Диагностика, лечение и ведение пациентов с сахарным диабетом 1 типа

Также: сахарный диабет 1 типа, СД1

Версия: Клинические протоколы КР 2025 (Кыргызстан)

Категории МКБ: Инсулинзависимый сахарный диабет (E10)

Разделы медицины: Эндокринология

Общая информация

Версия для печати
Скачать или отправить файл

Краткое описание

Приложение 1
К приказу МЗКР №606
от 10.06.2025 г.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

Клиническое руководство по диагностике, лечению и ведению сахарного диабета 1 типа и его осложнений

Клиническая проблема:
Сахарный диабет 1 типа (СД1)

Название документа:

Сахарный диабет 1 типа и осложнения: диагностика, лечение и ведение пациентов

Этапы оказания помощи:

Амбулаторный и стационарный уровни здравоохранения

Цель: Повышение знаний, умений и навыков врачей/медицинских работников всех специальностей в оказании качественной квалифицированной медицинской помощи больным с СД1 и его осложнениям на всех уровнях здравоохранения Кыргызской Республики (КР).

Целевые группы

Семейные врачи, эндокринологи, терапевты, специалисты диагностических лабораторий, медицинские работники, участвующие в ведении и лечении пациентов с СД 1 типа, организаторы здравоохранения, эксперты ФОМС.

Пациенты с сахарным диабетом 1 типа.

Дата создания:

Первое клиническое руководство по диагностике, лечению и ведению сахарного диабета 1 типа и клиническое руководство по диагностике, лечению и ведению острых и хронических осложнений в КР и соответствующие клинические протоколы были утверждены приказом МЗ КР № 748 от 8 июля 2019 г.

Данное Клиническое руководство по диагностике, лечению и ведению сахарного диабета 1 типа и его осложнений разработано на основании обновленных данных по наилучшей клинической практике, в дальнейшем будет обновляться по мере появления новых доказательств

ВВЕДЕНИЕ

Обоснование приоритетности проблемы

Сахарный диабет - сложное, хроническое заболевание, требующее постоянного медицинского ухода и многофакторных стратегий снижения риска, помимо управления уровнем глюкозы. Постоянное обучение самоконтролю диабета и поддержка имеют решающее значение для расширения возможностей людей, предотвращения острых осложнений и снижения риска долгосрочных осложнений. Существуют достоверные данные, подтверждающие целый ряд мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения диабета [ADA, 2025].

СД1 – это состояние, вызванное аутоиммунным повреждением инсулин- продуцирующих β-клеток островков поджелудочной железы, приводящее к эндогенному дефициту инсулина. Несмотря на достаточную изученность заболевания и наличие клинических рекомендаций по проведению заместительной терапии, количество больных с данной патологией растет по всему миру. При этом их когорта очень неоднородна, в том числе, ввиду различной этиологии, сопутствующего генетического фона, вариаций манифестации заболевания и степени тяжести.

Несмотря на высокую степень изученности СД1 и имеющиеся традиционные парадигмы диагностики и подходов к лечению, не всегда удается правильно диагностировать данный тип СД, что связано с вариабельным началом и течением, присутствием «неклассических» проявлений, а также существованием промежуточных форм заболевания, совмещающих в себе клинические признаки СД1 и СД 2-го типа (СД2), например, таких как латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA, от англ. latent autoimmune diabetes in adults) [2]. Эти факторы обусловливают и недостатки в лечении, ведь у большинства людей, страдающих СД1, не оптимизирован гликемический профиль [3].

Основной целью лечения сахарного диабета 1-го типа (СД 1) является достижение оптимального метаболического контроля, что обеспечивает хорошее самочувствие, возможности социальной активности, высокого качества жизни пациентов и является единственным доказанным способом профилактики острых и поздних осложнений [4].

В достижении положительных результатов лечения при диабете центральную роль играет сам больной. Недостаточная эффективность современных средств самоконтроля и лечения, по мнению ведущих специалистов, связана с недостаточным уровнем образованности пациентов в вопросах управления диабетом. У детей и подростков трудности терапевтического контроля обусловлены еще и возрастными аспектами поведения, мотивации, усвоения информации, взаимоотношений с членами семьи и окружающего социума.

Более 90% форм диабета у детей и подростков приходится на СД1. По данным Международной федерации диабета, сохраняется рост заболеваемости среди детей и подростков, количество новых случаев СД1 в возрасте 0–14 лет увеличилось с 98 200 до 108 300, а в возрасте 0–19 лет — со 128 900 до 149 500 в мире. Максимальный рост отмечен в регионах Африки, Ближнего Востока. Заболеваемость отражает только вновь выявленные случаи заболевания за отчетный период и характеризуется значительными географическими особенностями. Средний прирост заболеваемости СД1 — 3–4% в год [5].

В 2021 году число людей, живущих с СД1, оценивалось примерно в 8,4 миллиона человек во всем мире, и в 2024 году было зарегистрировано 500 000 новых случаев. К 2040 году число людей, живущих с СД1, по прогнозам, достигнет 13,5–17,4 миллиона. Ожидаемая продолжительность жизни 10- летнего ребенка с диагнозом СД1 в среднем составляет всего 13 лет в странах с низким уровнем дохода и 65 лет в странах с высоким уровнем дохода [6]. У подростков с СД1 были зарегистрированы серьезные осложнения, включая диастолическую дисфункцию сердца, дислипидемию и альбуминурию, а эндотелиальная дисфункция была зарегистрирована еще раньше в детстве [7].

Кроме того, примерно у 30% пациентов с СД1 в течение жизни развивается терминальная стадия заболевания почек [8]. С СД1 также связаны плохое качество жизни и психологическое бремя [9, 10]. Таким образом, становится очевидным, что рост заболеваемости СД1 во всем мире представляет серьезную проблему для общественного здравоохранения.

Распространенность СД1 ежегодно увеличивается на 0,34% [11]. Вклад факторов окружающей среды в инициирование аутоиммунного процесса, который приводит к разрушению β-клеток, был тщательно изучен. Перинатальные параметры, такие как способ родов, а также рацион питания матери и ребенка, и экологические факторы, такие как загрязнение атмосферы и климатические условия, также выдвинуты гипотезы о корреляции их с распространенностью СД1. Эпидемия ожирения, которая приводит к резистентности к инсулину и нарушениям липидного обмена, как предполагается, ускоряет проявление СД1 у генетически предрасположенных лиц [12].

Диабетический кетоацидоз - одно из распространенных острых осложнений течения этого заболевания. Это тяжелое метаболическое нарушение, вызванное дефицитом инсулина, например, при перерыве в терапии или лихорадочных инфекциях. При этом происходит значительное повышение уровня сахара в крови и образование так называемых кетоновых тел [13]. В краткосрочной перспективе это осложнение может привести к отеку мозга [14], а в редких случаях - к летальному исходу. В долгосрочной перспективе оно связано с неблагоприятным дальнейшим течением диабета [15, 16], повреждением почек [17] и когнитивными нарушениями [18]. Профилактическим эффектом может обладать обучение диабету с учетом возраста, а также хорошая образовательная и психологическая поддержка детей и подростков [19].

Гипогликемия - острое осложнение, связанное с чрезмерно низким уровнем глюкозы в крови (низкий сахар) и проявляющееся в основном на фоне интенсивной инсулинотерапии. Осложнение проявляется, когда потребление инсулина слишком велико по отношению к количеству сахара, поступающего с пищей, или когда потребление глюкозы увеличивается в результате физической активности [20]. В зависимости от степени тяжести она может привести к потере сознания, судорогам и, в крайних случаях, к смерти; часто требуется госпитализация [19, 21].

Гипогликемию можно в значительной степени предотвратить с помощью распространенных в настоящее время видов инсулинотерапии (обычная и интенсивная инъекционная терапия, терапия инсулиновой помпой), при необходимости в сочетании с использованием устройств непрерывного мониторинга глюкозы (CGM) или систем автоматизированной доставки инсулина (AID), и обучение пациентов [22-24]. Когда гипогликемия становится явной, госпитализации можно избежать путем быстрого приема сахаросодержащих продуктов или напитков с быстроусвояемыми угловодами или путем приема глюкагона (антагониста инсулина, например, в виде назального спрея) [25].

Настоящее клиническое руководство по диагностике, лечению и ведению СД1 и его осложнений включает обновленные данные по заболеванию и результаты постоянного технического прогресса в области эффективного контроля и лечения СД1.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ РУКОВОДСТВА

Цель: Повышение знаний, умений и навыков врачей/медицинских работников всех специальностей в оказании качественной квалифицированной медицинской помощи больным с СД1 на всех уровнях здравоохранения Кыргызской Республики (КР).

Задачи:

Внедрение алгоритмов на амбулаторном и стационарном уровнях на основе научно-обоснованной практики и технологий оценки здравоохранения (ОТЗ, HTA – Health Technology Assessment).
Внедрение в практику единых научно-обоснованных клинико-лабораторных критериев по диагностике, лечению и ведению СД1 на всех уровнях здравоохранения КР.
Внедрение в практику научно-обоснованных принципов и подходов в лечении и ведении осложнений СД1 на всех уровнях здравоохранения КР.
Применение единого алгоритма действий на всех уровнях оказания медицинской помощи пациентам с СД1 для:

− своевременной диагностики заболевания;
− правильного квалифицированного ведения и лечения болезни.

Снижение риска развития и прогрессирования осложнений и улучшение качества жизни пациентов с СД1.
Разработка стандартов и индикаторов для проведения мониторинга и аудита с целью оценки качества оказываемой помощи на всех уровнях ОЗ.

Целевая группа руководства

Клиническое руководство «Сахарный диабет 1 типа и его осложнения: диагностика, лечение и ведение пациентов» рекомендуется использовать для оказания квалифицированной качественной помощи пациентам с СД1.

Клиническое руководство разработано для медицинских работников амбулаторного и стационарного уровней ОЗ КР, принимающих участие в ведении, диагностике, лечении пациентов с СД1.

Ожидаемые результаты применения клинического руководства по данным мониторинга индикаторов:
− Улучшение качества диагностики будет способствовать своевременному выявлению, следовательно, лечению СД1.
− Внедрение мероприятий по обучению специалистов и пациентов с СД1, основанных на доказательствах, будет способствовать улучшению качества лечения и жизни пациентов с СД1.
− Рациональное лечение СД1 будет способствовать сокращению осложнений и смертности, снижению материальных и иных затрат у больного и у государства.
− Сокращение частоты госпитализаций с острыми осложнениями СД1.

План внедрения клинического руководства

«Сахарный диабет 1 типа и его осложнения: диагностика, лечение и ведение»
Цель - улучшения качества оказываемой медицинской помощи пациентам с СД1 путем внедрения и регулярного мониторинга в соответствии с утвержденными стандартами и индикаторами.

Задачи внедрения:

Внедрение в практику здравоохранения КР, алгоритмов, стандартов и индикаторов по СД1 в пилотных ОЗ Кыргызской Республики;
Обучение семейных врачей, специалистов здравоохранения разных уровней по оказанию медицинской помощи в соответствии с утвержденным КР, алгоритмов, стандартов и индикаторов;
Делегирование медицинским сестрам процессов обучения пациентов с СД1 по питанию, физической активности, технике введения инсулина, хранению, самоконтролю;
Проведение мониторинга и аудита для оценки качества оказания медицинской помощи специалистами;
Использование результатов мониторинга и аудита для улучшения качества медицинской помощи пациентам с СД1.

Методы внедрения КР и КП

Обучение и предоставление информации о целях внедрения КР, алгоритмов, стандартов и индикаторов семейным врачам и эндокринологам.
Исходное и конечное тестирование специалистов ОЗ.
Распространение КР, алгоритмов, стандартов и индикаторов по СД 1 типа.
Объяснение персоналу характера и содержания КР, алгоритмов, стандартов и индикаторов путем организации семинаров и интерактивного обучения.
Поддержка практикующих врачей, предоставление информации, обратная связь.
Координация деятельности для поддержки КР, алгоритмов, стандартов и индикаторов путем привлечения кураторов непосредственно на местах.
Предоставление памяток для специалистов и пациентов.
Проведение периодического мониторинга и аудита (каждые 3 мес.).
Вовлечение пациентов в обучение и предоставление информации.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов (ВОЗ, 1999).

Этиология СД гетерогенна, в большинстве случаев заболевания можно отнести к одной из двух больших этиопатогенетических категорий: СД1 и СД2. СД1 обусловлен абсолютным дефицитом секреции инсулина, тогда как СД2 характеризуется относительной инсулиновой недостаточностью с нарушениями как секреции, так и действия инсулина. СД1 по-прежнему остается наиболее распространенной формой СД среди молодых людей во многих популяциях, особенно среди представителей европеоидной расы; при этом СД2 все больше распространяется во всем мире. Дифференцирование между типами СД имеет большое значение, как для принятия терапевтических решений, так и для целей обучения. Характеристики СД1 с началом в молодом возрасте по сравнению с СД2 представлены в таблице 1.

Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ СД

Классификация по МКБ-10 [31]

Е.10 Инсулинзависимый сахарный диабет
E10.2 - Инсулинзависимый сахарный диабет с поражением почек;
E10.3 - Инсулинзависимый сахарный диабет с поражениями глаз;
E10.4 - Инсулинзависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями;
E10.5 - Инсулинзависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровоснабжения;
E10.6 - Инсулинзависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями;
E10.7 - Инсулинзависимый сахарный диабет с множественными осложнениями;
E10.8 - Инсулинзависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями;
E10.9 - Инсулинзависимый сахарный диабет без осложнений.

Этиологическая классификация гипергликемических состояний представлена ниже.

Этиологическая классификация гликемических нарушений

I. Тип 1 Деструкция β-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности А. Иммуноопосредованный ( в том числе LADA диабет) Б. Идиопатический
II. Тип 2 Может варьировать от преобладающей инсулинорезистентности с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественно секреторного дефекта в сочетании или без сочетания с инсулинорезистентностью
III. Другие специфические типы
A. Генетические дефекты β-клеточной функции 1. Хромосома 12, HNFА1 (MODY3) 2. Хромосома 7, глюкокиназа (MODY2) 3. Хромосома 20, HNFА4 (MODY1) 4. Хромосома 13, инсулиновый промоторный факторА (IPFА1; MODY4) 5. Хромосома 17, HNFА1 (MODY5) 6. Хромосома 2, NeuroD1 (MODY6) 7. Митохондриальная ДНК-мутация 8. Хромосома 7, KCNJ11(Kir6.2) 9. Другие	Д. Индуцированные приемом фармакологических или химических препаратов 1. Вакор 2. Пентамидин 3. Никотиновая кислота 4. Глюкокортикоиды 5. Тиреоидные гормоны 6. Диазоксид 7. Адренергические агонисты 8. Тиазиды 9. Дилантин 10. α-интерферон 11. Другие
Б. Генетические дефекты действия инсулина 1. Инсулинорезистентность A типа 2. Лепрехуанизм 3. Синдром Рабсона-Менденхолла 4. Липоатрофический диабет 5. Другие	Е. Инфекции 1. Врожденная краснуха 2. Цитомегаловирус 3. Другие
В. Заболевания экзокринной поджелудочной железы 1. Панкреатит 2. Травма/панкреатэктомия 3. Неоплазия 4. Кистозный фиброз (муковисцидоз) 5. Гемохроматоз 6. Фиброкалькулезная панкреатопатия 7. Другие	Ж. Редкие формы иммунологически опосредованного сахарного диабета 1. Синдром мышечной скованности («Stiff- man» syndrome) 2. Анти-инсулиновые рецепторные антитела 3. Другие 4. Синдром полиэндокринной аутоиммунной недостаточности I и II (APSIandII) типов
Г. Эндокринопатии 1. Акромегалия 2. Синдром Кушинга 3. Глюкогонома 4. Феохромоцитома 5. Гипертиреоз 6. Соматостатинома 7. Альдостерома 8. Другие	З. Другие генетические синдромы, которые иногда ассоциируются с СД 1. Синдром Дауна 2. Синдром Клайнфельтера 3. Синдром Тернера 4. Синдром Вольфрама 5. Атаксия Фридрейха 6. Хорея Хантингтона 7. Синдром Лоуренса-Муна-Бидля 8. Миотоническая дистрофия 9. Порфирия 10. Синдром Прадера-Вилли 11. Другие
IV. Гестационный диабет

Этиология и патогенез

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА

Этиология заболевания является многофакторной, однако специфическая роль, которую играют генетическая предрасположенность, факторы окружающей среды, иммунная система и β-клетки в патогенных процессах, лежащих в основе СД1, остается неясной.

СД1 развивается в результате абсолютной недостаточности секреции инсулина β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы, что приводит к нарушениям углеводного, жирового и белкового обменов.

Деструкция β-клеток связана с опосредованной активностью Т-клеток на островки Лангерганса.
У 85-90% людей с СД 1 при выявлении гипергликемии натощак присутствуют серологические маркеры аутоиммунного патологического процесса, включая островковые клетки, GAD (глутаматдекарбоксилаза), IA- 2, IA-2 или инсулиновые аутоантитела.
Предрасположенность к аутоиммунному СД 1 определяется многими генами; доказана взаимосвязь более 60 отдельных геномных локализаций с развитием СД1. У генов HLA отмечена наиболее сильная взаимосвязь, были выявлены как предрасполагающие, так и защитные гаплотипы.
Пусковые факторы окружающей среды (химические или вирусные), которые инициируют деструкцию β-клеток, остаются в большей степени неизвестными, но процесс обычно начинается за месяцы и годы до появления клинической симптоматики. Энтеровирусная инфекция ассоциируется с образованием аутоантител, ассоциирующихся с СД.

Факторы и группы риска

ФАКТОРЫ РИСКА

Не существует четко определенной модели наследственной предрасположенности.

К нарушению нормального развития иммунной системы и повышению за счет этого частоты аутоиммунных заболеваний могут приводить следующие факторы:

Врожденная краснуха, энтеровирусные инфекции, употребление казеина и зерновых культур (с глютеном или без глютена).
Низкие уровни витамина Д и недостаточная заместительная терапия витамином Д в ранние периоды жизни.
Возраст детей моложе 5 лет.
СД 1 в 2-3 раза чаще встречается у потомства мужчин с СД (3,6-8,5%) по сравнению с женщинами с СД (1,3-3,6%).
Риск развития СД у братьев и сестер составляет примерно 4% до достижения возраста 20 лет и 9,6% до достижения возраста 60 лет.
Пубертатный период.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Таблица 1.
Клинические характеристики сахарного диабета 1 типа, сахарного диабета 2 типа и моногенного диабета у детей и подростков

Характеристика	Тип 1	Тип 2	Моногенный
Генетика	Полигенный	Полигенный	Моногенный
Возраст начала (дебюта)	От 6 месяцев до отрочества (ранний юношеский период)	Обычно в пубертатный период (или позднее)	Часто в постпубертате, за исключением глюкокиназного и неонатального диабета
Клиническая картина	Чаще всего острое, быстрое	Вариабельная; от медленного, легкого (часто бессимптомного) до тяжелого течения	Вариабельная (может быть второстепенной при глюкокиназном диабете)
Сочетания (ассоциации)
Аутоиммунность	Да	Нет	Нет
Кетоз	Часто встречается	Не часто встречается	Часто встречается при неонатальном диабете, редко – при других формах
Ожирение	Популяционная частота встречаемости	Повышенная частота встречаемости	Популяционная частота встречаемости
Черный акантоз	Нет	Да	Нет
Частота встречаемости (% всех случаев СД у молодых людей)	Обычно 90%+	Большинство стран <10% Япония 60-80%	1-3%
СД у яродител	2-4%	80%	90%

Диагностика

ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА [25-31]

Клинические критерии СД1
Лабораторные критерии СД1
Инструментальные методы диагностики СД1

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА
Пациенты могут предъявлять жалобы на жажду (до 3–5 л/сут); запах ацетона в выдыхаемом воздухе; кожный зуд; учащенное мочеиспускание, в том числе ночное; плохое заживление ран; фурункулез, кандидоз; резкое и значительное снижение массы тела.

СД 1 чаще развивается в молодом или детском возрасте. Заболеванию, как правило, предшествует острое вирусное заболевание или стресс. При позднем выявлении возможно развитие кетоацидотической комы.

Рекомендации по клиническим критериям СД1

Клинические симптомы появляются при разрушении примерно 90% β- клеток поджелудочной железы.

C	Основными клиническими симптомами СД1 являются [25-31]: полиурия; полидипсия; полифагия; ноктурия; энурез; необъяснимое снижение веса.

Начало заболевания может быть внезапным. У пациентов с СД1 нередко наблюдается диабетический кетоацидоз (ДКА).

Рекомендуется поставить предварительный диагноз СД1 на основании клинических данных у пациентов с гипергликемией. Помните, что у людей с диабетом 1 типа обычно (но не всегда) наблюдается 1 или более из следующих признаков [25-31]:

кетоз;
быстрая потеря веса;
возраст начала заболевания менее 50 лет;
индекс массы тела (ИМТ) ниже 25 кг/м²;
личный и/или семейный анамнез аутоиммунных заболеваний.

C	Не рекомендуется использовать только возраст или ИМТ для исключения или диагностики диабета 1 типа у взрослых [25-31]

Клинические проявления СД могут варьироваться от клинических признаков, не требующих немедленного вмешательства, до тяжелой дегидратации, шока и ДКА [26].

Дифференциация между СД1 и СД2, моногенным и другими формами диабета имеет важное значение как для терапии, так и для обучения.

Для клинической постановки диагноза СД 1 достаточен повышенный уровень глюкозы плазмы у пациентов с 1 и более классическими симптомами гипергликемии (жажда до 3–5 л/сут; запах ацетона в выдыхаемом воздухе; кожный зуд; полиурия; плохое заживление ран; фурункулез, кандидоз; резкое и значительное снижение массы тела)

C	Рекомендуется немедленно направлять детей и молодых людей с подозрением на СД1 к эндокринологам, обладающими компетенциями, необходимыми для подтверждения диагноза и оказания немедленной помощи [25-31]

Клинические проявления сахарного диабета 1 типа

Результаты проспективных исследований у лиц с повышенным риском развития СД1 показали, что заболевание представляет собой неразрывный процесс, который последовательно прогрессирует через различные идентифицируемые стадии до появления клинических симптомов, что позволило выделить несколько стадий СД1:

Стадия 1. Аутоиммунный процесс/Нормогликемия/Отсутствие клинических проявлений.
Стадия 2. Аутоиммунный процесс/Дисгликемия/Отсутствие клинических проявлений.
Стадия 3. Аутоиммунный процесс/Дисгликемия/Клинический СД1.

Важно помнить!!! Ни популяционный скрининг, ни вмешательство на доклиническом этапе не должны проводиться вне контекста определенных клинических исследований

В проспективных исследованиях, у детей из групп высокого риска развития СД1 на 1 стадии 5-летний и 10-летний риск симптоматического заболевания составляет приблизительно 44% и 70%, соответственно.

На второй стадии 5-летний риск развития клинического СД1 составляет примерно 75%, а риск на протяжении жизни приближается к 100% [А]

Диагноз СД1 выставляется у пациента с клиническими проявлениями обычно в течение 2-6 недель. У некоторых пациентов отмечается быстрое начало заболевания и в течение нескольких дней развивается ДКА; у других отмечается медленное начало заболевания на протяжении нескольких месяцев.

Для исключения СД1 с менее типичными проявлениями простым и чувствительным методом являются исследования мочи с использованием тест- полосок на глюкозурию и кетонурию.

При подозрении СД1 могут быть использованы глюкометры, но необходимо подтверждать диагноз СД1 определением уровня ГК в лабораторных условиях.

Примерно у 80% детей с СД1 вскоре после начала инсулинотерапии наблюдается частичная ремиссия СД1 или «медовый месяц», продолжительность которого составляет от нескольких недель до полугода, редко — в течение года и больше. Ремиссия СД является временной и не означает излечения СД1. Полная ремиссия – прекращение введения инсулина без ухудшения показателей гликемии. Частичная ремиссия - потребность в инсулине составляет менее 0,5 ЕД/кг массы тела, а концентрация гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови менее 7%.

Фаза частичной ремиссии может начаться в течение дней или недель от начала инсулинотерапии и длиться недели или месяцы. В течение этой фазы уровни ГК обычно в пределах нормальных показателей, несмотря на колебания в диете и физической активности.

Стадия	Характеристика
Стадия 1: Аутоиммунный процесс/Нормогликемия/Отс утствие клинических проявлений	Наличие двух или более положительных титров аутоанитител (аутоантитела к островковым клеткам, аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе (ГДК), аутоантитела к инсулину), что приводит к аутоиммунному процессу в поджелудочной железе. Аутоиммунность островков может быть транзиторной, и увеличение титра только антител к островковым клеткам имеет малое прогностическое значение. При этом показатели гликемии не превышают норму, а клинические проявления СД отсутствуют. Длительность первой стадии может составлять месяцы или годы
Стадия 2: Аутоиммунный процесс/Дисгликемия/Отсутствие клинических проявлений	На второй стадии СД1 к признакам β-клеточного аутоиммунного процесса, определяемого по наличию двух или более положительных титров аутоанитител присоединяются нарушения углеводного обмена.
Стадия 3: Аутоиммунный процесс/Дисгликемия/Клинический СД1	Представляет собой манифестацию СД1 с классической клинической картиной, которая может включать полиурию, полидипсию, потерю массы тела и др.

Трудности диагностики, ведущие к поздней постановке диагноза

У детей раннего возраста быстро развивается инсулиновая недостаточность, приводящая к тяжелому ДКА.
Гипервентиляция при ДКА может быть расценена как пневмония или астма (кашель и одышка позволят дифференцировать эти состояния от ДКА).
Боли в животе, ассоциирующиеся с ДКА, могут симулировать симптоматику острого живота и привести к консультации хирурга.
Полиурия и энурез могут быть ошибочно диагностированы как инфекции мочевыводящих путей.
Полидипсию могут ошибочно посчитать психогенной.
Рвота может быть расценена как симптом гастроэнтерита или сепсиса.

Клинические проявления, ТРЕБУЮЩИЕ неотложного вмешательства:

Тяжелая дегидратация.
Частая рвота.
Продолжающаяся полиурия, несмотря на дегидратацию.
Снижение массы тела вследствие потери жидкости, потеря мышечной и жировой массы.
Пылающие щеки вследствие кетоацидоза.
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
Редкие дыхательные движения с глубоким вдохом и усиленным выдохом (дыхание Куссмауля), или гипервентиляцией, вследствие ДКА.
Нарушение сознания (дезориентация, полубессознательное или редко бессознательное состояние).
Шок (частый пульс), плохое периферическое кровообращение с периферическим цианозом.
Гипотензия (поздний признак и редко встречается при ДКА).

ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА [25-33]

Критерии диагностики сахарного диабета (СД) основаны на лабораторных измерениях концентрации глюкозы в плазме крови при наличии или отсутствии симптомов [25-31].

Лабораторные показатели	Капиллярная кровь	Плазма венозной крови
Уровень ГК натощак*	≥ 6,1 ммоль/л	≥ 7,0 ммоль/л
Уровень ГК при наличии или отсутствии симптомов СД в любое время суток или через 2 часа после еды или ПГТТ**	≥ 11,1 ммоль/л
HbA1c	≥ 6,5%***

*Состояние натощак определяется как отсутствие потребления калорий в течение по крайней мере 8 часов, но не более 14 часов.
**ПГТТ следует проводить с использованием нагрузки глюкозой, содержащей эквивалент 75 г безводной глюкозы, растворенной в воде, или в дозе 1,75 г/кг массы тела до максимальной дозы 75 г.
***Показатель менее 6,5% не исключает возможности диагностики диабета по уровню глюкозы.

Транзиторная гипергликемия

Гипергликемия, обнаруженная на фоне острой инфекции, травмы, стресса, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, обширных оперативных вмешательств и других стрессогенных факторов, может быть транзиторной и требует лечения, но сама по себе она не указывает на наличие СД

Транзиторная гипергликемия обычно спонтанно нормализуется после исчезновения вызвавшего ее фактора и не должна сама по себе относиться к диагнозу СД.

В	Рекомендуется провести ПГТТ и/или определение гликированного гемоглобина (HbA1c) через 4–12 недель лицам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак < 7,0 ммоль/л после устранения возможной причины транзиторной гипергликемии для реклассификации степени нарушения углеводного обмена [25-31]

Другие состояния, изменяющие показатели НвA1C и гликемии [25-33]

При состояниях, связанных с повышенным содержанием эритроцитов, таких как серповидноклеточная анемия, беременность (второй и третий триместры), дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, гемодиализ, недавняя потеря крови или переливание крови или терапия эритропоэтином, для диагностики диабета следует использовать только критерии уровня глюкозы в плазме крови.

НвA1C менее надежен, чем измерение уровня глюкозы в крови при других состояниях, таких как послеродовое состояние, ВИЧ, леченный определенными ингибиторами протеазы (ИП) и нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (НИОТ), а также железодефицитная анемия.

Аутоиммунные заболевания, связанные с сахарным диабетом 1 типа

Как иммуноопосредованное заболевание сахарный диабет 1 типа связан с другими аутоиммунными заболеваниями, в частности:

Заболеваниями щитовидной железы (гипер- или гипотиреоз);
Целиакией;
Болезнью Аддисона;
Злокачественной анемией;
Витилиго.

Заболевания щитовидной железы встречаются с достаточной частотой, чтобы оправдать ежегодное обследование с определением уровня ТТГ.

Людям с желудочно-кишечными симптомами требуется обследование на целиакию.

Рекомендации по лабораторной диагностике СД1

Рекомендуется провести всем лицам с подозрением на СД 1 для уточнения диагноза одно из следующих лабораторных исследований по доступности [25-31]:

исследование уровня глюкозы плазмы крови натощак в венозной крови;
случайное определение уровня глюкозы плазмы крови;
исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA1c).

В	Не рекомендуется использовать для диагностики СД уровень глюкозы в крови (ГК) из капиллярной крови [25-31]

Все уровни капиллярной глюкозы из пальца должны быть подтверждены в сыворотке или плазме для постановки диагноза. Все другие лабораторные исследования должны быть выбраны или исключены на основе индивидуальной клинической ситуации.

Диагноз «сахарный диабет» не ставят на основании лишь одного, единственного измерения концентрации глюкозы в плазме крови.

Для подтверждения диагноза необходимо продолжительное наблюдение с измерением уровня ГК натощак и/или через 2 ч после еды, и возможно проведение ПГТТ

А	Рекомендуется проведение ПГТТ для установления СД при неясном диагнозе и при ГК натощак 5,6 – 6,9 ммоль/л [25-31]

По результатам ПГТТ выявляются следующие состояния:

НТГ: ГК через 2 часа после нагрузки 7,8 – 11,1 ммоль/л.
НГН: ГК через 2 часа после нагрузки <7,8 ммоль/л
Диабет: ГК через 2 часа после нагрузки >11,1 ммоль/л

Нет необходимости проводить ПГТТ, если СД можно диагностировать с помощью показателей, получаемых натощак, в результате случайного определения или после приема пищи, так как ПГТТ может вызвать чрезмерную гипергликемию [26-30].

С	Рекомендуется проводить ПГТТ в детском или подростковом возрасте для установления диагноза СД1 в условиях специализированного отделения [25-31]

С	НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить ПГТТ [25-31]: на фоне острого заболевания; на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикостероиды, тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы и др.).

Правила проведения ПГТТ [29]:

ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Гликированный гемоглобин (HbA1c)

Каждому пациенту с СД1 рекомендуется проводить измерение HbA1c как минимум 4 измерения в год.

А	Рекомендуется определять HbA1c [25-31]: 4 – 6 измерений в год у маленьких детей; каждые 3 месяца у детей старшего возраста и взрослых пациентов

Частота измерения HbA1c может при этом зависеть от местных условий и возможностей. Необходимо рассмотреть возможность установки оборудования и проведения измерения HbA1c в условиях организации здравоохранения.

D	Рекомендуется приобрести специализированное сертифицированное оборудование для измерения HbA1c в организациях здравоохранения с целью оказания качественной медицинской помощи лаборатории [25-31]

Определение уровня HbA1с должно быть доступно во всех регионах страны. Для определения HbA1с можно использовать капиллярную и венозную кровь в зависимости от вида анализатора.

