Диагностика и лечение язвенного колита (взрослое население)

Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями кишечника (взрослое население)

Версия: Клинические протоколы 2025 (Беларусь)

Язвенный колит (K51)
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание


УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения Республики Беларусь
11.11.2025 № 185

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол определяет общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях пациентам (взрослое население) с заболеваниями кишечника (шифры по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее – МКБ-10) – I77.4 Синдром компрессии чревного ствола брюшной аорты, K50 Болезнь крона [регионарный энтерит], K51 Язвенный колит, K52.8 Другие уточненные неинфекционные гастроэнтериты и колиты, К55.1 Хронические сосудистые болезни, K57 Дивертикулярная болезнь кишечника, K58 Синдром раздраженного кишечника, К90.0 Целиакия, К91.2 Нарушение всасывания после хирургического вмешательства, не классифицированное в других рубриках).

2. Диагностика заболеваний кишечника установлена согласно приложению 1.

3. Фармакотерапия назначается в соответствии с настоящим клиническим протоколом с учетом всех индивидуальных особенностей пациента, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии и клинико-фармакологической характеристики лекарственных препаратов (далее – ЛП). При этом необходимо учитывать наличие индивидуальных медицинских противопоказаний, аллергологический и фармакологический анамнез.
Применение ЛП осуществляется по медицинским показаниям и в режиме дозирования в соответствии с общей характеристикой ЛП и инструкцией по медицинскому применению (листком–вкладышем). Допускается включение в схему лечения ЛП по медицинским показаниям, не указанным в инструкции по медицинскому применению (листке–вкладыше), дополнительно указываются особые условия назначения, способ применения, доза, длительность и кратность приема.
По решению врачебного консилиума объем лечения может быть расширен с использованием других методов, не включенных в настоящий клинический протокол, если это осуществляется в интересах пациента по жизненным показаниям.

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА

4. Язвенным колитом (далее – ЯК) является хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся рецидивирующим и ремиттирующим течением и непрерывным воспалением слизистой оболочки толстой кишки без гранулем в биопсийном материале с поражением прямой кишки и различным по протяженности поражением толстой кишки.

Диагноз «Неклассифицированный колит» может быть установлен после проведения анализа анамнеза, результатов эндоскопического исследования и гистологической оценки множественных биоптатов слизистой оболочки толстой кишки, а также радиологического исследования, при этом невозможно однозначно диагностировать ЯК, болезнь Крона (далее – БК) или иной вариант колита.

Диагноз «Неопределенный колит» может быть установлен после проведения гистологического исследования материала, полученного при хирургическом вмешательстве, в случае наличия перекрещивающихся признаков ЯК и БК.

Классификация


6. Выделяются следующие классификации ЯК:

6.1. по протяженности поражения толстой кишки:
- дистальное поражение: проктит (поражена прямая кишка); проктосигмоидит (поражены прямая и сигмовидная кишки);
- левосторонний колит (поражение не далее селезеночного угла);
- распространенный колит (поражение распространяется проксимальнее селезеночного угла): субтотальный колит (поражение до печеночного угла); тотальный колит (поражена вся толстая кишка);

6.2. по активности воспалительного процесса в кишечнике:
- активное заболевание – диагностируется при наличии у пациента симптомов, сопровождающихся повышением измеримых маркеров воспаления (биохимические (например, повышенный уровень фекального кальпротектина более 150 мкг/г), эндоскопические и (или) микроскопические признаки воспаления);
- обострение – появление симптомов (кровь в стуле) у пациента с установленным диагнозом ЯК, который ранее достиг клинической ремиссии либо спонтанно, либо в результате лечения. Раннее обострение развивается в течение 3 месяцев после достижения ремиссии;
- ремиссия – частота стула 3 раза в день и менее, отсутствие крови в стуле, отсутствие эндоскопических признаков воспаления;

6.3. по течению воспалительного процесса в кишечнике:
- первая атака ЯК (признаки активного ЯК появились впервые, длительность их существования составляет не более 6 месяцев);
- рецидивирующее течение (чередование обострений и ремиссий) с редкими обострениями (обострения 1 и менее раз в год);
- рецидивирующее течение с частыми обострениями (обострения 2 и более раз в год);
- непрерывное течение (персистирование симптомов в течение 6–8 месяцев, несмотря на адекватную фармакотерапию);
- острый тяжелый ЯК (стул с кровью более 6 раз в сутки, системный характер воспаления в сочетании с одним и (или) более из следующих признаков: температура тела выше 37,8 °C; пульс чаще 90 ударов в минуту; гемоглобин ниже 105 г/л или высокочувствительный С-реактивный белок (далее – СРБ) выше 30 мг/л);

6.4. по ответу на лечение ЯК:
- отвечающий на лечение;
- стероидозависимый (в течение 3 месяцев от начала лечения снижение дозы преднизолона ниже 10 мг в сутки или будесонида ниже 3 мг в сутки приводит к обострению заболевания либо развитию обострения в течение 3 месяцев после прекращения приема глюкокортикостероидов (далее – ГКС);
- стероидорефрактерный (сохранение активности ЯК, несмотря на прием преднизолона в дозе 0,75 мг/кг в сутки в течение 4 недель и более. Для пациентов с острым началом и тяжелым течением ЯК – отсутствие ответа на лечение после 3 дней внутривенного введения ГКС);
- рефрактерный к иммуномодуляторам (сохранение активности заболевания или развитие обострения, несмотря на прием тиопуринов в течение не менее 3 месяцев (азатиоприн 2–2,5 мг/кг в сутки или меркаптопурин 0,75–1 мг/кг в сутки в отсутствие лейкопении);
- первичный неответ (отсутствие клинического улучшения после завершения индукционного курса ЛП биологической терапии согласно приложению 2;
- потеря ответа на лечение (рецидив на фоне поддерживающего курса ЛП биологической терапии согласно приложению 2 у пациента, у которого ранее была достигнута клиническая ремиссия (может включать пациентов, у которых доза ЛП биологической терапии согласно приложению 2, используемая для поддерживающего лечения, должна быть увеличена для поддержания ремиссии);
- клинический ответ на лечение (улучшение общего клинического состояния пациента, выражающееся в уменьшении выраженности симптомов (не менее чем на 50 %);
- эндоскопический ответ на лечение (улучшение результатов эндоскопического исследования по сравнению с предыдущим эндоскопическим исследованием (снижение показателя активности по шкале Мейо для оценки активности ЯК согласно приложению 3, не менее чем на 1 балл).

Диагностика


7. Формулировка диагноза ЯК включает:
- нозологию;
- протяженность поражения кишечника;
- вариант течения заболевания;
- активность процесса и тяжесть обострения;
- ответ на лечение ЯК;
- внекишечные признаки ЯК;
- осложнения ЯК.

Пример формулировки диагноза:
«ЯК, распространенный (субтотальный), непрерывное течение, активность средней степени, стероидорефрактерный, с внекишечными признаками в виде узловой эритемы.
Осложнения: железодефицитная анемия тяжелой степени. Недостаточность питания тяжелой степени».

8. Диагноз ЯК устанавливается на основании комбинации клинических, эндоскопических и гистологических критериев.

9. Клиническими критериями ЯК являются:
- диарея с кровью, тенезмы;
- общие признаки воспаления;
- внекишечные признаки: спондилоартропатии, узловая эритема; поражения глаз (ирит, иридоциклит, увеит); афтозный стоматит; гангренозная пиодермия; первичный склерозирующий холангит (далее – ПСХ).

10. Эндоскопическими критериями ЯК являются:
- признаки воспаления слизистой оболочки толстой кишки (отек, гиперемия, ослабление или исчезновение сосудистого рисунка, гранулярность, контактная или спонтанная кровоточивость, эрозии, язвы, налеты фибрина, псевдополипы);
- непрерывный характер воспаления (начинается с прямой кишки и при распространении в проксимальном направлении последовательно вовлекает все анатомические сегменты ободочной кишки);
диффузный характер воспаления (в пределах одного анатомического сегмента поражается вся слизистая оболочка).

В фазу ремиссии эндоскопические критерии воспаления отсутствуют, могут обнаруживаться псевдополипы толстой кишки.

11. Гистологическими критериями ЯК являются:
- признаки хронического воспаления: инфильтрация плазматическими клетками базальных отделов собственной пластинки слизистой оболочки; повышение клеточности собственной пластинки; ветвление и (или) изменение формы крипт; разрежение (уменьшение количества на единицу площади) крипт; панетоклеточная метаплазия дистальнее селезеночного угла; уменьшение количества бокаловидных клеток; неровность (виллиформность) поверхности слизистой оболочки; базальные лимфоидные агрегаты. В активную фазу заболевания может возникать инфильтрация эпителия крипт нейтрофилами (криптит, крипт-абсцессы);
- диффузный характер воспаления (присутствует в равной степени во всех фрагментах, взятых из одного анатомического сегмента кишки);
- непрерывный характер воспаления (присутствует во фрагментах, взятых из прямой кишки, и последовательно распространяется на проксимальные отделы).

12. Для оценки степени тяжести ЯК используются следующие критерии:

12.1. Монреальская классификация тяжести обострения (клиническая):
- клиническая ремиссия: симптомы отсутствуют;
- легкое обострение: стул не более 4 раз в сутки, с кровью или без; нет системных признаков: маркеры воспаления (скорость оседания эритроцитов (далее – СОЭ), СРБ) не повышены;
- умеренное обострение: стул более 4 раз в сутки; минимальные системные признаки воспаления;
- тяжелое обострение: стул с кровью не менее 6 раз в сутки; пульс > 90; температура тела > 37,5; гемоглобин < 105 г/л; СОЭ > 30 мм/ч;

12.2. эндоскопические критерии тяжести обострения ЯК:
- легкое обострение: отек; гиперемия; уменьшение сосудистого рисунка;
- умеренное обострение: контактная кровоточивость (для определения контактной кровоточивости на слизистую оболочку оказывается давление закрытыми биопсийными щипцами в течение 3 секунд. Контактная кровоточивость устанавливается, если из точки давления появляется кровотечение); эрозии;
- тяжелое обострение: спонтанная кровоточивость; изъязвления;

12.3. клинико-эндоскопическая оценка тяжести обострения ЯК осуществляется по шкале Мейо для оценки активности ЯК согласно приложению 3.

