 50 до 100 мл;
18.5. Продолжение монтажа конструкции и корригирующих манипуляций с последующей окончательной стабилизацией осуществляется, при нормальном варианте исхода теста пробуждения (отсутствие неврологических осложнений).
Длительность этапа – от 0,5 до 1 часа. Кровопотеря этапа – от 100 до 300 мл;
18.6. Укладка костных аутотрансплантатов с кортикальным слоем на скелетированный позвоночник по ходу установленной металлоконструкции для создания костного спондилодеза. Установка дренажной системы.
Длительность этапа – до 15 минут. Кровопотеря этапа-до 100 мл;
18.7. Закрытие операционной раны осуществляется в следующем порядке:
соединение паравертебральных мышц с фасцией проводится с использованием рассасывающегося шовного материала «вворачивающимися» узловыми швами (первый слой) с последующим соединением сверху вторым слоем аналогичными швами в проекционных промежутках между швами первого слоя;
соединение подкожной жировой клетчатки с использованием рассасывающегося шовного материала узловыми швами;
запуск дренажной системы путем создания активного вакуумирования и собирание крови в специальный резервуар;
снятие защитной пленки с кожи, обработка кожи спиртовым антисептиком и высушивание кожи марлевой салфеткой;
соединение кожи путем стягивания краев кожи пластырями в поперечном направлении с интервалом 0,5–1 см;
наложение асептической повязки (сухие марлевые салфетки) на рану и дренажные трубки с фиксацией и иммобилизацией кожи гипоаллергенным пластырем.
Длительность этапа – от 0,5 до 1 часа. Кровопотеря этапа до подключения дренажной системы – от 100 до 200 мл.

19. Продолжительность выполнения хирургического вмешательства составляет от 5 до 10 и более часов. Интраоперационная кровопотеря составляет от 600 до 2500 мл и более. Кровопотерю восполняют:
трансфузией препаратов донорской крови;
трансфузией (реиифузией) отмытых аутоэритроцитов из интраоперационного раневого аспирата.

20. Если в процессе операции используется система аспирации раневого отделяемого с последующей трансфузией отмытых аутоэритроцитов, туалет раны осуществляется только с применением 0,9 % раствора натрия хлорида.


ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

21. Послеоперационный период проводится в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации, где пациент находится в течение 2–4 суток (при отсутствии осложнений).

22. Первые сутки после операции пациент находится в строгом положении лежа на спине с периодическими поворотами на бок.

23. При переводе из отделения интенсивной терапии и реанимации в хирургический стационар пациенту делается рентгенография позвоночника в положении лежа в двух проекциях (переднезадняя и боковая) для объективной оценки полученного послеоперационного результата.

24. Контроль послеоперационной раны, включающий смену пластырей и удаление дренажной системы, проводится не ранее чем через 72 часа после операции. Для этого пациент поворачивается и ложится па живот. Последующая смена пластырей осуществляется на 7–8 сутки, снятие повязки на 13–15 сутки после операции.

25. В течение 4–7 суток после операции с целью контроля динамики восстановления параметров гемодинамики и гомеостаза назначают:
анализ крови общий;
анализ крови биохимический с определением концентрации общего белка и белковых фракций, калия, натрия, кальция, хлора, глюкозы;
анализ мочи общий.

26. С целью снижения частоты развития послеоперационных и раневых инфекций проводят антибактериальную медикаментозную терапию согласно приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29.12.2015 № 1301 «О мерах по снижению антибактериальной резистентности микроорганизмов» в возрастных (весовых) дозировках в течение 5-7 дней (введение первой дозы за 1,5–2 часа до начала оперативного вмешательства и далее по схеме в возрастных/весовых дозировках).

27. Для профилактики застойных явлений в кишечнике на 5 сутки после операции назначают слабительные средства: бисакодил или сенадексин, или сенаде, или глаксенна, или пикосульфат натрия, или магния сульфат, или лактулоза, или макрогол, или макрогол в комбинациях в соответствии с возрастными/весовыми дозировками. При необходимости делают очистительную клизму.

28. С целью обезболивания в послеоперационном периоде в течение 1–3 суток назначаются опиоидные анальгетики: трамадол или тримеперидин в соответствии с возрастными/весовыми дозировками.
Для купирования болевого синдрома назначаются: кетопрофен или кеторолак, или парацетамол, или ибупрофен, или ацеклофенак, или мелоксикам в соответствии с возрастными/весовыми дозировками.