Все лаборатории, определяющие HbA1с, должны пользоваться только тестами, сертифицированными методами NGSP, стандартизованным по DCCT.

Достижение целевого уровня HbA1с указывает на хороший метаболический контроль и позволяет отсрочить микроангиопатические осложнения.

Целевое значение HbA1c для детей и подростков составляет менее 7,5%

Определение уровней кетонов в крови и моче

С	Рекомендуется определение кетоновых тел в крови или моче лицам с диагностированным СД 1 для определения степени метаболических нарушений [25-31]

С	Рекомендуется немедленно направить пациента к детскому эндокринологу/эндокринологу и начать лечение при наличии кетонов в крови или моче для предотвращения развития кетоацидоза [25-31]

С	Рекомендуется госпитализировать при обнаружении кетоновых тел в моче ≥5 ммоль/л у лиц с СД1 [25-31]

Кетоны в крови и моче могут быть повышены у пациентов с СД 1 при длительных физических упражнениях, при беременности, при гастроэнтерите и при алкогольной интоксикации. При этом уровни ГК в пределах нормы или низкие, и дополнительная инсулинотерапия не показана.

Тестирование на уровни кетонов должно проводиться:

при эпизодах неконтролируемой гипергликемии;
при заболеваниях с повышением температуры и/или рвотой;
при ГК выше 14 ммоль/л у пациента с плохим самочувствием;
у детей младшего возраста;
при наличии помповой инсулинотерапии;
при продолжающейся полиурии с гипергликемией и /или глюкозурией, сонливостью или болями в животе, одышкой.

А	Рекомендуется определять кетоны в крови и моче при следующих ситуациях [25-31]: во время болезни, особенно сопровождающейся болями в области живота, рвотой, сонливостью или учащенным дыханием; при стойких уровнях ГК более 14 ммоль/л.

Определение β-гидроксибутиратов (BOHB) в крови является более эффективным по сравнению с определением кетонов в моче, т.к. сокращается количество обращений за неотложной помощью, частоты госпитализаций и время восстановления после эпизода диабетического кетоацидоза (ДКА).

Тестирование крови на BOHB особенно рекомендовано в тех случаях, когда непросто получить мочу для анализа или когда мы имеем дело с маленькими детьми, пользователями помпы (у которых нет длительного депо инсулина) и пациентами с историей предшествующих эпизодов ДКА. Корреляция между межквартильным размахом капиллярного BOHB и кетонов в моче:

0,1–0,9 ммоль/л BOHB в крови соответствует +, или малому количеству кетонов в моче;
0,2–1,8 ммоль/л BOHB в крови соответствует ++, или среднему количеству кетонов в моче;
1,4–5,2 ммоль/л BOHB в крови соответствует +++, или большому количеству кетонов в моче.

Интерпретация уровня кетонов в крови

Менее 0,6 ммоль/л соответствует норме, дополнительного вмешательства не требуется.
0,6–1,5 ммоль/л — небольшое повышение, но обычно отмечается быстрая ответная реакция на прием жидкостей с углеводами внутрь, если уровень ГК менее 10 ммоль/л. Назначают дополнительную подкожную инъекцию быстродействующего инсулина, если уровень ГК более 10 ммоль/л.
1,5–3,0 ммоль/л соответствует высокому риску кетоацидоза, но обычно купируется при приеме жидкостей внутрь и подкожном введении быстродействующего инсулина с обязательной консультацией у эндокринолога или в отделении неотложной помощи.
Более 3,0 ммоль/л обычно сопровождается ацидозом. Показана ургентная консультация эндокринолога или госпитализация в отделение неотложной помощи.

Генетические и иммунологические маркеры СД1

С-пептид является белком, который отщепляется от молекулы проинсулина в процессе выделения инсулина в эквимолярных количествах. Не обладая секреторной активностью, С-пептид является дополнительным биологическим маркером секреции инсулина.

Базальный уровень С-пептида у здоровых людей 1,1–4,4 нг/мл.

В	РЕКОМЕНДУЕТСЯ измерять уровень С-пептида однократно у всех пациентов с СД1 после 3-летнего периода диабета [25-31]

Низкий уровень С-пептида в плазме крови (<200 пмоль/л натощак) при отсутствии гипогликемии (см. ниже) может свидетельствовать о тяжелой недостаточности инсулина и необходимости лечения сахарного диабета 1 типа, независимо от его продолжительности. Этот уровень не включает MODY
Высокий уровень С-пептида в плазме крови (600 пмоль/л натощак) при длительности диабета более 3 лет подтверждает отсутствие абсолютной потребности в инсулине и связан с низким риском развития гипогликемии и сохранением реакции на инсулинснижающую терапию. Таким пациентам инсулин может не требоваться.
У лиц в возрасте до 30 лет результат >200 пмоль/л (не натощак) после 3 лет лечения с отрицательными островковыми аутоантителами может свидетельствовать о моногенном сахарном диабете (вероятность 20% до рассмотрения клинических признаков).
У пациентов с гипергликемическим кризом может быть ложно низкий уровень С-пептида, поэтому между выявлением тяжелой гипергликемии или кетоацидоза и тестированием на С-пептид должно пройти не менее 2 недель.

Уровень С-пептида можно определить в крови или моче:

Образцы крови должны быть взяты в растворе ЭДТА (стабильность 24 часа) с одновременным анализом на содержание глюкозы в крови в лабораторных условиях;
Случайный анализ крови в течение 5 часов после приема пищи может заменить формальный тест на стимуляцию в контексте классификации;
Если результат >600 пмоль/л, условия тестирования не имеют значения;
Если уровень глюкозы в крови при этом составляет <4 ммоль/л или пациент, возможно, голодал, подумайте о повторении теста. Очень низкие уровни (<80 мкмоль/л) не требуют повторения;
Мочу для определения С-пептида: соотношение креатинин следует разбавлять борной кислотой в течение 2-5 часов после приема пищи, содержащей углеводы

С-пептида в крови (после приема пищи или натощак), пмоль/л	С-пептид в моче: соотношение креатинина (после приема пищи дома), нмоль/мл*	Интерпретация
<200	<0.2	Острая недостаточность инсулина. Подтверждает сахарный диабет 1 типа и абсолютную недостаточность инсулина. MODY маловероятно.
>600	>0.6	Значительная секреция эндогенного инсулина. При длительности заболевания более 3 лет вероятен сахарный диабет 2 типа или MODY. Отсутствие абсолютной потребности в инсулине
200-600	0.2-0.6	Вероятен СД 1-й тип/требуется введение инсулина. Также наблюдается при длительно сохраняющемся 2-м типе. Рассмотрите MODY, если длительное время сохраняется СД 1- й тип и антитела отрицательные.

* Результаты различных анализов на С-пептид могут отличаться друг от друга. К результатам, близким к пороговым значениям, следует относиться с осторожностью.

При СД 1 уровень С-пептида снижен или не определяется, что важно для дифференциальной диагностики с другими типами СД. После стимуляции глюкозой или стандартным углеводистым завтраком уровень С-пептида у пациентов с СД 1 значимо не повышается, а при СД 2 — значительно возрастает.

При последующих клинических осмотрах рассмотрите возможность использования сывороточного С-пептида для пересмотра классификации диабета, если есть сомнения, что СД1 является правильным диагнозом.

С	Рекомендуется проводить исследование уровня C-пептида в крови для определения остаточной секреции инсулина лицам с впервые выявленным СД 1 [25-31]

В	Рекомендуется измерить С-пептид с парным определением уровня глюкозы в крови не натощак людям с отрицательным результатом теста на диабет-специфические аутоантитела, а также если классификация диабета остается неопределенной [25-31]

В	НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ регулярно измерять уровень С-пептида в сыворотке для подтверждения диабета 1 типа у взрослых [25-31]

Рекомендуется определить связанные с СД антитела для установления типа СД при неясном диагнозе [25-31]:

антитела к глутаматдекарбоксилазе (GAD);
антитела к антигену островковых клеток тирозинфосфатазе (IA2);
антитела к инсулину (IAA);
антитела к транспортеру цинка-8, переносящему цинк в β-клетки (ZnT8).

*Наличие одного или нескольких из этих антител подтверждает диагноз СД1

Аутоантитела к антигенам β-клеток (ICA, GADA, IAA, IA-2A, Zn-T8A) — иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита. Исследование проводится для дифференциальной диагностики СД 1 и латентного аутоиммунного диабета взрослых с СД 2, моногенными и другими типами СД, а также при необходимости у родственников 1 степени родства с целью оценки риска развития СД 1. Присутствие двух и более специфичных аутоантител характерно для развития СД 1.

D	Рекомендуется измерить уровень диабетоспецифических аутоантител у взрослых с первоначальным диагнозом СД1 [25-31]

Возможность других видов диабета следует рассмотреть, если у пациента отрицательный анализ на связанные с диабетом антитела, а также в следующих случаях [ISPAD, 2022]:

аутосомно-доминантный СД в семейном анамнезе;
СД диагностирован в первые 6 месяцев жизни;
легкая, непрогрессирующая гипергликемия (5,5–8,5 ммоль/л), особенно у ребенка младшего возраста, не страдающего ожирением и не имеющего симптомов;
сопутствующие нарушения, такие как глухота, атрофия зрительного нерва, или признаки синдромов;
использование лекарственных средств, токсичных по отношению к β- клеткам или вызывающих инсулинорезистентность, в анамнезе.

Предрасположенность к аутоиммунному СД 1 определяется более 60 генами [25-29].

При участии пациентов в научных исследованиях по изучению генетических и иммунологических маркеров СД1 необходимо иметь их информированное письменное согласие на участие в таких исследованиях в соответствии с нормативными актами, принятыми на территории Кыргызской Республики.

С	Рекомендуется получить информированное согласие на исследования по изучению генетических и иммунологических маркеров СД1 [25-31]

Рекомендуется проводить ежегодный скрининг на СД1 по определению антител к островкам поджелудочной железы до достижения ими 10-летнего возраста, а также 1 дополнительный скрининг в подростковом возрасте пациентам с высоким риском (например, у тех, у кого есть родственники первой степени родства с диабетом 1 типа) [25-31]

В	НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ проводить скрининг на СД1 у бессимптомных лиц с низким риском [25-31]

С помощью молекулярно-генетических методов можно диагностировать MODY-диабет – мягкую форму течения диабета у лиц молодого возраста. В отличие от СД 2 типа, где у пациентов много инсулина, инсулинорезистентность, в случае с MODY-диабетом инсулина в крови умеренное количество. MODY- диабет достаточно долго компенсируется только диетой или только таблетками, причем особенностью этой формы диабета является доминантное наследование, когда случаи диабета наблюдаются в трех и более поколениях. MODY-форм диабета много, их верифицируют с помощью молекулярной генетики.

В настоящее время определяют самые распространенные – MODY-2, MODY-3. Исследования в этой области еще продолжаются.

Общие анализы крови

Рекомендуется проводить общий клинический анализ крови 1 раз в год лицам с диагностированным СД1 для исключения или подтверждения наличия сопутствующего воспалительного процесса и анемии: гемоглобин, гематокрит, уровень эритроцитов, скорость
оседания эритроцитов, цветовой показатель, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула) [25-31]

Рекомендуется проводить биохимический анализ крови 1 раз в год лицам с диагностированным СД1 для уточнения наличия осложнений: креатинин, мочевина, белок общий, общий билирубин, холестерин общий, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХЛНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХЛВП), триглицериды, калий, натрий [25-31]

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – важный показатель для оценки функционального состояния почек как у взрослых пациентов, так и у детей. СКФ показывает, какой объем плазмы крови фильтруется почечными клубочками за единицу времени.

Определение СКФ используется для диагностики острой и хронической почечной недостаточности.

D	Рекомендуется проводить оценку расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) с использованием формул для определения функции почек 1 раз в год пациентам с диагностированным СД1 [25- 31]

Рекомендуется рассчитывать рСКФ по формулам. Для расчета использовать метод определения креатинина, стандартизованного по IDMS:

«Прикроватная» формула Шварца

Формула Шварца-Лиона

рСКФ = 36,5 х Н/ССr
где,
рСКФ – скорость клубочковой фильтрации (мл/мин);
Н – рост в см;
ССr – концентрация креатинина в сыворотке крови (мкмоль/л).

рСКФ = k х Н/ССr где,
k – возрастной коэффициент пересчета (для девочек любого возраста и мальчиков младше 13 лет k = 32,5; для мальчиков 13 лет и старше k = 36,5);
Н – рост (см);
ССr – концентрация креатинина в сыворотке крови (мкмоль/л).

Прикроватная формула Шварца и формула Шварца-Лиона валидированы для детей с ХБП 2-4 стадий, но не для здоровых детей.

Росто-зависимая формула Pottel, определенная на основании популяционного исследования значений концентрации креатинина в плазме крови у здоровых детей старше 2-х лет:

рСКФ = 107,3 / [СCr/Q]
где,
ССr – концентрация креатинина в сыворотке крови (мг/дл);
Q = 0,0035 х Н (для детей 2,5 – 13 лет);
Н – рост (см).

D	Рекомендуется проводить общий анализ мочи 1 раз в год пациентам с диагностированным СД 1для исключения заболеваний мочевых путей [25-31]

D	Рекомендуется проводить определение альбумина или соотношения альбумин/креатинин в утренней порции мочи не реже 1 раза в год лицам с диагностированным СД 1 для уточнения наличия осложнений [25-31]

С	Рекомендуется провести оценку на рак поджелудочной железы у людей в возрасте 60 лет и старше, у которых наблюдается потеря веса и впервые выявлен СД [25-31]

В	Рекомендуется проводить исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови для определения функции щитовидной железы пациентам с СД1 [25-31]

При нарушении функции щитовидной железы показано проведение дообследования: проведение ультразвукового исследования щитовидной железы, исследование уровня аутоантител к тиреопероксидазе.

С	Рекомендуется проводить исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛНП) пациентам с СД1 и использовать выбор целевых уровней ХЛНП с учетом индивидуальных особенностей для снижения сердечно-сосудистых событий и осложнений [25-31]

Выбор целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности у пациентов молодого возраста с сахарным диабетом 1 типа

Категория риска	Категория пациентов	ХЛНП, ммоль/л
Очень высокого риска	Пациенты с ранним началом СД 1 типа (в возрасте ≤10 лет) с длительностью СД более 20 лет Пациенты с поражением органов мишеней*	<1,4
Высокого риска	Пациенты без поражения органов- мишеней с длительностью СД более 10 лет	<1,8
Среднего риска	Пациенты молодого возраста с длительностью СД менее 10 лет без поражения органов-мишеней	<2,6

*протеинурия, рСКФ<45 мл/мин/1,73 м², рСКФ - 45-59 мл/мин/1,73 м + микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) или ретинопатия

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА [25-31]

А	Рекомендуется провести консультацию врача-офтальмолога с биомикроскопией глазного дна под мидриазом для верификации диабетической ретинопатии не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее 1 раз в год лицам с диагностированным СД1 [25-31]

D	Рекомендуется провести регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в покое 1 раз в год лицам с диагностированным с СД1для скрининга сердечно-сосудистой патологии [25-31]

Рекомендации по скринингу СД1 см. приложение 3.

КРИТЕРИИ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА

I. Классические симптомы СД или гипергликемического кетоацидотического состояния в сочетании с концентрацией глюкозы в плазме венозной крови ≥11,1 ммоль/л (случайное определение)

или
II. Уровень глюкозы в плазме венозной крови натощак ≥7,0 ммоль/л. (Состояние натощак определяется как отсутствие потребления калорий в течение, по крайней мере, 8 ч.)^a

или
III. Уровень глюкозы в плазме венозной крови через 2 ч после нагрузки ≥11,1* ммоль/л при проведении перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ)^a

или
IV. HbA1c ≥ 6,5% ^b.

a. При отсутствии явной гипергликемии диагноз СД, поставленный на основании этих критериев, необходимо подтверждать повторными тестами.
b. Уровень менее 6,5% не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы. Роль самого по себе HbA1c в диагностике СД1 у детей до конца неясна.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

При формулировке диагноза необходимо отразить:

Сахарный диабет 1 типа* (*После формулировки диагноза указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля).
Осложнения (указать стадии).
Сопутствующие заболевания.

Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе.

Пример формулировки диагноза:

Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный, целевой уровень HbA1c < 7,5%

ИЛИ

Сахарный диабет 1 типа, целевой уровень HbA1c<6,5%(достигнут/недостигнут). Диабетическая непролиферативная ретинопатия OU. Микроангиопатия сосудов н/к.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА I ТИПА

Конечной целью терапии является улучшение качества жизни пациентов без осложнений.

Целью инсулинотерапии во всех возрастных группах является максимальное замещение инсулина, близкое к физиологическому и оптимальный гликемический контроль.

Основные компоненты терапии СД1:

Инсулинотерапия.
Оценка и мониторинг гликемического контроля.
Рациональное питание.
Физическая активность.
Обучение.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА

Инсулинотерапия является единственным методом фармакотерапии СД1.

А	Рекомендуется начать инсулинотерапию при значении HbA1c более 6,5% пациентам с СД в 1-й стадии [25-31]

А	Рекомендуется проведение инсулинотерапии для нормализации метаболических нарушений пациентам с выраженной гипергликемией натощак, метаболическими нарушениями и кетонемией вне зависимости от типа СД [25-31]

С	Рекомендуется определить С-пептид при терапии инсулином для определения уровня секреции эндогенного инсулина, которая может встречаться в период медового месяца у пациентов с СД1 [25-31]

Факторы, влияющие на всасывание инсулина:

Профили активности инсулина очень вариабельны и могут меняться у разных пациентов, и даже у одного и того же пациента. Начало, пик и время действия инсулинов зависят от факторов, значительно влияющих на скорость и последовательность абсорбции (всасывания).

Возраст: дети младшего возраста, малое количество подкожного жира – быстрая абсорбция.
Жировая масса: большая толщина подкожного жира, наличие липогипертрофии – приводят к медленной абсорбции.
·Доза при инъекции: чем больше доза – тем медленнее всасывание.
Место и глубина подкожной инъекции: быстрее при инъекции в область живота по сравнению с бедром. В/м инъекция по сравнению с п/к приводит к быстрому всасыванию из области бедра и к вариабельному уровню ГК.
Физическая активность: инъекции в ноги и последующая физическая активность нижних конечностей – быстрая абсорбция.
Температура окружающей среды и температура тела: чем выше температура – тем быстрее абсорбция.

На скорость всасывания ИУКД вышеуказанные факторы влияют в меньшей степени.

Общая характеристика инсулинов

Вид инсулина	Международное непатентованное название
Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)	Инсулин лизпро Инсулин аспарт Инсулин глулизин
Короткого действия	Инсулин человеческий генно-инженерный
Средней продолжительности действия	Инсулин-изофан человеческий генно-инженерный
Длительного действия (аналоги инсулина человека)	Инсулин гларгин Инсулин детемир
Сверхдлительного действия (аналоги инсулина человека)	Инсулин деглудек

Характеристика препаратов инсулина согласно описанию производителей, применяемых в настоящее время в Кыргызской Республике

Вид инсулина	Начало действия	Пик действия, ч	Время действия, ч*
Инсулин ультракороткого действия – аналоги (аспарт, лизпро, глулизин)	через 5 – 15 мин	1–3	3 – 5
Инсулин короткого действия R (обычный, растворимый)	через 20 – 30 мин	2–4	5 – 8
Инсулин средней продолжительности действия НПХ	2 – 4 ч	4 –10	8 – 16
Аналоги инсулина длительного и сверхдлительного действия
Инсулин гларгин	2–4 ч	Нет	до 24
Инсулин детемир	1–2 ч	Нет	до 24
Инсулин деглюдек	0.5-1,5 ч	Нет	до 42

Все инсулины должны производиться в условиях надлежащей производственной практики (GMP).
*Время действия большинства инсулинов зависит от дозы. У меньшей дозы имеется меньшая длительность действия и более ранний пик действия.

Концентрации инсулина

Концентрация инсулина, применяемого в КР - 100 EД/мл. В настоящее время в других странах могут также использоваться инсулины с концентрацией 200 ЕД/мл и 300Ед/мл, поэтому важно при использовании инсулинов обращать внимание на его концентрацию.
Быстродействующий инсулин может быть растворен до 10 EД/мл или 50 EД/мл в стерильном растворителе и храниться в течение 1 месяца для использования у детей младшего возраста.

Устройства для введения инсулина
Инсулиновые шприцы

Пластиковые шприцы с фиксированной иглой, разработанные для однократного применения, можно использовать повторно без увеличения риска инфекции. Однако необходимо препятствовать повторному использованию игл, если возникают вопросы по гигиене или появляются боли в месте инъекции.
Шприц нельзя использовать одновременно двум лицам из-за риска передачи инфекции через кровь (например, гепатит, ВИЧ).
Шкала инсулиновых шприцев соответствует единицам инсулина на 100, или 50, или 30 ЕД. Одно деление шкалы может содержать 2 ЕД, 1 ЕД или 0,5 ЕД.
Для маленьких детей необходимо использовать шприцы (например, 30 или 50 ЕД) с делением 0,5 ЕД.
Рекомендуется, чтобы дети и подростки с СД1 знали, как вводить инсулин с помощью шприца, т.к. шприц-ручки или помпы могут сломаться.

D	Рекомендуется использовать инсулиновые шприцы или другие инструменты для инъекций, откалиброванные на концентрацию используемого инсулина [25-31]

В	Рекомендуется однократное использование игл для инсулиновых шприц-ручек и инсулиновых шприцев у пациентов с СД1 для обеспечения инфекционной безопасности и профилактики липодистрофий [25-31]

Согласно инструкции к инсулиновым шприц-ручкам, иглы должны использоваться однократно.

Шприц-ручки

Шприц-ручки – автоматические устройства, которые используют инсулин в заранее заполненных картриджах.
Для шприц-ручек используются специальные иглы маленького размера (5-6, 8 и 12,5 мм) и диаметра.
Шприц-ручки можно носить в кармане или сумке.

В	Рекомендуется использовать иглы для инсулиновых шприц-ручек и инсулиновых шприцев длиной не более 6 мм для детей и подростков для минимизации риска в/м введения [25-31]

Инсулиновая помпа

Это электронное устройство, которое вводит инсулин подкожно, с заданной скоростью.
Вводит инсулин в режиме, максимально имитирующем секрецию инсулина здорового человека.
Инсулиновые помпы обеспечивают введение инсулина в 2-х режимах: базальном на протяжении 24 часов и болюсном – на прием пищи.
В состав системы входит: сама помпа, резервуар, в котором содержится инсулин, катетер, по которому инсулин подается под кожу.

Рекомендации по хранению инсулина

A	Рекомендуется иметь небольшой запас инсулина пациентам, чтобы лечение не прерывалось [25-31]

С	Рекомендуется хранить инсулин в холодильнике при температуре от +2 до +8^оС [25-31]

D	Рекомендуется соблюдать холодовую цепь при доставке инсулина в регионы (с температурой) от +2 до +8^оС [25-31]

Меры предосторожности по хранению инсулина!!!!

Препараты инсулина при правильном хранении сохраняют 95% активности до конца срока годности, указанного на флаконе.
После первого применения картридж с инсулином должен быть использован в течение 3 месяцев при температуре от +2 до +8оС или в течение 4 недель при комнатной температуре.
Инсулин никогда нельзя замораживать (инсулин, подвергнутый заморозке, использовать нельзя).
Нельзя подвергать воздействию прямых солнечных лучей или нагреванию.
Нельзя использовать инсулин, вид которого изменился (появились комочки, матовость, преципитация или обесцвечивание).
В условиях жаркого климата, если невозможно хранение в холодильнике, можно использовать термосы, охлаждающие кружки, глиняные сосуды или оборачивать препарат холодной влажной тканью, которая поможет сохранить активность инсулина.
Необходимо следовать инструкциям производителей.
Для детей на малых дозах инсулина необходимо выбирать флаконы размером 3 мл вместо 10 мл для того, чтобы избежать потерь инсулина.

Рекомендации по введению и технике инъекций инсулина

D	Рекомендуется провести обучение пациента по технике проведения инъекций инсулина и правилам хранения [25-31]

D	Рекомендуется ежедневно менять места уколов инсулина в пределах одной области тела и отступать от места предыдущей инъекции не менее 2 см [25-31]

При инъекции инсулина обработка кожи спиртом или дезинфицирующим средством не требуется.

Инъекции инсулина обычно вводятся глубоко в подкожную клетчатку.

Внутривенное (в/в) введение инсулина используются ИКД при ДКА и хирургических операциях.

D	Рекомендуется сформировать кожную складку двумя пальцами при инъекции инсулина с иглами длиной 8 – 12 мм с целью обеспечения именно подкожной инъекции [25-31]

D	Рекомендуется делать инъекции перпендикулярно без образования кожной складки иглами 5-6 мм [25-31]

D	Рекомендуется проводить инъекции инсулина под углом 90⁰ с 4-мм иглами для инсулиновых шприц-ручек независимо от возраста, пола, ИМТ [25-31]

D	Рекомендуется сформировать кожную складку и делать инъекцию инсулина углом наклона 45⁰ у детей в возрасте 6 лет и младше, а также при использовании игл для инсулиновых шприц-ручек длиной >4 мм или инсулиновых шприцев [25-31]

D	НЕ рекомендуется применение инсулиновых шприцев у детей с СД1 младше 6 лет из-за высокого риска в/м инъекций [25-31]

D	Рекомендуется регулярно (не реже 1 раза в 6 месяцев) проводить визуальный осмотр и пальпацию мест инъекций и оценивать навыки инъекций инсулина у пациентов с СД1, получающих инсулинотерапию, с целью снижения риска формирования липодистрофии [25-31]

Рекомендации по отпуску инсулина

D	Рекомендуется делегировать отпуск инсулинов государственным аптекам в организациях здравоохранения Кыргызской Республики с соблюдением условий их хранения

D	Рекомендуется проводить отпуск инсулинов строго по рецептам/электронным рецептам для их учета и реальной потребности в них

D	Рекомендуется обязательно вносить данные по получаемым видам инсулина и суточной дозе инсулина в электронную амбулаторную карту пациента/реестр сахарного диабета

Рекомендации по утилизации шприцев и игл

D	Рекомендуется поломать иглу с помощью колпачка после однократного использования [25-31]

Рекомендуется собирать использованные шприцы с иглами и использованные тест-полоски после СКГК в стеклянную или пластиковую емкость с широким горлом и плотно закрывающейся крышкой, которая сдается в ОЗ при посещении врача для утилизации согласно процедуре утилизации медицинских отходов (УМО) [25-31]

Особенности применения инсулинов
Инсулин короткого действия используется как необходимый компонент большинства режимов заместительной терапии и комбинируется:

с инсулинами средней продолжительности действия при режиме введения 2 раза в день;

ИЛИ

в сочетании с аналогами инсулина человека, который также вводят 1 или 2 раза в день.

Профили действия инсулинов НПХ – средней продолжительности действия (ИСПД) делают их удобными для двукратного введения в течение суток при базис-болюсных режимах.

Аналоги инсулина ультракороткого действия (ИУКД) обладают сходными временными профилями действия вне зависимости от дозы.

Аналоги инсулина длительного действия (ИДД) используются в качестве базального инсулина в базис-болюсной ИТ.

С	Рекомендуется начинать инсулинотерапию как можно раньше (в течение 6 часов при наличии кетонурии/кетонемии) у пациентов с впервые диагностированным СД1 для предотвращения развития ДКА [25-31]

С	Рекомендуется индивидуализация и адаптация инсулинотерапии (вид инсулина и его аналогов, схема инсулинотерапии/настройки инсулиновой помпы) в зависимости от профиля гликемии у пациентов с СД1 с целью оптимизации гликемического контроля [25-31]

Независимо от метода инсулинотерапии и режима инъекций инсулина пациент и члены семьи должны пройти обучение в школах самоконтроля.

Концепция инсулиновой терапии

Термины	Определения и примеры
Базальный инсулин	Иногда называется фоновым инсулином. Вводят для контроля уровня глюкозы в крови между приемами пищи и во время сна Предлагаются эмпирические формулы для расчета общей базальной дозы (ОБД): ОБД = 0,2 * вес (кг) ОБД = 0,4 * общая суточная доза инсулина
Болюс инсулин	Инсулин короткого или ультракороткого действия, вводимый во время еды для покрытия потребления углеводов или однократно для коррекции гипергликемии
Соотношение инсулина и углеводов (ИкУ)	Рассчитывается для конкретного пациента и конкретного приема пищи. Количество углеводов (г), для приема которого потребуется 1 единица инсулина (например, соотношение 1:6 за завтраком равно 1 единице инсулина на каждые 6 г углеводов, съеденных за завтраком). Предлагается эмпирическая формула соотношения инсулина и углеводов: ИкУ = 100 / ОБД
Поправочный коэффициент (CF)	Ожидаемое снижение уровня глюкозы в крови достигается введением 1 единицы инсулина (например, поправочный коэффициент 1:25 означает, что введение 1 единицы инсулина снижает уровень глюкозы в крови на 25 мг/дл (1,388 ммоль/л)). Поправочный коэффициент может быть записан как отношение или как целое число (например, CF = 1:25 или 25). Предлагается эмпирическая формула расчета CF: CF = ИкУ 4,5

Режимы инсулинотерапии
Основная задача инсулинотерапии – поддержание физиологической динамики уровня инсулина, который обеспечивается сочетанным применением инсулина короткого и продленного действия.

В настоящее время рекомендуется интенсифицированный режим введения инсулина (обычный / НПХ или аналоги), т.к. максимально имитирует физиологическую секрецию инсулина.

ИСПД/ИДД обеспечивает базальный уровень инсулинемии, который контролирует ГК в ночное время и между приемами пищи.

Для контроля повышения ГК после приема еды необходимо введение ИКД/ИУКД, имитирующего болюсную секрецию инсулина.

Базис - болюсный (интенсивный) режим инсулинотерапии (ИИТ):

ИКД выполняется за 20-30 минут каждого основного приема пищи (завтрак, обед и ужин), а ИУКД – перед приемом пищи, а у маленьких детей после еды.
ИСПД выполняется два раза в день утром и вечером перед сном.
ИДД выполняется один раз в день перед завтраком или перед сном, в некоторых случаях – два раза в день.

Рекомендуется назначить интенсифицированную (базис-болюсную) инсулинотерапию путем многократных инъекций ИКД (ИУКД, ИСПД) и базального инсулина или путем непрерывной (постоянной) подкожной инфузии инсулина (НПИИ) пациентам с СД 1 для достижения целевых показателей гликемического контроля [25-31]

Интенсифицированная инсулинотерапия означает разделение инсулина на:

фоновый или базальный (используются препараты инсулина средней продолжительности, длительного и сверхдлительного действия, при помповой инсулинотерапии – ИУКД (ИСПД));
пищевой или прандиальный (используются ИКД (ИУКД, ИСПД)). Следует вычислить углеводной коэффициент - количество единиц инсулина на 1 ХЕ или количество граммов углеводов на 1 единицу инсулина;
коррекционный – для снижения повышенного уровня гликемии (используются ИКД (ИУКД, ИСПД)). Следует вычислить фактор чувствительности к инсулину (поправочный коэффициент) - на сколько ммоль/л снижает повышенный уровень глюкозы крови 1 ЕД инсулина.

А	Рекомендуется использование ИУКД и ИСПД в качестве препаратов выбора у пациентов с СД1 с целью снижения риска гипогликемии [25-31]

В	Рекомендуется использование ИДД и ИСДД в качестве препаратов выбора аналогов у пациентов с СД1 с целью снижения уровня HbA1c и риска гипогликемии [25-31]

Суточная доза инсулина

Доза инсулина зависит от многих факторов:

Возраст.
Масса тела.
Длительность и фаза СД.
Прием и распределение пищи.
Параметры физической активности.
Стадия пубертата.
Состояние мест инъекций.
Результаты мониторинга ГК и уровня HbA1c.
Повседневная активность.
Интеркуррентные заболевания.

Дозирование инсулина

Для удовлетворения базальных потребностей необходимо поддерживать необходимый уровень инсулина в течение 24 ч, и использовать более высокие уровни инсулина, соответствующие гликемическому эффекту от употребления пищи. Дневная доза инсулина может варьировать в зависимости от времени и индивидуальных особенностей.