Осложнения


5. Хирургическими осложнениями ЯК у пациента являются:
- профузное толстокишечное кровотечение;
- токсическая дилатация толстой кишки;
- перфорация толстой кишки;
- колоректальный рак (далее – КРР).

Лечение


13. Целями лечения ЯК у пациента являются:
- индукция бесстероидной ремиссии;
- поддержание бесстероидной ремиссии;
- медицинская профилактика КРР;
- коррекция сопутствующих нарушений и осложнений.

14. Оценка статуса питания проводится:
- по индексу массы тела (далее – ИМТ) согласно приложению 4;
- по критериям высокого нутритивного риска согласно приложению 5;
- по шкале нутритивного риска (NSR) согласно приложению 6;
- в соответствии с клинической диагностикой саркопении согласно приложению 7;
- инструментальными методами: биоимпедансный анализ состава тела человека; двойная рентгеновская абсорбциометрия; инфракрасная спектроскопия.

16. Для индукции ремиссии пациентам с ЯК назначается нутритивная поддержка: суточное содержание белка в рационе – 1–1,5 г/кг массы тела; ограничение употребления клетчатки; при высоком нутритивном риске – смеси для энтерального питания (далее – ЭП) 500–1000 ккал в сутки.

17. Для индукции ремиссии при проктите (проктогсигмоидите) легкой или средней активности терапией первого выбора являются ЛП на основе 5-аминосалициловой кислоты (далее – 5–АСК) для местного применения: месалазин в формах для ректального применения (суппозитории ректальные 250 мг, 500 мг, суспензия 4 г/60 мл, пена 1 г/аппликация) 1–2 г в сутки.

При необходимости усиления терапии (в течение 2 недель от начала терапии сохраняется кровь в стуле) назначается дополнительно один из следующих ЛП:
- месалазин (таблетка 400 мг, 250 мг, 500 мг) 2–3 г в сутки внутрь;
- микроклизмы с преднизолоном (раствор для инъекций 30 мг/1 мл, содержимое ампулы растворяется в воде до объема 10–20 мл) 30 мг в сутки;
- будесонид (суппозитории 2 мг, 4 мг; пена 2 мг/доза) ректально 2–4 мг в сутки.

При рефрактерном проктите назначается такролимус* 1–4 мг в сутки (капсулы 0,5 мг, 1 мг, содержимое капсулы растворить в воде до общего объема 10 мл) ректально (длительность индукционного курса определяется индивидуально, возможно поддерживающее лечение ректально в дозе 1–3 мг 3 раза в неделю).

18. Для индукции ремиссии при левостороннем ЯК легкой или средней активности терапией первого выбора является месалазин в формах для ректального применения (суппозитории ректальные 250 мг, 500 мг; суспензия 4 г/60 мл, пена 1 г/аппликация) 1–2 г в сутки в сочетании с месалазином внутрь (таблетка 400 мг, 250 мг, 500 мг; гранулы кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые оболочкой, 500 мг, 1 г, 1,5 г, 3 г в пакетиках) 2–4 г в сутки. Допускается монотерапия пероральными ЛП месалазина в дозе 2–4 г в сутки (разделить на 2–4 приема в сутки) при наличии явного ответа на лечение.

При необходимости усиления терапии (в течение 2 недель от начала терапии сохраняется кровь в стуле) назначается преднизолон (таблетка 5 мг) внутрь в утренние часы 40 мг в сутки 1 неделю, затем 30 мг в сутки 1 неделю, далее – 20 мг в сутки 1 месяц, затем снижение дозы на 5 мг в неделю до полной отмены (длительность приема ГКС должна составлять не менее 2 месяцев, но не более 4 месяцев). Также может назначаться метилпреднизолон (таблетка 4 мг, 8 мг, 16 мг, 32 мг) 32 мг в сутки 1 неделю, 24 мг в сутки 1 неделю, 16 мг в сутки 1 месяц – снижение на 4 мг в неделю.

19. Для индукции ремиссии при распространенном ЯК легкой или средней активности терапией первого выбора является месалазин в формах для ректального применения (суппозитории ректальные 250 мг, 500 мг; суспензия 4 г/60 мл, пена 1 г/аппликация) не менее 1 г в сутки в сочетании с месалазином (таблетка 400 мг, 250 мг, 500 мг) внутрь 2–4 г в сутки (суточную дозу для приема внутрь разделить на 2–4 приема).
Допускается монотерапия пероральными ЛП месалазина в дозе 2–4 г в сутки (суточную дозу разделить на 2–4 приема) при наличии ответа на лечение.

При недостаточном ответе на лечение или при наступлении обострения на фоне поддерживающей терапии ЛП месалазина в дозе более 2 г в сутки назначается один из следующих ЛП:
- преднизолон (таблетка 5 мг) в утренние часы внутрь 40 мг в сутки 1 неделя, затем 30 мг в сутки 1 неделя, далее – 20 мг в сутки 1 месяц, затем – снижение дозы на 5 мг в неделю до полной отмены (длительность приема ГКС должна составлять не менее 2 месяцев, но не более 4 месяцев);
- метилпреднизолон (таблетка 4 мг, 8 мг, 16 мг, 32 мг) 32 мг в сутки 1 неделя, 24 мг в сутки 1 неделя, 16 мг в сутки 1 месяц – снижение на 4 мг в неделю.
При воспалении в дистальных отделах толстого кишечника и при необходимости усиления терапии назначается будесонид (суппозитории 2 мг, 4 мг; пена 2 мг/доза) ректально 2–4 мг в сутки.

20. Для индукции ремиссии при ЯК любой протяженности высокой активности или отсутствии ответа на предыдущие варианты лечения назначается один из следующих ЛП или их комбинация:

20.1. преднизолон (раствор для инъекций 30 мг/1 мл) 60–90 мг в сутки внутривенно до развития ответа на лечение, но не менее 5 дней; затем преднизолон (таблетка 5 мг) внутрь в утренние часы 40 мг в сутки 1 неделя, затем 30 мг в сутки 1 неделя, далее – 20 мг в сутки 1 месяц, затем – снижение дозы на 5 мг в неделю до полной отмены (длительность приема ГКС должна составлять не менее 2 месяцев, но не более 4 месяцев);

20.2. один из ЛП биологической терапии согласно приложению 2.
При отсутствии ответа на внутривенное введение преднизолона (раствор для инъекций 30 мг/1 мл) 60–90 мг в сутки в течение 7–14 дней назначается один из ЛП биологической терапии согласно приложению 2 или циклоспорин внутривенно (концентрат для приготовления раствора для инфузий 50 мг/мл ампулы 1 мл) 2 мг/кг в сутки в течение 1 недели с последующим переходом на пероральный прием (капсулы 50 мг, 100 мг) 4–8 мг/кг в сутки в 2 приема, или выполняется хирургическое вмешательство (проктоколэктомия).

21. Для индукции ремиссии при остром тяжелом ЯК немедленно назначается преднизолон (раствор для инъекций 30 мг/1 мл) 60–90 мг в сутки внутривенно без результатов посева кала (мазка из прямой кишки) на патогенную кишечную флору, анализа кала на наличие инфекции Clostridioides difficile (далее – Cl. difficile) и до диагностики цитомегаловирусной (далее – ЦМВ) инфекции.

При отсутствии ответа на лечение в течение 3 дней (при исключении инфекционной патологии) назначается инфликсимаб (лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий 100 мг во флаконах) внутривенно 5 мг/кг однократно. При недостаточном эффекте либо его отсутствии через 3–5 дней повторяется инфузия инфликсимаба в дозе 5 мг/кг или назначается циклоспорин (концентрат для приготовления раствора для инфузий 50 мг/мл ампулы 1 мл) внутривенно 2 мг/кг в сутки в течение 1 недели с последующим переходом на пероральный прием циклоспорина (капсулы 50 мг, 100 мг) 4–8 мг/кг в сутки в 2 приема.

22. Для индукции ремиссии при дистальном поражении и невозможности удерживать ЛП для ректального применения могут быть назначены пероральные форм месалазина в гранулах кишечнорастворимых с пролонгированным высвобождением, покрытых оболочкой, 500 мг, 1 г, 1,5 г, 3 г в пакетиках (1–4 г в сутки) либо ректальных форм в виде пены (1 г/аппликация) в дозе 1–4 г в сутки (суточная доза делится на 1–2 введения).

23. Для индукции ремиссии при непрерывном течении заболевания, рефрактерном к ГКС, выполняется хирургическое вмешательство (проктоколэктомия) или назначается один из следующих ЛП:
- азатиоприн (таблетка 50 мг) внутрь 2–2,5 мг/кг в сутки;
- меркаптопурин (таблетка 50 мг) внутрь 1–1,5 мг/кг в сутки.
ЛП биологической терапии согласно приложению 2, применяемый при лечении ЯК, назначается отдельно или в комбинации с ЛП, указанными в части первой настоящего пункта.

24. Для индукции ремиссии при остром резервуарите (паучите) (после восстановительной колпроктэктомии) назначается один из следующих ЛП:
- метронидазол (таблетка 250 мг) внутрь 1–1,5 г в сутки (суточную дозу разделить на 2–3 приема);
- ципрофлоксацин (таблетка 250 мг, 500 мг, капсулы 250 мг) внутрь 1 г в сутки (суточную дозу разделить на 2 приема) в течение 2 недель.

25. Для поддержания ремиссии назначается нутритивная поддержка: полноценное сбалансированное питание. При высоком нутритивном риске суточное содержание белка составляет 1–1,5 г/кг массы тела, назначаются смеси для ЭП 500–1000 ккал в сутки.