29. В течение 1 недели после операции пациенту назначается строгий постельный режим. Рекомендуется лежать на спине и/или на животе; лежать на боку – только по необходимости (прием пищи и питья, туалетные гигиенические процедуры).

30. На 8-10 сутки пациенту разрешается подниматься и вставать на ноги (разрешается вставать только из положения лежа на животе).

31. В течение второй недели пациенту выполняется рентгенография позвоночника в положении стоя в двух проекциях (прямая и боковая).
Дополнительно проводится: контрольные МРТ, РКТ-исследования позвоночника, электрофизиологическое обследование функционального состояния спинного мозга.

32. В послеоперационном периоде проводится ранняя медицинская реабилитация:
32.1. физиотерапевтическое лечение:
электростимуляция мышц нижних конечностей – с 5–7 дня после операции (5–10 сеансов).
массаж нижних конечностей (бедра, голени, стопы) – с 5–7 дня после операции (до 10 сеансов);
32.2. лечебная физическая культура (далее – ЛФК):
дыхательная гимнастика с 2-3 дня после операции;
активные движения в суставах конечностей с изометрическими и амплитудными динамическими упражнениями для конечностей – с 2–3 дня после операции;
после перевода в вертикальное положение (на второй неделе после операции) пациент осваивает двигательные навыки – учится вставать-ложиться, ходить, сидеть, контролировать равновесие и его баланс при движении; назначаются изометрические и динамические упражнения для укрепления мышц конечностей в положении стоя.

33. Общий срок госпитализации составляет от 5 до 8 недель. После адаптации к вертикальному положению и заживления послеоперационной раны пациент переводится на амбулаторный этап.

34. При выписке пациента из стационара через врачебно-контрольную комиссию (далее – ВКК) оформляется направление в протезно-ортопедическое учреждение для изготовления жесткого ортопедического корсета.

35. После изготовления корсета пациент осматривается врачом-специалистом в учреждении, где проведено хирургическое лечение. Пациенту рекомендуется:
строгое соблюдение корсетного режима (снятие корсета только для проведения гигиенических санитарных процедур);
контроль осанки, движений и нагрузок на позвоночник;
дыхательная гимнастика, упражнения для обеспечения двигательной активности суставов и укрепления мышц конечностей;
контрольный осмотр через 6 месяцев в учреждении, где проведена операция.

36. Динамическое наблюдение за пациентом после выписки:
36.1. Через 6 месяцев после выписки проводится оценка клинического статуса и адаптации к новым двигательным условиям, состояние корсета. Лучевая диагностика назначается при наличии изменений, выявленных при клиническом осмотре. При отсутствии осложнений и относительно стабильном состоянии разрешается снимать корсет на период сна и отдыха, но обязательно пользоваться ортезом на период активного бодрствования в течение года с момента операции.
Рекомендуется расширение программы ЛФК – упражнения для укрепления мышц конечностей, укрепления брюшного пресса без динамического движения туловищем, посещение плавательного бассейна (плавание с поплавком в руках). Контрольный осмотр в клинике назначается на период 1 год после операции;
36.2. Через 1 год после операции проводится рентгенография позвоночника в положении стоя в двух проекциях. При отсутствии осложнений и стабильном состоянии (потеря до 10° в сравнении с ранним послеоперационным результатом считается допустимой) рекомендуется полная отмена корсета.
В рекомендациях по физическим нагрузкам разрешается обычная двигательная активность (запрещаются динамические амплитудные движения позвоночника на уровне имплантированной металлоконструкции).
При необходимости продолжается корсетный режим в жестком или полужестком ортезе. Дополнительно пациенту проводится контрольное обследование функции внешнего дыхания (спирография) и электрофизиологическое обследование функционального состояния проводимости спинного мозга;
36.3. Дальнейшая периодичность осмотров составляет 1 раз в год. Дополнительно при необходимости выполняется: рентгенография позвоночника в положении стоя в двух проекциях, МРТ и РКТ-обследование позвоночника с имплантированной титановой конструкцией (материал не является противопоказанием для выполнения данных исследований) для оценки состояния позвоночного канала и анатомо-топографического расположения спинного мозга.

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.