В фазе частичной ремиссии общая доза инсулина часто составляет <0,5 ЕД/кг/сутки.
Детям в препубертате (за пределами фазы частичной ремиссии) обычно требуется 0,7-1,0 ЕД/ кг/сутки.
Во время пубертата потребность в инсулине может значительно возрасти - выше 1,0 и до 2 ЕД/ кг/сутки.
Стартовая доза инсулина для взрослых 0,5-0,7 ЕД/кг/сутки.

В	Рекомендуется проводить коррекцию дозы инсулина ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых показателей углеводного обмена [25-31]

«Корректной» считают дозу инсулина, при которой достигается лучший гликемический контроль для конкретного пациента без развития гипогликемических осложнений, а у детей обеспечивается гармоничное развитие в соответствии с диаграммами роста и развития.

В	Рекомендуется привести дозы инсулина в соответствие на основании дневного графика содержания ГК в зависимости от циркадных ритмов независимо от вида инсулинотерапии [22-33]

Распределение дозы инсулина

Доза ИСПД может составлять между 30% (в сочетании с ИКД) и 50% (в сочетании с ИУКД) от общей дозы инсулина. Примерно 50% от общего количества инсулина составляет доза ИУКД, которое разделяется на 3-4 болюса с введением перед едой. В случае применения ИКД, его доза составляет примерно 70% от общего количества дозы, которое разделяется на 3 болюса и вводится перед едой.
При переходе с ИСПД на ИДД общая доза базального инсулина должна быть снижена примерно на 20% во избежание гипогликемии. После этого доза регулируется индивидуально.

Рекомендации по подбору дозы инсулина

Подбор дозы инсулина с учетом отклонений ГК от целевых значений.

В	Рекомендуется подбирать дозы инсулина до достижения целевых показателей уровня ГК и HbA1c после постановки диагноза СД1 [25-31]

В	Рекомендуется проводить изменения дозы инсулина при частом мониторинге ГК перед приемами пищи [25-31]

В	Рекомендуется определять постпрандиальный уровень ГК через 2 часа после приема пищи при назначении ИУКД [25-31]

В	Рекомендуется определять дозу ИКД/ИУКД на основании потребления углеводов (ХЕ) и на отклонениях от целевых показателей гликемии [25-31]

С	Рекомендуется увеличить дозы ИСПД/ИДД перед сном с последующим определением ГК в ночное время при повышении ГК перед завтраком для снижения риска ночных гипогликемий [25-31]

С	Рекомендуется увеличить дозы ИУКД / ИКД перед приемом пищи при повышение ГК после приема пищи [25-31]

С	Рекомендуется увеличить дозы ИСПД / ИДД или ИКД / ИУКД перед завтраком при повышении ГК перед обедом/ужином [25-31]

С	Рекомендуется увеличить дозы ИКД / ИУКД перед вечерним приемом пищи при повышении ГК перед сном [25-31]

При продолжающемся повышении ГК может потребоваться подсчет отношения инсулина к углеводам.

Коррекция доз должна всегда производиться индивидуально.

Коррекция дозы инсулина необходима при:

Необъяснимой гипогликемии.
Гипер- или гипогликемии, развивающейся в присутствии интеркуррентного заболевания, требует знаний о том, как вести СД в «дни с сопутствующим заболеванием».
При изменении повседневного образа жизни, особенно при изменениях в питании и физической активности.
Различные уровни физической активности.
Изменениях, связанных с обычными прогулками, путешествиями и школьными экскурсиями, каникулами с обучением, лагерями отдыха для больных СД или другой активностью, которые могут потребовать изменения дозы инсулина.
Традиционном изменении режима питания (например, посты, рамазан и др.) общее количество инсулина не должно снижаться, но должно перераспределяться в соответствии с количеством и временем приема углеводов. Однако, если общее число калорий снижается во время Рамазана, суточное количество болюсного инсулина для приемов пищи должно быть снижено, например, до 2/3 или 3/4 обычной дозы.

С	Рекомендуется провести коррекцию дозы инсулина в соответствии с потреблением и подсчетом углеводов при устойчивом повышении ГК после еды [25-31]

Рекомендуется использовать «правило 500» для расчета соотношения углеводов (разделить 500 на общую суточную дозу базального и болюсного инсулина с тем, чтобы определить количество углеводов в граммах, которому будет соответствовать 1 ЕД инсулина) для оценки соотношения инсулина и углеводов (ИкУ) [25-31]

Отношение инсулина к углеводам (ИкУ) для индивидуальной порции, например, для завтрака, может быть рассчитано путем деления количества углеводов в граммах на дозу инсулина в единицах. Этот метод часто дает наиболее точные результаты для индивидуальной порции и лучше всего может использоваться для завтрака, когда инсулинорезистентность повышена.

С	Рекомендуется использовать коррекционную дозу для расчета дозы инсулина в зависимости от порции еды, если уровень ГК до и после еды различается больше чем на 2–3 ммоль/л [25-31]

D	Рекомендуется использовать «правило 100» для расчета коррекционной дозы ИУКД: разделить 100 на общую суточную дозу инсулина для получения ммоль/л, на которое 1 единица ИУКД снизит уровень ГК [25-31]

D	Рекомендуется использовать «правило 83» для расчета коррекционной дозы ИКД: разделить 83 на общую суточную дозу инсулина для получения ммоль/л, на которое 1 единица ИУКД снизит уровень ГК [25-31]

Пример по расчету дозы инсулина – «Правило 500», «Правило 1800»
Мальчик, 10 лет, уровень ГК 15,8 ммоль/л, а уровень гликогемоглобина - 8,9%. В результате дальнейшего обследования был исключен ДКА.

Вес ребенка составляет 32 кг, и он находится в препубертатном возрасте.

Команда по лечению СД1 решила перевести его на ежедневный режим многократных инъекций инсулина.

Начальная общая суточная доза инсулина рассчитана из расчета 0,7 ЕД/кг (значение 0,5-1,0 ед/кг в сутки); решение о выборе начальной дозы зависит от условий (независимо от того, находится ли ребенок под наблюдением в больнице или на стационарном лечении). дом), возраст ребенка и его половое созревание. Как правило, детям младшего возраста, худощавым и в препубертатном возрасте назначаются более низкие дозы.

Общая суточная доза = 32 × 0,7 = 22,4 Ед в день (округлено до 22 Ед в день).
Доза инсулина длительного действия (ИДД) = 22 × 50% = 11 Ед для ежедневного введения перед сном.
Доза инсулина короткого действия (ИКД) рассчитывается на основе соотношения углеводов и поправочных коэффициентов следующим образом:
Для оценки соотношения инсулина и углеводов (ИкУ) использовалось "правило 500" это широко распространенное правило для расчета соотношения углеводов путем деления 500 на общую суточную дозу инсулина.
 Соотношение инсулина и углеводов = 500/22=22,7 (округлено до 23).  Это означает, что пациент получит 1 ед инсулина короткого действия на каждые 23 г съеденных углеводов.
Для определения корректирующих доз инсулина при повышенном уровне глюкозы перед едой команда выбирает целевой уровень глюкозы 6,7 ммоль/л.
Команда решила использовать "правило 1800", которое является еще одним широко распространенным правилом, чтобы рассчитать поправочный коэффициент - разделите 1800 на общую суточную дозу инсулина.
Поправочный коэффициент = 1800/ 22=81,8 (округлено до 80). Это означает, что 1 Ед инсулина, по оценкам, снижает уровень глюкозы на 80 мг/дл (4,4 ммоль/л).
Таким образом, пациент, его семья и персонал больницы будут использовать следующую формулу для расчета дозы инсулина в случае гипергликемии: = (уровень глюкозы в крови – 120)/80.

Феномен «утренней зари» (Dawn phenomenon)

Феномен «утренней зари» - это повышение ГК в утренние часы (после 5 часов) до пробуждения. Он обусловлен увеличением ночной секреции контринсулярных гормонов (гормона роста и др.) и увеличением продукции глюкозы печенью. Эти процессы более выражены в подростковом периоде.

D	Рекомендуется применять больше базального инсулина до полуночи, чем после (реверсивный «феномен утренней зари») у детей младшего возраста [25-31]

D	Рекомендуется назначить ИКД вместо ИУКД перед ужином (необходимо проверить уровень ГК в ночное время) для предотвращения феномена «утренней зари» [25-31]

Гипергликемия натощак может быть обусловлена затуханием действия базального инсулина, что способствует усилению феномена «утренней зари».

Утренней гипергликемии может предшествовать ночная гипогликемия, которая реже встречается при ПИТ по сравнению с режимом ИИТ.

D	Рекомендуется придерживаться следующих правил для коррекции гипергликемии натощак [25-31]: Инъекция ИСПД поздно вечером или в ночное время; Перевод инъекции аналога ИДД с утра на вечер; Перенастройки инсулиновой помпы.

Помповая инсулинотерапия

Помповая инсулинотерапия или НПИИ – современный метод инсулинотерапии, позволяющий лучше всего имитировать физиологический профиль инсулинемии. В режиме НПИИ инсулин вводится подкожно, непрерывно путем предварительно запрограммированной базальной скорости и введением отдельных болюсов на приемы пищи и в случае гипергликемии.

А	Рекомендуется применение инсулиновых помп у пациентов с СД1 независимо от возраста с целью улучшения показателей гликемического контроля [25-31]

Применение НПИИ способствует эффективному и безопасному достижению целевого уровня HbA1c, снижению частоты гипогликемии, снижение вариабельности гликемии. Использование дополнительных функций и возможностей, таких как автоматический калькулятор болюса, временная базальная скорость и считывание данных с инсулиновой помпы, способствует лучшим показателям гликемии. При этом наибольшей эффективностью в отношении снижения уровня HbA1c без учащения эпизодов гипогликемии над МИИ и традиционным самоконтролем обладает помповая инсулинотерапия, дополненная НМГ. Кроме того, в настоящее время существуют инсулиновые помпы с функцией прекращения (в том числе предиктивного) подачи инсулина в случае гипогликемии, способствующие сокрушению частоты, продолжительности и выраженности эпизодов гипогликемии.

Следует отметить, что НПИИ является альтернативным методом введения инсулина и при необходимости (наличие противопоказаний, отсутствии возможности и др.) инсулинотерапия может проводиться в режиме МИИ [30].

Показания к применению помповой инсулинотерапии:

HbA1c выше индивидуального целевого показателя на фоне интенсифицированной инсулинотерапии;
Тяжелые гипогликемии (≥1 раза за последний год), в том числе вследствие сниженной чувствительности к гипогликемиям;
Частые эпизоды легкой гипогликемии;
Высокая вариабельность гликемии независимо от уровня НbА1с;
Выраженный феномен «утренней зари»;
Наличие микрососудистых осложнений или факторов риска их развития;
Необходимость введения малых доз инсулина;
Значительное снижение качества жизни в связи с необходимостью/боязнью инъекций инсулина.

D	Не рекомендуется применение инсулиновых помп у пациентов с СД1 при недостаточном уровне знаний/контроле СД, недостаточной эффективности/безопасности и приверженности НПИИ, что может привести к развитию угрожающих для жизни состояний, а именно - острого ДКА [25-31]

D	Рекомендуется применение инсулиновые помпы у пациентов с СД1 в условия, позволяющих обеспечить надлежащее обучение и наблюдение пациента с целью эффективного использования данного метода и предотвращения острых осложнений помповой инсулинотерапии [25-31]

В	Рекомендуется использование калькуляторов болюса у пациентов с СД1 на помповой инсулинотерапии с целью достижения лучших показателей гликемического контроля [25-31]

Применение калькуляторов болюса помогает определить необходимые дозы инсулина на еду и коррекцию гликемии и связано с улучшением показателей гликемического контроля, поэтому должно рекомендоваться к использованию пациентами.

ЦЕЛЕСООБРАЗНО применение помповой инсулинотерапии при соблюдении следующих условий:

НЕЦЕЛЕСООБРАЗНО проведение помповой инсулинотерапии в следующих условиях:

Перед переводом пациента на НПИИ необходима консультация специалиста для обсуждения основных аспектов помповой инсулинотерапии и готовности пациента, выбора инсулиновой помпы;
Пациент обладает достаточными навыками интенсифицированной инсулинотерапии, обучен принципам самоконтроля;
Для эффективного и безопасного использования инициация НПИИ, обучение пациента и его дальнейшее наблюдение должно проводиться в лечебно-профилактических учреждениях, имеющих в штате необходимых квалифицированных специалистов обладающие достаточным опытом и навыками в помповой инсулинотерапии;
Периодическое считывание информации с инсулиновых помп, с целью структурированного представления и анализа полученных данных.

Отказ пациента и/или законного представителя от НПИИ;
Отсутствие возможности/способности пациента или законного представителя проводить процедуры, связанные с контролем СД и инсулиновой помпой включая: регулярный самоконтроль глюкозы, оценку углеводов пищи, введение инсулина, регулярную замену инфузионного набора и др.;
Наличие психосоциальных проблем в семье пациента, препятствующие обучению или способные привести к неадекватному обращению с прибором, в том числе наркотическая зависимость и алкоголизм;
Недостижение индивидуальных целевых показателей гликемического контроля и/или отсутствие значимого (более 0,5%) снижения уровня HbA1c в течение одного года после инициации помповой инсулинотерапии;
Учащение эпизодов ДКА и тяжелой гипогликемии на фоне НПИИ;
Индивидуальная плохая переносимость НПИИ: выраженные кожные реакции, частые окклюзии инфузионной системы или другие нежелательные явления, связанные с методом и препятствующие его использованию.

Рекомендации по правилам перевода с одного вида инсулина на другой

В реальной клинической практике перевод с одного препарата инсулина и его аналогов на другой происходит достаточно часто. При переводе пациента с одного инсулина на другой необходимо соблюдать определенный алгоритм требований для наилучшего обеспечения безопасности пациента [25-31].

1. В случае разных МНН

C	Рекомендуется осуществлять перевод с одного препарата инсулина и его аналогов на другой строго по медицинским показаниям, только при участии врача и рекомендуется проводить более частый самоконтроль уровня глюкозы, обучение пациента и коррекцию дозы вновь назначенного инсулина [25-31]

C	Рекомендуется осуществлять перевод с одного препарата инсулина и его аналогов на другой в рамках одной группы по АТХклассификации, или со сменой АТХ-группы (например, перевод с человеческого инсулина на аналог инсулина и наоборот) [25-31]

2. В случае одного и того же МНН

С	Рекомендуется осуществлять перевод пациентов с одного инсулина и его аналогов на другой с подтвержденной взаимозаменяемостью (т.е. подтвержденной биоэквивалентностью в отношении фармакокинетики, фармакодинамики и безопасности действия) [25-31]

При подтвержденной взаимозаменяемости не требует более частого самоконтроля уровня глюкозы, обучения пациента и коррекции дозы вновь назначенного инсулина

С	Рекомендуется осуществлять перевод пациентов с одного инсулина и его аналогов на другой в рамках одного МНН, но с разной фармакокинетикой и фармакодинамикой по правилам, указанным для препаратов с разными МНН [25-31]

3. В случае развития нежелательных явлений

D	Рекомендуется заполнить «желтую карту» и направить в ДЛСиМИ при ухудшении гликемического контроля, существенном изменении потребности/дозы инсулина, развитии аллергических реакций при назначении инсулинотерапии и переводе с одного препарата инсулина и его аналогов на другой

4. Решение о переводе с одного препарата инсулина и его аналогов на другой принимает врач с учетом актуальной инструкции по применению.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ

А	Рекомендуется проводить постоянный контроль уровня глюкозы для переоценки дозировки и мониторинга эффективности лечения [25-31]

Гибкая дозировка при интенсивной инсулинотерапии, многократных ежедневных инъекциях (МЕИ) или помповой терапии улучшает гликемический контроль и сокращает риск сосудистых осложнений.

А	Рекомендуется сопровождать инсулинотерапию всеобъемлющей образовательной программой, соответствующей возрасту, зрелости и индивидуальным нуждам пациента и семьи вне зависимости от вида и режима [25-31]

D	Рекомендуется проконсультироваться у эндокринолога для эффективной и безопасной корректировки инсулинотерапии [25-31]

У каждого пациента индивидуально определяются целевые показатели ГК с постепенным приближением их уровней ближе к нормальным показателям и самого низкого уровня НвА1с без развития тяжелых гипогликемий, избегая при этом частых гипогликемий, длительных периодов гипергликемии и эпизодов ДКА.

Рекомендуется проводить контроль уровня ГК несколько раз в день (до 6–10 раз в день с помощью глюкометра или непрерывного мониторинга глюкозы), в том числе перед едой и перекусами, перед сном и по мере необходимости для обеспечения безопасности в особых ситуациях, таких как физическая активность, вождение автомобиля или наличие симптомов гипогликемии всем молодым людям с СД1 [25-31]

Рекомендуется предлагать непрерывный мониторинг уровня ГК в реальном времени или прерывисто сканируемый непрерывный мониторинг уровня ГК для контроля СД у молодых людей, получающих многократные ежедневные инъекции или инсулиновую помповую терапию, которые способны безопасно использовать устройство (самостоятельно или с помощью лиц, осуществляющих уход) [25-31]

Выбор устройства следует делать на основе обстоятельств, желаний и потребностей человека и семьи.

В	Рекомендуется предлагать автоматизированные системы подачи инсулина для управления СД1 молодым людям, получающим многократные ежедневные инъекции, которые способны безопасно использовать устройство (самостоятельно или с помощью лиц, осуществляющих уход) [25-31]

А	Рекомендуется оценивать эффективность инсулинотерапии по результатам достижения индивидуальных целевых уровней гликемического контроля (ГК, НbА1с) [25-31]

Для каждого пациента с СД1 должны быть индивидуально определены свои собственные целевые значения, максимально приближенные к нормальным показателям. При этом важно избегать как тяжелой гипогликемии, так и частой легкой или средне-выраженной гипогликемии [ISPAD, 2022].

D	Рекомендуется проводить пациентам с СД1 выбор индивидуальных целей гликемического контроля не реже 1 раза в год с целью безопасной терапии, обеспечивающей профилактику или замедление прогрессирования осложнений СД [25-31]

Целевые показатели гликемического контроля у детей и подростков

	Уровень глюкозы крови
Натощак / перед едой	4,0-7,0 ммоль/л
Через 2 часа после еды	5,0-10,0 ммоль/л
На ночь / ночью	4,4-7,8 ммоль/л
НbА1с *	<7,0%

* Для каждого ребенка эти целевые популяционные показатели должны быть скорректированы с учетом индивидуальных особенностей. Различные цели будут соответствовать потребностям разных пациентов, например, тех, кто испытывал тяжелые гипогликемии, или тех, у кого отсутствует чувствительность к надвигающейся гипогликемии.

Целевые уровни глюкозы и НbА1с должны быть индивидуализированы для каждого пациента:

Более низкий уровень НbА1с (<6,5%) допустим только при отсутствии необоснованного риска тяжелой гипогликемии, частых эпизодов легкой гипогликемии и снижения качества жизни ребенка и родителей;
Более высокий уровень НbА1с (<7,5%) целесообразен у детей, которые не могут сообщить о симптомах гипогликемии, с нарушением восприятия гипогликемии/тяжелой гипогликемией в анамнезе, недостаточным контролем уровня глюкозы.
У пациентов с СД1 и эпизодами тяжёлой гипогликемии за последние три месяца целесообразно повысить целевой уровень HbA1c для восстановления нормальной реакции на гипогликемию и снижения риска тяжелой гипогликемии.

После формулировки диагноза следует указать индивидуальные цели гликемического контроля (уровень HbA1c, уровень глюкозы плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью и через 2 ч после еды).

А	Рекомендуется использовать целевой уровень HbA1<7,0% для молодых людей с диабетом [25-31]

D	Рекомендуется использовать целевой уровень HbA1<6,5% для фазы ремиссии «медовый месяц» и среди групп населения, имеющих доступ к передовым технологиям в сочетании с высококвалифицированным специализированным медицинским персоналом, имеющим опыт обучения диабету [25-31]

D	Рекомендуется использовать целевой уровень HbA1<7,5% у детей, которые не могут сообщить о симптомах гипогликемии, с нарушением восприятия гипогликемии/тяжелой гипогликемией в анамнезе, недостаточным контролем уровня глюкозы [25-31

D	Рекомендуется повысить целевой уровень HbA1c у пациентов с СД1 и эпизодами тяжёлой гипогликемии за последние три месяца для восстановления нормальной реакции на гипогликемию и снижения риска тяжелой гипогликемии [25-31]

D	Рекомендуется оценивать HbA1c каждые 3 мес всем пациентам с СД [25-31]

Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы (ССГП) за последние 3 месяца

HbA1c, %	CCГП, ммоль/л	HbA1c, %	CCГП, ммоль/л	HbA1c, %	CCГП, ммоль/л	HbA1c, %	CCГП, ммоль/л
4	3,8	8	10,2	12	16,5	16	22,9
4,5	4,6	8,5	11,0	12,5	17,3	16,5	23,7
5	5,4	9	11,8	13	18,1	17	24,5
5,5	6,2	9,5	12,6	13,5	18,9	17,5	25,3
6	7,0	10	13,4	14	19,7	18	26,1
6,5	7,8	10,5	14,2	14,5	20,5	18,5	26,9
7	8,6	11	14,9	15	21,3	19	27,7
7,5	9,4	11,5	15,7	15,5	22,1	19,5	28,5

ССГП - среднесуточный уровень глюкозы плазмы.

Формула расчета ССГП:

ССГП (ммоль/л) = 1,5944 × HbA_1c (%) – 2,594

Необходимые условия достижения целевого уровня гликемического контроля:

Регулярной контроль НbА1с;
Использование НМГ или регулярный самоконтроль 6-10 раз в сутки;
Регулярная оценка и коррекция лечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ [25-31]

Проблемы при неправильной технике инъекций:

Липогипертрофия - уплотнение жира в виде шишек под кожей.
Болезненные инъекции отмечаются при повторном использовании игл и при внутримышечной инъекции. Необходимо проверить угол, длину иглы и глубину инъекции.
Утечки инсулина встречаются часто при неправильной технике инъекции. Рекомендуется медленное удаление иглы из кожи, растяжение кожи после удаления иглы.
Синяки и кровотечение чаще встречаются после внутримышечной инъекции или плотного сжатия кожи. Использование более тонких игл приводит к значительно меньшим кровотечениям в местах инъекций.
Пузырьки в растворе инсулина должны быть удалены, т.к. влияют на дозу введенного инсулина. Небольшие пузырьки не влияют на дозу инсулина.

В	Рекомендуется делать пациентам инъекции постоянно в одну и ту же зону (живот, бедро, ягодицы или руку), в одно и то же время дня, избегая инъекций в одну и ту же точку для уменьшения риска развития липогипертрофии [25-31]

D	Не рекомендуется введение инсулина в область липодистрофии у пациентов с СД1, получающих инсулинотерапию, для предупреждения нарушения всасывания инсулина и вариабельности гликемии [25-31]

D	Рекомендуется регулярно проверять зоны инъекций, технику и навыки инъецирования при обращении пациента в организации здравоохранения [25-31]

D	Рекомендуется регулярно осматривать зоны инъекций самими пациентами или их родственниками и при наличии изменений обратиться к лечащему врачу [25-31]

D	Рекомендуется регулярно (не реже 1 раза в 6 месяцев) проводить визуальный осмотр и пальпацию мест инъекций и оценивать навыки инъекций инсулина у пациентов с СД1, получающих инсулинотерапию, с целью снижения риска формирования липодистрофии [25-31]

Пациенты с СД1 и их родители должны научиться самостоятельно осматривать места инъекций и распознавать липодистрофии.

D	Рекомендуется менять место введения при каждой инъекции и использовать большие области для введения инсулина у пациентов с СД1, получающих инсулинотерапию, с целью предотвращения образования липодистрофии [25-31]

Использование помпы требует специальной подготовки, поэтому ее установка должна осуществляться исключительно подготовленными и обученными специалистами. Пациенты перед установкой помпы должны пройти специальное обучение в школах самоконтроля.

Пациенты, пользующиеся помпой, и члены их семей должны быть подготовлены к неотложной ситуации, когда может потребоваться переключение с помпы на многократные инъекции с помощью шприц-ручки или обычного шприца.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МОНИТОРИНГУ ГЛЮКОЗЫ И САМОКОНТРОЛЮ
Мониторинг гликемического контроля у пациентов с СД1 после постановки диагноза включает ежедневные измерения уровня глюкозы в домашних условиях наряду с периодическим мониторингом показателей гликемии в целом.

Самоконтроль уровня глюкозы крови помогает:

Мониторировать изменения в неотложных ситуациях (гипогликемия/гипергликемия).
Оценивать ежедневные уровни ГК.
Регулировать подбор дозы инсулина.

А	Рекомендуется проводить регулярный контроль ГК у пациентов с СД1 с целью достижения оптимального гликемического контроля и снижения риска осложнений СД1 [25-31]

D	Рекомендуется проводить регулярный контроль ГК с использованием глюкометров или систем НМГ [25-31]

D	Рекомендуется использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные) у пациентов с СД 1 в условиях медицинских организаций для контроля гликемии [25-31]

Многопользовательские глюкометры обладают более высокой точностью измерений по сравнению с индивидуальными глюкометрами и выдерживают многократные циклы дезинфекции в соответствии с хорошо валидированными методами, представленными производителем. Многопользовательский глюкометр необходимо дезинфицировать после каждого измерения уровня глюкозы крови у каждого пациента средствами, обладающими фунгицидной, антибактериальной и противовирусной активностью, и не влияющими на функциональные свойства глюкометра [30].

В домашних условиях используются индивидуальные глюкометры.

В настоящее время существуют глюкометры с настройкой индивидуального целевого диапазона гликемии, а также глюкометры с функцией беспроводной передачи данных об уровне ГК медицинским специалистам, родственникам или в установленное на смартфон пациента специальное приложение для использования при дистанционном наблюдении. Индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТ Р ИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности.

При уровне глюкозы плазмы крови <5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ± 0,8 ммоль/л, при уровне глюкозы плазмы крови ≥5,6 ммоль/л 95% измерений должны отклоняться от эталонного анализатора не более чем на ±15%.

В условиях организаций здравоохранения, помимо лабораторных анализаторов, необходимо использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные), обладающими более высокой точностью измерения по сравнению с индивидуальными глюкометрами и выдерживающие многократные циклы дезинфекции в соответствии с хорошо валидированными методами, представленными производителем.

С	Рекомендуется проводить оценку гликемического профиля у пациентов с СД1 с целью коррекции проводимого лечения на основании данных показателей [25-31]

С	Рекомендуется обучить пациентов ведению дневника самоконтроля по измерению ГК [25-31]

Ведение дневника самоконтроля поможет определить стратегию по улучшению гликемического контроля.

Цель самоконтроля – оптимизация инсулинотерапии, снижение риска осложнений, улучшения показателей гликемического контроля. Увеличение частоты самоконтроля может улучшить показатели гликемии, а снижение частоты самоконтроля ведет к ухудшению показателей гликемии.

Рекомендуемое время и частота измерения ГК глюкометром должны быть индивидуализированы для каждого пациента с целью достижения оптимального гликемического контроля.

Рекомендуется проводить самоконтроль гликемии не менее 4 раз в сутки с помощью глюкометра: перед едой, через 2 ч после еды, на ночь, периодически ночью всем пациентам с СД 1 со своевременной коррекцией доз инсулина в целях достижения целевого уровня гликемического контроля и профилактики или замедления прогрессирования осложнений СД [25-31]

Рекомендуется проводить самостоятельное измерение ГК в следующее время [25-31]:

перед основными приемами пищи и через 2-3 часа после еды;
перед сном, при пробуждении и ночью;
при физических нагрузках;
при подозрении на гипогликемию и после ее купирования;
во время интеркуррентных заболеваний;
при лабильном течении диабета, нестандартных жизненных ситуациях, стрессах и пр.;
при вождении.

В	Рекомендуется проводить измерение ГК глюкометром не менее 4 раз в сутки при использовании НМГ в реальном времени и не менее 2 раз в сутки при использовании флеш-мониторинга глюкозы (ФМГ) у пациентов с СД1 с целью оценки точности данных и/или калибровки [25-31]

D	Рекомендуется фиксировать в дневниках самоконтроля данные с указанием даты и времени о показателях ГК, дозах инсулина, принятых углеводах, эпизодах гипо- и гипергликемии и других состояниях (болезнь, физические нагрузки и др.) пациентам или законным представителям [25-31]

Данные самоконтроля должны регулярно анализироваться пациентами и родителями, а также необходимы при проведении визитов к лечащему врачу для своевременной оценки и коррекции проводимого лечения.

Рекомендуется дополнительное проведение самоконтроля гликемии перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию, а также если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами).

Рекомендуется дополнительно проводить самоконтроль гликемии перед физическими нагрузками и после них, при подозрении на гипогликемию, а также если предстоят какие-то действия, потенциально опасные для пациента и окружающих (например, вождение транспортного средства или управление сложными механизмами) [25-31]

Рекомендуется посоветовать пациенту проводить тестирование на кетоны в моче при развитии следующих симптомов [25-31]:

симптомы простуды, гриппа или другого сопутствующего заболевания;
тошнота, рвота или боль в животе;
полиурия;
неожиданно высокий уровень глюкозы в плазме при самоконтроле;
стойкие, быстрые и выраженные колебания степени гипергликемии.

Непрерывный мониторинг глюкозы (НМГ) для самоконтроля

В настоящее время НМГ в реальном времени и ФМГ не исключают традиционный самоконтроль гликемии при помощи глюкометров!!!!

По сравнению с традиционным самоконтролем, непрерывный мониторинг уровня глюкозы был связан с улучшением гликемического контроля. Одно рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало снижение уровня A1C примерно с 7,6% до 7,1% в течение шести месяцев у лиц в возрасте 25 лет и старше с диабетом 1 типа, которые использовали непрерывный мониторинг уровня глюкозы, по сравнению с традиционным самоконтролем уровня глюкозы в крови не менее четырех раз в день. Данные не показывают определенного снижения общих тяжелых гипогликемических событий, но функции оповещения о непрерывном мониторинге уровня глюкозы и оповещения о тенденциях могут уведомить пациентов и лиц, осуществляющих уход, о необходимости оперативного назначения лечения. Значительное увеличение расходов, связанных с непрерывным мониторингом уровня глюкозы, необходимо учитывать, когда человек выбирает между подходами к мониторингу уровня глюкозы [37-41].

Использование НМГ в реальном времени и ФМГ может быть полезным для пациентов с СД 1, получающих интенсифицированную инсулинотерапию (многократные инъекции инсулина или инсулиновая помпа), исходно проводящих самоконтроль гликемии с частотой не менее 4 раз в сутки, особенно беременных женщин, а также при нарушении распознавания гипогликемии.

НМГ – это метод контроля глюкозы путем измерения ее уровня в межклеточной жидкости с помощью устанавливаемых подкожно датчиков/сенсоров

Особенностью систем НМГ является то, что, в отличие от использования глюкометра, измерение уровня глюкозы происходит не в крови, а в межклеточной жидкости. Показано, что содержание глюкозы в межклеточной жидкости является надежным показателем уровня глюкозы в крови, так как глюкоза свободно распространяется от капилляров в межклеточное пространство. В отличие от использования глюкометра для измерения уровня глюкозы не требуются прокол пальца ланцетом и получение капли крови, данные передаются датчиком на считывающее устройство посредством сканирования либо в режиме реального времени с использованием технологии Bluetooth [42].

Более новая практика непрерывного мониторинга глюкозы, используемая примерно 17% людей с СД1, также может обеспечить строгий гликемический контроль. При этом методе датчик, вставленный в подкожную ткань, измеряет уровень интерстициальной глюкозы в режиме реального времени и передает данные на принимающее устройство и монитор.

Эффективность устройств НМГ зависит от соблюдения рекомендаций и не полностью устраняет необходимость капиллярного тестирования, которое по- прежнему требуется для калибровки устройства и подтверждения аномальных уровней.