26. Для поддержания ремиссии в качестве терапии первого выбора назначается ЛП на основе 5-АСК, доза и способ введения которых устанавливается врачом-гастроэнтерологом индивидуально, исходя из предшествующего ответа на лечение:
- месалазин в формах для ректального применения (суппозитории ректальные 250 мг, 500 мг, суспензия 4 г/60 мл, пена 1 г/аппликация) в дозе не менее 3 г в неделю (при проктите может использоваться в виде монотерапии); месалазин (таблетка 400 мг, 250 мг, 500 мг; гранулы кишечнорастворимые с пролонгированным высвобождением, покрытые оболочкой, 500 мг, 1 г, 1,5 г, 3 г в пакетиках) внутрь в дозе не менее 2 г в сутки (монотерапия или в сочетании с местным лечением месалазином (суммарная доза составит не менее 2 г ежедневно внутрь плюс не менее 3 г ректально в неделю).

При непереносимости ЛП на основе 5-АСК, их неэффективности (частые и ранние рецидивы), стероидозависимости (стероидорефрактерности), а также в случаях, когда для индукционной терапии применялось введение циклоспорина или иных иммуносупрессантов, пациенту назначается азатиоприн (таблетка 50 мг) внутрь 2–2,5 мг/кг в сутки или меркаптопурин (таблетка 50 мг) внутрь 1–1,5 мг/кг в сутки.
Решение о продлении биологической терапии для поддержания ремиссии (с использованием ЛП, на котором была достигнута ремиссия) принимается индивидуально.

При хроническом резервуарите (паучите) (после восстановительной колпроктэктомии) назначается один из следующих ЛП или их комбинация:
- комбинация двух антибактериальных ЛП (метронидазола (таблетка 250 мг) внутрь 1–1,5 г в сутки (суточную дозу разделить на 2–3 приема) либо тинидазола (таблетка 500 мг) внутрь 1 г в сутки (суточную дозу разделить на 2 приема); ципрофлоксацина (таблетка 250 мг, 500 мг, капсулы 250 мг) внутрь 1 г в сутки (суточную дозу разделить на 2 приема); рифаксимина (таблетка, покрытые пленочной оболочкой, 200 мг) внутрь 600–1200 мг в сутки (суточную дозу разделить на 2–3 приема) в течение 4 недель;
- будесонид (капсула 3 мг) внутрь 9 мг в сутки или беклометазон (капсула, таблетка) внутрь 10 мг в сутки до 8 недель.

27. Для поддержания ремиссии пациенты:

27.1. при воспалительных заболеваниях кишечника (далее – ВЗК) и вирусе иммунодефицита человека могут принимать иммуносупрессивную терапию во время антиретровирусной терапии при условии стабильного количества CD4-лимфоцитов и под неопределяемой вирусной нагрузкой (под контролем количества CD4-лимфоцитов);

27.2. при ЦМВ – ассоциированном поражении пищеварительного тракта прекращают иммуносупрессивную терапию ВЗК и постепенно снижают дозы ГКС до излечения ЦМВ-ассоциированного поражения пищеварительного тракта; требуется назначение специфической терапии (ганцикловир (лиофилизат для приготовления раствора для инфузий флакон по 500 мг) 5 мг/кг внутривенно в течение 1 часа каждые 12 часов 3–6 недель с последующим назначением (по медицинским показаниям) валганцикловира (таблетка, покрытая оболочкой, 450 мг) 900–1800 мг в сутки в 2 приема внутрь на период до 9 месяцев.

27.3. с тяжелым течением ветряной оспы, диссеминированным простым герпесом и инфекцией herpes zoster, гриппом, корью и инфекционным мононуклеозом, связанным с вирусом Эпштейна – Барр, синдромом полиорганной недостаточности (далее – СПОН), синдромом системного воспалительного ответа (далее – ССВО) прекращают иммуносупрессивную терапию.

28. Пациенты женского пола с ВЗК, получающие иммуносупрессивную терапию, проходят ежегодный скрининг рака шейки матки.

Пациентам с ВЗК, планирующим беременность:
- отменяются метотрексат, ингибиторы Янус-киназ, модуляторы рецепторов S1P в случае их приема;
- выполняется перевод на форму 5-АСК с покрытием, не содержащим в составе оболочки дибутилфталат (в случае наступления беременности и невозможности выполнения данной рекомендации продолжается прием 5-АСК в доступной форме).
Беременные женщины, получающие монотерапию тиопуринами (6-меркаптопурином, азатиоприном), могут продолжать лечение на протяжении всей беременности. ЛП биологической терапии согласно приложению 2 отменяется после 24–26 недель беременности по решению врача-гастроэнтеролога.

29. Медицинскими показаниями к плановому хирургическому вмешательству при лечении ЯК являются:
- отсутствие эффекта от фармакотерапии (стероидорезистентность, стероидозависимость, рефрактерность к иммуномодуляторам, неэффективность ЛП биологической терапии согласно приложению 2, непереносимость иммуносупресантов);
- угроза малигнизации (при тотальном поражении более 7 лет, при субтотальном более 15 лет, при развитии стриктур толстой кишки на фоне установленного ЯК);
- наличие злокачественного новообразования толстой кишки на фоне ЯК;
- фибротизация ободочной кишки (отсутствие гаустр, симптом «велосипедной шины» при компьютерной томографии (далее – КТ), магнитно-резонансной томографии (далее – МРТ).

Хирургическое вмешательство при лечении ЯК может быть выполнено одно-, двух- или трехэтапно в объеме восстановительной колпроктэктомии (колпроктэктомия с формированием тазового тонкокишечного резервуара и резервуарноанального анастомоза) или в объеме колпроктэктомии с формированием культи анального канала и пожизненной концевой илеостомы.

При плановом хирургическом вмешательстве выполняется восстановительная колпроктэктомия или колпроктэктомия с формированием концевой илеостомы.
Сегментарные резекции не рекомендуются, в том числе и при наличии эндоскопической ремиссии в некоторых отделах ввиду крайне высокого риска рецидива заболевания в сохраняемых сегментах толстой кишки.

Медицинскими показания к экстренному хирургическому вмешательству при лечении ЯК являются:
- перфорация толстой кишки. Наиболее опасное осложнение сопровождается развитием распространенного перитонита с высокой летальностью (диагностические критерии: перитонеальные симптомы и свободный газ в брюшной полости, определяемый рентгенологическими методами обследования);
- кишечное кровотечение (констатируется при потере более 100 мл крови в сутки, прогрессирующем снижении показателей «красной крови» на фоне терапии);
- токсическая дилатация толстой кишки (характеризуется расширением не менее 6 см просвета ободочной кишки с признаками интоксикации, внезапным уменьшением частоты стула на фоне имевшей место диареи, вздутием живота и снижением абдоминального болевого синдрома при нарастании симптомов общей интоксикации (гипотония, тахикардия).

Экстренное хирургическое вмешательство может быть выполнено в следующих объемах:
- субтотальная колэктомия с формированием концевых илео- и сигмостомы;
- колэктомия с формированием концевой илеостомы и культи прямой кишки;
- колпроктэктомия с формированием концевой илеостомы и культи анального канала.
При выполнении хирургического вмешательства у пациентов с КРР на фоне ЯК (колэктомия, колопроктэктомия) обеспечивается адекватный объем лимфодиссекции (не ниже D2).

30. Контроль эффективности и переносимости лечения осуществляется следующим образом:
- эффективность индукционной терапии контролируется путем еженедельной оценки клинических показателей активности заболевания, а также с помощью контрольного эндоскопического исследования, которое проводится после 3–4 инфузии или 7 инъекции ЛП биологической терапии согласно приложению 2. Индукционная терапия инфликсимабом или адалимумабом либо иным ЛП биологической терапии согласно приложению 2 признается неэффективной в назначенной дозе при отсутствии ответа на лечение;
- эффективность поддерживающей терапии контролируется по клиническим, лабораторным и эндоскопическим показателям активности заболевания.

Критериями клинической ремиссии являются:
- оформленный стул;
- отсутствие крови в стуле;
- отсутствие клинических и лабораторных признаков воспаления.

Для ориентировочной оценки наступления ремиссии может использоваться определение кальпротектина в кале в динамике (изменение его повышенных значений на нормальные свидетельствует о ремиссии; предпочтительно использовать этот тест в комбинации с оценкой васкуляризации согласно приложениям 8, 9 и толщины стенки толстой кишки по данным трансабдоминального ультразвукового исследования (далее – УЗИ) кишечной стенки; ремиссия подтверждается эндоскопически).

При назначении иммунносупрессивной терапии общий анализ крови (далее – ОАК) в первый месяц выполняется пациенту еженедельно, следующие 3 месяца – ежемесячно, в последующие полгода – каждые 2 месяца, далее – не реже 1 раза в 3 месяца.
Биохимическое исследование крови (далее – БИК) выполняется пациенту 1 раз в 3 месяца.

31. Контрольная колоноскопия проводится:
- при достижении клинической ремиссии, но не ранее 2–3 месяцев от начала лечения;
- в период клинической ремиссии, если возрос кальпротектин;
- при рефрактерных к лечению формах ВЗК;
- при рецидиве заболевания;
- перед хирургическим вмешательством и через 6–12 месяцев после него;
- при подозрении на развитие паучита;
- при изменении лечения;
- при неясной клинической картине на фоне проводимой терапии или появлении новых симптомов.

Критериями эндоскопической ремиссии являются:
- полное заживление слизистой оболочки;
- отсутствие признаков воспаления слизистой оболочки толстой кишки.

32. Индукционная терапия выполняется до достижения клинико-эндоскопической ремиссии, но не ранее 2–3 месяцев.

Длительность поддерживающей терапии зависит от назначенных ЛП:
- ЛП на основе 5-АСК принимаются пациентом пожизненно (при дистальном ЯК и отсутствии рецидивов заболевания в течение 2 лет может быть предпринята попытка прекращения поддерживающей терапии);
- азатиоприн (меркаптопурин) при хорошей переносимости назначается пациенту на период не менее 3 лет. Дальнейшая тактика определяется индивидуально, поддерживающая терапия может быть пролонгирована на неопределенно длительный срок.