Доступные в настоящее время системы НМГ для персонального контроля уровня глюкозы делятся на два основных вида:
1. НМГ в «реальном» времени (НМГ-РВ), при использовании которого информация о глюкозе (частота измерения зависит от системы, обычно каждые 5 минут) автоматически с помощью трансмиттера передается с сенсора на смартфон с установленным специальным, мобильным приложением. Пациент может видеть текущий уровень глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения уровня глюкозы, график глюкозы за предыдущий период и другие отчеты. Эти системы имеют сигналы тревоги, которые активируются при достижении глюкозой высоких и низких пороговых значений, которые были заданы в считывающем устройстве; прогнозировании этих значений. Длительность использования сенсора зависит от конкретной системы НМГ-РВ, трансмиттер, как правило, является многоразовым. Как правило, при ношении сенсора НМГ данной категории пациент должен проводить параллельный СКГК с помощью глюкометра для калибровки устройства НМГ-РВ (минимум 2 раза в день).

2. НМГ периодически сканируемый/просматриваемый мониторинг или ФМГ. Система ФМГ отображает данные об уровне глюкозы при приближении на короткое время смартфона с установленным мобильным приложением или специального считывающего устройства (сканера) к датчику. ФМГ предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения уровня глюкозы, график глюкозы за предыдущее время и другие отчеты, помогающие лучше понимать особенности глюкозного профиля. В период использования ФМГ не требуется выполнение калибровок с помощью глюкометра, т. к. датчик уже откалиброван на заводе и сохраняет необходимый уровень точности на протяжении всего 14-дневного срока службы. Система ФМГ второго поколения также имеет возможность установки сигналов тревоги о высоком и низком уровне глюкозы. При использовании ФМГ пациенты могут принимать решения относительно дозы инсулина, приема пищи и физической активности без использования стандартного глюкометра.

	НМГ в реальном времени	ФМГ
Компоненты системы	Датчик, трансмиттер, смартфон, совместимый с мобильным приложением или инсулиновая помпа	Датчик, смартфон, совместимый с мобильным приложением или сканер
Передача данных с датчика	Автоматически	При сканировании
Наличие сигналов тревоги о высоком и низком уровне глюкозы	Есть	Есть (для ФМГ второго поколения)
Совместимость с помпой	Есть	Нет
Необходимость калибровки	Минимум 2 раза в день	Не требуется
Принятие решений (расчет дозы инсулина)	Использовать глюкометр	Можно использовать ФМГ

Все системы НМГ имеют возможность ведения электронного дневника самоконтроля в мобильном приложении. В установленное на смартфоне приложение можно внести дозы инсулина, количество углеводов в пище, физическую нагрузку и другие примечания, получив фактически электронный дневник самоконтроля. Также данные о глюкозе из мобильного приложения передаются на сервер и могут быть доступны через другое программное обеспечение для удаленного мониторинга за показателями глюкозы пользователя.

Эффективность НМГ во многом определяется частотой использования сенсора, с минимально необходимым временем 60%.

Рекомендуется применение НМГ в реальном времени (с функцией сигналов тревоги) у детей с СД1 младше 4-х лет (в связи с возрастными ограничениями к использованию ФМГ), у детей, которые не могут сообщить о симптомах гипо- или гипергликемии и у детей с нарушением восприятия гипогликемии для снижения риска гипогликемии [25-31]

Система НМГ в «слепом» режиме – получение данных гликемического профиля ретроспективно за короткий промежуток времени. Основным назначением данного метода является объективная оценка гликемического профиля, выявление скрытых эпизодов гипо-/ гипергликемий с целью коррекции проводимого лечения, а также обучение пациентов.

В	Рекомендуется применение НМГ в «слепом» режиме у пациентов с СД1 на стационарном уровне с целью оценки гликемического профиля и эффективности проводимого лечения [25-31]

НМГ в «слепом» режиме следует проводить кратковременно (до 14 дней) как амбулаторно, так и в условиях стационара в рамках госпитализации с целью:

Выявления ночной гипо- и гипергликемии (феномен «утренней зари»);
Оценки расширенного перечня показателей гликемического контроля в том числе вариабельности гликемии (время в целевом диапазоне/гипогликемии/гипергликемии, SD, CV и др.);
Выявления индивидуальных постпрандиальных профилей гликемии (ускоренное или замедленное всасывание углеводов из ЖКТ).
Уточнение эффекта физической нагрузки, гиподинамии, стресса и других факторов на гликемию.
Формирования индивидуальных рекомендаций в отношении инсулинотерапии и оптимальных алгоритмов снижения вариабельности гликемии (в том числе предотвращения гипогликемий и выраженных гипергликемий).
В рамках клинических исследований – полноценная оценка эффекта лекарственных средств на гликемию.

А	Рекомендуется применение НМГ у детей с СД1 с целью снижения НbА1с, уменьшения вариабельности гликемии, увеличения времени в целевом диапазоне, уменьшения времени ниже целевого диапазона, снижения риска гипогликемии [25-31]

Выбор системы НМГ может определяться индивидуальными предпочтениями пациента, а также возможностями или ограничениями конкретной системы (необходимость калибровки, длительность использования сенсора, сигналы тревоги и др.).

Цель безопасной терапии с НМГ - обеспечение профилактики или замедление прогрессирования осложнений СД.

Рекомендуется использовать для оценки степени достижения целевого гликемического контроля у пациентов с СД 1 амбулаторный гликемический профиль и стандартизированные показатели при НМГ, включая время в диапазонах глюкозы (время в целевом диапазоне, время в выше целевого диапазона, время ниже целевого диапазона) [25-31]

Для пациентов, проводящих НМГ, после формулировки диагноза, в качестве индивидуальных целей гликемического контроля, кроме уровня HbA1c, уровня глюкозы плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью и через 2 ч после еды, следует указать как минимум рекомендуемое время в целевом диапазоне.

Стандартизованные показатели НМГ для клинического применения у детей с сахарным диабетом 1 типа

Показатель	Целевое значение
Основные
Количество дней ношения устройства НМГ	≥14 дней
Доля времени с активным устройством НМГ	≥70%
Время выше целевого диапазона: % измерений и время в диапазоне >10,0 ммоль/л	<25% <6 ч
Время в целевом диапазоне: % измерений и время в диапазоне 3,9-10,0 ммоль/л	>70% >16 ч 48 м
Время ниже целевого диапазона: % измерений и время в диапазоне <3,9 ммоль/л	<4% <1 ч
Дополнительные
Коэффициент вариабельности уровня глюкозы	≤ 36 %
>10 ммоль/л (180 мг/дл)	<25%:
Время выше целевого диапазона: % измерений и время в диапазоне >13,9 ммоль/л	<5% < 1 ч 12 м
Время ниже целевого диапазона: % измерений и время в диапазоне <3,0 ммоль/л	<1% < 15 м

Помповая инсулинотерапия с НМГ

Интеграция НМГ и инсулиновой помпы в единое устройство позволяет автоматически изменять подачу инсулина по данным сенсора – технология также называемая «помповой инсулинотерапией с обратной связью». Возможны различные варианты управления введением инсулина по данным НМГ, которые могут использоваться отдельно или дополнять друг друга: остановка подачи инсулина непосредственно при достижении гипогликемического порога, предиктивная остановка подачи инсулина до достижения гипогликемического порога, автоматическое дозирование базального инсулина, автоматическое дозирование болюсного инсулина («микроболюсы») и др.

А	Рекомендуется применение помповой инсулинотерапии, дополненной НМГ с остановкой (включая предиктивную) подачи инсулина при гипогликемии, у пациентов с СД1 для снижения частоты легкой и тяжелой гипогликемии [25-31]

Остановка введения инсулина помпой происходит автоматически в случае достижения или прогноза (предиктивно) достижения нижнего гликемического порога (устанавливаемого врачом или пациентов) по данным НМГ. Подача инсулина автоматически возобновится через 120 минут или в случае роста уровня глюкозы.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА

Основано на принципах здорового рационального питания, которые подходят всем детям и взрослым, и, соответственно, всей семье. Советы по питанию должны быть адаптированы к культурным, этническим и семейным традициям, а также психологическим потребностям конкретного ребенка.

Цель диетотерапии – достижение баланса между потребляемой пищей, метаболическими потребностями, расходом энергии и профилями действия инсулина для достижения оптимального гликемического контроля.

В	Рекомендуется дать советы по индивидуальной медицинской диетотерапии для людей с СД1 как важный компонент общего плана лечения [25-31]

В	Рекомендуется научить пациента / законного представителя проводить мониторинг потребления углеводов, как путем подсчета углеводов, так и путем оценки на основе опыта как ключевой компонент оптимизации гликемического контроля [25-31]

Рекомендуется проводить комплексное обучение по вопросам питания при постановке диагноза с ежегодным обновлением знаний опытным дипломированным диетологом/обученной медсестрой для оценки потребления калорий и питательных веществ в связи с весом и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также для информирования о выборе макронутриентов [25-31]

Управление питанием должно быть индивидуальным: следует учитывать семейные привычки, предпочтения в еде, религиозные или культурные потребности, финансы, графики, физическую активность, а также способности молодежи и семьи к счету, грамотности и самоконтролю.

Визиты к дипломированному диетологу должны включать оценку изменений в предпочтениях в еде с течением времени, доступа к еде, роста и развития, веса, сердечно-сосудистого риска и потенциала расстройства пищевого поведения. Соблюдение рекомендуемых планов питания связано с лучшими гликемическими результатами у молодежи с диабетом 1 типа.

Консультирование по планированию питания во время визитов к специалисту:

1. Следует рассмотреть диетическую историю:

Существующие семейные диетические привычки, традиции и взгляды.
Количество потребляемых калорий, содержание углеводов и жиров в обычном приеме пищи пациента.
Строго учитывать время приемов и качество выбираемой пищи, в том числе быстрого питания.
Необходимо учитывать дневную активность пациента, включая влияние детского сада /школы /колледжа /работы, физической активности и расписание физических упражнений.

2. Советы по диете/планированию питания следует регулярно пересматривать, чтобы следовать изменениям в аппетите и режиме инсулинотерапии.
3. Инсулин (количество и тип) следует по возможности адаптировать к аппетиту и графику питания, особенно у детей раннего возраста .
4. Неправильно заставлять детей младшего возраста есть при отсутствии аппетита или не давать ему есть, стараясь обеспечить контроль ГК, это может отрицательно сказаться на росте и развитии.
5. В пубертатный период потребности в потреблении энергии и питании значительно возрастают, одновременно с большим увеличением дозы инсулина.
6. Дополнительное обучение и консультация диетолога могут потребоваться в случаях изменения в режиме инсулинотерапии, плохом знании о свойствах еды, излишнем наборе МТ, дислипидемии и сопутствующих заболеваниях ЖКТ и др.
7. Мониторинг ГК до и после приема пищи (дневник самоконтроля) предоставляет необходимую информацию для подтверждения успеха выбранного метода.
8. Должны учитываться изменения в образе жизни по мере того, как пациент и его близкие приобретают все больше уверенности по контролю СД.
9. Для всех пациентов СД1 и их близких необходимо регулярное повторное обучение для улучшения знаний о питании и контроле СД.

Подсчет углеводов

Объем и тип потребляемых углеводов влияют на ГК. Основной единицей измерения количества углеводов принято считать хлебную единицу.

Система хлебных, или углеводных, единиц (ХЕ или УЕ)

Система подсчета ХЕ используется для приема рекомендованных объемов углеводов для каждого приема пищи и для подбора дозы инсулина.

Одна (1) ХЕ рассматривается как объем продукта питания, содержащих углеводы в количестве 10 – 12 грамм.
У разных детей на 1 ХЕ может требоваться от 1 до 4 ЕД болюсного инсулина.
В среднем на 1 ХЕ идет 2 ЕД болюсного инсулина (ИКД / ИУКД):
− на завтрак на 1 ХЕ требуется 2-3 ЕД инсулина;
− на обед на 1ХЕ – 1 ЕД;
− на ужин на 1 ХЕ – 1-1,5-2 ЕД.
Следует помнить, что у каждого пациента своя потребность в инсулине на 1 ХЕ, которую можно определить с помощью дневника самоконтроля.

Рекомендуемое количество ХЕ для детей разного возраста

Возраст	ХЕ в день	Возраст	ХЕ в день
1 – 3 года	9 – 10 ХЕ	11 – 14 лет (мальчики)	18 – 20 ХЕ
4 – 6 лет	12 – 13 ХЕ	11 – 14 лет (девочки)	16 – 17 ХЕ
7 – 10 лет	15 – 16 ХЕ	15 – 18 лет (мальчики)	19 – 21 ХЕ
		15 – 18 лет (девочки)	17 – 18 ХЕ

У подростков с избыточной массой тела количество ХЕ должно быть ниже рекомендуемых по возрасту.

Рекомендуемое количество ХЕ для взрослых пациентов СД

Категория пациентов	ХЕ в день
Пациенты с массой тела близкой к нормальной* Тяжелый физический труд Среднетяжелый физический труд Работа «сидячего» типа Малоподвижный образ жизни	25 – 30 20 – 22 16 – 18 12 – 15
Пациенты с избыточной массой тела или ожирением Тяжелый физический труд Среднетяжелый физический труд Работа «сидячего» типа Малоподвижный образ жизни	20 – 25 15 – 17 11 – 16 не менее 10
Пациенты с дефицитом массы тела	25 – 30
* Близкая к нормальной массе тела указывает на адекватность соотношения между питанием пациента и расходом энергии, поэтому эти пациенты, как правило, не нуждаются в рекомендациях по количеству ХЕ.

Для пациентов на ИИТ доза инсулина подбирается индивидуально в соответствии фактическому приему углеводов на основе отношения углеводов к инсулину.

Гликемический индекс и гликемическая нагрузка

Гликемический индекс (ГИ) – это способность пищи повышать ГК в крови. Этот показатель отражает, с какой скоростью тот или иной продукт расщепляется в организме и преобразуется в глюкозу. Чем быстрее расщепляется продукт, тем выше его Гликемический Индекс (ГИ). Эталон – 50 г глюкозы, чей ГИ принят за 100. Пища с низким ГИ приводит к медленному и более продолжительному повышению СК по сравнению с пищей с высоким ГИ.

Использование ГИ помогает лучшему контролю гликемии по сравнению с подсчетом только общего количества углеводов.

Разъяснение правила питания на основе пищевой пирамиды и выбора продуктов с низким индексом позволяет достичь лучшего контроля ГК через 12 месяцев по сравнению с традиционным диетическим консультированием.

ГК после еды будет ниже при замене продуктов с высоким ГИ (>70) на продукты с низким ГИ (<55).

В	Рекомендуется проводить учет гликемического индекса пищевых продуктов и блюд при питании у пациентов с СД1, что обеспечивает улучшение гликемического контроля по сравнению с простым подсчетом общего количества углеводов в питании [25-31]

В	Рекомендуется проводить коррекцию дозы прандиального инсулина и метода его введения при употреблении в питании продуктов с высоким содержанием белков и жиров пациентам с СД1 с целью улучшения показателей гликемического контроля [25-31]

Повторные эпизоды ДКА или частые эпизоды гипергликемии связаны с бесконтрольным и беспорядочным питанием пациентов с СД1.

D	Рекомендуется проводить повторное обучение в «Школе для пациентов с сахарным диабетом» пациентам с СД1 и повторными эпизодами ДКА или частыми эпизодами гипергликемии с целью предотвращения возникновения этих острых осложнений СД

Рекомендации для различных возрастных групп детей и подростков

Специалисты должны способствовать тому, чтобы все близкие пациента имели представление о СД1, были знакомы с принципами питания и умели определить гипогликемию и предотвратить ее.

Дети до 1 года

D	Рекомендуется поощрять грудное вскармливание детей до 12 месяцев [ISPAD, 2022]

D	Рекомендуется вводить прикорм в виде разнообразной пищи по вкусу, цвету и оформлению [ISPAD, 2022]

Интеркуррентное заболевание и отказ от еды являются источниками стресса.

Школьники

D	Рекомендуется сочетать режим инсулинотерапии со школьным расписанием и другой школьной активностью, например, занятиями спортом [25-31]

D	Рекомендуется проводить тщательный подсчет количества принимаемых углеводов для предотвращения гипогликемий, особенно в дни спортивных соревнований, экскурсий и походов [25-31]

D	Рекомендуется обсуждать вопросы, связанные с проведением вечеринок и ночевок у друзей [25-31]

Подростки
Недостаточный рост может быть признаком недостаточного потребления энергии, неправильного введения инсулина, плохого гликемического контроля, целиакии, а также задержки полового развития или медицинских проблем

D	Рекомендуется проводить мониторинг массы тела [25-31]

D	Рекомендуется проводить тщательный анализ доз инсулина, принимаемой пищи и физической активности в случае чрезмерного набора массы тела, т.к. потеря или увеличение МТ могут ассоциироваться с неправильно выбранными дозами инсулина или быть проявлениями нарушений пищевого поведения [25-31]

Пример по расчету дозы инсулина в зависимости от ХЕ

Расчет инсулина во время приема пищи
Прием пищи: Сэндвич с индейкой, двумя ломтиками цельнозернового хлеба, сыром, индейкой
Яблоко Греческий йогурт
Текущий уровень глюкозы в крови – 9,4 ммоль/л
Соотношение углеводов – 1:6 (т.е. 1 ЕД инсулина на каждые 6 г углеводов)
Поправочный коэффициент – 25

Общее потребление углеводов: = 48 г
Хлеб = 24 г
Сыр и индейка -=0 г
Яблоко = 14 г
Йогурт = 10 г

8 единиц инсулина (1 единица на каждые 6 г углеводов)

Поправочный коэффициент
Текущий уровень глюкозы: = 9,4 ммоль/л
Целевой уровень глюкозы: = 6,7 ммоль/л
Разница = 50 мг/дл (170-120)
2 дополнительные единицы инсулина (1 единица снизит уровень глюкозы на 25 мг/дл (1,38 ммоль/л))

Общий необходимый инсулин = 10 ЕД

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ [25-31]

Физические упражнения или регулярная физическая активность (ФА) - третий компонент лечения.

Регулярные физические нагрузки важны для всех людей с СД, независимо от возраста. Регулярная активность улучшает чувствительность к инсулину и уровень липидов, снижает кровяное давление, способствует похудению и влияет на потребность в инсулине и/или пероральных препаратах. Кроме того, регулярная активность снижает уровень стресса и улучшает общее физиологическое состояние.

Однако, физические упражнения могут повышать риск гипергликемии (если у пациента недостаточно инсулина) или гипогликемии (поскольку мышцы восстанавливают гликоген) во время и после тренировки.

С	Рекомендуется проверять уровень глюкозы в крови до, во время (при длительной физической нагрузке) и после нее пациентам с СД1 [25-31]

Более тщательное тестирование уровня глюкозы в крови имеет решающее значение, когда у детей начинаются новые спортивные занятия.

Уровень глюкозы в крови должен составлять ≥5,55 ммоль/л (100 мг/дл) перед тренировкой и не превышать 16,65 ммоль/л (300 мг/дл) (особенно при наличии кетонов)

Целевые показатели уровня глюкозы в крови до физической активности и упражнений должны составлять 126–180 мг/дл (7,0–10,0 ммоль/л), но должны быть индивидуализированы в зависимости от типа, интенсивности и продолжительности активности

Средства для тестирования и быстродействующие углеводы всегда должны быть под рукой для проверки и лечения любых низких значений уровня глюкозы в крови по мере необходимости.

Как и ожидалось, активность и физические нагрузки сильно различаются в разных возрастных группах детей, поэтому медицинским работникам следует обсудить со всеми пациентами тип, интенсивность и продолжительность физической активности, чтобы убедиться, что уровень глюкозы в крови поддерживается в целевом диапазоне.

Следует поощрять пациентов с СД1 заниматься регулярной ФА, т.к. она способствует улучшению состояния сердечно-сосудистой системы и помогает контролировать вес.

СД1 не должен стать ограничивающим фактором для совершенствования в выбранном виде спорта. Если пациент с СД1 мечтает о серьезных спортивных достижениях, то должно быть сделано все возможное, чтобы поддержать его желания. Соревновательные виды спорта, как правило, не представляют опасности для людей с СД1 с хорошим метаболическим контролем и без долгосрочных осложнений.

Физическая активность и упражнения положительно влияют на метаболическое и психологическое здоровье детей с диабетом 1 типа. Хотя они влияют на чувствительность к инсулину, физическую форму, развитие силы, контроль веса, социальное взаимодействие, настроение, повышение самооценки и формирование здоровых привычек во взрослой жизни, они также могут вызывать как гипогликемию, так и гипергликемию.

Ниже приведены стратегии снижения риска гипогликемии и минимизации гипергликемии, связанной с физическими упражнениями.

В целом, рекомендуется, чтобы подростки ежедневно занимались 60 минутными аэробными упражнениями средней интенсивности (например, быстрая ходьба, танцы) или высокой интенсивности (например, бег, прыжки со скакалкой), включая силовые тренировки и тренировки на гибкость. Хотя это встречается редко у детей, пациентам следует пройти медицинское обследование на предмет сопутствующих заболеваний или осложнений диабета, которые могут ограничить участие в программе упражнений. Поскольку гипергликемия может возникать до, во время и после физической активности, важно убедиться, что повышенный уровень глюкозы не связан с дефицитом инсулина, который может привести к ухудшению гипергликемии при физических упражнениях и риску кетоза.

D	Рекомендуется включать физическую активность, предполагающую 60 минут аэробных упражнений средней и высокой интенсивности ежедневно, а также интенсивные упражнения на укрепление мышц и костей не менее 3 дней в неделю всем молодым людям с СД1 [25-31]

С	Рекомендуется проводить частый контроль уровня ГК до, во время и после физических упражнений с помощью глюкометра или непрерывного мониторинга уровня глюкозы для предотвращения, выявления и лечения гипогликемии и гипергликемии, связанных с физическими упражнениями [25-31]

D	Рекомендуется проводить обучение о целях и контроле гликемии до, во время и после физической активности, индивидуально в соответствии с типом и интенсивностью запланированной физической активности молодежи и их родителей/опекунов [25-31]

С	Рекомендуется обучить пациента и родителей/опекунов стратегиям профилактики гипогликемии во время, после и ночью после физической активности и упражнений [25-31]

Стратегии профилактики гипогликемии при ФА:

снижение прандиального инсулина для приема пищи/перекуса перед тренировкой и/или увеличение потребления пищи (при необходимости);
снижение дозы базального инсулина;
увеличение потребления углеводов;
употребление закусок перед сном и/или использование непрерывного мониторинга глюкозы

Лечение гипогликемии должно быть доступно до, во время и после занятий активностью.

С	Рекомендуется отложить интенсивные упражнения при выраженной гипергликемии (ГК ≥19,4 ммоль/л), умеренных или высоких кетонах в моче и/или β-гидроксибутирате (B-OHB) >1,5 ммоль/л. Осторожность может потребоваться, если уровень B-OHB составляет ≥0,6 ммоль/л [25-31]

С	Рекомендуется снизить базальные скорости примерно на 10–50% или более или приостановить их на 1–2 часа во время тренировки пациентам, использующим инсулиновые помпы [25-31]

Снижение базальных скоростей или доз инсулина длительного действия примерно на 20% после тренировки может снизить отсроченную гипогликемию, вызванную физической нагрузкой.

Доступные быстродействующие углеводы и частый мониторинг уровня глюкозы в крови до, во время и после тренировки, с непрерывным мониторингом глюкозы (НМГ) или без него, обеспечивают максимальную безопасность при выполнении упражнений.

Использование гибридных систем с замкнутым контуром может улучшить время в диапазоне (70–180 мг/дл) во время тренировки, и молодежь может использовать «режим тренировки» для предотвращения гипогликемии.

С	Рекомендуется рассмотреть возможность дополнительного потребления углеводов во время и/или после упражнений, в зависимости от продолжительности и интенсивности физической активности, чтобы предотвратить гипогликемию [25-31]

С	Рекомендуется потреблять 10–15 г углеводов во время аэробных упражнений низкой и средней интенсивности (30–60 мин), а также если подросток голодает [25-31]

С	Рекомендуется потреблять 0,5-1,0 г углеводов/кг в час упражнений (30-60 г) после болюсов инсулина (относительная инсулинемия) [25- 31]

Кроме того, ожирение встречается у молодых людей с СД1 также часто, как и у тех, у кого нет диабета. Оно связано с более высокой частотой сердечно- сосудистых факторов риска. Поэтому специалисты по лечению диабета должны следить за весом и поощрять здоровый режим питания, физическую активность и здоровый вес как ключевые компоненты педиатрического лечения СД1.

Позитивное влияние ФА на пациентов с СД1:

Низкие значения HbA1c, причем без повышения риска тяжелых гипогликемий.
Контроль МТ и улучшение общего самочувствия.
Снижение рисков ССЗ.

Участие в любом виде спорта / ФА требует соблюдения правил:

Всегда иметь при себе быстро всасывающиеся сахара.
Выполнять ФА в компании.
Хотя бы один из сопровождающих должен немного знать про СД1 и самые простые признаки гипогликемии.
Каждый участник спортивной команды должен знать о присутствии человека с СД1 и о том, где можно найти его средства от гипогликемии.
Если пациенты с СД1 вместе отправляются за город на выходные, то они должны держаться в группах из не менее 4 человек так, чтобы 2 человека могли сопровождать друг друга, если потребуется предупредить сопровождающих помощников о случае гипогликемии.
Необходимо иметь документ или браслет о наличии СД1 у пациента.

Ответная реакция на физическую активность

В реальной жизни у пациентов с СД1 определяется различная реакция ГК на ФА. Если график ФА, доза инсулина и состав пищи до упражнений остаются постоянными, то при выполнении упражнений в течение 60 минут ГК у пациента легче контролируется.

За счет повышения чувствительности клеток организма к инсулину можно ожидать появления гипогликемии во время или вскоре после ФА или в течение 24 ч. Риск ночной гипогликемии после упражнений остается высоким, особенно, если ГК перед сном <7,0 ммоль/л.

Факторы, влияющие на реакцию глюкозы крови при выполнении физических упражнений

Режим инсулиновых инъекций и питания следует адаптировать к ФА
1.Тип и режим инсулиновых инъекций
Чувствительность к инсулину остается повышенной в течение нескольких часов после ФА. Когда ИКД вводится до ФА, наиболее вероятное время гипогликемии наступает через 2-3 ч после инъекции; для аналога ИУКД время максимального риска наступает через 40-90 минут.

2. Абсорбция инсулина.
Инсулин всасывается быстрее при введении в руку или ногу, которая затем интенсивно напрягается во время ФА.

3. Продолжительность и интенсивность ФА
Почти все формы ФА продолжительностью >30 минут требуют корректировки питания и/или дозы инсулина.

4. Уровень глюкозы в крови
Потребность в глюкозе у пациентов с СД1 возрастает во время, сразу и через 7 – 11 часов после ФА, особенно при их повышенной длительности и интенсивности. Ночная гипогликемия отмечается чаще после дня с упражнениями, чем в случае малоподвижного дня, особенно, если ГК перед сном <7,0 ммоль/л.

Дети с СД1 с хорошим уровнем гликемического контроля (HbA1c<7,0%) могут выполнять аэробные упражнения и упражнения на выносливость, даже если во время упражнений у них небольшая гипергликемия.

Плохой контроль и гипергликемия перед упражнениями увеличивают вероятность кетоза. Уровень усталости выше у пациентов с плохим гликемическим контролем (HbA1c> 7,5%).

5. Мышечная масса / число задействованных мышц
Участие в упражнениях большего объема мышц приводит к большему падению ГК, и ФА с тяжестями обычно потребляют больше энергии, чем упражнения без тяжестей.

6. Степень стресса/состязательности в физической активности
Парки с аттракционами и ярмарки оказывают большее влияние на повышение ГК за счет повышения уровня адреналина.

Регулярная физическая активность

Ежедневная ФА должна стать частью нормального распорядка, как для общего улучшения здоровья, так и для стабилизации контроля ГК.

Управлять регулярной и привычной ФА легче, когда она становится частью ежедневного распорядка. При регулярной ФА существует положительная связь между HbA1c и ФА.

Выбор инсулинового режима

Для тех, кто регулярно тренируется, режимы ИИТ или ПИТ предоставляют большую гибкость для серьезных тренировок и соревнований. Коррекция дозы болюсного и базального инсулинов требуется во время и после упражнений, а также в периоды тренировок/ соревнований.

Коррекция дозировки инсулина

Ошибочно мнение, что в случае длительной ФА не требуется введения инсулина. Необходимо часто обсуждать и обязательно проконсультироваться относительно снижения дозы инсулина перед упражнениями.

Когда инсулин вводится в течение 1 часа до упражнений, требуется снижение быстродействующего инсулина.

Для вечерних упражнений доза ИУКД снижается перед вечерним приемом пищи на 25-75 %, а также требуется прием перед занятиями 10-15 г быстродействующих углеводов.

В случае ФА на весь день (поход, ходьба на дальние дистанции, водные виды спорта) следует рассмотреть 30-50% снижение базального инсулина на ночь до активности или в день активности.

Коррекция питания

Изменение потребления углеводов зависит от типа и продолжительности ФА.
1) Для краткосрочной (менее 60 минут) ФА требуется использование
«быстродействующих» углеводов в виде напитков с содержанием простых сахаров (сахарозы, фруктозы) 6 г на 100 мл воды.
2) Если ФА продолжается более 60 мин, необходим прием дополнительных углеводов совместно с корректировкой инсулиновых доз.
- Еду следует употреблять примерно за 3-4 ч перед длительной ФА.

- Напитки с углеводами правильнее употреблять примерно за 1 ч. до соревнований.
- Следует употреблять дополнительные углеводы при напряженных или длительных упражнениях, если не были снижены дозы инсулина перед упражнениями. Приложение 11.
3) Закуска на ночь, состоящая из сложных углеводов, жиров и белков, может помочь снизить ночную гипогликемию, вызванную ФА в течение дня.
4) Следует помнить о риске обезвоживания, которое проявляется снижением МТ. Если риск обезвоживания высокий, следует принимать жидкость без сахара. Прием жидкости должен соответствовать ее потерям при потоотделении и с выдыхаемым воздухом, чтобы МТ в конце упражнений оставалась такой же, как и в начале. Прием жидкости у подростков, занимающихся ФА, в жаркой и влажной среде может достигать 1,3 л в час.

Плановые или соревновательные занятия спортом

Регулярная ФА, тренировки и соревновательный спорт требуют тщательного индивидуального планирования питания и ИТ:

На режиме ИИТ или ПИТ следует по возможности снижать дозу ИКД перед упражнениями вместо приема дополнительных углеводов.
Если ГК >15 ммоль/л или если присутствуют кетоны, то упражнения следует задержать, пока СД не вернется в контролируемое состояние с помощью инъекции инсулина.
Если ГК = 5,5 ммоль/л или ниже, то следует принять углеводы до упражнений и/или сделать необходимые корректировки в дозировке инсулина для предотвращения гипогликемии.
Для хороших спортивных показателей рекомендуется получать 50-60% всей энергии от углеводов.
За 1-3 часа до занятий спортом следует принять пищу с низким содержанием жира и низким ГИ, чтобы обеспечить достаточный запас гликогена и углеводов для упражнений.
Перед и во время напряженных упражнений потребуется прием дополнительных «быстродействующих углеводов».
Не менее 30 г углеводов на час упражнений.
Прием углеводов более чем 60 г /час не приносит дополнительных соревновательных преимуществ, но вызывает проблемы с пищеварением.

Внеплановая и спонтанная физическая активность

Гипогликемия является самой распространенной проблемой, связанной с внеплановой физической активностью.

Прием дополнительных углеводов требуется только в случае более интенсивной, чем обычно, ФА. Дополнительные углеводы не требуются в случае нормальной активности человека.
Во время умеренных упражнений для предотвращения гипогликемии могут быть приняты дополнительные углеводы. Количество углеводов варьируется в зависимости от типа ФА.
Для предотвращения отсроченной гипогликемии может потребоваться снижение вечерних доз инсулина в дополнение к повышению приема углеводов при приеме основной и дополнительной пищи после периода ФА.
Алкоголь негативно влияет на физические показатели, а также повышает вероятность гипогликемии (особенно ночью).

В	Рекомендуется адаптировать режим инсулиновых инъекций к физической активности [25-31]

С	Рекомендуется обсудить процентное снижение по дозам инсулина до упражнений [25-31]

В	Рекомендуется употреблять до 1,0–1,5 г углеводов на килограмм массы тела в час при напряженных или длительных упражнениях, если не были снижены дозы инсулина до упражнений [25-31]

D	Рекомендуется употреблять жидкости без сахара, т.к. существует риск дегидратации [25-31]

D	Рекомендуется вести детальные записи о физической активности, инсулине, пище и показателях глюкозы во время упражнений (можно пользоваться новыми технологиями, например, встроенными в смартфоны) [25-31]

Во время или вскоре после упражнений или по прошествии 24 ч, у пациентов могут проявиться признаки гипогликемии за счет повышения чувствительности к инсулину.

D	Рекомендуется соблюдать особую осторожность при уровне ГК перед сном менее 7 ммоль/л при НПХ-инсулине, т.к. существует большой риск ночной гипогликемии после упражнений [25-31]

D	Рекомендуется избегать физических силовых или анаэробных упражнений, способных привести к повышению АД пациентам с пролиферативной ретинопатией или нефропатией [25-31]

D	Рекомендуется иметь рядом еду с высоким ГИ и средства от гипогликеми при занятиях ФА пациентам с СД [25-31]

D	Рекомендуется тщательно планировать путешествия и физические упражнения пациентам с СД при консультации специалиста [25-31]

D	Рекомендуется дать письменные рекомендации сопровождающим лицам пациентов с СД [25-31]

При выполнении ФА пациентами на помповой терапии могут быть полезны приостановка секреции или программируемое управление при низком уровне ГК.

Мониторинг уровня ГК при физической активности (ФА)

Постоянный мониторинг ГК является ключевым фактором для пациентов с СД1 и инструментом для оценки риска гипогликемии во время и после упражнений.

Следует вести дневник самоконтроля: уровень ГК до, во время и после ФА, расписание, продолжительность и интенсивность ФА, разработать меры, используемые для поддержания ГК в нормальном диапазоне.

D	Рекомендуется вести дневник самоконтроля уровня ГК – до, во время и после ФА при ФА пациентам с СД1 [25-31]

D	Рекомендуется составить расписание, продолжительность и интенсивность упражнений в зависимости от уровня ГК при ФА [25-31]

Наибольшую осторожность надо соблюдать в высокогорных условиях, когда симптомы гипогликемии могут быть перепутаны с симптомами гипоксии/высокогорной болезни.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ [25-31]

Важность психологической поддержки для людей с сахарным диабетом 1 типа неоспорима, и она является неотъемлемой частью большинства педиатрических услуг.

Критерии "Наилучшей практики в педиатрии" включают доступ к психологической помощи. К сожалению, хотя золотым стандартом является то, что все взрослые должны иметь доступ к специализированной психологической помощи при диабете, если они в ней нуждаются, реальность такова, что во многих областях она недоступна. Нет ничего необычного в том, что молодые люди перестают получать психологическую поддержку, как только они переходят на службу к взрослым, и существует настоятельная необходимость в решении этой прискорбной ситуации.

Внедрение подходов по улучшение доступа к психологической терапии в обеспечивает общую психологическую поддержку, но для решения более сложных проблем, связанных с диабетом, требуется помощь специалиста- диабетолога. Несмотря на этот пробел в обслуживании взрослых, важно, чтобы клиницист выявлял психологические факторы, влияющие на самоконтроль при диабете, и был внимателен к признакам сахарного диабета. В некоторых случаях возможно направление к специалисту-психологу (например, по поводу расстройств пищевого поведения).

Психологические проблемы, которые влияют на лечение диабета:

• Стресс, связанный с диабетом
• Страх гипогликемии
• Страх гипергликемии (и связанных с ней осложнений).
• Расстройства пищевого поведения и боязнь набрать вес
• Отсутствие инсулина
• Боязнь уколов
• Клиническая и субклиническая депрессия
• Социальные факторы, которые влияют на способность управлять диабетом. (Хотя психологическая поддержка может быть полезной в данном случае, потребуется устранение основных социальных факторов, но это не входит в компетенцию психолога).

Психологическая адаптация и психоневрологические заболевания

Пациенты после установления диагноза СД1 находятся в группе риска по возникновению различных адаптационных проблем.

У пациентов, в частности, у детей и подростков с СД1 повышена частота встречаемости психоневрологических нарушений, к которым более предрасположены пациенты с часто повторяющимся ДКА.

Плохой гликемический контроль ассоциируется:

с депрессиями, которые сочетаются также с увеличением числа госпитализаций;
с нарушениями пищевого поведения;
с чувством тревоги и плохой самооценки;
с плохим контролем СД1.

Нейрокогнитивная и образовательная деятельность

У обучающихся с СД1 (детский сад, школа, институт, колледж и др.) лучшие показатели гликемического контроля и качества жизни отмечаются тогда, когда члены семьи, друзья и образовательный персонал проходят обучение в области СД1.

Академические достижения и успеваемость ниже у пациентов с плохим метаболическим контролем. У пациентов, особенно у детей с СД1 отмечаются когнитивные нарушения и небольшое снижение интеллектуальных функций.

Факторы, приводящие к снижению памяти и способности к обучению среди детей, подростков и студентов:

раннее начало СД1 до достижения возраста 4 лет, что связано с возрастным формированием зрительно-пространственного функционирования;
подростки с СД1 из-за снижения функции обработки информации;
повторяющиеся тяжелые гипогликемии и гипергликемии;
проблемы с обучением чаще встречаются у мальчиков по сравнению с девочками.

Влияние семьи

У многих родителей и членов семей отмечаются проблемы психологической адаптации после установки диагноза СД1, примерно у трети родственников и близких отмечается депрессия, которые в большинстве случаев разрешаются в первый год. Более высокий риск плохого контроля СД1 и ухудшение приверженности к режиму ассоциируется с:

наличием одного родителя и низким уровнем доходов в семье;
конфликтами вообще и в связи с нарушениями режима;
отсутствием распределения обязанностей.

Значимые семейные проблемы отмечаются в большинстве семей у пациентов с повторяющимися ДКА.

Лучшая приверженность к терапии и контролю гликемии отмечается при сплоченности семьи, согласованности обязанностей по ведению СД1, поддержке и совместных решениях проблем.

Социальная поддержка

Всем пациентам со стороны семьи, родственников, друзей, сверстников, коллег требуется инструментальная и эмоциональная поддержка. Отрицательные реакции со стороны окружения пациента приводят к проблемам с приверженностью к терапии и усиливают стресс по поводу СД1, которое ухудшает показатели гликемического контроля.

Борьба со стрессом

У пациентов с хорошим контролем гликемии отмечаются высокие уровни самоэффективности, и они используют активное противодействие стрессу. Персональные модели представлений о СД1 также показали опосредованную взаимосвязь между персональными показателями (эмоциональная стабильность и добросовестность) и поведением, направленным на самостоятельное ведение заболевания.

Плохой контроль гликемии связан с:

высоким уровнем жизненных стрессовых ситуаций;
стрессом, специфическим для СД1;
плохой адаптацией к стрессу.

Психосоциальные и поведенческие вмешательства

Психосоциальные и поведенческие вмешательства эффективны у пациентов с СД1 и улучшают взаимоотношения в семье при применении:

положительного укрепления и поведенческих контрактов;
тренинга навыков общения;
обсуждения целей терапии СД1;
тренингов по навыкам решения проблем.

Групповые тренинги для пациентов с СД1, целью которых является выработка навыков противодействия, оказывают положительное влияние на приверженность режиму терапии, гликемический контроль и качество жизни.

Мотивационное интервьюирование, как вариант индивидуального вмешательства, улучшает долговременный контроль гликемии и психосоциальные конечные исходы у пациентов.

Пациенты с диабетом имеют большую распространенность депрессии, тревожности, психологических нарушений и расстройств пищевого поведения, чем их здоровые сверстники. Пациенты с плохим метаболическим контролем, включая часто повторяющийся ДКА, более предрасположены к психосоциальным проблемам и психиатрическим заболеваниям, чем с хорошим метаболическим контролем

D	Рекомендуется сформировать команду профессионалов на местах с опытом в области психического здоровья и поведения – психологов, социальных работников и психиатров для консультирования пациентов с СД1 [25-31]

Специалисты по психическому здоровью должны быть доступны для общения с пациентами и их семьями и для поддержки ГТСД при распознавании и решении проблем психического здоровья и поведения. Должен быть простой доступ к консультирующим психиатрам в случаях, связанных с тяжелой психической патологией и при возможной необходимости лечения психотропными препаратами

D	Рекомендуется провести обучение по основам ведения СД1 специалистов в области психического здоровья [25-31]

D	Рекомендуется поддерживать регулярный, устойчивый и непрерывный контакт с пациентами и их семьями, используя различные способы контакта (по телефону или посредством электронной почты) [25-31]

Пациенты с СД находятся в группе риска снижения когнитивных способностей, как ослабление функции обработки информации и нарушения процессов обучения, особенно при раннем начале СД, наличии в анамнезе тяжелой гипогликемии или хронической гипергликемии.

Оценка прогресса в развитии всех областей качества жизни (физическое, интеллектуальное, академическое, эмоциональное и социальное развитие) должна проводиться в плановом порядке.

D	Рекомендуется проводить оценку адаптации и понимания управления СД в соответствии с развитием, особенно в позднем детском возрасте и перед пубертатом [25-31]

D	Рекомендуется проводить выявление психосоциальных проблем адаптации, депрессии, расстройств пищевого поведения и других психических нарушений обученными специалистами по психическому здоровью у лиц, не достигающих целей терапии или с х.ронически плохим метаболическим контролем [25-31]

Семейные факторы, как сплоченность семьи, согласованность обязанностей по ведению СД, поддержка и совместное решение проблем, влияют на соблюдение режима терапии и контроль гликемии. Семейные конфликты, в свою очередь, приводят к худшему соблюдению режима и контролю гликемии.

D	Рекомендуется проводить оценку семейной ситуации всеми специалистами, участвующими в ведении пациента с СД1, особенно при наличии культурных, языковых или семейных проблем или при сложностях в адаптации к наличию СД [25-31]

Задачей специалиста/эндокринолога ОЗ является обеспечение профилактической работы с пациентами и их семьями (включая родителей, прошедших обучение) в ключевые периоды развития – после постановки диагноза и перед пубертатом с целью поддержки со стороны семьи при ведении СД1.

Психосоциальные, поведенческие или психиатрические вмешательства, основанные на научных доказательствах, должны быть доступны для пациентов или семей в состоянии конфликта, при нарушенном общении, поведенческих или психоневрологических проблемах или при проблемах, связанных с соблюдением режима терапии и влияющих на гликемический контроль.

D	Рекомендуется проводить мотивационное интервьюирование по вопросам достижений в области лечения СД и мотивации интенсификации инсулинотерапии при психологическом консультировании молодых людей и их родителей [25-31]

D	Рекомендуется использовать онлайн опрос пациента в мобильном приложении для медсестер по опроснику PHQ-9 (шкала депрессии) и опросник GAD (шкала тревоги) [25-33]

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБУЧЕНИЮ

Обучение является одним из компонентов лечения СД1.

D	Рекомендуется проводить структурированное обучение самоконтролю для достижения успешных конечных исходов [25-31]

Обучение – процесс обеспечения лица знаниями и навыками, которые необходимы для самостоятельного ведения СД1, ведения кризов и изменения образа жизни для успешного лечения заболевания.

Эффективный самоконтроль требует более частого и высокоинтенсивного обучения и продолжающейся поддержки.
Люди, которые не обучаются или не продолжают образовательные контакты, более предрасположены к развитию осложнений СД1.

Содержание образовательных программ

Образовательные программы должны состоят из четко разделенных учебных единиц с четкой регламентацией объема и последовательности изложения, постановкой учебных целей и содержащих в себе необходимый набор наглядных материалов и педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение и закрепление знаний и навыков.

Компоненты структурированной образовательной программы:

1. Структурированный, согласованный письменный учебный план
2. Участие специалистов/медицинских сестер по обучению, прошедших тренинги
3. Высокое качество обучения
4. Аудит

Универсальные принципы обучения пациентов с СД1 и их близких

Каждый пациент с СД1 имеет право на всеобъемлющее, экспертное, структурированное обучение, которое дает возможность ему и его семье контролировать СД1.
Образовательные вмешательства должны быть интегрированы в систему рутинной клинической помощи.

Структурированное обучение должно быть доступно для всех пациентов с СД1 при установке первичного диагноза и далее по потребности на постоянной основе.
Обучение должно быть непрерывным и доступным на местах при установке первичного диагноза и далее по потребности на постоянной основе.
Обучение должно проводится в амбулаторных условиях, где должны быть подготовлены специалисты для школы диабета.
Обучение может проводиться специалистами ОЗ, участвующих в ведении пациентов с СД.
Обучение также может проводиться в условиях стационара в виде индивидуального или группового обучения при госпитализациях.
Образовательные программы должны быть адаптированы к возрасту, стадии СД1, степени полового созревания и образу жизни пациента с СД1, при этом должны учитываться культурные аспекты, индивидуальные потребности и уровни понимания детей и родителей.
Программы обучения должны включать интерактивные методы обучения, ориентированные на разные возрастные группы пациентов с СД1.
Интерактивные методы могут достичь наибольшей эффективности при применении когнитивно-поведенческих техник, связанных с решением проблем, постановкой задач, навыками общения, разрешением семейных конфликтов, навыками адаптации и управлением стрессовыми ситуациями.
В период юношества открытое общение по темам СД1 и регулярное обсуждение ролей и общих семейных ответственностей, могут быть более эффективными, чем обучение только практическим навыкам. Поддержка со стороны сверстников и других значимых лиц может поддержать этот процесс.
Образовательные программы должны включать в процесс обучения детей и подростков, их родителей, вовлекать школьных друзей и других родственников и других специалистов медицинской службы.
Индивидуальное обучение столь же эффективно, как и групповое обучение.
Образовательные вмешательства должны включать постоянную ответственность пациентов, родителей/родственников.
Обучение должно проводиться специалистами, имеющими опыт в обучении пациентов с СД1 с ясным пониманием специальных и меняющихся потребностей пациентов и их семей по мере того, как они проходят различные жизненные этапы.
Высокий уровень обучения при СД1 должен базироваться на реалистическом понимании того, что успеха в самостоятельном ведении заболевания можно добиться с учетом как образовательных, так и психосоциальных аспектов.
Необходимо применять новые технологии, включая видео, ПК, компьютерные игры, текстовые послания для информирования, напоминания и поддержку по телефону, как одно из средств мотивации к обучению.
Специалисты по обучению пациентов с СД1 (доктора, медицинские сестры, диетологи и другие специалисты в области здравоохранения) должны иметь доступ к системе постоянного специального усовершенствования в области обучения и методов обучения проблемам СД1.

Программа первичного (начального) уровня обучения (Уровень 1)

Цель обучения: научить пациента с впервые выявленным СД1 и членов его семьи основам контроля над течением болезни и лечения в домашних условиях.

Контингент: пациенты с впервые выявленным СД1, члены семьи, друзья и др.

По окончании обучения пациент с СД1 и члены семьи должен знать:

Объяснение того, как устанавливается диагноз и причины клинической симптоматики.
Простое объяснение причин развития СД1 (нет вины ни родителей, ни ребенка).
Что такое глюкоза? Нормальный уровень ГК и цели уровня ГК при СД1.
Основные принципы рационального питания при СД1. Понятие и подсчет ХЕ.
Практические навыки инсулиновых инъекций.
Практические навыки исследования ГК.
Простое объяснение причин гипогликемии и первой помощи при гипогликемии.
Сахарный диабет дома и в школе/на работе.

Первичное обучение должно быть подкреплено руководствами и буклетами, соответствующими возрасту и фазе полового созревания ребенка. В опубликованных материалах для пациентов, родителей/родственников должен использоваться соответствующий литературный стиль, который будет понятен при чтении.

По окончании обучения пациент с СД1 и члены семьи должны уметь:

Проводить контроль гликемии и правильно интерпретировать полученные данные.
Правильно оценивать собственные ощущения и самочувствие, т.е. своевременно выявлять симптомы гипогликемии и гипергликемии.
Составлять меню, подсчитывать сахарную ценность пищи по ХЕ, пользоваться таблицей замены продуктов.
Технически правильно вводить инсулин.
Правильно выбирать места инъекций для инсулинов разных видов.
Распознавать симптомы гипогликемии и уметь самостоятельно оказывать самопомощь при гипогликемии.
Распознавать симптомы гипергликемии и ДКА и уметь оказывать самопомощь при них.

Программа вторичного усовершенствованного уровня обучения (Уровень 2)

Цель обучения: научить пациента с СД1 и членов семьи самостоятельно контролировать течение болезни, интерпретировать данные самоконтроля и в зависимости от полученных данных самостоятельно менять терапевтический план.

Контингент: пациенты с СД1, члены семьи или лица, ухаживающие за пациентом с СД1, завершившие начальный уровень Школы диабета.

По окончании обучения пациент с СД1 и члены его семьи должны знать:

Секреция и физиология инсулина.
Инсулин – типы, профили действия, техника инъекций и подбор дозы.
Питание – количественные и качественные советы по приему углеводов, белков, жиров и клетчатки. Питание при посещении мероприятий и питание вне дома, «продукты для людей с СД1», заменители сахара и напитки с ним.
Мониторинг, включая определение уровня HbA1c, и четкие (согласованные) цели контроля.
Гипогликемия и ее профилактика, распознавание и ведение.
Гипергликемия, ДКА и его ведение.
Интеркуррентные заболевания и СД1.
Физическая активность и СД1.
Курение, алкоголь и запрещенные препараты.
Школа, колледж и выбор профессии.
Последние результаты научных исследований.

По окончании обучения пациент с СД1 (члены семьи) должен уметь:

Контролировать ГК, ацетонурию, правильно интерпретировать полученные при самоконтроле данные.
Правильно оценивать собственные ощущения и самочувствие, т.е. своевременно выявлять симптомы гипогликемии, в том числе так называемые скрытые и самые ранние клинические признаки декомпенсации болезни.
Планировать питание и самостоятельно корригировать питание при изменении уровня гликемии и самочувствия, в условиях изменившейся жизненной ситуации (изменение уровня физической нагрузки, на фоне стрессовых ситуаций, заболевания).
Контролировать адекватность инсулинотерапии, т.е. корригировать режим инсулинотерапии (уменьшать или увеличивать дозу инсулина, вводить дополнительные «подколки» инсулина, переносить время инъекций) в зависимости от показателей гликемии.
Предупреждать развитие декомпенсации болезни, т.е. самостоятельно изменять тактику лечебных мероприятий при неожиданных изменениях ситуации:

− При необходимости задержаться в школе, на работе
− При необходимости выполнения запланированной физической нагрузки
− При невозможности выполнения запланированной физической нагрузки
− При присоединении заболевания (до консультации с врачом)
− При запланированных изменениях ситуации (на отдыхе, в гостях, в длительных поездках)

Члены семьи должны уметь оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях: гипогликемии, ДКА, коматозном состоянии.

Лечение (амбулатория)

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ ПРИ СД1 [25-33]

СД1 преимущественно лечат на первичном уровне здравоохранения. Очень важно осуществлять регулярную оценку состояния пациентов с СД1 на амбулаторном уровне для поддерживания оптимального уровня глюкозы крови и проведения мониторинга факторов риска, предрасполагающих к острым и хроническим осложнениям.

Основной целью является предоставление качественной медицинской помощи для снижения риска обострений и поздних осложнений. Одним из способов достижения этих целей является помощь пациентам и их семьям в овладении способами управления заболеванием.

Амбулаторная медицинская помощь при СД1 должна оказываться семейным врачом/врачом общей практики (ВОП) при необходимости с консультацией врача эндокринолога

В зависимости от длительности диабета цели и объем амбулаторной помощи меняются.

Специалисты, участвующие в ведении СД1 должны отслеживать показатели своих пациентов с тем, чтобы структура и процесс оказания помощи помогали улучшить метаболические и другие показатели состояния здоровья.

Для быстрой диагностики и начала терапии в экстренных случаях медицинская помощь должна быть доступна в любое время.

D	Рекомендуется обеспечить ведение пациентов с СД1 семейным врачом/врачом общей практики, который при необходимости может обратиться за консультацией к эндокринологу в ближайшей организации здравоохранения [25-33]

D	Рекомендуется поддерживать контакт с эндокринологом для подбора и коррекции дозы, выбора инсулинотерапии по мере необходимости в виде визитов и/или телефонных связей [25-33]

D	Рекомендуется обеспечить консультирование и поддержку врачей амбулаторного уровня, осуществляющих ведение СД1 Эндокринологическому центру при МЗ КР и НЦОМиД

Рекомендуется направить на консультацию и осмотр врача-детского эндокринолога не реже одного раза в три месяца пациентов с СД1 для оценки состояния здоровья, гликемического контроля (гликемический профиль, HbA1c), инсулинотерапии, физического и полового развития, состояния мест инъекций инсулина/введений инфузионной системы/сенсоров НМГ [25-33]

В	Рекомендуется рассмотреть возможность дистанционного консультирования врачом-детским эндокринологом с применением телемедицинских технологий пациентов с СД1 с целью динамического наблюдения и достижения целевых показателей гликемии [25-33]

Периодическая оценка и регистрация данных при амбулаторных визитах

Общее состояние здоровья и самочувствие:	Жалобы с особым вниманием к симптомам, связанным с осложнениями и сопутствующей патологией. При наличии симптомов или признаков, может потребоваться дополнительное обследование; Интеркуррентные заболевания, неотложные состояния, связанные с СД, госпитализации. При первичном обращении провести тщательный расспрос о времени появления первых симптомов заболевания, видах и дозах вводимых инсулинов, причинах и длительности госпитализаций, в том числе в случаях развития ДКА и тяжелых гипогликемий, время и методы диагностики специфических осложнений в случае их наличия, сопутствующих эндокринных и системных заболеваниях, наследственный анамнез. ·
Гликемический контроль	Оценка уровня HbA1c за последние три месяца; Анализ показателей домашнего мониторинга глюкозы (показания глюкометра, НМГ, ФМГ); Оценка частоты/степени гипогликемии, включая определение чувствительности к гипогликемии, метод лечения гипогликемии. ·
Инсулинотерапия	Типы и дозы инсулина; Коррекция инсулинотерапии с учетом уровня глюкозы, питания и физических нагрузок; Техника инъекции.
Общий осмотр	Рост, масса тела, ИМТ и половое развитие; Кожные покровы (липоидный некробиоз, акантоз) и места инъекций инсулина/введений инфузионной системы/сенсоров НМГ (липодистрофии, местные реакции); Слизистые оболочки полости рта и зубы (кариес, гингивит); Наличие кашля; Наличие ограничения подвижности суставов; Исследование щитовидной железы, органов грудной клетки и брюшной полости (гепатомегалия), стопы (мозоли, вросшие ногти на ногах и других поражений); АД с учетом показателей, соответствующих возрасту.
Острые и хронические осложнения СД1 и сопутствующая патология	Диабетическая ретинопатия; Диабетическая нефропатия; Диабетическая нейропатия; Макрососудистые осложнения; Диабетический кетоацидоз; Тяжелая гипогликемия (глюкагон** должен быть доступен для всех пациентов, родителей и лиц, обеспечивающих уход за детьми с СД1).
Сопутствующая патология	Гипо- и гипертиреоз; Целиакия; Нарушения менструального цикла; ТБ; Другие заболевания и состояния

Специалисты должны акцентировать внимание на том, что семья и пациент являются ее ключевыми членами. Необходимо участие самого пациента и членов его семьи в лечении СД1. Их участие в ведении СД1 должно поощряться с первого дня диагноза.

Рекомендуются консультации следующих специалистов в ведении СД1:

Эндокринолог;
Нефролог – 1 раз в 3 года;
Офтальмолог – 1 раз в год;
Невролог – 1 раз в 3 года;
Кардиолог – 1 раз в год;
Фтизиатр – 1 раз в год;
Диетолог, или специалист по лечебному питанию;
Социальный работник, прошедший обучение по СД и/или хронических неинфекционных заболеваний И/ИЛИ
Психолог со знаниями в области СД1 и/или хронических неинфекционных заболеваний;

Основные задачи специалистов амбулаторного уровня ОЗ в ведении пациентов с СД1:

Практическое консультирование и тренировка навыков у пациентов и членов семьи.
Своевременное консультирование по инсулинотерапии, технике ежедневного мониторинга гликемии, мониторинга сопутствующих заболеваний и факторов риска осложнений.
Обеспечение врачей и пациентов достоверной информацией по исследованиям в области СД.
На регулярной основе проводить обучение по навыкам самоконтроля у пациентов.
Понимание и поддержка психологических потребностей семьи, чтобы способствовать ведению заболевания самим пациентом и его семьей.

Рассмотреть возможность внедрения дистанционной помощи с использованием видео-компьютерных технологий совместно с организациями здравоохранения и местным сообществом (МСУ, телевидение, радио и др.), например, использование телемедицины. Телекоммуникации напрямую с пациентом и/или его семьей также имеют определенные преимущества.

D	Рекомендуется организовать на амбулаторном уровне школу диабета и делегировать проведение обучения подготовленным медицинским сестрам

D	Рекомендуется провести обучение семейных врачей/ВОП, медицинских сестер по психосоциальной поддержке пациента и его семьи [25-33]

Сочетание когнитивных или ментальных расстройств с СД или наличие психоневрологических расстройств у родителя или опекуна повышает вероятность неадекватного или неправильного ухода за собой. Эти пациенты требуют особого внимания и специального обращения.

В	Рекомендуется направлять на определение уровня ГК в венозной крови и кетонов в моче при каждом обращении пациента с СД1 перед выпиской инсулина [25-31]

D	Рекомендуется предоставлять советы по обязательному самоконтролю уровня ГК и проверять дневник по самоконтролю уровня ГК и ежедневным дозам инсулина при каждом обращении пациента за медицинской помощью в ЦСМ [25-33]

Необходимо всегда поощрять пациента и его/ее семью за проведение тестирования крови в домашних условиях и никогда нельзя критиковать пациента и членов его семьи и использовать для этого показатели ГК, определенные в домашних условиях, за то, что не достигнуты целевые показатели гликемии.

Эти записи лучше всего использовать как средство оценки для выявления и решения проблем и для обучения навыкам по самостоятельному ведению СД1.

D	Рекомендуется обеспечить семейных врачей сертифицированными глюкометрами для определения ГК в капиллярной крови в экстренных ситуациях [25-33]

Все глюкометры должны соответствовать стандарту точности ISO 15197-2013, а некоторые из них имеют маркировку CE.

D	Рекомендуется проводить оценку физического развития (вес, рост), АД при каждом обращении и вносить обязательно эти данные в электронную амбулаторную карту и реестр

Рекомендуется проводить объективный осмотр при каждом обращении за медицинской помощью [25-33]:

неврологическое обследование (чувствительность к легким прикосновениям, вибрации);
кожи (на наличие инфекций, состояния мест инъекции и мест проколов для проведения СКГК);
щитовидной железы;
органов грудной клетки (на наличие симптомов туберкулеза);
сердечно-сосудистой и пищеварительной системы (на наличие гепатомегалии);
ступней ног (на наличие мозолей, вросших ногтей и других поражений).

D	Рекомендуется проводить осмотр мест инъекций инсулина для оценки безопасности инсулинотерапии [25-33]

Несколько недавних исследований показали, что СД1 является основным фактором риска развития туберкулёза и пациенты с диабетом подвержены риску заражения туберкулёзом, что связано с нарушением метаболизма глюкозы и липидов у пациентов с диабетом. Результаты исследований предоставили убедительные доказательства причинно-следственной связи между СД1, уровнем ЛПВП и ТБ, в то время как обратное направление не выявило причинно- следственных связей. Таким образом, стратегии профилактики ТБ должны включать лечение СД1 и контроль уровня ЛПВП, что является важной основой для профилактики и совместного лечения СД1 и ПБТ в клинической практике [34-37].

Больные сахарным диабетом заболевают туберкулезом в 2-6 раз чаще, чем лица с нормальным обменом веществ. Особенно подвержены туберкулезу пациенты с тяжелым декомпенсированным диабетом и с осложнениями этого заболевания, что обусловлено снижением фагоцитарной активности лейкоцитов, нарушением обмена веществ, дисбалансом ферментов, определяющих естественную резистентность организма [34-37].

D	Рекомендуется проводить опрос на наличие симптомов ТБ у пациента с СД1 при посещении семейным врачом/врачом общей практики/эндокринологом [34-37]: кашель любой продолжительности, субфебрильная температура, утомляемость, снижение веса; ночная потливость.

С	Рекомендуется при наличии кашля собрать два образца биологического материала (любая биологическая жидкость за исключением крови), один из собранных образцов обязательно – утренний [34-37]: 1-ая порция- на GeneXpert MTB RIF Ultra и микроскопия мокроты; 2-ая порция- посев на культуру MGIT.

В	Рекомендуется срочно направить на консультацию к фтизиатру при наличии в любом из вышеперечисленных анализов положительного результата [34-37]

При отрицательных результатах микроскопии мокроты продолжить ведение основного заболевания.

В	Рекомендуется при наличии кашля направить на рентгенологическое исследование или флюорографию [34-37]

С	Рекомендуется срочно направить на консультацию к фтизиатру/пульмонологу при наличии каких-либо изменений в органах грудной клетки при рентгенологическом исследовании [34-37]

При отрицательных результатах рентгенологического исследования продолжить ведение основного заболевания.

Алгоритм по скринингу на ТБ у пациентов с СД

Клинические проявления, требующие НЕМЕДЛЕННОГО НАПРАВЛЕНИЯ в стационар:

Многократная рвота.
Тяжелая дегидратация (сухость кожи и слизистых, сниженный тургор кожи, «запавшие глаза»).
Продолжающаяся полиурия, несмотря на дегидратацию.
Запах ацетона при дыхании.
Учащенные дыхательные движения с глубоким вдохом и усиленным выдохом (дыхание Куссмауля), или гипервентиляция, вследствие ДКА.
Расстройства сознания (дезориентация, полубессознательное или редко в бессознательное состояние).