33. Пациентам с установленным диагнозом ЯК с целью медицинской профилактики КРР выполняется скрининговая колоноскопия с целью переоценки протяженности поражения и выявления предраковых и раковых заболеваний.

Скрининговая колоноскопия выполняется:
- через 8–10 лет от начала заболевания (тотальная колоноскопия);
- 1 раз в год при наличии в анамнезе в последние 5 лет дисплазии или стриктур, наличии ПСХ, при отягощенной наследственности по КРР. В последующем проводится скрининговая (скрининг предраковых изменений и раннего рака);
- каждые 2–3 года при распространенном ЯК с активностью легкой или умеренной степени, наличии псевдополипов, при отягощенной наследственности по КРР;
- каждые 5 лет в остальных случаях.

34. Скрининговые колоноскопии:
- проводятся в фазу ремиссии;
- носят тотальный характер;
- сопровождаются ступенчатой биопсией (4 фрагмента каждые 10 см дополнительные биоптаты из измененных участков) или хромоэндоскопией (метиленовый синий, индиго кармин, виртуальная хромоскопия) с биопсией из подозрительных участков.

35. При гистологическом исследовании дисплазия эпителия определяется по следующим критериям:
- увеличенные гиперхромные ядра, снижение (исчезновение) бокаловидных клеток и муцина, амфофильность (базофильность) цитоплазмы;
- вовлечение поверхностного эпителия (при невозможности определить данный признак следует изготовить дополнительные гистологические срезы с последующей окраской гематоксилином и эозином с целью визуализации поверхностного эпителия либо использовать иммуногистохимическое исследование белка p53);
- отсутствие признаков реактивного (регенерирующего) эпителия (созревание эпителия по направлению к поверхности – в клетках увеличивается количество цитоплазмы, появляется муцин, ядра уменьшаются и локализуются базальнее; ассоциация с прилежащим активным воспалением; митотическая активность ограничена бальным отделом крипт).

Истинная дисплазия подразделяется на дисплазию низкой и высокой степени:
- дисплазия высокой степени (тяжелая дисплазия, cancer in situ) диагностируется при наличии следующих критериев: выраженный клеточный полиморфизм (округлые, наползающие друг на друга клетки, с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, в ядрах «просветленный» хроматин, выраженные ядрышки); выраженная ядерная стратификация и потеря полярности (потеря базальной ориентации, ядра смещаются в апикальную половину клетки); повышенная митотическая активность, атипичные митозы; архитектурные аномалии (иррегулярные железы, железы «спинка-к-спинке», крибриформность, солидные гнезда);
- дисплазия низкой степени диагностируется, если присутствуют общие критерии дисплазии, но отсутствуют критерии дисплазии высокой степени.

36. При выявлении у пациента видимых участков дисплазии и отсутствии дисплазии в окружающих тканях проводится эндоскопическая резекция этого участка. Далее осуществляется эндоскопическое наблюдение с частотой колоноскопий не реже 1 раза в 12 месяцев. При наличии в препарате высокой степени дисплазии контрольная колоноскопия с биопсией из зоны удаленного очага выполняется через 3 месяца, 6 месяцев и далее не реже 1 раза в 12 месяцев.
При невозможности выполнения эндоскопической резекции или при наличии дисплазии в окружающих тканях проводится проктоколэктомия.

37. Медицинское наблюдение пациентов с ЯК в амбулаторных условиях осуществляется в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь по месту жительства (месту пребывания), месту работы (учебы, службы) граждан, иных организациях здравоохранения.

Медицинское наблюдение пациентов с ЯК в амбулаторных условиях осуществляют врач-гастроэнтеролог, врач-терапевт участковый (врач общей практики) постоянно.

Пациенты с ЯК (кроме пациентов с изолированным проктитом) относятся к группе риска по КРР.
Факторами риска по КРР являются: мужской пол; молодой возраст на момент установления диагноза; отягощенная наследственность по КРР; сочетание ЯК и ПСХ; распространенное поражение.

38. Диагностические исследования и кратность медицинского наблюдения врачей-специалистов при ЯК:
- 1 раз в год: медицинский осмотр с оценкой статуса питания, ОАК, БИК (билирубин, аспартатаминотрансфераза (далее – АсАТ), аланинаминотрансфераза (далее – АлАТ), щелочная фосфатаза (далее – ЩФ), гамма-глютамилтранспептидаза (далее – ГГТП), общий белок, альбумин, СРБ, мочевина, креатинин, глюкоза, ферритин, сывороточное железо, общий холестерин (далее – ХС), иммунохимический тест на скрытую кровь в кале (далее – ТСК), анализ кала на фекальный кальпротектин количественно, УЗИ органов брюшной полости (далее – ОБП) и кишечной стенки;
- 1 раз в год: консультация врача – акушера-гинеколога, диаскин-тест (квантифероновый тест) и рентгенография органов грудной клетки с консультацией врача-фтизиатра (для пациентов, получающих ЛП биологической терапии согласно приложению 2);
- 1 раз в 1–5 лет: в зависимости от наличия других факторов риска скрининговая колоноскопия (скрининг КРР) (при длительности болезни более 8 лет);
- по медицинским показаниям: диагностическая колоноскопия;
- ежегодная колоноскопия: после постановки диагноза ПСХ независимо от активности, тяжести и продолжительности ВЗК.

При поддерживающем курсе иммуносупрессивной терапии контроль ОАК, БИК (билирубин, общий белок, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, СРБ, мочевина, креатинин, глюкоза, ХС, железо, ферритин), иммунохимический ТСК, анализ кала на фекальный кальпротектин количественно проводятся не реже 1 раза в 3–6 месяцев.

39. Критериями эффективности лечения и медицинского наблюдения при ЯК в амбулаторных условиях являются: поддержание бесстероидной ремиссии; отсутствие осложнений; выявление предраковых изменений или раннего рака толстой кишки; поддержание нормального статуса питания; снижение нетрудоспособности.

Госпитализация


15. Медицинскими показаниями для госпитализации пациента с ЯК являются:
- впервые установленный диагноз ЯК с легким или умеренным обострением или ранее установленный диагноз ЯК с умеренным обострением (госпитализация пациента осуществляется в гастроэнтерологическое отделение городской организации здравоохранения (далее – ГОЗ), областной организации здравоохранения (далее – ООЗ);
- ЯК с тяжелым обострением или непрерывное течение ЯК (госпитализация пациента осуществляется в гастроэнтерологическое отделение ООЗ);
- осложненные формы ЯК для решения вопроса о хирургическом вмешательстве (госпитализация осуществляется в проктологическое или хирургическое отделение ГОЗ, ООЗ).

Информация

Источники и литература

  1. Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2025
  2. www.minzdrav.gov.by

Информация


ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
11 ноября 2025 г. № 185

Об утверждении клинических протоколов
На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки» (прилагается);
клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника» (прилагается);
клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями печени» (прилагается);
клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы» (прилагается).

2. Признать утратившим силу постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2017 г. № 54 «Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения».

3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.
Министр А.В.Ходжаев

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь


Приложение 1
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»

Диагностика заболеваний кишечника

№ п/п
Наименование заболевания (синдрома)
Шифры по МКБ-10
 Диагностика
обязательная дополнительная
1 ЯК K51
Оценка статуса питания.

ОАК.

ОАМ.

БИК: билирубин; общий белок; АсАТ; АлАТ; ЩФ; ГГТП; СРБ; мочевина; креатинин; глюкоза; ХС; железо; ферритин.

Анализ кала на фекальный кальпротектин (количественный).

Иммунохимический ТСК.

Мазок из прямой кишки на патогенную микрофлору.

Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие (при первичном обращении или при атипичном (тяжелом) течении рецидива ЯК).

УЗИ ОБП.

Илеоколоноскопия с множественной биопсией (не менее 2 фрагментов из каждого осмотренного отдела кишечника; фрагменты из каждого отдела помещаются в отдельные флаконы; в отдельный флакон проводится взятие материала для морфологической верификации из выявленных дополнительных образований (солидной язвы) под седацией (при отказе пациента от обезболивания возможно проведение без седации).

При высокой активности ЯК и тяжелом состоянии пациента для первичного установления диагноза допускается проведение ректосигмоскопии (желательно до селезеночного изгиба) с множественной биопсией (при отсутствии риска перфорации);
илеоколоноскопия откладывается до стабилизации состояния пациента.

При высокой активности ЯК и тяжелом состоянии пациента для оценки распространенности поражения допускается выполнение УЗИ кишечной стенки, КТ-колонографии или МРТ-колонографии
БИК: альбумин (при тяжелой диарее).

БИК: трансферрин; насыщение трансферрина железом (при необходимости дифференцировать железодефицитную анемию и анемию хронического заболевания).

Определение в кале антигенов Campylobacter и E.coli O157:H7 (при первичном обращении или при атипичном (тяжелом) течении рецидива).

Анализ кала на токсины Cl. difficile (при первичном обращении, при атипичном (тяжелом) течении рецидива и (или) подозрении на развитие этой инфекции).

Определение ЦМВ инфекции (при атипичном (тяжелом) течении заболевания и (или) при решении вопроса о назначении ЛП биологической терапии согласно приложению 2: методом полимеразной цепной реакции (далее – ПЦР) либо иммуногистохимическим методом в биоптатах, полученных при ЭГДС, илеоколоноскопии.

Анализ крови на HBsAg, анти-HBcor, анти-HCV, антитела к вирусу иммунодефицита человека (далее – ВИЧ) перед назначением иммуносупрессивных ЛП, ЛП биологической терапии согласно приложению 2.

Фенотипирование иммунокомпетентных клеток, определение уровня фактора некроза опухоли-альфа в крови, определение уровня антител к фактору некроза опухоли-альфа, определение уровня антител к бокаловидным клеткам кишечника (при первичном назначении и поддерживающем лечении ЛП биологической терапии согласно приложению 2), терапевтический лекарственный мониторинг (при лечении ЛП биологической терапии согласно приложению 2, иммуносупрессивной терапии (тиопуринами, циклоспорином).