Рекомендации по ведению больных СД 1 типа без осложнений на амбулаторном уровне

В	Рекомендуется проверить уровень ГК в крови и ацетон в моче при обнаружении симптомов СД1, требующих немедленного вмешательства и направить пациента в стационар [25-33]

D	Рекомендуется определение (обнаружение) кетоновых тел в крови или моче пациентам с диагностированным СД 1 для определения степени метаболических нарушений [25-33]

Рекомендуется направлять пациента с диагностированным СД 1 на общий (клинический) анализ крови (гемоглобин, гематокрит, уровень эритроцитов, скорость оседания эритроцитов, цветовой показатель, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула)) не реже 1 раза в год для исключения или подтверждения наличия сопутствующего воспалительного процесса и анемии [25-33]

Рекомендуется направлять пациента с диагностированным СД 1 на анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, мочевина, белок общий, общий билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, холестерин общий, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХЛНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХЛВП), триглицериды, калий, натрий) не реже 1 раза в год для уточнения наличия осложнений [25-33]

С	Рекомендуется проводить оценку расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) для определения функции почек не реже 1 раза в год пациентам с диагностированным СД 1 [25-33]

С	Рекомендуется направлять пациента с диагностированным СД 1 на общий (клинический) анализ мочи не реже 1 раза в год для исключения заболеваний мочевых путей [25-33]

D	Рекомендуется направлять пациента с диагностированным СД 1 на электрокардиограмму (ЭКГ) в покое не реже 1 раза в год для скрининга сердечно-сосудистой патологии [25-33]

D	Рекомендуется направлять пациента с диагностированным СД 1 на осмотры врачом-офтальмологом не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, с целью выявления диабетических изменений сетчатки [25-33]

Частота обследований пациентов с СД1 на амбулаторном уровне

Показатель	Частота обследования
Рост, вес, индекс массы тела	При каждом визите
Самоконтроль гликемии	Не менее 3 раз ежедневно!
HbA1c	1 раз в 3 мес
Непрерывное мониторирование уровня глюкозы крови (CGMS)	По показаниям
Общий анализ крови и мочи	1 раз в год
Микроальбуминурия	1 раз в год
Биохимический анализ крови (белок, липидный спектр, печеночные и почечные тесты, калий, натрий)	1 раз в год
Контроль АД	При каждом посещении врача
ЭКГ	1 раз в год
Осмотр ног и оценка чувствительности	Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще
Осмотр мест инъекций инсулина	Не реже 1 раза в 6 мес.
Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком)	1 раз в год, по показаниям – чаще
Консультация невролога	По показаниям
Рентгенография органов грудной клетки	1 раз в год

Скрининг пациентов с СД1 на амбулаторном уровне

Лабораторный	Показатели	Частота
Контроль СД1	HbA1c	Каждые 3 мес
Аутоиммунные заболевания	Т3, Т4, ТТГ, аутоантела	каждые 1-2 года
Целиакия		каждые 2 года, если результаты нормальные – каждые 5 лет
Сердечно-сосудистые заболевания	Липидный профиль: ЛПНП, ХС, ТГ, ЛПВП	У детей старше 10 лет – каждые 3-5 лет, если ЛПНП ˂2,6 ммоль/л
Нефропатия	Отношение альбумин/креатинин	После 5 лет от начала СД, дети пубертатного возраста или старше 10 лет (при впервые выявленном СД) – ежегодно
Клинический	Показатели	Частота
Физическое развитие	Рост, вес и ИМТ	При каждом посещении
Физикальный осмотр	Липодистрофии, измерение АД, осмотр ног	При каждом визите Осмотр ног – дети пубертатного возраста или старше 10 лет, если СД1 более 5 лет
Ретинопатия	Осмотр глазного дна	После 3-5 лет после постановки диагноза (если возраст старше 11 лет) или заболевание началось в пубертате каждые 2 года или каждые 4 года, если HbA1c˂8%
Ментальное здоровье	Показатели	Частота
Скрининг на депрессию	Шкала диабетического дистресса Опросник здоровья-9 (Patient Health Questionnaire-9)	Детям старше 7-8 лет Выборочное интервьюирование детей старше 12 лет
Пищевые нарушения	Проблемы с пищевым поведением при СД	Дети в возрасте 10 и 12 лет

Госпитализация

Показания для госпитализации пациента с СД1:

Впервые выявленный СД 1 типа.
Диабетический кетоацидоз.
Кетоацидотическая кома;
Тяжелая гипогликемия.
Гипогликемическая кома.
Лабильное течение CД1 – невозможность достижения целевых показателей в амбулаторных условиях – HbA1c> 9% при последних 2-3 исследованиях.
Часто повторяющиеся гипогликемии в течение последнего месяца.

Информация

Источники и литература

Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1. Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. Buzzetti R, Tuomi T, Mauricio D, Pietropaolo M, Zhou Z, Pozzilli P, et al. Management of latent autoimmune diabetes in adults: a consensus statement from an international expert panel. Diabetes. 2020; 69 (10): 2037–47. PMID: 32847960; PMCID: PMC7809717.7. 2. DiMeglio LA, Evans-Molina C, Oram RA. Type 1 diabetes. Lancet. 2018; 391 (10138): 2449– 62. PMID: 29916386; PMCID: PMC6661119. 3. DiMeglio LA, Acerini CL, Codner E. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018: Glycemic control targets and glucose monitoring for children, adolescents, and young adults with diabetes. Pediatr Diabetes 2018;19 (Suppl. 27): 105–14. 4. Ogle G.D., James S., Dabelea D. et al. Global estimates of incidence of type 1 diabetes in children and adolescents: results from the International Diabetes Federation Atlas, 10th edition. Diabetes Res. Clin. Pract. 2022;183:109083. DOI: 10.1016/j. diabres.2021.109083. 5. Tuomilehto J., Ogle G.D., Lund-Blix N.A., Stene L.C. Update on worldwide trends in occurrence of childhood type 1 diabetes in 2020. Pediatr. Endocrinol. Rev. 2020;17(Suppl 1):198–209. DOI: 10.17458/per.vol17.2020.tol.epidemiologychildtype1diabetes. 6. Gregory G., Robinson T., Linklater S., Wang F., Colagiuri S., Beaufort C., Donaghue K., Magliano D., Maniam J., Orchard T., et al. Global incidence, prevalence, and mortality of type 1 diabetes in 2021 with projection to 2040: A modelling study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022;10:741–760. doi: 10.1016/S2213-8587(22)00218-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Snell-Bergeon J.K., Maahs D.M. Diabetes: Elevated risk of mortality in type 1 diabetes mellitus. Nat. Rev. Endocrinol. 2015;11:136–138. doi: 10.1038/nrendo.2014.245. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Reutens A.T. Epidemiology of diabetic kidney disease. Med. Clin. N. Am. 2013;97:1–18. doi: 10.1016/j.mcna.2012.10.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Nielsen H.B., Ovesen L.L., Mortensen L.H., Lau C.J., Joensen L.E. Type 1 diabetes, quality of life, occupational status and education level—A comparative population-based study. Diabetes Res. Clin. Pract. 2016;121:62–68. doi: 10.1016/j.diabres.2016.08.021. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Sharif K., Watad A., Coplan L., Amital H., Shoenfeld Y., Afek A. Psychological stress and type 1 diabetes mellitus: What is the link? Expert Rev. Clin. Immunol. 2018;14:1081–1088. doi: 10.1080/1744666X.2018.1538787. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Liu J., Ren Z.H., Qiang H., Wu J., Shen M., Zhang L., Lyu J. Trends in the incidence of diabetes mellitus: Results from the Global Burden of Disease Study 2017 and implications for diabetes mellitus prevention. BMC Public Health. 2020;20:1415. doi: 10.1186/s12889-020-09502- x. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Buzzetti R., Zampetti S., Pozzilli P. Impact of obesity on the increasing incidence of type 1 diabetes. Diabetes Obes. Metab. 2020;22:1009–1013. doi: 10.1111/dom.14022. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Deutsche Diabetes Gesellschaft (2018) S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes. 2. Auflage. https://www.ddg.info/fileadmin/user_upload/05_Behandlung/ 01_Leitlinien/Evidenzbasierte_Leitlinien/2018/S3-LL-Therapie- Typ-1-Diabetes-Auflage-2- Langfassung-09042018.pdf (As at 03.01.2023) 14. Dunger DB, Edge JA (2001) Predicting cerebral edema during diabetic ketoacidosis. N Engl J Med 344(4):302–303 15. Hammersen J, Tittel SR, Warncke K et al. (2021) Previous diabetic ketoacidosis as a risk factor for recurrence in a large prospective contemporary pediatric cohort: Results from the DPV initiative. Pediatr Diabetes 22(3):455–462 16. Karges B, Rosenbauer J, Holterhus PM et al. (2015) Hospital admission for diabetic ketoacidosis or severe hypoglycemia in 31,330 young patients with type 1 diabetes. Eur J Endocrinol 173(3):341–350 17. Hursh BE, Ronsley R, Islam N et al. (2017) Acute Kidney Injury in Children With Type 1 Diabetes Hospitalized for Diabetic Ketoacidosis. JAMA Pediatr 171(5):e170020 18. Ghetti S, Kuppermann N, Rewers A et al. (2020) Cognitive Function Following Diabetic Ketoacidosis in Children With New-Onset or Previously Diagnosed Type 1 Diabetes. Diabetes Care 43(11):2768–2775 19. Lindholm Olinder A, DeAbreu M, Greene S et al. (2022) ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetes education in children and adolescents. Pediatr Diabetes 23(8):1229– 1242 20. Awoniyi O, Rehman R, Dagogo-Jack S (2013) Hypoglycemia in Patients with Type 1 Diabetes: Epidemiology, Pathogenesis, and Prevention. Curr Diab Rep 13(5):669–678 21. Rodriguez-Gutierrez R, Lipska KJ, McCoy RG et al. (2016) Hypoglycemia as an indicator of good diabetes care. BMJ 352:i1084 22. Ware J, Allen JM, Boughton CK et al. (2022) Randomized Trial of Closed-Loop Control in Very Young Children with Type 1 Diabetes. N Engl J Med 386(3):209–219 23. Danne T, Biester T, Kapellen T (2023) Diabetes bei Kindern und Jugendlichen. In: DiabetesHilfe DDGDudD (ed) Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2023 – Die Bestandsaufnahme. Kirchheim + Co GmbH, Mainz, S. 140–146 24. Yeoh E, Choudhary P, Nwokolo M et al. (2015) Interventions That Restore Awareness of Hypoglycemia in Adults With Type 1 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. Diabetes Care 38(8):1592–1609 25. Abraham MB, Karges B, Dovc K et al. (2022) ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 23(8):1322–1340 26. NICE, 2022 - https://www.nice.org.uk/guidance/ng17/chapter/Recommendations#diagnosis-and-early-care-plan 27. NICE, 2023 - https://www.nice.org.uk/guidance/ng18/chapter/Recommendations#type-1-diabetes 28. Johns Hopkins All Children's Hospital Hyperglycemia/DKA Clinical Pathway, 2022. 29. Standards of care in Diabetes, ADA, 2025, https://diabetesjournals.org/care/issue/48/Supplement_1 30. Клинические рекомендации по СД1 РФ, 2022 31. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск – М.; 2023. 32. Management of Type 1 Diabetes in Children in the Outpatient Setting, 2024 - http://publications.aap.org/pediatricsinreview/article-pdf/43/3/160/1265368/pedsinreview.2020001388.pdf 33. Standards of care for management of adults with type 1 diabetes, The Association of British Clinical Diabetologists (ABCD), 2016, 2022. 34. Jiang, Y., Zhang, W., Wei, M. et al. Associations between type 1 diabetes and pulmonary tuberculosis: a bidirectional mendelian randomization study. Diabetol Metab Syndr 16, 60 (2024). https://doi.org/10.1186/s13098-024-01296-x. 35. Туберкулез у ребенка с сахарным диабетом (клинический случай) / П.Г. Сысоев, Л.Р. Калимуллина, И.И. Яруллин [и др.] // Modern Science. - 2022. - № 4-3. - С. 138 - 140. 36. WHO operational handbook on tuberculosis. Module 2: Screening. Systematic screening for tuberculosis disease. 2021. 37. Клиническое руководство по диагностике и лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза, утверждён Приказом МЗ КР № 816 от 7 июля 2023 года. 38. Guideline for Perioperative Care for People with Diabetes Mellitus Undergoing Elective and Emergency Surgery, 2023 - https://www.cpoc.org.uk/sites/cpoc/files/documents/2024- 05/CPOC-DiabetesGuideline2023.pdf.

Информация

Адрес для переписки с рабочей группой:
Кыргызстан, г. Бишкек,
ул. Ахунбаева190
Национальный центр охраны материнства и детства,
Отделение эндокринологии
Тел: +996 (312) 49-26-68;
E-mail: endoncomd@mail.ru

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

HbA1c	-	гликированный гемоглобин
АГ	-	артериальная гипертензия
АД	-	артериальное давление
АДА	-	Американская диабетическая ассоциация
АДО	-	амбулаторно-диагностическое отделение
АИТ	-	аутоиммунный тиреоидит
ВОЗ	-	Всемирная организация здравоохранения
ГГС	-	гипергликемическое гиперосмолярное состояние
ГК	-	глюкоза крови
ГСВ	-	группа семейных врачей
ЕД	-	единица действия инсулина
ИДД	-	инсулины длительного действия
ИИТ	-	интенсивная инсулинотерапия
ИКД	-	инсулин короткого действия
ИМТ	-	индекс массы тела
ИСПД	-	инсулины средней продолжительности действия
ИУКД	-	инсулины ультракороткого действия
КГМА	-	Кыргызская государственная медицинская академия
КГМИПиПК	-	Кыргызский государственный медицинский институт подготовки и переподготовки кадров
КРСУ	-	Кыргызско-Российский Славянский Университет
МАУ	-	микроальбуминурия
МДФ	-	Международная диабетическая федерация
МЗ КР	-	Министерство здравоохранения Кыргызской Республики
МНН	-	международное непатентованное наименование
МТ	-	масса тела
НГН	-	нарушенная гликемия натощак
НПИИ	-	непрерывная подкожная инфузия инсулина
НТГ	-	нарушенная толерантность к глюкозе
НЦОМиД	-	Национальный центр охраны материнства и детства
ОЗ	-	организация здравоохранения
ОРИТ	-	отделение реанимации и интенсивной терапии
ПГТГ	-	пероральный тест толерантности к глюкозе
ПИТ	-	помповая инсулинотерапия
СД	-	сахарный диабет
СД1	-	сахарный диабет 1 типа
СД2	-	сахарный диабет 2 типа
СКГК	-	самоконтроль глюкозы крови
СКФ	-	скорость клубочковой фильтрации
СО	-	стандартное отклонение
ССЗ	-	сердечнососудистые заболевания
Т4 св	-	свободный тироксин
ТТГ	-	тиреотропный гормон
ФА	-	физическая активность
ХЕ	-	хлебная единица
ХБП	-	хроническая болезнь почек
ЦСМ	-	центр семейной медицины
ЭЦ	-	Эндокринологический центр при МЗ КР

ГЛОССАРИЙ

Аналоги инсулина – это форма инсулина, в которой произведены некоторые изменения в молекуле человеческого инсулина. Аналог действует так же, как инсулин, но с фармакокинетическими / фармакодинамическими различиями, которые могут давать преимущества.

Базис-болюсный режим – режим многократных инсулиновых инъекций, или интенсивная инсулинотерапия, является лучшим вариантом имитации физиологического профиля инсулина, при котором сочетается введение инсулина короткого / ультракороткого действия перед каждым приемом пищи и инсулина средней продолжительности / длительного действия 1-2 раза в день.

Базальный режим инсулинотерапии –введение инсулина помпой*** в автоматическом режиме с заданной пользователем скоростью (постоянной или изменяющейся в течение суток) или введение пролонгированного инсулина.

Болюсы инсулина – дискретно вводимые пользователем инсулиновой помпы дозы инсулина, необходимые для поддержания гликемии после еды и для коррекции гипергликемии.

Гиперосмолярное гипергликемическое состояния (ГГС) – это метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся тяжелой гипергликемией, резким обезвоживанием, гиперосмолярностью плазмы и нарушением сознания.

Гликемия – концентрация глюкозы в крови натощак (препрандиальная гликемия), в норме – 3,3 - 5,5 ммоль/л; после еды через 2 часа (постпрандиальная гликемия), в норме <7,8 ммоль/л. Состояние натощак определяется как отсутствие потребления калорий в течение, по крайней мере, 8 часов.

Гипергликемия – уровень глюкозы в крови выше нормальных значений.

Гипогликемия – уровень глюкозы в крови ниже нормальных значений.

Гликированный гемоглобин (HbA1c) – показатель, который отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 3 месяца.

Гликоген – форма хранения сахара в печени и мышцах.

Глюкагон – гормон альфа-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, повышающий концентрацию сахара в крови, лекарственный препарат для лечения тяжелой гипогликемии.

Глюкозурия – наличие глюкозы в моче. В норме моча не содержит глюкозы, почки способны реабсорбировать весь объём глюкозы, прошедший через почечный клубочек в просвет канальцев нефрона. Глюкозурия ведёт к избыточной потере воды с мочой (обезвоживанию организма), развивающемуся из-за усиления осмотического компонента диуреза.

Инсулин – гормон, вырабатываемый β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы и участвующий в регуляции метаболизма углеводов и поддержании постоянного уровня ГК.

Инсулиновая помпа – устройство для непрерывной подкожной инфузии инсулина.

Инсулинотерапия – заместительная терапия СД1 с целью поддержания соответствующих уровней инсулина в течение 24 часов, должна начинаться как можно раньше после установки диагноза для предотвращения метаболической декомпенсации и ДКА.

Калькулятор болюса – математический алгоритм, позволяющий инсулиновой помпе рассчитать дозу болюса на еду и/или коррекцию гликемии, исходя из введенных пользователем показателей (количество углеводов в пище, гликемия) и на основе предустановленных индивидуальных коэффициентов (углеводный коэффициент, чувствительность к инсулину, целевая гликемия, время действия инсулина и др.).

Кетоацидоз диабетический (ДКА) является опасным для жизни нарушением обмена веществ; обусловлен уменьшением эффективности циркулирующего инсулина, резистентности к инсулину и увеличением производства контррегуляторных гормонов. Повышенная продукция глюкозы в печени и почках и нарушенное использование периферической глюкозы вызывают гипергликемию и гиперосмолярность. Кроме того, увеличение липолиза с перепроизводством кетонов приводит к кетонемии и метаболическому ацидозу. Гипергликемия и ацидоз вызывают осмотический диурез, обезвоживание и облигатные потери электролитов.

Кетонурия - ацетон в моче, кетоны, кетоновые тела в моче, ацетоновые тела, ацетонурия – синонимы одного и того же термина, характеризующего состояние организма человека, при котором в крови наблюдается повышенное содержание кетонов.

Липоатрофия в настоящее время встречается не часто, после внедрения высокоочищенных инсулинов, но в то же время была описана при использовании новейших аналогов.

Липогипертрофия – аккумуляция жира в виде шишек под кожей является осложнением неправильной техники инъекции инсулина, часто встречается у детей.

Макроангиопатии – собирательное понятие, объединяющее атеросклеротическое поражение крупных артерий при СД, клинически проявляющееся ишемической болезнью сердца (ИБС), облитерирующим атеросклерозом сосудов головного мозга, нижних конечностей, внутренних органов и артериальной гипертензией (АГ).

Микроангиопатии – поражение мелких сосудов, наблюдаемое при длительном течении СД, характеризуется изменениями венул, артериол и капилляров.

Мониторинг гликемического контроля включает в себя ежедневные измерения в домашних условиях и оценку уровня ГК, гликированного гемоглобина (HbA1c). Плохой контроль гликемии в течение 5-7 лет, даже в подростковом и юношеском возрасте, приводит к повышенному риску развития микро- и макро-ангиопатических осложнений в последующие 6-10 лет.

Непрерывное суточное мониторирование глюкозы (НСМГ) - измерение глюкозы крови с помощью сенсоров.

Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным или они сравниваются.

Ноктурия – это необходимость просыпаться из-за позывов к мочеиспусканию чаще одного раза за ночь.

Непрерывная подкожная инфузия инсулина – режим заместительной терапии с использованием специального устройства – помпы; применяются инсулины ультракороткого или короткого действия в базис-болюсном режиме.

Обучение – это процесс обеспечения лица знаниями и навыками. Для максимальной эффективности терапии СД с применением активного самоконтроля, инсулиновых аналогов и инсулиновых помп рекомендовано обеспечение структурированного, качественного обучения пациентов с СД и их родителей. Обучение при СД представляет собой непрерывный повторяющийся процесс, который должен быть интегрирован в систему медицинской помощи. Обучение у детей и подростков с СД1 обладает умеренно положительным эффектом на показатели гликемии, но оказывает большое влияние на психосоциальные конечные исходы.

Ограниченная подвижность суставов (ОПС) является ранним клинически значимым долговременным осложнением СД1 в детском возрасте и за редким исключением встречается после 10 лет. Признаки ОПС включают билатеральную, безболезненную, явную контрактуру суставов пальцев и крупных суставов в сочетании с плотной, восковидной кожей. В процесс вовлекаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы пятого пальца, затем дистальные межфаланговые суставы. ОПС распространяется на запястья, локти и лодыжки, шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника.

Отек мозга является редким, но разрушительным осложнением СД при лечении ДКА. Клинические симптомы отека мозга могут развиться в любое время с быстро прогрессирующим неврологическим ухудшением: Измененное /пульсирующее состояние сознания, головная боль, рвота, брадикардия, гипертензия, паралич черепных нервов, ненормальное положение тела. Наиболее возможное время развития отека мозга 4 – 12 часов после начала терапии ДКА.

Пероральный тест толерантности к глюкозе (ПГТТ)– это тест для подтверждения СД.

Полидипсия – симптом, характеризующийся неестественно сильной, неутолимой жаждой.

Полиурия – увеличенное образование мочи за сутки.

Помповая инсулинотерапия – способ инсулинотерапии, осуществляемый путём непрерывной подкожной инфузии инсулина с помощью инсулиновой помпы***

Система хлебных, или углеводных, единиц /порций (ХЕ или УЕ) – система учета объемов углеводов в каждом приеме пищи (без необходимости в подсчете с точностью до грамма) для подбора дозы болюсного инсулина.

Скрининг на наличие осложнений СД и их профилактика – выявление субклинических осложнений СД, которые необходимо лечить для того, чтобы отсрочить прогрессирование в клиническое заболевание.

Устройство для непрерывного мониторинга глюкозы (устройство НМГ) — это носимый датчик, который в режиме реального времени непрерывно и автоматически отслеживает уровень глюкозы в организме. Устройство НМГ предоставляет динамическую информацию о содержании глюкозы в крови и может давать сигналы тревоги для предупреждения об опасных уровнях сахара.

Феномен «утренней зари» (Dawn phenomenon) – процесс повышения глюкозы в крови в утренние часы (обычно после 5 часов утра до пробуждения) в результате увеличения ночной секреции гормона роста, резистентности к действию инсулина и продукции глюкозы печенью у детей с СД1. Эти процессы более выражены в подростковом периоде.

Хлебная единица – количество продукта, содержащего 10-12 граммов углеводов.

Хейропатия или хейроартропатия (синдрома диабетической руки — cheiroarthropathy) - диабетический синдром ригидности рук или синдром ограниченной подвижности суставов, представляет собой кожное заболевание, характеризующееся воскообразной, утолщенной кожей и ограниченной подвижностью суставов кистей и пальцев, приводящее к сгибательным контрактурам, состоянию, связанному с сахарным диабетом, и наблюдается примерно у 30% больных СД с длительным течением заболевания.

Шприц-ручка –устройство для инъекций инсулина.

Энурез - стойкое непроизвольное мочеиспускание днем и/или ночью, не соответствующее психологическому возрасту ребенка, имеет клиническое значение примерно с 5 лет.

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО ОБНОВЛЕНИЮ РУКОВОДСТВА

Для обновления клинического руководства по диагностике, лечению и ведению сахарного диабета 1 типа и его осложнений на всех уровнях оказания медицинской помощи была создана мультидисциплинарная рабочая группа. Это было обусловлено следующими причинами:

Сахарный диабет 1 типа (СД1) является наиболее распространенной формой СД среди молодых людей во многих популяциях, при которой отмечается абсолютная недостаточность секреции инсулина поджелудочной железой и склонность к развитию кетоацидоза.
Создание мультидисциплинарной группы позволило включить в процесс обновления клинического руководства все заинтересованные стороны, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам с СД1, в том числе самих пациентов.
Создание мультидисциплинарной группы позволило исключить личную заинтересованность разработчиков.

Руководитель группы

Ибраева Н.С.

Начальник Управления оказания медицинский помощи и лекарственной политики МЗ КР

Руководители обеспечивали эффективную работу группы и координацию взаимодействия между членами авторского коллектива.

Ответственные исполнители

Добрынина Н.П.	МЗ КР, главный внештатный эндокринолог, ЭЦ при МЗ КР, директор
Исакова Ф.Б.	МВШМ, ассистент кафедры педиатрии, зав сектором метод работы УМО МВШМ, детский эндокринолог
Абикова А.У.	ЭЦ при МЗ КР, врач-эндокринолог
Джунушалиева Н.К.	зав. отделением эндокринологии НЦОМиД

Ответственные исполнители осуществляли систематизированный поиск литературы, критическую оценку информации, обобщение данных и составление предварительного и основного текстов руководства.

Медицинские консультанты:

Ахмедова Х.Р.	к.м.н., доцент каф. факультетской педиатрии КГМА им. И.К. Ахунбаева
Абдылдаева З.Э.	КГМА им. И.К. Ахунбаева, к.м.н., доцент каф. пропедевтики детских болезней
Кирсанова М.В.	НЦОМиД зав. отделением нефрологии, врач высшей категории
Маткеева А.Т.	НЦОМиД, заведующая отделением неврологии, к.м.н.
Фаизова Ф.М.	НЦОМиД, врач-реаниматолог, ассистент кафедры КГМИи ПК "Детских болезней"

Ажимамбетова Г.К.	УОМПиЛП МЗ КР. главный специалист по сестринскому делу
Мисиров Э.А.	НЦОМиД, зав. отд. Офтальмологии
Калыбекова Г.	психолог, пациент с длительностью СД1 22 года
Чурекова Алтын	Мама ребенка с СД1

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающиеся в повседневной практике с CД 1 типа. Они были приглашены из ведущих организаций здравоохранения Кыргызской Республики. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить достоверность отдельных рекомендаций, для которых не было найдено доказательств, а также вопросы применимости руководства в организациях здравоохранения всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись в соответствии с установленным порядком.

Все члены группы подписали декларацию о конфликте интересов.

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы по обновлению данного клинического руководства, а также на рабочем совещании согласительной комиссии, проведённом 25 июня 2024 г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не заявил о наличии коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета 1 типа.

Процесс утверждения клинического руководства

В январе 2025 года клиническое руководство было апробировано в эндокринологическом отделении НЦОМиД. В процессе апробации клинического руководства были получены комментарии и замечания по форме изложения руководства, которые были учтены при его доработке.

21 февраля 2025 года проведено расширенное обсуждение клинического содержания руководства со всеми заинтересованными сторонами: специалистами МЗ КР (Ибраева Н.С., Турдалиева А.Б., Ажимамбетова Г.К.), специалистами отдела доказательной медицины ЦРЗиМТ (Матоморова А.А., Саадакбаева Г.), разработчиками данного руководства, внутренними рецензентами, пациентскими сообществами (родители детей с СД 1 – Чурекова А.). Участниками совещания были даны рекомендации внести все изменения, представленные внешними и внутренними рецензентами. Представителям пациентского сообщества даны объяснения и пояснения по поводу инсулинотерапии, использованию МНН – инсулина в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА ИНФОРМАЦИИ

В связи с актуальностью проблемы на сегодняшний день в мире существует большое количество разнообразных клинических руководств, консенсусов, стандартов и пр., посвященных диагностике, лечению и ведению СД1 и его осложнений.

Нашей рабочей группой было принято решение о создании клинического руководства по диагностике, лечению и ведению СД1 и его осложнений путем адаптирования уже существующих международных клинических руководств высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины, для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики.

ОПИСАНИЕ ПРОЦЕССА ПОИСКА И ОЦЕНКИ СУЩЕСТВУЮЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВ ПО САХАРНОМУ ДИАБЕТУ 1 ТИПА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

Поиск клинических руководств по СД1 и его осложнений осуществлялся в международных доступных электронных базах данных в сети Интернет.

Найденные электронные базы данных по клиническим руководствам и практическим рекомендациям

Страна и название ресурса	Интернет-адрес
*Международная ассоциация*
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) 2024	https://www.ispad.org/resources/ispad-clinical-practice-consensus-guidelines/2024-clinical- practice-consensus-guidelines.html
Всемирная организация здравоохранения (WHO)	www.who.int
International Diabetes Federation	https://diabetesjournals.org/care/article/47/Supple ment_1/S20/153954/2-Diagnosis-and-Classification-of-Diabetes
*Америка*
Medscape	https://emedicine.medscape.com/article/117739-treatment
American Diabetes Association	https://www.guidelinecentral.com/guideline/1411 9/ https://diabetesjournals.org/care/article/46/Supplement_1/S230/148046/14-Children-and- Adolescents-Standards-of-Care-in, https://diabetesjournals.org/care/article/46/Supplement_1/S19/148056/2-Classification-and-Diagnosis-of-Diabetes https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9810473/
*Австралия*
National Evidence-Based Clinical Care Guidelines for Type1 Diabetes in Children, Adolescents and Adults	www.apeg.org.au www.diabetessociety.com.au

*Великобритания*
National Institute for Clinical Excellence (NICE)	https://www.nice.org.uk/guidance/ng17/chapter/R ecommendations#diagnosis-and-early-care-plan (2022) https://www.nice.org.uk/guidance/ng18/chapter/R ecommendations#type-1-diabetes (2023)
eGuidelines	http://www.eguidelines.co.uk
The Association of British Clinical Diabetologists (ABCD)	https://abcd.care/sites/default/files/resources/Standards_of_Care_T1DM_ABCD_FINAL.pdf
*По лекарственным средствам*
The Global Drug Database	www.globaldrugdatabase.com
Drugs.com	www.drugs.com
Medscape	www.medscape.com

Найденные клинические руководства были оценены мультидисциплинарной рабочей группой.

Критерии включения/исключения

В связи с тем, что изначально рабочая группа провела четкие ограничения по вопросам, которые необходимо обновить в клиническом руководстве, в качестве опорных клинических руководств нами выбраны только те, которые были выполнены с применением принципов доказательной медицины за период 2019-2024 гг., с учетом градации рекомендаций и уровнями доказательств и посвященные ведению, диагностике и лечению СД1 и его осложнений на всех уровнях здравоохранения.

Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств

В результате проведённого поиска было найдено 7 клинических руководств по диагностике, лечению и ведению СД1, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы (см. табл. Характеристика отобранных клинических руководств).

Характеристика отобранных клинических руководств

№	Название руководства	Качество	Новизна	Применимость	Варианты действий
1.	ISPAD, 2024 [25]	+	+	++	Взят за основу при разработке КР, рекомендации по диагностике, лечению, профилактике

2.	National Evidence-Based Clinical Care Guidelines for Type 1 Diabetes in Children, Adolescents and Adults, NICE, 2023 [26]	++	++	++	отдельные рекомендации по диагностике, лечению, профилактике, физической активности, питанию
3	NICE, 2022 [27]	++	+	+	отдельные рекомендации по мониторингу пациентов и гликемическом у контролю
4	Клинические алгоритмы по диабетической гипогликемии и диабетическому кетоацидозу, Университет Джона Хопкинса, 2022 [28]	++	+	++	алгоритмы оказания медицинской помощи при гипогликемии и ДКА
5	Стандарты медицинской помощи при СД, ADA, 2025 [29]	++	+++	++	отдельные рекомендации по ведению пациентов с СД
6	Клинические рекомендации по сахарному диабету 1 типа, РФ, 2022 [30]	+	+	+	отдельные рекомендации по профилактике и обучению пациентов
7	Ведение СД1 на амбулаторном уровне, ААР, 2024 [31]	++	+++	++	отдельные рекомендации по ведению пациентов с СД на амбулаторном уровне

Предпочтение публикаций для финального чернового руководства основывались на вебсайте ISPAD, NICE, ADA, РФ, ААР и в течение 2019-2025 гг. по этим данным проводили обзор. По черновому варианту были получены комментарии специалистов. Обновление данного руководства предполагается по мере появления новых данных.

Так как в найденных клинических руководствах мультидисциплинарной рабочей группой были найдены необходимые рекомендации по диагностике, лечению и ведению СД1 и осложнениям, то дополнительный поиск медицинских публикаций по результатам мета-анализов, систематических обзоров, РКИ и т.д. в международных базах не проводился.

Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций

В связи с тем, что на сегодняшний день имеются доказательства по различным вмешательствам при диагностике, лечению и ведению СД1 и его осложнений, основные клинические рекомендации представлены на основании рекомендаций выбранных международных руководств, которые были приняты МДРГ при обсуждении.

Все ключевые рекомендации в клиническом руководстве выделены в рамки-боксы. Ключевые рекомендации с представлением их уровней доказательности и убедительности были адаптированы по шкале SIGN-50 на 4 уровня A, B, C, D.

При этом каждой градации соответствует определённый уровень доказательности данных, и это значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включённых в данное руководство.

A	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или
Высококачественное (++) когортное или исследование случай- контроль с очень низким риском систематической ошибки или
РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.

Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или
РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию

D	Описания серии случаев или Неконтролируемое исследование или Мнение экспертов Рекомендации, основанные на клиническом опыте членов мультидисциплинарной группы

Ответственная за методологическое содержание руководства и формирование клинических рекомендаций по результатам обсуждения

Зурдинова А.А.

КРСУ, зав.каф. базисной и клинической фармакологии, профессор, д.м.н., главный внештатный клинический фармаколог МЗ КР, специалист-методолог по ДМ

Ответственный исполнитель осуществляла систематизированный поиск имеющихся международных клинических руководств, критическую их оценку, методологическую поддержку при формировании МДРГ ключевых рекомендаций и содержания разработанного руководства.

Оценка методологического качества клинического руководства

Матоморова А.А.	ЦРЗиМТ, руководитель отдела доказательной медицины
Шараева А.Т.	КРСУ, доцент каф. базисной и клинической фармакологии, к.м.н., эксперт-методолог

Методологами была проведена оценка методологического качества клинического руководства по логическому изложению, отражению наилучшей клинической практики в рекомендациях и применимости в клинической практике на местах согласно инструменту AGREE II.

Оценка клинического содержания руководства

Молдобаева М.С.	КГМА им. И.К. Ахунбаева, зав.кафедрой внутренних болезней с курсами эндокринологии и профпатологии, профессор, д.м.н., президент «Ассоциации эндокринологов и диабетологов КР»
Кушубекова Н.Н.	НЦОМиД, консультант отд. эндокринологии НЦОМиД

Рецензенты проводили независимую оценку клинического руководства и алгоритмов по клиническому содержанию рекомендаций согласно обновленным данным по диагностике и лечению СД1 с позиции наилучшей клинической практики, применяемой в других странах. В рецензиях отражены рекомендации по внедрению данного клинического руководство в практическое здравоохранения.

Процесс обновления клинического руководства

25 июня 2024 года на совещании МДРГ принято решение обновить «матричное» Клиническое руководство по диагностике, лечению и ведению сахарного диабета 1 типа и объединить данные из клинического руководства по осложнениям СД1 в Кыргызской Республике для специалистов всех уровней здравоохранения. Вместо клинических протоколов разработать алгоритмы для амбулаторного и стационарного уровней.

В течение 3-х месяцев документ был обновлен: включены обновленные международные рекомендации, усовершенствованы алгоритмы/блок-схемы диагностики и лечения СД1 и его острых осложнений, представлены в более удобном для использования формате, включен отдельный раздел по стандартам и индикаторам, фундаментальная информация вынесена в приложения (1-10).

27 декабря 2024 года было расширенное заседание МДРГ по обсуждению клинического содержания чернового варианта обновленного клинического руководства и получены рекомендации и комментарии по дополнению отдельных моментов.

21 февраля 2025 года обновленный формат руководства был представлен на расширенном совещании в МЗ КР для обсуждения широкого круга заинтересованных лиц.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись в соответствии с установленным порядком, ответственный за ведение протоколов – Дунганова Асель (сотрудник ЦАПЗ).

МДРГ оказывалась техническая поддержка HPAC/WHO.

Организационная помощь по утверждению клинического руководства

Турдалиева А.Б.

УОМПиЛП МЗ КР, главный специалист по лекарственной политике

Приложение 1

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Клинические характеристики сахарного диабета 1 типа, сахарного диабета 2 типа и моногенного диабета у детей и подростков

Характеристика	Тип 1	Тип 2	Моногенный
Генетика	Полигенный	Полигенный	Моногенный
Возраст начала (дебюта)	От 6 месяцев до отрочества (ранний юношеский период)	Обычно в пубертатный период (или позднее)	Часто в постпубертате, за исключением глюкокиназного и неонатального диабета
Клиническая картина	Чаще всего острое, быстрое	Вариабельная; от медленного, легкого (часто бессимптомного) до тяжелого течения	Вариабельная (может быть второстепенной при глюкокиназном диабете)
Сочетания (ассоциации)
Аутоиммунность	Да	Нет	Нет
Кетоз	Часто встречается	Не часто встречается	Часто встречается при неонатальном диабете, редко – при других формах
Ожирение	Популяционная частота встречаемости	Повышенная частота встречаемости	Популяционная частота встречаемости
Черный акантоз	Нет	Да	Нет
Частота встречаемости (% всех случаев СД у молодых людей)	Обычно 90%+	Большинство стран <10% Япония 60-80%	1-3%
СД у родителя	2-4%	80%	90%

Приложение 2

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АМБУЛАТОРНОМУ ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

Критерии диагностики сахарного диабета 1 типа

Основные симптомы СД1:

полиурия;
полидипсия;
полифагия;
ноктурия;
энурез;
необъяснимое снижение веса.

	Лабораторные показатели	Капиллярная кровь	Плазма венозной крови
	Уровень ГК натощак*	≥ 6,1 ммоль/л	≥ 7,0 ммоль/л
	Уровень ГК при наличии или отсутствии симптомов СД в любое время суток или через 2 часа после еды или ПГТТ**	≥ 11,1 ммоль/л
	HbA1c	≥ 6.5%***
Рекомендуется провести всем лицам с подозрением на СД 1 для уточнения диагноза одно из следующих лабораторных исследований по доступности: исследование уровня глюкозы плазмы крови натощак в венозной крови; случайное определение уровня глюкозы плазмы крови; исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA1c).

Для постановки диагноза СД 1 достаточен измеренный уровень глюкозы плазмы у пациентов с классическими симптомами гипергликемии (жажда до 3–5 л/сут; запах ацетона в выдыхаемом воздухе; кожный зуд; полиурия; плохое заживление ран; фурункулез, кандидоз; резкое и значительное снижение массы тела)

Рекомендуется немедленно направлять детей и молодых людей с подозрением на СД1 к эндокринологам, обладающими компетенциями, необходимыми для подтверждения диагноза и оказания немедленной помощи

Клинические проявления, ТРЕБУЮЩИЕ неотложного вмешательства:

Тяжелая дегидратация.
Частая рвота.
Продолжающаяся полиурия, несмотря на дегидратацию.
Снижение массы тела вследствие потери жидкости, потеря мышечной и жировой массы.
Пылающие щеки вследствие кетоацидоза.
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
Учащенные дыхательные движения с глубоким вдохом и усиленным выдохом (дыхание Куссмауля), или гипервентиляциия, вследствие ДКА.
Нарушение сознания (дезориентация, полубессознательное или редко в бессознательное состояние).
Шок (частый пульс), плохое периферическое кровообращение с периферическим цианозом.
Гипотензия (поздний признак и редко встречается при ДКА).

Периодическая оценка и регистрация данных при амбулаторных визитах

Общее состояние здоровья и самочувствие:	Жалобы с особым вниманием к симптомам, связанным с осложнениями и сопутствующей патологией. При наличии симптомов или признаков, может потребоваться дополнительное обследование; Интеркуррентные заболевания, неотложные состояния, связанные с СД, госпитализации. При первичном обращении провести тщательный расспрос о времени появления первых симптомов заболевания, видах и дозах вводимых инсулинов, причинах и длительности госпитализаций, в том числе в случаях развития ДКА и тяжелых гипогликемий, время и методы диагностики специфических осложнений в случае их наличия, сопутствующих эндокринных и системных заболеваниях, наследственный анамнез. ·
Гликемический контроль	Оценка уровня HbA1c за последние три месяца; Анализ показателей домашнего мониторинга глюкозы (показания глюкометра, НМГ, ФМГ); Оценка частоты/степени гипогликемии, включая определение чувствительности к гипогликемии, метод лечения гипогликемии. Определение уровня ГК в венозной крови и кетонов в моче при каждом обращении пациента с СД1 перед выпиской инсулина ·
Инсулинотерапия	Типы и дозы инсулина; Коррекция инсулинотерапии с учетом уровня глюкозы, питания и физических нагрузок; Техника инъекции.
Общий осмотр	Рост, масса тела, ИМТ и половое развитие; Кожные покровы (липоидный некробиоз, акантоз) и места инъекций инсулина/введений инфузионной системы/сенсоров НМГ (липодистрофии, местные реакции); Слизистые оболочки полости рта и зубы (кариес, гингивит); Наличие кашля; Наличие ограничения подвижности суставов; Исследование щитовидной железы, органов грудной клетки и брюшной полости (гепатомегалия), стопы (мозоли, вросшие ногти на ногах и других поражений); АД с учетом показателей, соответствующих возрасту.
Острые и хронические осложнения СД1 и сопутствующая патология	Диабетическая ретинопатия; Диабетическая нефропатия; Диабетическая нейропатия; Макрососудистые осложнения; Диабетический кетоацидоз; Тяжелая гипогликемия (глюкагон** должен быть доступен для всех пациентов, родителей и лиц, обеспечивающих уход за детьми с СД1).
Сопутствующая патология	Гипо- и гипертиреоз; Целиакия; Нарушения менструального цикла; ТБ; Другие заболевания и состояния

Алгоритм по скринингу на ТБ у пациентов с СД

Частота обследований пациентов с СД1 на амбулаторном уровне

Показатель	Частота обследования
Рост, вес, индекс массы тела	При каждом визите
Самоконтроль гликемии	Не менее 3 раз ежедневно!
HbA1c	1 раз в 3 мес
Непрерывное мониторирование уровня глюкозы крови (CGMS)	По показаниям
Общий анализ крови и мочи	1 раз в год
Микроальбуминурия	1 раз в год
Биохимический анализ крови (белок, липидный спектр, печеночные и почечные тесты, калий, натрий)	1 раз в год
Контроль АД	При каждом посещении врача
ЭКГ	1 раз в год
Осмотр ног и оценка чувствительности	Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще
Осмотр мест инъекций инсулина	Не реже 1 раза в 6 мес.
Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком)	1 раз в год, по показаниям – чаще
Консультация невролога	По показаниям
Рентгенография органов грудной клетки	1 раз в год

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СКРИНИНГУ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА

Анализы	Показатели	Частота проведения
ГК	в венозной крови	При каждом обращении за медицинской помощью
HbA1c	Гликированный гемоглобин	Каждые 3 мес
Общий анализ крови	гемоглобин, гематокрит, уровень эритроцитов, скорость оседания эритроцитов, цветовой показатель, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула)	1 раз в год
Биохимический анализ крови	креатинин, мочевина, белок общий, общий билирубин, холестерин общий, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХЛНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХЛВП), триглицериды, калий, натрий	1 раз в год
СКФ	Расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ). Для расчета использовать формулу Pottel: рСКФ = 107,3 / [СCr/Q] где, ССr – концентрация креатинина в сыворотке крови (мг/дл); Q = 0,0035 х Н (для детей 2,5 – 13 лет); Н – рост (см).	1 раз в год
Общий анализ мочи		1 раз в год
Альбумин и креатинин	в утренней разовой порции мочи - с последующим расчетом соотношения альбумин/креатинин (средняя порция утренней мочи)	1 раз в год
ТТГ	Оценка функции щитовидной железы	1 раз в 3 года
Осмотр глазного дна	Биомикроскопия глазного дна под мидриазом для верификации диабетической ретинопатии	через 5 лет от дебюта СД, далее 1 раз в год лицам с диагностированным СД1
ЭКГ в покое	12 отведений	1 раз в год

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ГЛИКЕМИЧЕСКОМУ КОНТРОЛЮ

Целевые показатели гликемического контроля у детей и подростков

	Уровень глюкозы крови
Натощак / перед едой	4,0-7,0 ммоль/л
Через 2 часа после еды	5,0-10,0 ммоль/л
На ночь / ночью	4,4-7,8 ммоль/л
НbА1с *	<7,0%

Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы (ССГП) за последние 3 месяца

HbA1c, %	CCГП, ммоль/л	HbA1c, %	CCГП, ммоль/л	HbA1c, %	CCГП, ммоль/л	HbA1c, %	CCГП, ммоль/л
4	3,8	8	10,2	12	16,5	16	22,9
4,5	4,6	8,5	11,0	12,5	17,3	16,5	23,7
5	5,4	9	11,8	13	18,1	17	24,5
5,5	6,2	9,5	12,6	13,5	18,9	17,5	25,3
6	7,0	10	13,4	14	19,7	18	26,1
6,5	7,8	10,5	14,2	14,5	20,5	18,5	26,9
7	8,6	11	14,9	15	21,3	19	27,7
7,5	9,4	11,5	15,7	15,5	22,1	19,5	28,5

ССГП - среднесуточный уровень глюкозы плазмы.

Формула расчета ССГП:
ССГП (ммоль/л) = 1,5944 × HbA_1c (%) – 2,594

Приложение 3

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНСУЛИНОТЕРАПИИ

Общая характеристика инсулинов

Вид инсулина	Международное непатентованное название
Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)	Инсулин лизпро Инсулин аспарт Инсулин глулизин
Короткого действия	Инсулин человеческий генно-инженерный
Средней продолжительности действия	Инсулин-изофан человеческий генно-инженерный
Длительного действия (аналоги инсулина человека)	Инсулин гларгин Инсулин детемир
Сверхдлительного действия (аналоги инсулина человека)	Инсулин деглудек

Устройства для введения инсулина:

Инсулиновые шприцы	Шкала инсулиновых шприцев соответствует единицам инсулина на 100, или 50, или 30 ЕД. Одно деление шкалы может содержать 2 ЕД, 1 ЕД или 0,5 ЕД. Для маленьких детей необходимо использовать шприцы (например, 30 или 50 ЕД) с делением 0,5 ЕД.
Шприц-ручки	Автоматические устройства, которые используют инсулин в заранее заполненных картриджах. Для шприц-ручек используются специальные иглы маленького размера (5- 6, 8 и 12,5 мм) и диаметра.
Инсулиновая помпа	Это электронное устройство, которое вводит инсулин подкожно, с заданной скоростью. Вводит инсулин в режиме, максимально имитирующем секрецию инсулина здорового человека. Инсулиновые помпы обеспечивают введение инсулина в 2-х режимах: базальном на протяжении 24 часов и болюсном – на прием пищи. В состав системы входит: сама помпа, резервуар, в котором содержится инсулин, катетер, по которому инсулин подается под кожу.

Меры предосторожности по применению инсулина!!!!
Рекомендуется хранить инсулин в холодильнике при температуре от +2 до +8оС.

Препараты инсулина при правильном хранении сохраняют 95% активности до конца срока годности, указанного на флаконе.
После первого применения картридж с инсулином должен быть использован в течение 3 месяцев при температуре от +2 до +8оС или в течение 4 недель при комнатной температуре.
Инсулин никогда нельзя замораживать (инсулин, подвергнутый заморозке, использовать нельзя).
Нельзя подвергать воздействию прямых солнечных лучей или нагреванию.
Нельзя использовать инсулин, вид которого изменился (появились комочки, матовость, преципитация или обесцвечивание).
В условиях жаркого климата, если невозможно хранение в холодильнике, можно использовать термосы, охлаждающие кружки, глиняные сосуды или оборачивать препарат холодной влажной тканью, которая поможет сохранить активность инсулина.

Концепция инсулиновой терапии

Термины	Определения и примеры
Базальный инсулин	Иногда называется фоновым инсулином. Вводят для контроля уровня глюкозы в крови между приемами пищи и во время сна Предлагаются эмпирические формулы для расчета общей базальной дозы (ОБД): ОБД = 0,2 * вес (кг) ОБД = 0,4 * общая суточная доза инсулина
Болюс-инсулин	Инсулин короткого или ультракороткого действия, вводимый во время еды для покрытия потребления углеводов или однократно для коррекции гипергликемии
Соотношение инсулина и углеводов (ИкУ)	Рассчитывается для конкретного пациента и конкретного приема пищи. Количество углеводов (г), для приема которого потребуется 1 единица инсулина (например, соотношение 1:6 за завтраком равно 1 единице инсулина на каждые 6 г углеводов, съеденных за завтраком). Предлагается эмпирическая формула соотношения инсулина и углеводов: ИкУ = 100 / ОБД
Поправочный коэффициент (CF)	Ожидаемое снижение уровня глюкозы в крови достигается введением 1 единицы инсулина (например, поправочный коэффициент 1:25 означает, что введение 1 единицы инсулина снижает уровень глюкозы в крови на 25 мг/дл). Поправочный коэффициент может быть записан как отношение или как целое число (например, CF = 1:25 или 25). Предлагается эмпирическая формула расчета CF: CF = ИкУ * 4,5

Режимы инсулинотерапии:

Базис - болюсный (интенсивный) режим инсулинотерапии (ИИТ):

Инсулин короткого действия (ИКД) выполняется за 20-30 минут каждого основного приема пищи (завтрак, обед и ужин), а инсулин ультра-короткого действия (ИУКД) – перед приемом пищи, а у маленьких детей после еды.
Инсулин средней продолжительности действия (ИСПД) выполняется два раза в день утром и вечером перед сном.
Инсудин длительного действия (ИДД) выполняется один раз в день перед завтраком или перед сном, в некоторых случаях – два раза в день.

Интенсифицированная инсулинотерапия – это разделение инсулина на:

фоновый или базальный (используются препараты инсулина средней продолжительности, длительного и сверхдлительного действия, при помповой инсулинотерапии – ИУКД (ИСПД));
пищевой или прандиальный (используются ИКД (ИУКД, ИСПД)). Следует вычислить углеводной коэффициент - количество единиц инсулина на 1 ХЕ или количество граммов углеводов на 1 единицу инсулина;
коррекционный – для снижения повышенного уровня гликемии (используются ИКД (ИУКД, ИСПД)). Следует вычислить фактор чувствительности к инсулину (поправочный коэффициент) - на сколько ммоль/л снижает повышенный уровень глюкозы крови 1 ЕД инсулина.

Дозирование инсулина

<0,5 ЕД/кг/сутки (общая доза инсулина) - в фазе частичной ремиссии.
0,7-1,0 ЕД/ кг/сутки - детям в препубертате (за пределами фазы частичной ремиссии).
выше 1,0 и до 2 ЕД/ кг/сутки - во время пубертата.
0,5-0,7 ЕД/кг/сутки - стартовая доза инсулина для взрослых.

Пациентам с СД1, получающим базисную болюсную терапию, может быть проведена коррекция дозы инсулина на основе соотношения инсулина и углеводов (ИкУ) и коэффициента чувствительности к инсулину.

«Правило 500» для быстродействующего инсулина: ИкУ = 500/ОСД
«*Правило 450» для короткого действия инсулинов
«Правило 100» для ультракороткого действия инсулина: ИкУ = 100/ОСД
«*Правило 83» для короткого действия инсулина

Пример по расчету дозы инсулина – «Правило 500»
Мальчик, 10 лет, уровень ГК 15,8 ммоль/л, а уровень гликогемоглобина - 8,9%. В результате дальнейшего обследования был исключен ДКА.

Вес ребенка составляет 32 кг, и он находится в препубертатном возрасте.

Команда по лечению СД1 решила перевести его на ежедневный режим многократных инъекций инсулина. Начальная общая суточная доза инсулина рассчитана из расчета 0,7 ЕД/кг (значение 0,5-1,0 ед/кг в сутки); решение о выборе начальной дозы зависит от условий (независимо от того, находится ли ребенок под наблюдением в больнице или на стационарном лечении). дом), возраст ребенка и его половое созревание. Как правило, детям младшего возраста, худощавым и в препубертатном возрасте назначаются более низкие дозы.

Общая суточная доза (ОСД) = 32 × 0,7 = 22,4 ЕД в день (округлено до 22 Ед в день).
Доза инсулина длительного действия (ИДД) = 22 × 50% = 11 ЕД для ежедневного введения перед сном. Доза инсулина короткого действия (ИКД) рассчитывается на основе соотношения углеводов и поправочных коэффициентов следующим образом:
Для оценки соотношения инсулина и углеводов (ИкУ) использовалось "правило 500" это широко распространенное правило для расчета соотношения углеводов путем деления 500 на общую суточную дозу инсулина.
Соотношение инсулина и углеводов = 500/ОСД = 500/22=22,7 (округлено до 23).
Это означает, что пациент получит 1 ед инсулина короткого действия на каждые 23 г съеденных углеводов.
Для определения корректирующих доз инсулина при повышенном уровне глюкозы перед едой команда выбирает целевой уровень глюкозы 6,7 ммоль/л.

Команда решила использовать "правило 1800", которое является еще одним широко распространенным правилом, чтобы рассчитать поправочный коэффициент - разделите 1800 на общую суточную дозу инсулина.

Поправочный коэффициент = 1800/22=81,8 (округлено до 80). Это означает, что 1 Ед инсулина, по оценкам, снижает уровень глюкозы на 80 мг/дл (4,4 ммоль/л).

Таким образом, пациент, его семья и врач будут использовать следующую формулу для расчета дозы инсулина в случае гипергликемии:
Доза инсулина при гипергликемии= (уровень глюкозы в крови – 120)/80.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАВИЛАМ ПЕРЕВОДА С ОДНОГО ВИДА ИНСУЛИНА НА ДРУГОЙ

1. В случае разных МНН

Рекомендуется осуществлять перевод с одного препарата инсулина и его аналогов на другой в рамках одной группы по АТХ-классификации, или со сменой АТХ-группы (например, перевод с человеческого инсулина на аналог инсулина и наоборот)
Рекомендуется осуществлять перевод с одного препарата инсулина и его аналогов на другой строго по медицинским показаниям, только при участии врача.
Рекомендуется проводить более частый самоконтроль уровня глюкозы, обучение пациента и коррекцию дозы вновь назначенного инсулина

2. В случае одного и того же МНН

Рекомендуется осуществлять перевод пациентов с одного инсулина и его аналогов на другой с подтвержденной взаимозаменяемостью (т.е. подтвержденной биоэквивалентностью в отношении фармакокинетики, фармакодинамики и безопасности действия).
При подтвержденной взаимозаменяемости не требует более частого самоконтроля уровня глюкозы, обучения пациента и коррекции дозы вновь назначенного инсулина.
Рекомендуется осуществлять перевод пациентов с одного инсулина и его аналогов на другой в рамках одного МНН, но с разной фармакокинетикой и фармакодинамикой по правилам, указанным для препаратов с разными МНН

3. В случае развития нежелательных явлений

Рекомендуется заполнить «желтую карту» и направить в ДЛСиМИ при ухудшении гликемического контроля, существенном изменении потребности/дозы инсулина, развитии аллергических реакций при назначении инсулинотерапии и переводе с одного препарата инсулина и его аналогов на другой

4. Решение о переводе с одного препарата инсулина и его аналогов на другой принимает врач с учетом актуальной инструкции по применению.

Приложение 4

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ПРИ НА СТАЦИОНАРОНОМ УРОВНЕ

Алгоритм выявления причины гипергликемии

Определение уровня глюкозы крови при поступлении. Приемлемый уровень гликемии должен быть в пределах 7,8 -10 ммоль/л или утренняя глюкоза натощак на следующее утро после поступления 6,1 — 7,7 ммоль/л.
Определение гликированного гемоглобина (HbA1с), отражает уровень гликемии в срок 90-120 дней. Нормальными считаются от 4,1% и до 5,7%. При HbA1 > 6,5% - сахарный диабет.
При отсутствии сахарного диабета необходимо определить, является ли гипергликемия нейроэндокринной реакцией на стресс — исключить болевой синдром.
При отсутствии признаков болевого синдрома исключить цитокиновую (воспалительную) или гуморальную причину — имеется ли синдром системной воспалительной реакции (ССВР), очаг инфекции, сепсис.
Имеется ли у пациента избыточное введение глюкозы или углеводов. Соответствует ли состояние пациента тому количеству калорий, которое он получает с энтеральным или парентеральным питанием.
Имеется ли у пациента гипоксия (циркуляторная, дыхательная или гемическая). Наличие гипоксемии (дыхательной гипоксии) определяется неинвазивно по сатурации кислорода или более точно – по уровню парциального напряжения кислорода в артериальной крови (раО₂). Циркуляторную или гемическую гипоксию можно выявить, только оценив артерио-венозную разницу по кислороду, т.к. сатурация или оксигенация артериальной крови (раО₂) при таких нарушениях может быть нормальной. Косвенными показателями могут быть нарушения периферического кровообращения и показатели уровня гемоглобина (анемия или гемоконцентрация). Необходимо как можно быстрее устранить причину гипоксии. При наличии показаний − перевести пациента на ИВЛ и подобрать правильный режим вентиляции для данного состояния, провести гемотрансфузию. При наличии нарушений водно солевого баланса и кровообращения − устранить их проведением адекватной корригирующей, гидратирующей или дегидратирующей терапии, применяя обоснованно кардиотонические и вазоактивные препараты.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА (ДКА)

Клинические признаки ДКА:

Нарастание симптомов гипергликемии: полиурии, полидипсии, снижение веса;
Тошнота, рвота;
Боль в животе;
Дегидратация;
Запах ацетона при дыхании (часто описывается как запах гнилых фруктов или средства для снятия лака);
Учащенное дыхание;
Спутанность сознания, сонливость, прогрессивное снижение уровня активности сознания вплоть до его потери.

Тактика обследования:

измерить вес и рост;
определить степень обезвоживания - сухость слизистых оболочек, снижение тургора кожи, западение глаз, отсутствие слез, слабый пульс, прохладные конечности, гипотония, олигоурия;
провести лабораторные исследования:
- уровень глюкозы в крови;
- кетоновые тела в крови и/или моче;
- электролиты крови: Na⁺, K⁺, включая бикарбонат;
- мочевина, креатинин, альбумин;
- венозный pH, парциальное давление СО2;
- развернутый анализ крови;

Лабораторные признаки ДКА:

Гипергликемия (ГК>11 ммоль/л)
Венозный pH <7,3 и / или HCO3 <15 ммоль/л
Кетонурия или кетонемия

Степень тяжести ДКА определяют по степени ацидоза:

легкая: pH < 7,3 или HCO3 < 15 ммоль/л
средняя: pH <7,2 или бикарбонаты < 10 ммоль/л
тяжелая: pH <7,1 или бикарбонаты < 5 ммоль/л

Количество жидкости, необходимое для восполнения дефицита за 48 часов, зависит от степени обезвоживания
	Степень обезвоживания	Тактика
	Нет признаков обезвоживания (удерживает питье)	Оральная регидратация

	Средняя степень 5%: Сухость слизистых оболочек, пониженный тургор кожи		50 мл /кг
	Тяжелая степень 8%: Вышеперечисленные признаки + запавшие глаза, замедление наполнения капилляров		80 мл/кг
	Шок: Тяжелое состояние, нитевидный пульс, слабое кровоснабжение		10 мл/кг
Объем вводимой жидкости не должен превышать возрастные нормы: 0 – 1 год – 1000 мл в сутки 1 – 5 лет – 1500 мл в сутки 5 – 10 лет – 2000 мл в сутки 10 – 15 лет – 2000 – 3000 мл в сутки Расчет количества вводимой жидкости для восполнения физиологической потребности: при весе ребенка менее 10 кг - 4 мл/кг/ч; при весе ребенка 11- 20 кг - 40 мл + 2 мл/кг/ч на каждый килограмм между 11 и 20 кг веса; при весе ребенка более 20 кг — 60 мл + 1 мл/кг/ч на каждый килограмм более 20 кг. Мониторинг показателей и их частота при ДКА
	Мониторинг	Частота
	Температура при лихорадке	Каждые 2 – 4 часа Ежечасно
	Глюкоза капиллярной крови	Ежечасно
	Глюкоза венозной крови Газы крови Мочевина, электролиты Гематокрит	Каждые 2-4 часа
	Строгий контроль баланса жидкостей	Ежечасно
	Неврологическое обследование Детей <2 лет рН ниже 7,1	Ежечасно Чаще
	Мониторинг ЭКГ	Постоянно
	Анализ мочи на кетоны	Ежечасно до отрицательного результата
	Вес	При поступлении, ежедневно

Целевой уровень ГПК при выведении из ДКА – 10-13 ммоль/л.
На протяжении первых 24 часов снижение уровня гликемии должно быть не более чем на 2,8 ммоль/л в час, а на протяжении 1-го часа не ниже, чем до 13 ммоль/л, чтобы не спровоцировать развитие клеточного отека мозга. Быстрое снижение уровня гликемии не имеет смысла. Вначале вполне достаточно относительно низких доз инсулина, необходимых для подавления липолиза и глюконеогенеза. Резкое снижение осмолярности внеклеточной жидкости может привести к развитию клеточного отека мозга, по механизму аналогичному таковому при гипонатриемии и обезвоживании.

Целесообразно использовать препараты инсулина короткого действия из-за их немедленного эффекта.

Инсулинотерапия должна осуществляться непрерывно путем использования инфузии в режиме малых доз – 0,1 ЕД Инсулина на кг массы тела в час. Инсулин необходимо вводить внутривенно: сначала болюсную дозу, затем через перфузор. При отсутствии перфузора можно прибегнуть к капельному внутривенному введению инсулина.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ ГИПЕРОСМОЛЯРНОГО ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ (ГГС) НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Клинические критерии ГГС:

Выраженная полиурия (впоследствии часто олиго-анурия);
выраженная жажда (у пожилых может отсутствовать);
слабость;
головные боли;
выраженные симптомы дегидратации и гиповолемии: сниженный тургор кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, позднее – артериальная гипотония, затем нарастание недостаточности кровообращения, вплоть до коллапса и гиповолемического шока; сонливость;
запаха ацетона и дыхания Куссмауля нет.

Лабораторные признаки:

крайне высокая гипергликемия;
глюкозурия;
кетонов в моче и кетонемии нет;
высокая осмолярность плазмы:>320 мосмоль/л;
повышение креатинина (непостоянно; чаще всего указывает на транзиторную почечную недостаточность, вызванную гиповолемией);
уровень Na+ повышен*;
уровень К+ нормальный
ацидоза нет: рН > 7,3, бикарбонат > 15 ммоль/л, анионная разница < 12 ммоль/л;
свертываемость крови: повышенная вязкость крови, ДВС-синдром

Лечение ГГС
Регидратация осуществляется капельным внутривенным введением гипотонического раствора хлорида натрия (0,45 %) - до 3 л в течение первых 3 ч.

Затем, при снижении осмолярности крови ниже 320 мосм/л переходят на введение изотонического раствора хлорида натрия.
В первые 8 ч лечения количество вводимой жидкости может достигать 4-5 л, а в течение суток - 7-9 л. Больший объем начальной регидратации, чем при кетоацидотической коме: 1,5—2 л за 1-й час, 1 л — за 2-й и 3-й час, далее по 500 мл/ч.
Начиная со 2-го часа объем вводимых растворов корригируется в зависимости от показателей ЦВД. ЦВД не является показателем волемии, а является критерием того может ли сердце «перекачать» объем инфузии, то есть определяет наличие сердечной недостаточности.
Обычно целевым уровнем ЦВД при регидратации составляет 8-9 мм.рт.ст. − у неинтубированных пациентов, и 12-20 мм.рт.ст.− у интубированных, после чего темп инфузии необходимо снизить. Исходно ЦВД обычно отрицательное. Нельзя допускать резкого повышения даже до нормальных величин – это может свидетельствовать об объемной перегрузке в малом круге кровообращения, т.е. о слишком быстром введении жидкости.

Значительный дефицит калия:

Потребность во введении калия больше, чем при кетоацидотической коме.
Устранение дефицита калия проводится по представленной в предыдущем разделе схеме лечения при диабетическом кетоацидозе.
Гипернатриемия устраняется при регидратации гипотоническим раствором.

Бикарбонат натрия.

Чаще всего нет необходимости введения бикарбоната натрия: гиперлактатацидемия корригируется на фоне проводимой регидратации.
Бикарбонат вводится только в том случае, если развивается ацидоз с рН <7,1.

Инсулинотерапия:

Поскольку сохраняющейся остаточной секреции инсулина оказывается достаточно для сдерживания катаболической декомпенсации метаболизма с развитием кетоацидоза, регидратационная терапия и коррекция электролитемии должны предшествовать введению инсулина.
Инсулинотерапия гиперосмолярного сопорозного и коматозного состояния должна проводиться введением малых доз инсулина короткого действия, а именно: 0,1 ЕД кг/ч внутривенно перфузором в течение первых 3 ч.
Мониторинг уровня гликемии должен проводится ежечасно. Через 3 ч от начала лечения тактика инсулинотерапии определяется уровнем гликемии и соответствует методике инсулинотерапии, рассмотренной в разделе кетоацидоза.
В процессе инсулинотерапии уровень гликемии поддерживается в пределах 6-11 ммоль/л.