Консультация врача – клинического фармаколога.

ЭГДС с биопсией из желудка и ДПК (при симптомах со стороны верхних отделов ЖКТ, при сомнительном диагнозе для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кишечной трубки).

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости (при высокой активности ЯК и необходимости исключения осложнений).

Трансабдоминальное УЗИ кишечника, кишечной стенки, включающее цветовое допплеровское картирование с оценкой по модифицированной шкале Limberg согласно приложению 8, для оценки активности воспалительного процесса.

Капсульная колоноскопия (при тяжелом состоянии пациента, препятствующем проведению стандартной колоноскопии; при высоком риске осложнений стандартной колоноскопии).

Оптическая когерентная томография для дифференциальной диагностики с БК.

Остеоденситометрия (при длительном лечении стероидами).

Определение в сыворотке крови антинейтрофильных цитоплазматических антител (при трудностях в дифференциальной диагностике с БК).

Консультация врача-проктолога (при ЯК, осложненном токсической дилатацией толстой кишки; при тяжелой атаке, не отвечающей на фармакотерапию, при кровотечении, не поддающемся фармакотерапии, при непрерывном течении заболевания, при развитии СПОН, ССВО или шока).

Проба Манту или диаскин-тест, или квантифероновый тест, рентгенография органов грудной полости, консультация врача-фтизиатра (перед назначением ЛП биологической терапии согласно приложению 2).

Консультация врача – акушера-гинеколога.

Консультация врача-онколога (при выявлении дисплазии слизистой оболочки кишечника).

Во время беременности:
- эндоскопические методы – решение принимается индивидуально для каждого случая;
капсульная эндоскопия противопоказана;
могут применяться трансабдоминальное УЗИ кишечника, кишечной стенки и МРТ без использования гадолиния
2 БК K50
Оценка статуса питания.

ОАК.

ОАМ.

БИК: билирубин; АсАТ; АлАТ; ЩФ; ГГТП; общий белок; альбумин; СРБ; мочевина; креатинин; глюкоза; ХС; железо; ферритин.

Анализ кала на фекальный кальпротектин (количественный метод).

Иммунохимический ТСК.

Мазок из прямой кишки на патогенную микрофлору.

Анализ кала на яйца гельминтов, простейших – при первичном обращении или при атипичном (тяжелом) течении рецидива.

УЗИ ОБП.

Илеоколоноскопия с множественной биопсией (не менее 2 фрагментов из каждого осмотренного отдела кишечника; фрагменты из каждого отдела помещаются в отдельные флаконы; в отдельный флакон проводится взятие материала для морфологической верификации из выявленных дополнительных образований, солидной язвы) под седацией (при отказе пациента от обезболивания возможно проведение без седации).

КТ-энтерография или МР-энтерография с подготовкой (пероральный контрастный агент (макрогол, растворенный в воде, объемом 1–2 л) принимается внутрь либо вводится через назоеюнальный зонд за 45 минут до исследования) и внутривенным контрастированием.

ЭГДС с биопсией из желудка и ДПК
БИК: трансферрин; насыщение трансферрина железом; витамин В12; фолиевая кислота; калий; кальций; натрий; хлор; витамин D.

Определение в кале антигенов Campylobacter и E.coli O157:H7 (при первичном обращении или при атипичном (тяжелом) течении рецидива).

Определение в кале антигенов Y. Enterocolitica и (или) анализ крови на антитела к Y. Enterocolitica (при первичном обращении в случае поражения тонкой кишки).

Анализ кала на токсины Cl. difficile (при первичном обращении, при атипичном
(тяжелом) течении рецидива и (или) подозрении на развитие данной инфекции).

Определение ЦМВ инфекции (при атипичном (тяжелом) течении заболевания и (или) при решении вопроса о назначении ЛП биологической терапии согласно приложению 2): методом ПЦР либо иммуногистохимическим методом в биоптатах, полученных при ЭГДС, илеоколоноскопии.

Анализ крови на HBsAg, анти-HBcor, анти-HCV, антитела к ВИЧ (перед назначением иммуносупрессивных ЛП, ЛП биологической терапии согласно приложению 2).

Фенотипирование иммунокомпетентных клеток, определение уровня фактора некроза опухоли-альфа в крови, определение уровня антител к фактору некроза опухоли-альфа, определение уровня антител к бокаловидным клеткам кишечника (при первичном назначении и поддерживающем лечении ЛП биологической терапии согласно приложению 2), терапевтический лекарственный мониторинг (при лечении ЛП биологической терапии согласно приложению 2, иммуносупрессивной терапии (тиопуринами, метотрексатом).

Консультация врача – клинического фармаколога.

Трансабдоминальное УЗИ кишечника, кишечной стенки, включающее цветовое допплеровское картирование с оценкой по модифицированной шкале Limberg согласно приложению 8 или шкале IBUS-SAS согласно приложению 9, для ориентировочной оценки протяженности поражения при невозможности проведения тотальной колоноскопии, для предварительной оценки вовлечения тонкой кишки и определения локализации поражения, для медицинского наблюдения в период между илеоколоноскопиями.

Трансректальное УЗИ при перианальном поражении и отсутствии стеноза анальной области.

Капсульная или инструментально-ассистированная энтероскопия (для оценки вовлечения тонкой кишки).

МРТ таза (при подозрении на перианальные свищи).

Обзорная рентгеноскопия ОБП или КТА ОБП (при высокой активности и необходимости исключения осложнений).

Классическая энтерография.

Оптическая когерентная томография для дифференциальной диагностики с ЯК.

Антитела к дрожжевым грибкам Saccharomyces cerevisiae (при трудностях в дифференциальной диагностике с ЯК).

Консультация врача-хирурга (при БК, осложненной кишечной непроходимостью, гастроинтестинальным кровотечением, токсической дилатацией толстой кишки; при высокой активности заболевания и отсутствии ответа на фармакотерапию, при непрерывном течении заболевания).

Проба Манту или диаскин-тест, или квантифероновый тест, рентгенография органов грудной полости, консультация врача-фтизиатра (перед назначением ЛП биологической терапии согласно приложению 2).

Консультация врача-онколога (при выявлении дисплазии слизистой оболочки кишечника).
 
Консультация врача – акушера-гинеколога.

Остеоденситометрия при тонкокишечном поражении и (или) длительном приеме стероидов.

Во время беременности:
- эндоскопические методы – решение принимается индивидуально для каждого случая;
- капсульная эндоскопия противопоказана;
- могут применяться трансабдоминальное УЗИ кишечника, кишечной стенки и МРТ без использования гадолиния
3
Микроскопические
колиты
 K52.8
Оценка статуса питания.

ОАК.

БИК: билирубин; АсАТ; АлАТ; ЩФ; ГГТП; общий белок; СРБ; мочевина; креатинин; глюкоза; ХС.

ОАМ.

Иммунохимический ТСК, анализ кала на фекальный кальпротектин.

Мазок из прямой кишки на патогенную микрофлору.

Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие.

УЗИ ОБП.

Илеоколоноскопия с множественной биопсией (не менее 2 фрагментов из каждого осмотренного отдела кишечника; фрагменты из каждого отдела помещаются в отдельные флаконы;
в отдельный флакон проводится взятие материала для морфологической верификации из выявленных дополнительных образований, солидной язвы) под седацией (при отказе пациента от обезболивания возможно проведение без седации)
БИК: альбумин; натрий; калий; хлор (при тяжелой диарее).

ЭГДС с биопсией из желудка и ДПК (при сомнительном диагнозе для исключения целиакии, болезни Уиппла, БК, неопластического процесса и других заболеваний кишечной трубки).

Определение в кале антигенов Campylobacter и E.coli O157:H7 (при резистентности к лечению).

Анализ кала на токсины Cl. difficile (при наличии факторов риска инфекции Cl. difficile).

Серологические маркеры целиакии – антитела классов IgA, IgG к тканевой трансглютаминазе, деамидированным пептидам глиадина, эндомизию
4 СРК  К.58
Оценка статуса питания.

Оценка наличия признаков, относящихся к «симптомам тревоги» согласно приложению 13.

ОАК.

ОАМ.

БИК: билирубин; АсАТ; АлАТ; ЩФ; ГГТП; глюкоза; ХС; амилаза; СРБ.

Электрокардиография (далее – ЭКГ).

Иммунохимический ТСК.

Исследование кала на яйца гельминтов, простейшие, патогенную кишечную флору (при преобладании диареи или смешанного нарушения стула).

УЗИ ОБП.

Колоноскопия с биопсией из выявленных дополнительных образований, солидной язвы (в возрасте старше 50 лет или при отягощенной наследственности по новообразованиям кишечника (рак, полипы)
 Анализ кала на фекальный кальпротектин количественно (при диарее).

Илеоколоноскопия с биопсией (не менее 2 фрагментов из каждого осмотренного отдела, включая подвздошную и прямую кишку; в отдельный флакон проводится взятие материала для морфологической верификации из выявленных дополнительных образований, солидной язвы) независимо от возраста – при наличии признаков, относящихся к «симптомам тревоги» согласно приложению 13, положительном иммунохимическом ТСК или значении кальпротектина в кале выше верхней границы референского диапазона.

Анализ крови на антитела к деамидированным пептидам глиадина (Ig A, Ig G),
тканевой трансглютаминазе (Ig A, Ig G), эндомизию (Ig A, Ig G) – при СРК
с диареей, резистентности к стандартной терапии, наличии признаков,
относящихся к «симптомам тревоги» согласно приложению 13.

Тиреотропный гормон.

ЭГДС – при сопутствующих симптомах диспепсии.

Биопсия постбульбарного отдела ДПК – при СРК с диареей, резистентной к стандартной терапии.

Консультация врача – акушера-гинеколога, УЗИ малого таза (при болевом синдроме в нижних отделах живота).