СХЕМА НАЗНАЧЕНИЙ ИНСУЛИНА ПРИ ГИПЕРГЛИКЕМИЯХ
Простая подвижная шкала назначения ИКД:

Целевой уровень ГПК 7,8-10,0 ммоль/л

Схема дозировки инфузии ИКД:

ГК (глюкоза крови)> 12,2 ммоль/л –Инсулин 8 Ед/час
ГК - 8,3 ммоль/л < ГК <12,2 ммоль/л – Инсулин 6 Ед/час
ГК - 6,7ммоль/л < ГК <8,3 ммоль/л – Инсулин 4 Ед/час
ГК - 3,3 ммоль/л < ГК <4,4 ммоль/л – Инсулин – СТОП
ГК< 3,3 ммоль/л – Инсулин СТОП + 10грамм 20% глюкозы

Схема болюсного введения ИКД:

ГК> 12,2 ммоль/л –Инсулин 8 Ед/час
ГК - 8,3 ммоль/л <ГК < 12,2 ммоль/л – Инсулин 6 Ед/час
ГК - 6,7ммоль/л < ГК < 8,3 ммоль/л – Инсулин 4 Ед/час

Таким образом, методы адекватной коррекции будут включать:

Мониторинг гликемии;
Контроль углеводной нагрузки;
Контроль инсулинотерапии.

При стабилизации состояния пациента (перевод на обычное питание, уменьшение отеков, отсутствие вазопрессоров) внутривенная инфузия инсулина может быть заменена на подкожное введение.

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ГИПОГЛИКЕМИИ

Приложение 5

Алгоритмы ведения и лечения гипергликемий

Схема алгоритмов лечения гипергликемии

Алгоритм «Начальная оценка диабетической гипергликемии в ОЗ»

Алгоритм «Гипергликемия и кетоз без ацидоза в ОЗ»

Алгоритм «Стационарное ведение гипергликемии и кетоза без ацидоза»

Алгоритм «Диабетический кетоацидоз (ДКА) у детей»

Чек-лист перехода на базис-болюсный режим терапии

Система «Двух флаконов»

Таблица «Титрование жидкости по системе «2-х флаконов»
Медперсоналу необходимо распечатать форму и заполнить данные для расчета скорости инфузии (мл/час) на основе общей часовой скорости жидкости (ОЧСЖ) и процентного соотношения растворов, рассчитанным врачом!

Коррекция калия в инфузионных жидкостях в зависимости от уровня калия в сыворотке крови.

Таблица «План лабораторных исследований для пациента с ДКА ПИТ / ОРИТ»

Расчет инсулина для впервые выявленного диабета без ДКА (общей суточной дозы, ИКД и ИДД)

Это руководство, помогающее определить начальные дозы инсулина для пациентов с впервые выявленным диабетом.

Начальные дозы инсулина зависят от веса пациента, возраста и наличия у него ДКА или отсутствия ДКА.
Дозировка инсулина для пациентов варьируется от 0,5 ЕД/кг/день до 1,0 ЕД/кг/день в зависимости от наличия у него ДКА или отсутствия

Расчет начальной дозы инсулина для впервые выявленного диабета без ДКА

Начальная доза инсулина для пациента без ДКА 0,5-0,7 ЕД/кг/день
- Расчет общей суточной дозы
  - Общая суточная доза (ОСД) = масса тела (кг) x фактор, основанный на возрасте:
    - Возраст <5 лет = 0,5 ед/кг/день
    - Возраст 6 лет = 0,6 ед/кг/день
    - Возраст >7 лет = 0,7 ед/кг/день
Расчет инсулина ДД
- Половина ОСД для базального инсулина, т. е. инсулина длительного действия (ИДД)
Расчет дозы ИКД на покрытие углеводов пищи и коррекцию высокой глюкозы в крови
- Расчет дозы на углеводы пищи
  - Коэффициент Углеводы пищи = 500 /ОСД
- Расчет коэффициента коррекции гипергликемии
  - Коэффициент коррекции гипергликемии (насколько 1ЕД снизит уровень глюкозы) ИУКД или ИКД= 100 /ОСД

Целевой уровень глюкозы в крови (ммоль/л)
- Цель для детей <1 года = 11,0
- Цель для детей от 1 до 5 лет = 8,2
- Цель для детей от 5 лет и старше = 7,5

Пример расчета:
10-летний ребенок без ДКА с впервые выявленным диабетом
Вес = 40 кг
1. ОСД = 40 x 0,7
2. ОСД =28 единиц
3. Доза инсулина ДД = 0,5 x 28 единиц = 14 единиц
4. Коэффициент Углеводы пищи = 500 /28 = 17,8 (округлить до 20).
5. Коэффициент коррекции гипергликемии = 1800 /28 = 64,3 (округлить до 65 (см Приложение «Общие коэффициенты коррекции гипергликемии»)
6. Коэффициент коррекции гипергликемии (насколько 1ЕД снизит уровень глюкозы) ИУКД или ИКД = 100 /ОСД
7. Цель = 5,5 -8.0ммоль\л

Приложение «Общие коэффициенты коррекции гипергликемии и углеводов пищи»

При расчете соотношения углеводов и коэффициента коррекции, если значение не совпадает с точным числом, используется большее число. Например, рассчитанный коэффициент на углеводы пищи 1:10,8 округляется до 1:12.

Приложение 6

ПАМЯТКА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ
«Сахарный диабет у детей и подростков»

Среди детей преобладает сахарный диабет 1 типа. Хотя в последние годы диабет 2 типа встречается у тучных детей старше 8 лет. Заболеть может ребенок в любом возрасте, нередко диабет развивается у детей младше 5 лет.

Диабет I типа — это аутоиммунное заболевание. В работе иммунной системы возникает сбой, из-за этого антитела начинают разрушать бета-клетки поджелудочной железы, которые производят инсулин. Болезнь появляется, когда остается около 10% клеток, развитие заболевания невозможно остановить. У детей с диабетом 1 типа часто выявляются и другие аутоиммунные заболевания. Чаще всего развивается аутоиммунный тиреоидит. Процесс обычно начинается за месяцы и годы до появления первых симптомов. Среди причин рассматривают различные инфекционные заболевания, стресс, ранний отказ от грудного вскармливания.

Симптомы сахарного диабета у детей почти такие же, как и у взрослых:

сильная жажда;
появляется ночное недержание мочи;
ребенок худеет;
утомляемость, снижение успеваемости в школе;
часто повторяются кожные инфекции - фурункулы, ячмени;
у девочек – вагинальный кандидоз (молочница).

Диабет у детей первого года жизни встречается редко, но все же иногда бывает. Грудной ребенок не может пожаловаться. Если младенец в подгузнике, то родители вряд ли заметят, что он стал выделять намного больше мочи. Диабет можно заподозрить, если ребенок не прибавляет или теряет в весе; жадно пьет воду; частые опрелости; после высыхания мочи пеленки становятся как бы накрахмаленные; если на пол попала моча, то там остаются липкие пятна. Острые симптомы диабета у детей: рвота, интоксикация, тяжелое обезвоживание

Диагноз обычно быстро подтверждается при определении повышения уровня глюкозы в крови (более 11,1 ммоль/л). Если кетоновые тела определяются в крови или моче, показана срочная терапия. Ожидание следующего дня для подтверждения гипергликемии может быть опасным для жизни.

Дети, заболевшие сахарным диабетом, нуждаются в пожизненной заместительной гормональной терапии. Инсулин вводится под кожу при помощи специальных шприц-ручек или инсулиновой помпы. Уколы следует делать перед каждым приемом пищи и дополнительно для введения базального инсулина. Как правило, 4-5 раз в день. Количество инсулина для каждого человека индивидуально, дозировку определяет врач-эндокринолог.

Диабет уже никогда не проходит. Ребенок больной диабетом будет нуждаться в поддерживающем лечении препаратами инсулина в течение всей его жизни.

Если врач поставил ребенку диагноз «сахарный диабет 1-го типа», самое главное и сложное для родителей – принять это как данность, без ненужных отрицательных эмоций и помочь ребенку адаптироваться к новым условиям жизни. Дети и подростки, которые регулярно лечатся, точно придерживаются режима питания, хорошо развиваются физически и психически. Правильно подобранная и организованная терапия препаратами инсулина и постоянный контроль над состоянием ребенка значительно облегчают течение болезни и позволяют больным диабетом детям вести полноценную жизнь.

Техника измерения уровня глюкозы крови

Вымойте руки в теплой воде и насухо вытрите (дайте коже пальцев высохнуть)
Выньте тест-полоску из флакона и сразу же плотно закройте крышку
Вставьте тест-полосу в держатель глюкометра. При правильной установке экран автоматически включится
На экране глюкометра будет отображаться номер кода. Сравните номер кода на экране глюкометра с кодом на флаконе с полосками.
Проколите палец. Осторожно помассируйте палец для получения необходимого количества крови
Прикоснитесь соответствующей зоной полоски к капле крови
Дождитесь, когда реакционная камера будет полностью заполнена каплей крови
Глюкометр издаст звуковой сигнал и приступит к поведению анализа
В течение 5 – 10 секунд глюкометр выдаст результат анализа
Результат анализа запишите в дневник самоконтроля
Использованную тест-полоску уберите в приготовленный контейнер.

Хранение и обращение с тест-полосками

Не используйте тест-полоски после истечения срока годности
Не используйте тест-полоски, если они отсырели или испортились
Не используйте тест-полоски повторно
Храните тест-полоски в закрытом флаконе при температуре окружающего воздуха 4-32˚С и относительной влажности менее 85% и вне зоны досягаемости прямого солнечного света
Не подвергайте тест-полоски заморозке
Проводите анализ при температуре окружающего воздуха 14-40˚С и при относительной влажности менее 85%
Срок годности тест-полосок при вскрытом флаконе 90 дней с момента первого открытия флакона
Сразу же после извлечения тест-полоски, следует немедленно закрыть флакон. Если же флакон останется открытым продолжительное время, то тест-полоски могут испортиться
Не трогайте тест-полоски мокрыми и грязными руками
Сделайте контейнер для сбора использованных тест-полосок из сподручных материалов – пакетик, бумажная или пластиковая коробочка, и т.п.

Места инъекций инсулина у детей

Техника инъекций инсулина инсулиновым шприцем

Вымойте руки
Подготовьте флакон с инсулином и шприц
Если нужно ввести инсулин продленного действия, хорошо перемешайте его (покатайте флакон между ладонями до тех пор, пока раствор не станет равномерно мутным)
Наберите в шприц столько воздуха, сколько единиц инсулина необходимо ввести
Введите воздух во флакон
Наберите в шприц немного больше инсулина, чем нужно, чтобы легче удалить пузырьки воздуха, попавшие в шприц. Для этого слегка постучите по корпусу шприца и выпустите из него лишнее количество инсулина вместе с воздухом обратно во флакон.
Освободите на коже место, куда будете вводить инсулин. Протирать спиртом место инъекции не нужно
Большим и указательным пальцами возьмите кожу в складку. Введите иглу у основания кожной складки под углом 45°
Не отпуская складку (!), нажмите до упора на поршень шприца
Подождите 15-20 секунд после проталкивания поршня для обеспечения полного выделения инсулина из иглы.
Выньте иглу медленно с поворотом иглы вдоль оси.

Техника инъекций инсулина шприц-ручкой

Вымойте руки
Проверьте проходимость иглы: Установите дозу в 0,5/1 единицу и удерживая шприц-ручку иглой вверх, нажмите на пусковую кнопку до упора. На кончике иглы должна появиться капля инсулина.
Установите необходимую для инъекции дозу инсулина в окне шприц-ручки.
Если Вы установили дозировку больше требуемой, то вернитесь в нулевое положение и заново установите нужное количество единиц.
При длине иглы 8 мм и более вводите инсулин под углом в 45⁰ с формированием кожной складки двумя пальцами. Угол в 90⁰ используйте при достаточно большом слое подкожно-жировой клетчатки или при длине иглы 5-6мм.
Протолкните поршень до конца (до нулевой отметки)
Подождите 15-20 секунд после проталкивания поршня для обеспечения полного выделения инсулина из иглы.
Выньте иглу медленно с поворотом иглы вдоль оси.

ТАБЛИЦА ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ

Молоко и жидкие молочные продукты

	Кол-во на 1ХЕ	Вес на 1 ХЕ
Молоко	1 стакан	200 мл
Кефир	1 стакан	250 мл
Сливки	1 стакан	200 мл
Йогурт натуральный		200 г

Хлеб и хлебобулочные изделия*

	Кол-во на 1ХЕ	Вес на 1 ХЕ
Белый хлеб	1 кусок	20 г
Черный хлеб	1 кусок	25 г
Сухари		15 г
Крекеры (сухое печенье)		15 г
Панировочные сухари	1 ст. ложка	15 г

* Такие продукты как пельмени, блины, оладьи, пирожки, сырники, вареники, котлеты также содержат углеводы, но количество ХЕ зависит от размера и рецепта изделия.

Макаронные изделия

Вермишель, лапша, рожки, макароны *

115 г

* Имеются в виду несваренные; в вареном виде 1 ХЕ содержится в 2–4 ст. ложках продукта (50 г) в зависимости от формы изделия.

Крупы, кукуруза, мука

	Кол-во на 1ХЕ	Вес на 1 ХЕ
Гречневая *	1 ст. ложка	15 г
Кукуруза	1/2 початка	100 г
Кукуруза консервированная	3 ст. ложки	60 г
Кукурузные хлопья	4 ст. ложки	15 г
Попкорн («воздушная» кукуруза)	10 ст. ложек	15 г
Манная *	1 ст. ложка	15 г
Мука (любая)	1 ст. ложка	15 г
Овсяная *	1 ст. ложка	15 г
Овсяные хлопья *	2 ст. ложки	20 г
Перловая *	1 ст. ложка	15 г
Пшено *	1 ст. ложка	15 г
Рис *	1 ст. ложка	15 г

* Имеется в виду 1 ст. ложка сырой крупы; в вареном виде (каша) 1 ХЕ содержится в 2 ст. ложках с горкой (50 г).

Картофель

	Кол-во на 1ХЕ	Вес на 1 ХЕ
Величиной с крупное куриное яйцо	1 штука	75 г
Картофельное пюре	2 ст. ложки	90 г
Жареный картофель	2 ст. ложки	35 г
Сухой картофель (чипсы)		25 г

Фрукты и ягоды (с косточками и кожурой)

	Кол-во на 1ХЕ	Вес на 1 ХЕ
Абрикосы	2-3 штуки	110 г
Айва	1 штука, крупная	140 г
Ананас	1 кусок (поперечный срез)	140 г
Арбуз	1 кусок	270 г
Апельсин	1 штука, средний	150 г
Банан	1/2 штуки, среднего	70 г
Брусника	7 ст. ложек	140 г
Виноград	12 штук, небольших	70 г
Вишня	15 штук	90 г
Гранат	1 штука, средний	170 г
Грейпфрут	1/2 штуки, крупный	170 г
Груша	1 штука, маленькая	90 г
Дыня	1 кусок	100 г
Ежевика	8 ст. ложек	140 г
Инжир	1 штука	80 г
Киви	1 штука, крупный	110 г
Клубника (земляника)	10 штук, средних	160 г
Крыжовник	6 ст. ложек	120 г
Малина	8 ст. ложек	150 г
Манго	1 штука, небольшое	110 г
Мандарины	2-3 штуки, средних	150 г
Персик	1 штука, средний	120г
Сливы	3-4 штуки, небольших	90 г
Смородина	7 ст. ложек	120 г
Хурма	1/2 штуки,	70 г
Черника	7 ст. ложек	90 г
Яблоко	1 штука, среднее	100 г
Фруктовый сок	1/2 стакана	100 мл
Сухофрукты		20 г

Овощи, бобовые, орехи

	Кол-во на 1ХЕ	Вес на 1 ХЕ
Морковь	3 штуки, средних	200 г
Свекла	1 штука, средняя	150 г
Бобы	1 ст. ложка, сухие	20 г
Горох	7 ст. ложек, свежий	100 г
Фасоль	3 ст. ложки, вареный	50 г
Орехи		60–90 г*

* В зависимости от вида.

Сладости

	Кол-во на 1ХЕ	Вес на 1 ХЕ
Сахар кусковой	2 куска	10 г
Сахарный песок	1 ст. ложка	10 г
Мед	1 ч. ложка	10-12 г
Конфеты шоколадные	1 шт	16 г
Варенье на сахаре	1 ст. ложка	10 г
Квас, кисель	1 стакан	250 мл
Мармелад		20 г
Фруктоза	1 ст. ложка	12 г

При составлении плана питания следует учитывать следующее:

Не съедать более 7–10 ХЕ в один прием пищи;
При использовании ИКД суточное количество ХЕ следует распределять на 3 основных и 3 промежуточных приема пищи (не более 1–2 ХЕ в один перекус);
При использовании ИУКД возможен отказ от промежуточных приемов пищи. Это допустимо в том случае, если при пропуске перекуса отсутствуют гипогликемии.

Эквивалентная замена продуктов

1 группа Хлеб/крахмал		II группа Фрукты
Продукт	Эквивалент	Продукт	Эквивалент
Белый хлеб	1 кусочек весом 25 г.	Яблоко	1 шт. 100 гр
Черный хлеб	1 кусочек весом 25 г.	Персик	1 шт.
Оладья	1 шт.	Груша	1 шт.
Блин	1 шт.	Апельсин	1 шт.
Каша	1/2 стакана	Другие фрукты	1/2 стакана
Макароны отварные	1/2 стакана	Фруктовый сок	1/3 стакана
Картофель отварной	1 шт 70 гр.
Картофель жаренный	1/2 стакана

III группа Овощи		IV группа Молоко
Продукт	Эквивалент	Продукт	Эквивалент
Капуста Морковь	1 стакан в сыром виде или 1/2 стакана в отварном виде	Молоко цельное	250 мл (1 стакан)
Цветная капуста Свекла	1 стакан в сыром виде или 1/2 стакана в отварном виде	Молоко снятое	250 мл (1 стакан)
Баклажаны	1 стакан в сыром виде или 1/2 стакана в отварном виде	Кефир из цельного молока	250 мл (1 стакан)
Болгарский перец	1 стакан в сыром виде или 1/2 стакана в отварном виде	Простокваша из цельного молока	250 мл (1 стакан)
Грибы Лук	1 стакан в сыром виде или 1/2 стакана в отварном виде
Редька Фасоль	1 стакан в сыром виде или 1/2 стакана в отварном виде
Тыква Репа	1 стакан в сыром виде или 1/2 стакана в отварном виде
Помидоры	1 стакан в сыром виде или 1/2 стакана в отварном виде

V группа Мясо		VI группа Жир
Продукт	Эквивалент	Продукт	Эквивалент
Мясо	30 г	Масло слив.	1 чайная ложка
Птица	30 г	Маргарин	1 чайная ложка
Рыба	30 г	Растительное масло	1 чайная ложка
Сыр	30 г	Сливки	2 столовые ложки
Колбаса варенная	30 г	Сметана	2 столовые ложки
Сосиски	45 г
Творог	60 г
Яйцо куриное	1 шт.

Гликемический индекс основных продуктов

Высокий ГИ (65–100)	Ед.	Средний ГИ (45–60)	Ед.	Низкий ГИ (до 45)	Ед.
Глюкоза	100	Длиннозерный рис	56	Хлеб с отрубями	45
Лапша рисовая	92	Мед	55	Молочный шоколад	43
Картофельное пюре	85	Печенье овсяное	55	Апельсин	42
Кукурузные хлопья	81	Манго	55	Яблоко	38
Белый хлеб	76	Мороженное	52	Клубника	32
Багет французский	75	Бананы	51	Шоколад черный (70% какао)	22
Картофель фри	75	Киви	50	Молоко 3%	21
Рис пропаренный	74	Овсяная каша	49	Фруктоза	19
Попкорн	72	Горошек зеленый консервированный	48	Орехи грецкие	15
Арбуз	72	Лактоза	46	Помидоры	10
Фанта	68	Макароны	46-52	Салат листовой	10
Сахар	68	Виноград	46	Семечки подсолнух	8
Рис белый	64

Дневник самоконтроля

Дата / время	ГК	ЕД	Что ел/а	ХЕ	Примечания
Дата и время измерения ГК, введения инсулина, приема пищи	Глюкоза крови	Доза и вид инсулина: ИКД/ИПД	Вид и объем принятой еды	Кол-во углеводных единиц в принятой пище	Изменения в обычной жизни и самочувствии, специальные события, влияющие на гликемический контроль (болезнь, вечеринки, физические упражнения, менструации и т.д.), гипогликемии с описаниями степени тяжести, эпизоды кетонурии
24.01.18	…	…	…..	…	….

ОБРАЗЕЦ
Дата / время	ГК	ЕД	Что ел/а	ХЕ	Примечания
05.01.2017 8-00	5,2	8/8	Рисовая каша 150гр 2кус, белого хлеба 40г	3ХЕ 2ХЕ/5ХЕ	Болела голова
13-00	6,8	6/0	Борщ 150г (картошка 75г) Рожки 150г+котлета 50г из мяса курицы 1 кусок черного хлеба 25г 1 ст.чая с молоком 1ср.яблоко 100гр	1 ХЕ 3ХЕ 1ХЕ 1ХЕ/6ХЕ	Спал 30 мин
18-00	7,4	6/0	Салат (огурец+помидор) 100г Борщ 250г (картошка 150г) 2куска белого хлеба 40г 1 киви 110г	2ХЕ 2ХЕ 1ХЕ/5ХЕ	Делал уроки (читал, решал задачи по алгебре)
21-00	8,0	0/8

Количество эквивалентов различных групп продуктов в суточном рационе больных сахарным диабетом с учетом потребности энергии (ккал)

Группа продуктов	3000	2500	2400	2200	2000	1800	1600	1500	1400	1200	1000
1. Хлеб/ крахмал	14	12	12	11	10	8	7	7	6	6	5
2. Фрукты	5	4	4	4	4	4	3	3	3	2	2
3. Овощи	5	5	4	4	4	3	3	3	2	2	2
4. Молоко	4	3	3	2	2	2	2	2	2	2	2
5. Мясо	7	6	5	5	5	5	4	4	4	3	3
6. Жир	10	8	8	7	7	5	5	4	3	2	2

Плановая и внеплановая физическая активность

Рекомендации при кратковременной физической активности

Вид физической активности	Сахар крови до занятий	Прием углеводов до занятий	Прием углеводов во время занятий	Прием углеводов после занятий
Легкие упражнения (прогулка пешком или на велосипеде)	Ниже 7 ммоль/л	10-15 г	Начиная со второго часа 10 –15 г /час	При необходимости 10 г.
Легкие упражнения (прогулка пешком или на велосипеде)	Выше 7 ммоль/л	Не нужен	Начиная со второго часа 10 –15 г /час	При необходимости 10 г.
Умеренная физическая нагрузка (теннис, бег, катание на велосипеде)	Ниже 7 ммоль/л	25 – 50 г	15 – 25 г
	7 – 10 ммоль/л	10 – 15 г	15 – 25 г	Через 2 часа пища, богатая углеводами
	10 – 15 ммоль/л	Не нужен	Начиная со второго часа 15 – 25 г/час	Через 2 часа пища, богатая углеводами
Тяжелая физическая нагрузка (футбол, баскетбол, бег, плавание, аэробика)	Ниже 7 ммоль/л	50 г	25 – 50 г/час	50 г в течение первого часа после занятий, Через 2 часа пища, богатая углеводами
	7 – 10 ммоль/л	25 – 50 г	25 – 50 г/час
	10 – 15 ммоль/л	10 – 15 г	Начиная со второго часа 25 – 50 г/час

Рекомендации при длительной физической активности

Исходная глюкоза крови (ммоль/л)	Рекомендации
Исходная глюкоза крови (ммоль/л)	Инсулин	Питание
До 5,0	Уменьшить суточную дозу всех инсулинов на 20 – 50%	Съесть 2-4 ХЕ перед ФА и проверить ГК через 1 час. Начинать длительную ФА при ГК<5,0 не рекомендуется.
5,0 – 9,0	Уменьшить суточную дозу всех инсулинов на 20 – 50%	Съесть 1-2 ХЕ перед ФА, при необходимости по 1-2 ХЕ каждый час ФА
10,0 – 14,0	Уменьшить суточную дозу всех инсулинов на 20 – 50%	Есть не более 1 ХЕ каждый час ФА
>14 ммоль/л с кетонурией/кетонемией	Физическая активность не рекомендуется

ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ ПРИ КЕТОАЦИДОЗЕ
Длительная гипергликемия (глюкоза крови >11,0 ммоль/л в течение 2 и более дней) может привести к развитию кетоацидоза, особенно при высокой температуре, рвоте, диарее.

Кетоацидоз – угрожающее жизни состояние, причиной которого является повышенный ацетон в крови из-за недостаточности инсулина.

Основные признаки кетоацидоза

Тошнота, рвота
Боль в животе
Запах ацетона при дыхании (запах гнилых фруктов)
Учащенное дыхание (глубокое, шумное)
Сонливость (спутанность сознания)
Гипергликемия >11,0 ммоль/л
Наличие кетонов в моче

Основные принципы поведения пациентов с СД1 при кетоацидозе в домашних условиях

Не останавливать инъекции инсулина!
Более частый контроль глюкозы крови
Контроль кетонов в моче тест-полосками
Обильное питье воды. Рекомендуется минеральная вода для поддержания солевого и водного баланса
Лечение сопутствующего заболевания

Немедленно свяжитесь с врачом

При появлении рвоты и наличии кетонов в моче/крови, немедленно обратитесь за советом к врачу. Позвоните также в том случае, если Вы сомневаетесь.

Замена пищи и жидкости

Постарайтесь употреблять обычные порции блюд во время Ваших привычных часов приема пищи. Если Вы не можете принимать пищу, замените ее приемом жидкости, содержащей сахар, например, фруктового сока, или лимонада. Выпейте, по крайней мере, 2-3 литра воды в течение 24 часов, или больше при наличии жажды. Особенно рекомендуются соленые супы, например, солянка. Жидкость и соли необходимы для восполнения потерь воды в результате рвоты, диареи, или усиленного потоотделения в связи с высокой температурой.

Отрегулируйте дозу инсулина.

В результате проводимого Вами контроля может возникнуть необходимость увеличения дозы инсулина короткого или ультракороткого действия в зависимости от уровня глюкозы крови.

Проводите мониторинг

Контроль глюкозы крови каждые 3-4 часа, включая ночное время, и иногда каждые 1-2 часа при более тяжелых состояниях.
Контроль мочи на кетоны с помощью тест-полосок.
Ведите записи в дневнике самоконтроля для обсуждения с врачом
Рекомендации по ведению кетоацидоза при болезни при СД1, включая коррекцию дозы инсулина, следует пересматривать как минимум один раз в год вместе с врачом.

ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ ПРИ ГИПОГЛИКЕМИИ

Если содержание сахара в крови понижается, Вы можете ощутить:

Сердцебиение, голод, беспокойство, странные ощущения, потерю концентрации внимания, двоение в глазах, потливость, дрожь.

Запомните:

при уровне глюкозы крови < 3,9 ммоль/л без или с симптомами гипогликемии действовать немедленно!

Если вы оказались в такой ситуации:

Примите сахар 0.3 г/кг (например: 10 г глюкозы нужно для ребенка весом 30 кг и 15 г для ребенка весом 45 кг.

Это может случиться:
- Если Ваша доза инсулина слишком высока.
- Если Вы съели слишком мало ХЕ по отношению к введенной дозе инсулина.
- Если физическая нагрузка у Вас была чрезмерной.

Основной совет:
- Всегда носите сахар с собой (например, сахар-рафинад, сок).
- Имейте при себе карточку диабетика. Расскажите родственникам и коллегам о возможных осложнениях гипогликемии. Им следует также иметь сахар наготове.
- Если Ваш член семьи думает, что у Вас гипогликемия и советует принять сахар, Вы должны следовать этому совету.
- Избегайте приема шоколадных конфет, пирожных, молока и других продуктов питания, содержащих жир, так как углеводы из этих продуктов всасываются медленно.
- Перепроверьте уровень глюкозы крови через 15 минут после приема сахара.
- Повторите прием сахара, если глюкоза крови остается пониженной.
- Перепроверьте глюкозу крови еще через 30 минут, чтобы убедиться, что показатели глюкозы крови поддерживаются и не завышены.
- Запишите об эпизоде гипогликемии в Дневник самоконтроля
- Сообщите врачу о вашей гипогликемии, чтобы он смог дать Вам конкретные предложения по профилактике гипогликемий.

ПОДСЧЕТ ДОЗЫ ИНСУЛИНА В ДНИ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Кетоны в моче	Глюкоза в крови ммоль/л
Кетоны в моче	< 5,5	5,5 – 10	10 – 14	14 – 22	> 22
Отрицательные или следы	Не назначайте дополнительную дозу инсулина. Проверьте уровень ГК и кетонов повторно через 2 часа	Нет причин для беспокойства	Увеличьте дозу инсулина для следующего приема пищи, если уровень ГК остается повышенным	Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 ЕД/кг	Добавьте 10- 20% от общей дозы инсулина или 0,1 Ед/кг. Повторите при необходимости
Следы или небольшое количество - /+	Кетоны голодания. Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей	Кетоны голодания. Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей	Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 ЕД/кг	Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 ЕД/кг	Добавьте 10- 20% от общей дозы инсулина или 0.1 ЕД/кг. Повторите при необходимости
Небольшое или умеренное количество +/++	Кетоны голодания. Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей	Кетоны голодания. Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей. Назначайте обычную болюсную дозу.	Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей. Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 ЕД/кг	Добавьте 10% от общей дозы инсулина или 0,1 ЕД/кг	Добавьте 10- 20% от общей дозы инсулина или 0,1 ЕД/кг. Повторите при необходимости
Умеренное или большое количество ++/+++	Высокие уровни кетонов голодания. Проверьте глюкометр. Перепроверьте уровни ГК и кетонов. Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей. Может потребоваться ВВ введение глюкозы, если ребенок не может есть или пить. Риск развития ДКА! Проверяйте уровни ГК и кетонов каждый час	Высокие уровни кетонов голодания. Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей. Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 Ед/кг. Повторите, когда уровень ГК повысится	Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей. Добавьте 10% от общей дозы инсулина или 0.1 ЕД/кг	Добавьте 10-20% от общей дозы инсулина или 0,1 ЕД/кг. Повторите введение дозы через 2 часа, если уровень кетонов не снизится
Большое количество +++/++++	Очень высокие уровни кетонов голодания. Проверьте глюкометр. Перепроверьте уровни ГК и кетонов. Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей Существует прямой риск развития ДКА, если уровень кетонов в крови ≥ 3,0 ммоль/л. Необходима срочная инсулинотерапия! Рассмотрите вопрос об обследовании пациента в условиях отделения неотложной помощи	Высокие уровни кетонов голодания. Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей. Добавьте 5% от общей дозы инсулина или 0,05 Ед/кг. Повторите, когда уровень ГК повысится	Необходимо назначение дополнительного количества углеводов и жидкостей. Добавьте 10% от общей дозы инсулина или 0,1 Ед/кг	Добавьте 10-20% от общей дозы инсулина или 0,1 Ед/кг. Повторите введение дозы через 2 часа, если уровень кетонов не снизится

Для подсчета общей дозы инсулина суммируйте весь инсулин, назначавшийся в обычный день (т. е. ИКД/ ИУКД + ИСПД / ИДД), или суммируйте базальную дозу и болюсные дозы в помпе. Не включаются дополнительные болюсы для не ожидаемых гипергликемий.

Высокий уровень ГК и повышенные уровни кетонов свидетельствуют о недостаточности инсулина. «Кетоны голодания» обычно ниже ++ или следы.
Когда ребенок плохо себя чувствует или у него рвота и уровень ГК ниже 10 -14 ммоль/л, он/она должен пытаться пить сахаросодержащие жидкости в маленьких порциях для поддержания высоких цифр ГК. Когда уровни кетонов повышены, приоритет отдается назначению дополнительного инсулина, и это может быть сложно, если уровень ГК низкий.
Дополнительно инсулин может назначаться в виде ИУКД или ИКД, предпочтительнее введение ИУКД.
ИКД может вводиться внутримышечно для ускорения абсорбции.

Уровень кетонов может немного повышаться (10-20%) в пределах первого часа после назначения дополнительного инсулина, но впоследствии он должен снизиться.

Прикреплённые файлы

1. ( КР_СД_1_типа_и_его_осложнения.pdf )

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Этиология и патогенез

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностика

Лечение

Лечение (амбулатория)

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Отправить файл себе на почту

Внимание!