Ирригоскопия с двойным контрастированием – при невозможности проведения колоноскопии.

Водородные дыхательные тесты на мальабсорбцию лактозы, фруктозы, СИБР – при диарее или метеоризме, резистентным к стандартной терапии.

Консультация врача-психотерапевта – при недостаточной эффективности стандартной терапии.

При обследовании пациентов с симптомами тревоги в случае выявления признаков полипозного синдрома кишечника согласно приложению 18: молекулярно-генетическое тестирование с последующей консультацией врача- хирурга, врача-проктолога для определения лечебной тактики (эндоскопической полипэктомии, хирургического вмешательства), а также проведение медико- генетического консультирования в случае установления наследственной природы заболевания
5 ДБ  K57
Измерение длины тела, массы тела, ИМТ.

Оценка наличия признаков, относящихся к «симптомам тревоги» согласно приложению 13.

ОАК.

ОАМ.

БИК: билирубин; АсАТ; АлАТ; ЩФ; ГГТП; глюкоза; ХС; амилаза; СРБ.

ЭКГ.

УЗИ ОБП и кишечной стенки.

Иммунохимический ТСК.

Обзорная рентгенография ОБП.

КТА ОБП.

Консультация врача-хирурга (при подозрении на осложненную ДБ).

Ирригоскопия (при подтвержденной неосложненной ДБ)
УЗИ органов малого таза, осмотр врача – акушера-гинеколога (при болях в нижних отделах живота).

Колоноскопия (с биопсией из выявленных дополнительных образований, солидной язвы).

КТА (МРТ) органов малого таза (при наличии абдоминальной массы)
6 Целиакия  K90.0
Оценка статуса питания.

ОАК.

ОАМ.

БИК: билирубин; АсАТ; АлАТ; ЩФ; ГГТП; общий белок; альбумин; глюкоза; ХС; железо; ферритин.

Определение серологических маркеров целиакии: антител к деамидированным пептидам глиадина (Ig A, Ig G), тканевой трансглютаминазе (Ig A, Ig G), эндомизию (Ig A, Ig G) .

ЭКГ.

УЗИ ОБП, включая оценку тонкой кишки.

ЭГДС с биопсией из луковицы ДПК (2 фрагмента) и постбульбарного отдела (3 фрагмента)
БИК: насыщение трансферрина железом; кальций; фосфор; витамин В12; фолиевая кислота; витамин D (при наличии серологических или морфологических критериев целиакии).

БИК: натрий; калий; хлор (при тяжелой диарее, рвоте).

Мазок из прямой кишки на патогенную микрофлору (включая определение Campylobacter и E.coli O157:H7) – при первичном обращении по поводу диареи.

Анализ кала на токсин Cl. difficile – при первичном обращении по поводу диареи.

Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие – при первичном обращении по поводу диареи.

Остеоденситометрия (при наличии серологических или морфологических критериев целиакии).

ЭГДС с увеличением.

Энтероскопия (капсульная, инструментально-ассистированная) при противоречивых результатах или недостаточной информативности предыдущих исследований.

HLA-типирование (для исключения целиакии при сомнительных результатах других исследований)
7 СКК  К91.2
Оценка статуса питания.

Инструментальные методы оценки состава тела.

ОАК.

ОАМ.

БИК: билирубин; АсАТ; АлАТ; ЩФ; ГГТП; общий белок; альбумин; СРБ; мочевина; креатинин; глюкоза; ХС; калий; кальций; натрий; хлор; сывороточное железо; ферритин; трансферрин; витамин D; витамин В12; фолиевая кислота.

Коагулограмма (активированное частичное тромбопластиновое
время, протромбиновое время, международное нормализованное отношение, активность протромбинового комплекса по Квику), а также Д-димеры (при наличии центрального венозного катетера).

Мазок из прямой кишки на патогенную микрофлору.

Анализ кала на токсин Cl. difficile (после хирургического вмешательства, при длительной госпитализации, при атипичном (тяжелом) течении).

Копрограмма.

УЗИ ОБП.

ЭКГ.

Остеоденситометрия
БИК: преальбумин; ретинол-связывающий протеин; магний; фосфаты; насыщение трансферрина железом.

Оценка сывороточного уровня цитруллина при длительном ПП для принятия решения о возможности комбинации с ЭП или переводе на ЭП.

Определение фекального кальпротектина, предпочтительно количественным методом (для ориентировочной оценки воспалительной активности заболевания).

Определение в кале антигенов Campylobacter и E.coli O157:H7 (при атипичном (тяжелом) течении).

Определение в кале антигенов Y. Enterocolitica и (или) анализ крови на антитела к Y. Enterocolitica (при атипичном (тяжелом) течении).

Водородный дыхательный тест для диагностики СИБР, мальабсорбции лактозы, фруктозы, сорбита при подозрении на их развитие.

Энтероскопия инструментально – ассистированная с аспирацией содержимого тонкой кишки и посевом аспирата на питательную среду для диагностики СИБР.

ЭГДС с биопсией из желудка и ДПК (при симптомах со стороны верхних отделов ЖКТ для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кишечной трубки).

Илеоколоноскопия с множественной биопсией для проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кишечной трубки (не менее 2 фрагментов из каждого осмотренного отдела кишечника; фрагменты из каждого отдела помещаются в отдельные флаконы; в отдельный флакон проводится взятие материала для морфологической верификации из выявленных дополнительных образований, солидной язвы) под седацией (при отказе пациента от обезболивания возможно проведение без седации).

Трансабдоминальное УЗИ кишечника, кишечной стенки (для ориентировочной оценки протяженности поражения при невозможности проведения тотальной илеоколоноскопии, для предварительной оценки вовлечения тонкой кишки в воспалительный процесс, формирования стриктур и определения локализации поражения).

КТ-энтерография или МР-энтерография, капсульная или инструментально – ассистированная энтероскопия через стомийное отверстие (для оценки вовлечения тонкой кишки в воспалительный процесс либо для уточнения осложнений (послеоперационные стриктуры, свищи).

Обзорная рентгенография ОБП (при необходимости исключения осложнений).

Консультация врача-хирурга (при развитии хирургических осложнений, тяжелом течении заболевания и отсутствии ответа на фармакотерапию, при отсутствии кишечной адаптации).

Консультация врача-онколога (при выявлении дисплазии слизистой оболочки кишечника)
8 ХСБК  К55.1
Оценка статуса питания.

ОАК.

ОАМ.

БИК: билирубин; АсАТ; АлАТ; ЩФ; ГГТП; глюкоза; ХС; амилаза; СРБ.

УЗИ ОБП и ультразвуковая допплерография брюшной аорты и мезентеральных артерий.

ЭГДС.

Мультиспиральная КТ с ангиоусилением (нативная, артериальная и венозная фазы с толщиной скана < 1 мм с последующей 3Д-реконструкцией), мультиспиральная КТ с ангиоусилением ОБП – для верификации поражения МА и исключения опухолевого процесса, оценки коллатерального кровоснабжения и его архитектоники.

Консультация врача-ангиохирурга (при стенозе одной ВБА, ЧС > 70 %, либо сочетанного поражения МА со стенозом ВБА > 50 % и окклюзии НБА и ЧС; наличие аневризм МА или аорты; мультифокальном атеросклерозе с поражением МА, почечных артерий, аорто-подвздошного сегмента и артерий нижних конечностей)
Илеоколоноскопия с множественной биопсией (не менее 2 фрагментов из каждого осмотренного отдела кишечника; фрагменты из каждого отдела помещаются в отдельные флаконы; в отдельный флакон проводится взятие материала для морфологической верификации из выявленных дополнительных образований, солидной язвы) под седацией (при отказе пациента от обезболивания возможно проведение без седации) – при отягощенной наследственности по новообразованиям кишечника (рак, полипы), при наличии неустойчивого стула, диареи или запора, при наличии признаков, относящихся к «симптомам тревоги» согласно приложению 13, при результате ТСК, выходящем за пределы референсного диапазона, или значении фекального кальпротектина, превышающем референсный диапазон.

При преобладании диареи или смешанного нарушения стула – анализ крови на антитела к тканевой трансглютаминазе (IgA, IgG) и деамидированному глиадину (IgA, IgG); водородные дыхательные тесты на мальабсорбцию лактозы, фруктозы, СИБР.

Оптическая эндоскопическая спектроскопия или биохимические маркеры – для оценки мезентериальной ишемии и функционального резерва локального кровотока.

Рентген-контрастная селективная цифровая субтракционная ангиография мезентеральных артерий с оценкой градиента давления – при хирургическом (интервенционном) вмешательстве
9 СКЧС  I77.4
Оценка статуса питания.

ОАК.

ОАМ.

БИК: билирубин; АсАТ; АлАТ; ЩФ; ГГТП; глюкоза; ХС; амилаза; СРБ.

ЭКГ.

Тиреотропный гормон.

ЭГДС.

УЗИ ОБП и УЗДАС брюшной аорты, ЧС с функциональными пробами, ВБА.

МСКТ ОБП.

Консультация врача-хирурга или врача-ангиохирурга (при наличии анатомических данных, характерных для СКЧС)
Илеоколоноскопия с множественной биопсией (не менее 2 фрагментов из каждого осмотренного отдела кишечника; фрагменты из каждого отдела помещаются в отдельные флаконы; в отдельный флакон проводится взятие материала для морфологической верификации из выявленных дополнительных образований/солидной язвы) под седацией (при отказе пациента от обезболивания возможно проведение без седации) – пациентам в возрасте старше 40 лет; независимо от возраста – при отягощенной наследственности по новообразованиям кишечника (рак, полипы), при наличии неустойчивого стула, диареи или запора; при наличии признаков, относящихся к «симптомам тревоги» согласно приложению 13, при результате ТСК, выходящего за предел референсного диапазона, или значении фекального кальпротектина, превышающем референсный диапазон.

При преобладании диареи или смешанного нарушения стула – анализ крови на антитела тканевой трансглютаминазе (IgA, IgG) и к деамидированному глиадину (IgA, IgG); водородные дыхательные тесты на мальабсорбцию лактозы, фруктозы, СИБР.

Консультация врача-психотерапевта в периоперационном периоде для комплексной поведенческой терапии, фармакотерапии

 
Приложение 2
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»

ЛП биологической терапии

№ п/п  
 Наименование ЛП Форма выпуска, доза и режим введения
1 Инфликсимаб
Лиофилизат для приготовления концентрата для приготовления раствора для инфузий 100 мг во флаконах.
Введение ЛП внутривенное капельное медленное (в течение не менее 2 часов), внутривенно 5 мг/кг однократно, затем в той же дозе через 2 недели и 6 недель после первой инфузии, далее каждые 8 недель (отсчет от третьей инфузии индукционной терапии).
После минимум 2 внутривенных инфузий возможен перевод на форму для подкожного введения 120 мг/мл (предварительно наполненные шприцы, шприц-ручки) – начинается через 4 недели после последней внутривенной инфузии инфликсимаба, вводится подкожно в дозе 120 мг каждые 2 недели
2 Адалимумаб
Раствор для инъекций (подкожного введения) 40 мг/0,8 мл; 40 мг/0,4 мл).
Подкожно 160 мг однократно, затем 80 мг через 2 недели и далее 40 мг каждые 2 недели
3 Голимумаб
Раствор для подкожного введения 50 мг/мл, (шприц-ручка 0,5 мл) в начальной дозе 200 мг подкожно, затем 100 мг через 2 недели, далее 100 мг каждые 4 недели
4 Ведолизумаб
Порошок для приготовления раствора для инфузий 300 мг во флаконе.
300 мг внутривенно капельно однократно, затем в той же дозе через 2 недели и 6 недель после первой инфузии, далее каждые 8 недель (отсчет от третьей инфузии индукционной терапии).
После по меньшей мере 2 внутривенных инфузий возможен перевод на форму ведолизумаба для подкожного введения (раствор для подкожного введения 108 мг/мл в дозе 108 мг подкожно каждые 2 недели для поддерживающей терапии ЯК, БК)
5 Устекинумаб
Раствор во флаконах, шприцах 45 мг/0,5 мл, 90 мг/мл.
Первая доза вводится внутривенно капельно медленно (в течение не менее 1 часа): для веса пациента до 55 кг – 260 мг; 55–85 кг – 390 мг; более 90 кг – 520 мг.
Через 8 недель после первой внутривенной инфузии – поддерживающая доза для пациентов любого веса: 90 мг подкожно, далее по 90 мг подкожно каждые 8 недель
6
Тофацитиниб (применяется для лечения ЯК)
Таблетки немедленного высвобождения 5 мг, индукционная терапия: 10 мг 2 раза в сутки внутрь ежедневно не менее 8 недель, далее поддерживающая терапия 5 мг 2 раза в сутки внутрь.
Таблетки в форме замедленного высвобождения 11 мг, индукционная терапия: 22 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневно не менее 8 недель, далее поддерживающая терапия 10 мг 1 раз в сутки внутрь
7
Озанимод (применяется для лечения ЯК)
Капсулы 0,23 мг, 0,46 мг, 0,92 мг.
С 1 по 4 день: 0,23 мг 1 раз в сутки внутрь;
с 5 по 7 день: 0,46 мг 1 раз в сутки внутрь;
с 8 дня и далее (поддерживающая терапия): 0,92 мг 1 раз в сутки внутрь


Приложение 3
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»

Шкала Мейо для оценки активности ЯК*

№ п/п
 Признак Балл
1 Частота дефекаций:
1.1 нормальное количество дефекаций для данного пациента 0
1.2 на 1–2 дефекации больше нормы 1
1.3 на 3–4 дефекации больше нормы 2
1.4 на 5 и более дефекаций больше нормы 3
2 Ректальное кровотечение:
2.1 видимые следы крови отсутствуют 0
2.2 менее, чем в половине случаев наблюдаются прожилки крови в кале 1
2.3 в большинстве случаев в кале присутствует кровь 2
2.4 выделяется только кровь 3
3 Эндоскопические данные:
3.1 норма 0
3.2
минимальная активность (эритема, обеднение сосудистого рисунка, минимальная ранимость)
 1
3.3
умеренная активность (выраженная эритема, отсутствие сосудистого рисунка, контактная кровоточивость (ранимость), эрозии
 2
3.4 выраженная активность (спонтанная кровоточивость, язвы) 3
4 Общая оценка врача-специалиста:
4.1 норма 0
4.2 легкое заболевание 1
4.3 заболевание средней тяжести 2
4.4 тяжелое заболевание 3

______________________________
* Интерпретация результатов:
< 2 – ремиссия; 2–5 – легкая активность; 6–9 – средняя активность; 10–12 – высокая активность.


Приложение 4
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»

Оценка статуса питания по ИМТ

№ п/п
 ИМТ Оценка статуса питания
1 18,5–24,9  норма
2 17,0–18,4  недостаточность питания легкой степени
3 16,0–16,90  недостаточность питания средней степени
4 менее 16  недостаточность питания тяжелой степени
5 25,0–29,9  избыточная масса тела
6 30,0–34,9  ожирение 1 степени
7 35,0–39,9 ожирение 2 степени
8 40,0 и более ожирение 3 степени

 


Приложение 5
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»

Критерии высокого нутритивного риска

1 Потеря веса более 10–15 % за 6 месяцев
2 ИМТ < 18,5 кг/м2
3 Балл по шкале скрининга нутритивного риска (NSR) > 3
4 Сывороточный альбумин < 30 г/л (при отсутствии дисфункции печени или почек)


Приложение 6
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»

Шкала нутритивного риска (NSR)

Начальный этап оценки – выбор пациентов, которым требуется скрининг по шкале нутритивного риска (NSR):
1 ИМТ < 20,5 кг/м2?
2 Похудел ли пациент за последние 3 месяца?
3 Снизилось ли употребление пищи за последнюю неделю?
4 Находится ли пациент в тяжелом состоянии (нуждается в интенсивной терапии)?
При положительном ответе на один или несколько вопросов осуществляется скрининг по шкале нутритивного риска (NSR), который включает:
- оценку наличия недостаточности питания:
Нет
(0 баллов)
 Нормальный статус питания
Легкая
(1 балл)
Потеря веса > 5 % за 3 месяца
или
употребление пищи < 50–75 % от нормы за последнюю неделю
Умеренная
(2 балла)
Потеря веса > 5 % за 2 месяца
или
ИМТ 18,5–20,5 кг/м2 + нарушенное общее состояние,
или
употребление пищи 25–50 % от нормы за последнюю неделю
Тяжелая
(3 балла)
Потеря веса > 5 % за 1 месяц (15 % за 3 месяца)
или
ИМТ < 18,5 кг/м2 + нарушенное общее состояние,
или
употребление пищи < 25 % от нормы за последнюю неделю
- оценку тяжести заболевания:
Нет
(0 баллов)
 Нормальные потребности в питании
Легкая
(1 балл)
Перелом бедра, хронические заболевания: цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический гемодиализ, сахарный диабет, онкологические заболевания
Умеренная
(2 балла)
Большие абдоминальные хирургические вмешательства, острое нарушение мозгового кровообращения, тяжелая пневмония, гематологические злокачественные опухоли
Тяжелая
(3 балла)
Травмы головы, трансплантация костного мозга, цирроз печени с тяжелой инфекцией, пациенты отделений интенсивной терапии (балл по шкале APACHE II > 10)
- определение общего балла:
Общий балл = балл недостаточности питания + балл тяжести заболевания + 1 балл (если возраст пациента > 70 лет)


Приложение 7
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»

Клиническая диагностика саркопении*

№ п/п  
 Показатель Значение, при котором диагностируется саркопения  Примечание
1 Оценка мышечной массы:
1.1 Антропометрия:
скорректированная площадь мышц плеча
< 21,4 см2 для мужчин,
< 21,6 см2 для женщин
 Определяется по формуле: [(ОП – 3,142 x ТКЖСТ)2/12,57]–i, где: ОП – окружность плеча, см; ТКЖСТ – толщина кожно-жировой складки над трицепсом, мм; i = 10 для мужчин, i = 6,5 для женщин
1.2 Биоимпедансный анализ:
индекс безжировой массы (FFMI);
индекс скелетной мускулатуры (SMI)
< 17 кг/м2 для мужчин,
< 15 кг/м2 для женщин;
< 8,87 кг/м2 для мужчин,
< 6,42 кг/м2 для женщин
  
1.3 КТ:
Индекс скелетной мускулатуры
< 55 см/м2 для мужчин,
< 39 см/м2 для женщин
Определяется на уровне L3.
Используется только, если КТ проводится по другим медицинским показаниям
1.4 Двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия:
Аппендикулярный индекс скелетной мускулатуры
< 7,26 кг/м2 для мужчин,
< 4,45 кг/м2 для женщин
 -
2 Оценка мышечной силы:
2.1 Ручная динамометрия:
Сила сжатия, стандартизованная по ИМТ
Мужчины:
< 29 кг при ИМТ < 24 кг/м2,
< 30 кг при ИМТ 24,1–28 кг/м2,
< 32 кг при ИМТ > 28 кг/м2.
Женщины:
< 17 кг при ИМТ < 23 кг/м2,
< 1 7,3 кг при ИМТ 23,1–26 кг/м2,
< 18 кг при ИМТ 26,1–29 кг/м2,
< 21 кг при ИМТ > 29 кг/м2
 -
3 Оценка физических возможностей:
3.1
Вставание и ходьба на время
Время, которое требуется, чтобы встать со стула, пройти 3 метра, развернуться, вернуться обратно к стулу и сесть, составляет > 10 с
 -
4 Использование опросника SARC-F
Компонент Вопрос Оценка
Сила
Насколько выраженные затруднения вы испытываете, чтобы поднять и нести вес 4,5 кг?
Никаких = 0
Некоторые = 1
Выраженные или не в состоянии = 2
Помощь при ходьбе
Насколько выраженные затруднения вы испытываете при ходьбе по комнате?
Никаких = 0
Некоторые = 1
Выраженные, нуждаюсь в помощи или не в состоянии = 2
Вставание со стула
Насколько выраженные затруднения вы испытываете при со стула или кровати?
Никаких = 0
Некоторые = 1
Выраженные или не в состоянии без посторонней помощи = 2
Подъем по лестнице
Насколько выраженные затруднения вы испытываете при подъеме на пролет из 10 ступеней?
Никаких = 0
Некоторые = 1
Выраженные или не в состоянии = 2
Падения
Сколько раз за последний год вы падали?
Ни разу = 0
1–3 раза = 1
4 или более раз = 2

______________________________
* Сумма баллов > 4 является предиктором саркопении и плохого прогноза.


Приложение 8
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»

Модифицированная шкала B.Limberg

№ п/п 
 Степень Характеристика
1 0 Стенка кишки < 3 мм, васкуляризация не визуализируется
2 1 Имеется утолщение стенки кишки, васкуляризация не визуализируется
3 2 Имеется утолщение стенки кишки, васкуляризация в виде коротких линий
4 3 Имеется утолщение стенки кишки, васкуляризация в виде длинных линий
5 4
Имеется утолщение стенки кишки, васкуляризация в виде длинных линий, захватывающих брыжейку


Приложение 9
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»

Шкала IBUS-SAS

№ п/п
 Степень Характеристика
1 0 Васкуляризация отсутствует
2 1 Васкуляризация в виде коротких линий
3 2 Васкуляризация в виде длинных линий внутри кишечника
4 3 Васкуляризация в виде длинных линий внутри кишечника и снаружи кишечника


Приложение 10
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»

ИАБК*

№ п/п   
 Признак Балл Множитель
1
Количество дефекаций неоформленным стулом за неделю (сумма дефекаций за 7 дней)
Указать количество дефекаций неоформленным стулом суммарно за 7 дней
 x 2
2
Абдоминальная боль (сумма баллов за 7 дней)
0 – нет;
1 – легкая;
2 – умеренная;
3 – тяжелая
 x 5
3
Общее самочувствие (сумма баллов за 7 дней)
0 – хорошее;
1 – слегка нарушено;
2 – плохое;
3 – очень плохое;
4 – ужасное
 x 7
4
Осложнения (сумма баллов за все имеющиеся осложнения)
0 – нет;
20 – артралгия;
20 – увеит или ирит;
20 – узловая эритема, афтозный стоматит или
гангренозная пиодермия;
20 – анальная трещина, фистула или абсцесс;
20 – фистула другой локализации;
20 – температура > 37,5 в последнюю неделю
  
5
Прием лоперамида или опиатов по поводу диареи
0 – нет;
1 – да
 x 30
6 Абдоминальная масса
0 – нет;
2 – сомнительная;
5 – определенная
 x 10
7
Гематокрит < 0,47 у мужчин или < 0,42 у женщин
0 – нет;
1 – да
 x 6
8
Масса тела – процент снижения массы тела по отношению к должной массе тела
 указать в процентах x 1

______________________________
* Интерпретация результатов:
< 150 – ремиссия;
150–220 – легкая активность;
220–450 – средняя активность;
> 450 – высокая активность.


Приложение 11
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»

Шкала эндоскопической активности послеоперационного рецидива БК по Rutgeerts

№ п/п  
 Степень Эндоскопические признаки
1 i0 Отсутствие признаков воспаления
2 i1 5 и менее афтозных поражений
3 i2
Более 5 афтозных поражений, окруженных неизмененной слизистой оболочкой, или прерывистые участки более обширных поражений, или поражение, ограниченное илеоколической областью
4 i3 Диффузный афтозный илеит с диффузным воспалением слизистой оболочки
5 i4 Диффузное воспаление с большими язвами, узлами и (или) стенозом

 


Приложение 12
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»

БШФС

№ п/п
 Тип Характеристика
1 Тип 1 Отдельные твердые комки, как орехи, пассаж затруднен
2 Тип 2 Имеющий форму колбаски, но из комочков
3 Тип 3 Подобно колбаске, но с трещинами на ее поверхности
4 Тип 4 Подобно колбаске или змее, гладкий и мягкий
5 Тип 5 Мягкие комочки с ровными краями (пассаж мягкий)
6 Тип 6 Рыхлые комочки с рваными краями, кашицеобразный
7 Тип 7 Водянистый, никаких твердых фрагментов, полностью жидкий

 


Приложение 13
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»

Признаки, относящиеся к «симптомам тревоги»
 
1. Немотивированное похудение.
2. Лихорадка.
3. Повторная рвота.
4. Дисфагия.
5. Примесь крови в кале или положительный тест на ТСК.
6. Рвота «кофейной гущей».
7. Черный дегтеобразный кал.
8. Пальпируемое образование в животе.
9. Лимфаденопатия.
10. Анемия.
11. Повышение СОЭ.
12. Гепатомегалия.
13. Начало симптомов в возрасте старше 50 лет.
14. Отягощенная наследственность по раку толстой кишки.
15. Отягощенная наследственность по раку желудка.
16. Появление симптомов в ночное время (ночная диарея, ночные боли).
17. Короткий анамнез (менее 6–12 месяцев).


Приложение 14
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»

Оценка степени обезвоживания при диарее

№ п/п
 Что оценивается Степень нарушения
1 Общее состояние Хорошее, активное
Беспокойное, раздражительное
Заторможенное или без сознания
2 Глаза В норме Запавшие Запавшие
3 Жажда Нет, пьет обычно Жажда, жадно пьет
Пьет плохо или не может пить
4 Кожная складка Расправляется быстро Расправляется медленно Расправляется очень медленно
5 Потеря массы тела < 5 % 5–10 % > 10 %
6 Степень обезвоживания Нет Умеренное Тяжелое


Приложение 15
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»

Медицинская профилактика дегидратации при диарее

Обильное питье
можно пить:  нельзя пить:
раствор ПРС;
рисовый отвар с солью или без;
йогуртовый напиток;
овощной или куриный суп;
раствор: соль 3 г/л (полная чайная ложка без верха) + сахар 18 г/л;
питьевая вода;
некрепкий чай без сахара;
свежеприготовленный фруктовый сок без сахара
газированные прохладительные напитки;
фруктовые соки с сахаром;
чай с сахаром;
кофе;
растворы, обладающие стимулирующим, мочегонным или слабительным действием


Приложение 16
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»

Регидратационная терапия

№ п/п  
 Степень обезвоживания Регидрационная терапия
1 Умеренно обезвоживание
Пероральная регидратационная терапия с использованием раствора ПРС:
прекратить прием пищи на 4 часа;
количество ПРС в первые 4 часа: 2200–4000 мл или (масса тела, кг x 75);
переоценка признаков обезвоживания через 4 часа;
при умеренном обезвоживании – продолжать прием ПРС, возобновить прием пищи;
при тяжелом обезвоживании – внутривенная регидратационная терапия
2 Тяжелое обезвоживание
Внутривенная регидратационная терапия:
предпочтительно использовать раствор электролитов для инфузий (Рингера). Могут использоваться: натрия хлорид (раствор для инфузий (для инъекций) 9 мг/мл), другие солевые растворы (раствор глюкозы не применяется);
количество вводимого внутривенно раствора в первые 30 минут:
30 мл/кг;
количество вводимого внутривенно раствора в последующие 2,5 часа:
70 мл/кг;
переоценка признаков обезвоживания каждые 1–2 часа; при отсутствии улучшения – увеличение скорости инфузии;
пероральный прием раствора ПРС (5 мл/кг в час)


Приложение 17
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»

Составы растворов ПРС с низкой осмолярностью

№ п/п
 Компонент Молярная концентрация Количество
1 Натрий  75 ммоль/л натрия хлорид – 2,6 г/л
2 Хлорид  65 ммоль/л
3 Калий  20 ммоль/л калия хлорид – 1,5 г/л
4 Цитрат  10 ммоль/л 2,9 г/л
5 Глюкоза  75 ммоль/л 13,5 г/л
6 Осмолярность  245 моль/л -


Приложение 18
к клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с заболеваниями кишечника»

Полипозные синдромы кишечника

№ п/п
Полипозный синдром (согласно гистологии)
 Название синдрома Ген  Критерии синдрома
1 Аденоматозный
Семейный аденоматозный полипоз толстой кишки
 АРС
Классический вариант: > 100 аденом в толстой кишке
АРС
Аттенуированный вариант: < 100 аденом в толстой кишке
MUTYH – ассоциированный полипозный синдром толстой кишки
 MUTYH 20–100 аденом в толстой кишке
2 Гамартомный Синдром Пейтца – Егерса STK11, LKB1
> 2 гистологически подтвержденных полипов Пейтца – Егерса;
любое количество полипов Пейтца – Егерса у пациентов с отягощенной наследственностью по синдрому Пейтца – Егерса;
наличие характерной меланиновой пигментации (чаще букальная слизистая, красная кайма губ) у пациентов с отягощенной наследственностью по синдрому Пейтца – Егерса;
любое количество полипов Пейтца – Егерса у пациентов с характерной пигментацией
Ювенильный полипозный синдром
SMAD4, BMPR1A
> 5 ювенильных полипов в толстой кишке или в любой другом отделе ЖКТ;
любое количество ювенильных полипов у пациентов, имеющих отягощенную наследственность по ювенильному полипозному синдрому
3 Зубчатый
Зубчатый полипозный синдром
 Не известен
> 5 зубчатых образований проксимальнее сигмовидной кишки, из которых > 2 размером > 10 мм;
> 20 зубчатых образований любого размера в толстой кишке

Прикреплённые файлы

1. ( КП_Диагностика_лечение_пациентов_вз_нас_заболеваниями_кишечника_пост_МЗ_2025_185.pdf )
Отправить файл себе на почту

Внимание!

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.  
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.  
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.  
  • Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.  
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
На главную
Наверх